主题:输尿管

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输尿管上段结石的微创治疗选择

【摘要】  目的 探讨输尿管上段结石的微创治疗方法选择。方法 回顾分析2003年8月~2008年8月我院有随访资料的输尿管结石患者258例,采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜腔内气压弹道碎石术(URL)、输尿管镜腔内气压弹道碎石联合体外冲击波碎石术(URL+ESWL)以及经皮肾顺行输尿管结石碎石取石术(PCNL)分别治疗输尿管上段结石。结果 ESWL组、 URL组、 URL+ESWL组、 PCNL组结石清除率分别为64.4 %(87/135)、68.7 %(33/48)、78.1 %(43/55)、90.0 %(18/20);并发症发生率ESWL最低。结论 ESWL在治疗输尿管上段结石方面有损伤小的特点,但单用时结石清除率低,配合URL能取得满意的疗效;对合并肾结石的输尿管结石PCNL是理想的选择。

【关键词】  输尿管上段结石; 输尿管镜; 经皮肾镜; 体外冲击波碎石

Choice of the Way of Microtraumatic Treatment in the Proximal Ureteral Calculus

    HUANG Xiang,ZOU Jianhua,GONG Baisheng,LIAO Yong,QIU Mingxing

    (Department of Urology,Sichuan Provincial Peoples Hospital,Chengdu 610072,China)

    【Abstract】  Objective To explore the ideal way of microtraumatic treatment of proximal ureteral calculus.Methods From August 2003 to August 2008,258 cases of proximal ureteral calculus were treated by ESWL,transureteroscopic pneumatic lithotripsy (URL),ESWL combined with URL(URL+ESWL),percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Results The success rate was 64.4 %(87/135),68.7 %(33/48),78.1 %(43/55),90.0 %(18/20)in the ESWL,URL,URL+ESWL,PCNL respectively.Conclusion ESWI has advantage of minimal trauma in treating proximal ureteral calculus,but the stonefree rate is lower than PCNL.When combined with URL,the stonefree rate is increased.Moreover,PCNL can obtain higher stonefree rate.It is an ideal way of microtraumatic treatment of proximal ureteral calculus accompanied with kidney calculus.

    【Key words】  proximal ureteral calculus;  transureteroscopic lithotripsy;  percutaneaous nephrolithotripsy;  ESWL

    回顾分析2003年8月~2008年8月我院有随访资料的输尿管上段结石患者258例,采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜腔内气压弹道碎石术(URL)、输尿管镜腔内气压弹道碎石联合体外冲击波碎石术(URL+ESWL)以及经皮肾顺行输尿管结石碎石取石术(PCNL)分别治疗输尿管上段结石,效果满意,现报告如下:

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    ESWL组:135例,男72例,女63例,年龄17~72岁,平均42.3岁,均为单侧输尿管上段独立结石,肾积水45例,独肾3例,结石直径0.6~2.0 cm,慢性肾功能不全4例。

    URL 组:55例,男35例,女20例,年龄13~78岁,平均年龄46岁,单侧输尿管上段结石51例,双侧输尿管上段结石4例,肾积水5例,独肾2例,结石直径0.5~1.2 cm,结石致急性梗阻肾功能衰竭3例,慢性肾功能不全2例。

    URL+ESWL组:48例,男29例,女19例,年龄12~71岁,平均45.3岁,结石直径0.6~2.4 cm,其中行腔内气压弹道碎石术时结石未被完全击碎,残余结石被推回肾盂中的患者,行ESWL将结石击碎者34例;先行ESWL后结石形成“石街”或结石嵌顿然后行腔内气压弹道碎石术治疗者14例。

    PCNL组:20例,男11例,女9例,年龄9~65岁,平均年龄46岁,合并同侧肾内结石者10例,其中巨大肾积水(>10 cm×10 cm)5例,独肾2例,结石直径0.8~3.6 cm,慢性肾功能不全1例。

    1.2  治疗方法

    ESWL方法采用深圳惠康水囊式冲击波碎石机,X线定位,均于术前晚清洁肠道,取仰卧位,电压(12±2)kv,冲击次数1 500~2 000次,术后给予抗炎、解痉等治疗,并根据复查情况决定是否再行ESWL治疗。URL系经硬膜外麻醉后取截石卧位,采用德国wolf输尿管镜(7.5~9.5 F),经膀胱进入输尿管后上行发现结石,以EMS气压弹道碎石机打碎结石,再用wolf取石钳取碎石,放置输尿管支架管,1个月后拨除。PCNL方法采用中后盏穿刺进针,筋膜扩张器建立工作通道,先经输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石,小结石钳出或高压水冲出碎石,较大结石钳夹至肾盂,再用超声吸附取出输尿管结石及肾内其他结石。术后3 d拔除导尿管,7 d拔除肾造瘘管,4周后拔除支架管。

    1.3  随访

    术后1个月行B超、肾图及腹部平片检查,了解术后排石情况。以治疗结束后1个月结石排尽作为治愈。

    2  结果

    各组排石成功率比较见表1,各组并发症比较见表2,其中PCNL组取石成功率最高(P<0.05),ESWL组并发症较低。表1  各组排石成功率比较表2  各组并发症比较

    3  讨论

    随着腔内泌尿外科技术的飞速发展,输尿管结石的处理方法也有越来越多的选择。自ESWL诞生以来,输尿管结石的手术率大为降低,而输尿管镜等微创手术的出现,已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段,但对于上段输尿管结石的治疗,它的应用却受到许多限制,其主要原因在于不能将结石有效击碎,或结石上移进入肾内,使其结石清除率较下段结石显著降低[1]。如何提高结石清除率和减少手术并发症已成为手术的关键。作者认为应综合输尿管上段结石患者的病史、结石的位置、大小及其它情况来选择适当的治疗方法,对输尿管上段结石采用输尿管镜结合其它方法综合解决[2]。

    本组单纯ESWL对输尿管上段结石的治疗碎石成功率为64.4 %,低于输尿管镜联合ESWL的成功率,作者认为在ESWL前能采用输尿管镜将上段结石在原位完全击碎的则予以击碎;不能完全击碎,则推回肾盂中,再行ESWL,此时由于增大了碎石空间,从而提高了碎石成功率[3]。由于输尿管上段结石位置比较靠上,因此除了较小的结石、位置较低(如L3以下)的结石可用取石钳取出外,其余情况应尽量在原位击碎或推回肾盂中行ESWL,以减少输尿管损伤和手术并发症[4]。

    经皮肾输尿管镜治疗肾结石已被证实是一种安全有效治疗肾内结石的方法,本组资料显示对上段输尿管结石的治疗也是非常有效的方法。对结石较大、嵌顿、停留时间长或肾功能严重受损、积水严重、合并同侧肾内结石等情况,可采用顺行输尿管镜取石术[5]。由于结石较大、停留时间长,刺激输尿管粘膜形成炎症性息肉包裹结石,并且因肾功能差,结石击碎后不易排出,采用逆行输尿管镜或ESWL效果均不太令人满意[6]。本组就有4例结石推回肾盂后虽然被ESWL击碎,但随访1个月结石未能排净。对此可采用顺行输尿管镜取石术,本组行顺行输尿管镜取石术20例,结石清除率90 %.

    并发症主要表现为血尿、感染、输尿管损伤、结石残留[7,8]。ESWL优点是有效,非侵入性,不需放支架管,可在门诊进行,较其他各组并发症发生率低。但是ESWL同时应考虑结石停留时间,若停留时间过长,由于结石刺激引起局部炎症、增生,形成炎性肉芽肿,甚至纤维包绕,则结石很难击碎,即或已击碎,由于纤维包绕也无法排出[9]。对于排石效果不佳的病人,配合输尿管镜技术,可明显提高排净率[10]。输尿管镜联合ESWL治疗输尿管上段结石可免除患者开放手术的痛苦,成功率高,结石排净率高,本组一次性取净结石达78.1 %,高于URL组和ESWL组,侵入性少。PCNL组结石清除率最高,但是并发症相应增加[11]。

    4  结论

    ESWL在治疗输尿管上段结石方面有损伤小的特点,但单用时结石清除率低,配合URL能取得满意的疗效;对合并肾结石的输尿管结石,PCNL是理想的选择。

【参考文献】
  [1] Bendhack ML,Grimm MO,Ackermann R,et al.Primary Treatment of Ureteral Stones by New Multiline Lithotripter[J].J Endourol,1999,13(5):339342.

[2] 梁丽莉,郭应禄,汤惠娣.上尿路结石的急诊 ESWL治疗[J].中华泌尿外科杂志,1994,15(5):347349.

[3] 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,10(24):671672.

[4] Kumar V,Ahlawat R,Banjeree GK,et al.Percutaneous Ureterolitholapaxy:the Best Bet to Clear Large Bulk Impacted Upper Ureteral Calculi[J].Arch Esp Urol,1996,49(1):8691.

[5] 张国强,徐吉平,袁美凤,等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择[J].中华泌尿外科杂志,1996,17(2):106108.

[6] Bendhack ML, Grimm MO, Ackermann R, et al. Primary treatment of ureteral stones by new multiline lithotripter[J]. J Endourol,1999,13(5):339342.

[7] 梁丽莉,郭应禄,汤惠娣.上尿路结石的急诊 ESWL治疗[J].中华泌尿外科杂志,1994,6(14):347398.

[8] 叶利洪,陈永良,陶永祥,等.输尿管镜下气压弹道碎石术疗效的影响因素[J].中国微创外科杂志,2002,2(3):146147.

[9] 李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124126.

[10] 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,10(24):671672.

[11] 张永良,林瑞祥,张燕生,等.上尿路结石的治疗方法比较[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(3):151153.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第2期]栏目
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浅谈泌尿系结石的治疗

【关键词】  泌尿系结石;治疗

  泌尿系结石是一种常见病、多发病,长期以来严重困扰着人们的生活,给人们的身体健康带来极大的危害。国内外医务工作者通过长期的实践和多学科的研究,在原有的药物保守疗法和手术疗法的基础上又发明了Eswl、钬激光、气压弹道碎石、经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜以及碎石钳等多种治疗方法。近年来,Eswl在泌尿系结石的治疗中应用广泛,也取得了显著成效。但任何治疗方法都不是万能的,都有着它的适应证和禁忌证。笔者在治疗过程中应该根据不同的情况选择适合患者的不同治疗方法。只有这样才能真正地减少患者的痛苦,给患者带来福音。

  笔者在工作中就如何治疗泌尿系结石做了一些总结。现介绍如下。

  1 肾结石

  1.1 肾盏结石

  由于肾盏结石在肾内分布广泛而且有的位置特殊(如肾下盏结石),有着不易排出的特点,所以不主张Eswl治疗,而应选择药物配合体位(如倒立、向健侧卧位等)、热敷、运动、多饮水等相结合的治疗方法,如果贸然行Eswl 治疗很可能会适得其反,碎石排不尽反而导致患者日后肾内结石的数量增加。

  药物治疗应遵循中医的清热利湿、活血通络、排石通淋、健脾益肾、益气养阴等治疗原则进行辨证治疗。

  1.2 肾盂结石

  较小的肾盂结石可以采取药物保守治疗。较大的肾盂结石,由于它不易通过输尿管狭窄,容易引起肾积水损害肾功能,所以首选Eswl治疗,同时配合药物治疗。如果Eswl治疗无效,则选择经皮肾镜或手术切开取石。如果结石过大(如鹿角形结石)或肾功能损害严重的应首选经皮肾镜或手术切开取石。

  2 输尿管结石

  直径小于5mm的结石可以自动通过输尿管进入膀胱,从而排出体外。所以不需要特殊治疗,嘱患者多饮水多运动即可。

  对于体积较大不能通过输尿管狭窄处的结石,在排出输尿管其他疾病的情况下首选Eswl治疗。治疗坚持先远端再近端的原则。对于直径大于1cm的结石应分次治疗;如果同一输尿管内有多颗结石,则应按先远端再近端的顺序进行治疗;如果两侧输尿管都有结石,则应先治疗肾功能好的一侧输尿管内的结石,以保护好的肾脏。同一颗结石在经过2~3次Eswl治疗无效的则应改为手术或其他方法治疗。

  3 膀胱结石

  膀胱结石好发于前列腺肥大、长期卧床的患者。对于结石较大不易排出的选择Eswl或碎石钳治疗。如果结石太大上述治疗无效则选择手术取石治疗。

  4 尿道结石

  尿道结石主要见于男性患者,常嵌顿于前列腺部的尿道、尿道舟状窝或外尿道口。对于嵌顿在前尿道不能排出的结石可以先注入蜡油再用手向尿道外口挤出,或用钳子、镊子取出;对于后尿道不能排出的结石则可用尿道探条将其推入膀胱后再行各种碎石治疗。对于位于舟状窝不能取出的结石可行手术取石。阴茎部的结石要避免手术取石,以免形成尿瘘。

  泌尿系结石的治疗不是医生单方面的工作,它需要患者的积极配合,患者的配合对结石治疗和预防起着至关重要的作用。所以在治疗过程中患者应同时积极做好以下几点:(1)多饮水。每天饮水3000ml左右。大量的尿液冲洗尿路有助于结石排出,同时稀释的尿液不利于结石的形成,对结石的预防有好处。(2)多运动。如踮起脚尖,双脚跟离地8~10cm,然后突然着地。每天坚持200~300次。这样可以增强输尿管的蠕动,有利于结石排出。(3)多热敷。每天热敷患处3~5次,每次30~60min。这样可以扩张输尿管,帮助结石排出。(4)少食富含草酸、钙、蛋白质、脂肪、葡萄糖的食物。如土豆、菠菜、豆类、可可、茶叶、番茄、竹笋、动物内脏、海鲜、花生、蔗糖、肥肉等。

  总之,泌尿系结石的治疗是一个复杂而漫长的过程,只有把握住各种治疗的最佳时机,同时加上患者的积极配合,才能取得事半功倍的效果。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第7卷第3期]栏目

探讨输尿管末端小结石的间接X线征象(附29例病例分析)

【摘要】  目的 探讨肾分泌造影中输尿管末端小结石的间接X线征象及诊断价值。方法 回顾分析本院输尿管末端结石患者29例的X线征象。结果 阳性结石16例,阴性结石13例。其中17例轻度肾盂积水,25例可见患侧输尿管下端造影剂滞留,8例结石形态大小部位清楚可见,7例输尿管明显增粗、扩张,7例可见收缩环。结论 输尿管末端小结石的间接X线征象,具有较特异性临床诊断价值。

【关键词】  肾分泌造影;输尿管末端结石

  [Abstract] Objective To investigate the indirect X-ray signs and the diagnosis value of distal portion of ureteral stone at the renal secretion imaging.Methods Retrospectively analyzed 29 patients with distal portion of ureteral stone of the X-ray findings.Results Positive stones were in 16 cases,negative stones in 13 cases. There were 17 patients with mild hydronephrosis. 25 cases showed contrast agent retention in the lower ureter,and 8 cases clearly visualized stone shape and size,7 cases of ureteral became thicker,expansion,7 cases,showed the contractile ring.Conclusion The X-ray findings of distal portion of ureteral stone have clinical diagnostic value with relative specificity.

  [Key words] renal secretion imaging;distal portion of ureteral stone

  输尿管末端结石是指发生在输尿管第三狭窄处的结石,因结石小,密度淡,直接X线征象不典型而被忽视,特别是阴性结石更易造成误诊。本文总结了本院近一年来29例输尿管末端结石的X线诊断经验,其X线间接征象表现为结石近端输尿管扩张(图1)、远端狭窄(图2),及排空延迟,它们对诊断输尿管末端结石有较高的临床价值。

  1 材料与方法

  1.1 一般资料

  男17例,女12例;年龄21~71岁,平均40岁;左侧11例,右侧18例;病程长者半年,短者1天。临床症状均有患侧腰痛,15例伴有血尿,11例伴尿频,2例有绞痛,原有结石病史4例。尿常规:红细胞(+++)2例,(++)8例,(+)5例,6例做过B超,5例报告肾积水,1例报告肾结石。

  1.2 方法

  肾分泌造影前,患者清洁灌肠,使用GE公司生产的REVOLNTIO XRN/D型数字化DR摄影系统,探测器为碘化铯无定形硅平板探测器,曝光条件为80~90kV,640mA。 静脉注射用造影剂为泛影葡胺,约为20ml,1~2min内注射完。第一次数字摄片在注射后5~7min进行,第二次数字摄片在观察肾盂肾盏充盈满意(或一侧充盈满意)后约15min摄片,第三次摄片在30min解除腹压膀胱充盈满意后摄全腹部片。如果输尿管梗阻部位显示不清,则改变体位后动态观察。如果显影欠佳或不显影,常规在15min后解除腹压,最长延迟到2h观察显影情况。部分患者解压后延长数小时后观察[1]。2 结果与病例分析腹部平片:13例所示正常,占44.8%,5例盆腔隐约可见米粒状或三角形密度淡薄阴影,占17.2%,11例可见形状不同的致密影,占38%,其中米粒状6例,绿豆状及桑葚状各2例,绿豆状1例。 肾区致密影1例。静脉尿路造影片:16例双剂量静脉尿路造影,13例常规静脉尿路造影。5例因延迟显影而摄患侧延时腹部片。18例轻度肾盂积水,6例中度积水,5例无明显肾盂积水征象。7例输尿管明显增粗、扩张,排尿后膀胱片见输尿管前下段排空延迟,可明确诊断。其中,2例为阴性结石(有染色),4例为阳性结石,1例为米粒状淡薄阴影。图1 输尿管结石近端的扩张、增粗图2 输尿管远端的狭窄变细

  22例中

  上段输尿管无明显改变,下段有轻度梗阻征象,其中有17例轻度肾盂积水。结石近端输尿管增粗、扩张,远端狭窄、变尖,7例可见一收缩环,其梗阻程度因结石形态不同,大小不一而异。阴性结石11例,占50%,显影密度较淡者4例,占18.2%,阳性结石7例,占31.8%。29例均做排尿后膀胱摄片,其中25例可见患侧输尿管下端造影剂滞留,8例结石形态大小部位清楚可见。

  3 讨论

  输尿管末端阳性结石不难诊断,阴性结石往往易被忽视。笔者通过观察和追踪,发现结石梗阻近端的输尿管扩张、远端的狭窄变细,造影剂排空延迟,对诊断输尿管末端小结石很有价值[2],其X线表现及原因为以下几个方面:(1)输尿管结石近端的扩张、增粗,说明其以下存在梗阻因素。(2)梗阻后流速减慢,压力减小,只有少许造影剂通过,输尿管部分显影,故结石远端的输尿管变狭变尖[2]。(3)结石远侧的输尿管偶然性的收缩,也是造成狭窄、变细的一种原因,本文所见7例有此现象。(4)排尿后膀胱片在诊断输尿管末端结石中的意义也不容忽视。因膀胱充盈时,造影剂掩盖结石而不易观察,排空后部分可以显示输尿管末端结石形态或充盈缺损[3],可清楚推断其结石形态、大小及部位。总之,对临床表现符合结石症状,腹部平片及造影片中又无阳性征象时,出现结石近端输尿管扩张、远端狭窄,及排空延迟的病例,结合临床资料也可诊断输尿管末端结石,对临床诊断及治疗有较高的应用价值。

【参考文献】
   1 梁美馨,陈艳清.变换体位在静脉尿路造影术中的应用.广西医科大学学报,2004,21(3):442.

  2 李忠,宁延忠,颜伟.静脉尿路造影中立位片的临床应用.医学影像学杂志,2004,14(4):283.

  3 郑涛,黄谋清,吴海声.延时法在输尿管梗阻致中重度肾积水造影中的应用.上海医学影像,2007,16(2):147.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第5期]栏目
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排泄性尿路造影诊断肾盂旋转不良、输尿管上端开口异位1例

【关键词】  排泄性尿路造影;肾盂旋转不良;输尿管上端开口异位

  胚胎发育至7~8周左右,肾脏从骨盆始基处上升到最终位置第二腰椎水平。在上升过程中它们要经历一个沿肾脏本身纵轴向内90°的旋转,最后两肾门位置直接朝内轻度偏前,两肾纵轴呈现“八”字形。在完成这一旋转过程中可以发生不旋转或旋转不足,旋转过度和反向旋转,这些即称之为旋转不良。此种畸形常伴有异位输尿管开口、融合肾、交叉肾等发育异常。临床上肾盂旋转不良本身并不引起症状,但当输尿管因之而受压迫或同时伴有输尿管发育畸形时,则可产生阻塞及继发感染症状。

  〗1 病例资料

  〗患者,女,50岁,农民。主诉:右肾区阵发性隐痛伴下腹部坠胀感4月余,用药对症治疗无好转来本院就诊。彩超提示:右肾多发结石、右肾轻度积水。实验室检查未见异常。泌尿系平片示右肾区见多发斑点状高密度影,成堆排列。〗排泄性尿路造影检查:静脉滴注65%泛影葡胺100ml(稀释液200ml),于5min、10min、15min、30min分别摄局部及全程片。双肾下极向中线靠拢,但肾实质未发生融合,两肾纵轴呈现倒“八”字形。肾盂、肾盏轻度偏前,双肾盂与输尿管移行处呈现盲端。上段输尿管偏外侧,上端分别开口于下组肾盏与正常输尿管开口位置之间。膀胱少量造影剂充盈,密度均匀,壁内缘光滑完整,形态正常。〗上述影像表现结合透视多体位动态观察可明确诊断右肾多发结石、双肾盂旋转不良、双输尿管上端开口异位。

  〗2 讨论

  〗肾盂旋转不良,肾轮廓通常是扁平和畸形的,通常伴有异常的血管供应,这些异常的血管又可引起肾盂、输尿管的梗阻。不旋转或旋转不足是三种旋转不良中最常见的一种,两肾门保持胎儿两肾始基处位置--朝前。在常规静脉肾盂造影中可看到各肾盏从肾盂两侧伸出。肾盂及输尿管均距脊椎较正常远,常伴有其他发育畸形。该病例右肾影扁平,左肾影呈椭圆形,都不是正常形态。右侧肾盂、肾盏扩张,有轻度积水表现。双侧输尿管起始端均未与肾盂相延续,而是异位于下组肾盏与正常输尿管开口之间的位置。这样输尿管上端开口异位导致蠕动改变,如果再伴有异常血供,久而久之就有可能造成肾积水。〗鉴别诊断主要是与融合肾,特别是马蹄肾和输尿管行径异常相鉴别。马蹄肾一般为两侧肾下极肾质影互相连接。输尿管行径异常,仅表现为输尿管走行位置改变,常伴有输尿管迂曲,但其起始端无论从哪个方向观察都应与肾盂相延续。〗排泄性尿路造影,既能充分体现肾脏的功能情况,又可以观察泌尿器官解剖上的变异,所以对于泌尿系统先天发育畸形造影检查优于超声检查。

  〗〗〗

 

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第3期]栏目

急性结石性输尿管梗阻多排螺旋CT表现

【摘要】  目的探讨急性结石性输尿管梗阻的多排螺旋CT影像学改变及发生机制。方法收集本院2009年7月—2011年7月间因急性腰腹痛而行肾输尿管CT检查的患者,经手术证实为泌尿系统结石共108例,男67例,女41 例。患者疼痛发病10天内有66例,占62%,病史10天以上至数年占42例。结果CT诊断结石105例,有3例CT结石未明确诊断。所见结石最小直径约2.5mm。急性结石性梗阻继发改变表现为:患侧肾影增大、密度减低伴肾周围渗出,肾、输尿管轻度扩张,输尿管环形增厚伴周围水肿。结论多排CT诊断结石性输尿管梗阻有明显优势,其阳性率达97.2%,可明确结石大小、位置及继发改变。肾影增大伴肾密度减低,肾与输尿管轻度扩张、积水及肾周渗出,输尿管增厚伴周围水肿是急性梗阻的常见间接征象。肾影增大、密度减低为肾水肿所致,肾周积液考虑与短时间内肾盂穹隆压力过高破裂、减压有关。急性输尿管结石梗阻的继发征象,与腹痛或肾绞痛的持续时间以及肾、输尿管对压力的反应和调节水平相关,但并不与预后密切相关,有明显的时限性,不需直接处理。

【关键词】  肾脏;输尿管; 结石; 梗阻; 多排CT

  结石引起的急性输尿管梗阻是常见病,过去常规使用泌尿系平片加静脉肾盂造影模式进行诊断及评估,但X线仅能发现约60%的尿路结石,在做IVP时还有碘过敏的风险,本院自使用16-64排CT以来,逐渐把多排CT扫描作为该病诊断的首选,使诊断更加准确与快捷,现对其CT表现进行总结。

  1资料与方法

  1.1一般资料收集本院2009年7月—2011年7月间因腰腹痛而行双肾输尿管CT检查的患者,经输尿管镜手术证实为泌尿系统结石的病例共108例,男67例,女41例,年龄20~85岁,平均约46岁,患者疼痛发病10天内有66例,占62%;病史10天以上至数年占42例。其中5例因静脉肾盂造影(IVP)未明确病因后立即行CT扫描。12例患者行随访复查。

  1.2仪器本院CT机为GE lightspeed 16及64 多排CT,扫描方法以平扫为主,从肾上极至耻骨上缘水平,螺距1.375:1,行平静呼吸后憋气螺旋扫描,常规0.625~1.25mm薄层重建,并行MPR、CPR多平面重组。

  1.3方法在PACS软件上连续浏览0.625mm薄层图像,观察肾外形、密度,测量患肾与对侧肾脏的密度差异,统计结石大小、数目及部位,肾、输尿管梗阻积水情况,肾、输尿管周围渗出的例数,结石周围输尿管增厚情况。

  2结果

  2.1急性结石性输尿管梗阻的CT表现

  2.1.1结石情况CT发现高密度结石105例,占97.2%,有肾盂/输尿管扩张但CT未发现明确结石者3例。肾、输尿管结石多发者72例,单发输尿管结石者33例,输尿管结石直径最大19mm,最小2.5mm。位于输尿管上段38例,中段15例,下段 52例。

  2.1.2肾、输尿管改变(图1、2)(1)肾影大小:增大者79例,缩小者5例,正常者24例;其中发病10天内肾影增大者54例,占54/66(80%),多为肾实质水肿及轻度肾积水所致;而超过10天以上者肾影增大25/42(59%),多为肾脏中、重度积水所致;肾影缩小者都有长期慢性病史。(2)肾及输尿管周围渗出:发病10天内47例,占47/66(71.2%)。而超过10天以上者仅有4例,4/42(9%),其中有2例合并炎症,2例为长期结石病史结石移位致疼痛急性发作。(3)肾脏低密度改变:共86例进行了CT值测量,其中发病10天内49例,患肾CT值低于2~10HU之间的共38例,发病10天内患肾密度轻度减低34例占34/49(69.3%),尤以髓质密度减低为著,并可出现皮髓质分界模糊,由于低密度改变CT值测量误差较大,笔者建议对双肾进行窄窗观察反而可以主观评价(图3)。(4)肾输尿管积水,轻度64例,中度29例,重度10例,2例无积水。其中发病10天内轻度积水占50例,中度积水14例,无1例重度积水。而重度积水发病皆在30天以上。(5)出现结石周围输尿管壁增厚、毛糙(环征)(图4),共76例,占76/108(70.3%),发病10天内42例,42/66(63.6%),多伴周围脂肪间隙的模糊;大于10天者34例,34/42(80.9%)。

  2.1.35例IVP后行泌尿系CT的特点(图5、6)急性结石性输尿管梗阻在造影数小时后仍表现肾实质及集合系统造影剂未完全排空,有肾周及输尿管轻、中度积水及周围渗出, 5例结石位置皆得以明确。

  图1、2同一患者,病史3天,左侧腹部疼痛明显,左输尿管下段结石,左肾影增大,左肾实质密度比右侧减低5HU,左肾周及输尿管周围渗出,左肾、输尿管轻度扩张、积水图3右肾影增大,在窄窗下可以显示右肾实质密度减低,皮髓质分界模糊图4右上段输尿管结石伴输尿管壁增厚、毛糙,周围渗出,呈环征图5、6同一患者,病史8天,在放射科行IVP后,左肾盂未显影,行CT扫描,左肾影增大,左肾实质造影剂排空明显延迟,左肾中度积水伴肾周渗出,隔日行膀胱CT扫描示左输尿管、膀胱壁内段结石2.1.4肠胀气患者出现大、小肠的充气、扩张,但未见液平面,共出现8例,皆出现在病史5天内者。

  2.2随访结果有12例患者随访观察,7例结石术后者,肾脏、输尿管异常基本消失;3例试图保守治疗者,因结石位置下移至第二、三狭窄区而症状加重,CT示肾、输尿管周围出现渗出(图7~10)。2例无明显变化。图7~10同一患者,检查相差12天,显示右输尿管下段结石移行到第三狭窄处时,右肾周渗出加重

  3结论

  3.1多排CT对泌尿系结石诊断的优势[1~3]多排CT检查输尿管结石时,一般不需特别准备就可检查,肠道气体、粪石及体位对诊断的影响明显少于尿路平片,并且不需要增强扫描,可明显节约检查时间,减少患者痛苦;多排CT扫描速度快,有较高的密度分辨率及Z轴分辨率(各向同性),使用三维重建后处理技术(MPR、CPR、VR等)使本组直径约2.5mm的结石都能直观的发现(图11),且文献证实平片未发现的结石在CT上亦高于肾实质及周围软组织密度,只要仔细观察,CT一般不易漏诊,笔者建议使用0.625~1.25mm薄层重建图像,适度调窗,在PACS上软读片,沿输尿管连续观察,可明显提高诊断的信心。本组诊断阳性率达97.2%,远远高于常规X线的60%的阳性率。超声对输尿管检查亦不尽如人意,因此本院把CT作为输尿管结石检查的首选是必然趋势。

  3.2急性输尿管结石梗阻的继发征象及其发生机制[4,5](1)同侧肾肿大、肾实质密度减低以及肾皮髓质分界模糊,多数学者考虑为梗阻后的肾水肿。静脉注射造影剂后表现为患侧肾脏内造影剂廓清延迟,类似IVP所见的“白肾”。(2)肾、输尿管的轻度积水、扩张,无1例发生重度积水,考虑与肾脏对积水压力的调节以及尿液外渗后压力的释放有关,而出现重度积水者,往往提示患者有长期慢性的结石病史。(3)单侧输尿管或肾周围渗出, Lee等认为当输尿管出现梗阻时,肾脏周围淋巴回流增加,由于肾盂周围压力增高,淋巴液反流至包膜而形成图11泌尿系近冠状位曲面重建,将左肾盏、输尿管扩张及输尿管下端结石完整显示条带影。而且肾盏穹隆类似一种生理性压力安全阈,当肾盂肾盏的压力在短时间内从0上升至70mmHg以上时,肾盏穹隆自发性破坏,尿液外渗,流入肾输尿管周围的肾周间隙内,在CT上表现肾、输尿管周围液性低密度影。(4)上述影像表现皆有明显的时限性,本组统计病史超过10天后,急性梗阻继发改变的征象变得不明显,甚至消失;患者的随访复查亦证实这一点。(5)结石周围输尿管壁增厚且边缘毛糙,代表输尿管壁的水肿、增生,环周脂肪间隙模糊、渗出有助于急性梗阻的诊断,结石位于环中可有助于与其他腹腔及腹膜后钙化(如血管壁钙化)的鉴别。

  3.3CT评估梗阻继发改变的临床意义急性输尿管结石梗阻的继发征象,实际上就是梗阻的病理生理性结果,与结石位置、腹痛或肾绞痛的持续时间以及肾、输尿管对压力的反应和调节水平相关,但并不与预后密切相关,有明显的时限性,不需直接处理。结石的大小及位置和患者的症状最为重要,是转归最可靠的提示因素。本组手术结果及处理方法证实这一点。总之,多排CT对急性输尿管结石梗阻的诊断具有明显的优势,薄层图像的连续观察及运用图像后处理技术可准确发现结石的大小、位置。继发征象提供了急性梗阻的证据,对诊断亦具有较可靠的提示意义,但不影响预后且不需直接处理。

【参考文献】
    1唐光健.泌尿生殖系统影像诊断与临床.北京:人民军医出版社,2008:8,127-129.

  2李松年.中华影像学泌尿生殖系统卷.北京:人民卫生出版社,2002.6,141-145.

  3卢延,张雪哲.肾输尿管CT及MRI诊断.北京:中国医药科技出版社,2004:82-85.

  4Genitourinary Imaging Case Review,2nd edition Ronald J.Zagoria, William W,Mayo-Smith,et al.王继琛(主译).北京:北京大学医学出版社,2009:152.

  5美Lee JKT(编著).尹建忠,张江龙(译).体部CT与MRI对照.天津:天津科技翻译出版公司,2008:1180-1182.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第2期]栏目
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彩色和能量多普勒超声在输尿管结石诊断中的应用

【摘要】  目的 探讨彩色和能量多普勒超声在输尿管结石中特征性表现和应用价值。方法 使用宽频凸阵探头、对输尿管可疑部位、变化进行二维灰阶、彩色和能量多普勒扫描。结果 150例输尿管结石中有138例(92%),在CD扫描中紧随结石强回声之后可见五彩镶嵌的彩色信号;同时在PD扫描中,改呈饱和的橘红色彩带。这两种“彩色信号”与灰阶中结石的声影相对应。结论 彩色多普勒超声诊断输尿管结石中的特性声像图,特别有利于隐匿在输尿管中的结石显现,对输尿管结石的检出和定位很有实用价值。

【关键词】  输尿管结石;彩色信号;彩色和能量多普勒

  [Abstract] Objective To explore the characteristic performance and application value of color and power Doppler ultrasonography in the ureteral calculi.Methods Using broadband convex array probe, to scan suspicious area of the ureter, changes of two-dimensional gray scale,with color and power Doppler.Results In 150 cases of ureteral calculi, there are 138 cases (92%), in the CD scan, had colorful mosaic of color signals immediately after the shows echogenic stones,in PD scans, the change was saturated orange color band. The two "color signal" correspond to the sound and the gray shadow in the stone.Conclusion Color Doppler ultrasound diagnosis of ureteral calculi in the material sign of sonogram, in particular, is conducive to find the hiding ureter stones,has very practical value on the detection and location of ureteral stones.

  [Key words] ureteral calculi; color signals; color and power Doppler

  在临床实践中笔者发现,在彩色和能量多普勒扫描时,在输尿管结石的后方间歇性出现的向后延长的彩色信号对输尿管结石的确诊有重要意义。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  来自本院2008年3月-2010年2月初复诊患者150例,男106例,女44例;年龄19~62岁,平均38岁。由保守治疗或X线检查或体外震波碎石后排石证实。主要临床表现有腹痛,多数是绞痛、以急腹证就诊,表现为腰痛、血尿、尿频、尿痛等。

  1.2 仪器与方法

  使用Philips iu22 宽频凸阵探头,2.5~3.5MHz。患者充盈膀胱、最好空腹、仰卧位或侧卧位、沿输尿管走行方向将探头适当加压、重点观察三个生理性狭窄处及出口处、变换进行二维灰阶、彩色多普勒(Color Dopper-CD)和能量多普勒(Power Dopper -PD)扫描。

  2 结果

  B超所见150例输尿管结石中,位于上段76/150(51%),中段31/150(21%),下段(膀胱附近及膀胱壁内段)43/150(29%);内径最大2.5cm×2.0cm、最小0.60cm×0.4cm。发生在中上段的输尿管结石均伴有程度不同的肾盂积水和对应的输尿管扩张、结石的后方可见彩色信号(图1、图2)、97/107例(91%);发生在下段的大部分无肾盂积水,仅伴近端输尿管的扩张,结石的后方见彩色信号(图3、图4)、41/43例(95%)。

  3 讨论

  彩色多普勒闪烁伪像是指在无血管结构区域区出现与仪器和外界干扰频率无关彩色信号。发生闪烁伪像的机制在于输尿管结石的理化性质所构成的粗糙松散界面[1],使超声波产生了声畸变和声频散[2]。致使结石在远场有了声波的速度差、相位差或谐振波、才会在宽频探头的切面上、使彩色信号具有一定的长度。在理想的条件下,灰阶二维超声诊断输尿管结石不难,特别是下段输尿管结石,因有膀胱作为良好的声窗较易诊断,但中上段结石、肥胖、肠气干扰重、结石疏松者、尤其是肾积水不明显者、常常给诊断带来困难,这时在二维灰阶的基础上叠加CD或PD,在可疑游光团的后方有五彩镶嵌的彩色信号(图1~4)可确诊结石[3]。而彩色信号的产生与结石的部位、背景灰阶的强度、有无积水及超声波条件无关,仅于结石个例的理化性质及表面性状的不同[1],其次不受有无尿液衬托的影响,仅于扫描角度和认知经验有关[4],故阴性时不能否认输尿管结石的存在,本组12/150例(8%)。输尿管结石时彩色多普勒超声声像图特点:CD表现为在结石的后方出现的五彩镶嵌的彩色信号(图1、图3);PD表现为饱和的橘红色彩带(图2、图4);且呈间歇性出现、向后延长、溢出输尿管之外。临床意义:(1)具有确诊意义;通过本组150例输尿管结石的彩色多普勒超声观察、尤其是中、上段结石不易显示时,在可疑光团的后方有彩色信号,可确诊结石[3]。(2)区别结石光团和非结石光团:肠气、肠内容物也可能呈现强光团表现,易与结石混淆,但这些非结石光团的后方不出现“彩色信号”,因此具有鉴别诊断意义。(3)区别输尿管与血管:因结石而扩张的输尿管同为管道结构、而结石产生的彩色信号向后延长溢出于输尿管外,而血管内血流彩色则位于血管内。(4)彩色多普勒属于无创性、无放射性检查,安全可靠。总之,应用彩色多普勒超声诊断输尿管结石、弥补了灰阶二维超声诊断的不足,为输尿管结石的诊断提供了一种实用的检查方法,从而提高了结石的诊断符合率。

  (本文图片见附页2)

【参考文献】
   1 张华斌,张武,崔立刚.强回声后的彩色多普勒快闪伪像的临床和实验研究.中国超声医学杂志,2001,17(1):10-13.

  2 燕山.超声医学术语、超声医学,第3版.北京:北京科学技术文献出版社,2000:1527.

  3 毛南方,许峰,吴华,等.彩色多普勒超声诊断肾输尿管结石的初步探讨.中华超声影像杂志,1998,(7):731.

  4 廖壁城,林华兵,廖朋,等.尿路结石超声影像中的新特征-彩色及能量多普勒声影.中国超声医学杂志,2002,18(11):846.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第5期]栏目

螺旋CT平扫在泌尿系结石中的应用价值

【关键词】  螺旋CT平扫;泌尿系结石

  泌尿系结石是一种常见病,且发病率逐年增高,它可引起尿路梗阻及感染,从而损害肾功能,因而早期诊断和治疗极为重要。B超、尿路平片和静脉尿路造影是检查泌尿系结石的常用手段,但敏感性和准确性较低,约85%,尤其是对于无明显尿路梗阻的小结石常不易确诊。近年来,CT检查以其快捷、方便、准确性高的特点,在泌尿系结石的诊断和鉴别诊断中得到广泛应用[1~3]。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  收集本院2010年1月—2010年8月50例病例,临床均有一侧腰痛,肾区叩击痛,均行 B超检查,42例B超可见结石,3例可疑结石。其中1例因提示附件囊肿,CT进一步检查发现左侧输尿管下端结石。

  1.2 检查方法

  采用西门子Esprit螺旋CT,扫描范围从两肾上极至耻骨联合。采用螺旋扫描,层厚、层距为5mm,对于可疑病变部位行薄层重建,全部病例均不注射造影剂。检查前口服水至膀胱充盈。

  2 结果

  2.1 结石部位

  肾结石31例,其中左肾13例,右肾15例,双肾3例;输尿管结石21例,其中输尿管上段肾盂入口处9例,输尿管下段膀胱入口处10例,输尿管中段2例;输尿管结石合并同侧肾结石者4例。

  2.2 结石大小

  结石大小及形状小于5mm者17例,其中最小结石仅约2mm,GT上呈点状钙化密度影,这些结石尿路平片未能显示;输尿管结石连续横断面上呈圆形、卵圆形或不规则形,结石上可清楚见到长条状呈软组织密度的输尿管影,其中8例结石上方的软组织影增粗。

  2.3 结石数目

  一侧肾单发结石22例,多发结石6例,双侧单发结石2例,多发结石1例;单纯输尿管结石17例,合并肾结石4例。

  2.4 其他征象

  肾影增大、肾皮质变薄5例,肾周脂肪层模糊1例,肾盂、肾盏及输尿管扩大5例(图4);结石周围“轮缘征”3例。

  3 讨论

  泌尿系结石约90%为磷酸盐类和草酸盐类的阳性结石、在尿路平片中容易发现,但属尿酸盐类的阴性结石、结石<5mm、肠道气体或内容物较多、腹腔内钙化或投照条件不适当等因素会造成漏诊或误诊。CT的密度分辨率高,能辨别细微的密度差异,而泌尿系结石,无论其为何种化学成分,其CT值至少在100HU以上[4],远远超过周围软组织的密度,因而泌尿系结石在CT图像上全部表现为明显的高密度影,通过CT平扫即能很容易地被检出,尤其对于小结石、腹部平片上的“阴性”结石及没有肾积水的输尿管结石,CT的检出率及准确性极高,文献报道,CT检查泌尿系结石的敏感性和准确性可达97% 以上[5,6],故对临床有肾绞痛、血尿尿路平片或IVP显示阴性者,应推荐作螺旋CT平扫。本组资料中,我们检出的结石中,发现小于5mm的肾、输尿管结石8例,而这些病例B超和IVP均未能确诊;另外通过定量测定,也发现所有结石的CT值均在200HU以上,与文献报道相符[4]。 泌尿系结石的CT表现:(1)肾盂、肾盏、输尿管内大小不等的单发或多发的圆形、卵圆形、不规则形高密度影,边界清晰。(2)肾影增大,肾盂、肾盏扩大或肾皮质变薄。 (3)梗阻近端输尿管扩大。(4)输尿管结石引起输尿管壁水肿,表现为结石周围“轮缘征”[7],本组中有3例。(5)肾包膜下少量积液,肾周少量渗出,本组1例表现为肾脂肪层模糊。 CT采用横断面扫描和图像显示方式,没有前后方向的重叠,因而能容易地确定病变与肾脏的关系,同时,由于CT能显示肾脏内的解剖结构,因而能容易地鉴别肾结石和肾皮质内其他钙化。对于输尿管结石,CT表现为脊柱前外方的钙化密度影,其上下方还可见到圆形的软组织密度影。通过对平扫所得的图像选取其连续层面进行二维重建,使原来的横断面图像转换成冠状位和矢状位的显示方式,图像直观性大大增强,不仅能清晰显示结石和输尿管的关系,也能容易地和腹盆部其他钙化相区别。 CT检查无需肠道准备、无禁忌证,检查过程中无需腹部加压及注射造影剂,因而患者无任何不适且安全; 检查耗时短,一次完整的泌尿系扫描,仅需3~5min即可全部完成;B超和静脉尿路造影,常不易鉴别肠道内容物、腹盆腔钙化及其他伪影或受肠道气体及肥胖等因素的影响,CT则完全不受这些外来因素的干扰;另外,由于CT扫描速度快、范围广,一次扫描包括整个腹部和盆腔,因而能方便地对急腹症患者,尤其是胆道疾病、急性阑尾炎等作出鉴别诊断,从而为临床提供更多的诊断和治疗信息。 总之,通过对泌尿系结石进行CT平扫和多平面重建,同时通过与其他检查手段相比较,我们认为,CT对泌尿系结石的检查是一种行之有效的方法,值得在日常工作中大量加以运用,合理的检查方法是提高诊断准确性的关键。

【参考文献】
   1 顾品龙,金欣廉,朱新健,等.CT平扫及多平面重建对泌尿系结石的诊断价值.中华现代临床医学杂志,2004,2(5A):588-589.

  2 沈肖曹,陈继民,史时芳.螺旋CT诊断泌尿系结石的临床研究.中华外科学杂志,2004,42(8):499-500.

  3 吴钢,路芸,杨健,等.泌尿系结石的CT诊断.实用放射学杂志,2001,5:398-399.

  4 周康荣.腹部CT.肾结石和输尿管积水.上海:上海医科大学出版社,1994:188.

  5 赵炳辉,周茂义,王滨,等.输尿管结石CT诊断评价及其影像学检查对照研究.实用放射学杂志,1999,15 (10):612-614.

  6 陈伯超,饶中和,姚小刚,等.CT对非创伤性急腹症的诊断价值.实用放射学杂志,2002,12:1071-1073.

  7 邓建林,杜伯林,王福涛,等.输尿管阴性结石的洲表现与CT对照研究.临床放射学杂志,1999,18: 94-97.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第2期]栏目
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尿路梗阻性疾病CT诊断价值

【摘要】  目的探讨CT对尿路梗阻性疾病的诊断价值。方法对30例经超声或KUB及IVU检查一侧或双侧集合系统扩张,肾脏及输尿管显影效果差,不能达到临床诊断要求;未明确梗阻原因患者行CT平扫加增强检查。结果30例均获得明确诊断,其中输尿管结石18例,肾结核3例,肾脏萎缩1例,膀胱肿瘤累及输尿管3例,单侧异位肾1例,肾盂肿瘤累及肾盂输尿管移行区导致梗阻1例,肾脏巨大肿瘤导致单侧肾功能衰竭未见显影3例。结论对尿路梗阻类疾病当超声和IVU未能明确梗阻原因,需要进一步明确诊断时,行尿路CT平扫加增强检查对判断梗阻部位梗阻原因、梗阻程度、梗阻部位与邻近结构关系时CT检查有很好的作用。

【关键词】  泌尿系疾病;尿路梗阻;X线计算机体层摄影技术

 超声及IVP作为泌尿系疾病诊断基本手段,但对部分病例不能明确诊断,需要进一步检查,选择CT平扫加增强能取得良好效果[1];因超声对中下段输尿管显示受肠管影响,有它的局限性,IVP对肾功能受损者不能充分显示;无法作出病因诊断,螺旋CT在临床中得到广泛应用,还可以对图像进行后处理,诊断准确性明显提高且能为临床提供类似IVP的重建图像,给临床医生提供准确、直观的影像资料,对临床医生诊断疾病,确定治疗方案提供客观、可靠的诊断依据。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组30例,男18例,女12例;年龄14~65岁,平均34岁;6例是体检发现肾集合系统积水,上段输尿管扩张,未能明确梗阻原因;24例以腰痛或血尿为主诉;单侧病变23例,其中结石20例,肾盂肿瘤1例,该病例膀胱内有血凝块,随体位改变膀胱内血凝块有移动而确诊;腹膜后淋巴结恶性增大融合累及输尿管2例;双侧病变7例,双侧病变诊断结石5例,结核1例,膀胱肿瘤累及双侧输尿管开口处1例。

  1.2检查方法采用日立PRATICO单螺旋CT机,120kV、100mA、时间1s,近期有碘类造影剂使用患者,检查前行常规胸腹透视,主要观察泌尿系有无高密度造影剂残留,以免隐盖高密度小结石而漏诊;本组病例均待造影剂在透视下未见残留后再行CT检查;检查前15~30min饮用清水500~900ml,扫描前3~5min经肘静脉注入10mg速尿,无需憋尿;平扫范围从肾脏上缘到耻骨联合下缘;扫描层厚、层距均为10mm,再经肘静脉注入碘海醇或泛影葡胺2~2.5ml/kg体重计算,注射速度2~3ml/s,所以患者均进行全泌尿系的Ⅱ期扫描,肾实质期,在注入造影剂后60~90s扫描;排泄期视肾功能情况而定,肾功能正常者扫描延迟时间为10~15min,肾功能不良者延迟到30min或更长;所以图像均采用1mm薄层重建;对部分诊断较难病例再行最大密度投影(MIP)重建、多平面重建(MPR)以获得更清晰影像资料。

  2结果

  30例梗阻性病变,其中结石25例,肾盂输尿管移行区结石2例,上段输尿管结石11例,中段输尿管结石4例,输尿管膀胱壁内段结石8例;梗阻以上输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张,积水较重病例肾脏明显增大3例,肾影稍有缩小10例,肾实质变薄较明显,输尿管扩张一般在10~15mm左右,肾脏显影延迟;输尿管肾实质肾盂血凝块阻塞输尿管合并膀胱内血凝块1例,肾盂增宽,排泄期扩张集合系统内有占位,输尿管内有多发充盈缺损,膀胱内充盈缺损改变体位有位置有改变,排除膀胱肿块,诊断血凝块可靠;肾实质及输尿管内结核实质期可以清晰显示肾实质内不规则脓腔,排泄期可见造影剂填充,最大密度投影(MIP)重建输尿管呈典型串珠样改变,膀胱充盈欠佳,膀胱内壁不光滑;膀胱三角区膀胱壁增厚,膀胱内充盈缺损,膀胱浆膜面不规则,膀胱三角后缘部分脂肪界限消失,界限模糊;肿块累及双侧输尿管开口,双侧输尿管全程扩张并肾集合系统增宽;腹膜淋巴结增大系淋巴瘤病例,增大淋巴结包绕双侧输尿管,双侧输尿管通而不畅,部分梗阻。

  3讨论

  3.1梗阻解剖、生理特点尿路由集合系统、双侧输尿管膀胱及尿道组成,输尿管是泌尿系中一对细长肌性管道,左右各一,长约20~30cm,输尿管生理结构细长,跨度大,存在生理性狭窄,走行特殊,位置较深,一旦发生病变易引起梗阻 ,尿路梗阻导致集合系统扩张,不及时处理易导致肾脏功能受损,将给患者带来严重痛苦及巨额医疗费用;对尿路梗阻性病变及时明确诊断,早期治疗解除梗阻,保护肾功能对患者极其重要。

  3.2尿路梗阻的影像学诊断尿路梗阻性病变最常见发生在输尿管,因输尿管为位于腹膜后空腔性脏器,是软组织结构,在未有造影剂充盈情况下,与周围软组织缺乏对比,其轮廓显示不清,走行细长,且不在同一平面,传统的诊断方法有B超及KUB+IVU,近年来随着CT在基层医院的普及,CT对尿路梗阻的诊断敏感性及准确性非常高;根据文献资料:结石性尿路梗阻CT、B超及KUN+IVU诊断的敏感性分别为100%、64.3%及37%;三种检查方法特异性分别为100%、36.2%及42.6%;非结石性尿路梗阻三种检查敏感性分别为91.4%、20.1%及22.7%,三种方法的特异性分别为100%、85.7%及87.5%;CT对尿路梗阻的诊断明显优于传统检查方法[2,3]。

  3.3结石系尿路梗阻最常见原因较大结石检出非常容易,传统检查方法能达到诊断目的,较小结石传统方法可能漏诊需要进一步检查CT可作为首选,薄层扫描或常规扫描后加薄层重建,特别对直径<3mm小结石的检查,可采用超薄层,1mm或2mm,为了减少辐射剂量最好采用常规扫描后薄层重建;输尿管内小结石有临床症状但无泌尿系梗阻的,可行增强检查进一步明确是腹膜后淋巴结钙化还是结石;增强后延迟到输尿管显影再扫描可明确是输尿管内高密度结石还是其他组织钙化性病灶,是输尿管内结构还是其他组织结构;结石可以出现“软组织边缘征”即结石周围被软组织包绕,可用于鉴别结石和盆腔内静脉石,此征象多见于结石,结石越小产生机会越大;若CT影像上无结石存在,但有输尿管扩张和肾周水肿两个征象,说明结石最近已经排除。可进行泌尿系统三维重建了解双侧肾脏双输尿管整体形态特征及走型,给临床医生提供更直观影像;本组18例输尿管结石均在术前明确诊断。CT图像与MRI图像结合对发现阴性结石诊断率明显提高;能明确肾积水是输尿管内在原因或是外在压迫原因,清晰显示结石位置大小范围,尤其对阴性结石效果更好。

  3.4非结石性尿路梗阻的影像学诊断CT检查明显优于超声及IVP,文献资料三种检查方法确诊率分别为80%、6.3%和18.8%[4];输尿管良性狭窄多表现为狭窄输尿管管腔呈渐进性狭窄,邻近或周围无异常软组织肿块影,三维重建多可见输尿管狭窄端呈“鸟嘴样”炎性狭窄或术后瘢痕狭窄;结核导致梗阻输尿管呈串珠状改变,肾脏显影延迟,延迟扫描肾实质内见结核性脓腔,即肾实质内与集合系统相通囊状影内有造影剂填充,肾实质面毛糙,无正常肾乳头结构与肾小盏结构有区别;恶性狭窄多表现为梗阻处输尿管腔内或管腔外不规则软组织密度肿块,增强后肿块有不均匀强化,三维重建图像上有输尿管“截断样”改变。CT检查能清晰显示输尿管腔内结构,管壁结构及邻近组织器官结构,管腔内息肉、血凝块、管壁肿瘤、邻近组织器官压迫性病变;CT平扫加增强检查及薄层重建分辨率高,消除呼吸运动伪影,能发现很小病变,因延迟后腔内有高密度造影剂填充形态良好对比,基本不遗漏病变诊断;在增强期,输尿管壁增强后容易辨认,尤其是扩张不明显输尿管;在排泄期,若造影剂排入输尿管则更能证实,而且能发现输尿管内充盈缺损;本组肾盂及膀胱肿瘤累及输尿管有明显充盈缺损;腹膜后淋巴结转移性病变压迫输尿管,表现为不规则软组织影包绕并侵及输尿管突入管腔形成充盈缺损,增强后有不均匀强化方式;可以多角度、多方位旋转观察,既能明确病变与毗邻组织器官的关系,能显示肿瘤位置大小范围,结合轴位图像上输尿管壁不均匀增厚或充盈缺损,使诊断更明确;通过后处理消除这些组织器官对病变观察的干扰,对明确诊断和选择治疗方案有重要价值;此外能避免大部分逆行造影检查,因逆行造影为有创性检查且可能造成泌尿系感染,并且有一定失败率。基层医院即使没有16排CT甚至更好的CT,但是通过常规扫描加薄层重建也能得到很好的影像资料,给临床诊断带来很大的方便,同时可以避免患者到大医院诊疗带来更多的医疗费用支出及路途劳累。将CT用于泌尿梗阻性疾病的诊断及对超声KUB、IVP的补充诊断有很好的效果;而且CT是一种无创性检查,值得推广应用,通过图像后处理能直观、立体、清晰、准确显示病灶,可为泌尿外科医生诊断疾病、评估病情、决定治疗方案提供精确的依据,能更好地服务临床、服务患者。

【参考文献】
   1殷波,宋永胜,张辉,等.多层螺旋CT对上尿路梗阻性疾病的诊断价值.临床泌尿外科杂志,2006,21:757-759.

  2郭宏骞,刘俊峰,秦民益,等.16排螺旋CT三维重建在泌尿系统疾病诊断中的应用.中华外科杂志,2006,44:1285-1285.

  3孙建喃,高丽媛,刘影,等.64排螺旋CT尿路成像的临床应用价值探讨.中国临床医学影像杂志,2008,19,9:620-627.

  4洪平,胡道予,万常华,等.多层螺旋CT对显示泌尿系微小结石的实验研究.放射学实践,2001,19(9):641-643.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第1期]栏目
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