调查动机近年来，“黑诊所”在全国各地蔓延，给人民群众生理和心理上均造成了伤害。不久前，宁夏回族自治区一名16岁女孩在“黑诊所”被治成严重汞中毒，此事引起社会极大关注。“黑诊所”为何屡禁不止？《法制日报...即将发布
笔者跟随戴天木教授坐诊，深有感触，现摘录其用经方时方合用成功治愈颈淋巴结结核一例，以飨同道。
王某，女，61岁，2010年5月4日初诊。自述右颈至锁骨上肿胀不适一月余。一月前发现右颈至锁骨上有一串珠样肿块，约5cm×3cm大小，肿胀不适，伴右胁肋隐痛，喉痒干咳，口干苦，后颈部时汗出，平素盗汗，动则多汗，乏力气短；舌质红，苔薄黄，脉弦细。4月在肿瘤医院做结核菌素试验强阳性，确认为多发性颈淋巴结结核。曾用西药抗结核治疗，未见显效，反而使血白细胞下降至2.3×109/L。西医诊断：多发性颈淋巴结结核。中医诊断：瘰疬，证属肝郁化火伤阴，火热炼液为痰，上结于颈，治以疏肝解郁，养阴清热，化痰散结，方以小柴胡汤、四逆散合生脉散、消瘰丸加减。处方：柴胡10克，黄芩10克，太子参15克，白芍15克，枳实15克，麦冬15克，五味子10克，浙贝母20克，玄参15克，生牡蛎30克，夏枯草30克，全蝎6克，蜈蚣2条，山慈菇10克，制鳖甲10克。患处胀痛，加玄胡、三七；咽痒痛加木蝴蝶、桔梗、甘草；咽干口渴加天花粉、百合；咽部灼热，咳吐黏痰加蝉蜕、连翘、僵蚕。水煎服，日1剂，分3次服。服药3月余，结核渐小，变软，乃至患处平整，无任何不适，它症亦除。CT示右侧颈淋巴结结核已基本消失。复查血白细胞亦转正常。后改水泛丸，坚持服用，以巩固疗效。
按：患者右颈结核肿胀伴胁痛，咽痒，干咳，口干苦，自汗盗汗，舌质红，苔薄黄，脉弦细。戴天木老师认为，足少阳胆经循于人体两侧，而肝胆互为表里，肝失疏泄，郁而化火，炼液为痰，痰热交阻，循经上结于颈部，故颈侧有串珠样肿块；足厥阴肝经挟胁肋，肝经不畅，故右胁隐痛；肝火反侮肺金则喉痒干咳；郁火伤阴则口干；胆火内郁故口苦；阴虚内热则盗汗；阴虚及气，气虚不固则自汗；苔薄黄，脉弦细为郁热伤阴之象。治用经方小柴胡汤、四逆散合时方生脉散、消瘰丸加减。方中柴胡、黄芩清解少阳郁热；白芍养肝缓急止痛；枳实行肝气利肝用；太子参、五味子、麦冬合为生脉散益气养阴，恰和气阴两虚之证；玄参滋阴降火，与浙贝、牡蛎相配而为消瘰丸，善治阴虚痰凝之瘰疬，最切病机；全蝎、蜈蚣攻毒散结，通络止痛；夏枯草、山慈菇清热散结；制鳖甲滋阴清热，软坚散结。诸药合用，标本兼顾，使热清痰化，结散郁开，气复阴生，则瘰疬自消，诸症皆除。
【关键词】 T细胞淋巴瘤;骨髓侵犯;骨髓活检
T细胞淋巴瘤(Tcell lymphoma,TCL)是一组少见的淋巴系统恶性疾病，其原发部位以淋巴结多见，大部分具有高度侵袭性，部分患者早期即有骨髓侵犯(bone marrow involvement,BMI),但仅以BMI为唯一淋巴结外表现的报道极为罕见，临床易误诊，我院在半年内连续收治3例，报道如下。
1 临床资料
例1.男，26岁，因持续高热伴全血细胞进行性减少7个月于2008年5月3日入院。患者7个月前无诱因出现发热，体温高达41℃，伴乏力，无其他不适，于2007年10月当地县医院就诊，B超示：浅表淋巴结、肝、脾无肿大，血常规正常，给予各种抗生素治疗，用地塞米松退热，体温正常8～12 h又上升。2008年1月在天津某三甲综合医院，查血常规：WBC 2.8×109/L， Hb 122 g/L ，PLT 121×109/L;尿、大便常规正常;骨穿示：增生性骨髓象，地塞米松5 mg/d,体温在38.5℃左右。2008年3月当地县医院胸片示：右侧胸腔积液;血常规：WBC 2.5×109/L， Hb 68 g/L ，PLT 65×109/L;骨穿示：增生低下，粒、红细胞少，未见巨核，片尾见2%异常细胞。拟诊“再生障碍性贫血，结核性胸膜炎”，予雄性激素刺激骨髓造血、实验性四联抗结核治疗1个月无效。转诊山东省某三甲医院，胸部CT示：右侧胸腔大量积液，闭式引流，血性胸水中找到可疑细胞。患者出现进行性衰竭，转入我院。体检：体温39.8℃,皮肤无出血及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大,鼻咽部无异常，右侧胸腔持续闭式引流,引流管中为血性液体,左肺闻及哮鸣音,右肺呼吸音消失,心率105次/分,律齐,腹软,肝脾未及,双下肢凹陷性水肿.入院后查血常规: WBC1.8×109/L， Hb 51 g/L ，PLT 32×109/L，血清乳酸脱氢酶(LDH) 2 203 U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率105 mm/h。B超：肝胆脾胰肾未见异常。多部位骨穿：均干抽。随行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科。家属放弃治疗出院，1 d后死亡。5 d后骨髓病理示：骨髓大片坏死，残留未坏死组织主要是T淋巴细胞，可识别的粒红细胞少，未见巨核细胞，并伴有多量纤维组织增生。免疫组化：CD3 散在较多阳性，CD45RO散在较多阳性，CD56散在多量阳性，MPO散在部分阳性，CD10间质阳性，CD20、 CD 45、PAX5、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤，ⅣB期。
例2.男，53岁。因发热伴乏力、盗汗2个月，于2008年2月5日入院。患者2个月前受凉后鼻塞、咽痛、发热，体温最高38.5℃，当地县医院按“上感”治疗，鼻塞、咽痛消失，体温渐升高，最高40℃，并出现乏力、盗汗，入住当地县医院，血常规：WBC 3.7×109/L， Hb 105 g/L， PLT 210×109/L，胸片：双肺纹理增多。彩超：淋巴结、肝、脾不大。按支气管炎给予多种抗生素治疗，体温升至38.5℃时即用地塞米松10 mg静推，盗汗有所减轻，回家服中药，间断地塞米松治疗。于3 d前体温又升至40℃，乏力、盗汗加重，故来我院。体检：体温41℃，皮肤无出血及皮疹，全身浅表淋巴结不大，鼻咽部无异常，心肺(-)，肝、脾不大。入院后查血常规：WBC(1.5～2.5)×109/L， Hb 45～60 g/L， PLT(12～46)×109/L。血清乳酸脱氢酶(LDH)1 554～2 328 U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率130 mm/h。胸腹部CT平扫未见异常。2次髂骨、1次胸骨穿刺涂片提示：易见分化差的组织细胞和嗜血细胞(浆内吞噬较多的幼红、幼粒和血小板)。拟诊“嗜血细胞综合征(HPS)”。予以抗感染、泼尼松治疗，体温下降至38℃以下，血细胞有所上升。半月后体温再次升至39.5℃，拒绝骨髓活检。转至山东省某三甲医院予以多种抗生素治疗，地塞米松15 mg/d,仍不能控制体温，并出现血细胞进行性下降，骨髓穿刺：见较多幼稚细胞。再次入我院，体检：体温40℃，皮肤瘀斑，浅表淋巴结、肝、脾不大，血常规：WBC 1.2×109/L， Hb 35 g/L， PLT 10×109/L，行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科，结果回示：骨髓增生极度活跃，异型淋巴细胞广泛增生，细胞外形不规则，染色质纤细，可识别的粒红细胞少，巨核细胞少，分叶核为主，并伴有多量纤维化。免疫组化：CD3广泛阳性，CD45RO广泛阳性， CD20、 CD 45RA、CD117、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤/白血病。予CODLP方案化疗，一疗程后缓解，因经济困难拒绝进一步治疗出院。
例3.女，55岁，因盗汗3个月，诊断“恶性组织细胞病”2个月于2008年6月21日入我院。患者曾因无诱因出现高热，体温39℃左右，伴乏力、盗汗、进行性消瘦1个月于2008年3月18日入住当地县医院，当地医院B超示：浅表淋巴结、肝、脾无肿大;血常规：WBC 3.2×109/L, Hb 95 g/L, PLT 87×109/L;血清乳酸脱氢酶(LDH)1 249U/L,肝、肾功正常，血清抗核抗体、抗ENA抗体7项(RNP、Sm、SSA、SSB、Scl70、Jo1、rRNA)均为阴性，抗结核抗体阴性，红细胞沉降率85 mm/h。胸腹部CT平扫未见异常。行骨穿涂片提示：片尾见较多组织细胞，少数较幼稚。拟诊“恶性组织细胞病”，给予CHOP方案化疗二个疗程，体温降至正常，血细胞上升，但仍感盗汗，为进一步治疗入我院。体检:体温37.2℃，皮肤无出血及皮疹，浅表淋巴结不大，鼻咽部无异常，双肺呼吸音粗，心(-)，腹软，肝脾不大。查血常规：WBC 3.8×109/L， Hb 105 g/L ，PLT117×109/L。EBVDNA阴性，行骨髓活检，标本送天津血液病医院病理科，结果回示：骨髓增生活跃，异型淋巴细胞片状分布，可识别的粒红细胞少，未见巨核细胞，并伴有多量纤维组织增生。免疫组化：CD3 散在较多阳性，CD45RO散在较多阳性，CD56散在多量阳性，MPO散在部分阳性，CD10间质阳性，CD20、 CD 45、PAX5、TdT均阴性。诊断：T细胞淋巴瘤，ⅣB期。予CHOPE方案化疗6个疗程，目前持续缓解中。
2 讨论
T细胞淋巴瘤占总淋巴瘤的7%～10%，约为非霍奇金淋巴瘤(NHL)的15%，在我国为25%～35%，近年发病率逐渐升高。TCL可能与成年人T细胞白血病病毒1(HTLV1)和EB病毒的感染以及某些特殊的染色体移位有关。与B细胞性NHL相比T细胞性NHL早期常发生转移或扩散，结外侵犯的发生率高(11%～80%)[1]。BMI患者的骨髓组织中，均可见到呈片状或弥漫分布的、具有异型性的幼稚淋巴细胞浸润，免疫组化均有CD3、CD45RO等T淋巴细胞标志表达。根据原始、幼稚淋巴细胞数量的多少分为淋巴瘤BMI和白血病期[2]。TCL往往缺乏T细胞克隆的免疫表型而使诊断十分困难，骨髓活检(BMB)是诊断BMI的主要手段[3]，特别是无淋巴结侵犯或不便进行活检的(如胸腔、腹腔病变)，BMB结合免疫组化可直接进行诊断[4]。
嗜血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)是一类少见的、死亡率很高的疾病，以淋巴细胞、巨噬细胞非恶性增生伴嗜血细胞增多引起的多脏器浸润及全血细胞减少为特征。骨髓活检可见：分化成熟的组织细胞明显，胞质内可见吞噬的单个或多个血细胞。TCL BMI常伴HPS，骨髓早期淋巴瘤细胞侵犯是HPS的一大特点[5]，伴HPS的TCL预后差。以往报道的恶性组织细胞病实际上大多数为T细胞淋巴瘤，单靠骨髓穿刺涂片很容易误诊，BMB结合免疫组化有助鉴别。TCL可直接侵犯胸膜引起浆液性渗出(发生率20%～30%),但在渗出液中发现肿瘤细胞的概率变化很大(22.2%～94.1%),故有较多误诊为肺炎、结核性胸膜炎。
长期发热病因众多，临床诊断十分困难。TCL发病率较低，异质性很高，临床表现多样，以BMI为唯一结外表现的更为罕见[6]，68%的患者诊断时疾病已经处于Ⅲ/Ⅳ期。临床早期可表现为非特异性全身症状：如发热、乏力、盗汗、体质下降，随病情进展，出现全血细胞减少，血清乳酸脱氢酶升高，如无淋巴结肿大或出现其他部位淋巴瘤，常与恶性组织细胞病、HPS、再生障碍性贫血等相混淆。本报道3例患者均以高热起病，例1、例2激素治疗体温下降但不能降至正常，均辗转求治于多家医院，曾分别被误诊为再生障碍性贫血、结核性胸膜炎、HPS，特别是例1明确诊断前已经死亡。例3仅靠骨髓涂片诊断恶性组织细胞病，但CHOP方案治疗有效。上述3例从就诊到诊断均超过3个月，最终靠骨髓活检结合免疫组化确诊。因此，临床诊断TCL绝不能单靠淋巴结活检。
TCL目前尚缺乏统一的治疗方案[7]，一旦骨髓侵犯，无论采取何种治疗方法(包括联合化疗、联合化疗加放疗以及自体造血干细胞移植)，疗效均不佳，本病早期诊断是提高疗效关键。总体预后和治疗效果差，强化疗能提高生存率。
【参考文献】
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【摘要】 目的 观察头孢哌酮舒巴坦钠(1:1)治疗小儿急性肠系膜淋巴结炎的疗效。方法 100例急性肠系膜淋巴结炎患儿予头孢哌酮舒巴坦钠(1:1)100mg/(kg·d)，分两次静滴。结果 显效78%，有效22%，总有效率100%。结论 头孢哌酮舒巴坦钠治疗小儿急性肠系膜淋巴结炎疗效显著，值得临床推广。
【关键词】 头孢哌酮舒巴坦钠;小儿;急性肠系膜淋巴结炎
小儿肠系膜淋巴结炎是小儿常见的疾病，2008—2009年本院收治100例急性肠系膜淋巴结炎的患儿，予头孢哌酮舒巴坦钠治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 100例患儿均符合急性肠系膜淋巴结炎诊断标准[1]。男 56例，女44例。年龄2～3岁 12例,～7岁64例，～14岁24例。起病到就诊时间10h～1年不等。临床表现：所有病例均有发热、腹痛，腹痛部位：阵发性脐周痛70例，右下腹痛14例，部位不固定者16例;呕吐42例;腹泻8例。腹部彩色多普勒超声：全部患儿均进行此项检查，均见肠系膜淋巴结肿大(10～19mm)，伴少量腹腔积液者10例。血常规白细胞均增高。本组病例均无头孢类过敏史。
1.2 方法 所有患者均予头孢哌酮舒巴坦钠(1:1)100mg/(kg·d)，分两次入0.9%氯化钠溶液中静滴。其他辅以解痉、补液等支持治疗。
1.3 疗效判定标准 显效：体温正常，腹痛、呕吐、腹泻消失;好转：体温正常，腹痛、呕吐、腹泻好转;无效：体温正常，腹痛、呕吐、腹泻无好转。
2 结果
治愈78例，治愈率78%;好转22例，好转率22%，总有效率100%。10例无腹泻患儿出现腹泻，但不影响治疗。
3 讨论
小儿急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下，好发于冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。因小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富。回肠末端和回盲部尤著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收进入回盲瓣淋巴结，而引起肠系膜淋巴结炎。急性肠系膜淋巴结炎多表现为先有发热后有腹痛，疼痛部位以脐周、右下腹部多见。因回肠系膜具有活动性，压痛点可随患儿体位改变而变化，腹痛部位不固定[2]。头孢哌酮舒巴坦钠(1:1)为一复合制剂。头孢哌酮是第三代头孢菌素，通过在细菌繁殖期抑制敏感菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用，但对β-内酰胺酶的稳定性较差，不同程度地被β-内酰胺酶水解。舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性，对金葡菌及多数阴性杆菌产生的β-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用，能保护头孢哌酮不被β-内酰胺酶水解，使耐药菌变为敏感菌，增强头孢哌酮的抗菌作用，因而两者可结合成一种具有高效抗菌活性的抑酶增效联合制剂。联合后的抗菌作用是单独头孢哌酮的4倍。本组患儿经头孢哌酮舒巴坦钠治疗总有效率达100%，疗效显著。综上所述，头孢哌酮舒巴坦钠治疗小儿急性肠系膜淋巴结炎，疗效好，用药简单，疗程短，毒性低，不良反应少，小儿易接受，值得临床推广。
【参考文献】
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1362.
2 任跃，李光乾，陈克.急性肠系膜淋巴结炎的诊疗分析.中国当代儿科杂志，2002，4 (3)：252.
【关键词】 乳腺癌；保乳术
［中图分类号］ R737.9 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681102X（2011）01003303
乳腺癌是一种全身性疾病，保乳手术（BCS）加术后放疗可以达到和改良根治术相同的远期疗效。欧美国家已经普及保乳手术，并成为治疗早期乳腺癌的常规方法［1］。现保乳术是指保留乳房改良根治术，又称作皮下乳腺大区段切除加腋窝淋巴结清扫术。是在保留胸肌的乳腺改良根治基础上进一步保留乳头及大部分患侧腺体，有利于保持患者乳房外形，提高患者的生活质量及自信心。其实早在1954年Mustakallio就报道了肿瘤切除术后加放射治疗，对临床未扪及腋窝淋巴结的乳腺癌病例取得了较好的疗效，但直至20世纪80年代才逐渐被人们广泛接受。根据Recht ［2］的报道,保乳术后仍应行综合治疗。2004年以来，我院对35例患原发性乳腺癌的患者，在保留乳房时行乳癌改良根治术，均取得了较理想的效果。
1 资料与方法
1．1 病例选择 手术适应证为：（1）患者自愿迫切要求，并能坚持后续放、化疗，能长期进行定期随访者。 （2）肿瘤单发，直径≤3cm，肿瘤与乳腺体积之比<1／6，且与胸肌及表皮无粘连，较远离乳头、乳晕的非中央区肿瘤。（3）乳头乳晕部无癌浸润征象，乳头无内陷，乳头无溢血、溢液，乳头乳晕部皮肤无水肿、溃疡等。（4）临床未见多中心病灶，同侧腋窝无明显肿大融合固定的淋巴结，术前检查无远处转移。（5）乳腺癌Ⅲ期及其以下者，钼靶片上无广泛钙化点，肿瘤与乳头晕之间无异常相连阴影。（6）不伴有乳腺囊性增生症且无乳癌家族史。但上述原则及应具备的主、客观条件，尤其定期随访等要求不变， 以便及时发现复发并施行相应的补救措施。国外认为大而悬垂的乳房因不易均匀接受放射剂量故不宜施行本手术。本组35例，年龄20～55岁，中位年龄40岁。肿瘤位于乳房外侧28例，乳房内侧7例。
1．2 手术方法
1．2．1 肿瘤切除 保乳术目的就是减少肿瘤术后复发机会，同时达到乳房美容最佳效果。我们选择病例时切除范围为手术切缘距瘤缘2cm。如肿瘤较深则基底应至胸大肌表面，切除胸大肌筋膜，避免分离坏皮瓣。手术操作中彻底止血，无瘤操作很重要。术中创腔不置引流，由血清、纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔，一般半年后可完全吸收，以保持术后美容效果。
1．2．2 切口设计 一般应以尽量保持乳房手术形为原则，当原发肿瘤位于乳腺尾部时，可用单一切口完成肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫。其他部位肿瘤需单独行腋窝切口。手术切口的选择应考虑肿瘤的位置与大小。肿瘤位于乳腺上方时，宜选择以乳头为核心的弧形切口或顺皮肤的横行切口；肿瘤位于乳腺下方时，尽量采用放射状切口，弧形切口将影响术后乳房的美容效果；乳房外侧半肿瘤可取乳晕外以肿瘤为中心的梭形切口直达腋窝，可产生较好的美容效果。腋窝切口可取腋窝皮肤皱褶处，行横切口或弧形切口，切口前端不能超越胸大肌外侧缘，后端抵背阔肌外侧缘。
1．2．3 腋窝淋巴结清扫 手术操作中要保护好胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管，术后放置橡皮引流管行腋窝负压引流。清扫范围外侧背阔肌，上至腋静脉，内侧达胸小肌深面，腋淋巴结数目个体差异较大，但平均要求在10个以上，这样才能反映腋淋巴结的状况。我院35例患者淋巴结个数6～25个，平均12个。
1．3 病理检查 应对切缘快速病理检查，以判断切缘是否有瘤细胞存在。做前哨淋巴结和腋窝淋巴结检测，前哨淋巴结是原发性肿瘤发生区域淋巴转移中一种特殊的淋巴结，是肿瘤淋巴转移所必经的首站淋巴结。若乳癌病人前哨淋巴结阴性者可放弃清扫腋窝淋巴结（即保腋窝手术），缩小了手术范围，减少了手术创伤，提高了术后生活质量。35例中前哨淋巴结转移全部阳性；腋窝淋巴结转移阳性的11例；锁骨下淋巴结转移阳性的1例。肿瘤病理检测为：小叶癌19例；导管癌9例；腺癌7例。手术均为一期愈合。
1．4 保乳后的综合治疗
1．4．1 放射治疗 是防止保乳手术后局部复发的重要手段。放射治疗可以消灭亚临床癌灶。对根治性放射治疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区，对做腋清扫后淋巴结无转移的患者则只照射乳腺及胸壁，剂量为每5周50Gy，保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。保乳术后常规需要接受放疗。
1．4．2 化疗和内分泌治疗 本组病例均用CMF或CF方案化疗6～8个周期。
2 结果
35例术后发生乳房、乳头表皮部分坏死1例。均在手术后1个月时皮肤痂下愈合，皮下积液2例均经抽液后治愈。术后病理分期，I期22例，Ⅱ期13例。全部病例乳头基底部切缘及乳房基底部切缘病理均无癌浸润。术后复查：双侧乳房对称,外观基本正常,患者基本满意。
3 讨论
保留乳房的乳癌改良根治手术,是一种缩小性手术，是人们对乳癌认识观念转变的结果。乳腺癌早期诊断方法的改进，全身治疗日渐重视，以及患者对治疗方法的选择，乳腺癌外科从以解剖为基础追求手术彻底性的根治及扩大根治向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。Fisher 通过一系列实验研究提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念，进入保乳时代。1995年早期乳腺癌试验协作组报道了保乳手术加放疗和改良根治术两组疗效对比的Meta分析结果：10年死亡率均为22.9％，10年局部复发率分别为5.9％和6.2％，两组差异无显著性［3］。欧美国家乳癌的保乳手术率达50%以上，日本近40%，而我国多中心前瞻性研究结果却表明，行保乳术病人仅占符合指征的19．5 %，占全部乳癌手术的9．0%［4］。从20世纪70年代以来，人们对乳腺癌生物学特性的认识逐步趋向统一。早期乳腺癌诊断比例不断增加，且出现发病的年轻化，其原因在于人们重视乳癌早期发现和钼靶X线乳房摄像普及和B超分辨率的提高使早期乳癌诊断率大大提高。随着社会发展，人们生活水平普遍提高，乳腺癌患者对术后生活质量的要求，特别是对术后形体完整和美容愿望的不断加强，以及放疗设备的改进、技术的改进、新化疗药物的面世和内分泌药物治疗，以及免疫生物治疗合理的参与治疗。以上诸多因素奠定了开展保乳手术的基础。保乳手术是一种特殊的乳腺改良根治术．它保留了乳头、乳晕及大部分的乳房腺体。使患者从外观上及心理上容易接受，同时清扫同侧腋窝淋巴结及脂肪组织，保障了手术的疗效。保乳术成为乳腺癌治疗中的一种重要方式。人们将手术逐步缩小，先是保留胸大小肌，后来是保留乳房。经过大量的病例对比，发现保留乳房治疗的病人，其肿瘤复发的比例并没有增加，同时却最大限度地避免了手术对人体的伤害。只要适应证选择得当，保乳手术可以起到与乳房切除手术同样的效果。
前哨淋巴结活检是20世纪90年代乳癌外科领域具有里程碑式的进展。有针对性的清扫高位淋巴结及用可靠的方法行前哨淋巴结活检是减少或避免上肢淋巴水肿的根本方法，对保乳术具有很好的指导作用。
对保乳病例，要掌握好保乳指征及禁忌证。保乳手术的规范操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提和保障。既往文献报道与乳腺癌浸润有关的因素有：肿瘤距乳头、乳晕的距离，肿瘤的大小，乳头有溢液、内陷等异常，组织学类型，病理期别，淋巴结转移度，年龄等。其中，肿瘤距乳晕乳头的距离及肿瘤的直径是最重要的2个因素，乳头、乳晕部浸润多发生在距乳头乳晕边缘距离2cm以内的患者，所以我们制定适应证将切缘边距≥2cm，并要求肿瘤直径≤3cm作为必要条件。保乳手术时多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体0.5～2cm不等。笔者经验,术中切除肿瘤周围正常腺体2cm 为宜。保乳术病灶残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的重要因素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下,根据肿瘤的位置确定切除范围。瘤床区置金属标志物（如银夹），以利术后局部放疗。一般术中在瘤床的上、下、内、外和基底部取组织进行切缘检查，环绕瘤床一周，如切缘为阴性，可保乳。切缘为阳性，行根治手术，切勿反复切除切缘。行保乳手术除了要求患者病期较早外，还要求手术医生有更加娴熟细致的外科操作技巧，有正规系统化的全身治疗作保障。大量的临床实践证明，对于早期乳腺癌，行根治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发率、病人生存率基本相似，没有统计学差别，但保乳手术能帮助病人重建自信，提高生活质量，更能为广大女性乳腺癌患者所接受。医生也应该更体谅患者的感受，根据病情帮助她们做出最恰当的选择。我们可以参考2008年版美国癌症综合网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南总结了BCS的禁忌证：（1）绝对禁忌证：既往做过乳腺或胸壁放疗；妊娠期间的放疗；钼靶检查显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶；病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除即可获得切缘阴性且不致影响美观；阳性病理切缘。（2）相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）；肿瘤>5cm；灶性阳性切缘；已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女；≤35岁的妇女。其中对于年龄≤35岁的妇女列为相对禁忌证，值得我们思考。
目前标准的保乳放疗是：6MV-X线DT 50Gy，2Gy／次，5次／周。肿瘤局部6MeV-X线DT 10～16Gy，2Gy／次，5～8次。因此需要外科医生在手术同时常规在肿瘤区域放置银夹以定位。保乳放疗目前存在的问题主要有：（1）75％～83％患者肿瘤局限在一个象限，是否有必要行全乳放疗；（2）整个放疗疗程长达6～7周，从而影响辅助化疗的开始，在美国20％患者因放疗时间长而拒绝保乳。但乳癌根治术后约有75％以上的患者有乳房再造的愿望［5］，因此针对不同年龄、不同阶段、不同类型的乳腺癌，将手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌和新的生物靶向治疗等治疗手段有机结合，真正做到个体化治疗，是我们每一个普外医师应该熟练掌握的。
35例患者均符合我们制定的手术适应证。术后中位随访期3年以上，均无局部复发和远处转移。目前保乳手术在我国已开展，把手术的安全及生存率放第一位，同时必须尊重患者意愿，严格掌握适应证，牢记BCS的禁忌证，做到规范治疗，并遵循个体化原则是提高乳腺癌治疗成功的关键，达到病人满意的保证。
【参考文献】
1 陈国林，王风军，薛英威，等．乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防．中国实用外科杂志，2001，21（4）：228．
2 Racht A，Come SE，Gelman RS，et al．The sequencing ofchemotherapy and radiation therapy after conesrvative surgery for patients with early-stage breast cancer．N Engl J Med，1996，334（9）：1356-1360．
3 Clarke M，Collins R，Darby S，et al．Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15一year survival：an overview of the randomised trials．Lancet，2005，366（9503）：2087-2106.
4 张保宁，邵志敏，乔新民，等．中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究．中华肿瘤杂志，2005，21（11）：680-684．
5 宁连胜．现代乳腺疾病治疗学．北京：人民卫生出版社，2007：1．
（本文编辑：余 强）
