【关键词】 腋下包块;淋巴管瘤
1 临床资料
患者，女，8岁半，2008年9月29日右侧腋下突然疼痛，发现腋窝处长一鸡蛋大的包块，父母带其到院就诊。做彩色B超，结果如下：右侧腋窝见一多房性包块，大小约6.9cm×5.1cm×5.2cm，边界尚清，其内可见多条分隔，CDFI示其分隔内可见丰富血流信号。该包块位于右侧腋动、静脉深、外、下方，与腋动、静脉相贴。超声诊断：右侧腋窝多房囊性包块，淋巴管瘤可能性大，血管淋巴管瘤待除外;又做了CT，影像描述如下：右侧腋窝见一大小约5.8cm×4.3cm的类三角形低密度影，CT值约12HU，邻贴胸壁，外下缘呈波浪及节结状，周围脂肪间隙清晰，骨质未见明显破坏。影像诊断及建议：右侧腋窝囊性占位性病变，多考虑淋巴管瘤。据此，医生诊断淋巴管瘤，建议其择期治疗，方法主要是手术切除或药物介入治疗。但因为听医生介绍腋窝处臂丛神经丰富，治疗会比较复杂，患者父母迟迟没有决定采取何种方法治疗。后听患者母亲述，自发现包块到半个月左右时，包块的表面张力逐渐增高，摸上去硬度逐渐加大。随着时间推移，情况逐渐好转，患者每次用手摸时都会发现包块在变小，到一个月的时候情况已经好转很多。父母决定暂不治疗，观察一段时间再说。两个月时复查B超，包块大小缩小至6.0cm×3.1cm×3.2cm，4个月时包块大小缩小至3.9cm×2.0cm×1.9cm，到现在已经6个月，从外观看包块基本看不出来，复查B超已痊愈。
2 讨论
2.1 淋巴管瘤定义及分型 是由扩张的和内皮细胞增生的淋巴管和结缔组织所共同构成的先天良性肿瘤[1]。通常分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤(又称囊状水瘤)三种类型。
2.2 淋巴管瘤的治疗 方法主要分为手术治疗和介入治疗。
2.2.1 传统的手术治疗应尽可能将瘤组织完全切除，否则容易复发。而腋窝处由于臂下神经丛和血管丰富，手术时容易引起神经或血管的副损伤，所以需要特别小心操作。
2.2.2 介入治疗 国内外曾有多种注射治疗淋巴管瘤的方法，如博来霉素、尿素、无水酒精等。尿素、无水酒精等因为疗效不确切或毒副作用太大已被淘汰弃用。博来霉素(平阳霉素)注射治疗仍在使用，但该药为抗癌药，除了常见抗癌药的毒副作用外，其非剂量相关性肺纤维化的并发症让许多医生和患者都存在很大的顾虑。20世纪80年代末日本学者荻田修平创用Ok-432注射治疗淋巴管瘤的方法，并在日本、欧美等国家广泛应用于临床[2]。OK-432是一种非特异性的免疫增强剂，日本中外制药公司的产品称为Ok-432，国产仿制制剂称为沙培林。由于注射疗法简单、方便，并可避免手术可能出现的神经损伤和外观容貌毁坏等副作用，目前注射疗法已成为淋巴管瘤，尤其是囊状淋巴管瘤的首选治疗方法。
2.3 预后 尽管大多数淋巴管瘤不会自然消退，但仍有少数淋巴管瘤会因自行栓塞而使淋巴管瘤退化;还有部分淋巴管瘤在发生感染后，淋巴管瘤的囊壁内皮细胞因被破坏而不再分泌淋巴液，在感染控制后淋巴管瘤自愈。所以，对于较小的淋巴管瘤，如不影响功能也没有明显地影响美观者，可不予以治疗。
本文所述极有可能属于自愈的一种，急性期疼痛可能是局部发生感染而引起。
【参考文献】
1 赵启明,邬成霖,马奇.皮肤美容外科学.杭州：浙江科学技术出版社,2003：178.
2 董倩,金先庆,高解春.小儿肿瘤外科学.北京：人民卫生出版社,2009：297.
【关键词】 肺淋巴管平滑肌瘤病；胸腔积液；乳糜胸；黄体酮
患者，女，39岁，育有1男孩，12岁，月经正常，生育后一直带节育环，未服避孕药。病人因“胸闷、气短伴咳嗽7个月”收入院。7个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后为主，伴有咳嗽，以干咳为主，偶有乳白色痰，无痰中带血。无心悸、心前区闷痛。入院查体：皮肤黏膜无水肿、黄染，气管居中，左侧胸廓饱满，左下肺语颤减低，叩实音，呼吸音消失；双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心腹未见异常。血气分析：pH 7.45,PCO228 mmHg,PO264 mmHg,SaO293%。胸水生化：TP 86.2 g/L，GLU 6.08 mmol/L，LDH 78.8 U/L，CHO 2.31 mmol/L，TG 26.71 mmol/L。血生化：CHO 4.92 mmol/L,TG 1.24 mmol/L。血抗SM、抗SSA、抗SSB、抗rRNP、dsDNA 等均阴性。双肺HRCT：双肺弥漫性囊变，左侧胸腔积液。纤支镜活检：正常肺组织结构破坏，肺泡腔扩大或融合，肺泡隔增宽，支气管、淋巴管、血管及肺泡周围平滑肌细胞增生。增生的平滑肌细胞(又称为PLAM细胞)核大、胞质丰富，细胞异型不明显，呈不规则束状排列，部分区形成结节状。诊断: 肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM )。给予胸腔置管抽液等对症处理，病人转上级医院就诊。
2 讨论
PLAM 是一种罕见的弥漫性肺部疾病［1］,多见于育龄期妇女。目前该病的病因、发病机制等尚未十分清楚。但有证据表明, PLAM 的发病与结节性硬化症基因TSC1 或TSC2 的突变有关，其中TSC2LAM 与种系细胞的突变有关。由于PLAM 具有显著的性别特征,所以雌激素在PLAM发病中被认为起着重要作用，但具体作用机制尚未明了。Colley 等发现, 上皮样平滑肌细胞结合和雌激素受体和孕激素受体的位点位于细胞, 提示PLAM 可能受内源性雌激素调节。
PLAM 主要见于绝经期前的女性,平均发病年龄(32±8.9) 岁［2］。临床表现以活动后气促、咳嗽、咯血、反复发作的自发性气胸和乳糜胸为多见，约有50 %以自发性气胸为首发症状，整个病程中约80 %的患者可出现自发性气胸［3，4］，约60%患者出现乳糜胸表现。本例病人并发乳糜胸水，伴有活动后胸闷、气促表现。由于气促胸闷等症状缺乏特异性,故本病易被误诊。Taylor等［5］报道32例PLAM,患者自首发症状至确诊平均需44 个月,平均延误诊断28 个月。
对PLAM最具诊断价值的影像学检查是HRCT，HRCT的典型改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变,直径在数毫米至数厘米,典型的囊肿是圆形的,囊壁厚度＜2 mm ,这类囊肿发生率为100 %。在大多数病例中囊肿壁几乎看不见［6］，本病例HRCT可见囊性变。
PLAM 的确诊有赖于病理学检查。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检) 。PLAM 的病理改变分为两种类型,一种是以囊状改变为主要表现，另一种以未成熟平滑肌细胞明显增生为主要表现。PLAM的镜下特点为肺间质中梭形或上皮样平滑肌细胞异常增生,围绕淋巴管、小气道、小血管,增生的上皮样平滑肌细胞呈结节状,可凸入小气道，阻塞淋巴管和小静脉,导致终末小气道和肺泡囊性变和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉积。本病例经纤支镜活检提示：正常肺组织结构破坏，肺泡腔扩大或融合，肺泡隔增宽，支气管、淋巴管、血管及肺泡周围平滑肌细胞增生。
PLAM 需与以下肺部疾病相鉴别: ①特发性肺纤维化:肺功能主要为限制性通气功能障碍, 无乳糜胸水或腹水; 随病情发展肺体积缩小; 有广泛的蜂窝肺, 但无广泛的小囊腔。②嗜酸性肉芽肿: 组织学上肉芽肿往往有结节, 呈洞状, 分布不均。③慢性外源性过敏性肺泡炎: 有反复接触有机尘埃史; 胸部X 线示弥漫性结节与网纹, 以中、上肺部为主; HRCT 可见边缘清楚的小透亮区; 肺体积随病情进展缩小。④小叶中心型肺气肿: 无乳糜胸、腹水; 肺CT 无广泛的薄壁小囊腔, 血管影位于囊状中心。
迄今尚无对照研究来评价PLAM 的最佳治疗方案。早期研究以对症治疗为主来控制病情,对气胸或胸腔积液行胸腔闭式引流术,对反复发作的气胸及顽固性乳糜胸水行化学性胸膜腔闭锁或外科胸膜切除有效。采取低脂饮食,供给中链甘油三酯以及利尿等方法对乳糜胸腹水均有效，而结扎胸导管的方法没有意义［7］ 。放疗及应用皮质类固醇激素无效,对化疗未曾有大量的研究,但似乎没有作用［7］。McCarthy 首次报道黄体酮治疗PLAM 并获得良好效果,推荐常用剂量为每天400～1 600 mg ,肌肉注射,每月1 次或片剂每天10～60 mg 口服。有人提出应用黄体酮与卵巢切除术并用的方法最有效。对晚期患者肺移植是一种有价值的治疗方法,但在异体移植的部分病人中仍有可能再发PLAM ,因此对一些移植术后患者仍需行黄体酮继续治疗［7，8］。本病常导致肺功能障碍,最终多死于呼吸衰竭,预后差
【参考文献】
［1］ 叶伶，金美玲.肺淋巴管平滑肌瘤病发病机制的研究进展［Ｊ］.国际呼吸杂志，2006，26（12）：932934.
［2］ Kitaichi M , Nishimura K, Itoh H,et al.Pulmonary lymphangiomyomatosis: A report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med ,1995 ,151 :527533.
［3］ TaveiraDaSilva AM, Steagall WK, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis［J］.Cancer Control, 2006, 13 (4) : 276285.
［4］ Johnson SR. Lymphangioleiomyomatosis［J］.Eur Respir J, 2006,27 (5) : 10561065.
［5］ Taylor JR, Ryu J, Colby TV,et al.Lymphangiomyomatosis:Clinical course in 32 patients［J］.N Engl J Med, 1990, 323: 12541260.
［6］ Kalassian KG,Doyle RG, Kao P,et al.Lymphangioleiomyomatosis : new insights［J］.Am J Respir Crit Care Med ,1997 ,155 :11831186.
［7］ Kazuhiro M,Kazuyo T,Zu XY. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med ,2000 ,161 :10021009.
［8］ O'brien JD ,Lium JH ,Parosa JF,et al.Lymphangiomyomatosis recurrence in the allograft after singlelung transplantation［J］.Am J Respir Crit Care Med ,1995 ,151 :20332036.
（收稿日期：20081224）
作者单位：滨州医学院附属医院呼吸内科 滨州市 256603
【关键词】 肾上腺囊性淋巴管瘤 腹腔镜 治疗
肾上腺囊性淋巴管瘤是一种少见的良性肾上腺囊性病变，常无临床反应，多为查体时偶然发现。我院于2007年6月收治1例患者，报告如下。
1 病例报告
患者女，18岁。因上腹部不适行超声检查时发现左肾上腺囊性区有一个囊肿，为进一步诊治收住院。无外伤和突发上腹剧痛史。查体除左上腹轻度压痛外无其他异常发现。血皮质醇、醛固酮、24h尿儿茶酚胺含量测定均正常。超声及MRI检查均提示左肾上腺囊性占位，大小约4cm×4.5cm×5cm，呈球形，壁较薄，周界清楚，其内为均质的水样密度影。术前准备后在全麻下行后腹腔镜左肾上腺囊肿切除。术中见囊肿壁薄，周界清楚，位于肾上腺的一侧，表面有稀少的小血管，囊液呈透亮淡黄色。沿囊壁将囊肿完整游离，出血极少。术后患者顺利恢复。组织学检查为左肾上腺囊性淋巴管瘤。
2 讨论
肾上囊肿主要分为内皮样囊肿(45%)、假性囊肿(39%)、上皮样囊肿(9%)和寄生虫性囊肿。假性囊肿可发生于正常肾上腺或肾上腺肿瘤出血，出血可继发于损伤、出血性疾病、烧伤、休克或毒血症等。上皮样囊肿包括囊性肿瘤、腺性或潴留性囊肿，以及胚胎残留囊性变等。寄生虫性囊肿主要为包虫病患者。内皮样囊肿有一个明显的衬里，绝大多数为淋巴管性，其内皮能与VIII因子相关抗原、CD31和CD34发生反应。肾上腺囊性淋巴管瘤是一种良性囊性肿瘤，由扩张的淋巴管组成，其含有淋巴基质和光滑的内膜，病理表现为囊性、乳头样、海绵样和血管淋巴畸形4种结构。
肾上腺囊性淋巴管瘤通常无临床表现，随着体积的增大其可压迫周围组织或脏器而引起相应的症状。通常表现为疼痛、消化道症状或包块。随着超声、CT及MRI的应用，肾上腺囊肿较易发现，但对其性质较难确定。肾上腺囊性淋巴管瘤一般表现为表面光滑、界限清楚的水样密度影，壁较薄，假性囊肿多表现为壁厚、不光整、密度不均，必要时细针穿刺抽液行细胞学检查。
肾上腺囊性淋巴管瘤属于良性病变，通常为查体偶然发现。有报道认为在没有症状、内分泌检查正常、囊肿壁薄(3mm)、直径小于6cm、其内为均质的水样密度时可保守治疗，不管囊肿有无分割和钙化，若有临床症状或囊肿较大时应行手术治疗。本病例应用后腹腔镜顺利完成肾上腺囊肿切除，手术时间为40min，出血量约为30mL，术后第2天下床活动。因此我们认为，后腹腔镜肾上腺囊性淋巴管瘤切除是一种简单有效的微创治疗方法，既达到治疗的目的，又符合美观的要求，应为该病治疗的首选方法。
(编辑 邱 芬)
作者单位：陕西省石泉县医院外科，陕西石泉 725200
【摘要】 目的 探讨腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法、疗效及临床应用价值。方法 对49例乳糜尿患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中11例行经腹腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎术，38例行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术前乳糜尿实验均为阳性，采用膀胱镜检查确定乳糜尿的病变侧。结果 49例(60侧)均获得成功，无中转开放手术者。平均手术时间90min(70-120min)；术中平均出血量50mL(20-60mL)；术后平均住院时间6.7d；术后当日乳糜尿消失；术中术后无明显并发症；随访6-15个月无复发。结论 腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有微创、出血少、恢复快、结扎更彻底及近期疗效好等优点，可替代开放手术成为目前治疗乳糜尿的最佳手术方法。
【关键词】 腹腔镜 乳糜尿 肾蒂淋巴管结扎术
乳糜尿绝大多数为晚期班氏丝虫病的后遗症，可引起体内脂肪和蛋白质的丢失，导致营养不良、贫血而影响劳动力。1952年katamine首次应用肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，随后的临床实践证明该术式有较好的疗效。但开放性肾蒂淋巴管结扎术不仅创伤大，术后卧床和住院时间长，且因术中漏扎细小淋巴管致术后复发。2003年2月-2007年1月，我们采用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者49例，疗效较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49例，男23例，女26例，年龄34-74岁，平均52.1岁。排乳白色尿液史2个月-40年，其中6例伴肉眼血尿。49例均无尿潴留史，术前有不同程度的消瘦、贫血、乏力、腰痛等症状。19例患者曾服用中药治疗，12例行硝酸银肾盂灌注治疗，但症状仍反复发作，2例曾在外院行右腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术，术后仍排乳白色尿液，16例未经任何治疗。49例患者术前血红蛋白95-135g/L，平均119.3g/L。尿乙醚试验为阳性。脂肪餐后膀胱镜检，11例为双侧乳糜尿，38例为单侧乳糜尿，其中左侧21例，右侧17例。
1.2 手术方法
1.2.1 经腹膜后腹腔镜 全麻，健侧卧位，常规消毒铺单。于腋后线第十二肋下做2cm长切口，用大弯钳撑开各肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入手指在此间隙内充分分离直至成为一个较大的腔。再在手指引导下于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下分别穿入10mm、5mm Trocar，腋后线切口置入10mm Trocar后缝合。充入CO2使气腹压保持在12-14mmHg。置入监视镜及腔内操作器械。于近腰大肌侧纵行切开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，采用钝锐性结合方法沿脂肪囊与肾包膜之间的疏松间隙进行分离，并始终保持在此平面内进行操作，纤维索状组织予以电灼后离断，直至将整个肾脏游离裸露出来。于肾门处游离脂肪组织，首先将肾盂及输尿管上段周围包含大量淋巴管的脂肪及纤维结缔组织电灼后离断，使肾盂及输尿管上段为完全裸露状态；再用吸引器沿血管走行方向横行移动，游离肾动脉，对其周围的淋巴管和疏松结缔组织电灼后离断，较粗的淋巴管用钛夹夹闭后离断，同时分离血管鞘，电灼后离断，直至将肾动脉游离为完全裸露状态。再用同法处理肾静脉。仔细检查有无漏扎的淋巴管，肾动脉、肾静脉、输尿管上段已完全裸露。在肾上极用3/0可吸收线于腰大肌处缝合固定1、2针，放置引流管于后腹腔，退出器械，缝合各切口。本组38例单侧患者均采用此法。
1.2.2 经腹腹腔镜 全麻，留置导尿后采用60°侧卧位，先行一侧肾蒂淋巴管结扎，完毕后改变体位再行另一侧手术。于脐缘切口穿刺气腹针注入CO2，建立人工气腹，气压15mmHg，并于脐缘、平脐腋前线、锁骨中线肋缘下各穿10mm Trocar，必要时再于肋缘下腋前线腋中线间穿5mm或10mm Trocar作为辅助孔，牵引肝脏等。打开侧腹膜，切断肝结肠韧带或脾结肠韧带，显露肾脏。切开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾实质表面用超声刀仔细分离，完整游离肾脏中部及下极，肾脏上部前、后方及外侧不予游离，向上外牵引肾下极,暴露和游离肾蒂和肾盂以及上段输尿管。分离输尿管上段和肾盂的血管和淋巴管，剥尽输尿管上端3-4cm和肾盂旁血管和淋巴管，注意不损伤输尿管血供；分离肾动、静脉周围淋巴管时从前至后、从下至上整束分离周围淋巴脂肪组织，遇到较粗的淋巴管用超声刀凝切档较大范围凝切，以便很好的封闭淋巴管，不放钛夹。注意避免损伤生殖静脉和肾蒂血管，操作应轻柔，预防术中动脉痉挛致肾脏缺血。将镜头接近术野，仔细观察。肾血管周围和间隙无遗漏结扎的淋巴管，且检查术野无活动性出血，两侧肾下极处分别放置腹腔引流管。本组11例双侧患者均采用此法。
2 结果
49例手术均顺利，术中未损伤邻近脏器和血管，手术时间70-120min，平均90min，术中出血量20-60mL，平均50mL。2例手术结束时PaCO2升高转入ICU病房监测，3d后病情稳定。3例发生切口周围皮下气肿，术后第3天完全吸收。49例患者术后24-72h胃肠道功能恢复，肾旁引流管留置时间平均3.3d。腹腔镜开展初期2例患者肾旁引流管引流液体乙醚试验阳性，术后第4天转为阴性。9例术后出现肉眼血尿，平均持续时间3d。49例术后平均卧床时间6.7d，术后平均住院时间7.3d。所有患者出院时尿液均为清亮。随访6-15个月，49例患者尿乙醚试验全部阴性，营养状况明显改善，体重明显增加，无复发。
3 讨论
乳糜尿是泌尿外科较常见疾病，在我国部分地区仍有较高发病率。其病因主要有非寄生虫性和寄生虫性，其中后者是最主要病因，为晚期丝虫病的常见并发症，在我国主要为班氏丝虫[1]。乳糜尿一般是丝虫感染的晚期表现，可发生于任何年龄，以中年人常见，多在劳累，感冒及高脂肪餐后发病。谢桐等[2]认为乳糜尿的主要发病机理是淋巴系统的动力学改变。丝虫侵入人体后引起淋巴系统广泛炎症，致较粗淋巴管内瓣膜结构破坏，淋巴液动力学被干扰，逆流的淋巴液在管壁薄弱处流入尿路。早期轻度乳糜尿可采用保守治疗，但对于较严重、病史较长者，由于营养物质长期丢失，严重影响患者健康，需要手术治疗。乳糜尿外科手术治疗方法很多，肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好[3]。传统开放性肾蒂淋巴管结扎术需在腰部作一较长的切口，损伤大，住院时间长，严重影响患者的劳动力。Chiu等[4]1995年完成第1例经腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，术后尿乳糜迅速转阴，随诊2年未复发。Gomella等[5]用后腹腔镜治疗l例37岁的患者，随访2年以上未见复发。Hemal等[6]和Jiang等[7]分别为9例和6例乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，均取得较好的疗效。张旭等[8 ]2001年开始采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿6例，取得良好的效果并认为其具有微创、出血少、淋巴管结扎彻底、术后住院时间短、恢复快等优点，是目前治疗乳糜尿的较理想的手术方式。
本组49例患者，38例单侧患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中2例同时行肾囊肿去顶术。术中无血管损伤，术后未发生淋巴管漏。11例双侧患者行经腹腔途径腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术中无血管及邻近脏器损伤。与开放性手术相比，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有创伤小、出血量少、淋巴管结扎彻底、未见明显的并发症、术后卧床时间和住院时间短、恢复快等优点。通过本组病例，我们体会：①先自腋后线肋缘下作小切口钝性分开肌肉和腰背筋膜，伸入手指分离腹膜后间隙，再插入自制气囊扩张后腹腔，经该切口扩张后腹腔的方法较经髂嵴上途径简单、快速。②肾周筋膜纵形切开，切口自膈下至肾下极，避免损伤腹侧腹膜，否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间，影响手术视野。一旦腹膜损伤应在腹腔置入气腹针或3mm Trocar排出腹腔内气体，减小腹腔内压力。③游离肾脏时用超声刀或电刀紧靠肾脏表面分离，黏连组织采用超声刀或电凝切割，可以减少术后淋巴液渗出及出血。④分离肾脂肪囊时，应紧贴肾脏表面，沿肾长轴后外侧分离，使已分离的脂肪囊后片借助重力作用自动垂向腰大肌侧，以便肾蒂暴露，若分离线靠近肾门，则易使已分离的前片脂肪囊因重力下垂遮盖肾蒂表面，影响肾蒂的暴露和分离。⑤肾蒂淋巴管分离结扎是手术重点，难度大，技术要求高：首先应分离肾蒂血管背侧包含大量淋巴管的疏松组织，用钛夹夹闭后离断，少量疏松组织也可直接用超声刀离断，然后为肾蒂血管前，最后为肾动静脉间，使肾蒂血管“骨骼化”，此处血管丰富，分离较困难，要避免损伤生殖静脉(精索内静脉或卵巢静脉)和肾上腺静脉，若发现较粗大淋巴管时应单独用钛夹夹闭后离断。⑥由于腹腔镜的放大作用，使肾蒂血管周围细小淋巴管清晰可见，有利于彻底结扎。⑦经腹腔途径肾蒂淋巴管结扎术，腹腔空间宽广，操作方便，易于定位，双侧病变可同时处理。肾门处肾血管位置在前，游离完结肠肝、脾区后，打开少许肾前脂肪囊，很容易清晰显露肾蒂血管，且视野开阔，可方便显露更大范围的肾蒂血管及其周围脏器，不易误伤周围脏器，手术不必把肾脏全部游离即可达到良好效果。
随着腹腔镜技术的发展和成熟，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的适应证会越来越广。通过本组病例我们认为有以下病情一般认为不适宜此术式：①全身出血性疾患；②有腰部手术史或肾脏周围反复有炎症发作，估计黏连较重者；③患者过于肥胖，会造成暴露困难，初学者不宜选用；④有严重心肺疾患，全身情况难以耐受手术者。
本组手术结果表明腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术除具有微创、出血少、恢复快等特点外，由于腹腔镜的放大作用，能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋巴管，较传统开放手术结扎更精细全面，近期效果良好，是目前治疗乳糜尿较理想的手术方法,远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
[1]刘士怡. 泌尿系丝虫病—乳糜尿[M]//吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社, 1993:370374.
[2]于江，夏国伟，徐可，等. 后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附15例报告) [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(4):206.
[3]谢庆祥，韩聪祥，汪鸿，等. 乳糜尿的诊断和手术治疗 [J]. 中国现代医学杂志, 2000, 10(12):1920.
[4]Chiu AW, Chen MT, Chang LS. Laparoscopic nephrolysis for chyluria: case repot of longterm success [J]. J Endourol, 1995, 9(4):319322.
[5]Gomella LG, Shenot P, AbdelMeguid TA. Extraperitoneal laparoscopic nephrolysis for the treatment of chyluria [J]. Br J Urol, 1998,81:320321.
[6]Hemal AK, Gupta NP. Retroperitoncoscopic lymphatic management of intractable chyluria [J]. J Urol, 2002,167(6):24732476.
[7]Jiang J, Zhu FQ, Jin FS, et al. Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria [J]. Chin Med J(Eng1), 2003, 116(11):17461748.
作者单位：安徽医科大学附属省立医院，安徽合肥 230001
【摘要】 目的 探讨淋巴管内皮细胞透明质酸受体1染色阳性（LYVE1+）淋巴管在大鼠肾内的分布。方法 胚胎期第14、16、18、20天的胎鼠，和出生后第1、4、14、21天及成年大鼠的肾脏切成厚50 μm的薄片，进行LYVE1免疫组织化学染色。结果 LYVE1+的淋巴管丛最早可在胚胎期第16天的大鼠肾脏检测到。在胚胎期第18天，出生后第1、4、7天和成年大鼠肾脏可见到LYVE1+丛主要位于肾脏皮质的动脉周围。LYVE1+细胞在胚胎期第14天可检测到，主要位于髓质，出生后阳性细胞数量显著增加，到出生后第21天仅在外髓外带见到少量的LYVE1+细胞。结论 LYVE1+淋巴管主要位于肾脏的动脉周围，LYVE1+细胞主要位于肾脏髓质。
【关键词】 淋巴管内皮细胞透明质酸受体 肾脏 淋巴管
Expression of LYVE1 in the developing rat kidney
QIN Yanxia HUO Guanhua JIN Chen
Department of Histology and Embryology,Binzhou Medical University,Binzhou 256603
【Abstract】 Objective To investigate the distribution of intrarenal lymphatic vessels in developing rat using the lymphatic marker LYVE1.Methods The rat kidneys from embryonic day 14 (E14) to E20, from neonates at pup day 1 (P1) to P21 and adults were investigated.Results LYVE1+ lymphatic vessels were detected and formed lymphatic plexus in rat kidney at the E16 stage. From fetal stage E18 to Adult, LYVE1+ lymphatic vessels were distributed along arteries in cortex. LYVE1+ cells appeared mainly in the medulla at E14. The numbers of the cells increased gradually, then reduced. At P21 LYVE1+ cells were only in OSOM.Conclusion LYVE1+ lymphatic vessels were distributed along arteries and LYVE1+ cells were located in medulla.
【Key words】 LYVE1, kidney, lymphatic vessels
在人类和各种动物包括小鼠其肾内淋巴管的分布已有研究［1～3］，但是，对发育中肾脏内的淋巴管的来源和分布目前知之不多。本实验应用淋巴管内皮细胞特异标记物——淋巴管内皮细胞透明质酸受体1(lymphatic endothelium specific hyaluronan receptor1，LYVE1)研究大鼠肾脏内淋巴管的表达。恶性肿瘤主要通过血道和淋巴道形成远处转移，统计表明，50%以上的肿瘤经过淋巴道转移，且发生较早，因此，本研究也为肿瘤淋巴道转移机制及抗肿瘤研究提供实验基础。
1 材料与方法
1.1 材料与来源 应用Sprague Dawley大鼠，试验动物的饲养及试验操作符合韩国加图立大学动物保护协会的要求。孕鼠由韩国加图立大学医学院动物中心提供。出生前大鼠肾脏来自于胚胎期第14、16、18、20天的胎鼠，出生后肾脏由生后第1、4、14、21天及成年的大鼠获得。每个年龄段应用3～4只。
1.2 主要试剂 兔抗小鼠多克隆抗体LYVE1购自Research Diagnostics Inc（稀释度1∶1000）；过氧化物酶连接的驴抗兔IgG购自Jackson ImmunoResearch Laboratories（稀释度1∶100），明胶、皂苷和牛血清白蛋白均购自SigmaAldrich（美国）。
1.3 实验方法 试验动物用16.5%的乌拉坦（1 ml/kg）腹腔内注射麻醉。妊娠14～16 d的大鼠仰卧位固定于手术台上，剖腹取胎鼠，分离胎鼠肾脏，PLP固定4°C过夜。利用振动切片机（Pelco 102, Series 1000; Technical Products International, 美国）将肾脏切成厚50 μm组织片，放入-70°C冰箱保存。
出生后14～21 d及成年大鼠，PLP腹主动脉灌注固定。分离肾脏，利用超薄切片机（Leica公司，德国）切成1～2 mm 厚，PLP固定4°C过夜。
从-70°C冰箱中取出组织，新配制的50 mM NH4Cl/PBS 洗10 min×3次； 0.3% H2O2 10 min；缓冲液B（0.01 M PBS 100 ml，明胶0.2 g，皂苷0.05 g，牛血清白蛋白1.0 g）洗4 h。以上操作均在4°C环境中进行。 在缓冲液B稀释的LYVE1中孵育，4°C过夜。第2天从冰箱取出组织，先室温放置1 h，然后缓冲液C（0.01 M PBS 100 ml，明胶0.2 g，皂苷0.05 g，牛血清白蛋白0.1 g）洗1 h。在过氧化物酶结合的驴抗兔IgG中孵育2 h，缓冲液C洗30 min。每孔滴加0.1%DAB 300 μl，滴加3%过氧化氢溶液45 μl，显色10 min。梯度酒精脱水，丙酮15 min×2次，丙酮：环氧树脂=3∶1 混合液内1 h，丙酮∶环氧树脂=1∶1混合液内1 h；丙酮∶环氧树脂=1∶3混合液内1 h，纯环氧树脂中过夜。封片，烤干。镜下观察，拍照。
2 结果
2.1 LYVE1在大鼠肾脏中的表达 LYVE1+的淋巴管丛最早可在胚胎期第16天检测到（图1C）。在胚胎期第18天（图2A），出生后第1（图2B），4（图2C），7天（图2D）可见LYVE1+淋巴管丛主要位于肾脏皮质的弓形动脉和小叶间动脉周围。图1A显示成年大鼠肾脏，在皮质LYVE1主要在弓形动脉和小叶间动脉周围的淋巴管和肾小球内表达，在髓质也检测到LYVE1的表达。
2.2 LYVE1+单个细胞 LYVE1+单个细胞最早出现在胚胎期第14天的大鼠肾脏髓质中。胚胎期，LYVE1+细胞主要位于髓质，皮质也可见到少量阳性细胞(图1C、D)。出生后阳性细胞数量显著增加，出生后第4天到达顶峰（图1E）。以后，这些LYVE1+细胞的数量从肾乳头开始逐渐减少(图1G)，到出生后21天仅在外髓外带见到少量的LYVE1+细胞（图1I）。
在成年大鼠，肾脏的间质中未见LYVE1+单个细胞出现(图1A')。从图1 B、C'、D、E、G和I可以看出，LYVE1+细胞形状不规则，有多个粗而不规则的突起。
A：在成年大鼠，皮质LYVE1主要在淋巴管和肾小球表达（A），在髓质的一些血管束（A'）也有表达。B：在胚胎期第14天，仅有一些弱LYVE1+单个细胞，没有LYVE1+淋巴管。插入图分别显示肾内和肾外的LYVE1+单个细胞。C：在胚胎期第16天，LYVE1+单个细胞的数量急剧增加。C' 显示LYVE1+单个细胞有粗而不规则的突起。DI：直到出生后第4天，在髓质LYVE1+单个细胞的数量逐渐增多，在肾乳头（F，H）数量逐渐减少。出生后第14天和第21天在外髓外带（OSOM）与外髓内带（ISOM）的交界处仍然有一些弱的LYVE1+单个细胞。E，G，I的插入图显示同一阶段的LYVE1+单个细胞。K：肾脏，SC：脊髓，IM：内髓，Co：皮质。
3 讨论
淋巴流入血液循环系统具有很重要的生理意义，可以回收蛋白质，运输脂肪和其他营养物质，调节血浆和组织间液的液体平衡，淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对机体起着防御作用。
淋巴管系统很少发生威胁生命的疾病，除了少见的先天性淋巴水肿［4］和淋巴管瘤，大多数病理不清楚的良性肿瘤在儿童时期可导致毁容［5］。而且淋巴管也是肿瘤如乳腺癌、肾癌、结肠癌、直肠癌等发生转移的途径之一［6，7］。在一些疾病包括炎症、自身免疫性疾病和癌症，控制淋巴管的转运可能是治疗的一个机会。因此。首先必须了解淋巴管的一些生物学特征。由于缺乏淋巴管特异标记物和很难分离纯的淋巴管内皮细胞［8］，关于淋巴管的发生和发育研究发展非常缓慢。首次真正的进展，来自于Alitalo及其同事［8］发现VEGFC是淋巴管发生的一个特异的生长因子和酪氨酸激酶受体VEGFR3在淋巴管内皮细胞的研究［9］。最近，在淋巴管内皮细胞也发现别的一些受体，包括podoplanin，最先在肾小球足细胞发现的膜蛋白［10，11］以及D6——一种混杂的趋化因子受体［12］和巨噬细胞甘露糖受体［13］。这些标记物的发现，为研究淋巴管的发生和发育提供了可靠的检测目标，促进了研究的进展。
LYVE1是目前最常用的淋巴管内皮细胞的标记物［14］。LYVE1是CD44糖蛋白的同源化合物，分布于淋巴管内皮，是一个跨膜糖蛋白，含有322个氨基酸残基，是淋巴管内皮细胞透明质酸（HA）的受体［15］。LYVE1作为透明质酸转运体，可从周围组织跨膜传递透明质酸至淋巴管腔。通过LYVE1的作用，淋巴管内皮细胞摄入透明质酸，并在淋巴管、肝和脾窦内皮细胞进行透明质酸自身的分解代谢［14］。在生理状态下，仅有少量透明质酸进行循环，而在组织损伤或其它病理状态下，透明质酸循环增加。同时，透明质酸的代谢产物还可诱导炎症反应，导致血管的发生，并能够增加趋化因子的产生和聚集树突细胞。在发育过程中LYVE1几乎与Prox1同时表达，这种表达被限制在淋巴管和淋巴结的窦内皮上［16］。LYVE1的这些特性使它为研究胚胎期和病理淋巴管发生提供了有力的工具［17］。
我们应用LYVE1作为淋巴管内皮细胞的标记物，发现LYVE1+的淋巴管丛最早可在胚胎期第16天的大鼠肾脏检测到。在胚胎期第18天，出生后第1、4、7天可见到LYVE1+的淋巴管丛主要位于肾脏皮质的弓形动脉和小叶间动脉周围，提示淋巴管是与这些动、静脉几乎同时发生的。成年大鼠肾脏，在皮质LYVE1主要在弓形动脉和小叶间动脉周围的淋巴管和肾小球内表达，在髓质也检测到LYVE1的表达。
令人感兴趣的是，大鼠肾脏也检测到LYVE1+单个细胞。这种细胞最早出现在胚胎期第14天的大鼠肾脏髓质中。胚胎期，LYVE1+细胞主要位于髓质，皮质也可见到阳性细胞。出生后阳性细胞数量显著增加，出生后第4天到达顶峰。此后，这些LYVE1+细胞的数量从肾乳头开始逐渐减少，到出生后21天仅在外髓外带见到少量的LYVE1+细胞。在成年大鼠，肾脏的间质中未见LYVE1+单个细胞出现。而且，LYVE1+单个细胞有粗而不规则的突起。然而，这些LYVE1+细胞存在的作用，目前还不清楚。
有报道表明，LYVE1在一些巨噬细胞上也有表达［18，19］，这些LYVE1+巨噬细胞在淋巴管的发生过程中可能起重要作用［20～22］。我们发现的LYVE1+单个细胞是否为巨噬细胞还是别的细胞，还有待于进一步的研究。目前，这一方面的工作正在进行。
【参考文献】
［1］ Holmes MJ, O'Morchoe PJ, O'Morchoe CC. Morphology of the intrarenal lymphatic system. Capsular and hilar communications［J］. Am J Anat, 1977,149:333351.
［2］ Hogg CM, Reid O, Scothorne RJ/ Studies on hemolymph nodes. III. Renal lymph as a major source of erythrocytes in the renal hemolymph node of the rat［J］.J Anat, 1982, 135:291299.
［3］ Cuttino JT jr, Jennette JC, Clark RL,et al. Renal medullary lymphatics: microrediographic, light, and electron microscopic studies in pigs［J］.Lymphology, 1985, 18:2430.
［4］ Karkkainen MJ, Jussila L, Ferrell RE,et al. Molecular regulation of lymphangiogenesis and targets for tissue oedema［J］.Trends Mol,Med,2001, 7(1):1822.
［5］ Orvidas LJ, Kasperbauer JL. Pediatric lymphangiomas of the head and neck［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2000, 109;411421.
［6］ Alitalo K, Carmeliet P. Molecular mechanisms of lymphangiogenesis in health and disease［Ｊ］.Cancer Cell,2002,1:219227.
［7］ Oliver G, Detmar M. The rediscovery of the lymphatic system: old and new insights into the development and biological function of the lymphatic vasculature［J］.Genes Dev,2002, 16:773783.
［8］ Karkkainen MJ, Alitalo K. Lymphatic endothelial regulation, lymphoedema, and lymph node metastasis［J］.Cell Dev Biol,2002, 13:918.
［9］ Jussila L, Alitalo K. Vascular growth factors and lymphangiogenesis［J］.Physiol Rev,2002, 82:673700.
［10］ BreitenederGeleff S, Matsui K, Soleinan A,et al. Podoplanin, a novel 43kD membrane protein of glomerular epithelial cells, is downregulated in puromycin nephrosis［J］.Am J Pathol,1997, 151:11411152.
［11］ Weninger W, Partanen TA, BreitenederGeleff S,et al.Expression of vascular endothelial growth factor receptor3 and podoplanin suggests a lymphatic endothelial cell origin of Kaposi's sarcoma tumor cells［J］.Lab Invest，1999, 79;243251.
［12］ Nibbs RJB, Wylie SM, Yang J,et al. Cloning and characterization of a novel promiscuous human beta chemokine receptor D6［J］.J Biol Chem，1997, 272:32,7832,83.
［13］ Irijala H, Johansson E, Grenman R,et al. Mannose receptor is a novel ligand for Lselectin and mediates lymphocyte binding to lymphatic endothelium［J］.J Exp Med，2001,194:10331042.
［14］ Jackson DG. Biology of the lymphatic marker LYVE1 and applications in research into lymphatic trafficking and lymphangiogenesis［J］.APMIS, 2004, 112:526538.
［15］ Banerji S, Ni J, Wang SX,et al. LYVE1, a new homologue of the CD44 glycoprotein, is a lymphspecific receptor for hyaluronan［J］.J Cell Biol, 1999, 144: 789801.
［16］ Oliver G. Lymphatic vasculature development［J］.Nat Rev Immunol, 2004, 4:3545.
［17］ Wigle JT, Harvey N, Detmar M,et al. An essential role for Prox1 in the induction of the lymphatic endothelial cell phenotype［J］.EMBO J, 2002, 21:15051513.
［18］ Mouta Carreira C, Nasser SM, di Tomaso E,et al. LYVE1 is not restricted to the lymph vessels: expression in normal liver blood sinusoids and downregulation in human liver cancer and cirrhosis［J］.Cancer Res, 2001, 61:80798084.
［19］ Grant AJ, Goddard S, AhmedChoudhury J,et al.Hepatic expression of secondary lymphoid chemokine (CCL21) promotes the development of portalassociated lymphoid tissue in chronic inflammatory liver disease［J］.Am J Pathol, 2002, 160:14451455.
［20］ Hamrah P, Chen L, Cursiefen C,et al. Expression of vascular endothelial growth factor receptor3 (VEGFR3) on monocytic bone marrowderived cells in the conjunctiva［J］.Exp Eye Res, 2004, 79: 553561.
［21］ Maruyama K, Li M, Cursiefen C,et al. Inflammationinduced lymphangiogenesis in the cornea arises from CD11bpositive macrophages［J］.J Clin Invest , 2005, 115:23632372.
［22］ Schledzewski K, Falkowski M, Moldenhauer G,et al. Lymphatic endotheliumspecific hyaluronan receptor LYVE1 is expressed by stabilin1+, F4/80+, CD11b+ macrophages in malignant tumours and wound healing tissue in vivo and in bone marrow cultures in vitro: implications for the assessment of lymphangiogenesis［J］.J Pathol, 2006, 209:6777.
作者单位：滨州医学院组织学与胚胎学教研室 滨州市 256603；2 韩国加图立大学医学院
