主题:乳糜

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乳糜胸系

 乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管为体内最大的淋巴管,全长约30~40cm。它起原于腹腔内第一腰椎前方的乳糜池,向上经主动脉裂孔穿越横膈而入纵隔,再沿椎体右前方及食管后方上行,于第五胸椎处跨椎体斜向左上。在椎体及食管左侧上行至颈部,经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角(左颈静脉与左锁骨下静脉汇合处)。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:肾病综合征 肝硬化
治疗常识

就诊科室:外科 心胸外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:80%

常用药品: 臌症丸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)
温馨提示

早发现,早诊断,早治疗。

 

日期:2017年12月17日 - 来自[胸外科]栏目
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颈段胸导管的应用解剖与颈廓清术并发乳糜漏的防治

【摘要】  目的 探讨颈段胸导管的临床应用解剖,以及颈廓清术并发乳糜漏的预防与治疗方法。方法 25例颈廓清术后并发乳糜漏患者中,18例行负压吸引、局部加压包扎等保守治疗;7例再次行结扎胸导管漏口、肩胛舌骨肌填塞等手术治疗。结果 18例行保守治疗的患者中16例治愈,2例经再次手术治愈;7例再次行手术治疗的患者全部治愈,所有患者随访至今未见异常。结论 预防颈廓清术并发乳糜漏的关键在于熟悉颈段胸导管的应用解剖,根据乳糜漏的具体情况采取相应的治疗方法可取得满意疗效。

【关键词】  胸导管;颈廓清术;乳糜漏;治疗

 Abstract: Objective To summarize applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and experiences in treating chylous fistula after radical neck dissection. Methods Of all the 25 cases of chylous fistula after radical neck dissection, 18 cases were treated with conservative method (vacuum aspiration, local pressure dressing) and 7 cases were treated with operation (ligation of chylous fistula and obstruction with omohyoid). Results In the 18 cases treated with conservative method, 16 cases healed once and 2 cases cured after another operation. All the seven cases treated with operation cured. No recurrence occurred during the followup. Conclusion The key point to avoid chylous fistula in radical neck dissection is to familiarize with applied anatomy of the thoracic duct at cervical part and to choose the appropriate treatment methods according to the state of chylous fistula

  Keywords: thoracic duct; radical neck dissection; chylous fistula; treatment

  乳糜漏是颈廓清术后少见的并发症,但是如果发现不及时、处置不当会造成严重后果,甚至威胁患者生命[12]。1998年1月至2010年1月,我院普通外科和耳鼻喉科共实施颈廓清术511例,术后出现乳糜漏25例,经及时诊断并根据病情采取多种治疗手段取得了满意疗效,现通过分析病例资料对颈廓清术并发乳糜漏的预防、诊断和治疗作如下探讨。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组患者25例,男14例,女11例,年龄35~68岁,平均52.6岁。术前诊断为甲状腺癌伴颈部淋巴结转移13例,喉癌伴颈部淋巴结转移10例,原发灶不明的颈部转移癌2例。所有患者术前均未行放疗和化疗。患者出现乳糜漏的临床表现为术后左侧颈部持续引流出白色乳糜样液体,引流量每日30~2 300 mL不等。实验室检查引流液中甘油三酯的含量均大于1.13 mmol/ L。

  1.2 治疗方法

  根据乳糜漏引流量的多少分别采取不同的治疗方法。18例24 h引流量小于500 mL者行保守治疗,方法包括:①持续负压吸引。严密缝合引流管皮肤出口以防止漏气,用一次性胃肠减压装置持续引流,保持引流管通畅。②局部加压包扎。用棉垫按压颈部皮瓣,绷带从患者双侧腋下行“8”字加压捆扎,注意观察皮瓣贴合情况。③使用广谱抗生素预防感染。④低脂饮食。7例24 h引流量大于500 mL者行手术治疗。手术方式包括探查结扎胸导管漏口和肌瓣填塞压迫,可以使用的肌瓣包括肩胛舌骨肌、锁骨骨膜、带状肌等。

  2 结果

  18例行保守治疗的患者中16例治愈,2例经再次手术治愈;7例再次手术治疗患者全部治愈。所有患者随访11个月至11年未见异常。

  3 讨论

  起于乳糜池的胸导管直径约2 mm左右,管壁薄而透明[34]。在胸腔内于后纵膈向上行走,至左侧颈根部食管和左锁骨下动脉起始部之间进入Walleger氏三角(颈段食管、前斜角肌和第一肋形成的三角)下部,在第7颈椎水平处向上、向外、向前,呈向上凸的弓型向外、向前、向下行走,从颈动脉鞘后方向外、向前、向下大部分与左颈淋巴干汇合后注入左静脉角或左锁骨下静脉,其最高处可高出左锁骨上缘4 cm(图1)。资料显示胸导管存在较多的解剖变异和畸形,常见的有右侧胸导管和胸导管囊状畸形等,出现概率可高达25%。颈段胸导管注入静脉处的解剖也具有多样性,注入点有左静脉角、左锁骨下静脉,甚至右侧静脉角;注入方式有单干型、多干合一型、多支分别注入型[5]。但是大多数胸导管从颈血管鞘后方到注入静脉的路径均位于颈静脉角三角区内,即颈内静脉下段、肩胛舌骨肌下腹下缘和锁骨上缘所围成的三角区。从颈廓清术的手术范围来看,清扫左侧颈血管鞘下方淋巴结所涉及的区域正好是此三角区内颈段胸导管主干及其分支行走的区域,如果手术医师对此缺乏认识就容易造成胸导管的损伤,从而导致乳糜瘘发生。因此,手术医师要提高对此并发症的警惕性,熟悉颈段胸导管的解剖,手术过程中谨慎操作,特别是在颈静脉角三角区内要仔细探查,切断组织后必须牢固结扎,这是预防颈廓清术后发生乳糜漏的关键。图1 胸导管注入颈静脉角

  手术中若发现手术区域内有乳白色乳糜样液体出现,首先应想到胸导管损伤引起的乳糜漏,患者取头低脚高位,找到胸导管或其分支的断端,牢固结扎或缝扎,置引流管,术后加压包扎。24 h引流量在500 mL以下的乳糜漏多为淋巴管的小分支损伤所致,多采用保守治疗[6]。本组18例患者采用保守治疗,其中16例治愈,2例引流量较多者(24 h引流量大于400 mL)保守治疗无效再次手术。24 h乳糜液引流量大于500 mL,或者经保守治疗超过1周症状无明显缓解时,多为胸导管主干或淋巴管主干损伤,应进行再次手术[7]。术前淋巴管造影对漏口定位有一定帮助,给予患者全脂牛奶等高脂饮食可增加乳糜流量,帮助术中探查漏出点[8]。术中充分显露创面,必要时切断左侧胸锁乳突肌锁骨头,挤压腹部可使闭塞的胸导管充盈,漏口流出乳糜液帮助显示。另外,漏出点因乳糜淤积通常会形成大小不一的空腔,在此腔内探查也易于找到漏出点。找到漏出点后用不可吸收缝线对其进行严密结扎或缝扎。若漏口处空腔较小(小于2 cm),可将周围组织拉拢缝扎;若漏口处空腔超过2 cm,周围水肿的组织缝扎较为困难,则采用填塞肌瓣的方法处理,最常用的肌瓣为邻近的肩胛舌骨肌肌瓣,必要时也可以使用锁骨骨膜、带状肌等。本组7例24 h漏出量超过500 mL的患者,以及2例保守治疗失败的患者均采用漏口缝扎加肩胛舌骨肌肌瓣填塞后治愈。有文献报道,采用硬化剂、生长抑素、生物胶等治疗此病取得一定效果,但其确切疗效尚待进一步研究,本组未使用此方法[911]。

  预防颈廓清术并发乳糜漏的关键在于熟悉颈段胸导管的解剖,提高对本病的警惕性,防止术中损伤胸导管。术后若出现乳糜漏,只要做到及时发现,治疗方法选择得当,多可取得满意的疗效。

【参考文献】
   [1] Kupferman ME, Patterson DM, Mandel SJ, et al. Safety of modified radical neck dissection for differentiated thyroid carcinoma[J]. Laryngoscope, 2004, 114(3): 403-406.

  [2] Roh JL, Kim DH, Park CI. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(2): 424-429.

  [3] 吴 苾, 宋 彬, 杨 洋, 等. MR淋巴显像技术显示乳糜池和胸导管的研究[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2007, 14(5): 594-597.

  [4] 于德新, 李传福, 张晓明, 等. 3.0TMR检测胸导管的临床意义[J]. 中华放射学杂志, 2006, 40 (11): 1166-1169.

  [5] 王圣应, 王震寰, 张荣新. 颈段胸导管的临床应用解剖研究[J]. 淮海医药, 2000, 18(4): 241-242.

  [6] Belloso A, Saravanan K, de Carpentier J. The community management of chylous fistula using a pancreatic lipase inhibitor (orlistat)[J]. Laryngoscope, 2006, 116(10): 1934-1935.

  [7] Santaolalla F, Anta JA, Zabala A, et al. Management of chylous fistula as a complication of neck dissection: a 10year retrospective review[J]. Eur J Cancer Care, 2010, (19): 510-515.

  [8] Roh JL, Park CI. OK432 sclerotherapy of cervical chylous lymphocele after neck dissection[J]. Laryngoscope, 2008, 118(6): 999-1002.

  [9] Collard JM, Laterre PF, Boemer F, et al. Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin14[J]. Chest, 2000, 117(3): 902-905.

  [10] 沈建军, 杨 波, 张速勤, 等. 颈廓清术后并发乳糜漏的非手术治疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 23(24): 1149-1150.

  [11] 谢树夺, 陈文军, 秦 川, 等. 内镜辅助生物胶黏合治疗颈部乳糜瘘二例[J]. 中华普通外科杂志, 2007, 22(5): 331.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

乳糜血警示控制高能量饮食

 

■本报实习生 王珊 记者 潘希

 

回放:

 

日前,“孕妇抽出‘牛奶血’”的新闻被多家媒体转载。报道称,牛奶血即“乳糜血”,指血液类似于牛奶或者豆浆制品。2月22日,有报道称,春节期间部分献血者有乳糜血状况出现。

 

疑问:

 

什么叫乳糜血?它有什么特征,看起来真的和牛奶一样吗?乳糜血对人体有什么危害,哪些人群是乳糜血高发人群?

 

解答:

 

“乳糜血是一种形象的称呼。”南通大学附属医院心内科主任潘闽告诉《中国科学报》记者,乳糜血是泛着浮油的血或称为“脂血”,基本上是以血液中的甘油三酯增高为主的一种血液表现。

 

“乳糜血的主要成分是乳糜微粒。饮食后乳糜微粒经过消化吸收进入血液,一般在体内不会超过24小时,很快会被分解掉。”厦门174医院心血管内科主任姜朝晖说,乳糜微粒的安全与否要视肌体状况来定,在肌体正常运转的前提下,乳糜微粒的存在是正常的代谢过程。“比如说早上抽血化验须空腹就是为避免大量的乳糜微粒存在影响血脂的各项指标检验。”

 

据介绍,有数据统计,国内捐血人乳糜血的比例高达1%。

 

甘油三酯是人体内含量最多的脂质类,大部分的组织都可以利用甘油三酯所分解的产物提供热量。而乳糜微粒的主要作用是运送甘油三酯到身体的各个脏器,以提供我们人体需要的能量。

 

潘闽说,乳糜血的形成和乳糜微粒的增多关系密切。体内乳糜微粒增多,一是摄入过高脂肪含量的食物,肌体分解不了;二是身体机能本身就有问题,不能够消解基本的微粒,比如患者有家族遗传性的血脂病。“乳糜微粒的功能受到限制,甘油三酯自然也就增多了。”

 

如果是饮食造成的乳糜血,只要合理饮食,控制高能量的摄入,血脂水平很快就会恢复正常。

 

“然而,乳糜血很大部分是和遗传相关的。它是高甘油三酯血症一个比较极端的状况。”潘闽告诉记者,遗传或者基因异常的人是乳糜血常见人群。

 

据报道,国内首例新生儿乳糜血病例婴儿,就被发现患有先天性脂蛋白代谢异常或脂质沉积症。该婴儿的血生化检查显示其甘油三酯为84,比正常新生儿高出许多。

 

那么乳糜血真的如媒体所称的像牛奶一样白吗?

 

“抽出的血是否乳糜血很难被肉眼观测出来。”对于孕妇抽出乳白色的血液,姜朝晖不认同,“或者说肯定不是全血,分离出的血浆呈乳白色或混浊状倒是有可能。”

 

其实,除了血液分离可以检测是否为乳糜血外,血液被抽出来后,随着时间的搁置,也会有明显变化。少则3~4个小时,多则24个小时,血液上方会漂起牛奶样的乳白色。

 

《中国科学报》 (2013-02-28 第4版 综合)

日期:2013年2月28日 - 来自[技术要闻]栏目
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腹腔镜胆囊切除术合并乳糜腹1例报告

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术;乳糜胸

  1病例资料

  患者,女,45岁。因腹部不适伴腹胀一年余以结石性胆囊炎收住院。术前常规检查肝肾功、电解质、心电图、胸腹透未见异常。腹部超声检查:慢性胆囊炎,胆囊结石,盆腔少量积液。无手术禁忌证,经准备在全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC)术。术中见小网膜孔、肝下、两侧结肠旁沟、小肠间隙、盆腔乳白色积液,尤以盆腔为重。冲洗后吸尽积液约200ml, 生理盐水冲洗腹腔。取20ml积液留做病理检查。常规行LC术,切除胆囊。仔细检查腹腔,见小肠系膜根部距Treitz韧带下约2cm处有一直径约0.7cm陈旧性创面,纱布擦拭后见有乳白色液体溢出,即用细丝线小圆针缝闭。仔细检查腹腔,无积液存留。于Winslow孔,右侧盆腔置管引流。术后第一天Winslow孔引流乳白色液体约15ml,盆腔引流约20ml,第二天Winslow孔引流约3ml, 盆腔约7ml,第三天拔出Winslow孔引流管。盆腔引流管于第四天拔出。术后病理结果:外观呈乳白色,不凝固,比重1.014,pH 7.5,可见散在白细胞,并以淋巴细胞为主。镜下可见许多脂肪球。初步考虑为:乳糜积液。术后细问病史患者于一年前有车祸史,当时因表皮擦伤,未到医院就诊。腹部B超于术后1、3、6个月检查腹腔无积液。随访6个月患者无明显腹部症状及体征。

  2讨论

  乳糜腹水是指腹腔中富含乳糜微粒的液体,外观为乳白色腹水,多因胸导管、腹腔淋巴管受压、阻塞或破裂致乳糜进入腹腔的临床疾病,或称乳糜腹。乳糜腹水首次由Motton于1691年报道,发病率约占住院患者的1/(5~10)万,在临床上十分罕见,随着诊断技术的提高,乳糜腹水的病例逐渐增多。Losanoff [1]总结乳糜腹水的主要原因为:(1)由于炎症或肿瘤对腹腔淋巴管的浸润、破坏、阻塞,导致乳糜从肠壁、肠系膜汇入乳糜池障碍而漏入腹腔;(2)创伤、手术形成淋巴管破裂,造成乳糜经淋巴管腹腔漏口进入腹腔;(3)先天性因素引起胸导管梗阻而发生淋巴管瘘,肠淋巴管的梗阻而造成黏膜、黏膜下淋巴管的引流障碍而至腹腔。其诊断依据:(1)理化性质;(2)腹部淋巴管造影;(3)腹部CT扫描、核磁共振;(4)腹腔镜。腹腔镜用于乳糜腹水诊断,可直观、准确地观察到淋巴液漏出和淋巴管阻塞部位[2]。本例患者因LC术中发现乳糜积液,术前仅有腹部不适,考虑为胆石症所致。B超报告:盆腔少量积液,多认为为盆腔炎。几乎不考虑乳糜积液。如果患者行开腹胆囊切除术,乳糜积液可能漏诊。通过腹腔镜检查才发现其病情,故腹腔镜因直观、实时性毫无疑问对提高腹部疾病诊断的准确性,降低误诊率,使患者得到及时的诊断和治疗。同时可对腹部疾病提供腹腔镜手术治疗,避免开腹手术,使患者得到微创外科的好处。目前腹腔镜在腹部外科疾病的诊断和鉴别诊断的优势在基层医院还没有充分认识,希望越来越多的外科医生重视腹腔镜的应用价值。

【参考文献】
    1Losanoff JE,Richman BW,Jones JW.Chylous ascites.Am Gastroenterol,2003(1):219-220.

  2Geary B,Wade B,Wollmann W,et al.Laparoscopic repair of chylous ascites.Urol,2004,171(3):1231-1232.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第11期]栏目

下咽癌颈廓清术致左胸导管乳糜瘘1例回顾、分析及探讨

【摘要】  通过总结下咽癌颈廓清术致左胸导管乳糜瘘,探讨其原因、治疗。

【关键词】  左胸导管;乳糜瘘;血性混浊液体;乳白色液体;淡黄色液体

 1 病历摘要

  患者,男,66岁。因声音嘶哑约3个月于2011年3月22日入院。既往健康,入院后查体:双侧颈部未触及明显肿大的淋巴结,咽部黏膜正常,间接喉镜下见左侧会厌喉面,双侧杓间区及左侧皱襞,左侧室带后端可见表面不光滑新生物,双侧声带光滑,左侧声带固定,右侧声带运动良好,双侧声带关闭不严。辅助检查:电子喉镜所见不光滑新生物位于左侧梨状窝外侧壁,左侧杓会厌襞,左侧会厌缘,左侧会厌喉面,双侧杓间区,左侧室带后端,新生物侵及环后食管入口,双侧声带光滑,左侧声带运动迟缓,右侧声带运动良好,双侧声带关闭不严,右侧室带及右侧杓会厌襞黏膜光滑,右侧梨状窝、右侧杓会厌襞及会厌谷黏膜光滑。门诊取病理回报:恶性肿瘤,建议免疫组化分类。颈部彩超回报:左侧颈部可见6个淋巴结肿大。临床诊断:下咽癌。完善术前检查,无手术禁忌证。于2011年3月26日手术。术式:局麻气管切开全麻插管术,垂直半喉及下咽肿物切除术,左侧颈廓清扫淋巴结术。术后病理回报:下咽部鳞状细胞癌,其余组织可见成团癌细胞,左侧淋巴结共3/6有转移。手术中用电刀行左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共6个淋巴结清扫,当时未见异常渗液。喉腔肿物切除及缝合完毕,在关闭颈部术腔时发现有少量混浊液体,即清查液体来源,发现并判断为颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘漏液,量极少,寻找可疑瘘点,行可疑瘘点缝扎2道,术腔冲洗干净,观察5min无混浊液体渗出。下引流管1枚。术后颈部加压包扎,引流袋引流。鼻饲饮食。切口每日1次换药,对症治疗。

  术后第1~3天每天早晨查房,可见引流袋内血性液体约50ml。

  术后第3~5天每天早晨查房,可见引流袋内血性伴混浊液体约40ml。

  术后第6天早晨查房,可见引流袋内乳白色液体约30ml。即考虑及判断颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液,术中可疑瘘点缝扎失败。现出现左胸导管乳糜瘘,即开始禁食水,颈部加大加压力度,行静脉营养及胰岛素[2]。查肝功白蛋白略低,血离子正常,血糖正常。

  术后第8天早晨查房,可见引流袋内淡黄液体约15ml。考虑禁食水,颈部加大加压力度,行静脉营养治疗有效。

  术后第9~18天每天早晨查房,可见引流袋内淡黄液体约10ml。颜色逐渐变浅。查肝功白蛋白低,血离子正常,血糖正常。

  术后第19天早晨查房,可见引流袋内浅黄色液体约10ml。考虑禁食水10天,颈部加压,行静脉营养治疗有效。左胸导管乳糜瘘可能封闭,漏液停止。少量淡黄色液体可能为引流管刺激周围组织形成渗液。停禁食水改为鼻饲饮食。颈部加压,行静脉营养治疗。

  术后第20天早晨查房,可见引流袋内乳白色液体约15ml。考虑及判断左胸导管乳糜瘘未愈合。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液,现阶段治疗失败。查肝功白蛋白低,血离子正常,血糖正常。

  即行全麻下左胸导管乳糜瘘探查、修补手术。充分术前准备,术前1天进食,拔除引流管。颈部无加压,术前1h进食牛奶,术前禁肌注阿托品。术前左侧颈部可见隆起囊性包块。术中沿左侧胸锁乳突肌、颈静脉寻找左胸导管乳糜瘘漏液及聚积包块。在包块内仔细探查,发现有似“灯塔”闪光点一处渗出液体,即行此处缝扎2道,冲洗此处术腔,无“灯塔”闪光渗出液体。助手间断按压胸腹部,观察30min,无渗出液体。擦干缝扎处,行生物胶涂缝扎处。再观察30min,无渗出液体。对位缝合,未下引流管。术后禁食水5天,颈部加压包扎5天,行静脉营养及胰岛素治疗5天。每天换药观察颈部,左侧颈部无隆起包块。考虑治疗左胸导管乳糜瘘手术成功。

  2 讨论

  (1)胸导管源于乳糜池,长约40cm,经后纵膈上行至左锁骨上部,约在第7颈椎水平转向前外方,在颈动脉鞘后方形成胸导管弓,其弓顶部可达锁骨上2~5cm,经锁骨下动脉、胸膜顶、隔神经及前斜角肌浅面,注入颈内静脉与锁骨下静脉汇合交角处。颈段胸导管(胸导管上行的过程中没有淋巴结,仅在其末端可有淋巴结)75%~90%为一根,少数为二根或数根[1]。颈段胸导管前邻左颈动脉鞘,解剖左颈部内下角时,甚易损伤。(2)乳糜瘘出现多发生在颈清扫淋巴结、颈部肿物的术中或术后第2~3天,约占该手术的1%~2%,因手术中损伤胸导管所致,多发生于左侧。但少数亦可由损伤右颈淋巴管而发生于右侧。颈部乳糜瘘是颈部手术的一种严重并发症,除可继发感染和皮瓣坏死外,还可以引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症和血容量减少。若引流不畅,可形成乳糜胸,亦可导致死亡。(3)临床表现:切口引流管引流出引流液为血性混用白色液体(术后前1~5天)、米汤样白色液体(术后2天以上)、白色乳样液体(术后3天以上)或禁食水后引流出黄色、淡黄色液体。术后颈部拔出引流管,颈部出现囊性包块,试验穿刺可抽出白色乳样液体。一旦怀疑,及时送引流管引流出引流液或穿刺可抽出白色乳样液体化验检查。乳糜瘘漏液外观为乳白色、均匀、无臭、无絮状块、短时间放置分为三层,从表到底为脂肪、乳状和细胞沉淀等,培养无菌,Sudan染色可见到脂肪颗粒,还可以发现甘油三酸酯。 (4)全身支持疗法,以维持病人的营养,同时又不增加乳糜瘘外流,办法是应用高碳水化合物、高蛋白质和低脂肪饮食,必要时则补充液体、血浆、氨基酸、维生素等静脉高营养,并严格卧床休息。有人建议用中链甘油三酯酸类,因其可以直接进入门静脉系统,故容易消化迅速吸收,易于代谢利用,使乳糜瘘明显减少而导致乳糜瘘自发闭锁。有人建议采用全肠道外营养治疗,含有以下处分:蛋白质、碳水化合物(20%~70%葡萄糖)、脂肪、电解质和胰岛素[2]。监测血糖。据称用全肠道外营养治疗,平均10天瘘自动闭合。(5)发现乳糜瘘后,停止鼻饲,改用输液。有人建议控制饮食、清淡饮食。应立即停止负压吸引,颈部加压敷料、肩胸绷带加压包扎。观察1~7日,倘流量有所减少,则继续压迫,一般1~2周后多可愈合。有人建议观察1~7日,倘流量明显减少或量小,可拔出引流管则继续压迫,一般1~2周后多可愈合。如无效,则须打开创口,找到破口出处,缝扎闭锁直到无渗液为止,或充填纱布压迫。如找不到漏口,则缝扎可疑处直到无渗液为止,局部滴上生物胶。必要时转位肌瓣覆盖破口处,以加固缝合。(6)并发乳糜胸时,可出现胸前,须立即穿刺诊断。一般漏口不大时,经反复胸腔穿刺,随颈部胸导管破口愈合,乳糜胸有时亦可自行愈合。倘吸出量较多,则需全身支持疗法,以高热量、高维生素、高蛋白和低脂肪饮食,必要时则输血或输血浆。如吸出量不见减少,应考虑开胸结扎胸导管。(7)预防:清扫左锁骨上区时,不要将锁骨下组织向上牵拉。离断下端颈内静脉位置,防止在静脉周围做过多的分离,更不要向上提拉颈内静脉。清除左锁骨上转移灶时,尽可能直视下锐性分离,避免盲目钝性分离。关闭术腔前,仔细检查术野,特别是锁骨上区注意有无异常渗漏,仔细结扎渗漏的淋巴管,必要时缝扎可疑处。 (8)瞬康医用生物胶:国药管械(准)字2002年第3650673号 成分氰基丙烯酸酯同系物之一,经改性而成快速医用人体组织黏合剂。 适用范围手术切口和创口的黏合及止血,缝合口修复加固、骨折片黏合、脏器破裂修补加固、窦道及窦管粘堵等用途。

【参考文献】
   1 卜国铉,杨占泉.手术创新与意外处理.耳鼻咽喉-头颈外科卷.长春:吉林科技出版社,2000.

  2 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:5.

  

日期:2013年2月26日 - 来自[2011年第11卷第3期]栏目
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小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸8例护理体会

【关键词】  小儿先天性心脏病;乳糜胸;护理体会

乳糜胸为小儿先天性心脏病术后少见的并发症,但由于心脏手术技巧的不断进步,先天性心脏病手术的年龄越来越小,因此增加了手术后发生乳糜胸的机会[1]。乳糜胸发生原因是胸导管或其某一重要分支破裂所致,乳糜液溢漏积聚于胸膜腔而形成。从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2~10天的潜伏期[2],乳糜胸可因大量乳糜液的丢失引起严重的营养不良、代谢和免疫功能紊乱。乳糜胸的发生率为0.25%~0.56%[3]。 我科自2005年1月—2009年9月间收治小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸8例。8例均行保守治疗痊愈出院。现将其护理体会报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组患儿8例,男4例,女4例;年龄2个月~9岁,平均4.7岁;其中法洛四联症1例,室间隔缺损合并肺动脉高压3例,动脉导管未闭合并肺动脉高压4例。术后出现乳糜胸的时间为2~18天,乳糜液引流量30~320ml/d。所有病例均有不同程度的呼吸困难、食欲不振,X线片示胸腔积液。乳糜试验阳性。

  1.2 结果 该组8例患者发现乳糜胸后均给予胸腔闭式引流、及时补充丢失的体液和静脉营养支持后治愈。

  2 护理

  2.1 饮食及营养支持

  2.1.1 饮食护理 禁食是减少乳糜产生的关键。因禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源,同时胃肠减压可减少肠道运动,间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少,从而减少乳糜液生成量,促进破裂口愈合。本组1例因乳糜胸液引流量较多遵医嘱予暂禁食, 禁食期间口腔护理2次/天。中、短链甘油三酯水解产生的脂肪酸和甘油一酯,是水溶性的,在肠上皮细胞中不再合成,直接入门静脉,不入淋巴。故其他患儿予低脂、高蛋白、高热量饮食,服用含有中链甘油三酯的制品, 如米汤、鸡蛋、脱脂或低脂牛奶等。

  2.1.2 静脉营养支持 乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等,乳糜液的成分与血浆相似[4]。故给予静脉营养支持,如输血浆、全血、白蛋白或应用静脉高营养液,维持病人的营养,减少乳糜液的丢失,保持水和电解质平衡。同时注意维生素的补充,保障各种营养成分的供给。在应用静脉高营养时,同一根血管不得连续使用2次以上,输入过程中经常巡视病房,严防药液渗漏皮下,导致组织坏死。营养液输注通道严禁输入其他药物,以免影响营养液的稳定性。本组患儿均给予静脉营养支持,无并发症发生。

  2.2 胸腔引流管护理 乳糜胸患儿均有不同程度的胸腔积液,应及时给予胸腔引流。胸腔闭式引流使脏壁层胸膜贴紧后粘连,消灭胸膜腔间隙。注意保持引流管通畅,密切观察引流液的性质、速度、时间,每日更换引流瓶,以便了解引流量与冲洗液量出入是否相等,以免造成胸腔积液。因乳糜凝固性较高,应经常挤压引流管以防乳糜液堵塞引流管,持续0.5~1kPa低负压吸引,定时检查引流管, 引流不畅易引起同侧肺被压缩, 因此应保持胸腔引流管的通畅,勿折叠,扭曲。在引流过程中,应适当变换患儿的体位,以利于充分引流。告知患儿及家属任何情况下引流瓶不可高于胸部。每日做好胸腔闭式引流记录。如因胸腔内出现纤维分隔状所致引流不畅者,需更换引流管位置或做胸部小切口,分离纤维后再置引流管。

  2.3 胸腔内注射药物的护理 本组4例患儿经患侧胸腔内注入红霉素15~30mg/(kg·d)。用注射用水溶解后与生理盐水混合液注入胸腔内。糖皮质激素治疗乳糜胸国外已有报道,机理目前不十分清楚,但糖皮质激素通过肝外蛋白降解率减少组织的蛋白含量使游离氨基酸增加,肝合成更多血浆蛋白。血浆胶体渗透压增加使液体从肠间隙进到血管中,降低淋巴液生成。本组1例经强的松治疗积液消失。该组病例肺顺应性差,在短时间内出现低氧血症、呼吸性酸中毒,予间歇吸氧。胸腔冲洗的前期因药物刺激,患儿呼吸频率加快,幅度变浅,观察胸廓活动度、呼吸频率。做好心率、血压、氧饱和度的监测。在观察中指导患儿正确呼吸,保证肺完全膨胀。在冲洗2~4h内取半卧位,以免冲洗液刺激致呼吸改变,患儿逐渐适应后,可取斜坡、左、右侧卧位交替,使药液均匀涂布于胸膜腔。保留6~8h后继续引流。

  2.4 基础护理 因患儿行胸腔闭式引流后活动受限,骨突处皮肤受压,局部血液循环受阻,易发生褥疮。大量乳糜液对心、肺、纵隔产生的压迫作用是机械性的[5],患儿常有胸闷、气急、心悸、患侧胸部不适等,稍事床上活动即明显加重,故患儿需卧床休息,卧床休息也可减轻心脏负荷及降低静脉压从而减少乳糜液渗出。因此要做好基础护理,q2h翻身,使患儿卧位舒适,保持床单位清洁干燥,定时按摩受压部位。本组患儿均无褥疮发生。

  2.5 心理护理 患儿因疼痛、恐惧常拒绝胸腔冲洗,不配合治疗。患儿家属因乳糜胸是少见病且病程较长、担心预后,表现为焦虑、失望。护士应及时耐心与患儿及家属沟通, 并介绍一些成功病例,增强其信心。冲洗前对家长讲解胸腔冲洗的目的、方法,冲洗中可能出现的不适,对患儿可通过讲故事、做游戏、听音乐等方法转移其注意力,消除患儿及家属不良情绪,使其积极配合治疗。

  3 小结

  小儿先天性心脏病术后并发乳糜胸的护理过程中要保持胸腔闭式引流通畅,胸腔内注射药物护理,加强饮食及静脉营养支持,严密观察生命体征,加强心理护理,认真负责地对待患儿,使患儿早日康复。

【参考文献】
    1 李庆芳.先天性心脏病术后乳糜胸的护理. 护士进修杂志,2007,22(14):1283-1284.

  2 黄孝迈.现代胸外科学,第2版.北京:人民军医出版社,1999:406-409.

  3 徐光亚.实用心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2000:156.

  4 张效公.胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社,2001:324.

  5 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社,2001:182.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第6期]栏目

食管癌术后早期并发乳糜胸的观察与护理

【摘要】  目的 总结食管癌术后早期并发乳糜胸的护理经验。方法 对11例乳糜胸患者加强病情观察及心理护理,配合胸腔注药,加强营养支持。结果 11例患者均经保守治疗治愈,效果明显。结论 食管癌术后并发乳糜胸,通过护士的密切观察和积极配合医生治疗,加上到位的护理措施,有效提高了保守治疗的成功率,避免了二次手术的痛苦。

【关键词】  食管癌;乳糜胸;护理

乳糜胸是食管癌切除术后较为严重的并发症之一,轻者可导致水电解质紊乱,低蛋白血症,机体免疫功能下降,重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此食管癌术后加强胸引管的观察与护理,及早发现乳糜胸征象,并采取积极有效的治疗和护理措施,显得尤为重要。我科自2005年12月至2009年12月行食管癌切除手术480例,其中并发乳糜胸11例,经过积极的保守治疗和精心护理,效果满意,均痊愈出院,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 11例患者中,男9例,女2例,年龄54~70岁,食管中段癌8例,食管下段癌3例,术式为食管癌切除食管胃弓下吻合7例,弓上吻合4例,乳糜胸发生时间为术后2~3天,胸引管每日引流量在700~1 100 ml,为黄色和血性胸液。

  1.2 治疗方法 (1)保持胸引管的通畅引流;(2)禁食水;(3)静脉输液补充营养;(4)胸腔注药:①药物准备50% GS 60~100 ml或5% GS 100 ml加红霉素75万单位充分溶解;②注药方法:无菌更换胸引瓶,调整胸引管通畅后在与置管处20cm用血管钳夹闭胸引管,在距置管处15cm用碘伏消毒胸引管,用7号带针输液器连接准备好的药液,将针头与引流管呈15°~20°进针并固定,观察药液缓慢滴入,为避免注药引起患者剧烈胸痛在注药前30min遵医嘱肌注盐酸哌替啶针50~100 mg或吗啡针10 mg,滴注完毕后,迅速拔除针头,局部针眼处输液胶贴覆盖,胸引管一般夹闭1~2 h,闭管期间鼓励患者经常变换体位,如左右翻身,坐起,仰卧位,头低脚高位、头高脚低位、轻叩背部使药液与整个胸膜腔充分接触,确保药液到达胸导管瘘口处,2 h后打开血管钳取半坐卧位,使药物和乳糜液共同引出,观察引流液的颜色、性质和量,并做好记录,必要时重复以上治疗。

  1.3 结果 11例中有5例注红霉素药液1次,6例注高渗糖2次,胸液引流量逐渐减少,术后第6日拔除胸引管。

  2 护理

  (1)早期发现及早期确诊很重要,为提早采取措施争取时机。(2)心理护理:发生乳糜胸后患者体质虚弱,加上胸闷气短,呼吸困难,会引起患者及家属的焦虑,怀疑,加之术后全身管道多,活动不便会造成患者情绪低落,对治疗有抵触心理,我们应该做好解释工作,鼓励并帮助患者树立信心,讲解心理问题对疾病恢复的不利影响及积极配合治疗的重大意义,介绍成功病例和药物治疗的作用、效果及治疗中的注意事项,解除恐惧心理,多给予关怀和心理支持,取得患者的信任。(3)胸引管护理:确保引流管的通畅及有效引流,避免引流管扭曲,打折,受压及脱落,尤其是药物灌注后初期,絮状物多可引起堵塞管腔,须半小时挤捏引流管1次,并密切观察引流情况,记录引流液的颜色、性质和量,每日更换引流瓶,严格无菌操作。(4)观察生命体征变化:耐心倾听患者主诉,有无胸痛、胸闷、气短及呼吸困难加重,应多加巡视。(5)加强营养:发生乳糜胸后机体会丢失大量的脂肪,淋巴液及电解质,容易导致营养不良,免疫力低下,易感染[1],因此禁食期间,应遵医嘱给予静脉高营养,如脂肪乳、氨基酸或卡文,及时补充水电解质,白蛋白、血浆等,合理安排输液顺序,保持均衡营养,纠正负氮平衡,提高机体免疫功能。胸导管主要吸收食物中的脂肪成分,因此在鼻饲或进食时要注意低脂饮食,可给予高蛋白,高碳水化合物食物,以减少乳糜液生成量,促进胸导管瘘口早期愈合。(6)并发症的预防:发生乳糜胸后机体免疫功能下降,容易继发感染,应遵医嘱按时应用抗生素,定时监测体温,严格执行无菌操作,指导有效的咳嗽,咳痰方法,预防肺不张及肺部感染,及时检查电解质,维持酸碱平衡,防止继发吻合口瘘的发生。(7)做好基础护理工作:如口腔护理及皮肤护理,防止口腔真菌感染和皮肤褥疮事件的发生。

【参考文献】
   1 张兰凤,高俊.食管癌术后乳糜胸的观察与护理.护士进修杂志,2001,16(6):964.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第4期]栏目
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