【摘要】 为了适应目前日益激烈的医疗竞争市场，降低医疗成本成为一个医疗单位是否能够立于不败之地的关键所在，但由于缺乏事后的跟踪调查结果，导致大型医疗设备入不敷出甚至闲置的现象时有发生，一些单位不顾大型医疗设备的资源配置是否合理，只管经过简单的可行性论证就轻易决定该设备的购置。而其中大型医疗设备的取得方式却被很多人所急视。现就大型医疗设备的购置过程应注意的问题和是否应该通过租赁方式取得进行了简单的论述。
【关键词】 医疗设备;购置;租赁
医疗设备购置决策及全面分析涉及法律、金融、保险、税务、会计和财务管理等诸多方面，比一般人想象的要复杂得多。对于如何分析租赁决策在企业界早已进行过长期的争论，而在医疗部门则是一个鲜为人知的话题，因为有财政拨款的支持，医疗设备的租赁决策也不易被人重视，往往只经过简单的可行性论证后就草率决定方案，事后的跟踪调查更是一片空白，结果导致大型医疗设备入不敷出甚至闲置的现象时有发生。医疗设备的取得通常有两种方式，自行购买和融资租赁。
1 自行购买
自行购买决策中签订合同是一个至关重要的步骤。合同是购置设备的惟一法律依据，对合同中的一些重要条款要特别注意。
1.1 供货清单 签订合同时要与谈判过程中的供货清单进行认真核对，并注明具体的技术参数。
1.2 货价 进口设备的货价分为离岸价、到岸价等，因此，要特别注明货价类别，以免相互混淆，使医院利益受损。
1.3 付款方式 一般采用先支付少量的预付款，如10%的货款，发货时支付大部分货款(80%的货款)，货到安装、调试、验收合格后1～3个月付清余款(10%的货款)。
1.4 发货时间 根据医院的实际情况与厂家共同协商，确定最佳的发货时间。
1.5 安装 应要求厂家提前将设备的重量、尺寸、电源、防护、环境要求等条件书面提供给医院，医院根据要求尽快对房屋、水、电等环境条件做出安排，以便在设备到货时顺利安装。
1.6 培训 在合同中应详细注明厂家培训的内容、时间、地点、人员等情况，保证设备安装调试后医院能够马上投入使用。
1.7 售后服务 维修及设备升级等技术性服务是医疗设备售后服务的主要内容，在合同中最好以量的形式确定下来，如接到报修后的响应时间、维修服务的收费价格，操作维护培训的课时数，设备升级费用等。现实中售后服务完全是一个卖方市场，卖方要求医院先付维修款再派人上门服务，造成这种局面的原因一个是由于医疗设备维修人员的短缺和垄断;另一个原因是签订合同不完善的后遗症，使医院在售后服务中处于一个完全被动的局面。
2 融资租赁
医院在决定是否租赁一项资产时，通常会面临两个问题：第一个问题是该项资产是否值得投资?第二个问题是该项资产通过租赁还是自行购置取得?租赁决策中通常假设第一个问题已经解决，即投资于该资产将有正的净现值。这种做法虽然通常是可行的，但有时是不全面的。如果通过租赁取得该设备,则租赁公司提供购置设备所需的资金，医院需要支付一系列的租金，同时获得资产的使用权。在比较租赁和自行购置的方案时，通常假设自行购置的资金来源于借款。租赁筹资和借款筹资的风险相同，具有可比性。典型的租金现金流出是年金形式的等额系列付款，它与偿还债务本息的现金相似。这就为我们分析融资租赁提供了一个出发点，即把租金看成是借款购买的本息偿还额，据此计算项目的净现值，并判断应否采用租赁方式取得资产。评价租赁的基本模型如下：NPV(医院)=租赁资产成本-租赁期现金流量现值-期末资产现值运用该模型应注意的几个问题。
2.1 租赁期现金流量折现率 租赁业务中的租金定期支付，类似有担保的债券。租赁期结束前融资租赁资产的法定所有权属于出租方，如果承租人不能按时支付租金，出租方可以收回租赁资产。租赁资产就是租赁融资的担保物。因此，租赁评价中使用的折现率应采用类似债务的利率。租赁期现金流量的折现率应采用有担保债券的税后成本。
2.2 期末资产的折现率 通常持有资产的经营风险大于借款的风险(财务风险)，因此期末资产的折现率要比借款利率高一些。通常资产期末余值的折现率根据项目的必要报酬确定，即根据全部使用权益筹资时的资金机会成本确定。该模型以租赁方案为基础，比较租赁与自行购置的现值成本差额。如果净现值为正值，即租赁资产的购置成本大于租赁方案现金流量的现值，则租赁有利;反之，则自行购置有利。目前医疗行业的竞争也日益激烈，在完善医疗设备的同时，如何降低大型医疗设备的购置成本成了一个关键性因素。而出租方由于抵税效应而会收取较低的租金，医院作为一种特殊行业，不上或少上税的原因也会使医院倾向于采用租赁方式。
“别以为健身运动只是市区老人的‘专利’，村庄里的我伲现在也要来分享分享。”这就是如今市郊众多老人的自豪之言。听其言，观其情，的确如此。时下，市郊不少商场、超市星体育用品柜台前的顾客日趋增多，慷慨解囊购置运动器材者众多。其中银发者不乏其入。据闵行区某商场的数字信息披露，今年以来各类健身器材平均每天要销出10套，其中有相当比例的选购是“献给老人的礼物”，这可是史无前例的。
近年来，市郊越来越多的农民先后建起或购买了宽敞的新房，生活空间、条件已今非昔比。饱暖舒适之余，自然而然地想到究竟该怎样保健长寿。也就是说，怎样“标本”兼顾，他们(尤其是老年人)逐渐认识到，光靠被动的保养是不够的，更重要的是要投入积极主动的健身消费，这样才符合“运动就是生命”的全部内涵。其中不少大老倌还算了这么一笔账：一次性投入数百元、上千元，购置一套家用健身器材，就等于向家中老年人的健康投放了一笔长久的保障“基金”。这样，便可以足不出户，就能锻炼，增强体质，练就身材。既舒心，又有乐趣。这是有着某些营养补品所无法取代的效果。南汇区某村的11户人家，近日里租了一辆大货车。特地到一家大卖场各购置了一套“跑步”、“拉力”器材，美其名日“孝敬老人”。奉贤区某村的的8位退休大妈。在上个月各购置了一套“划船”器材。放置在自家的健身室里，每天早晚运动一番，以作为自我减肥、保持健康身材的一个主要内容项目。
也许农家人健身意识有着自己的特点，他们大多喜欢购置“拉力器”、“跑步器”、“划船器”等之类的健身器材，而问津那些价格上万元的高档运动器材者也不乏其人。
【关键词】 标准化管理 医疗设备 质量控制
以医疗、管理行业相关法律法规为依据，将医疗设备使用和医疗设备性能质量纳入医科院校日常管理，并将设备使用纳入医疗、护理操作常规。我们医科大学通过多年的大型仪器设备购置、使用情况、维护、计量控制、医疗设备档案信息管理等各方面，加强了全程标准化管理。医疗设备管理工作是医科大学当务之急，通过采取有效措施，节约了开支、降低了成本、实行开放共用、资源共享，实现了教学、科研、社会服务并进。
1 医疗设备购置方面
1.1 购置前论证：年度购置计划、年度预算计划 首先进行购置前的可行性论证，主要包括设备用途、已有设备、经费来源、效益论证、回收年限、使用科室支部意见等内容，填写《大型设备论证表》；其次深入了解拟购置医疗仪器设备的特点、用途、功能、临床价值；然后提交学校、医院设备委员会讨论，最后由校院办公会讨论形成决议。
1.2 购置过程严格按照招标投标法进行：招标采购与验收 医疗设备招标工作完全依据《中华人民共和国招标投标法》的规定，本着公开、公平、公正和诚实信用的原则，引进竞争，通过同类产品及公司实力的比较，为医院引进质优价廉的设备，同时增加设备采购的透明度，堵塞设备采购环节中的漏洞，防止腐败［1］。通过精心组织，认真实施，采取行之有效的招标采购方式，保证了招标工作的顺利进行：首先招标方根据设备需求及技术规格要求发布招标信息，也可在网上通过招投标网进行公开招标。第二，审议招标文件，主要依据拟购设备种类、数量决定是公开招还是在一定范围内进行。必要时可聘请相应的公正机构进行监督。第三，中标签约：到发布中标信息的时候，应有一份正式的中标公告。公告中请各中标单位在规定时间内持法人授权书（注明办理领取中标通知书手续），并向招标人递交集中招标采购承诺书后领取中标通知书。中标结果中标明：招标设备名称、质量层次、商品名、型号规格、投标价及报价单位、生产企业或中标公司。第四，设备验收安装和操作培训，主要依托供货方实施。
1.3 购置后进出口商品质量检验 所购置仪器设备符合国家相应标准。
2 使用方面
相关人员岗前培训，通过培训后取得上岗证后上岗。对于大型、精密、贵重医疗设备,操作使用人员应参加卫生主管部门统一组织的岗位培训，并获得《大型医用设备上岗人员技术合格证》，方可实际操作。各种使用制度的实施；使用登记制度。
3 维护方面：风险理论
3.1 预防性维护 有效的维护管理可以降低医疗设备故障率，提高医患安全，缩短停机时间，延长医疗设备使用寿命。然而，很多医院对设备根本就不维护，直到设备用坏了才迫不得已去维修，结果小故障变成大故障，花了更多的钱，还影响了机器的寿命，因此，应该重视对医疗设备有计划地进行预防性维护（PM）。
那么PM计划如何制定呢?通过风险评估我们知道了风险值（RL），然后依据经验公式可以计算某类设备每年进行PM的频次或周期：（1）PM频次=RL／15（次／年）；（2）PM周期=180／RL（月／次）［2］。此计算结果可以指导医院制订各类医疗设备预防性维护计划和设备耗材或配件的订购周期。实际应用时，还可以根据某类设备的平均无故障时间（MTBF）进行调整。预防性维护记录的规范化和电子化管理有利于进行大样本的数据统计和分析，从而制定出更为科学的和针对某类或某台医疗设备个性化的PM计划与维护方案，将更多的事后被动维修变成事前主动PM，既提高了医学工程部门主动服务于临床的能力以及工作的计划性和主动性，也提升了医学工程部门管理水平和对医疗设备的保障能力，使多方受益。
近年来，随着美国医院评审委员会（JCAHO）对医疗质量关注以及医疗设备质量的重视，JCAHO采纳了用于其他工程领域“风险分析和临界点控制”的七项基本原则作为医疗设备质量管理的工具加以推广，用以提高医疗设备的安全性［3］。这种风险控制方法可以预防设备相关医疗事故的发生，并有效减少风险控制所占用的时间。七项基本原则为：引入风险分析、判断临界控制点、确定临界极限、建立监测程序、制定纠正措施、建立验证程序、形成记录和程序文件，这种风险管理方法实际上是基于风险分析建立类似于ISO9000的医疗设备质量管理体系。
3.2 事后维护 建立临床培训制度和“三基”培训标准，这需要国家行业主管部门协同各类专业学术团体共同努力，逐步建立从业人员的培训、考核与认证制度，制定相应的“三基”培训标准和各类设备的通用操作技术规范、指南或手册；建立培训基地与考核委员会，起草考核规范、考核管理办法，建立题库和基本技能考核程序等，逐步实行继续教育培训和操作上岗证制度。
4 管理流程的质量控制方面
（1）ISO9000质量认证和控制体系，医疗设备安全质量控制与管理，医疗器械不良事件监测全球协调特别行动小组。设备购置流程中,若出现重复购置,造成资源浪费,使用科室与设备科均应承担相应责任,使用科室应承担与设备折旧等值的经济责任,设备折旧未完成以前不得更新设备,设备使用率不达标不新增同类设备。（2）设备维修流程中,设备完好率、内外修比例、平均故障时间、维修费用所占设备总值比例是评价设备维修人员的重要指标。（3）设备使用管理流程中,设备使用率、检查阳性率和治疗有效率、成本效益分析可反映设备使用状况,不达标处罚使用科室。特种设备管理流程中,重点是按周期强制检测,保证准确安全。（4）设备报废流程中,未严格履行报废程序,财务科不得下账,相应部门承担责任。档案管理流程中,按档案管理标准收集资料并归档,不缺项,不遗失。（5）设备财务管理应严格执行合同,做到账账相符、账物相符。设备审计是对设备管理进行全过程监管,既要监管到位,又不能越位代替。
5 计量管理方面
5.1 计量法 医学科学发展到遵循客观证据的循证医学，计量器具在诊断、治疗、科研中发挥了无可替代的作用，计量器具长期作用会造成其示值与度量对象真值之间的误差，这种误差若不及时进行控制和调整，必然会对医疗质量和科研水平造成影响，而计量管理也已成为医疗质量保证体系中不可缺少的组成部分。由于《计量法》的贯彻执行，医疗设备计量工作的重要性越来越深入人心［4］。因此，医院在认真贯彻执行《中华人民共和国强制检定的工作器具检定管理办法》的同时，建立健全计量管理组织，在医院成立计量管理小组，设专职计量员，同时选拔使用科室的工作人员为兼职计量员，组织建立计算机网络、计量台账，积极协助计量检测部门做好相关医疗设备的力学计量、光学计量、声学计量、电子计量、电离辐射计量检定工作，杜绝计量检定不合格产品的临床应用，以客观、准确的计量数据服务于医疗、教学、科研活动，维护医院的合法。依法对所使用的计量器具实行检定，并建立完整、系统的计量档案是一项重要而艰巨的工作，不仅要求计量检定人员要有高度的责任心和严格的执法观念，而且还要有开展计量检定工作的积极性。
5.2 计量管理的内容有 （1）计量器具建账建卡；（2）依法定期送检计量器具；（3）定期自检；（4）仪器维修后自检或送检；（5）完整的计量技术档案。只有把计量管理工作纳入医院管理的规章制度内，关心、培养计量人员，重视、支持计量工作，才能使计量器具在诊疗工作中更好地发挥作用。对计量检定不合格的设备应严禁使用，对陈旧老化、超过使用年限、经计量检定不合格的设备应进行报废处理；对超过使用年限，但计量技术指标仍然合格的设备应缩短计量检定周期，确保使用设备的良好运行。
6 医疗设备档案信息管理方面
遵循国际医疗标准的信息化系统：HIS、PACS系统、检验系统，以《全国卫生行业医疗器械、仪器设备（商品、物资）分类与代码》（卫生行业标准）为依据，建立仪器设备的各种管理档案，包括设备账务、计量、维修、维护、设备使用率、经济收入等。（1）完整的设备档案,是解决设备纠纷的原有凭证,是效益分析的客观依据,是工程技术人员的得力工具。尤其是齐全准确的技术资料、软件,可以使维修技术人员在不依赖厂家的情况下充分发挥自主维修作用,准确判断故障、及时排除故障,提高维修效率,摆脱被动从属地位;并可通过分析研究故障规律,积极主动地进行主动维修及预防性维修。（2）完整的设备档案，包括资料档案、计量档案和维修档案三个部分。资料档案包括设备的考察报告、论证报告、内外贸合同、合格证、说明书和维修手册、线路图、光盘、软盘、验收报告以及海关、商检部门的检测文件、免税证明等;计量档案包括每年医院强制检定仪器设备统计表、各类仪器的计量要求和标准、计量结果和计量周期,以及对计量检测不合格仪器的维修记录;维修档案包括历次维修和维护记录,定期检测到的仪器性能状态数据,设备的使用率和维修成本。档案中还应包括设备生产厂家或代理商的联系方式,耗材配件价格等内容,可以较好地解决应用过程中的配件供应及售后服务问题。（3）医疗设备档案是医疗设备管理的信息之源，也是保证医疗设备运行质量的重要条件。医疗设备档案的保存和利用是相辅相成的，保存是手段，利用才是真正的目的，它为计划引进提供信息，为分析论证提供证据，为医疗设备标准化管理提供方向，为医疗设备维修提供数据，为医疗设备报废提供依据。医疗设备档案的内容包括医疗设备从申购→论证→购置→安装、调试、验收→使用、维护、监测→报废（淘汰）全过程的所有资料，如申购书、论证书、医疗设备生产许可证、医疗设备进口注册证、医疗设备经营许可证、经销商营业执照、税务登记证、购置合同书、发票复印件、操作手册、维修手册、电路图、安装调试验收报告、合格证、操作人员使用技术合格证、计量器具检定证、医疗设备登记表、操作规程、操作流程、责任制度、维修登记表、使用登记表、效益分析报告、来往信件及其他声像图片资料、技术状况鉴定、报废表等。
7 报废方面
报废原则：医疗设备报废工作是医疗设备管理的最后一个环节，不进行设备报废工作、不销账不利于搞清资产的情况，必然会影响整个医院的管理。因此，必须重视设备的报废工作,建立健全医疗设备报废制度。设备的报废必须遵循卫生部和广东省卫生厅的有关文件规定，凡符合下列条件之一的医疗仪器和设备必须报废：（1）国家主管部门发布淘汰的仪器设备品目及种类；（2）未达到国家计量标准，又无法校正和修复的仪器设备；（3）超过使用寿命，性能指标明显下降又无法修复的仪器设备。
对于符合上述条件之一的医疗仪器设备，由使用科室和分管该设备的仪器科专业技术人员共同提出报废申请。设备报废管理的程序：使用科室提出报废申请（申明拟报废设备的品牌型号、始用年代、购置价格、效益汇总、性能状况、报废原因等）—维修人员对设备进行功能测试—价值分析—确系无维修的必要—填写报废单—医院设备管理委员会成立报废小组—拟定报废—报废设备的档案文书交由档案管理室进行归档［5］。报废后的设备本着物尽其用、变废为宝的原则，可将一部分尚能使用不影响诊断治疗只是机型落后的设备无偿支援给附近的县、乡医院，支援扶贫工程，对几乎没有利用价值的设备按废品处理，有放射性、传染性的设备联系有关部门妥善处理。
【参考文献】
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作者单位：510515 广东广州，南方医科大学设备与实验室管理处
为合理配置和有效利用PET-CT，制止医疗机构盲目装备，在2004~2007年度配置规划的基础上，日前卫生部和国家发改委制定了《2008~2010年全国正电子发射型断层扫描仪配置规划》（下称《规划》）。《规划》强调，原则上已装备PET-CT年工作量低于1000例的区域，不得申请新增配置。本周期规划配置PET-CT38台，至2010年底全国总体控制在96台以内。非营利性医疗机构不得以合作、贷款等融资形式购置。
正电子发射型断层扫描仪（PET-CT,含PET），是一种融机体功能代谢影像和解剖结构影像技术为一体的大型医用设备，应用技术要求高，购置价格贵，检查收费高。
《规划》指出，配置PET-CT（包括配套的医用回旋加速器）以省级区域为规划单位，综合考虑人口、患病率、经济社会发展水平和区域功能定位、卫生服务能力及可及性等因素，合理确定各地配置数量。本次规划重点考虑全国性医疗服务中心、区域中心城市配置需求，兼顾配置空白地区需要。按照1台回旋加速器生产的放射性核素至少可满足2～3台PET-CT的工作需要，确定回旋加速器配置数量，促进资源共享。原则上除配置空白地区外，不再新增回旋加速器配置数量。
对医疗机构配置PET-CT，《规划》明确应符合以下要求：
第一，三级甲等医院或相当于三级甲等医院规模和水平的医疗机构。综合医院床位数在1000张以上，日门急诊量不少于3500人次，具有实力较强、水平较高的肿瘤科、心脏科、神经科、胸外科和影像科。肿瘤、心血管等专科医院床位在500张以上，日门急诊量不少于800人次，或年手术量不少于5000台。
第二，PET-CT应用相关学科具备较高水平的教学和科研能力。近期承担有省部级以上科研课题；在国际或国家级学术刊物上发表过有关学科基础研究和临床应用的论文。
第三，设置独立的核医学科，成立时间5年以上，具备较高的核医学诊疗水平。装备并使用SPECT不少于3年，近3年每年脏器显像例数不少于2000人次。医疗机构装备有CT、MRI等相关影像设备。
第四，具有较高水平的核医学专业、医学工程和影像专业技术人员。学科负责人具有高级临床专业技术职称，至少具有5年以上核医学专业工作经验。配置回旋加速器的，还须具有较高水平的药学或放射化学专业技术人员。
第五，管理制度健全，具有全面的医疗质量管理方案。
2008~2010年全国正电子发射型断层扫描仪配置分省规划如下：配制量为5台的有广东省，配制量为4台的有北京市，配制量为3台的有上海市、河南省，配制量为2台的有山西、吉林、江苏、浙江、山东、四川，配制量为1台的有天津、黑龙江、安徽、福建、湖北、海南、重庆、贵州、西藏、青海、宁夏。
中新网12月28日电 据澳门日报报道，澳门审计署经衡工量值发现，卫生部门在医疗设备的使用和管理等方面存在“七宗罪”，同时就医疗设备的管理制度、购置计划、把关机制、资产管理等提出完善建议。不过，被审计对象——卫生局对审计工作强烈抗拒和质疑，无法接受把审计管理绩效代入到救死扶伤的专业医疗服务之上。
该局说，“面对的是‘人’而不是‘物’”，“本局的医务人员在抢救危重病人时，脑海中首先是‘救人’，而成本居于次位，故在医疗设备的购置和使用问题上，首先考虑的是病人和市民的利益角度为出发点，有效地提升本地区政府唯一综合医院的医疗服务质量和水平。”该局并指部分审计意见以偏概全、不符事实。
指购置设备欠周详计划
据今日发表的《医疗设备购置的使用、保养维修及报废》审计报告，卫生局每年需要购置大量医疗设备，为了监督上述开支能否合理运用，以及医疗设备是否有效率及效益地使用，审计署年前开展了是次衡工量制式审计。
审计范围主要是对卫生局于二○○○至二○○四年所购置或报废、价格为十五万元或以上的医疗设备，包括设备的购置、使用、保养及报废等环节。
审计报告揭示：
有科室对医疗设备的购置欠缺周详的计划及考虑，使设备不能适时发挥其主要功能；
两内部监督机制未能发挥应有的把关作用；
对医疗设备的使用重视不足，在选取的五十六个医疗设备样本中，近半样本不能提供确实使用记录；
档案管理存在不足，文件遗失、记录混乱；
维修保养无明文指引，亦欠缺完善制度有效监管；
部门没有从速及妥善处理医疗设备的报废，使其不能尽早有效发挥可用的剩余价値；
对医疗设备没设立评估机制。
反驳救人不应衡工量值
审计报告提到两购置个案，一是血液辐照仪，二是眼底血管萤光造影机。其中，前者源于一部门主管见卫生局前局长在报章上提到计划开展骨髓移植手术服务，故申请购置这一必需器材，但骨髓移植计划至今没有开展。审计署指个案凸显上下级的沟通阻碍，仪器长期处于低使用量而闲置浪费。卫生局响应则指此结论与事实不符，认为该仪器的其它用途，对本地医疗服务同样重要。
该局说：“自购置后曾为三十多名有需要的病人提供了服务，使这些病人免受可能致命的严重输血副作用。按审计署衡工量值的原则，这些服务是否值得去做呢？然而，对于卫生局来说，尽力来挽救和保障每一个市民的性命是我们最基本的职责和神圣的使命，怎能以衡工量值来量度把挽救病人性命的医疗设备呢？”
审计署冀堵漏洞予改善
报告反映，审计署与卫生局曾经透过公文往来互相交锋。审计署强调，尊重卫生局“以人为本、生命无价”的卫生政策，也从没有作出任何评论。“
但本署同时认为，从行政管理的角度去探讨在达成旣定政策的过程中，如何更好地使用公帑，如何产生更大的效益，与‘治病救人’的目标并没有矛盾冲突。相反，一个旁观者的客观分析，往往可以令当局者发现不足的漏洞，当加以改善后，必定能促进其达成旣定政策目标的效果。”
《报吿》已送呈行政长官审阅，并送交立法会。居民可于审计署网页内下载全文，或于办公时间到审计署免费索取。
