美国一个研究团队在新一期《癌症研究》杂志上发表报告说，一种名为ＰＥＡＫ１的酪氨酸激酶可能是胰腺导管腺癌的早期生物标记，这一发现有助于将来开发针对这种致命癌症的新疗法。
据美国全国癌症研究所公布的数据，胰腺导管腺癌是全美第四大癌症死因。由于胰腺肿瘤生长过程中没有明显症状，很多患者检查出患病时已处晚期。５年生存率只有３％至５％。因此，发现胰腺导管腺癌的早期生物标记，对治疗具有相当重要的作用。
ＰＥＡＫ１是一类可加速化学反应的激酶，也是很多细胞功能的“开关”。加利福尼亚大学圣迭戈分校的研究人员发现，在相关的肿瘤活组织中，能清楚发现ＰＥＡＫ１的踪迹，并且它在患者胰腺内的水平也会显著提高。此外，由于它的催化活性对这类癌症细胞扩散具有重要作用，因此能成为胰腺导管腺癌的有效生物标记以及分子药物的标靶。
报告还说，研究人员将实验鼠肿瘤细胞中的ＰＥＡＫ１敲除后，肿瘤会明显变小，肿瘤细胞也无法有效转移。
内布拉斯加大学医学院副教授阿伦·萨森评论说，上述研究增进了人们对胰腺导管腺癌发病机理的理解，有助于开发针对这类癌症的新疗法。
据国外媒体报道，一项新的研究发现，一种是用于治疗痤疮的药物可能有助于肾透析患者避免发生严重细菌感染。但如果频繁使用抗生素，具抗药性的“超级细菌”则可能会突然出现。
一项新的随机对照临床试验表明，使用通常不用于治疗其他严重感染的抗生素可能是防止血液透析患者发生细菌感染的一种安全防治方法。该项研究由Rodrigo Peixoto Campos医学博士（巴西库里蒂巴的巴拉那宗座天主教大学）和他的同事进行，其纳入了约200名透析患者，发表在即将发行的那期《美国肾脏病学会杂志》（JASN）上。
在透析治疗间，被“锁定”的导管用于防止装置内形成血栓。“锁”通常通过向导管内注入血液稀释剂肝素而制成。在这项研究中，研究人员比较了抗生素米诺环素和化学物质EDTA所组成的溶液与肝素的使用。米诺环素通常仅用于治疗痤疮，而EDTA可增强抗生素的作用，对抗真菌感染，并防止血栓。在该项研究中有一半的患者使用米诺环素-EDTA封管液，而另一半患者使用仅含有肝素的封管液。
该项研究的主要结果显示：
- 与肝素组相比，米诺环素-EDTA组患者发生细菌感染的可能性更小。
- 在90天的治疗期间，肝素组有19例患者发生导管细菌感染，而米诺环素-EDTA组仅有5例。
- 两组导管的功效同样好。
“当一个透析诊疗过程不能按照常规导管护理协议实现较低的导管相关性细菌感染率时，使用一个米诺环素-EDTA封管液可能是减少该主要并发症的下一步治疗选择，且无需担心发生全身应用抗生素后的细菌性耐药，”Campos博士说。
【关键词】 PICC;医院感染;质量控制;相关因素
由外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)技术是从头静脉、贵要静脉或肘正中静脉插管到达上腔静脉(深静脉)，是需长时间肠外营养或肿瘤患者化疗常采用的静脉输注途径。但由于PICC置管的时间较长，可导致置管后相关感染的发生，导管相关感染(catheterrelated infection，CRI)是长期置管的常见并发症，PICC置管并发症以机械性静脉炎、感染和导管阻塞等较为常见[1]。明确导致导管相关感染关因素，采取恰当的防护措施，对导管相关感染的防治有重要意义。
1 导致PICC导管相关感染的相关因素
1.1 穿刺技术
静脉炎的发生与操作者的技术有关，操作者应熟练掌握PICC置管技术。有研究表明，1次置管成功的患者静脉炎的发生率为4.05‰，2次以上置管成功的患者其静脉炎发生率为20‰，与1次置管成功者比较相差非常显著[2]。送管动作要轻柔，匀速缓慢，不可强行送管，置管后固定导管要牢靠。穿刺部位的选择亦非常重要，不同部位感染的发生率也不尽相同。腹股沟部的细菌菌落明显高于锁骨下部位及颈部，上肢的菌落数明显少于手背部。如选择肘部静脉行PICC置管，一般认为应首选贵要静脉，次选肘正中静脉，然后为头静脉[3]。另外，所用导管的材质及型号亦与PICC导管相关感染的发生有关。国外研究表明，使用聚氨酯PICC的静脉炎发生率为5.6%，而使用聚乙烯PICC为35.9%，二者静脉炎的发生率有明显不同[4]。细菌比较容易粘附在聚乙烯导管上，使用涂有抗菌材料的导管可显著降低感染的发生率。型号大的导管对血管的机械性刺激相应增加，易引发机械性静脉炎。已有研究发现，使用3F导管静脉炎发生率为7.3‰，4F导管为14.2‰。因此使用大型号导管静脉炎的发生风险高。
1.2 无菌操作
穿刺部位皮肤的感染是导致PICC导管相关感染的重要原因。PICC为置入性操作，如果无菌操作不严格，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，导管易成为细菌感染的通道。细菌可经皮肤沿导管通道移行至导管尖端，并容易释放入血而造成菌血症或脓毒血症。从拔管后导管前端观察发现，导管的尖端有乳白色纤维蛋白粘附，说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因。此外，导管连接部位受污染也是导致PICC导管相关感染的重要原因。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作都可能引起污染。在导管内或附近形成的血栓特别容易受污染。一旦形成带菌血栓，中心静脉导管便形成菌源，不断向血液中释放细菌，产生持续的菌血症和脓毒血症。
1.3 留管时间
导管留置时间也是引起PICC导管相关感染的另一危险因素。研究表明，住院患者中PICC导管相关感染发生率为2.4%，美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)报道，美国平均导管相关血流感染率为5.3/1 000个导管留置日，感染患者中死亡率为12%～25%[5]。导管相关血流感染在整个置管期间都有可能发生。一项对351位癌症患者进行导管相关血流感染前瞻性研究发现，在这些患者中，有26例发生了导管相关血流感染(7.4%，2.5/1 000个导管留置日)，其中9例(34%)是发生在第1周，12例(46%)发生在置管后第3周末[6]。另对25例前瞻性研究进行分析表明，导管留置时间越长，导管相关血流感染的发生率越高[7]。
2.4 输注药物
使用静脉内营养时高渗溶液是细菌生长的良好培养基，而且在配制过程中可能造成液体的污染，引起菌血症和真菌血症的发生。若将受污染的药液经PICC导管输入，细菌会停留在导管内生长、繁殖。另外由于导管细长，细菌很难被抗菌药物杀灭，引起相关性感染可能性大。有研究表明不含脂肪乳剂药物的液体可以连续输液96 h，而不会增加感染的风险，而血液和脂肪乳剂的连续输液时间应控制在24 h以内。
2.5 患者和医护因素
体弱或高龄患者抗感染能力差，易发生感染;肿瘤患者，因化疗可能引起免疫功能低下，或肝硬化患者由于白蛋白不同程度的降低，均可增加感染的机会。某些患者由于是过敏体质，对导管及敷料过敏引发静脉炎或者皮肤感染。多数PICC导管相关性感染是由医护人员置管时的无菌操作不严、穿刺部位的护理不正规引起。因此，PICC置管后医生或者护士的行为是控制PICC导管相关性感染的关键。
3 PICC导管相关感染的预防
3.1 穿刺准备
PICC置管应由经过专业培训并合格的医务人员进行穿刺，操作前戴好口罩、帽子，严格无菌技术，戴无菌手套、穿手术衣等。置管时最好在治疗室进行，如要床旁置管，应尽量减少人员流动、保持安静，操作前紫外线照射消毒1 h，在穿刺和置管操作中严格无菌原则。操作者穿刺和置管技术要熟练，避免反复穿刺。反复3次穿刺失败者应更换静脉，否则将增加并发症的发生。
3.2 穿刺部位的消毒
对穿刺部位进行严格消毒是防止导管感染的主要措施。有研究显示，洗必泰葡萄糖酯对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，其消毒速度快，效果稳固，比其他消毒剂的效果好。Meta分析显示，洗必泰能减少导管出口位置的细菌种植发生率，降低导管相关血流感染的发生率[78]。有作者推荐使用碘酊、碘伏、70%酒精可替代洗必泰，消毒范围10 cm×10 cm，按顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干，穿刺时要避开局部感染灶[9]。
3.3 导管的选择及维护
在非快速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管，以减少静脉炎的发生率。根据管腔数目不同，PICC导管分单腔、双腔、三腔3种类型。有研究表明随着管腔数目的增加，导管移位发生的几率随之增加，从而也会使得感染发生率增加。但亦有研究显示，PICC单腔与双腔导管使用与导管相关血流感染的发生并无相关性。导管内腔灌注有抗生素可减少导管相关血流感染发生的危险，可用万古霉素封闭导管来杀灭细菌。但抗生素对PICC导管相关感染的预防作用尚需临床进一步探讨[10]。导管局部护理及维护非常重要。插管处皮肤细菌移行是导管发生感染的最常见途径，导管连接处的污染也是隧道式长期导管感染的主要原因。有作者报道半透明膜、透明膜和无菌纱布感染发生率比较无显著性差异[2]。使用透明膜的优点是：①不必要经常更换，可减少护士的工作量;②可直接观察插管部位的局部感染情况;③病人可洗澡，而且不会污染穿刺部位。每7 d更换1次透明膜，但当敷料粘贴不牢固、潮湿或有污染时应当立即更换敷料。
3.4 留导管置时间及拔管指征
导管留置最长时间没有明确的规定。有作者认为，夏季留管时间为2周，冬季为3周，对于长期导管留置者，尽量使用抗感染导管。需要强调的是在治疗结束时，或出现临床感染症状时，如在留置导管的局部出现红斑、化脓等征象，应尽早拔管;血培养结果阳性，定量或半定量培养发现细菌定植，应拔除导管，必要时在新的部位重新置管。但亦有研究认为，定期更换导管并不能降低导管感染败血症发生的危险[4]。拔管指征：①出口感染，抗菌治疗1～2周，感染仍持续存在;②隧道感染，抗菌治疗1～2周，必要时感染区切开引流;③导管相关菌血症，抗菌治疗2～3周，若疗效差，应考虑化脓性血栓性静脉炎或转移性感染;④硅胶管感染，抗菌治疗3～4周，临床症状快速好转者可不拔管。
3.5 专业队伍的培训与管理
缺乏置管专业队伍和护理经验、护理人员不足及人员流动等均可增加导管感染的发生率和病死率。而专业人员经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低导管感染的发生率和病死率。应采取专人负责的制度，插管由有经验的医师或在其指导下进行，尽量减少穿刺次数和时间，避免伤口和导管过久暴露。具有5年以上临床经验的护士，通过知识和技能规范化培训，才有PICC置管资格。医院要定期对临床护理人员进行PICC置管技术相关教学，讲授新的PICC置管操作和预防导管相关感染的新理念，使每位护士都掌握导管护理的知识和技术，可使导管相关血流感染的发生率明显下降。
随着置管病人的增多，治疗间歇期病人导管的维护成为很突出的问题。PICC导管每周至少维护1次，才能有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。设立PICC专科护理门诊，不但可免除患者带管回家的顾虑，也能为患者提供周到细致的健康教育，及时解决带管期间出现的问题，能有效地预防和降低PICC导管相关感染的发生[11]。导管相关感染是常见的院内感染，只要措施得力，可达到预防PICC导管相关感染的目的。
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【关键词】 导管插入术,中心静脉;肿瘤;血栓形成;护理
经外周中心静脉导管(PICC)置管在需要反复进行化疗的肿瘤病人中广泛应用，安全、可靠，且穿刺成功率高，并发症少，但静脉血栓形成是一种严重的并发症，不但增加了病人的痛苦和经济负担，还可能严重威胁病人的生命安全。现将我科近几年来应对置管后血栓形成的策略回顾总结如下，为临床工作中预防和处理PICC置管后血栓形成提供借鉴。
1采取有效措施，预防血栓形成
1.1严格筛查需要置管的病人
乳癌根治术后患侧、上腔静脉压迫综合征、预定插管部位有放射治疗史、有静脉血栓形成史、相关静脉手术与外伤史及对导管材料有过敏史等病人禁行PICC。白细胞<2.0×109/L，血小板>300×109/L，空腹血糖>10 mmol/L,血D二聚体>1 mg/L的病人, 应尽量避免行PICC。
1.2尽量减少PICC对血管内膜的损伤
应选择贵要静脉置管，尤其应首选右侧贵要静脉，其次选择正中静脉，第三选择是头静脉，最后再选择一些侧支的血管。根据病人血管条件及治疗需要，尽量选择比较细的导管。掌握过硬的穿刺置管技术，避免反复穿刺。送管过程有阻力时及时查找原因，避免盲目粗暴送管，以免损伤血管内膜。条件允许时可在B超或X线下进行可视性操作，确保一次性置管成功。使用思乐扣妥善固定导管并注意及时更换，避免导管固定不牢，在病人活动时进进出出刺激静脉导致内膜损伤。
1.3选用优质导管，防止血液反流
首选质地柔软、组织相容性好的三向瓣膜式导管，末端接正压接头，双重设施防止血液反流。若使用前端开口式PICC，末端接可来福CLC 2000TM 型接头，并使用肝素液正压封管。
1.4预防静脉炎的发生
置管后穿刺部位避免加压包扎，以免影响血液循环。有出血倾向者加压包扎24 h。对置管静脉较细者，将10 cm×10 cm大小的康惠尔透明帖覆盖在刺点上方沿置管静脉走向的皮肤上，预防静脉炎发生。输液或休息时适当垫高置管侧肢体，利于血液回流。置管后当日开始，在穿刺点10 cm以上部位放置热毛巾进行湿热敷，每次15～20 min，每天4次，促进血液循环。
1.5保持导管通畅
输液前后均用10 mL注射器抽吸生理盐水10 mL进行脉冲式冲管，前端开口式PICC再用105 U/L肝素液2～3 mL封管。输完血制品或黏稠液体后快速滴注生理盐水50 mL，然后再脉冲式冲管，如果24 h持续输入TPN等高黏度等液体，每8 h冲管1次。不在留置导管的肢体测血压，协助病人翻身时防止留置导管侧肢体受压，避免导管压折后形成管腔内回血。一般不从PICC采血，如果需要时，取下正压接头进行采血，然后再进行充分冲管，接上接头后再冲1次。如果输液速度自行减慢或冲管有阻力，禁忌强行冲管，先回抽看有无血凝快，然后用肝素液缓慢试冲。
1.6做好病人健康指导
置管侧肢体适当活动，避免提重、举高、外旋等动作。化疗过程中注意多喝水，适当进行活动，避免因血容量降低、血流缓慢而导致血栓形成。注意观察PICC穿刺侧肢体，如果出现敷贴固定不牢、感染、疼痛、肿胀、皮温高及皮肤颜色变化、感觉异常等情况及时通知处理。输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。合理饮食，保持情绪稳定，控制血糖、血压于正常范围，保持大便通畅。
2积极抗凝与溶栓，防止血栓脱落
PICC相关静脉血栓形成的部位通常是置入导管的静脉及其分支，血栓形成后影响病人置管侧肢体的血液循环，往往导致置管侧肢体出现肿胀、疼痛、皮温增高，有些沿导管走向有明显的静脉炎，有些侧支血栓形成。当怀疑有静脉血栓形成时，立即联系血管外科会诊，常规行血管超声检查，必要时血管造影，及时明确诊断。同时应给病人提供一种安定、舒适的环境，备好各种抢救药品及物品，并做好心理护理，取得病人的信任与配合。严密观察病人生命体征变化，特别注意有无呼吸困难、胸闷、咯血、头晕、头痛、肢体活动异常等症状。一旦出现肺栓塞的表现，立即给予紧急救治。出现血栓形成的病人血栓形成侧肢体应抬高并高于心脏水平，但不得按摩患肢，以免造成栓子脱落。出现血栓性静脉炎的病人，以如意金黄散和蜂蜜外敷，每天1～2次，也可局部用乙醇或硫酸镁湿敷，每天3～4次。观察记录患肢的中臂围，皮肤的温度、颜色及动脉搏动情况，以利于判断病情。
不管是抗凝治疗还是溶栓治疗均可导致继发性出血，应严密观察病人皮肤黏膜的出血情况及注射部位的青紫和血肿情况等，定期监测出凝血时间和纤维蛋白原。经过抗凝或溶栓治疗后检查，确认血栓已经溶解或机化附着血管壁，然后才可以拔除导管，拔管时先回抽血液2 mL，目的是抽出导管内后导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞。
肿瘤病人应用PICC化疗，不仅避免了因反复穿刺外周静脉的痛苦，也有效预防了输注刺激性药物对外周血管的损害，如化学性静脉炎及化疗药物外渗导致的组织溃烂、坏死等，也为一些外周静脉条件非常差的病人提供了一条简捷、有效的治疗通路，在一定程度上提高了肿瘤病人对化疗的耐受性。但肿瘤病人的高凝状态，加之化疗药和PICC的影响，肿瘤病人PICC后静脉血栓形成值得重视。与PICC相关的静脉血栓形成可发生在浅静脉和(或)深静脉。根据PICC病人静脉血栓形成的原因采取有效的预防措施，对于减少静脉血栓的发生是很有必要的;发现静脉血栓，采取正确有效措施进行治疗，对于预防血栓脱落引起其他器官的栓塞也是是非常重要的。
【关键词】 深静脉;并发症;护理体会
深静脉穿刺留置导管具有保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点[1]，目前已广泛应用于肿瘤患者的化疗、静脉高营养、外周静脉损伤、中心静脉压的测定以及重症患者的治疗和抢救等。常见的置管方式有锁骨下静脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，但因留置时间长，其并发症时有发生，影响导管的留置时间及患者的治疗。因此，如何通过护理措施预防置管术后并发症的发生尤显重要，这无疑对护理人员提出了越来越高的要求，本科2010年2—9月对79例患者进行深静脉穿刺置管术，积累了一些经验。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例79例，男53例，女26例;年龄17～86 岁，置管时间6～21天，其中采用颈内静脉穿刺置管50例，锁骨下静脉穿刺置管26例，股静脉穿刺置管3例，置管时间最长30天。
1.2 置管方法
术前向患者解释置管的必要性及注意事项，介绍置管的简要过程，以消除患者的紧张、疑虑情绪，取得患者的合作。患者取合适体位，消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝，应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度，退出钢丝，缝针固定，末端接肝素帽。
2 并发症及护理
2.1 感染
导管感染的细菌主要来自皮肤、导管接头等。据统计[2]，美国每年约200万住院患者发生医源性导管感染，其中1/3是静脉导管感染所致，深静脉置管发生感染多见于无菌操作不严格、长时间留置引起的静脉炎、护理工作欠妥、局部组织的损伤等因素;同时患者有免疫力下降、营养不良等亦为感染易患因素。护理：(1)严格执行护理管理制度。操作护士要经过严格训练，专人带教，掌握置管程序、技巧及导管管理技术，导管护理程序化，以消毒隔离和无菌技术为重点。(2)穿刺部位敷料应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，不提倡用透明敷料，有研究表明，透明敷料比棉质敷料更易导致感染;更换敷料时应严格无菌操作，以碘伏为首选，消毒范围略大于敷料范围，一般穿刺后2～3天更换1次敷料，如发现敷料污染、潮湿、脱落应随时更换。(3)监测患者体温变化，体温是患者置管后监测感染的重要指征，如发现不明原因发热应考虑可能由导管引起，应及时进行处理，并注意提高患者抵抗力。
2.2 导管堵塞[3]
导管堵塞是指血凝块阻塞导管致输液不畅，是深静脉置管的常见并发症之一，在排除导管打折、扭曲等其他堵塞情况外，最常见的原因还是导管顶端小血栓形成。血栓形成原因包括：(1)患者本身血液处于高凝状态;(2)封管方法不正确，导管顶端血液凝固，形成血栓导致导管堵塞。护理：(1)重视封管，对于暂不输液的患者，用0.02%的肝素盐水每天正压封管1次，正压封管方法：用5ml肝素盐水推注2ml后边推注边退针至针头斜面退出肝素帽为止。(2)输血、蛋白时要严密观察输液滴数，发现滴数减慢应及时用生理盐水冲管;以脂肪乳剂、高渗葡萄糖结束输液的病人需用生理盐水冲洗导管后再封管。
2.3 导管脱出
活动过度、固定不当及意外情况是导致脱出的主要原因，导管脱出后可引起患者呼吸困难、发绀等缺氧症状，后果非常严重。护理：(1)妥善固定导管，在进行各种治疗护理或病人自行活动时，应密切观察，防止导管移位、脱出、扭曲、打结。(2)加强巡视，观察导管及敷贴情况，无菌敷贴一旦出现松边、卷边或者敷贴下有气泡、水泡、水珠等情况，应及时更换。(3)在更换敷贴时，应沿血流方向轻撕揭开敷贴，以防导管带出，同时注意观察导管缝线有无松脱，必要时重新固定。
2.4 空气栓塞
空气栓塞是颈内静脉置管和锁骨下静脉置管最严重的并发症，当输液接管脱离、肝素帽脱落、液体滴空时，空气将随患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重的并发症。护理：(1)连接输液装置时，注意检查空气必须排尽，各接头衔接紧密，并妥善固定。(2)输液时应加强巡视，及时更换液体，防止空气栓塞的发生。(3)一旦发生空气栓塞，立即使患者采取左侧卧位，同时夹紧开放导管，抽吸开放的管子可将聚集在右心房或其上的空气抽出，并给予患者吸入高浓度氧气。
3 讨论
本组患者由于护理措施正确，未发生上述并发症。总之，深静脉穿刺置管可使患者避免反复静脉穿刺带来的痛苦和由此引起的感染，减少外周静脉炎的发生。肿瘤患者能减轻化疗药物对血管的刺激，避免药物外渗带来的危险，减少和消除患者对治疗的恐惧心理;危重患者建立静脉通道可有效提高抢救的成功率。虽然深静脉置管有许多并发症，但护理人员只要熟悉解剖位置，严格遵守操作规程，正确运用操作技术，认真做好穿刺后导管的护理，掌握并发症的原因、症状和处理方法，则可预防并减少并发症的发生。
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【关键词】 PICC导管;静脉;护理
经外周中心静脉置管因其操作简单、安全、导管留置时间长等特点而被广泛应用[1]。同时因其位于肘关节部位反复活动后也最易引起导管断裂。我科曾收治1例留置PICC导管长期输液的患者，输液过程中出现漏液，检查发现导管缩进贵要静脉至肘正中7cm处，经X线显影定位，在介入治疗下取出导管的病例。导管一旦脱落静脉缩成团后，血小板易聚集形成栓子，栓子脱落易造成肺动脉栓塞，造成患者死亡，现将该病例的护理报告如下。
1病例简介
患者，女，51岁，宫颈癌术后化疗，在无菌条件下置入美国巴德公司三向瓣膜式直径4FrPICC导管成功，患者导管输液顺利，化疗第3个疗程结束，患者携带此导管回家修养。2009年6月7日来院常规护理，冲管时发现导管与连接器连接处出现渗液，检查发现导管破裂，给予在无菌操作下行破裂导管修剪并更换连接器，同年7月5日再次入院行免疫治疗，当日输液时发现自穿刺点处漏液，立即检查发现导管与接头分开，遵医嘱即拍X线片显示导管已经脱落至静脉内，经管医生立即在局部麻醉DSA引导下行贵要静脉切开将导管取出。经24h观察后，患者无不适主诉。于2周后出院，后经多次随访，患者感觉良好。
2讨论
PICC导管置入后罕见有脱落缩进现象发生，但本例患者在使用半年后发生了此种情况。
2.1导管脱落的原因受血管条件限制此患者留置导管穿刺处为肘正中部，因反复活动连接器金属柄与导管摩擦致破裂，更换连接器后发生导管脱落至静脉内。虽然患者是在更换连接器后发生的导管脱落现象，但提醒了我们新技术的出现，需要操作者对其性能及各部件构造作用有详细的了解。只有这样才能保证新技术给患者带来更多的方便。本例导管脱落就是由于在更换导管连接器后，虽然把导管套到连接器翼形部分的金属柄上，但没有推进到底，造成导管松动脱落。
2.2防范措施探讨
2.2.1置管前的防范措施
2.2.1.1心理护理心理护理是帮助被护理者建立有利于康复或保持健康的最佳心理状态。向患者详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、价格和在治疗中的作用、可能发生的并发症以及各种并发症的处理措施。讲解置管操作的基本原理和方法，阅读宣传手册的内容，利用挂图、观看VCD等直观的方式，帮助患者理解和接受PICC的相关知识。同时介绍患者与病区内已接受PICC的病人相互交流沟通，以消除各种顾虑，使其更好配合顺利完成穿刺过程。
2.2.1.2置管前准备首先置管前必须充分评估患者静脉条件，从体外精确量取置入长度，以后每次观察测量应于同一位置，并须准确记录测量数值。一定要建立监测档案，监测档案内容为姓名、日期、置入长度、穿刺侧臂围周径、外留导管长度。置管前同时要向患者及家属宣教与导管维护相关的知识。除口头宣教相关知识外，还可带患者参观置有导管的其他患者，使患者直观的了解导管的好处，更好地掌握导管维护知识并且增加其对治疗的信心，使其更好配合顺利完成穿刺过程。
2.2.2置管中的防范措施穿刺成功后，在修剪外留导管时以无菌剪刀将断端剪成直角。同时在修剪外留导管时一定要在有刻度处剪断，这样便于观察及日后导管有异常时相比较。也便于与连接器紧密连接，同时外留的导管要长度适宜，便于患者活动，防止脱管及缩进。同时导管外留部分呈“S”型固定。
2.2.3置管后的防范措施患者治疗间隙期常回家修养，在此期间维护尤为重要。嘱其要保持局部清洁干燥，勿私自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液时及时请护士遵照标准程序更换。要每8天回院行导管维护1次。指导家属如何观察及填写监测档案。尤其对外留导管长度的测量及穿刺点的观察。发现红肿、疼痛、渗液、体温升高等异常及时回院请护士进行专业维护。同时建立必要随访机制，请患者留下联系电话、地址，对特殊患者进行必要的家访。发现问题及时指导，使患者在家中也是安全的。解除患者及家属的后顾之忧。告知患者保留导管不影响一般日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免置管侧肢体提过重物品或从事剧烈体育运动及游泳。在PICC导管敷贴至可来福接头处采用弹力袜套外固定的方法防止导管脱出[2]，携带此导管可沐浴，须用保鲜膜将穿刺处皮肤及管端包裹严密，但应避免盆浴、泡浴。
【参考文献】
1邹勤，戴小玲，谢娟，等.应用循证护理解决PICC常见问题的实践.护士进修杂志，2006，5(21)：420.
2廖春红，唐霞珠.介绍一种防止PICC导管滑脱的方法.护理学杂志，2006，8(21)：51.
【摘要】 目的 探讨PICC置管在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中的应用。方法 置管前监测空腹血糖，根据数值分为两组。结果 血糖值增高，患者导管口感染及静脉炎发生率明显增加。结论 PICC导管感染与血糖值有关，空腹血糖>10mmol/L，导管相关性并发症增多。
【关键词】 恶性肿瘤;糖尿病;PICC
恶性肿瘤患者，化疗是主要的治疗方法之一。经外周静脉穿刺置入中心静脉(PICC)导管，已被广泛应用于长期输液或输入刺激性化疗药物、高渗性及粘稠药物常用的一条给药途径[1]。恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中更应谨慎。肿瘤是一种高消耗性疾病，而糖尿病由于胰岛素缺乏，造成糖、蛋白质和脂肪代谢失衡，严重影响患者的生活质量[2]。因此，对肿瘤合并糖尿病的患者行PICC置管应特别慎重，加强护理至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科从2008年1月-2009年12月成功为肿瘤患者置入PICC导管236例，其中29例为恶性肿瘤合并糖尿病，5例为化疗中继发为糖尿病。这34例中，男21例，女13例;年龄29～78岁，中位年龄53.5岁，消化道肿瘤11例，脑瘤6例，肺癌8例，淋巴瘤4例，鼻咽癌5例。
1.2 方法
1.2.1 材料 德国贝朗公司的PICC导管(14Fr)，电子血糖监测仪(苏州施来医疗器械有限公司)，3M透明敷料(7cm×8.5cm)，无针密闭输液接头(深圳市安特高科实业有限公司)，PICC穿刺包，皮尺，3M绷带，脱敏胶带，20ml注射器，生理盐水250ml一瓶，肝素钠一支(12500U)，0.5%碘伏一瓶(60ml)，无菌手套两副，爱尔施快速手消毒液。
1.2.2 血管选择方法 置管前与患者及家属进行沟通，评估血管状况，尽量以右侧路径为主，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，第三为头静脉。穿刺部位无损伤或感染，最佳穿刺点为肘窝下二横指处。
1.2.3 血糖测量方法 用0.2%安尔碘消毒患者非置管侧的无名指，一次性血糖采血针，紧贴指腹，稍用力快速按压活塞，并嘱咐患者手下垂，需要的血量慢慢溢出，等待血糖仪上“一滴血”的标志出现，即刻将血糖仪对准患者指腹，指示卡吸附溢出的血马上显示所测数值。再用输液贴包扎患者针眼，嘱患者压迫至少4min。
1.2.4 置管方法 置管前病房紫外线消毒40min。患者去枕平卧位，有严重呼吸困难者，可取半坐卧位，穿刺侧上肢外展90° ，外测量导管置入长度，常规消毒皮肤三遍，直径20cm。戴手套、铺洞巾、冲洗并检查导管，助手扎止血带，用穿刺针以15°～30°角度穿刺进入选择的血管，见回血后减小穿刺角度，再进入1～2mm，轻压穿刺点上方止血，从插管鞘内退出穿刺针芯，将导管推入插管鞘，当导管进入预定长度时，用手指压住穿刺点外套管的前端固定导管，按顺序去掉黄色飞机翼、分离插管鞘，再缓慢将支撑导丝撤出，接上正压接头，用10ml肝素钠配制液抽吸见回血后来回冲洗管腔，脉冲式正压封管。针眼再次消毒后，用无菌纱布固定，绷带加压包扎并压迫30min，之后松绷带，并嘱患者置管侧肢体勿剧烈活动或上举，以防出血。记录穿刺日期、血管名称及置入长度等，最后经X线透视确认导管在上腔静脉，才可进行输液或化疗。
2 结果
根据WHO对静脉炎的分级标准，Ⅲ级：中度疼痛，局部轻度肿胀、烧灼;Ⅳ级：为重度顽固性疼痛，中度、重度肿胀。结果见表1。表1 空腹血糖监测后两组导管相关性并发症对比表
3 护理
如果空腹血糖值高于10mmol/L，加之重要脏器有并发症，置管就要慎之又慎。不但要考虑患者的凝血功能，还要看白细胞是否在正常范围内，是否对碘伏及3M敷贴过敏等。
导管的维护已制定了统一的流程，常规置管后每天换药1次，连续3天，3天后改为3次/周，如局部有渗血应及时更换，换药时严格遵守无菌操作原则。每次更换敷贴后，应在一般护理记录单上记录导管留置体内的长度，局部皮肤情况及患者主诉。本观察组有4例病人置管2周后在穿刺点上方有条索状改变，组织护理专家会诊，用金黄散外敷，24h更换1次，5天后条索状消失，疼痛缓解[3]。导管口红肿3例，范围0.7mm×0.8mm，并有少量淡红色粘稠分泌物2例，严格反复消毒针眼，即刻用消毒棉签沿导管上方2～3cm向针眼处挤压3次，彻底消毒之后用庆大霉素8万U，或用所输抗生素液少许反复消毒针眼，等待干燥后美敷贴固定，同时应当监测体温的变化。并加强换药次数，早晚各1次，3天后针眼红肿消失、干燥，体温一直在正常范围内波动。
由于肿瘤病人血液粘稠度高，所以置管成功后一定要用肝素钠配制液50U/ml来回冲洗导管，以防血栓形成，24h封管1次。
有1例由于血糖未控制好，肢体肿胀严重，连续测得空腹血糖3天的平均值为23.8 mmol/L，肿胀侧肢体超过正常臂围10cm，迫使拔管，予以积极处理，半个月肿胀减轻。另一病人化疗4个疗程后，上肢开始肿胀，超过正常臂围5cm，空腹血糖为19.6mmol/L，并用绿茶调和金黄散外敷5天无改善，拔管。
4 讨论
PICC置管可以减少肿瘤患者反复静脉穿刺的痛苦，避免了化疗药物外渗的危险，为肿瘤患者化疗开辟了一条安全可靠的给药途径。另外，肿瘤合并糖尿病后由于血糖较高，皮肤抵抗力下降，容易出现皮肤感染，因此更要加强PICC导管针眼处皮肤的观察及护理。置管前、化疗后血糖的监测至关重要，并记录在体温单上，便于观察，空腹血糖如若>10mmol/L，护理人员就要警惕，各班要加强巡视。尤其血糖过高会影响穿刺部位细菌的种植，并与肿瘤细胞的转化密切相关[4]。其次，由于高血糖会引起碳水化合物、脂肪和蛋白质等营养代谢的紊乱，而糖尿病伴有肿瘤更易发生紊乱，并可使分解代谢增加到20%以上[5]。恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪可抑制胰岛细胞分泌胰岛素，致血糖升高[6]。因此，对于肿瘤合并糖尿病的患者如若空腹血糖>10mmol/L时置管就要更加慎重，并且把可能发生的各种并发症要向患者讲清。对置入的PICC导管应严密观察及精心护理，尽量将各种并发症杜绝在萌芽状态。
【参考文献】
1 Ngo A，Murphy S. A theory-based intervention to improve nurses knowledge , self-efficacy, and skills to reduce picc occlusion.Journal of infusion Nursing, 2005，28(3):173-181.
2 万桂玲，吴仕光，魏奎香.恶性肿瘤与糖尿病的相关性.齐鲁医学杂志，2005，20(6):478-480.
3 单晓梅，马小琴.金黄散治疗外周中心静脉导管所致静脉炎的疗效观察.中华现代护理杂志，2007，4(21):1951-1952.
4 李伟平.恶性肿瘤合并糖尿病的关系.中国糖尿病杂志，1996，4(3):185.
5 李明秀，王建，樊荣，等.癌症合并糖尿病患者住院期间的营养治疗.第三军医大学校报，2007，29(21):2079-2082.
6 袁翠霞.恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗期间血糖异常影响因素及护理干预.现代中西医结合杂志，2009，18(24)：2982-2983.
【摘要】 使用一次性气囊导管引流大便，保护大便失禁病人的肛周皮肤，预防并发症发生，减轻了护士的工作量及难度，利于提高护理质量，促进病情康复。
【关键词】 气囊导管;大便失禁
大便失禁是危重病人常见的临床表现之一，长期的大便失禁容易导致病人肛门周围皮肤炎症反应，甚至糜烂、破溃感染，极大增加了护理工作量及难度。我科自2007年1月开始采用一次性气囊导管用于伪膜性肠炎、应激性消化道出血所致的大便失禁，取得了良好的效果，现将使用情况介绍如下。
1 临床资料
病人为2007-2008年入住ICU的患者，共11例，男3例，女8例，清醒病人4例，昏迷病人7例。引起大便失禁的主要原因为长期大剂量使用抗生素所致的伪膜性肠炎和大剂量激素治疗引起的应激性消化道出血。
2 方法
操作前先评估患者肛门皮肤情况，使患者侧卧位，一般采用管腔直径为8mm的一次性气囊导管，戴手套用石蜡油润滑气囊前端10～12cm，自肛门轻轻插入15～20cm，予气囊注气10～15ml，气囊导管末端连接引流瓶(袋)，标注使用日期，用胶布固定。
3 护理
每日用温水给病人常规擦洗肛周2次，有分泌物时及时擦洗，保持肛周清洁干燥，留置气囊每4～6h放气1次，每次10～15min，选择在病人无大便流出时放气。每天至少更换一次引流瓶。
4 效果
11例大便失禁患者使用一次性气囊导管引流大便后，仅有1例患者肛周皮肤出现发红、潮湿，1例原有肛周破溃患者转入ICU后，予置入气囊导管引流大便，在护理人员的精心照料下，肛周皮肤恢复正常，利于了疾病的治疗。
5 讨论
5.1 一次性气囊导管引流大便方法简单易行 在人体解剖生理结构上，结肠自上而下逐渐变细，至乙状结肠末端最细，导管插管深度为15～20cm，导管气囊正好位于乙状结肠与直肠交界处，此处肠腔直径最小，大便尚未形成糊状，且该处无便意感受器，气囊能有效阻止大便流入直肠，而经导管流出体外。采用的导管为一次性硅胶带气囊导管，材料组织相容性好，管腔直径大，有侧孔，利于长时间留置引流稀便，不易造成管腔堵塞;大容量低压气囊能有效阻止大便溢出，对肠壁局部压力小，不会造成肠壁的缺血坏死;导管良好的透明性有利于观察大便的色、质、量以及流动情况。
5.2 导管引流大便可以减少肛周皮肤感染 由于大便中含有较多细菌和酸、碱性腐蚀性物质，刺激肛周皮肤极易引起发红、发肿、水泡、脓肿等炎症改变。患者的大便持续溢出，如果擦洗不及时或经常擦洗，都容易导致皮肤糜烂、破溃引起感染。有1例患者，由于大便失禁呈不间断性溢出，因反复频繁擦洗肛周，导致局部皮肤破溃感染，引起霉菌性阴道炎。经留置导管后，既保持了病人肛周皮肤清洁，干燥，又利于局部药物治疗护理，有效防止皮肤感染加重，减轻了病人的痛苦。
5.3 能准确记录大便的量、色、质，利于病情观察和诊治 由于这类患者病情危重，需要准确记录出入量，但由于大便持续溢出，不仅增加了护理工作量，且无法正确统计大便量。而置管后可以给医生治疗用药提供准确的依据。
5.4 利于病人的抢救治疗 一旦大便失禁就要反复翻动病人擦洗或更换床单，ICU患者病情重，治疗多，管道多，不仅工作繁重，一些如重度颅脑损伤、血流动力学不稳定患者因过多的翻动，会加重病情。因此病情不允许过多翻抬的病人，在短时间内，由于大便的腐蚀易引起湿疹或疱疹。而置管后既可以节省护士工作量而提高护理质量，又可以避免引起患者病情变化危及生命而保证安全。
5.5 预防并发症 因为大便持续性地从肛门溢出，不仅污染肛周皮肤也会污染会阴及尿道口，特别是伪膜性肠炎所致的失禁，极易引起霉菌感染，造成真菌性尿道逆行感染，女性发生真菌性阴道炎，增加了治疗难度。置管后可以大大减少上述情况的发生。
5.6 减轻护理工作量和提高职业防护 伪膜性肠炎和应激性消化道出血病人腹泻时的大便呈稀水泡沫样，量大、次数多或不间断地从肛门溢出，有些传染性疾病如乙肝、梅毒等患者的分泌物具有传染性，护士在为病人擦洗、整理时，容易污染床单和工作服，从而增加工作量和难度。使用留置导管排便后，极大地减轻了护士的工作量，节省护理用物，减少经济支出，增加了职业防护屏障，也保持了病房清新、卫生环境。
6 使用导管引流大便时要注意的问题
(1)导管深浅要适宜。一般插入15～20cm，因人而异。如果插入过浅，气囊位于便意感受器丰富的直肠下段或肛管处，易引起便意使病人难受而用力努挣，导致导管脱出;且此处大便水分已少，易使导管堵塞致引流失败。(2)置入导管后，要密切观察气囊有无漏气，导管是否滑出等现象，防止大便从旁溢出，没起到引流作用。导管气囊要定时放气，避免长时间压迫肠壁，引起局部缺血坏死。(3)对烦躁躁动、不合作患者不宜使用。
7 小结
通过一次性气囊导管应用于大便失禁病人的临床护理，笔者体会到此护理技术可以减轻ICU护士的工作量及难度，利于提高护理质量;同时能保持病人皮肤完整性，预防并发症发生，避免病情加重，减轻了病人痛苦，有利于病情康复，值得推广使用。
