主题:椎管

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先天椎管内棘突畸形1例

【关键词】  先天性; 椎管;棘突畸形

  1 病例资料

  患者,女,33岁。自述生产后出现腰骶部不适,呈隐痛、酸困表现伴下肢麻木感 ,自幼无特殊不适;体态及皮肤正常,无肢体畸形及其他异常表现。X线平片见腰3椎体棘突不规则膨大突向后上方,腰4、腰5棘突缺如,CT扫描见腰4、腰5椎管内骨性结构呈棘突样后部局部与椎板相连,向前突向椎体后缘形成假关节样结构,致椎管不规则分隔畸形如图1示,诊断为先天性椎管内棘突畸形。图1 椎管内棘突样骨结构分隔

  2 讨论

  椎管先天畸形罕见,尚未见有报道。人出生前或出生时就存在的畸形称之为先天畸形,脊椎的畸形可归纳为下列几项:(1)形态畸形:如楔形椎、蝴蝶椎、融椎等;(2)数目畸形:如移行椎、脊椎缺如等;(3)体积畸形:横突、棘突肥大等;(4)结构缺损:如齿状突缺如、脊柱裂、椎弓崩裂、椎管狭窄等;严重的脊椎畸形常伴有身体其他部位发育畸形。该患者椎管畸形且为棘突反向向椎管内生长,把椎管左右分隔极为罕见。引起脊椎先天畸形的因素很多,有遗传因素,也有非遗传因素。有报告与下列因素如病毒、皮质激素、胰岛素、各种化学物质及孕期X线照射等有关[1]。脊椎先天畸形一般认为无症状,或20岁以前多无症状,以后症状轻重与年龄的增长呈正相关,该患者生产后出现症状,33岁才检查发现椎管的先天发育畸形与理论相符。椎管先天畸形依据X线、CT或MR[2]检查确诊。

【参考文献】
    1 李联忠. 脊椎疾病影像诊断学.北京:人民卫生出版社,2000:80.

  2 冯亮,陈君坤,卢光明,等. CT读片指南.南京:江苏科学技术出版社,2000:446.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第5期]栏目

椎管内肿瘤患者术后并发症的原因及护理对策

【摘要】  目的 总结椎管内肿瘤患者术后并发症的原因及护理对策。方法 回顾分析2007年5月—2010年5月50例椎管内肿瘤患者术后并发症的发生情况及相关因素,并提出针对性的护理措施。结果 本组患者发生术后并发症27例,其中腹胀20例,脑脊液伤口漏2例,感染1例,脊髓压迫症4例。结论 加强相关指征的观察,严格无菌操作,合理使用抗生素,采取针对性的治疗和护理,可减少椎管内肿瘤术后并发症的发生,促进患者的康复。

【关键词】  椎管内肿瘤;并发症;原因分析;护理对策

  椎管内肿瘤手术切除是唯一比较积极方法,也是恶性肿瘤术后放疗和化疗的基础,因椎管内肿瘤良性占多数,故手术切除可获痊愈或好转[1]。椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤,指发生于椎管内各种组织如脊髓、神经根、脊膜以及脊柱骨的肿瘤突入椎管而引起压迫症状的肿瘤,可发生于脊柱的任何阶节段。

  1 临床资料

  2007年5月—2010年5月 50例椎管内肿瘤术后患者,男31例,女 19例;年龄28~64岁,平均46.2岁,均采用改良椎板成形术行椎管内肿瘤切除。麻醉方法均为全麻,术前患者的一般资料有均衡性。

  2 并发症的观察及处理

  2.1 腹胀

  2.1.1 腹胀的相关因素

  (1)患者均为全麻,因全麻对交感神经与副交感神经都有阻滞作用,胃肠蠕动减弱。(2)饮食:术前禁饮及禁食时间短,胃肠道内储存较多食物。(3)患者知识缺乏,术前晚吃产气食物。(4)术后早期吃甜食、牛奶、饮料等产气食物及不易消化的食物如鸡蛋。(5)精神因素入院后对医院环境的陌生,对手术的恐惧、焦虑,食欲减退,消化功能减弱,易产生腹胀。

  2.1.2 腹胀的处理

  (1)腹部按摩:将热水袋盛45℃~50℃度水外包毛巾,置于腹部10min,在患者腹部按结肠走向作环形按摩6次左右,可促进肠蠕动,减轻腹胀。(2)用甘油灌肠剂或肥皂水灌肠,促进排便和排气,或胃肠减压。(3)术后常规服用四磨汤、通便灵或西沙比利,因西沙比利是胃动力药,促进胃肠蠕动较强,作用机制是选择性促进肠肌间神经丛节后乙酰胆碱的释放,从而增加胃肠的蠕动[2]。20例患者经上述处理,腹胀得以缓解。

  2.2 脑脊液伤口漏

  是椎管内手术后的并发症,多见于椎管探查术中探查减压、粘连松解、硬膜内外肿瘤切除、囊肿搔刮等操作过程中硬膜、蛛网膜的损伤或切开缝合[3]。

  2.2.1 脑脊液漏的原因

  (1)椎管内肿瘤切除术后,硬脊膜修补欠严密,短期内可出现脑脊液漏。(2)医院性因素:术者经验不足,操作不仔细或对术中困难估计不足等均可造成硬膜、蛛网膜的损伤。(3)自发性脑脊液漏:可能与硬膜发育不良有关。

  2.2.2 脑脊液漏处理

  患者取平卧位,持续卧床15天,保持大小便通畅,减少增加腹压的机会,给予镇静止痛治疗,让患者处于安静放松状态,减少引起脑液压力增高的因素,并适当补充生理盐水,以补充脑脊液的量,预防椎管内感染给予抗生素,经过此治疗,2例脑脊液漏患者均治愈。

  2.3 感染

  椎管内感染是一种严重的术后并发症,应引起高度重视。

  2.3.1 引起感染的原因

  术前准备不充分,术中无菌观念不强,止血不彻底或留有死腔,术后引流管处理不当是引起椎管内感染的主要原因。

  2.3.2 感染的处理

  1例椎管内感染患者,经切开清创引流,局部抗生素药液冲洗3天,卧床休息,全身营养支持,大剂量敏感的可透过血脑屏障的抗生素应用,局部换药,17天治愈。明确原因,严于防范,才能防患未然。

  2.4 脊髓压迫症

  椎管内占位性病变压迫脊髓、脊神经根及其供应血管而出现的脊髓损害症状的一组临床综合征。

  2.4.1 脊髓压迫症的原因

  椎管内肿瘤术后出现的脊髓压迫症,多由脊髓术后水肿或血肿压迫脊髓,或者是恶性肿瘤不能完全切除,2例出现脊髓压迫症,1例为胸5脂肪瘤,1例为胸8~腰2的胶质瘤。

  2.4.2 脊髓压迫症护理

  2.4.2.1 心理护理

  患者都有悲观情绪,医护人员应做好心理护理,纠正患者的自卑心理,树立战胜疾病的信心,通过与病人交流,了解患者真正感情和实际需要,采取最适当的护理措施:脂肪瘤患者术前能搀扶慢走,术后前12天左下肢不能动,经使用甘露醇、甘油果糖、地塞米松、鼠神经生长因子治疗后,左下肢又恢复到术前的水平,术后25天左下肢能慢慢地抬起搀扶慢走,37天出院后,经随访术后3个月零13天,患者的左下肢能自己慢慢走了,生活完全自理,术后1年2个月患者回到工作岗位。胶质瘤术后的患者经放疗和鼠神经生长因子肌肉注射,术后57天双下肢可自主活动了,拔掉尿管可自行排尿了。

  2.4.2.2 预防压疮

  脊髓压迫症的病人多数为半侧瘫痪或双下肢瘫痪,为被动体位,不能自主更换体位,护嘱应2h轴式反身,必要时1h翻身,避免压疮。此2例患者均无压疮。

  2.4.2.3 泌尿系的护理

  术后排尿功能难以恢复,常伴排尿困难或尿失禁或尿潴留,应用针刺、听流水声、热敷或按摩下腹无效,应留置尿管,注意会阴清洁,本组病例均无泌尿系感染。

  2.4.2.4 预防呼吸道的感染

  术后因疼痛不敢咳嗽,不敢深呼吸,平卧位不利于呼吸,因肋间肌及腹肌均麻痹,呼吸仅依赖膈肌,致肺膨胀不完全,易发生肺炎,术后止痛非常重要[4],本组患者术后应用曲马多或科洛曲,减轻患者的疼痛,有利于鼓励咳嗽,翻身叩背排痰,未发生肺部感染。

  2.4.2.5 便秘

  脊髓压迫症的患者,肠道机能不能很快恢复,首先要帮助患者建立反射排便,每日早餐后,定时给患者扩张肛门,起到刺激肛门括约的作用,反射性引起肠蠕动,促使大便排出,此方法对2例患者均有效。

  2.4.2.6 恢复期护理

  应加强功能锻炼,争取早下床活动,不能下床时,坚持做被动活动,使肢体保持功能位,避免肌肉挛缩或足下垂。加强患者的营养,以增加体力,利于体能恢复。总之,脊髓压迫症的病人恢复好坏、快慢取决于肿瘤的良恶性,手术全切除率的高低,良性肿瘤边界清,全切率高,恶性肿瘤边界不清,易损伤功能脊髓组织,而影响神经功能的恢复。术后观察和护理对脊髓压迫症患者的恢复,也至关重要。

  3 讨论

  做好椎管内肿瘤切除患者的健康教育,密切观察相关指征,采取有效的措施,对术后患者神经功能的恢复是非常有利。根据日本骨科学会评分系统(JOA)17分评分标准[5],可提高JOA评分系统中的生活自理能力部分评分,可大大减少术后并发症的发生,有效提高手术的成功率,对术后康复起重要作用。

【参考文献】
   1 段国升,朱诚.神经外科手术学.北京:人民军医出版社,2004:57;639.

  2 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学,第15版.北京:人民卫生出版社,2002:304-307.

  3 何丽英,张秀果.护理干预对腰椎管狭窄症手术后腹胀的影响.河北医药,2010,32(15):2127.

  4 陈蕾,马官英,陈俊.快捷康复外科理念在神经内镜手术患者应用的护理研究.中国医师协会外科分会第6届全国代表大会论文汇编,2011 年5月南京会议.

  5 Hirabayshi K,Miyakaw A J,Satomi K ,et al. Operative results-and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine, 1981 ,6:354-364.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第18期]栏目

抗凝药物和椎管内麻醉

【关键词】  抗凝药;椎管内麻醉

  我国65岁以上人口达到7%,已经进入老龄化社会,老年患者的手术会愈来愈多,他们常常合并多种内科疾病,如心脏病、糖尿病以及脑血管疾病等,抗凝药物成为预防和治疗心脑血管疾病的重要部分。另外,为了防止术后深静脉血栓,外科术后也常应用抗凝药物。因此,增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿发生的可能性,是否停药、停药多长时间也成为麻醉医生关注的焦点。大量的研究证实椎管内麻醉能够促进胃肠道功能恢复,减少深静脉血栓,减少呼吸循环系统并发症,有利于肺功能回复,非常适合老年手术患者如下肢骨折、前列腺肥大、膀胱肿瘤、疝气、下肢关节置换等。为了安全实施椎管内麻醉,保证患者不会发生严重并发症,现就抗凝药物和椎管内麻醉作一阐述。

  1 非甾体抗炎药物

  非甾体抗炎药最常用的是阿司匹林,其通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶,阻止花生四烯酸转化为血栓素A2,从而阻止了血小板的活化、聚集以及活化血小板内部介质的释放。阿司匹林的血浆半衰期是15~20min,主要由肝脏代谢,也经血浆酯酶代谢。其他的非甾体抗炎药如布洛芬、萘普生等产生可逆抑制血小板环氧化酶作用。血小板功能恢复与药物半衰期有关,在最后一次给药后需要5个半衰期清除这些非甾体药物的作用。血小板在循环内的平均寿命大约是10天,虽然使用阿司匹林后血小板计数正常,但是恢复到正常血小板一半的功能仍需要5天。阿司匹林的抗血小板作用可以通过输血小板来拮抗[1]。阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日前停用,如果阿司匹林等是惟一影响凝血级联反应的抑制剂,椎管内麻醉可安全进行[2,3]。但与肝素合用能诱发椎管内血肿[4]。

  2 普通肝素

  普通肝素(UFH)是从猪肠道和牛肺中提取的大分子,主要通过与抗凝血酶相互作用,抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白,表现为剂量依赖性的延长部分凝血活酶时间(APTT)和活化凝血时间(ACT) 。以APTT估计的UFH抗凝血效应半衰期为1.5h,与剂量无关。功能半衰期随剂量改变,为40~150min,剂量越大,持续时间越长。其清除是通过转移至血管外间隙,最可能转移到网状内皮系统,因此清除半衰期不受肾功能影响。静脉内肝素抗凝治疗停止4h后,APTT可能才会低于40s,表明UFH抗凝作用减退。因此,最后一次给予肝素后至少4h,判断凝血功能正常后,才能进行椎管内麻醉,椎管内麻醉拔管后至少1h再肝素化[2]。

  3 低分子肝素

  低分子肝素(LMWH) 是由减少UFH多糖链的大小而产生,分子量小但抗Xa因子活性作用强。常用的LMWH有依诺肝素、达肝素、阿地肝素和亭扎肝素。因为各种LMWH制剂的清除半衰期为3~5h不等,建议在给予高剂量LMWH(如依诺肝素>1mg/kg或达肝素>120U/kg)后停用至少24h再行椎管内麻醉[5]。至少停用12h才能拔除硬膜外导管,拔管后至少2h才能使用LMWH[5]。

  4 Xa抑制剂

  Xa抑制剂戊聚糖钠与抗凝血酶结合形成复合物,选择性将抗凝血酶抑制Xa因子的能力提高300倍。戊聚糖钠清除半衰期是17~21h,没有明确建议指导椎管内麻醉之前如何用药,但如果需行椎管内麻醉,一般推荐采用单次无损伤的穿刺技术,避免置管。保守方案是一般将应用此药的患者推迟至少5个半衰期或4天。

  5 直接凝血酶抑制剂

  直接凝血酶抑制剂包括来匹卢定、阿加曲班和比伐卢定。它们作用于游离的或血凝块中的凝血酶,抑制凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白,不依赖抗凝血酶发挥作用。来匹卢定、阿加曲班和比伐卢定的清除半衰期分别为48~120min、30~51min和25min,尽管无证据证实,但保守方案一般将静脉内持续输注此类药物的患者行椎管内麻醉之前至少停用5个半衰期。

  6 双香豆素

  双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依赖的凝血因子而发挥其抗凝作用。其特异性抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C及蛋白S的合成。PT是评估双香豆素效果的最后实验室指标,PT多以和国际标准化率(INR)形式报告,可以避免实验室间绝对PT结果的误差。华法林是FDA惟一认证的双香豆素产品,其由肝脏代谢,清除半衰期为20~60h。华法林的抗凝效果持续3~5天后才会减弱,可以给予冰冻血浆逆转。因为华法林半衰期长于其影响的凝血因子(如华法林半衰期20~60h,而Ⅶ因子则接近6h),其抗凝作用在几小时后会再度出现,如果华法林作用不被中和,可能会引起蛛网膜下腔和硬膜外血肿。因此长期应用华法林患者术前4~5天停药,PT正常,INR<1.5行椎管内麻醉比较安全[2,3]。

  7 糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂

  糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂只有静脉制剂,是最强的血小板功能抑制剂。临床应用的糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂有:阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。血小板激活的最终共同途径是通过糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体与作为中间介质的纤维蛋白原或vWF相互作用,触发了血小板的聚集。阿昔单抗是人-鼠单克隆抗体7E3嵌合体的Fab片段,直接拮抗糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体,显著减弱血小板聚集作用,也可以抑制组织因子诱导的血栓形成。其血浆半衰期是30min,但是,如果阿昔单抗与糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体结合后,可以存在血浆中高达15天,推断其机制是在血小板之间的迁移。其抗聚集作用能够持续12~28h,输注血小板可部分恢复血小板功能[4]。阿昔单抗给药后24~48h内,禁忌椎管内麻醉[2,3]。依替巴肽是抑制糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体的七肽分子,其血浆半衰期是2.5h,约70%药物经肾脏原型排除。建议停药4~8h后在行椎管内麻醉。替罗非班是非肽类的糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体化学拮抗剂,能可逆抑制90%以上血小板聚集作用,其血浆半衰期为90~180min,大部分经肾脏原型排除,接受替罗非班的患者需要延迟8h以后再进行椎管内麻醉[2,3]。

  8 血小板腺苷二磷酸受体抑制剂

  临床应用的血小板腺苷二磷酸(ADP)受体抑制剂有两种:氯吡格雷(波立维)和噻氯匹定(力抗栓)。通过抑制血小板表面的P2Y12ADP受体,选择性地不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集。两者都经肝脏代谢,氯吡格雷以一种平衡的方式有尿液和粪便排泄,其血浆半衰期为8h;其抑制血小板作用需停药后5~7天才能消退,之后体内才有一定数量的功能性血小板参与凝血,所以建议停药7天后才能行椎管内麻醉[2]。噻氯匹定主要经尿液排泄,其血浆半衰期为12.6h,如果反复应用可延长到5天,由于其血液毒性如中性粒细胞减少症、细胞缺乏症和血栓性血小板减少性紫癜等,建议停药2周后在行椎管内麻醉[2,3]。

  9 血小板粘附抑制剂

  血小板粘附抑制剂包括双嘧达莫、Aggrenox和西洛他唑,通过抑制血小板摄取腺苷而抑制血小板聚集。双嘧达莫主要经肝脏代谢,血浆半衰期为9~13h。Aggrenox是阿司匹林和缓释双嘧达莫的联合制剂,出血风险增加,因此应用Aggrenox后需要停药7天,以允许50%血小板功能恢复在行椎管内麻醉。文献中没有提到单独使用双嘧达莫是椎管内麻醉的禁忌证,但考虑到双嘧达莫可以抑制ADP、血小板活化因子、胶原对血小板的活化,在行椎管内麻醉前最后停药4天。西洛他唑通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ增加细胞内cAMP,抑制凝血酶、ADP、胶原等对血小板的活化。其主要由肝脏代谢为活性的代谢物,由肾脏清除,血浆半衰期为11~13h。因为无证据基础,所以保守方案建议在行椎管内麻醉前最好停药2天[6]。

  10 中药有研究资料发现

  大蒜、银杏和人参可以抑制凝血,证明其中的一些药物干扰血小板聚集[2,7],单独应用不会产生危险以至于影响椎管内麻醉操作,但是与其他抗凝药物合用会增加出血的危险性。上述建议也是专家根据抗凝药物的药理特性提出来的指导意见,供麻醉选择时参考。因此,麻醉医生对使用抗凝药物的患者使用椎管内麻醉要权衡利弊,正确判断凝血功能状态,最大限度地减少或杜绝椎管内出血的发生。

【参考文献】
    1 Llau JV, Ferrandis R, López Forte C. Antiplatelet agents and anticoagulants: management of the anticoagulated surgical patient. Cis ESP,2009,85(suppl 1):7-14.

  2 Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon HT. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med,2003,28(3):171-192.

  3 Green L, Machin SJ. Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. Br J Haematol,2010,149(2):195-208.

  4 Litz RJ,Hubler M,Koch T,et al. Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology, 2001,95(4):1031-1033.

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  6 Thomson Micromedex. Cilostazol. Micromedex Health care Series. Greenwood CO,2006.

  7 Magee KA. Herbal therapy: a review of potential health risks and medicinal interactions. Orthod Craniofac Res,2005, 8(2):60-74.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第10期]栏目

腰椎椎管狭窄症推拿治疗技术

凡腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄,引起尾神经根受压,产生相应的临床症状,称为腰椎椎管狭窄症。本病发病缓慢,病程较长,进行性加重。先天性腰椎椎管狭窄症发生在青年人,后天性多见于中老年病人。

病因病机

本病的发病原因多种多样,一般分为先天性腰椎管狭窄与后天性腰椎椎管狭窄,表现为椎管的前后径和横径呈均匀一致性狭窄。先天性椎管狭窄临床上少见,后天性狭窄最常见的原因是腰椎退行性变,如腰椎骨质增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节突肥大、椎间盘退变等原因使椎管容积狭小。此外,陈旧性腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等,也可引起腰椎管狭窄。由于椎管容积缩小,压迫马尾神经与神经根而产生腰腿痛。

中医学认为,先天肾气不足、肾气虚衰以及劳役伤肾为内因;反复遭受外伤、慢性劳损以及风寒湿邪侵袭为外因。主要病机是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血凝,营卫不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。本病分为风寒痹阻、肾气亏和气虚血瘀3型。

推拿治疗

1.治则治法:活血舒筋,松解粘连。

2.常用手法:按揉、点、滚、捏拿法等。

3.操作步骤:患者俯卧位,医者立于患侧。

(1)沿膀胱经自上而下指推和掖腰椎两侧肌肉,经臀部和小腿后部,直至足跟部。

(2)点按肾俞、命门、秩边、居髎、阳陵泉和阿是穴。

(3)助手握住患者腋下部和踝部,用力对抗牵引,医者两手重叠在一起,置于腰4、5椎处进行按压抖动。

(4)擦腰骶部两侧骶棘肌处,以透热为度。

适宜技术

傣医推拿治疗腰椎椎管狭窄症治疗手法

1.小臂推法、揉法:患者取俯卧位,术者以小臂尺侧着力沿脊背自上而下推擦,继以按揉腰背部,放松腰背部肌肉。

2.提腰摆法:患者俯卧,术者站于床上,双脚分置患者两胯旁,弯腰以双手穿过腰部,双掌根抵住髂骨前缘,环抱腰部,嘱患者放松,用力上提,同时左右摆动身体。对于体形瘦弱患者宜多用此法。

3.屈膝摆臀法:患者转为仰卧,术者仍站于床上,双脚分置患者两膝旁,嘱患者屈膝屈髋,术者两手扶住患者两膝,用力下按,使患者膝关节尽量贴近前胸,同时左右摆动身体。对于体形偏胖患者宜多用此法。

4.拿法:患者放松,伸直双腿仰卧,术者站于床旁,拿捏双腿内侧肌群。

注意事项

推拿治疗本病以柔和为主,忌做腰部大幅度的后伸、斜扳、挤压等被动运动。推拿治疗2~3个月无效者,可考虑手术治疗。

日期:2011年10月25日 - 来自[中医中药]栏目

后路椎管减压钉-棒内固定治疗腰椎爆裂性骨折并不全瘫48例

【摘要】  [目的]探讨后路椎板开窗减压并钉-棒内固定治疗腰椎爆裂性骨折伴不全瘫的临床效果。[方法]对48例腰椎爆裂性骨折伴不全瘫患者采用后路椎板间开窗减压、椎弓根螺钉固定,椎板、关节突及横突间植骨治疗,其中单侧椎板开窗28例、双侧椎板开窗减压20例。随访椎管内减压情况、椎体高度和神经功能恢复情况。[结果]所有患者椎管减压充分,椎体前缘高度由术前平均48.5%矫正到术后93.2%,后凸角(Cobb′s角)由术前的平均28.5°矫正到术后的平均6.5°。37例获得随访,随访时间10~24个月,平均15个月。神经功能按Frankel分级,术后有1~3级恢复,X线片未见椎体高度及脊柱成角加重。[结论]经后路椎管减压钉-棒固定治疗腰椎爆裂骨折伴不全瘫,可同时解决脊髓或/和神经根减压和脊柱稳定的问题,在正确选择适应证的情况下,可取得良好的治疗效果。

【关键词】  开窗术; 钉-棒内固定术; 腰椎爆裂骨折

腰椎爆裂骨折是临床常见的脊柱严重损伤,对于骨块突入椎管压迫硬脊膜、神经根造成不全瘫的病例,应进行手术治疗[1],但对采用前路还是后路手术仍存在一些争议[2]。经后路减压常需切除后方韧带复合体(棘突、椎板、棘间韧带、棘上韧带)和关节突关节,破坏了脊柱后柱的结构,使脊柱的稳定性受到进一步损害,增加术后椎体高度及角度丢失和发生断钉的可能性,甚至使畸形、神经症状和疼痛进一步加重。经前路减压直接、彻底,但存在创伤大、手术时间长、出血多、危险性增大等问题[3]。本院2004年6月~2008年6月采用经后路椎板间开窗减压结合椎弓根螺钉固定、植骨融合治疗腰椎爆裂骨折伴不完全截瘫患者48例报告如下:

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组男35例,女13例,年龄18~65岁,平均42.2岁,高处坠落伤34例,车祸伤6例,重物砸挤伤8例,3例合并骨盆骨折,4例合并肋骨骨折并肺挫伤,2例合并股骨骨折。L1骨折20例,L2骨折18例,L3骨折6例,L4骨折4例。患者均有脊髓神经功能损伤的症状和体征。

  1.2 影像学资料

  术前均摄脊柱正侧位X线片(以受伤节段为中心)并行CT或MRI检查,全部患者骨折椎体高度均有不同程度降低,椎体前缘平均高度为正常的25%~68%,平均48.5%,均有不同程度的后凸畸形,后凸角10°~40°,平均25.8°。所有病例CT显示伤椎椎板或棘突根部均无骨折移位,椎体后缘不完整,向后移位造成椎管狭窄、硬膜囊和神经根受压,或有大小不等骨片压迫硬膜囊或神经根,其中29例椎体后缘整体位移分别占据椎管容积的20%~40%,14例有碎裂的游离骨块突入椎管,向单侧突入者最多占据椎管矢状径的58%。

  1.3 手术方法

  患者入院后,经支持、对症治疗至生命体征平稳,无明显手术禁忌时积极进行术前准备,均在伤后1~10 d内行手术治疗。在气管插管全麻下,取俯卧位,腹部悬空,以病椎为中心,后正中切口。充分显露病椎及其上、下各1个椎体的椎板、小关节突,保留棘突及棘上韧带,在上、下邻椎各置入2枚椎弓根螺钉,在病椎与上位椎椎板间开窗,探查椎管,将突入椎管的骨块取出或将骨块向前推压复位。安装椎弓根螺钉系统,在C型臂X线机监视下撑开至椎体高度及脊柱序列恢复正常(切忌过撑)后固定。取单面带皮质大块片状髂骨封闭开窗口,皮质骨面朝向椎管封闭开窗口,行椎板、横突间和关节突关节间植骨,安装横向连接杆固定。切口冲洗、止血,留置负压引流管后逐层缝合切口。采用单侧椎板开窗28例,双侧开窗20例,全部行自体髂骨植骨。术后常规静滴抗生素、脱水剂和激素5 d,卧床10周后下地活动。定期常规拍X线片及CT扫描检查,观察椎管减压、骨折椎体高度恢复、内固定和植骨融合情况,并随访患者脊髓神经功能恢复情况。

  2 结 果

  37例获得随访,随访时间10~24个月,平均15个月,椎体前缘高度由术前平均48.5%矫正到术后的平均93.2%,后凸角由术前的平均25.8°矫正到术后的平均6.5°,椎管减压彻底。随访期间内固定物无断裂及松动,无假关节形成。术后5~7个月X线片及CT示植骨完全骨性愈合。脊髓神经功能恢复情况(见表1),无神经症状加重病例。17例手术后15~20个月取出内固定,随访中椎体高度无丢失,无脊柱失稳病例。

  表1 37例获得随访患者术前及末次随访时的Frankel分级情况术前Frankel分级例数末次随访时的Frankel分级BCDEB7〖4〗232C8〖5〗44D22〖6〗22合计372728

  3 讨 论

  无脊髓神经损伤的腰椎爆裂骨折可采用保守治疗或经后路器械直接撑开复位,运用韧带整复的原理即可;对于合并不完全截瘫的病例则应进行手术治疗。本组患者结合术前CT检查结果,根据骨折类型、位置和移位程度,采用单侧或双侧椎板切除,有针对性地进行椎管减压。选择病例的指征包括:(1)伤椎板或棘突根部无骨折移位;(2)术前CT显示伤椎后缘整体移位.在胸腰段占位小于椎管矢状径的30%,下腰椎小于50%,椎管狭窄、硬膜囊和神经根受压;(3)椎体后缘有突入椎管的游离碎骨块。术中减压时,对整块的椎体后缘骨折,可在对硬膜基本无干扰下用“L”形骨凿向前推压复位;较小的游离骨块直接取出;较大的游离骨块取出困难时,采取推压复位或用骨刀分割后逐块取出。术后CT证实椎管容积得到了有效恢复,随访无l例神经损伤症状加重者,无医源性神经损伤的发生。脊髓神经功能较术前均有不同程度恢复,骨折椎体复位满意,脊柱后凸畸形得到明显矫正。在随访期间未发生内固定物断裂及松动,术后5~7个月 X线片及CT复查显示植骨床完全骨性愈合,无假关节形成。17例在取出内固定后,椎体高度无明显丢失,无脊柱失稳病例。文献报道经椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折术后存在矫正度丢失[10]、内固定松动脱出或因张力过大而断裂等不足[11],主要是由于螺钉固定撑开复位伤椎时,尽管椎体高度恢复,但压缩的松质骨未完全复位,伤椎内存在较大的空隙,从而形成一个缺少椎体内部骨性完整的椎骨,即所谓“蛋壳”样变。因此目前多主张对不稳定型骨折在行内固定后的同时行植骨融合术,以达到脊柱的长久稳定[12]。本组病例随访的X线片和CT影像亦证实,复位后的伤椎存在骨质缺损造成的“空虚”现象。由于腰椎是人体脊柱最主要的承重结构,脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物力学性能的重建,内固定仅是提供暂时的稳定,只有通过确实的脊柱后外侧植骨融合,以弥补伤椎“蛋壳”样变导致的前柱支撑不足,保证脊柱的永久性稳定和防止复位再丢失。因此,术中应切实采取以下步骤以提高脊柱融合的成功率,预防术后再次畸形发生:(1)认真剔除椎板、棘突、横突和关节突周围的软组织,使骨面暴露出血,将皮质骨用骨刀打成“鱼鳞状”;(2)切取合适大小的片状髂骨,用带皮质骨的骨面覆盖椎板开窗处,增加植骨床面积,髂骨周围覆盖修剪成条状的松质骨;(3)重视小关节突间植骨融合,仔细切除小关节突周围的关节囊,骨凿或尖嘴咬钳沿关节方向“V”形切除软骨面,用髂骨松质骨嵌塞间隙并夯实;(4)在椎板植骨的同时,作横突间的后外侧植骨;(5)切取的髂骨随用随取,减少体外放置时间;(6)先植入适量的髂骨后再放置固定棒,以期植在腰椎后部结构与固定棒之间的片状髂骨形成“夹心式植骨”,达到加压植骨、提高融合质量的目的[13]。术后卧床时间应适当延长至10周以后,期待伤椎骨愈合以增加前路支撑作用。本组随访病例经X线片和CT检查显示椎板和小关节突周围有连续骨痂,双侧横突间大片的融合骨桥形成。

  椎板开窗减压椎弓根螺钉固定术治疗腰椎爆裂骨折可以在实施有效固定和椎管间接减压的同时进行充分的椎管直接减压,最大限度地增加神经恢复的可能性,既可避免椎管狭窄造成继发的神经损伤,又能减少术后硬膜外纤维粘连,提高脊柱融合率。只要适应证选择恰当,临床治疗效果均为满意。

【参考文献】
   [1] 韦良臣,尹庆水,吴增晖,等.后路减压椎弓螺钉内固定治疗胸腰椎骨折\[J\].骨与关节损伤杂志,2004,4:259-260.

  [2] 宋跃明,刘立岷,龚 全,等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤\[J\].中华创伤杂志,2006,1:20-23.

  [3] 于海洋,干阜生,李 超,等.侧后方入路椎体部分切除减压重建术治疗胸腰椎骨折\[J\].脊柱外科杂志,2008,4:200-202.

 

日期:2011年6月30日 - 来自[2009年第17卷第24期]栏目

老年人腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床治疗探讨

【摘要】  目的 探讨高龄患者腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点、治疗方法与效果。方法 对收治的64例患者(年龄60~85岁),根据病情分别选择椎板开窗减压、半椎板切除减压、全椎板切除减压、黄韧带切除、髓核摘除、侧隐窝及神经根管扩大术,钉棒系统固定术。观察并随访判定疗效。结果 64例随访6~24个月,疗效为优29例、良25例、有所改善7例、差3例,优良率84.4%。结论 在加强围手术期处理及选择合适手术方案前提下,手术方式应因人而异,正确选择手术方法,彻底减压兼顾脊柱稳定性、确保安全。

【关键词】  高龄;腰椎管狭窄;手术治疗

[中图分类号]  R681.5+3        [文献标识码]  B        [文章编号]  1681102X(2011)01002803
[Abstract]  Objective  To investigate elderly patients with lumbar disc erniation and spinal canal stenosis in fraction of the clinical characteristics,treatment methods and results.Methods  64 patients(age 60 to 85 years old),according to the disease decompression laminectomy,were correspondingly treated by different measures such as decompression laminectomy half,total laminectomy decompression,removal of yellow ligament,discectomy,expansion of the lateral recess and nerve root canal surgery,pedicle screw fixation.Observed and followed-up to determine efficacy.Results  64 patients were followed up for 6-24 months,efficacy was excellent in 29 cases,good in 25 cases,7 cases improved,and poor in 3 cases,the fine rate was 84.4%.Conclusion  Perioperative surgical treatment and select the appropriate options under the premise of surgical approach should vary,the correct selection of surgical methods,taking into account a thorough decompression of spinal stability,to ensure safety.
[Key words]  elderly;lumbar spinal stenosis;surgical treatment

    随着人类寿命的延长,老龄腰椎间盘突出并椎管狭窄症发病率已经有明显上升的趋势,老年性腰椎间盘突出症具有自身的特点:症状不典型,病程较长,反复发作,多继发不同程度的腰椎管狭窄,多合并多种基础疾病。本科2005-2010年10月收治高龄患者64例,以椎管减压为主,分别行多节段开窗、椎间盘髓核摘除,全椎板切除、椎间盘髓核摘除、节段性椎弓根内固定等治疗。从围手术期处理及手术方法和临床效果进行回顾性分析,现报告如下。

     1  资料与方法
1.1  病例资料  本组64例,男21例,女43例;年龄60~85岁。发病时间4~18年,均合并不同程度的心脑血管疾病及呼吸系统疾病。
1.2  临床表现  本组有腰部外伤史者21例,所有病例均有反复的腰腿痛,其中左下肢放射痛21例,右下肢放射痛19例,间歇性跛行33例,双下肢放射痛41例,行走困难25例;受累神经支配区皮肤感觉改变17例;相应节段叩击痛35例;肌力减退27例;直腿抬高试验及加强试验阳性者36例;膝踝反射减弱或消失15例。腰椎曲度变直或后突39例,退变性侧弯15例。31例有明显椎旁压痛及放射痛。
1.3  手术方法  本组行开窗手术23例,半椎板切除15例,全椎板切除26例。术中发现侧隐窝狭窄合并偏旁侧型腰椎间盘突出41例,单纯侧隐窝狭窄11例。本组病例均见不同程度的硬膜外脂肪消失和黄韧带肥厚,最厚者达1.1mm,且变硬,弹性差,将黄韧带切除,对合并小关节肥大、骨赘凸出患者,用小骨刀或骨凿切除狭窄的骨性纤维结构,切除肥大的关节突内侧部分,并保证下关节面仍有1/3以上,使其可以相互接触构成关节,以减少对腰椎稳定性的破坏;同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织,以达到充分减压。36例患者分别置钉4~8枚,固定节段1~3个间隙。有限矫正腰椎的生理曲度和侧弯畸形。将切除的椎板及棘突植于椎旁,不另取髂骨。术后常规负压引流24~48h,1周内应用抗生素预防感染,卧硬板床2~4周,术后第2天做抬腿运动,术后3~6个月带腰围保护,避免过度负重和弯腰。

    2  结果
随访6~24个月,优(症状、体征完全消失,恢复原工作)29例;良(症状、体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作)25例;可(症状、体征明显改善,遗留轻度腰痛和下肢不适,需减轻工作及不能剧烈活动)7例;差(症状、体征无明显改善,不能从事正常工作与生活)3例。本组优良率为84.4%,术后无并发症发生。

    3  讨论
3.1  手术方案选择[1~4]  手术目的在于从根本上缓解腰腿痛的症状,解除患者的痛苦,提高晚年的生活质量。手术原则应该是在考虑腰椎稳定性的同时,保证充分减压。术前准确全面的判断,对手术的评估和方案的制定至关重要。本组患者术前检查均合并不同程度的心、脑、肺等疾病,这些因素均是手术方案选择应考虑的因素。本组病例根据患者的身体状况、兼顾减压的彻底性和保持脊柱稳定性等因素考虑选择手术方法。
3.2  手术要求  手术治疗的效果则取决于术式的准确性和手术的彻底性,全椎板减压术是一种首选的方法,椎板减压成型+各种固定融合术广泛用于治疗老年性腰椎管狭窄症。术中咬除肥厚之椎体,肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧部分及椎体后缘骨赘,扩大侧隐窝,同时扩大神经根管(椎间孔),松解神经根的粘连,之后切除或摘除突出或脱出的椎间盘髓核。扩大神经根管(椎间孔)是必不可少的步骤,否则术后留有部分症状。对于有明显退变性侧弯,多个开窗不能彻底减压,有马尾神经症状的患者采取了全椎板减压加内固定及后外侧融合;对骨质增生明显,下腰椎稳定性有所重建的患者采取单纯多节段开窗。对切除两个或两个以上全椎板者,为防止术后发生腰椎不稳或滑脱,同时行Steffee钢板或钉棒系统内固定加横突植骨融合。对术后的功能锻炼有举足轻重的作用[5],有助于恢复肌肉体积、强度与耐力。纠正小关节紊乱、减少结缔组织增生,增强脊柱稳定性、巩固和提高治疗效果均取得良好的效果。
3.3  手术效果不佳原因及对策[6]  本组有3例效果差,分析原因椎间隙感染1例,可能是手术时间过长所致,手术操作要求规范,仔细,严格无菌操作,合理使用高敏抗生素;神经根和马尾束带压迫1例,是由于术中止血不彻底,术后负压引流不通畅而产生血肿、机化、粘连,压迫神经根,术中应轻柔操作,认真止血,必要时放置凝胶棉止血,术后保持负压吸引通畅,预防血肿形成;椎间盘遗漏1例,2个以上椎间盘突出仅摘除1个,术前必须仔细阅读X线片、CT及MRI分析症状、体征与辅助检查相符,再次明确诊断后摘除剩余椎间盘症状缓解。当初次手术失败后,应尽早进行细心的体格检查和影像检查,及时确定失败的原因,采取有效措施。
3.4  围手术期的处理  本组患者年龄较大,机体功能多有衰退,常合并有老年性基础疾患。术前需完善必要的检查,明确诊断,积极处理各种基础疾患,如高血压、冠心病、糖尿病等,待全身状况稳定后再行手术治疗。关于麻醉的选择,以硬膜外神经阻滞为佳,效果可靠、恢复快,对老年患者的生理干扰少。是否输血需依据患者的具体情况。切口内放置橡皮管引流对减少切口感染起了重要作用。术后常规镇痛泵镇痛,利于消除患者痛苦,增强患者康复信心。术后给予抗生素预防术口感染,并积极防治术后并发症,密切观察下肢的感觉及活动。及时指导患者的功能锻炼,术后24h即可在床上行下肢抬高练习,防止神经根与周围组织发生粘连。术后3天即可在腰围保护下离床活动,同时逐步行腰背肌的功能锻炼。术后3个月可恢复。本组患者均术后2周拆线,达甲期愈合,无手术并发症出现,平稳度过手术关。
高龄不是手术的禁区,不是影响手术效果的因素,做好预防和控制内科疾病及相关并发症是决定疗效的关键。要根据患者的症状、体征及实验室检查结果,对患者的身体健康状况有一个全面而客观的评估,从而确定手术是否为该患者的最佳治疗方案。从腰椎不稳、退变到引起椎管狭窄、老年患者下腰椎稳定性重建是一个漫长而复杂的病理过程。因此,对有手术指征的老年人,应根据其健康状况和对合并的内科疾病治疗的效果综合判断做出正确的术前评估,拟定出针对每位患者的最佳治疗方案。如此,可能有利于提高老年患者手术的治愈率,降低其死亡率。

【参考文献】
  1 彭宝,贾连顺.椎间盘突出发生机理的新认识.颈腰痛杂志,1999,20(4):313.
2 陆裕朴,王全平,侯树勋,等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志,1988,8(3):162.
3 武士清,王坤正,程斌,等.中央型腰椎间盘突出症合并隐性腰椎不稳的治疗.中国矫形外科杂志,2004,12:645-647.
4 周中英,翁龙江,汤逊,等.对腰椎间盘突出手术治疗的再认识.中 国脊柱脊髓杂志,1996,6:7.
5 贾连顺,李家顺,张文明.关于腰椎侧隐窝狭窄症的探讨.上海医学,1989,12(1):24.
6 夏英鹏,徐天同,申庆丰,等.腰椎全板减压术后顽固下腰痛的原因分析.中国矫形外科杂志,2007,15:510-512.
(本文编辑:水 石)

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第8卷第1期]栏目

腰椎棘突椎板回植配合中药内服对腰椎稳定性的作用

  随着社会的发展和人口老龄化进程的加快,脊柱退行性改变的患者数量呈逐渐增多的态势,接受脊柱手术的患者也在增加,腰椎间盘突出症及多数的腰椎管狭窄症的手术已经用椎板开窗显露的方式取代了半椎板、全椎板切除的方法。但对腰椎椎管内肿瘤以及部分腰椎椎管狭窄症患者的手术,常仍采用一个或多个全椎板切除的方式进行,这在一定程度上会破坏脊柱的完整性和稳定性。笔者近年共收治腰椎管狭窄症患者18例,腰椎马尾肿瘤15例,施以腰椎棘突椎板回植椎管成形术和术后口服接骨续筋中药的治疗方法。取得了较为满意的效果,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1  临床资料本组患者共33例,均为2001年5月至2008年8月我院骨科住院患者,其中男22例,女11例;年龄35—57岁,平均47岁;椎管狭窄症患者18例,腰椎马尾肿瘤者l5例;椎管狭窄症患者中L2、L3棘突椎板回植者3例,L4棘突椎板回植者10例,L5棘突椎板回植者5例;腰椎马尾肿瘤的l5例中,L3、L4棘突椎板回植者2例,L3棘突椎板回植者1例,L4、L5回植者12例。

  1.2手术方法以L3、L4棘突椎板回植椎管成形术为例。手术采用硬膜外麻醉的方法,麻醉成功后,患者取俯卧位,常规消毒、铺巾后,以L3、L4棘突为中心依次切开患者皮肤、皮下组织,并显露出L2至L5棘突、椎板、关节突,切断L3、L4、L5棘间韧带,用stryker高速摇摆锯于L3、L4、L5两侧关节突内侧锯开椎板,切开黄韧带。操作过程中以布巾钳夹持提拉L3、IA棘突,避免损伤硬膜囊,切开L3、L4椎板间黄韧带,以此为蒂提起L3、L4棘突、椎板,向头侧掀开显露L3、L4硬膜。完成椎管内的手术操作后,以Stryker高速摇摆锯于L3、L4棘突内侧面正中纵形锯开至棘突基部(开槽),把两侧椎板合叶式掰开使棘突呈青枝骨折,将此掰开的棘突椎板回植,覆盖在两侧断缘背面,在相应的椎板断缘钻孑L,用10号丝线缝扎固定。还应在L3、L4棘突“合叶关节”处钻孔,用10号丝线穿孔固定,使回植棘突椎板固定牢固。

  1.3中药治疗本组患者由于年龄偏大,肾气不足,骨骼愈合较慢,甚至可能出现骨不愈合的情况,我们根据患者的身体情况,自制三七接骨汤,患者术后3 d,配合口服三七接骨汤,药物组成:三七10g,当归15g,红花10g,血竭3g,乳香10g,没药10g,孩儿茶8g,苏木10g,甘草5g;水煎服,1剂/d。

  2结  果

  本组33例患者采用棘突椎板回植椎管成形术治疗结束后,分别得到8个月到6年(平均1.5年)的随访,均为定期复查x线片,部分病例进行CT扫描检查,了解椎管的形态及棘突椎板的融合情况,同时了解临床症状的改善情况,结果2—3个月均获得椎板的骨性融合,未见椎管狭窄及硬膜囊的受压和移位的情况,回植局部无疼痛主诉。临床症状按照陆裕朴等I一疗效评价标准,优:腰腿症状完全缓解,能参加日常活动;良:症状缓解,能参加日常活动,但有轻微的残余症状;可:主要症状缓解,有残余腰腿痛、麻,劳累后加重,能参加日常活动;差:症状如旧,日常活动困难。治疗后33例中优24例,良7例,可2例,优良率达93.3%。

  3讨  论

  临床上,对腰椎管狭窄症、腰椎马尾肿瘤患者的治疗,传统的腰椎后路手术方式有全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗减压和椎体间植骨的椎间盘摘除术等,这些手术方法在术后常见的并发症有:(1)术后腰椎不稳或滑脱,陈献南等认为手术对腰椎后方结构的破坏造成了腰椎节段不稳是原发间隙复发和术后腰腿痛的主要原因;(2)术后腰椎管狭窄,其主要原因是椎间盘术后大量瘢痕形成,硬膜外和周围组织广泛粘连,从而导致椎管纤维性狭窄卡压神经引起临床症状;(3)术后病变相邻节段退行性改变加剧,主要是因为病变节段融合固定后,相邻节段因代偿而活动幅度加大引起。手术后由于并发症的发生约5%一l9%患者需再次手术。

  腰椎棘突椎板回植椎管成形术的特点在于:(1)作为复合体回植恢复了脊柱后柱解剖结构,脊柱的稳定性破坏不大;有效防止了术后脊柱不稳或滑脱的发生;(2)本术式恢复了椎管管性结构,避免了术后硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成瘢痕粘连;(3)该术式显露充分,解剖清晰,神经根、硬膜囊均能得到较好的保护,减压彻底;(4)术后骨性愈合快,远期疗效较好。

  过去在实施椎管内肿瘤切除手术时,常采用全椎板切除的办法来显露椎管,甚至在对下腰椎椎间盘突出症、椎管狭窄症治疗时运用半椎板、全椎板切除手术,这种方法带来的后果是硬膜囊失去骨性结构的保护,造成硬膜囊与后方肌肉粘连在一起,硬膜失去了应有的活动度,而被瘢痕牵拉和压迫,引起医源性椎管狭窄症,出现术后腰腿痛复发。有的因术后脊柱失稳进而刺激周围产生较多的增生性组织和大量的骨赘,二次造成局部狭窄等症状,部分患者甚至再次住院行神经减压及植骨内固定手术重建脊柱的稳定性。笔者还发现,在下腰椎段因腰椎的生理性前曲及腰骶角的存在,有的全椎板切除患者术后发生硬膜囊向后方移位,牵拉腰骶神经根引起症状。随着脊柱生物力学研究的不断深入,脊柱后部结构在稳定性中的作用受到了重视。有的学者报道,腰椎后部承受着腰椎24%-30%的压力,21%-26%的张力,42%-54%的旋转应力。对于需要充分显露椎管的病例,如腰椎管狭窄症状比较严重及患有椎管内肿瘤的患者,笔者采用棘突椎板回植椎管成形术保持了脊椎后部结构的完整性和稳定性。

  本组患者平均年龄47岁,由于年龄偏大,肾气逐渐衰竭,骨骼愈合较慢,甚至有可能出现骨不愈合的情况。三七接骨汤是由我院自制成方,经过临床验证,在促进骨折愈合方面效果良好,方中三七为伤科止血化瘀、消肿定痛之圣药,当归、红花、血竭、乳香、没药、孩儿茶、苏木等行气活血,甘草调和诸药,相辅相成,共奏化瘀生新、消肿止痛的功效。

  综上所述,运用腰椎棘突椎板回植椎管成形术等治疗方法,具有显露范围广,脊髓减压充分,操作简便、安全等特点,同时能起到恢复脊柱后柱管状结构的作用,符合生物力学要求,减少了瘢痕粘连,术后配合中药内服,降低了骨骼不愈合率。

 

日期:2010年1月14日 - 来自[中医中药]栏目

韦以宗教授治疗椎管狭窄症临床经验介绍

  韦以宗教授从事中医骨伤科临床、教学、科研工作40余年,长期致力于中国整脊医学历史文献、传统整脊手法机理及适应证研究和脊柱机能解剖学、生物力学研究。在中医传统思维指导下,结合现代科学、现代医学科学进行研究,创造性地提出脊柱四维弯曲体圆运动规律、圆筒枢纽学说、脊柱轮廓应力平行四边形平衡理论和椎曲论,运用非手术方法治疗椎管狭窄症,验案无数。笔者有幸从师学习10余年,言传身教,受益终生。在此仅将韦以宗教授治疗椎管狭窄症经验介绍如下,管窥之见,以飨读者。

  从动态的、节段性的狭窄角度分析病因病理

  研究表明:椎间盘的生长发育源自脊索,当体节形成后,脊索细胞残留形成髓核,在整个脊柱发育过程中,均稳定于椎体之间至出生后6个月。在这个生长发育阶段,所有的髓核均是静态状态。当儿童6个月开始坐立,腰曲出现;至1周岁站立行走,颈曲出现。颈腰曲的出现,椎间隙出现前宽后窄,髓核在椎体应力作用下,被推向前方,如此,椎间隙出现原来新生儿时髓核的空间,此空间逐渐充盈水分,髓核开始具备在椎体运动下产生流体静力。

  随着年龄的增长,多种原因造成椎间盘突出,从而椎间隙变窄,继而椎体塌陷、旋转,关节突关节必成角状交锁,并影响到上下关节突的交锁,椎体倾斜、旋转,出现扭曲性侧弯。另一方面,由于椎曲紊乱,腰椎侧弯、倾斜,腰椎在纵轴载荷应力下,纵轴力线位移,不仅加重椎间盘突出部位的关节应力压迫,也可继发上一个椎间盘在倾向性压应力作用下而突出。

  椎管狭窄症是多个椎间盘突出或椎体滑脱,导致椎间隙变窄,椎曲紊乱,脊柱侧弯,椎体位移继发椎管狭窄症,压迫神经和脊髓而引起的临床症状。多个椎间盘退变,椎体排列序列紊乱,从X线照片可以看到其正常生理曲度几乎消失,甚至反弓。多个椎体位移,退变的椎间盘压迫后纵韧带,造成椎管前缘变窄。而椎管后缘的黄韧带相继出现皱折、肥大、增厚而突入椎管。从而形成椎管内“前后夹击”硬膜囊造成椎管狭窄症。由此,韦教授认为,椎曲的力学紊乱是产生椎管狭窄症的主要原因。由椎体位移,椎间盘突出所致的椎管狭窄症,是节段部位——即椎间盘部位段的狭窄,而不是骨性的椎管狭窄症。因此,这种狭窄是“动态的”(椎体关节的活动状态)而不是静态的(不是骨性的),这也是临床上病人出现“间歇性跛行”的病因病理。

  治疗方法

  1.重视理筋,认为筋柔才能骨正

  韦教授认为,做推拿者重视“筋”,行正骨者重视“骨”。脊柱劳损病不是突发的外伤,而是长期的单侧某肌群损伤导致脊柱骨关节错位。骨折复位要求对位对线,所谓对线指恢复原来的解剖生理的力线,整脊对脊柱骨关节的复位同样要求恢复力线。这力线主要是“椎曲”,特别是腰曲和颈曲。临床上几乎所有的脊柱劳损病都源自椎曲紊乱。椎曲紊乱的病因病理基础就是椎体关节三角力学结构位移后出现“骨牌效应”所致。而椎曲紊乱起源于维持椎曲的四维肌力不平衡,所以要正骨——调曲,就必须先理筋。在创伤骨科是“骨正筋柔”,是因为源自“骨伤”;而在整脊来说,是“筋柔骨正”,因为源自“筋伤”。所以韦教授在蝤昧上治疗包括椎管狭窄症在内的脊柱类疾病时十分重视理筋。韦教授采用理筋的方法主要包括药熨、骨空针调压疗法及手法。药熨疗法促进局部血液循环,改善组织新陈代谢,缓解痉挛和疼痛;骨空针刺法是以针骨膜、骨孔、筋结和神经为主的针刺法,可以调压松筋,松解粘连;推拿按摩为主的手法可使多经得气,激发多经气血运行,舒筋活络,活血化瘀。这些理筋疗法都是增强竖脊肌为主的背后肌群和中枢神经的兴奋和肌力,缓解肌痉挛,促进神经功能恢复,改善局部血液循环。

  2.注重上病下治

  上病下治,是韦教授在中医整脊学的一大创新,是中医整脊学中基础理论“一圆一说两论”在临床的具体运用。根据脊柱圆运动规律,脊柱骨关节紊乱、侧弯或椎曲改变,都维持在一中轴线上。脊柱轮廓应力是呈平行四边形平衡的,平行四边形的数学法则是对边相等、对角相等。中医整脊学认为腰椎是脊柱结构力学、运动力学的基础,腰椎椎曲紊乱、侧凸,即可继发腰椎、颈椎的椎曲紊乱、侧弯。腰椎是脊柱运动力学的基础,腰大肌对腰椎不仅有支撑载荷的作用,更主要的是腰椎运动和维持腰曲的主要肌力,并通过X线片动态观察、动物实验和临床研究得到证实。因此,在临床上颈曲变直、反弓的颈椎管狭窄症病人,先调其胸椎和腰椎;对于颈椎管狭窄症为主与腰椎管狭窄症同见的患者,也要从腰椎开始治疗。这种疗法已取得I临床上的成功,避免了过去局部正骨引起的误伤。

  韦教授在临床上采取上病下治法治疗严重的、疑难的颈椎管狭窄症,疗效好,安全可靠,已成为中医整脊临床诊疗的特色。

  3.根据发病机理,认为调曲是关键

  脊椎损伤的病理核心是椎体位移、椎曲改变,并发椎间孑L和椎管变形。因为椎曲的力学紊乱是产生椎管狭窄症的主要原因,所以整脊调椎曲使椎曲恢复是治疗椎管狭窄症的关键。

  韦教授在为病人理筋后运用自行研究发明并且获国家专利的“以宗四维整脊仪”,采取过伸悬吊牵引法(是以牵引双下肢为主的过伸牵引法)充分调动了腰大肌对脊柱的伸展应力。通过四维(以腰椎体前部左右各一的腰大肌为前二维,以腰椎体后部左右各一的竖脊肌为后二维)悬吊牵引使位移的椎体得到复位,达到“筋柔骨正”,从而使紊乱的椎曲得到恢复或改善,临床疗效满意。

  4.重视功能锻炼

  韦以宗教授十分重视椎管狭窄病人的功能锻炼,并认为这也是重要的治疗方法。功能锻炼是分别锻炼相关的肌肉韧带和关节,使已受损部位通过自我调节进行恢复和改善,未受损部位加强协调统一,达到力的平衡。实质上就是发挥脊柱“肌肉夹板”的作用,如骨折治疗用夹板对骨折的固定一样,对脊柱骨关节起静态和动态“固定”作用。维系脊柱的肌肉韧带就是脊柱骨关节的“夹板”。而“肌肉夹板”必须在相互平衡基础上,才能对脊柱骨关节起“固定”作用。

  临床上主要采取过伸为主的锻炼方法,如俯卧撑、卧位挺腹、飞燕式并配合跨步锻炼的练功法。这都是充分调动腰大肌的作用力协同竖脊肌来维持椎曲的稳定,因此说,功能锻炼不仅是重要的治疗方法,也是预防复发的好方法。随访病例发现,出院后坚持功能锻炼的就能够维持良好的疗效,这也佐证了功能锻炼在疾病防治中的重要作用。

  典型病例

  患者,女性,59岁。患腰椎管狭窄症1年多,经多家医院保守治疗无效,均主张手术治疗。2008年6月转来本院,入院症见:双下肢步行发抖、震颤,步行50米左右即需扶持,双下肢肌力3~4级,腱反射减弱。外院X线照片示:椎曲变直,为V级,正位旋转侧弯。MRI提示:腰椎多个椎间盘突出、椎管狭窄。诊断:腰椎管狭窄症。运用理筋、调曲、练功三大原则来进行治疗。每天均进行华佗夹脊骨空针法,“以宗四维整脊仪”采取俯卧过伸悬吊牵引腰椎,行挺胸端提手法调胸椎。药物:天麻钩藤饮内服,每日1剂,水煎,分2次服。功能锻炼:选用俯卧撑、卧位挺腹、飞燕式并配合跨步锻炼。4周后症状体征消失,能步行1公里。继续治疗4周后,拍X线照片示:颈椎椎曲恢复到Ⅱ级,椎体旋转改善;腰椎正位片示:侧弯改善,侧位片椎曲恢复到Ⅱ级。临床治愈出院,嘱每天坚持练功。2009年6月随访,患者腰椎活动功能良好,下肢步态正常,四肢肌力正常,能正常工作。患者一直坚持颈腰功能锻炼。

 

日期:2010年1月14日 - 来自[名家医案]栏目
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