主题:胆总管

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80例医源性肝外胆管损伤临床分析

【关键词】  医源性损伤;胆管损伤;临床分析

    医源性肝外胆管损伤是指在行上腹部手术过程中引起的胆管损伤。胆管损伤发生后易导致胆管系统一系列的病理及生理变化,如胆汁性肝硬化和胆汁性腹膜炎[1]。本文对我院2005年1月至2009年12月收治及发生的80例医源性肝外胆管损伤的完整资料进行回顾性分析,探讨减少及避免发生医源性肝外胆管损伤的方法。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料

    本组80例医源性肝外胆管损伤中,男性47例(59.0%),女性33例(41.0%),年龄22~68岁,平均年龄43岁。治疗原发性疾病的手术术式为:传统开腹胆囊切除术(OC)61例,胆囊切除加胆总管探查术7例,腹腔镜胆囊切除术(LC)6例,胆囊切除加胆总管切开取石3例,肝外伤修补术2例,其他腹部手术1例。肝外胆管损伤发现时间:术中发现39例,术后24 h内发现2例,术后两周内发现18例,术后两周以上发现21例。肝外胆管损伤的部位及类型:①胆总管,结扎9例,横断8例,小裂口11例,管壁缺损4例。②肝总管,结扎6例,横断7例,小裂口5例,管壁缺损1例。③肝左管,结扎7例,横断4例,小裂口4例,管壁缺损3例。④肝右管,结扎5例,横断1例,小裂口3例,管壁缺损2例。

  1.2  处理方法

    术中发现39例胆管损伤中17例为肝外胆管小裂口,用60无损伤线直接缝合修补;12例为肝外胆管横断,行胆管对端吻合术,并通过吻合口放置内支撑管6个月以上;10例为肝外胆管缺损,行胆管空肠RouxenY吻合术,并置吻合口内支撑管6个月以上。术后24 h内发现2例,均为肝外胆管小裂口,先行腹腔及肝下充分引流,症状稳定后行胆管修补术及T管引流术。术后2周内发现18例,因术后发生胆汁性腹膜炎或出现梗阻性黄疸而被发现肝外胆管损伤。其中10例为肝外胆管结扎,行胆管空肠RouxenY吻合术,术中切除不健康的胆管组织及瘢痕,用可吸收线连续缝合,并置吻合口内支撑管6个月以上;8例为肝外胆管横断,行胆管对端吻合术,并通过吻合口放置内支撑管6个月以上。术后2周后发现21例,因出现反复发作的胆道感染症状而被发现肝外胆管损伤。其中17例为肝外胆管结扎而导致肝外胆管狭窄,建立大口、无张力、粘膜对粘膜的近端扩张胆管与空肠RouxenY吻合术;4例为肝外胆管小裂口而导致肝外胆管短段狭窄,采用经皮经肝穿刺置管扩张狭窄段胆管并放置“记忆”合金支架治疗。

  2  结果

    本组80例病例中,78例治愈出院,治愈率97.5%。其中11例出现反复发作的胆管炎,胆道造影提示胆管狭窄,再次行胆管空肠RouxenY吻合术后8例痊愈,另外3例行第三次手术后痊愈。2例死亡,死亡率2.5%。其中1例死亡原因为术者操作失误导致肝固有动脉、门静脉、胆总管横断,术中行门静脉动脉化及胆管外引流术,术后死于肝功能衰竭。另1例死亡原因为胆汁性腹膜炎导致感染性休克。

  3  讨论

  3.1  肝外胆管损伤的原因

    胆囊切除术造成肝外胆管损伤的原因:①肝外胆管系统解剖变异,肝总管与胆囊管汇合的角度异常(两管平行)、位置过低(十二指肠后下方)或过高(肝门处),胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管等[2];②局部病理因素,胆囊颈部的结石嵌顿及压迫胆总管,导致肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征);③手术操作失误,损伤肝外胆管壁导致肝外胆管狭窄;胆囊动脉出血时盲目钳夹止血,误将胆总管当作胆囊管结扎并横断;④热源性损伤,胆囊三角区采用电凝止血或电刀解剖,因热传导效应导致肝外胆管壁的烧伤及炎症反应,产生迟发性肝外胆管狭窄。

    上腹部手术造成肝外胆管损伤的原因:①慢性十二指肠溃疡穿透至胰腺头部时,因大出血而施行手术。因溃疡周围瘢痕性收缩,胆总管下端被牵拉而移位,距溃疡很近,切除溃疡时,可能被误切断,甚至连同胰管一起被切断。②胃大部切除术,因十二指肠球部溃疡附近的粘连,使胆总管移位,而术者缺乏警惕,在处理胃右动脉时,误将胆总管切断,甚至钳夹肝十二指肠韧带,将胆总管、肝动脉、门静脉一起切断。

  3.2  肝外胆管损伤的诊断

    诊断肝外胆管损伤的征象为:①术中发现胆汁漏出;②切除的胆囊标本中胆囊管处有两个开口;③术后数周或数月出现反复发作的胆管感染症状。以上征象提示肝外胆管可能损伤,应尽快做进一步检查,明确诊断。首选检查方法是B超,必要时可做多层螺旋CT三维胆系成像、MRCP、ERCP等检查[3]。

  3.3  肝外胆管损伤的预防

    应从以下几方面进行预防:①术者加强责任心,认真对待每例胆囊切除术,提高对局部病理因素及胆管系统解剖变异的警惕性;②术中确保手术视野的充分显露,切断胆囊管之前要确认肝总管、胆囊管及胆总管三者之间的解剖关系;③结扎胆囊管时,将胆囊放松,仔细辨认胆囊管与胆总管的汇合部位,在毫无张力的情况下结扎;④在靠近肝外胆管处禁用电凝止血或电刀组织分离,以免肝外胆管烧伤;⑤引流管的外径应小于胆总管的内径,若胆总管过细,可将引流管适度剪裁,以免发生压迫性坏死;⑥避免过多游离胆管周围组织,注意保护胆管周围血管丛,以免肝外胆管缺血坏死;⑦若顺行切除胆囊困难,改用逆行胆囊切除或行部分胆囊切除术;⑧当腹腔镜胆囊切除困难时,改行开腹胆囊切除术。

【参考文献】
    [1] 黄 磊,孟 镔,蒋德华,等.40例医源性胆道损伤的临床外科分析[J].局解手术杂志,2008,17(2):103.

  [2] 马龙滨,赵志华,李 宾,等.肝外胆道畸形变异4例[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(2):230-231.

  [3] 黄书明,黎光荣.医源性胆管损伤的原因与处理[J].现代医药卫生,2006,22(13):1960-1961.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
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多排螺旋CT对肝外胆道梗阻的诊断价值探讨

【摘要】  目的 探讨多排螺旋CT(MSCT)后处理技术对肝外胆道梗阻的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理及随访复诊证实的32例肝外胆道梗阻病例的MSCT表现。结果 MSCT后处理技术对肝外胆道梗阻的定位准确率>90%,定性准确率>95%。结论 MSCT后处理技术对肝外胆道梗阻的定位、定性及治疗方案具有重要价值。

【关键词】  多排螺旋CT;多平面重建;曲面重建;胆道梗阻性疾病

 胆道梗阻性疾病是临床外科常见疾病,形成原因可以分为结石、肿瘤、炎症及外压等。随着多排螺旋CT(MSCT)后处理技术的不断进步,可以通过快速薄层扫描、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等方法,更增强清晰地显示胆管的走形、病变的部位、病变的形态及周围组织情况。本文通过分析32例肝外胆道梗阻病例的MSCT表现,评价其诊断价值。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  收集32例胆道梗阻病例,其中胆总管结石10例,肝门区胆管癌8例,胆总管癌3例,胆囊癌累及胆管1例,胆总管下端及十二指肠乳头区炎症2例,壶腹癌4例,胰头癌4例。年龄40~85岁。经手术病理证实16例,ERCP证实13例,随访证实6例。

  1.2 材料与方法

  使用PHILIPS Brilliconce64排螺旋CT机,300mg/ml优维显肘静脉2ml/kg,3ml/s推注。层厚5mm,间距5mm。动脉期30~35s,静脉期70s。扫描前禁食4h,20min前口服50%泛影葡胺300ml充盈上消化道。扫描后行薄层重建(1.25mm),多平面重建(MPR),曲面重建(CPR)。

  2 结果

  胆总管结石10例,其中1例肿瘤伴结石。结石为圆形、类圆形、泥沙样或铸型。密度为均匀高密度、环形高密度、混杂密度及低密度,增强后无强化。梗阻端呈“新月形”,倒“杯口形”。梗阻以上胆管不同程度扩张或不扩张。本组显示结石数量与手术所见基本一致。肝门区胆管癌8例,表现为肝门区软组织肿块,胆管壁不规则增厚,增强后均匀或不均匀强化,肝门区胆管癌以延迟强化为其特点。肝内胆管以肝门为中心呈“软藤”样扩张。胆总管癌3例,表现为胆总管内结节样肿物或胆总管壁局限性不均匀增厚,增强后明显强化,胆管截断或呈“鸟嘴样”或“鼠尾征”。胆囊癌累及胆管表现为胆囊肿块临近胆总管不规则增厚,胆管扩张。胆总管下端及十二指肠乳头区炎症2例,表现为胆管壁均匀增厚,明显强化,管腔逐渐变细,局部胆管扩张,胆汁密度增高,可伴有胆管积气。乳头部炎症表现为乳头增大突入十二指肠,强化明显。本组1例误诊为壶腹部癌。壶腹癌4例,表现为乳头肿块突入十二指肠,强化,双管征。胰头癌4例,表现为胰头增大,肿块,密度不均,胆总管截断,胰体尾部萎缩,胰管扩张。见图1~4。图1、2 胆总管下段占位。胆总管下段鸟嘴样狭窄,管壁不规则增厚,强化图3、4 胰头癌。胆总管下端狭窄闭塞,周围肿块,上段扩张,胰管扩张

  3 讨论

  胆道梗阻是外科常见疾病,常见病因有良恶性之分。良性主要为肝外胆道结石。恶性多为胆道肿瘤、壶腹肿瘤、胰头肿瘤等。针对各种病因的手术处理及术后预后差异很大,因此术前准确判断胆道梗阻原因及病变程度对于术前制定手术方案,减少手术探查时间,判断和评估患者预后有重要意义[1]。除了超声、ERCP、PTC、MPCP 以外,近年来MSCT的应用日益广泛,其图像后处理技术使胆道梗阻疾病的定位和定性诊断准确性有了很大提高。其中多平面重组图像MPR,可在任意平面观察图像,使空间显示力和定位准确性明显提高,更好地显示胆管病变的范围、形态及与周围组织的关系;能够准确测量胆管的直径判断是否梗阻及其程度,有利于梗阻平面的确定和性质的判断。曲面重建图像CPR可将胆道路径重组在一个平面上使图像更直观[2]。对于胆道结石患者,术前对结石位置及数量的准确判断对完善手术非常重要,而MSCT可以从多个平面及曲面显示结石并留下图像,为手术者提供了较大帮助。需要提出的是对泥沙样结石及微小结石由于容积效应的影响显示不佳,对胆管炎症引起胆汁淤积密度不均易造成假阳性。国内梁颍等报道MPR对胆总管结石诊断的敏感性、特异性、准确性分别为893%、88.9%和89.1%[3]。对于胆管炎症,MSCT可以全面显示炎症的范围、狭窄的程度,但在CPR图像上,病变距离的测量以及邻近结构的关系有一定程度失真,需要结合轴位图像综合判断。研究表明胆管癌的强化特点为延迟强化,故检查时延迟扫描可以更清晰地帮助判断肿瘤的性质及范围。肝外胆管癌50%~75%发生在肝门部。胆总管下端结构复杂,多个器官汇合。MSCT通过后处理技术,不仅可以显示梗阻的部位及“双管征”、“软藤征”等胆胰管扩张情况,还能显示病变的形态、范围及强化特点,较MPCP具有一定优越性。总之,随着MSCT后处理技术的不断提高,在临床应用中显示出在胆道梗阻性疾病诊断上的一定优越性,但也存在一定的缺点,在应用中结合超声、ERCP、MRCP及实验室检查等各项手段,才能使得胆道梗阻疾病的诊疗日趋完善。

【参考文献】
   1 钟华,张宗明,朱建平,等.多层螺旋CT胆系成像对胆道梗阻的诊断价值.世界华人消化杂志,2006,14(35):3430-3432.

  2 蒋黛蒂,林江,张雪梅,等.胆道梗阻性病变的多层螺旋CT成像应用.中国临床医学杂志,2009,16(4):616-619.

  3 梁颖,蒋涛,翟仁友,等.多层螺旋CT多层面重建技术在胆总管结石中的应用.中国医学影像技术,2006,22(9):1376-1379.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第8期]栏目

内镜下治疗胆总管结石的护理

【摘要】  目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的术前术后护理。方法 采用十二指肠镜在X线下切开乳头取石。结果 56例患者成功54例,其中51例一次成功,3例二次成功,2例转外科手术。术后放置鼻胆管引流48例。出现并发症5例,经治疗后均好转出院。结论 通过术前充分的准备,良好的心理护理,术后的病情观察及精心护理,有利于提高手术的成功率,降低并发症的发生。

【关键词】  内镜;胆总管结石;护理

 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)是一种介入性诊断和治疗胆管疾病的方法[1]。具有创伤小、效果好、安全有效的优点,被患者普遍所接受。本院自2010年8月—2011年10月对56例胆总管结石患者行ERCP取石术的护理体会总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组56例胆总管结石患者,男32例,女24例;年龄23~89岁,平均56岁。所有患者入院时均有右上腹疼痛、发热、黄疸,均经B超、CT检查,部分经MRCP确诊为胆总管结石,结石大小约0.5~2cm。

  1.2 方法

  利用奥林巴斯JF-V2型十二指肠镜自口经食管、胃至十二指肠降部找到乳头,插入造影导管,透视确定在胆总管内,注入30%复方泛影葡胺(对碘试验阳性者用欧乃派克),行胆道造影。通过X线观察结石的大小、数量、形状及位置,切开乳头,用取石篮、取石气囊取石后置入鼻胆管引流,对结石量多或年龄大的患者可分次取石。

  2 结果

  本组56例胆总管结石患者,成功54例,其中51例一次取净结石,3例二次取净结石,2例因结石巨大、憩室内乳头而转外科手术治疗。其中术后放置鼻胆管引流48例。术后并发急性胰腺炎3例,出血2例,经治疗后均好转出院。

  3 护理

  3.1 术前护理

  3.1.1 心理护理

  由于对ERCP专业知识的缺乏,患者及家属对手术存在一定的恐惧心理,而精神紧张时可使肠蠕动明显加快、乳头括约肌痉挛,影响ERCP插管成功率[1]。因此,术前护士应向患者及家属详细讲解ERCP术的目的、步骤、优越性和可能出现的不适,并强调患者的积极配合对术后恢复的重要性,消除紧张情绪,抱着良好的心态配合治疗。

  3.1.2 术前准备

  常规做好碘试验。完善各项辅助检查,如胸部X线检查、心电图、肝胆胰脾B超、血常规、出凝血时间、肝肾电糖等。术前禁食6h,上午检查者术前晚禁食,术日禁早餐;下午检查者,早晨可进少量流质饮食,上午8时后禁食[2]。常规右上肢置入浅静脉留置针。术前30min肌肉注射杜冷丁50~100mg、安定10mg、654-2 10mg以抑制胃肠蠕动,舒张奥狄括约肌,消除紧张情绪,并口服盐酸利多卡因胶浆20ml,对咽喉部起到局部麻醉作用。

  3.2 术后护理

  3.2.1 一般护理

  绝对卧床休息24h后,鼓励患者取半卧位,适当下床活动。密切观察病情变化,测量生命体征,注意有无发热、腹痛、恶心、呕吐等症状。遵医嘱按时测定血、尿淀粉酶,注意观察大便颜色情况,发现异常及时通知医生处理。

  3.2.2 饮食护理

  禁食禁水24h,做好口腔护理。待血、尿淀粉酶正常,无腹痛、恶心呕吐等症状后,给 予无脂流质,并逐步改为低脂半流质饮食,1周后可进普食。安置鼻胆管后多数患者伴有咽喉部异物感、恶心等不适,为减轻不适,耐心做好解释工作,鼓励患者进食及适当活动。

  3.2.3 鼻胆管的护理

  鼻胆管要妥善固定在鼻梁旁,末端接引流袋。用别针将鼻胆管固定于衣服上并嘱家属做好看护工作,防止因剧烈咳嗽、呕吐、活动使鼻胆管脱出胆道。鼻胆管末端低于肝胆管水平,以利于引流通畅[3]。本组病例中,2例行鼻胆管引流后出现引流管堵塞,经生理盐水冲洗后堵塞消除。引流袋每日更换,避免污染。观察引流液的量、颜色、性状并记录。如出现引流量过多或过少,应及时报告医生处理。3天后视病情许可行胆道造影,保持胆管通畅的情况下行鼻胆管拔除术。

  3.2.4 并发症的观察与护理

  3.2.4.1 急性胰腺炎

  观察腹痛、恶心呕吐、发热、白细胞计数、血尿淀粉酶等,出现异常及时报告医生。本组3例术后出现急性胰腺炎,经禁食,补液抗感染抑酸抑酶治疗后病愈出院。静脉持续微泵注射生长抑素时,观察注射部位有无渗出及药物不良反应。严密观察腹部体征,按医嘱复查血常规、血尿淀粉酶。

  3.2.4.2 出血

  观察神志、面色、生命体征、呕血便血、血常规、凝血常规、大便隐血试验等,如有变化及时处理。本组2例术后出血,予卧床休息,监测生命体征,快速补充液体,使用止血剂,必要时输血。同时鼻胆管内予生理盐水250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢滴注。经治疗后,生命体征稳定,无呕血、便血,大便隐血试验阴性,康复出院。

  4 小结

  经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石疗效显著,对机体创伤小、痛苦少、恢复快、减少病人的经济负担[4]。术前充分的准备,良好的心理护理,术后的病情观察及精心护理,有利于提高手术的成功率,降低并发症的发生。

【参考文献】
   1 赵秋月,何塞琴,颜信芬.胆管结石ERCP+EST+取石术2320例的配合及护理.实用医学杂志,2010,26(13):2452-2453.

  2 邹黎丽.内镜下治疗胆总管结石的观察与护理.护理实践与研究,2008,5(20):42-43.

  3 龙迎.ERCP治疗胆总管结石的术中配合及护理. 护理实践与研究,2010,7(7):121-122.

  4 尹清臣.ERCP内镜下取石术治疗胆总管结石124例报告.山西医药,2008,48(24):6.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第2期]栏目
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腹腔镜与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的内镜应用

【摘要】  目的探讨内镜参与腹腔镜胆囊切除术(LC)、开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的效果。方法对54例胆囊并胆总管结石病人在LC或开腹手术之前行内镜检查、取石。结果54例十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)均成功,选择性十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取胆总管结石成功49例,占90.74%。EST后选择性LC成功47例,内镜加LC总取石成功者占87.05%,1例EST取石后急性胆囊炎加重中转手术;内镜术后选择性开腹手术成功7例,占12.95%。无严重并发症发生。结论先行内镜检查、取石,再行LC处理,大部分胆囊并胆总管结石病人可治愈而且并发症少,少部分疑难、复杂者仍需开腹手术处理。

【关键词】  胆石;内窥镜检查;胆囊切除术,腹腔镜;外科手术;治疗结果

 [ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of an endoscope in laparoscopic and open surgery for therapy of cholelithiasis.  MethodsFifty-four patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis underwent endoscopic examination and removal of the stones before laparoscopic cholelithotomy (LC) or open surgery.ResultsOf 54 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was succeeded; selective sphincterotomy for removal of common duct stones succeeded in 49 cases, and LC was succeeded in 47 after removal of common duct stones, of which, one was converted to open due to aggravation of acute cholecystitis. Seven cases successfully underwent selected open surgery after endoscopic procedure. No serious complications were encountered.ConclusionMost of the cholelithiasis can be cured by endoscopic examination and stone removal first, and then followed by LC with few complications, for a few complicated cases, an open surgery is still required.

  [KEY WORDS]gallstones; endoscopy; cholecystectomy, laparoscopic; surgical procedure, operative; treatment outcome

  在胆石症病人中,胆囊结石并发胆总管结石者占8%~15%[1]。其治疗方法有: ①开腹行胆囊切除术加胆总管切开取石术;②腹腔镜胆囊切除术(LC)加腹腔镜下胆总管切开取石术; ③LC术前或术后行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。我们采用先行内镜检查、治疗,再选择LC或开腹手术进一步治疗,取得较好效果,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料

  2007 年10 月—2009 年6 月,我院治疗胆囊并胆总管结石病人54 例,其中男33 例,女21 例,年龄18~86 岁,平均45 岁。病人均符合以下条件:①彩超或CT示胆囊结石、胆囊炎,同时提示胆总管结石或胆总管扩张,胆囊内结石直径为0.8~2.5 cm,胆囊壁厚为0.3~0.6 cm,扩张胆总管直径为0.8~2.6 cm,胆总管结石直径为0.5~2.5 cm;②肝功能检查示肝脏酶谱和胆红素均不同程度增高。

  1.2治疗方法

  本组54例病人均采用TJ-160十二指肠镜,在口咽麻醉清醒状况下先行十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP),根据ERCP结果选择治疗方案。所有病人均行EST取石,EST切开范围为1.0~1.5 cm,对高龄病人应尽量大切开,术后均置鼻胆管引流(ENBD),以解除胆管梗阻、胆总管排空良好为原则,达到适合LC或开腹手术前准备为目的。选择LC者47例,EST后5 d各项指标恢复满意行LC,术后禁食2 d,监测血、尿淀粉酶,选择性应用抑酸、抑制胰腺分泌制剂。选择开腹手术者7例,其中EST取石后出现胆囊炎加重1例,缩窄性乳头炎狭窄段达胆总管十二指肠壁内段以上EST、球囊扩张术后2例,胰腺分裂症胆总管垂直开口于胰背胰管未行EST者1例,胆囊管变异绕行并开口于胆总管下端EST取石后1例,充满型胆总管巨大结石(直径为2.0~2.5 cm)EST取石未成功2例,分别行胆总管切开取石、胆囊切除术、胆肠吻合术等,术后置T管引流、腹腔引流。

  2结果

  本组54例胆囊并胆总管结石病人中内镜取石成功49例,成功率90.74%。其中内镜加LC组成功取石47例,占87.05%,内镜加开腹手术组成功取石7例,占12.95%。1例EST取石后胆囊炎加重及时选择开腹手术切除胆囊,3例EST后血淀粉酶升高,均不高于正常值3倍,无典型胰腺炎症状,经应用抑酸、抑制胰腺分泌制剂3 d后恢复正常。内镜加LC组术后彩超或CT发现残余小结石2例,无腹痛、腹胀、黄疸加重症状,口服利胆中药后自行排除。内镜加开腹手术组术后无残余结石发现,无腹痛、腹胀、黄疸等严重并发症出现。

  3讨论

  既往胆囊并胆总管结石是LC的禁忌证,需要开腹手术,而开腹手术高危病人不能耐受,成功率不高,尤其是伴有重症胆管炎、梗阻性黄疸、凝血功能障碍者传统手术病死率达20~40%[2]。随着内镜ERCP、EST等介入技术的成熟,使得多数胆囊并胆总管结石病人能够经LC联合内镜得到有效治疗,扩大了LC适应证,避免了开腹手术诸多弊端。目前,LC已成为治疗有症状胆囊结石和慢性胆囊炎的“金标准”。因腹腔镜下胆总管切开取石技术难度大,同时还涉及到腹腔镜下缝合技术、胆管镜技术等,对于大部分腹腔镜外科医生来说仍然是比较困难的,尚未在大范围内开展。ERCP和EST 技术已逐渐在基层医院开展,大部分胆总管结石可经EST解决。EST 治疗胆总管结石的优点是:不需全身麻醉,通过内镜外科技术取出胆总管结石, 操作时间短、创伤小、术后恢复快,适用于多数病人。本组内镜取石成功率为90.74%。EST 和LC 联合治疗胆囊并胆总管结石是二步法的治疗,可在LC 前EST 取石,或在LC 后EST 取石,利用微创技术治疗胆石症,可减少病人的痛苦。

  我们主张采用LC或开腹手术前行ERCP、EST,目的在于减少并发症,减少单纯开腹手术率。JEREMY等[3]认为,LC术前行ERCP、EST 的重要性在于避免LC术后ERCP、EST 的不成功而使病人再次入手术室的麻烦,术前ERCP 和EST 还能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入等胆管变异情况, 避免手术中医源性损伤[4]。刘凤军等[5]认为,胆总管下段结石易受十二指肠气体的干扰,B超、CT检查难以鉴别,术前ERCP、MRCP检查比例太低,容易遗漏胆总管结石,故应将ERCP列为常规。EST取石能显著减少LC中转开腹手术的概率, ENBD引流感染性胆汁,可减少胆管感染毒素的吸收,缓解病人全身症状,既有利于LC或开腹手术,还可起到预防或治疗胆漏作用。术前EST、ENBD还可有效减少急性胆囊炎、胰腺炎的发生。ERCP、EST 目前是比较成熟的技术,成功率在90%左右[6],ERCP并发症的发生率为1%~9%[7]。我们体会操作应准确、快速,减少重复操作,不追求取净细小结石,以解除梗阻为目的,从而减少对胆管的刺激,不产生梗阻刺激症状的细小结石多能自行排除或口服利胆中药后排除,即使排不出二次内镜下取石也简捷,病人也更容易耐受。因此我们认为,内镜参与胆石症治疗起到了很好的把关作用,减少了并发症,扩展了LC或手术适应证。本组开腹手术者仅占12.05%,微创内镜加LC治疗仅1例EST取石后诱发急性胆囊炎中转手术,无严重并发症发生。

  当前开腹手术、LC、ERCP、EST中, 还没有任何一种治疗方法适合于所有胆石症病例。虽然多数病人可经微创外科治疗,但是仍有少部分需开腹手术治疗,特别是不能耐受气腹者、胆管解剖变异者、胆管巨大结石者以及EST或LC产生严重并发症者等,本组7例均属上述情况,经ERCP、EST明确诊断并缓解病情,及时行开腹手术并成功,无严重并发症发生。因此我们认为,在提高内镜、LC技术经验基础上,严格选择适应证同时还需要开腹手术的保障,尽可能减少或减轻并发症。

【参考文献】
    \[1\]胡冰,周岱云,杨甲梅,等. 术前ERCP 对腹腔镜胆囊切除术的意义\[J\]. 肝胆外科杂志, 1995,3(2):97-98.

  \[2\]杜云有,王金江,楚海成,等. 急性梗阻性化脓性胆管炎58例治疗体会\[J\]. 中国中西医结合外科杂志, 2004(10):384.

  \[3\]JEREMY K, JOHN C. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and cholangiophy in laparoscopic era\[J\]. Annal of Surgery, 1996,223:212-215.

  \[4\]丁宪群,张建,陈英. ERCP、EST 在LC 术前的应用价值\[J\]. 贵州医药, 2002,26(6):533-534.

  \[5\]刘凤军,智绪亭,寿南海,等. 腹腔镜联合内镜治疗胆石症\[J\]. 中华肝胆外科杂志, 2004,10(1):26-28.

  \[6\]张宝善. 内镜在胆胰疾病方面的应用\[J\]. 中华消化内镜杂志, 1998,6(15):323-324.

  \[7\]SOFUNI A, MAGUCHI H, ITOI T, et al. Prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis by an endoscopic pancreatic spontaneous dislodgement stent\[J\]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(11):1339-1346.

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第25卷第6期]栏目

腹腔镜下胆总管切开胆道镜下取石术38例诊疗分析

【摘要】  目的 探讨腹腔镜结合胆道镜在胆总管探查取石术中的应用技术。提出该手术方式在临床治疗中的可行性。方法 对本院2004—2009年来胆石症463例手术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术38例的临床分析。结果 Ⅰ期胆总管缝合的有4例,其余均放置T管引流。中转进腹手术5例,术后残留结石4例,并发胆漏1例。结论 腹腔镜下胆总管切开取石术中胆道镜的使用可有效减少胆道内残余结石的发生。

【关键词】  腹腔镜;胆道镜;胆总管切开取石

胆石病由于胆道结构存在变异性,故在一些因素的作用下易诱发胆道结石,不乏肝内、外胆管结石,其中胆总管结石在我国的发病率较高,占全国胆结石患者的5%~29%,平均18%[1],治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除(LC)是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。本院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组38例中男18例,女20例;男:女为1:1.1;发病年龄18~72岁,平均41.6岁,病程2天~12年。所有手术病例中合并胰腺炎3例、糖尿病3例、肝硬化1例、曾有LC史2例。

  1.2 症状与辅助检查 以反复右上腹胀痛不适为表现的22例,突发右上腹痛的12例,以皮肤巩膜黄染的4例。B超提示有胆总管结石的24例,其中4例肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管多发结石,CT提示有胆总管结石的8例,其余6例为术中胆道造影发现。所有手术病例术前直接胆红素在19.1~67.2μmol/L,ALT在51~273U∕L,胆总管直径8~27mm。

  1.3 手术方法

  1.3.1 器械 德国Wolf腹腔镜全套,日本Olympus胆道镜及显示器,取石网篮,3-0无损伤带针缝线,胆总管穿刺针、切开刀,纤维胆道取石钳。

  1.3.2 方法 气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30°,常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点,以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角,游离胆囊动脉,上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管,明确三管关系后,分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向壶腹部推挤,尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内,然后靠近胆囊壶腹部上可吸收夹后不切断。用分离钳结合吸引器钝性分开胆总管前腹膜,显露胆总管,部分不明显扩张的胆总管,用细穿刺针抽出胆汁以证实,在胆总管前壁无血管区纵行切开长9~20mm的切口,吸出溢出的胆汁。然后分别用分离钳或取石钳夹取结石,再从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管,网篮套取结石,嵌顿的结石可用胆道异物钳夹碎或用取石网篮内的金属条磨割后取石,遂后在吸引器头上接一小段硅胶管,插入胆总管内冲吸出剩余部分细碎泥沙样结石。胆道镜观察十二指肠乳头,注水后观察开闭蠕动及有无炎症、狭窄、肿瘤,本组病例中未见胆总管下段严重狭窄和肿瘤。胆总管下段轻度的狭窄,可给予降低腹压后用传统的胆道探条经锁骨中线穿刺孔对其由细到粗依次扩张。最后经胆道镜复查,胆总管狭窄扩张不理想,炎症明显或有渗血,结石不能取尽或肝内胆管有多发结石不能取尽时,给予放置合适T管;胆总管下段未见狭窄,无明显充血水肿,明确无残留结石的,采用3-0带针吸收线Ⅰ期缝合胆总管切口。切除并取出胆囊及结石,生理盐水及稀碘伏溶液冲洗腹腔,吸净,腋前线穿刺孔置腹腔引流管于Winslow孔,术后观察记录引流液的性质与量。

  2 结果

  本组38例均顺利完成手术,手术时间90~270min,平均160min,其中Ⅰ期胆总管缝合的有4例,腹腔镜下放置T管引流的有29例。中转进腹手术5例,其中2例因胆囊化脓坏疽胆囊三角纤维化,2例因严重粘连镜下分离困难,1例因胆囊三角区出血难止。胆总管单枚结石14例、胆总管多发结石12例,胆总管泥沙样结石6例,左肝管结石2例,右肝管结石1例,左右肝管结石3例。本组留置T管的病例术后6周均行胆道镜检查,除4例残余结石为已知的肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石,其余均未发现残余结石。

  3 讨论

  3.1 目前治疗胆总管结石方法有以下几种 LC术前或术后行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。近年来EST取石在国内各大医院逐步开展,广泛应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC围术期取石,尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管结石残留患者。因受取石篮大小的影响,胆总管巨大结石及多发结石不易取出,且可能致急性胰腺炎,化脓性胆管炎和胆道出血。传统开腹手术创伤大,患者痛苦大且恢复慢;LCBDE操作简单,可一次性解决胆囊结石和胆总管结石,具有创伤小,胃肠道功能恢复快,住院时间短等优点[2]。因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%~98%[3]。

  3.2 LCBDE的适应证和禁忌证 作为一项新的手术方法,腹腔镜胆总管探查取石术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验,又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术,国内外均有相继成功手术报道[4]。在开展初期应严格掌握其适应证:(1)胆囊结石合并继发胆总管结石;(2)原发性胆总管结石;(3)原发性或继发性肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石;(4)胆管内径﹥8mm,无胆道手术史;(5)肝内外胆管无明显狭窄;(6)胆管内径﹤8mm,手术存在一定的难度和风险属相对手术适应证,应严格把握手术指征,亦有成功报道[5]。有以下情况者仍以开腹手术为宜:(1)腹腔内粘连严重,胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显,而且这些粘连不易在腹腔镜下分离;(2)合并肝内外胆道明显狭窄,此狭窄需手术解除者;(3)有胆囊癌或胆管癌者;(4)肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。

  3.3 胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况 了解胆管结石的分布、大小、性状和数目,并可了解胆管有无狭窄、新生物等,对于肝外胆管和肝内Ⅰ~Ⅱ级肝管的结石,可在胆道镜直视下用网篮取石,改变了以往盲目取石,避免胆管探查术中的损伤。目前胆道镜探查胆总管可经扩张的胆囊管和直接经切开的胆总管,由于临床应用受到较多限制,所以本组病例均经切开的胆总管探查。笔者以剑突下切口为胆道镜操作口,此切口应在腹腔镜初步探查胆总管走向后与做单纯LC的切口做相应的调整;胆总管切口的选择以中段为主,牛军等[6]报道,胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管,其间为无血管区,于此处切开胆总管相对安全,有利于双向探查,切开时应注意避免周围组织的损伤;胆道镜插入胆总管时可同时调节气腹压力,均无需器械帮助,可减少胆道镜的损伤。取石的方法除用取石篮、取石钳还有胆道冲洗、挤压与向肠道内推挤等综合手段[7]。Ⅰ期缝合胆总管需掌握严格的指征和熟练的缝合技巧[8],它减少了因留置T管所致的治疗时间延长,效果颇佳[9]。周全胜[10]指出,不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术,企图完全依靠腹腔镜来完成手术的观点是危险的,本组在发现解剖困难和出血难止的情况均果断改开腹手术。残余结石的4例均在术后6周行胆道镜取石。全部病例术后1个月起口服利胆药物,随访3~12个月,均未发现结石复发。

  腹腔镜胆总管切开探查术的优点显而易见,既可达到常规手术的效果,又具有患者创伤轻,痛苦小,恢复快,并发症少的诸多优点。但是,我们必须充分认识到该技术的开展必须具备成熟的配套技术和熟练的手术技巧,在严格把握手术指征的前提下,它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。

【参考文献】
   1 黄志强.胆道外科学.济南:山东科学技术出版社,1999:332-333.

  2 王耀东,何协,邱福南,等.腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性临床对比研究.中华肝胆外科杂志,2001,7(5):301-302.

  3 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志,2009,1(1):47.

  4 牛军,牛卫博,张朝阳,等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术:15年经验回顾与展望.中国现代普通外科进展,2007,10(2):108-111.

  5 陈安平,赵聪,陈大夫,等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗细径胆总管结石.中国实用外科杂志,2005,25(11):673-674.

  6 牛军,寿楠海,胡三元,等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T形管引流的临床应用研究.中华实验外科杂志,1993,10(10):9-11.

  7 陈斌,秦仁义,胡明彦.腹腔镜胆总管切开取石方法探讨.腹腔镜外科杂志,2003,8(2):75-76.

  8 李立波,蔡秀军,魏琪,等.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究.中华普通外科杂志,2004,19(2):79-81.

  9 陈亚进,商昌珍,徐国权,等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究.中国实用外科杂志,2006,26(4):290-292.

  10 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展.腹腔镜外科杂志,2001,6:47-49.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第8卷第2期]栏目
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腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石56例

【关键词】  腹腔镜下胆总管切开;胆道镜取石

              我院自2008年6月-2009年6月,开展腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术(laparoscopic common bile duet exploration,LCBDE)56例,取得较满意的效果。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组56例,男26例,女30例;年龄23~78岁,平均45岁;33例有黄疸病史。本组56例均为胆囊结石继发性胆总管结石,其中6例为胆源性胰腺炎,B超和CT、MRI检查证实胆总管结石。胆总管直径12~28mm,单发结石28例,2枚结石15例,胆泥5例,3枚以上结石8例。

  1.2 手术方法 在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)。按胆囊切除4孔法进入腹腔,完成LC后,用分离钳冷分离的方法分离肝十二指肠韧带浆膜层,经剑突下Trocar以腹腔镜专用细长针穿刺胆总管抽出胆汁,明确胆总管的解剖关系,用腹腔镜胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10~12mm,纵行切开胆总管前壁应避免使用电钩,以免对胆道的电灼伤。经剑突下Trocar置入纤维胆道镜,将纤维胆道镜插入胆道进行探查,插入胆道镜调节胆道镜方向,发现结石,用取石篮取出结石放置于标本收集袋内。具体方法:术者左手持胆道镜,右手持经剑突下Trocar转换器,将胆道镜头部置入胆管切口,打开胆道镜的冲洗生理盐水开关和冷光源开关,即可对胆管进行探查[1]。镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后安放22-28号T形管。腹腔镜下安放T形管后检查无扭曲或折叠,用4-0可吸收线间断缝合胆总管壁。T形管长臂从锁骨中线肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。常规放置腹腔引流管于温氏孔处,自腋前线与肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。安放T形管可根据胆总管的直径决定,腹腔镜下安放22-28号T形管,手术后2周夹管。以便术后经T形管窦道胆道镜检查、取石。

  1.3 结果 本组56例均一次性取净结石,无二次胆道镜取石。

  2 讨论

  20世纪90年代初期外科医生对腹腔镜胆囊切除(LC)中发现胆总管结石处理上的困惑。1991年Jacobs管报道了腹腔镜下胆总管切开探查术(LCD),其后一些学者也分别报道了腹腔镜下胆道切开探查的初期探索[2]。1991年Philip报道[3],国内张诗诚等[4]1993年进行了报道。经过十几年的发展,腹腔镜下胆道切开探查技术日趋成熟,具有成功率高、创伤小、术后恢复快等特点,外科医师开始逐渐认识到术中胆道镜技术是腹腔镜胆道探查的必须手段,在腹腔镜术中选择纤维胆道镜及其辅助设备作为处理胆管结石的主要手段。一方面大大促进了腹腔镜胆道探查技术的发展和成熟;另一方面随着术中操作纤维胆道镜逐渐熟练。许多外科医师开始根据情况选择尝试腹腔镜胆道探查完成胆道探查取石。

  腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术,已形成一整套的取石方法。生理盐水冲洗、器械取石、胆道镜网蓝取石相互结合,明显提高结石的清除率。纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管的结石,可以在胆道镜下直接用网蓝套取结石,改变了取石的盲目性,避免胆道探查术中的副损伤,文献报道腹腔镜下胆总管切开联合取石术结石清除率达85%~98%[5]。

  在开展腹腔镜胆道探查手术中,放置T形管是较为安全的方法。放置T形管的目的是胆道引流减压,防止胆漏,以便术后经T形管窦道胆道镜检查、取石。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小,腹腔粘连轻,T形管窦道形成相对较晚,术后拔T形管时间一般需要延长至4周以上。

【参考文献】
  1 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解下册.北京:人民卫生出版社,2005,231.

  2 韩威,张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状.中国实用外科杂志,2009,1(1):44.

  3 Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duet calculi encountered during laparoscopic,cholecystectomy.Problems in General Surg,1991,118(1):38-40.

  4 张诗诚,杜渊,唐志,等.腹腔镜胆总管探查43例报告.中华外科杂志,1993,31(7):404-405.

  5 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志,2009,1(1):47.

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第6期]栏目

腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防和处理

【关键词】  腹腔镜 胆囊切除术 胆道损伤 预防

腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的术式,随着这一技术的广泛开展,各家开展此类手术的单位已积累了丰富的手术经验,手术适应证逐步扩大。如何防范术中胆道损伤是一个要优先考虑的问题,LC手术发生肝外胆管损伤、副肝管损伤、肝床迷走胆管损伤及胆管瘘的原因是复杂的,其损伤机制的特殊性常导致延期修复的不良后果。认真预防此类并发症的出现和及时处理显得尤为重要。

  1 LC术中胆道损伤的风险因素

  1.1 解剖因素 Calot三角局部解剖异常普遍存在,存在胆管或血管的解剖学变异,包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管;胆囊动脉、肝固有动脉,肝左右动脉,门静脉及左右支的变异。胆囊管与胆总管汇入的位置、角度、平面存在很多的变异:有的胆囊管与胆总管并行较长后以小锐角汇入胆总管,有的胆囊管较粗、较短、胆囊管以直角汇入胆总管,且胆囊管汇入胆总管时开口较大。胆囊动脉变异也较多,在起源、数目形程上变异较多:有的起自肠系膜上动脉、左肝动脉、肝中动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉,术中应注意在Calot三角内寻找胆囊动脉时其变异情况,以避免误伤变异血管或造成大出血。

  1.2 病理因素 胆囊急慢性炎症均可造成Calot三角内重要结构关系的变异,急性炎症因炎症水肿,胆囊结石嵌顿胆囊颈时,术中难辨胆囊管、肝总管及胆总管的关系,容易造成胆道的损伤。如合并胆囊管过短,尤其易误伤肝总管;系慢性炎症形成粘连,胆囊可萎缩性纤维化;Calot三角结构位置关系相应变异,更易误伤胆总管。

  1.3 技术因素 从传统开腹手术转向LC是外科医师一次技术革命,但LC时外科医师失去了手指的灵敏触觉和组织器官的立体感,即便接受过正规训练的医师也难以避免“解剖不清,重要结构暴露不好”的错误,从而有可能导致胆道的损伤;术中术者心理因素也很重要,过于自信,盲目操作,操作不够认真,有的是遇到异常情况而慌乱操作,缺乏应变能力等均可造成胆道损伤;对电外科认识不足,助手配合暴露不佳同样可导致手术失败。

  2 LC术中胆道损伤的预防

  2.1 手术病例的选择 随着LC的开展,手术禁忌证已逐步在缩小,只要是术者有丰富的腹腔镜胆囊手术经验和操作技巧,严格遵循胆道外科手术处理原则,过去的仅限适用于胆囊息肉、胆囊结石的腹腔镜胆囊切除术已扩大其手术范围,成为急性胆囊炎疾病的首选术式。发病在48h以内急性胆囊的炎症,胆囊积脓,胆囊萎缩、甚至是某些 Mirizzi综合征病例均可行腹腔镜手术。对初学此项技术者要选择避开此类患者而选择相对较好做的病例,如单纯胆囊结石,胆囊息肉病例。

  2.2 手术操作注意事项 术中显露Calot三角是关键环节。解剖不清,特别是把细的胆总管误看成是胆囊管是造成胆总管损伤的最主要原因,在行LC手术时首先应大体识别一下胆囊、肝十二指肠韧带相对位置及角度关系。胆囊炎症反应较轻的病例,可透过肝十二指肠韧带表面浆膜识别胆总管、肝总管,从而为胆囊管定位带来方便。术前行胃肠减压,可排除胃内气体,头高、右侧高位及用自制反S型铁钩自剑突下Trocar孔旁探入腹腔,并用它托起肝脏,均可较好显露Calot三角,对肥胖病例尤为重要。

  显露Calot三角时左侧单钳向右牵拉胆囊,电钩向下推压十二指肠和向上推挡肝脏;也可左手持钳向右下方牵拉胆囊颈,吸引杆向上推开肝脏,借此反向牵引,展开扩大胆囊三角。

  显露Calot三角后,电钩在胆囊三角先电切其表面的浆膜面,动作一定要轻柔,切开胆囊三角表面浆膜时,尽量防止出血,以免术野会造成不清晰,此时换用冲吸杆负压吸引,同时向左右方向刮吸Calot三角内组织,直至较清楚地显露出胆囊动脉。注意胆囊动脉走向、数目、行程和异常情况,尽量靠近胆囊侧切断胆囊动脉,避免直接用分离钳分离Calot三角组织来找胆囊动脉,以免损伤肝右管及胆总管,除非用吸引杆刮吸出胆囊动脉并有大体轮廓后再用分离钳分离胆囊动脉。处理完胆囊动脉后,再次核实胆囊管与胆总管、肝总管的位置关系,分开胆囊后三角浆膜,分离出胆囊管,在确保胆总管未被牵拉成角的情况下,在距胆总管3mm处用钛夹夹闭胆囊管并且放松牵拉的胆囊,在自然状态下观察胆囊管、肝总管、胆总管三者关系,无异常后方可切断胆囊管。将胆囊自胆囊床上分离下来的过程中要按层次进行,要尽量靠近胆囊一侧,以免误伤肝右管及造成胆囊床出血。注意避免不必要的出血,忙乱止血实属大忌,因其可造成胆管损伤,术中遇到出血时,应保持术野清晰,准确判断出血点位置,再决定用电凝还是钛夹止血,在肝门部盲目用钛夹止血尤为危险。如胆囊床有胆汁渗漏,证明有迷走胆管存在,要对其进行缝扎或钛夹夹闭两侧断端。

  Calot三角区过多带电操作有热传导及电耦合效应的危险。胆管热损伤具有不同于OC胆管损伤的特点,此类损伤多在术中未能及时发现,热损伤范围难以判断,造成长段胆管损伤,后期狭窄胆瘘等,故术中电凝时,应避免碰到钛夹,造成无意识的胆管损伤。

  胆囊慢性炎症合并急性发作的患者,胆囊大,僵硬、肝十二指肠韧带增宽,相对关系丧失明确比例,在胆囊三角区要分离出胆囊动脉和胆囊管但有困难时,要改用逆行胆囊切除术:用冲吸引杆自胆囊底部开始从胆囊床上剥离胆囊直至逆行分离出胆囊动脉及胆囊管,边用钛夹及电凝在术野内止血,同时用冷盐水冲洗术野,吸引杆刮吸胆囊时一定要按层次进行分离,术中失血量不一定很大。如此手术效果多较良好,完全避免了强行分离胆囊管及胆囊动脉时造成因结构位置关系不明而误伤胆总管或肝总管。认清几者关系后现按正确方法处理。

  3 胆道损伤的处理

  处理原则与开腹胆囊切除术所致胆道损伤相同,其中及时发现及时处理,预后好于其他损伤类型。

  3.1 胆管修补,腹腔引流术 适用胆管较小裂伤,如镜下能有把握行缝合术且胆道较宽,缝合后不至胆道狭窄,则可镜正下进行,否则中转开腹。

  3.2 开腹胆管修补,T管引流术 适合胆管壁部分缺损撕裂者,位修补下方重新打开胆管放置T管引流,至少6个月。

  3.3 开腹胆总管端端吻合,T管引流术 适合胆总管完全断离,无缺损,或缺损<5mm,对合无张力损伤,留置T管1年。

  3.4 开腹胆肠Roux-en-y吻合术 适合于胆道损伤较大,缺损过多,电灼伤高位胆管损伤者。

  3.5 胆总管夹闭伤 切除胆道坏死部分,行胆肠吻合术,如无坏死则行胆总管T管引流术。

  3.6 对处理较晚的胆道损伤 局部组织损伤较重,处理后愈合能力差,不如先行胆道引流术,待6个月后再行胆肠吻合术。

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第9卷第11期]栏目
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胆总管结石的微创治疗

【摘要】  微创外科的迅速发展使胆道疾病的诊治发生了根本的改变,并为临床上治疗胆囊结石、继发胆总管结石提供了多种选择途径,而三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)联合胆囊切除,胆总管探查取石,一期缝合术作为目前国内外一种近期开展的治疗胆囊结石、胆总管结石先进技术之一,集三镜治疗手段的优势,形成了独特微创胆道外科技术。

【关键词】  微创;三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜);胆囊;胆总管;结石

 胆总管结石是外科的常见病、多发病,且易引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症,传统开腹治疗手术虽已形成一系列典型的、规范化术式,但仍显露出创伤大、康复时间长、残留结石率和术后并发症较高等不足之处。三镜联合胆总管探查、取石、一期缝合是目前治疗胆囊结石继发胆总管结石创伤最小的方法,对内环境干扰小,达到了与传统手术同样或更好的治疗效果并减少了术后并发症的发生。本文综述胆总管结石的微创技术治疗的现状及发展。

  1 十二指肠镜技术临床应用

  20世纪60年代中期纤维十二指肠镜开始应用于胰胆管疾病的诊断,70年代中期始则应用于胰胆管疾病的治疗。随着电子十二指肠镜的出现,使图像更清晰和直观,操作更为方便和精确,而且内镜的器械和技术也在不断的完善和发展,从而显露出它在胰胆管疾病治疗中的独特优势,特别是在胆总管结石的诊治中。

  1.1 内镜下乳头括约肌切开术(EST) EST于1973年由Karvai首创并应用于临床治疗胆总管结石,国内20世纪90年代开展了此项技术,经20多年的应用和发展,目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较,具有痛苦小、恢复快、费用低、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。适应证除全身状况极差者,食管、幽门、十二指肠球部狭窄,十二指肠镜无法通过者以及患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外,均可采用该术式。其方法是先行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)以确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等,在导丝引导下用高频电经弓形或针形切开刀切开部分乳头括约肌,开放末端胆总管,并用取石网篮或气囊导管取出结石,较大结石亦可经机械碎石网篮夹碎后取出。虽然EST开展已有多年,但是仍有约5%~10%的患者插管失败[1]常规ERCP失败后可在超声内镜引导下胆管穿刺并进行胆管插管、引流。EST也存在一定的并发症。近期并发症有出血(1%~5%)、胆管炎(1%~3%)、胰腺炎(1%~4%)、穿孔(0.3%~1%)等,远期并发症包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎以及可能的恶变、乳头狭窄、括约肌功能丧失等,死亡率为1%左右[2]。EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度和掌握好结石大小。出血是EST术后最常见的近期并发症,对凝血功能障碍者应慎用EST。乳头切开时应沿11~12点方向,乳头切开长度不宜超过15mm,采用电切与电凝混合电流为佳。行EST取石,胆总管结石直径应掌握在2.0cm以下,如结石直径≥2.0cm者仍要求取石应加用内镜机械碎石(EML)为宜,特别是胆总管末端不呈圆柱状扩张者;乳头小而纵皱襞又短或无纵皱襞以及乳头旁大憩室,切开范围明显小于结石横径者;伴胆总管末端炎性狭窄,且EST后仍有狭窄段残留,或伴继发性硬化性胆管炎者,如确实取石困难应改用其他方法。EST术后胆道症状或胆总管结石复发的危险因素仍未十分清楚。Sugiyama等[3]的研究显示:胆总管直径≥1.5cm以及首次EST取出胆色素性结石是胆总管并发症的独立危险因素。

  1.2 内镜乳头气囊扩张术(endoscopic papillaryballoon dilation, EPBD) 1983年Staritz等人首先开展EPBD。其较EST更加简单、安全,对乳头括约肌功能影响小,且对胆总管结石取石成功率也与EST相似。李能平等[4]认为在胆道疾病的治疗中EPBD有可能部分替代EST。EST的绝大部分指征均适用于EPBD,尤其年轻人和儿童或合并出凝血机制障碍、血液病、乳头旁憩室、曾行胆肠吻合术及毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者[5],目前比较一致的看法:结石直径<10mm单用EPBD取石成功率较高,结石直径>10mm,建议放弃EPBD。EPBD主要优点是操作相对简单,侵入性少,不破坏乳头括约肌结构,术后括约肌功能基本恢复。其潜在优点是减少了出血和穿孔的危险并可能保存括约肌功能,避免了远期胆肠反流性慢性胆管炎等并发症。而括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症具有重要的临床意义[6]。不足之处是由于EPBD操作上的特殊性如反复扩张乳头、联合碎石等,往往多次才能将结石取尽,操作时间也相对延长,且术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于EST,甚至高于EST[7]。Masanori等[8]研究表明既往有急性胰腺炎病史是出现EPBD后胰腺炎的重要预测指标。

  1.3 内镜下鼻胆管引流术 1975年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。其方法是在ERCP基础上,在导线引导下将鼻胆引流管置入胆总管,外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD把诊断和治疗有机地融合于一体,其独特的临床价值为:(1)对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症病人,特别是合并急性重症胆管炎者,ENBD可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒素及细菌代谢产物的吸收,从而改善病人的内环境、败血症、低血压状态,为二期治疗创造条件。(2)为二期腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)中寻找胆总管提供标记;LCBDE中胆总管可一期缝合,保持其完整性,避免传统手术胆总管“T”管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症;(3)鼻胆引流管起到术后总导管支架作用;无论EST、网篮或胆道镜下激光碎石后取石,均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤,炎性渗出物可通过鼻胆管得到了充分的引流,降低胆道压力,加速创面愈合,防止术后胆漏和胆道狭窄的发生[9];术后通过鼻胆管的再次造影,了解胆管情况,为进一步彻底治疗提供依据,避免再次手术的盲目性。

  2 胆道镜的临床应用

  自1965年Shore发明纤维胆道镜到现在的电子胆道镜,国内的临床应用已有20余年,术中纤维胆管镜的优点[10]是通过胆道镜不仅可直视胆总管内有否狭窄、结石大小、部位及数量,特别是可了解有否肝内二、三级胆管术前未被发现的结石,而且可指导器械取石,弥补器械取石的盲目性,减少胆道的副损伤。梁中骁等[11]报道腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种微创、安全、可靠、有效的技术。

  胆道镜技术在胆道微创外科是不可缺少的,逐渐替代了一些复杂、较大的传统胆道结石手术,但胆管的巨大结石、嵌顿结石、胆管狭窄及碎石方法影响着该技术的良好发挥,表现在取石次数增多,手术时间延长,对危重病人特别是合并心肺等脏器功能不全者极为不利。继超声、激光、等离子体冲击波碎石等方法之后,液电碎石新技术的开发和利用,与胆道镜相配合,使以往胆道镜下需数次、长时间取石的患者获得简单、快捷取净结石之利。

  3 腹腔镜的临床应用

  3.1 LC联合EST Ponsly[12]报道EST-LC取石成功率高达95%以上,并发症发生率在10%左右,死亡率约1%;但EST-LC存在以下不足:(1)术中或术后可能发生大出血、注射性胰腺炎、十二指肠穿孔、急性化脓性胆管炎等严重并发症,也有发生取石失败、取石不净需再次手术可能;(2)破坏括约肌的功能致永久性十二指肠反流,胆汁成分发生改变、增加了逆行感染的机会,可能导致结石再发;(3)需要分期经历2次不同的手术过程,病人经受2次痛苦,住院时间随之延长;(4)胆总管巨大结石(直径>2.0mm)、Mirriz综合征、十二指肠憩室内乳头、扁平十二指肠乳头、胆总管远端狭窄段过长等都很难完成EST和取石治疗。

  3.2 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术 腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管探查胆总管取石术优点是一次手术解决了胆囊和胆总管结石,而不破坏胆道正常结构。缺点是影响因素多如胆囊管细长、扭曲或难以扩张、结石较大等,陈波等[13]报道了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石,应严格遵守适应证,因此,其应用受到限制。

  3.3 腹腔镜胆总管探查术(laparoscopoc common bile ductexploration,LCBDE) 腹腔镜胆总管探查术并联合T管引流术或一期缝合LCBDE具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点,被认为是目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法,但术后是否可行一期缝合是目前国内外争议和研究的焦点和热点。LCBDE术后同传统开腹手术一样仍放置T管,腹腔镜手术腹腔干扰小,腹腔内粘连轻,窦道形成时间晚,拔管时间一般要延至3~4周以上。T管的留置除导致胆汁的大量丢失、影响健康外,尚可引起一系列并发症。一期缝合理论上无法避免术后胆道狭窄、术后残石和因胆道探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆漏的风险。

  3.4 腹腔镜胆总管切开探查联合支架、经皮肝穿置或内引流术 近年来,微创医生曾研究过几种弃用T管、胆总管一期缝合的方法,田明国等[14]在腹腔镜胆总管切口取石后内置支架引流,可吸收线将支架固定于胆管壁,胆总管一期缝合,2周后吸引线脱落支架随大便排出。内置支架价格昂贵,解除既往此类操作尚需内镜取出支架而给患者带来的痛苦;胆道探查术后经皮穿刺置管内引流创伤大、并发症较多,且置管时间较长,较T管引流无明显优势;术后置内引流管由于存在引流管位移、阻塞,其临床价值及可行性有待进一步验证。随腹腔镜胆囊切除术(LC)技术日臻成熟,进入20世纪90年代后,国内外学者均对如何经腹腔镜治疗胆总管结石进行了广泛的临床研究,LCBDE适应并发症为原发、继发性胆总管结石,对于合并肝内胆管多发结石致手术时间长,结石取净困难和易污染腹腔者,仍列为禁忌。该术式要求术者具备LC的丰富经验及镜下使用胆道镜取石及缝合、打结技术。早期腹腔镜下胆总管取石已达到剖腹手术水平,但需放置“T”管长达3~4周,使之失去了微创治疗的优势。也有学者认为,对于胆总管探查后确认结石已取净,胆管无狭窄,胆总管无明显炎症,括约肌功能正常,胆总管下端通畅者,可考虑一期缝合。近期随着ENBD技术的发展和完善,胆总管可一期缝合,完全达到微创的要求。Memon等[15]认为一期LCBDE清除结石率高,并发症及死亡率低,是一种安全有效的术式。

  4 “三镜”联合的临床应用状况

  腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜作为单项技术各自经历多年的发展渐已完善,针对胆总管结石的治疗,特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆总管结石及胆道狭窄者,各自独立操作治疗上仍存在局限性。但“三镜”的有机结合,不仅能克服各自的缺点,而且使各自的长处能极尽发挥。邹富胜等[16]报道胆总管结石787病例,内镜取石失败率达8.64%,“二镜”(腹腔镜、胆道镜)联合治疗约占1%病例,且仅限于ERCP、ENBD及取石失败而无上腹部手术史的患者,其余病例均经“三镜”联合方式成功治愈。“三镜”的联合已成为当今诊断、治疗胆道疾病十分有效地微创外科技术,但“三镜”联合不仅要求术者具备扎实的胆道解剖基础,而且需要内镜的经验和熟练的腹腔镜操作技巧。据目前的技术发展水平看,虽构成对传统胆道外科的挑战,但仍未能完全替代开腹水平。

  5 展望

  尽管“三镜”联合微创技术囊括诸多优势,但由于其为近期新开创的独特治疗方式,仍处于探索阶段,三镜技术最佳的相互连接仍需临床上的长期应用和总结,其有效的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练操作及运用。另外,要充分意识到胆道手术潜在的危险性,必须重视100多年来胆道外科的临床经验,建立全面的肝胆及微创外科技术理论,这样才能使“三镜”联合胆道微创外科技术走上正轨和高速发展。

【参考文献】
    1 贾国法,朱良松,王美玲,等.几种乳头预切开方法在ERCP胆管插管困难时的选择应用.中华消化内镜杂志,2007,24(3):209-212.

  2 雷海录,陈勇,邓琰,等.248例腹腔镜胆道探查取石与内镜下Oddis括约肌切开取石回顾性分析.中国内镜杂志,2002,8(8):59.

  3 Sugiyama M,Atomi Y. Risk factors predictive of late compliations after endoscopic sphineterotomy for bile duct stons; long-term(more than 10 years)follow-up study. Am J Gastroenterol, 2002, 97(11): 2763-2767.

  4 李能平,杨味香,刘江奇,等. 内镜下十二指肠乳头柱状气囊扩张治疗胆总管结石. 中国微创外科杂志,2003,3(1):28-29.

  5 Bergman JJ,van Berkel AM, Bruno MJ, et al. Arandomized trial of endoscopic balloon dilatation and endoscopicphin cterotomy for removal of bile duct stones in patients with a prior Billroth II Gastruintest Endosc, 2001, 53:19-26.

  6 Yasuda I, Tomita E, Enya M, et al. Can endoscopic papillary balloon dilatation really preserve sphincter of Oddi function? Gut, 2001, 49(5):686-691.

  7 俞亚红. 内镜下十二指肠乳头切开手术与十二指肠乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的比较.华中科技大学学报(医学报),2006,10(5):684-691.

  8 Sugiyama M,Izumisato Y,Abc N,et al.Predictivc factors for acute pancreatitis and hyprea- mylasemia after endoscopic papillary balloon dilation.Gastrointest Endosc,2003,57(4):531-535.

  9 Rajan KV, Kate V, Ananthakrishnan N, et al. Role of operative flexible choledochoscopy in calculous biliaty tract disease. Trop Gastroenterol,2000, 21(2): 80-83.

  10 和华.微创技术治疗胆总管结石的进展.中国微创外科杂志,2006,6(1):70-72.

  11 梁中,罗建强,黄顺荣,等.腹腔镜在联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石.中国微创外科杂志,2003,11(1):63-64.

  12 Ponsky JL. Endoscopic management of bile duct stones. 外科理论与实践,2002,7(3):221-222.

  13 陈波,李建平,戴途,等.应用超细胆管镜经胆囊管治疗胆总管结石.肝胆胰外科杂志,2007,19(5):31-33.

  14 田明国. 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流术. 肝胆胰外科杂志, 2006,8(4):221-224.

  15 Memon M A, Hassaballa H, Memon M I. Laparoscopic tommortbile duct exploration: the past, he present, and the fucture. Am J Surg,2000, 179(4): 309-315.

  16 邹富胜,秦明放,王震宇,等.腹腔镜、内镜联合治疗内镜取石失败的胆总管结石. 外科理论与实践,2001,6(3): 154-155.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第11卷第6期]栏目
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