【关键词】 肱骨促结缔组织增生性纤维瘤
骨促结缔组织增生性纤维瘤(desmoplastic fibroma of bone,DF)又称为骨韧带状瘤、骨成纤维性纤维瘤、软组织纤维病骨内纤维瘤,由轻度异型的梭形细胞及其产生的大量胶原构成,是一种罕见的良性骨肿瘤[1]。我院于2009年收治了1例，随访半年无异常。现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，43岁，湖北籍。因右肩部外伤常规拍X线片，发现右肱骨上端有一椭圆形边缘清楚约2.5cm×4.0cm大小的密度减低区(图1)。到上级医院就诊，诊断为“右肱骨骨囊肿”。病人再次来我院要求住院手术治疗。查心肝肾功能正常。MRI肱骨上端平扫：提示骨囊肿可能性大(图2)。在臂丛麻醉下取右肱骨上端内侧纵行切口，长约14cm，切开皮肤皮下，自肌间隙直达骨干，见病变部位骨干外观正常。在C形臂X线机下标记定位。用电钻开窗，见髓腔内病变呈浅灰色，填满髓腔，病变边缘清楚，质地如“口香糖样”。与骨质无明显粘连，但有压迹。取出病变组织备检。用骨刀，刮匙彻底刮除与病变接触的骨组织，盐水冲洗后用无水酒精灭活。用同种异体骨填塞植骨(图3)。术后U形石膏固定防止骨折。病理诊断：促结缔组织增生性纤维瘤。
2 讨论
促结缔组织增生性纤维瘤的诊断，由于生长的部位不同，有的可穿刺活检确诊。本例病人病变在骨髓腔内，X线片呈囊肿样改变，术前确诊困难，最终靠病理诊断。促结缔组织增生性纤维瘤的治疗，尽管该肿瘤为良性肿瘤，但其侵袭性较强，能彻底切除尽量彻底切除[2]。本例病人将病变部位彻底刮除并用无水酒精灭活，植入同种异体骨，保留了肢体的长度和功能，不失为一种有效的治疗方法。
【参考文献】
1 司建荣. 骨关节肿瘤和肿瘤样病变的鉴别诊断.北京:中国医药科技出版社,2004.
2 回允中. 诊断外科病理学.北京:北京大学医学出版社,2003.
周尔忠，国家级名老中医周夕林学术继承人，从医30余年，出版论著十余部，临床经验丰富，对危重及疑难病证的治疗常获奇效，入选《当代中医名人杂志》。笔者在跟随周教授临证抄方的过程中，感受颇多，今将其治疗结缔组织病的经验总结一二，供同道参考。
结缔组织病是一种侵犯全身结缔组织的多系统疾病，是在一定的诱因下，机体的免疫功能发生障碍，出现免疫活性细胞突变或改变组织抗炎性，而对机体自身某些组织成分产生免疫反应，常累及到血管和结缔组织丰富的肺部系统。西医将其归属为自身免疫病，病程缓慢，缠绵难愈。周老运用中医药治疗，取得了满意的疗效。
1以肺部病变为主要表现的结缔组织病
金某，女，47岁，2006年2月1日初诊，双手指紫绀，发冷，痹麻一年余，在安徽、上海等地医院确诊为结缔组织病，CT显示双肺纹理增多、紊乱，散在斑片状、条索状及云絮状高密度影。抗UIRNP(+)，抗核抗体(+)。刻诊：胸部憋闷，动则气喘，伴全身消瘦、乏力，舌质紫暗，舌苔厚腻，脉弦细。辨证为心肺气虚，痰湿内停，瘀血阻络。治以温阳活血，益气复脉。拟方黄芪桂枝五物汤加味。
生黄芪30g、川桂枝10g、全当归15g、赤白芍(各)20g、雷公藤10g、巴戟肉20g、熟附片(先煎)10g、干水蛭10g、地鳖虫20g、原红花10g、益母草30g、杏蒌仁(各)10g、云苓神(各)30g、蛇舌草30g、草蔻仁7g，14剂。
2006年2月16日，二诊，药后胸部憋闷次数减少，舌苔厚腻，质紫暗，脉沉弦。此为寒凝血滞，痰郁之象。拟上方去蒌仁、赤白芍、红花、加草果10g、姜半夏15g、川怀牛膝(各)15g、焦白术15g、田三七(打碎，先煎)10g。14剂。
2006年3月2日三诊，诸病尚安，但病根深固，仍当缓调治，舌质紫暗，舌苔厚腻。拟方温阳化痰，消瘀利气。
熟附片(先煎)10g、上肉桂4g、姜川朴15g、苍白术(各)15g、姜半夏15g、蛇舌草30g、雷公藤10g、浙贝母10g、田三七(打碎，先煎)10g、中川蚣2条、草果10g、鹿角霜(先煎)30g、干水蛭10g、杏仁泥10g、原红花10g，14剂。
2006年3月18日，四诊，药后诸症改善，因天冷气沮，雷诺症又现，舌苔厚腻未化，阳气未通，血行不畅，再拟温阳宣痹化湿之剂。
生黄芪30g、上肉桂4g、熟附片(先煎)10g、鹿角霜(先煎)30g、北细辛10g、巴戟肉20g、全当归15g、鸡血藤30g、赤白芍各(20)g、田三七(打 碎，先煎)10g、焦苍术15g、雷公藤10g、羌独活(各)10g、草果10g、慧苡仁30g、姜半夏15g，14剂。
2006年4月10日，五诊，结缔组织病肺纤维化病变，近来感觉胸闷气短好转，舌质暗，舌苔薄腻。拟方通阳活血，宣痹利气。蛇舌草30g、姜半夏15g、川桂枝10g、赤白芍(各)20g、北细辛6g、橘皮络(各)20g、炒蒌皮15 g、薤白头10g、川淮牛膝(各)15g、草寇仁7 g、田三七(打碎，先煎)10g、炙全虫5 g、羌独活(各)10g、云苓神(各)30g、14剂。
2006年5月5日 肺纤维增生症，迭治数月而安，唯舌苔腻。舌质瘀滞。于2006年2月1日方加鹿角胶、紫河车、龟板胶、炙鳖甲、益母草，壹料研细，水泛为丸。
2007年1月5日，肺纤维化结缔组织病，迭治一年余现CT及诸次指标检查正常，病属基本痊愈，但未曾停药一直以丸剂缓服。随访至今，一切尚安。
按：本案是以肺部病变为主要表现的结缔组织病，中医多将此病归属于“肺痹”“喘症”的范畴，周老认为此病多由于正气亏虚，外邪侵入人体，留滞肺内，损伤肺脏，若短时期内不能祛除病邪，则影响肺部的血液运行，出现肺络瘀阻之象。本病本虚标实，病机以虚、瘀、痰为关键治疗当以扶正与祛邪并重。周老辨证为寒凝心肺，痰湿内停，瘀血阻络，恒以温阳通脉，活血化瘀法贯穿始终，最终取得满意疗效。周老用附片、肉桂、鹿角霜、细辛、巴戟肉温阳扶正散寒；当归、鸡血藤、赤白芍、田三七、牛膝活血化瘀；又加地鳖虫、干水蛭、蜈蚣收剔通络；用雷公藤、薏苡仁、草果、蛇舌草化湿解毒：少佐鳖甲软坚散结。周老治疗此类病，多以上药为基本方，随证加减，取得了满意的疗效。
2以紫癜性皮肤病为主要表现的结缔组织病
管某，男，11岁。初诊：2007．12．22．一年前无明显诱因，患者双下肢出现红斑丘疹，经某西医院确诊为网状结缔组织病。皮疹初起为一群米粒大小的淡红色瘀点或瘀斑，逐渐增多密集成片，棕红色或橘红色，逐步中心变成褐色，颜色由浅变深，散在性分布，互相融合成大小不等、形态不规则斑片。自身抗体检查：抗核抗体(+)，抗UIRNP抗体(++)。抗rRNP抗体(++)。皮肤组织病理检查：表皮浅层胶原纤维玻璃样变，小血管周围少量炎细胞浸润。给予激素、维生素等治疗半年左右，病情未见好转，邀请周老用中医治疗。刻诊：双下肢紫斑，皮肤紫暗，足背皮肤多姓见有破溃、结痂，无其他不适症状，舌苔厚腻，脉细涩。周老辨证：正气不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚而入，滞经络，阻碍气血运行而发病。治以温阳活血，利湿通痹。拟二仙汤加味。
仙灵脾20g、制仙茅15g、薏苡仁30g、北细辛5 g、上肉桂4g、全当归15g、生黄芪30g、焦苍术15g、土牛膝15g、草蔻仁7g、地鳖虫20g、熟附片(先煎)10g、雷公藤 LOg、中川蚣2条、赤白芍(各)10g，14剂。
2008年1月12日二诊药后湿浊稍减，舌苔厚腻，舌体多芒刺，续方：
薏苡仁30g、熟附片(先煎)10g、败酱草30g、生黄竞30g、白早休15g、草蔻仁7g、田三七(打碎，先煎)10；、焦白术15g、上肉桂5g、川淮牛膝(各)15g、藿佩兰：各)lOg、中川蚣2条、乌梢蛇15g、蛇舌草30g、云苓神’各)30g、红藤20g、条党参15g、14剂。
2008年1月26日三诊：药后恙情改善，皮色转斑白，
舌苔亦化，以上方化裁，又服近30剂。
2008年2月16日复诊：网状结缔组织病，恙情数诊渐安，唯舌苔仍偏腻，脉小数而滑。拟方温阳通脉法，黄芪桂枝五物汤加味。
生黄芪30g、川桂枝lOg、全当归15g、鹿角片(先煎)10g、焦白术15g、赤石脂30g、鸡血藤30g、中川蚣2条、干水蛭lOg、薏苡仁30g、条党参15g、田三七(打碎，先煎)10g、路路通20g、草果10g、藿佩兰(各)10g、紫花地丁20g、雷公藤lOg，以上加减化裁又服70剂。
2008年5月3日复诊，网状结缔组织病，恙情大减，但湿毒内蕴，余毒未净，苔腻，脉滑，拟方仍宗前方化裁：
苍白术(各)15g、土牛膝15g、藿佩兰(各)lOg、姜半夏15g、中川蚣2条、姜川朴15 g、雷公藤lOg、干水蛭10g、地鳖虫20g、土茯苓20g、条党参15g、薏苡仁30g、地肤子15g、乌梢蛇15g、全当归15g，上方化裁又服近70剂o
2008年7月26日复诊，网状结缔组织病，迭治效佳，皮肤渐渐转红，但瘀斑未净，血滞未行，舌苔偏腻，脉弦缓，拟方温阳化湿，活血祛瘀。
全当归15g、川桂枝lOg、原红花lOg、赤白芍(各)20g、地鳖虫20g、鹿角霜(先煎)30g、中川蚣2条、乌梢蛇15g、薏苡仁30g、生黄芪30g、鸡血藤30g、田三七(打碎，先煎)lOg、干水蛭lOg、土茯苓20g、正川芎10g、藿苏梗(各)lOg、草果10g、川牛膝15g、14剂。
2008年10月11日 复诊，至今以服近200余剂，现病情大减，皮肤改善，皮肤色泽红润，仅剩足背有一小块褐色瘀血斑，其余斑块几乎褪尽。目前，仍在服周老中药。
按：本案为以色素性紫癜性皮肤病为主要表现的网状结缔组织病，中医中药对此类病显示了特有的辨证论治规律，临床表现虽然不一，但病机多为索体亏虚，感受外邪，寒湿痰瘀夹杂之症，本虚标实，实属顽症痼疾，非缓治不能取效。治疗应采用扶正与祛邪并用，中医中药显示了奇特的效果。周老对待顽疾，从容用药，短期不效，并没有减少周老的信心。紧守病机，以“温阳通脉”法为根本治疗大法，临证随机应变，辨证论治之精神贯穿始终，最终取得满意的疗效。周老临证用药，温阳多用仙茅、仙灵脾、附子、肉桂；活血化瘀多用当归、赤自芍、三七，配虫类药全虫、蜈蚣、地鳖虫等加强祛瘀之效。湿浊重者配土茯苓、薏苡仁、藿苏梗等。每剂药均佐以黄芪益气，意在取黄芪益气可升阳，气行则痰行瘀消，气顺则一身之津液亦随之而顺。诸药配伍，相得益彰，最终以“温阳通脉法”而收全功。
【摘要】 基于863计划数字人项目的研究中构建出与经络－腧穴记载有很强对应性的影像结构的分析、基于筋膜学理论，提出界定腧穴实质的假说：腧穴即是人体筋膜结缔组织聚集处、能在刺激（针刺）过程中产生较强生物学信息（神经、淋巴、交感）的部位。从筋膜学角度来看，腧穴与非穴位的区别只有量的区别而没有质的区别，这个量的区别，就是一个生物信息产生的阈值。
【关键词】 腧穴；筋膜学；数字人
近年来，南方医科大学（原第一军医大学）成功地开展了建立在计算机技术基础上的虚拟人体数字研究，为经穴的研究开辟了一个新的领域。
在进行国家863计划数字人项目的研究中，在对人体结缔组织的标记和计算机重建时，构建出与经络－腧穴记载有很强对应性的影像结构［1，2］。这样的发现引导我们进行结缔组织和经络腧穴两者之间相关性的研究。
1 筋膜系统假说的提出
在对结缔组织和经络腧穴进行相关性思考的过程中，我们采用了互动互参的思维方式。我们的假说是，数字人的研究让我们发现了结缔组织和经络腧穴有着一定的特异相关，而传统医学认为经络腧穴是一个功能系统，具有联络脏腑、沟通肢窍，运行气血、濡养周身，抗御外邪、保卫机体的功能。那么，反过来思考，结缔组织可能也是一个具有一定功能的系统。
结合进化生物学、发育生物学和传统解剖学知识，进一步的深入思考后，原林教授提出了筋膜学的假说。该学说认为人体可能存在第十大功能系统——筋膜系统。原林教授推测，由间充质终结演化而成的筋膜结缔组织支架在机体内形成了一个能监测和调节机体功能组织细胞的生命活动和功能活动、维持机体内环境稳定的功能系统，原林教授将之列为人体第十大系统——支持与储备系统或自体监测和调控系统。这一系统在中枢神经系统和免疫系统的共同参与下，实现维持机体内环境稳定的作用，调节人体的功能活动和生命活动［3］。
2 基于筋膜学理论假说探讨腧穴特异性的思路
2.1 基于筋膜学理论探讨腧穴特异性假说的提出 在对筋膜系统的系统思考升级到筋膜学的假说时，我们又反过来，从筋膜理论角度来重新思考经络腧穴的基本概念。其中，关于腧穴与非穴这个问题的思考，是一个最基本的环节。我们的假说认为，腧穴的本质是在刺激时能产生较强生物信息（神经、淋巴、交感）的部位，这种信息通常以神经感觉信息为主，这种部位与筋膜高度相关。
中医学指出，腧穴是脏腑经络之气输注于体表的部位。一般说来，腧穴是一个点的概念。那么，全身上下有众多的点，哪一个点是腧穴？作为腧穴的这个点和其他的点又有什么不同？结合结缔组织和筋膜的分布，我们也存在着相同的疑问：人体筋膜支架遍布全身表层并深入组织器官之间形成间隔、间膜被膜、各种外膜等。全身上下都分布着结缔组织和筋膜，那么，哪处结缔组织和筋膜是腧穴所在的点呢？
2.2 基于筋膜学理论假说探讨腧穴局部的生物信息特性 笔者认为，这些众多的点在受到刺激时（比如针刺时），都能够产生一定的生物信息，其中，所产生的生物信息达到一定阈值后，就能够发挥作用，被称为腧穴；达不到这个阈值的点，就不能被称为腧穴。筋膜理论认为腧穴是信息聚集和传递的中心，而且与筋膜结缔组织的分布高度相关。但是，筋膜结缔组织遍布全身，并不是说穴位遍布全身。笔者认为，腧穴要发生作用，与该腧穴（该腧穴所处之筋膜结缔组织）所产生的生物信息量有关系。透过筋膜理论，我们的假说是腧穴的数量不定，其多少与生物信息量呈正相关，某一个点，产生的生物信息量小，就没有相应的腧穴效应，当生物信息量足够大时，就会产生相应的作用效应。基于此，我们对穴与非穴的界定也是基于局部生物信息产生的大小。严格地说，腧穴与非穴位的区别只有量的区别而没有质的区别。
具体而言，被称为腧穴的点，和非穴点比较，在产生生物信息方面有以下的不同：当腧穴受到刺激时，就是结缔组织或筋膜受到了刺激。结缔组织或筋膜受到刺激后，会产生牵拉、扭转的机械作用，由此产生相应的牵拉扭转生物学效应。该生物学效应体现在：（1）对神经的牵拉刺激：众多感觉神经的末梢和感受器位于结缔组织内，刺激牵拉筋膜可产生较强的神经信息；（2）牵拉扭转筋膜可促进淋巴回流；（3）牵拉扭转筋膜产生交感神经兴奋和局部血管反应和细胞反应，见图1。
腧穴这个点受到针刺或按摩等方法的刺激时，能够对局部结缔组织或筋膜产生一定的牵拉作用，进一步扭动、挤压毛细淋巴管、毛细血管，促进淋巴液、血液回流，同时也通过皮神经兴奋启动神经信号的传送，产生神经冲动。局部的牵拉效应达到了一定的阈值，对末梢神经、毛细血管、毛细淋巴管的挤压、牵拉、扭动达到一定阈值后，局部产生一定的生物学信息，以神经冲动为主要方式，向内传导。
2.3 基于筋膜学理论假说探讨腧穴作用于脏腑的生物信息特性 腧穴局部牵拉产生的生物学信息在脏器这个层次，与非穴的生物学信息的区别如下：笔者认为，存在着脏器门这样一个点或者是一些点，对相应的脏器的牵拉作用最大或者是较大（达到一定阈值）。如此，该点或这些点就能够对相应的脏器产生作用，对脏器进行有效的干预和调整。凡是能够对相应脏器产生影响的这些点，就是腧穴，该个（些）特别针对脏器门的点，则与传统意义上的特定穴密切相关。那么，其他的点，对脏器的牵拉作用达不到阈值，就无法对该脏器产生影响，所以纳入非穴范畴。
总之，在数字人研究的基础上，结合筋膜穴理论，我们提出这样的假说：腧穴即是人体筋膜结缔组织聚集处、能在刺激（针刺）过程中产生较强生物学信息（神经、淋巴、交感）的部位。从筋膜学角度来看，腧穴与非穴位的区别只有量的区别而没有质的区别，这个量的区别，就是一个生物信息产生的阈值。进一步的推论是：（1）腧穴的数量不是恒定的，一个点是否被称为腧穴，与刺激量的大小密切相关，当该点受到足够的刺激、产生足够的生物学信息时，就转变成了腧穴；（2）基于局部牵拉效应的大小和对脏器门的牵拉作用的大小，可以发现腧穴的新特点和新主治，甚至还能够寻找出新的腧穴；（3）判定该点是否属于腧穴，其根据是生物信息量产生的大小。那么，提高刺激量的刺激工具或刺激技术对于一个点是否能够转变而成腧穴，起着十分关键的作用。换句话说，基于生物信息量判定腧穴与非穴，将促进新的针灸器械和针灸手法的发明和应用。
【参考文献】
1 Yuan L，Tang L，Huang WH，et al.Construction of dataset for virtual Chinese male No.1.J First Mil Med Univ，2003，23（6）:520-523.
2 原林，姚大卫，唐雷，等.针灸经穴的数字解剖学研究.解剖学报，2004，35（4）:337-343.
3 原林，王军，王春雷，等.人体内新的功能系统——支持储备及自体监控系统新学说.科技导报，2006，24（6）:85-89.
（编辑：岳 麓）
作者单位：*基金项目：广东省科技计划项目资助课题（编号：2006B35605013）510515 广东广州，南方医科大学（△通讯作者）
