【摘要】 骨龄是评价儿童生长发育、疾病诊断的重要指标，该文较全面地介绍了骨龄评价的方法，分析了不同骨龄评价的差异。建议医务工作者掌握G-P图谱、TW2法/TW3法、CHN法这三种目前较多使用的骨龄评价方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄。
【关键词】 骨龄评价方法;G-P图谱;TW2法/TW3法;CHN法
Several evaluation methods of bone age and questions
WU Ying.Department of Pediatrics，Maternal and Child Health Hospital of Shanghai Changning District，Shanghai 200051，China
[Abstract] Evaluation of bone age is an important indicator of growth and development of children and disease diagnosis.The article introduces the evaluation of bone age more comprehensively，and analyses different bone age differences.Medical workers should master the three evaluation methods of bone age currently used，the GP map，TW2/TW3 method and CHN method.Understand the difference between the three evaluation methods of bone age.Only in this way can more accurately evaluate the bone age.
[Key words] evaluation of bone age;G-P map;TW2 / TW3 method;CHN method
骨骼年龄(bone age,BA或skeletal age,SA)简称骨龄，是一种生物学年龄，身体的每一个骨骼在进行骨化时，均按一定的顺序及骨化部位解剖学有规律性的变化，对各实际年龄组，将此规律性变化标准化，用标准化的骨变化，估计被检者的实际年龄骨变化即称为骨龄[1，2]。骨龄对于评价儿童的生长发育情况、疾病诊断、临床治疗的监测都有重要的意义，而且骨龄对于国民体质监测、运动员选材都是不可或缺的指标。目前骨龄鉴定已广泛应用于临床医学、生物学、体育科学、法医人类学等领域。但由于目前骨龄评价并无统一标准，所以骨龄评价方面存在着一定的差异。通过搜索近几年发表的相关文献和部分实地调查发现，目前我国医疗卫生工作者评价骨龄时依据的评价标准将近有10种，现就此进行简要综述和分析。
1 “手腕部骨发育标准图谱”简称G-P图谱[3]
该方法是美国学者格罗伊里奇和派尔根据美国1930年至1946年连续观察的7 000多张手腕骨X线片，统计分析后挑选的不同年龄儿童的手腕部骨发育X线图谱。
由于该研究样本来自于美国上等白人家庭，样本儿童普遍发育良好，因此依照此标准评价的普通家庭儿童骨发育多呈现一定程度的延迟(评价结果比实际偏小)。
G-P图谱较早进入中国，所以目前应用仍较普遍，但由于骨生长情况千变万化，多数病例与标准图谱不一致，该方法易产生主观性评价。
2 “骨发育成熟度评价标准TW2/TW3法”简称“TW2法”[4]/“TW3法”[5]
TW2法是英国学者坦纳和怀特豪斯研究制订的。该方法首先采用混合跟踪研究观察了儿童成长过程中手腕部骨骼发育的变化，划分了不同成熟程度分期。然后利用1960年代在英国采集的2 600多例生活于中下阶层家庭，身体健康的儿童手腕骨X线影像，首次引进“分类特征方差和极小化”(最小二乘法)制定的。TW3法是坦纳教授用TW2标准评价了20世纪90年代北欧和北美欧洲裔近9 000名儿童的骨龄资料后重新计算了样本各个年龄组成熟度得分的第50%位，修订了成熟度得分与骨龄的对照值。该标准最初被制定者称为欧洲-90，后改为TW3。
TW2法及TW3法直接测定我国儿童骨龄误差较大,因此许多学者呼吁应该将该标准本地化。
3 中国人手腕骨发育标准CHN法[6]
该方法是国家体委组织国内9家科研单位60多名科研人员于1987年至1989年在全国6省市(哈尔滨、河北省、陕西省、重庆市、湖南省、福建省)采集22 160例健康的普通城市家庭儿童样本后，以TW2法为基础并修改了TW2法人为分配各骨权重的做法，以“分类特征方差和极小化-迭代技术”，首次用数学方法合理的分配了各个参照骨的权重，以我国儿童为样本制定的手腕部骨发育评价标准。该研究还在北京市、济南市、兰州市、佛山市、上海市、哈尔滨市采集和借用研究样本8 800多例，对该标准进行了检验。该研究是迄今世界上范围最大，例数最多的手腕骨发育研究。
该研究1990年通过由北京医科大学儿少卫生专家叶恭绍主持的专家鉴定，1992年被国家体委和国家技术监督局颁布为推荐标准，在长期、广泛应用取得巨大社会效益后，于1998年被科技部授予“国家科技进步三等奖”。目前，该标准已经被广泛应用于体育、刑侦、司法和高校。医疗卫生系统中越来越多的医务工作者也在积极学习和使用。
4 “中国儿童骨龄评分法”简称“叶氏法”[7]
该方法是我国湖南叶义言教授根据20世纪80年代在长沙市采集的2 000多例健康儿童的手腕部X线片和英国TW2骨发育评价标准制定的。该标准先用英国TW2评价标准计算出每个样本的骨发育成熟度得分，再按照年龄组计算出第50%位，并依此作为成熟度分和骨龄的对照值。显然这种修订标准是建立在假定我国儿童与英国20世纪60年代儿童具有完全相同的发育规律基础之上的。
相关研究证明，我国香港地区、日本、印度等亚洲国家的儿童与英国TW2样本儿童存在明显不同的发育特点，因此，使用该标准评价的骨龄容易引起显著的偏差，尤其是腕骨和掌指骨发育速度不一致时。
5 “中国人标准骨龄及应用”简称“顾氏图谱”[8]
我国上海学者顾光宁等在1960年前后采集了上海市1 000多个健康儿童的手腕部X线影像，统计了各个年龄段骨化中心出现的百分率和次级骨化中心开始融合和完全融合的百分率，以1岁为间隔，顺序挑选了男女儿童从出生到手腕部骨骼完全融合的代表性骨龄标准片，限于当时的条件，该图谱以这些标准图谱的描绘线图印刷，同时辅助文字说明。
由于该方法使用简便，且很多放射学著作中均有介绍，因此该方法仍然被许多放射科医师和法医采用。
6 “百分计数法”简称“李氏法”[9]
我国放射学专家李果珍教授领导的研究组于20世纪60年代初在北京市采集了1 200多例普通家庭的健康儿童手腕部X线影像。根据不同发育程度确定了成熟度发育分期，然后采用数学统计方法制定了计算骨发育成熟度的评价方法。并进一步将不同发育成熟度的骨骼换算成当量分值，并给出了描线图示和骨龄对照表，因此使用起来比TW2法更方便。也是在CHN法出现以前，根据我国儿童制定的最系统，精度最高的骨龄评价方法。目前教育部少儿卫生学教材中仍然在介绍该方法。
但李果珍法仅以一次性横向资料为基础，稳定性差，读片、分期重复性及可比性均较TW2法差,而且从20世纪50年代开始，我国儿童营养、保健水平得到了显著提高，儿童青少年发育呈现出了长期加速现象，青春期和突增期及骨发育成熟度有了明显地提前。所以“顾氏法”和“李氏法”评出的骨龄明显偏大，已不太适合用于目前儿童青少年的骨龄评价。
7 计数法
该方法出现于20世纪30年代，其后Elgenmark[10]和Garn等[11]提出用计算骨化中心的方法来确定骨龄，把骨化中心的出现作为骨成熟的指征，而Garn还列出了骨化中心的有关表格。该法不受拍片时手腕部位置的影响，对观察者也无需特别的训练，所得资料高度可靠而且曝光少，节省时间，对研究对象的X线损伤小。但其应用年龄范围较窄，只适用于学龄前儿童。
8 六大关节法[12]
以腕、肘、肩、髋、膝、踝为评价对象进行综合年龄推断的评价方法。该法为国际法医人类学普遍采用的方法，由于人的发育存在明显的种族、地域和营养水平的差异，几乎世界上主要国家都有学者根据本国主要民族制订的评价标准。该方法弥补了手腕部骨发育评价标准在发育接近结束时精准度下降的不足，理论上可以借助其他发育结束较晚的参照骨，提高了在司法责任年龄判定时的精准度。但由于此类研究样本普遍偏少，实际精准度受到了制约，但对年龄推断的范围，超过了手腕部骨龄。目前我国主要用于司法责任年龄的推断。
9 新的骨龄评价法
以上骨龄的判定主要是依据X线片的影像学特征来推断的。近年来出现了一些较新的骨龄评价包括超声骨龄评价法、双能X线吸收测量仪(DXA)的应用等。国外研究表明声速值具有年龄特征[13]和青春期特征[14]。然而，与X线测试法相比，超声骨龄尚处在探索阶段，有关超声骨龄方面的报道较少[15]。
2002年，国外有学者利用低辐射测量仪双能X线吸收法对手腕进行影像扫描，探讨骨密度评测骨龄[16]。Pludowski等[17]报道双能X线吸收法检测与X线检测的骨龄评测结果有很高的一致性。但双能X线吸收法尚无法达到0.5岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。
尽管如此，利用无辐射或低辐射的技术用于骨龄评价是一种趋势。
由此可见，有如此多的骨龄评价方法，难以避免地导致骨龄评价存在显著差异。而且，部分放射科医生没有严格按照“手腕部骨龄片拍摄方法”[3]进行操作，体位和质量得不到保证，也导致评价时出现误判和错判。另外国内外大量统计分析证明，在使用不同评价方法和标准时，没有受过系统训练的医生评价骨龄会有0.5~1岁的随机误差。正是上述种种原因导致了医生间骨龄评价结果的显著差异，所以制订一种符合目前中国少年儿童情况的标准骨龄评价方法势在必行。并且骨龄标准具有一定的时限性，因为影响骨发育因素中，生活水平和生活环境的影响具有长期性和普遍性，因此骨发育具有一定的长期变化趋势。据报道[18]，1962年至1992年间，中国少年儿童手腕骨的骨化中心男女平均提前0.35、0.42岁，掌、指骨融合年龄男女亦平均提前0.62、1.08岁。Himes[19]曾报道大约每10年左右骨发育成熟提前0.22~0.66岁。但这种变化趋势较缓慢，有效期限可相对较长，有学者认为40~50年[18]，亦有提出以10年为宜[2]，一般认为骨龄标准最好每10~15年修正一次。
在目前尚没有统一骨龄标准的情况下，建议使用以下三种常用的方法：G-P图谱、TW2法/TW3法和中国人手腕骨发育标准CHN法。与CHN法相比，G-P图谱在评价我国儿童时得到的骨龄在1~11.5岁(女孩)，1~13.0岁(男孩)骨龄偏小0.2~1岁以上，男孩13.5岁以上，评出的骨龄比CHN法偏大0.5岁左右;TW2法评价我国儿童时得到的骨龄在女2~12岁，男2~13岁，偏小0.2~0.8岁;TW3法评价我国儿童时得到的骨龄在1~11.5岁(女孩)，1~13.0岁(男孩)骨龄偏小0.2~1岁以上。所以医务工作者不仅要掌握一种骨龄评价方法，还要了解其他两种方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄，为生长发育评价及疾病诊断治疗提供更好的依据。
【参考文献】
1 黄发源.骨龄测定及其在学校卫生工作中的应用.安徽预防医学杂志，2002，8(1)：61-63.
2 刘宝林.对判定儿童骨龄方法的评价.中华预防医学杂志，1997，31(1)：6-8.
3 Greulich W，Pyle SL.Radiographic atlas of skeletal development of hand and wrist.California：Staford University，1959.
4 Tanner JM，Whitehouse RH，Marshall WA，et al.Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method).New York：Academic,1975.
5 Tanner JM，Healy MJ，Goldstein H，et al.In Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height(TW3 method).3rd ed.London：WB Saunders，2001.
6 张绍岩.中国人骨成熟度评价标准及应用-CHN计分法和骨龄标准图谱.北京：人民体育出版社，1995.
7 叶义言.儿童青少年骨龄的评分法图谱及应用.长沙：湖南科学技术出版社，1994.
8 顾光宁，吴晓钟.中国人标准骨龄及应用.上海：上海医科大学出版社，1993.
9 李果珍，张德苓，高润泉，等.中国人骨发育的研究Ⅱ.骨龄百分计数法.中华放射学杂志，1979，13(1)：19-22.
10 Elgenmark O.Thyroid therapy in celiac disease.Nord Med，1950，44(34)： 1343-1346.
11 Garn SM，Rohmann CG.Communalities of the ossification centers of the hand and wrist.Am J Phys Anthropol，1959，17：319-323.
12 张继宗，田雪梅.骨龄鉴定中国青少年骨骼X线片图库.北京：科学出版社，2007.
13 Yu J，Zadik Z，Golander A，et al.An Innovative Ultrasonic Method for Bone Age Assessment of Israeli and Chinese Children.Presented at 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology in Base1，Switzerland，September，2004.
14 Zadik Z，Zung A，Borondukov E，et al.Ultrasonic bone age assessment in children.Presented at 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology in Base1，Switzerland，September，2004.
15 金浩敏，沈勋章，蔡广，等.5～19岁儿童青少年超声速(SOS)与骨发育曲线的研究.体育科研，2006，27(3)：45-47.
16 Pludowski P，Lebiedowski M，Lorenc RS.Evaluation of practical use of bone age assessments based on DXA-derived hand scans in diagnosis of skeletal status in healthy and diseased children.J Clin Densitom，2005，8(1)：48-56.
17 Pludowski P，Lebiedowski M，Lorenc RS.Evaluation of the possibility to assess bone age on the basis of DXA derived hand scans-preliminary results.Osteoporos Int，2004，15(4)：317-322.
18 张一兵，李铁民，王石清，等.中国人骨发育30年比较.天津体育学院学报，1997，12(1)：28-31.
19 Himes JH.An early hand-wrist atlas and its implications for secular change in bone age.Ann Hum BioL 1984，11(1)：71-75.
【摘要】 目的 比较四种常用的骨龄评估法（BP、CHN、TW2、TW3）对骨龄评估结果的差异性；并比较用其对应的成人身高预测PAH法（BP、CHN、TW2-叶氏、TW3）预测不同病种患儿成人身高结果与实获终身高（NAH）的差异性。方法 身高测量用墙式测高器，手及腕部骨龄X线片投照按标准技术，骨龄评估：使用上海瑞金医院放射科设计的TW2、CHN骨龄评分软件及GP图谱，TW3根据TW2也用计算机辅助评估，用SPSS 10.0软件，计量资料以（x±s）表示，做单因素方差分析（ANOVA），组间差异用LSD方法分析。结果 在各年龄四种骨龄评估法（GP、CHN、TW2、TW3）结果差异无显著性（P＞0.05）；四种方法（BP、TW2-叶氏、CHN、TW3）预测终身高：BP法与预测终身高有正负相关即不同正相关性（R=0.95，P≤0.01），TW3与终身高也有正相关性R=0.923，P＜0.01，如将患者分组，矮小组：TW2与NAH有差异（F=4.35，P=0.039），NAH与BP和CHN有相关性（R=0.918，P≤0.001），早熟组：三种方法（BP，CHN，TW2-叶氏），与NAH差异无显著性，相关系数分别为R=0.981，P＜0.01，R=0.982，P＜0.01，R=0.988，P≤0.01；TS组:BP与NAH差异无显著性（R=0.956，P＜0.05），CHN与NAH不相关（R=0.623，P＜0.05）。结论 （1）骨龄评估在小年龄（≤10岁），TW3与GP方法最接近。在大年龄评估中四种方法均可采用。（2）采用骨龄预测终身高TW3和BP法最接近NAH，但在不同疾病BP法更接近NAH。
【关键词】 骨龄评估；近似终身高；预测终身高
Methods of childrens bone age assessment and prediction of adult height
WANG Xiu-min,HE Mei-duo,WANG Wei,et al.
Department of Pediatrics,Ruijin Hospital,The Second University of Medical Science,Shanghai 200025,China
【Abstract】 Objective To compare the different results of four common methods of bone age estimation (GP, CHN, TW2, TW3）,and compare the differences between NAH and the predictive height by using the method of PAH (BP, CHN, TW2-Ye, TW3）.Methods The heights were measured by instruments, and bone age of hand and wrist by X-ray according to standard technology. Bone age estimations were performed by using TW2, CHN bone age estimation software and GP map desired by Radiological Department of Shanghai Ruijin Hospital.TW3 estimation was done according to TW2 with computer assisting. Results was presented by χ2x±s. The software of SPSS 10.0 was used to statistically analysed with method of ANOVA. The differences among the groups were analysed by using the method of LSD. Results At different ages, the results of four methods of bone age estimation (GP, CHN, TW2, TW3） had no difference (P＞0.05）. BP method had positive correlation with predictive height (R=0.95,P≤0.01） and so was method of TW3 and predictive height (R=0.923, P≤0.01）. Conclusion (1） At younger age (≤10 years old）, the results of TW3 and GP are the closest to NAH. At elder age, we can use all the four methods to estimate the bone age. (2） For predicting height with bone age, the results of TW3 and BP are the closest to the NAH, but BP is closer to NAH if the child has any endocrine problems.
【Key words】 bone age assessment;near adult height;prediction of adult height
骨龄评估是评价儿童生长发育的重要内容，它能较准确地反映机体的发育水平和成熟程度，骨龄评估既有助于某些疾病的诊断，亦能指导儿童内分泌疾病某些药物的临床应用和成人身高预测。
目前国内外常用的骨龄评估法有Greulich-Pyle手腕骨龄图谱法，Tanner-Whiterhouse手腕骨龄评分法（TW2），中国人骨（手腕）成熟度评分法，近来又推出TW3骨龄评估法，以骨龄预测终身高有相应的BP、TW2-叶氏、CHN及TW3方法。本文试以GP骨龄图谱及其骨龄作为标准［1］，比较用其他三种方法对其骨龄再评估的方法差异性。此外又对三种常见内分泌疾病随访有近似成人终身高（NAH）者，比较以不同方法骨龄评估及其相应的终身高预测（PHA）法所测结果与NAH的差异性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 GP图谱中骨龄自出生至18～19岁共47张骨龄图谱（男26例，女21例），另有男10例，女10例在上海瑞金医院儿科内分泌随访的儿童（其中矮小组10例，性早熟组5例，Turner综合征组5例），经随访已获实际近似终身高者；实际近似终身高（ANH）的确定：随访时上一年身高增长1.5cm和（或）骨龄达15岁（女）或16岁（男），终访时青春发育已达Tanner Ⅳ～Ⅴ期。
1.2 方法
1.2.1 体格检查 身高测量用墙式测高器。
1.2.2 方法 （1）摄片技术：取左手腕正位，左手置于暗盒中心，球管中心正对第三掌骨头，五指自然分开，拇指与掌成30°，第三指与臂成一直线，除投照全部手腕骨外，还包括桡尺骨干3～4cm，管片距85cm。（2）骨龄评估：运用叶氏评分法、CHN法及GP图谱法分别对75张骨龄片进行随机评价，由有经验的放射科医生定期复读X线骨龄片，并且随机抽样复读核对，读片结果符合率达95%。（3）用GP图谱法读X线片时，没有采用临床常用的粗略读法，而采取精细读法，按GP图谱包括28块骨，分别进行年龄评估，然后取年龄平均值。测评时比TW2还多了8块骨。
1.2.3 骨龄评估 使用上海瑞金医院放射科设计的TW2，CHN骨龄评分软件及GP图谱，TW3根据TW2也用于计算机辅助评估。
1.3 统计学方法 用SPSS 10.0软件，计量资料以（x±s）表示，做单因素方差分析（ANOVA），组间差异采用LSD方法。
2 结果
以GP图谱为标准，男性骨龄评价如采用TW2法，小年龄阶段（10岁）偏大，其他三种方法的曲线基本重叠，而在大年龄阶段（10岁）四条曲线基本相似，均可采用（图1）。女性骨龄CHN和TW2骨龄重叠在一起（10岁以下），GP和TW3的曲线也几乎重叠，但CHN，的TW2骨龄。10岁以上者四种方法均可采用（图2）。四种预测终身高的方法（BP、CHN、TW2、TW3）预测终身高，（BP）预测终身高：BP法与预测终身高有较好的相关性（R=0.95，P≤0.01），TW3与终身高也有较好的相关性（R=0.923，P＜0.01），如将患者分组，矮小组：TW2与NAH有差异（F=43.5，P=0.039），NAH与BP和CHN的相关性较好（R=0.918，P≤0.01）；早熟组：三种方法（BP、CHN、TW2-叶氏）与NAH差异无显著性，相关系数分别为（R=0.918,P≤0.01）；TS组：BP与NAH差异无显著性（R=0.956，P＜0.05），CHN与NAH不相关（R=0.623，P＜0.05），见表1。
图1 男性不同年龄与四条曲线关系（略）
图2 女性不同年龄与四条曲线关系（略）
表1 矮小组、早熟组和Turner综合征组TW2、CHN、BP、TW3四种方法预测终身高与实际终身高 （略）
3 讨论
骨龄代表发育年龄，它比生活年龄更能反映人的成熟程度，其具有地域性、种族性和时间性。TW2采用手腕部20块骨进行骨龄评分［2］，CHN则采用TW2的尺骨龄但删除尺骨［3］，而增添了钩骨共14块，TW3在TW2的基础上仅用尺骨龄13块骨作为骨龄评估的主要依据［4］，有学者［5］在1992年对中国北方的儿童和青少年进行骨龄评估，结果显示：在8岁以下，GP和TW2差异无显著性，而在入青春期后，TW2法骨龄略超前于BP法骨龄。也有学者［6］用TW2法对中国2122名儿童和青少年进行骨龄评估，结果显示在各年龄段骨龄较TW法略有延迟，有6～8个月的差异。国外也有学者同时用TW2和TW3的方法评估骨龄，结果也有6～12个月的差异。因此认为，几种骨龄方法评估差异不大，这与本文结果相似，小年龄更推荐GP和TW3法。
当手腕骨骨骺闭合时，一般指女性18岁，男性20岁时所达到的身高，称为终身高，而近似终身高则约等于成人终身高。之所以可以通过骨龄来预测终身高是因为小儿骨龄在该骨龄时身高与其终身高的比例密切相关。BP法即基于此原理进行预测终身高，CHN法与BP法原理相同，所参与的为中国儿童。叶氏和TW3均采用三因素的方法，包括骨龄评分、生活年龄、身高和一些相关系数。年龄愈小其与终身高的相关系数愈小，初生时仅为0.2，10岁时可达0.8。在本文中，因病例数少，各种内分泌疾病采用何种方法预测终身高与NAH差异小，尚难定论，需要进一步通过临床工作来总结。
【参考文献】
1 Greulich W,Pyle SL.Radiographic atlas of skeletal development of hand and wrist.California:Staford University,1959,62.
2 叶义言.儿童青少年骨龄的评分法图谱及应用.长沙：湖南科学技术出版社，1994，72.
3 张绍岩.中国人骨成熟度评价标准及应用-CHN计分法和骨龄标准图谱.北京：人民体育出版社，1995，62.
4 Tanner JM,Healy MJR,Goldstein H,et al.Assessment of skeletal maturity and prediction of adult.3W.B.SAUNDERS,2001,26.
5 Ye Y,Wang CX,Cao LZ.Skeletal maturity of the hand and wrist in Chinese children in Changsha assessed by TW2 method.Annals of Human Biology,1992,19:427-430.
6 Chang KSF,Chan ST,Low WD,et al.Skeletal maturation of Chinese preschool children.Far East Medical Journal,1967,3:289-293.
(编辑：宋 青）
作者单位： 200025 上海，上海第二医科大学附属瑞金医院儿内科
