主题：肝糖

【摘要】  目的 通过对4例肝糖原累积症的病情观察，总结护理经验。方法 对2001-2009年我科收治的4例肝糖原累积症的患儿进行回顾和总结。结果 4例患儿均在病情稳定后出院，在院期间未出现并发症。结论 遵循医嘱治疗，加强临床观察和护理，可以减少并发症的发生，减轻患儿的身心痛苦，改善患儿预后。

【关键词】  肝糖原累积症；护理

　【中图分类号】  R473.5        【文献标识码】  C        【文章编号】  1606-8106（2010）03-0172-03

　　

　　肝糖原累积症（hepato glycogenosis）又名糖原贮积病Ι型或Von Gierke病，是一种罕见的难以治愈的先天性代谢性疾病，是一类由于酶缺陷导致的先天性糖原代谢障碍性疾病，发病率为1/50000～100000［1］。主要是由于肝、肾葡萄糖-6磷酸酶缺乏所引起的常染色体隐性遗传病［2］。临床上以反复出现低血糖、乳酸性酸中毒伴肝大、肝脂肪变与高脂血症为特征。患儿生长发育迟缓、易感染，可因严重酸中毒、痛风性肾炎引起肾衰而死亡。因此，加强病情监测，控制低血糖，保持血糖稳定，预防感染以控制疾病进展是护理重点。我科自2001年以来收治4例该病患儿，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　   本组女2例，男2例，年龄各为1岁9个月、2岁3个月、4岁、8岁；入院主诉疲乏、纳差、腹泻1例，肝功能异常1例；肝功能异常、腹部膨隆及进行性消瘦1例，肝功能异常，生长发育迟缓2例。入院查体：4例均有肝大至肋下3.5～5cm，并有不同程度的生长发育落后；辅助检查：B超提示肝大，其中1例伴有脂肪变；实验室检查：以上病例均有空腹血糖多次低于正常；血清转氨酶、总胆固醇、甘油三酯异常增高，代谢性酸中毒、肾上腺素试验阳性，1例尿酸明显升高，1例既往有抽搐史，1例有家庭史（哥哥是肝糖原累积症患者）。以上4例均经肝穿活检后病理明确诊断。入科后经积极护肝，纠正酸中毒，控制低血糖，调整饮食，积极治疗并发症，4例患儿均在病情稳定后出院。

　　2  护理体会

　　2.1  心理护理  由于目前该病没有根治办法，只有通过长期服药和饮食配合治疗，加上患儿发育迟缓，身型明显小于同龄幼儿，易导致患儿及家属情绪低落、思想负担重、心情烦躁，甚至对疾病的治疗失去了信心，这样对患儿的身体恢复是很不利的。因此，我们应该为患儿及家属树立战胜疾病的坚强信心，关心体贴患儿，对于较年长的患儿，经常与之交谈，及时了解患儿的思想变化，给予积极的鼓励；向患儿及家属介绍有关本病的相关知识，说明本病患儿如能安全渡过婴儿期，4岁后机体逐步适应其他代偿信息途径，临床症状可以减轻，预后较好［3］；指导家属更多参与护理过程，让患儿得到更多的温暖、理解与支持，使其得到情感上的满足。为其在今后的生活中对疾病奠定了良好的心理基础，使患儿及家属均能积极地配合治疗和护理。

　　2.2  低血糖护理  反复低血糖是该病主要特征，不仅引起脂肪、蛋白质分解加强，影响生长发育，低血糖发作还引起神经系统后遗症。低血糖易发生在清晨、禁食后，通常餐后3～4h肝脏开始向血中释放葡萄糖，释放出葡萄糖约70%～80%源于糖原分解，有糖原合成或分解障碍的患儿，短时的禁食即可出现低血糖症状［4］。早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，患儿神志清醒时，可给饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心等。如同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状，应该用50%葡萄糖40～60ml静脉注射。本组有1例患儿发生低血糖抽搐，遵医嘱给予10%葡萄糖持续静脉滴注后，症状缓解。因此临床上应加强巡视，进行动态血糖监测，发现低血糖症状时，及时给予对症处理。

　　2.2.1  血糖监测  血糖监测能够直接了解机体实际的血糖水平，有助于判断病情，反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，从而指导治疗方案的调整。本组有1例患儿血糖波动大，医嘱上给予全天7个点的血糖谱监测：即三餐前及三餐后2h和睡前血糖。对于3例血糖控制比较稳定的患儿，给予血糖监测的间隔时间拉长一些，每天测定1次早餐前空腹血糖及早餐后2h血糖。根据血糖的波动情况来调整患儿的饮食量及葡萄糖液输入量，使血糖浓度维持在接近正常水平为最佳。

　　2.2.2  制订合理的饮食计划   患有此病的患儿，由于组织细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，以致糖原分析障碍，容易出现低血糖，为了使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，膳食中含脂肪要减少，如肥肉、油脂，要适当增加富含蛋白质食物，如牛奶、蛋、鱼、海鲜、瘦肉、豆类及制品，蔬菜选择鲜豆类，如绿豆芽、毛豆、四季豆、豆角、蚕豆等。低血糖、高脂血症明显期，给少量多次单糖或双糖饮食，可用每4～6h口服生玉米淀粉2g/kg，或静脉滴注高碳水化合物液的治疗，以维持血糖水平在4～5mmol/L。此类方法临床效果较好。

　　2.3  酸中毒护理  糖代谢异常同时还造成了脂肪代谢紊乱：亢进的葡萄糖异生和糖酵解过程不仅使血中丙酮酸和乳酸含量增高，导致酸中毒［5］。酸中毒反复发作，可危及患儿生命，预后差。因此，应加强观察患儿有无出现头痛、头晕、乏力等精神状态，恶心、呕吐，呼吸频率改变。出现上述情况，应警惕出现酸中毒，遵医嘱给予查血气分析。如有酸中毒，遵医嘱给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒。

　　2.4  各生化指标监测  此病患儿除了常规床边微量血糖监测外，还应定期监测肝功能、血脂、血尿酸及肾功能情况。随血糖稳定、护肝治疗、低脂、低嘌呤饮食改善，高脂血症、高尿酸血症均得到改善。

　　2.5  肝脏活组织穿刺术的护理  肝穿活检能较明确诊断此病，但在小儿有一定危险性，故必须做好肝穿前的准备工作，如检查血常规、血小板、血型、PT，进行彩超肝穿定位等；在肝穿前遵医嘱给予常规使用止血药进行预防性止血。术后严密监测生命体征，加强病情观察，前4h内每15～30min测量血压、脉搏1次，如烦躁不安，脉搏细速，血压下降，面色苍白，出冷汗等出血情况，应按休克紧急处理，如无变化，改为每小时测量1次，共8次。为预防局部出血，让患儿严格卧床6h，6h内避免高声谈笑及咳嗽等而使腹压升高，如恶心、呃逆时应给予按压伤口，再给予止血药物预防出血。4例患儿肝穿后均未出现并发症。

　　2.6  预防感染  因机体不能利用糖原、蛋白质、脂肪分解代谢加强，患儿均有不同程度营养不良现象，易发生感染，感染又可诱发低血糖，加重酸中毒。因此给予保护隔离是很关键的。（1）每日用含有效氯0.05%健之素液湿毛巾擦拭床头柜、桌椅、病床、地板，保持床铺平整、清洁干燥；做好空气消毒工作包括限制探视人员；保持室内通风，病室每日紫外线照射消毒2次/d。（2）加强患儿口腔护理，给予生理盐水棉球清洁口腔3～4次（对不能配合的患儿禁用），以保持口腔清洁，预防口腔感染。（3）各种穿刺操作应严格无菌，床边监测血糖部位经常更换，协助患儿制定锻炼计划，增强体质，但应以患儿感不疲劳为度。本组患儿未并发感染。

　　2.7  腹泻的护理    本组有1例患儿出现腹泻症状，大便次数多，量较少，护理过程中加强观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囟、眼眶有无凹陷、机体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。加强臀部护理：对于年龄较小的患儿，可选用柔软布类尿布，勤更换，每次使后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5％揉酸软膏或40％氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。

　　2.8  健康教育  向家长介绍疾病的知识及预后，将饮食控制知识教给家长，使其懂得长期节制饮食对控制疾病的重要性。自从应用饮食疗法以来，已有不少患儿在长期治疗后获得正常生长发育，即使在成年后停止治疗亦不再发生低血糖等症状，教会家长如何观察低血糖先兆及处理，强调预防感染，适当锻炼身体的必要性，需门诊复查，定期随访。

【参考文献】
  　1 刘一心,许雪娥.肝糖原累积症10例.湖南医科大学学报,1991,16：178-180.

　　2 Richard E，Robet M，Hal B.Nelson Textbook of pediatrics.16th Edition Volume，Science Pree,2001,1408.

　　3 胡皓夫.现代儿科治疗学.北京：人民军医出版社，1999：534.

　　4 李永昶，颜纯.小儿内分泌.北京：人民卫生出版社，1991：261-263.

　　5 吴瑞萍，胡亚美，江载芳,等.实用儿科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2000：2126-2128.

　　（编辑：悦 铭）

【关键词】  糖原累积病 分析

    1  病历摘要

    患儿，男，6岁，因“腹胀、走路不稳2+个月”入院。患儿于入院前2+个月不明原因出现腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，上楼梯走路不稳，跌倒后不能自行站立，在当地医院就诊，查体肝脾大，为求进一步诊治，遂来院。门诊医生以“肝大待查”收入院。患儿病程中，精神、食欲可，大小便正常。患儿不能翻身，步态不稳，不能爬坡，摔倒后不能自行起立，5岁后才会走路。查体：P 108次/min，R 32次/min，神志清，反应可，面色尚可，无特殊面容，双颊假性肥大，全身无水肿，双下肢较粗，牙齿发育不全，咽不充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹软，肝肋下12 cm，质硬，缘钝，表面未扪及结节。脾未及。四肢肌张力正常，肢暖。入院后辅助检查：电解质：K+4.13 mmol/L，Na+140.4 mmol/L，Cl-101.6 mmol/L，Ca2+1.26 mmol/L，Mg2+0.95 mmol/L，Phos 1.85 mmol/L；肝功能：ALT 518 u/L,AST 545 u/L,GGT 116 u/L,LDH 404 u/L;肾功能：正常；TBA：正常。自身抗体（-）,铜蓝蛋白0.325g/L;肝炎标志物均阴性。CMV-IgG(-),CMV-IgM(-);血凝四项：PT 38.6 s，APTT 147.4 s,ib 1.1 g/L,TT 18.8 s,心肌酶谱：AST 399 u/L,LDH 304 u/L,HBDH 164 u/L,CK 30 u/L,CK-MB 1.10 u/L。大小便常规：正常。血常规：WBC 5.16×109/L,N 0.49,L 0.42,RBC 3.91×1012/L,Hb 130 g/L,PLT 141×109/L；血脂：TC 4.25 mmol/L,TG 1.20 mmol/L,HDL 1.23 mmol/L,LDL 2.24 mmol/L,血型O型，Rh阳性。血氨57 μmol/L,乳酸1.00 mmol/L;血气分析：GLU 2.74 mmol/L,pH 7.48,PCO2 4.00 kPa,PO2 26.3 kPa,HCO-3 22.3 mmol/L,TCO2 23.2 mmol/L,ABE-1.2 mmol/L,SBE 0.0 mmol/L,SBC 25 mmol/L,SAT 1.0 mmol/L,LAC 1.50 mmol/L;肌电图（大侧胫前肌、股直肌、肱二头肌）：各受检肌肉肌电图正常。腹部B超：肝脏肿大，肝实质回声明显增强，余阴性。腹部X线平片：肝脏增大。肝穿镜检：肝细胞普通肿胀、胞质淡染，体积明显增大呈植物细胞样，胞核位于中央，见个别空胞核，部分肝细胞脂肪变性，肝索拥挤，血窦消失，汇管区纤维增生明显并形成纤细间隔不完全包绕小叶趋势。病理诊断：肝糖原累积症。诊断：肝糖原累积病。入院后给予保肝、对症等处理后出院。

    2  讨论

    糖原累积病是一组由于先天性酶缺陷所导致的糖代谢障碍。根据欧洲资料，其发病率约为1/2万~1/2.5万［1］。Von Gierke在1929年首先描述了糖原累积病的临床表现和患者肝、肾组织中糖原的病理改变。已经证实糖原合成和分解代谢中所必需的各种酶至少有8种，由于这些酶所造成的临床疾病有12型，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝脏损害最为严重；Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型则以肌肉组织受损为主［2］。本例患儿生长迟缓、腹部膨隆、肝脏增大，空腹血糖低，血凝四项异常，血气分析异常，转氨酶升高，肌电图：各受检肌肉肌电图正常。肝穿结果支持本病诊断。本病应做肝组织的糖原定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性测定。

    本病无药物可用，目前可口服生玉米淀粉的替代方法，1.75~2 g/kg，每4~6 h 1次，凉开水冲服，以维持血糖水平在4~5 mmol/L，可预防低血糖发作，使肝脏缩小，消除临床症状，并且可使患儿获得正常生长发育，但长期追踪随访仍属必要。

 

【参考文献】
  1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京：人民卫生出版社,2002，2125-2126.

2 吴升华.儿科住院医师手册.南京：江苏科学技术出版社,2004,208.

作者单位：401334 重庆，重庆市沙坪坝区青木关中心医院儿科

2008年08月01日 《中华器官移植杂志》-2007年28卷12期 -733-736页 医学空间（MEDcyber.com）8月1日消息，该项研究目的是探讨肝移植术前增加供肝的肝糖原贮备能否减轻心脏停搏大鼠供肝的热缺血再灌注损伤。方法采用雄性SD大鼠作为肝移植的供、受者被随机分为A、B、C三组。A组供者正常饮水；B组供者术前连续4d饮糖水；C组供者在B组的基础上于供肝获取前3～4h注射500g／L的葡萄糖。A、B、C三组再按供者经历的心脏停搏时间（心脏停搏60min、90min、120min和150min）各分为4个小组，行原位肝移植术并检测移植肝组织中肝糖原和ATP的含量；同时观察受者术后1周存活率以及血清丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）的水平。结果B、C两组供肝的肝糖原贮备和ATP含量均明显高于A组（P〈0．01）；B-60min、B-90min、B-120min和C-90min、C-120min、C-150min组受者的1周存活率分别为80％、50％、1（）％和70％、60％、20％，部分受者可长期存活；B、C两组受者MDA水平明显低于A组，SOD水平明显高于A组（P〈0.05）。由此得出结论术前增加大鼠供肝的肝糖原贮备能明显减轻供肝的热缺血再灌注损伤，减少了术后原发性移植肝无功能的发生，提高了心脏停搏供肝移植术后的存活率。

        通过对取自肺炎球菌的碳水化合物结合单元（CBMs）的表面功能研究，Alisdair  Boraston和同事发现宿主肝糖的降解是病原性细菌致病的重要因素，他们的最新成果发表在2007年1月出版的《自然—结构和分子生物学》期刊上。  
        人类总是暴露在细菌中。人与细菌的关系可能是有益的、也可能是有害的，有益的是指在有利于一方时而不损害另一方，而有害的则是指以一方为代价而有利于另一方。促进人—细菌关系往一个方向或另一个方向发展的几个因素是碳水化合物的种类，包括在宿主体内表达的肝糖。  
        肺炎链球菌是一种侵入性病原体，它们穿越肺部细胞，并通过在细胞间穿梭进入更深层次的组织，但这种过程不会损害通道中的所有细胞。作者用X射线结晶分析法研究了这种致病性肺炎链球菌瞄准目标的机理。他们发现，来自链球菌酶的前后排列的CBMs可能在瞄准肺细胞内肝糖的过程中发挥了作用，导致了肝糖的降低。  
        这些发现表明，有可能会出现以破坏肝糖相互作用和/或降解为目标的治疗链球菌感染疾病的新方法。

　　糖元是由许多葡萄糖组成的多糖，它是机体细胞储存糖的主要形式。人体各组织都利用葡萄糖合成糖元，其中肝脏和肌肉储存的糖元较多，分别称为肝糖元和肌糖元(正常人储存肝糖元约100g，肌糖元约200g～400g)。糖元不仅储存能量，还可分解成葡萄糖调节血糖浓度。

　　由于人的进食时间是间断的，食后血糖升高，必须贮存一定量糖以备不进食时的生理需要。糖元是糖的贮存形式，进食后过多的糖可在肝脏和肌肉等组织中合成糖元贮存起来，以免血糖浓度过高。肝糖元不仅可以从葡萄糖、果糖和半乳糖生成，还可以从甘油、乳酸和某些氨基酸等非糖物质合成。肝糖元可调节血糖浓度，当血糖高时，可在肝脏合成肝糖元；血糖低时，肝糖元则分解成葡萄糖以补充血糖，因此肝糖元对维持血糖的相对恒定十分重要。但肌糖元只能由葡萄糖生成，而不能直接分解为血糖。当肌肉活动剧烈时，肌糖元分解产生大量乳酸，除一部分可氧化供能外，大部分随血液循环到肝脏，通过糖异生转变成肝糖元或血糖。血糖经血循环送到肌肉等组织氧化或合成肌糖元贮存。这种肌糖元→血乳酸→肝糖元→血糖→肌糖元的循环过程，又称乳酸循环。

2006年02月09日 中华肾脏病杂志 2005 Vol.21 No.11 P.669-671 5 （北京）为了观察儿童期肝糖原贮积症(GSD)的肾脏并发症。研究者回顾性分析1993年1月-2004年1月北京协和医院108例病历完整的GSD患儿的肾脏损害的临床特点、治疗和预后。年龄≤10岁73例，10岁以上35例。病例随诊时间1～10年，随诊期间给予生玉米淀粉为主的综合治疗。结果临床诊断GSD-Ⅰ a型54例(23例进行了基因诊断),Ⅲ型29例(5例进行了基因诊断),分型不明的25例.16例(20.8%)尿蛋白增多，发现蛋白尿时平均年龄11.3(3～21)岁，2例15岁女孩24h尿蛋白定量已达1.3 g和3.8 g，同时伴有肾功能轻度受损。51/72例(70.8%)尿β2-MG增多，为175～10 623 mg/L.5例患儿(4.6%)出现肾结石或高尿钙症，发生时年龄17.8(11～21)岁；4/5例肾绞痛伴肉眼血尿，1/5例无症状,随诊发现镜下血尿及大量草酸钙结晶，24 h尿钙456.6 mg，B型超声证实双肾多发结石。10/17例Ccr降低(48～76.9 ml/min)；2/17例Ccr升高(156.9～1819 ml/min)。5/91例BUN升高(7.4～9.3 mol/L)；1/91例Scr升高(106.1 μmol/L)。可见GSD的肾脏合并症在儿童期已可以见到，主要表现为尿蛋白增多(白蛋白及肾小管蛋白)和肾石症，直至肾功能不全，症状随年龄增大而逐渐出现.应加强GSD患儿肾脏并发症的随诊。

    本病是由于缺乏某些分解糖原的酶所造成的先天性隐性遗传性疾病。国内自1949年后30余年中仅发现26例，表现为糖、蛋白质、脂肪的代谢失调，出现酮体和酸中毒，影响患儿的生长发育，肌肉无力，不能行走，低血糖而有头晕、肢颤、出汗，甚至抽搐昏迷。本病发生于小儿，目前西医尚无特效疗法。
    对于中医来讲，本病属于怪病之一，关老曾治愈一例病患儿，本题所答，主要是突出“怪病责之于痰”这一关老的痰瘀学术观点。关老治病，强调分清邪正虚实，以确定攻补法则；更强调气血辨证，善于养血活血，气血兼顾；还发展了痰瘀学说，怪病责之于痰，对顽疾怪病，采用活血化痰。
    关老认为，本病属于肝脾两虚，痰血、败毒凝聚成积，治宜健脾补气，养血补肝，活血化痰，解毒散结。可用生黄芪、当归、白芍、丹参、乌梅等益气养血、柔肝缓急，使肝守藏血、理气之职；党参、白术、扁豆、炒稻芽、鸡内金健脾益气，以助后天之本，水湿得运以断生痰之源；亦可加用杏仁、橘红、夏枯草、鳖甲等理气化痰、软坚散结之品；香附、郁金、泽兰、王不留行、赤芍、地龙等行气活血，使气血流畅，瘀去生新；败酱草、紫草解毒活血，以消内蓄之败毒；僵蚕解毒熄风。
    可根据病情，攻补兼施，以补为主；扶正祛邪，以扶正为先。在辨证施治中，采用活血化痰法，是关老学术思想中重要组成部分。

　　血液中所含的葡萄糖称为血糖。正常人血糖浓度相对稳定，饭后血糖可以暂时升高，但不超过180mg/dl，空腹血液浓度比较恒定，正常为70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L），两种单位的换算方法为：1mg/dL=0.0655mmol/L。
血糖主要来源于(1)食物，米、面、玉米、薯类、砂糖（蔗糖）、水果（果糖）、乳类（乳糖）等，经胃肠道的消化作用转变成葡萄糖，经肠道吸收入血液成为血糖。（2）储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖入血；（3）非糖物质即饮食中蛋白质、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。
血糖的去路主要有四条途径：①葡萄糖在组织器官中氧化分解供应能量；②在剧烈活动时或机体缺氧时，葡萄糖进行无氧酵解，产生乳酸及少量能量以补充身体的急需；③葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖元储存起来；多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等。