主题：狭窄

吴巍巍（右）带领团队正在进行手术。

随着社会老龄化加重，心脑血管疾病已成为威胁人们健康的“头号杀手”，其中，约有30%的脑梗塞与颈动脉狭窄有关。

“人体脑部的80%供血是由两条颈动脉承担，所以一旦颈动脉出现狭窄，脑供血明显减少，而一旦颈动脉狭窄部位有斑块碎片脱落，斑块碎片就会顺血流堵塞脑血管。”北京清华长庚医院血管外科主任吴巍巍告诉记者，如果脱落斑块属于细小斑块，患者容易发生头昏目眩，一侧眼睛暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，但多数患者在24小时内可以恢复。

但如果脱落的是颈动脉内壁较大斑块，就可能致使患者出现急性脑梗塞，引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能障碍等。

那么，颈动脉狭窄是如何形成的？吴巍巍认为，这主要与全身性动脉粥样硬化有关，而动脉粥样硬化则与高血压、高血脂、高血糖，吸烟、肥胖、高龄以及不健康的生活习惯等密切相关。

鉴于此，防止颈动脉狭窄的形成首要措施就是控制血压、血糖和血脂，同时要养成良好的生活习惯，注意饮食要清淡，避免高盐高脂饮食，戒烟限酒，保证睡眠质量，加强运动，定期体检。

不过，一旦颈动脉已经出现狭窄，就需要借助药物治疗、外科治疗、介入治疗。

药物治疗多以抗血小板治疗为主，结合降压、降脂以及降糖药物的治疗，能在一定程度上延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展。但遗憾的是，目前仍没有一种药物能够有效消除引起颈动脉狭窄的斑块。

而针对重度颈动脉狭窄或有症状颈动脉狭窄患者，吴巍巍认为，必须要听取血管外科医师等专业人员的临床建议，采用恰当术式的CEA手术或脑保护装置下的颈动脉球囊扩张支架植入术（CAS），以外科或介入手术的方式解决斑块及狭窄疾患。

其中，临床上采用更多的CEA术式包括传统颈动脉内膜剥脱（cCEA）、内膜剥脱+补片成型（pCEA）、外翻式颈动脉内膜剥脱（eCEA）。

“pCEA应用补片能改善直接缝合造成的血管狭窄。eCEA手术优势在于时间短，血流阻断时间短。”吴巍巍特别提醒，对于颅内对侧血流代偿能力差的患者，难以耐受血流阻断，临床多采用转流管临时桥接血流，在剥脱斑块同时也能保证颅内血液供应。

就在前不久，吴巍巍带领团队联合该院神经内科，在术中TCD脑血流监测下，分别采用剥脱+补片成型（pCEA）和外翻式剥脱（eCEA）两种术式，成功为两位左侧颈内动脉起始段重度狭窄患者，实施颈动脉内膜剥脱术（CEA）。目前，两位患者恢复良好，均已出院。

“不管何种术式，都需要有经验的专科医师根据患者病变特点、颅内血流代偿情况等术前评估结果，选择合适的CEA术式。”吴巍巍带领团队采用微创介入手术和传统经典开放手术等多种手段，已经成功为多位颈动脉狭窄患者进行治疗，CEA与CAS的围手术期安全性均达到国际标准。

此外，吴巍巍特别强调血管外科应该与神经内科、内分泌科、麻醉科、超声科等多学科联合评估患者全身血管以及其他慢性疾病情况。

比如，医生在采用CEA术式为患者剥除斑块而阻断颈动脉血流时，患者的大脑动脉血流就会出现减少、减慢情况，而神经内科更擅长的经颅多普勒（TCD）监测就能提供实时的血流变化信息，进而及时提醒手术医生有效应对术中缺血情况，不会盲目求快而草率，也不会因忽视缺血而无奈。此外，TCD还能敏锐发现术中斑块碎屑的脱落，为术后对症治疗提供依据。

“只有这样才能实现对颈动脉狭窄的精准‘除斑’治疗。”吴巍巍说。（张思玮）

 

脑动脉粥样硬化所导致的血管狭窄或闭塞可严重影响脑血流的供给，脑血流不足时可引发脑细胞损伤，情况严重时可进一步导致脑卒中甚至患者死亡。

然而已有研究证实，血管的狭窄程度和血流的供给不一定相关。例如，自身侧支循环开放良好的患者，血流可得到足够代偿，预后良好。因此患者血流动力学变化才是诊断的关键。

近日，中国科学院深圳先进技术研究院数字所工程与科学计算研究室在基于并行计算的血流动力学分析方法上取得重要研究进展，团队与北京天坛医院团队合作成果“基于计算流体动力学方法的脑血管狭窄的功能性评价的探索”在线发表在该领域顶级期刊《脑血流与代谢杂志》。

该研究首次在脑血管病诊断中引入基于计算血流动力学分析方法的功能性指标——血压分数。工程与科学计算研究室主任蔡小川告诉《中国科学报》记者：“我们通过研究发现，计算测量的血压分数与临床通过介入方法测量的血压分数具有显著的一致性。”

同时，团队通过计算发现狭窄患者的血液“盗流”现象，该发现与患者的临床症状一致。因此，基于计算的血流动力学分析方法是一种无创且准确的评价手段，对于脑血管病的临床诊断具有广阔的应用前景和价值。

工程与科学计算研究室近年积极与国内外知名医院及大学合作开展基于血流动力学分析方法的基础和应用研究，实验室主要成员蔡小川研究员（中组部“千人计划”入选者，美国SIAM Fellow）、刘嘉研究员（深圳“孔雀人才”，中国卒中学会脑血流与代谢分会副主任委员）、陈荣亮副研究员（深圳“孔雀人才”）及实验室团队积极开展将超级计算机应用于临床研究。目前研究室自主研发的软件包已在神威太湖之光、天河二号等超级计算机上完成了测试，实现了数十万核的并行计算。

2016年，工程与科学计算研究室团队与吉林大学第一附属医院、北京天坛医院、香港威尔士亲王医院、清华大学共同合作获批科技部“国家重点研发计划重点专项项目-数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究”。

随着该项目的开展，先进院将与临床和医学成像研究团队一同将高性能计算技术应用于临床为患者服务。（沈春蕾 丁宁宁）

 

■武剑

 

缺血性脑卒中（又称脑梗死）是由包括各种疾病引起的血管、血液动力学及血液成分的异常所导致的疾病，它占据脑卒中发病率的80%以上。其中颅内动脉粥样硬化性狭窄是最为常见的原因。

 

近年来，随着各种影像学的不断发展，颅内动脉狭窄的诊断手段越来越丰富，治疗也越来越多样化。然而，目前关于颅内动脉狭窄的治疗尚缺乏统一的指南。

 

根据经典TOAST分型，可将缺血性脑血管病分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管闭塞型以及其他原因和不明原因型。在我国缺血性卒中分型中又将大动脉粥样硬化型分为主动脉弓及颅内、外大动脉粥样硬化型。

 

但相比冠状动脉和颅外动脉，医学界对颅内动脉粥样硬化的研究比较少，尤其是大脑中的动脉。

 

不过，随着颅内动脉粥样硬化狭窄在缺血性脑卒中所占比例的增加，以及介入治疗技术的发展，由颅内大动脉粥样硬化引起的脑梗死逐渐成为人们研究的热点。

 

据统计，因颅内动脉粥样硬化引起的血管狭窄占所有缺血性卒中病因的10%～15%，在亚洲、非洲（黑人）和西班牙人口中占的比例更高。在我国，颅内动脉粥样硬化占卒中人口的30%～50%，占TIA（短暂性脑缺血发作,俗称小中风）的50%以上。

 

既然颅内大动脉狭窄、阻塞与缺血性卒中的发生高度相关。再加之颅内动脉狭窄所致卒中的高发率以及高复发率的现状，我们不得不对颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗进行不断探索。

 

值得肯定的是，颅内动脉粥样硬化的诊断手段开始多样，主要有经颅多普勒超声、磁共振血管成像、计算机断层扫描血管造影和数字减影血管造影。而针对颅内动脉粥样硬化性血管狭窄的治疗手段既有药物治疗、外科手术，还有介入治疗。

 

即便如此，如何丰富有效的评价手段，增加治疗方法，对患者进行个体化治疗，仍是我们临床中面临的首要问题。

 

但需要强调的是，颅内动脉粥样硬化性狭窄是多种因素在不同环节长期作用的结果，因此针对某一方面的单一治疗方案是不全面、不科学的，而治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的最终目的是防止血管事件的发生。

 

我们期待性能更好的颅内支架和各种生物工程支架问世，以及加强对于斑块稳定性及逆转的研究，同时通过医师培训和专病门诊改善各类药物规范使用，各种方法联合应用，做好卒中的二级预防。

 

（作者系北京市脑卒中质量控制与改进中心执行主任。）

 

《中国科学报》 (2014-05-21 第6版 医道)

    动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾病的重要原因，其发生发展是一个渐进而又缓慢的过程。迄今为止，现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施。研究表明，血管重建风险巨大，且未能对。肾功能和血压的改善，以及心血管事件的减少和死亡率的降低带来任何好处，而支架植入术治疗对肾功能的进展无明确疗效，并会导致手术相关并发症。
    自2001年起，笔者导师饶向荣教授带领研究团队开展了对该病的中医临床研究，并取得较好效果。现将饶师对该病的中医病因病机的认识和治法介绍如下。
1病因病机
    一般而言，动脉粥样硬化(As)的病因病机有气虚血瘀、痰瘀互阻、肝肾阴虚、气滞血瘀等，多从痰、瘀和痰瘀互结来认识。但随着疾病的进展，ARAS不仅表现为痰瘀阻脉，还有毒损血脉等病机变化。在AS过程中，痰、瘀、毒既是疾病的病理产物，又是疾病的致病原因。瘀毒在疾病发展过程中可以相互转化，互为因果，因此，有学者认为，高脂血症应属中医的痰湿，AS多属痰瘀互阻，血脉不通，而易损斑块及伴随的炎症反应和血栓形成则属于瘀毒致变的病机范畴。
    饶师结合自己的临床经验，认为在慢性肾脏病(CKD)患者的血管损伤中，既有类似于传统As的病机变化，又有其独特的一面：与非CKD人群之痰湿瘀阻不同，CKD主要表现为水湿、湿热久蕴成浊，浊毒伤脉，导致浊瘀互阻。浊毒是ARAS发生发展过程中影响CKD预后的重要因素。这与CKD过程中肠原性尿毒素蓄积导致血管内皮受损和AS相一致。
    另外，饶师对ARAS患者进行中医虚损和邪实证候评分发现，虚损证中脾肾气虚证出现频次最高(56．67％)，邪实证中血瘀证出现频次最高(88．33％)。气血互根互用，气血失常导致气滞血瘀，气血失和，不荣经脉，产生经脉瘀阻不通等。ARAS多伴眩晕、消渴、胸痹等，病理变化甚为复杂，特别是有肾损害的患者，随着疾病的进行性发展，肾功能不全的进行性加重，病机变化为虚实夹杂，其病在血脉，根在脏腑。虚为脾肾虚，实为水湿、湿浊、湿热、瘀血，湿热痰浊瘀血互结，脉络闭阻，痰瘀梗阻，痰瘀胶结，血管堵塞导致As、狭窄，甚至闭塞。疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机。后期脾肾衰败出现多种内生之邪交织的复杂病机变化，如水瘀互结、痰凝血瘀、瘀热内生、瘀毒阻脉等。
2治法与用药
2．1和胃降浊
    ARAS进展过程中，其重要的病理产物湿热、水湿久蕴成浊，阻碍气机，导致枢机不利，脾胃升降失司，尤以胃失和降为主，日久则浊毒对各脏腑均产生不利影响。特别是浊毒伤脉所致浊瘀互阻是CKD最重要的邪实特征，且能进一步伤及脏腑，导致疾病的进展和浊毒的进一步蓄积。
    生理状态下，肠道微生物所产生的大量有机化合物须由肾脏清除。当肾功能受损时，这些有机化合物通过尿液的排泄将减少，在体内形成蓄积，进而加重尿毒症，即所谓“肠原性尿毒素”，其代表性成分吲哚酚硫酸盐(Is)和对甲酚硫酸盐(Pcs)的突出特点是具有很高的蛋白结合率，难以排泄，易蓄积。这与“浊毒”对机体损伤的病机有相通之处。对此，饶师临证强调和胃降浊法，既要调理脾胃，杜绝生浊之源：又要降逆泻浊，驱除已生之邪，以减轻浊毒之邪对血脉的损伤。处方：陈皮、半夏、太子参、茯苓、黄芩、黄连、柴胡、当归、益母草、牡丹皮、大黄。方用半夏燥湿化痰、散结降逆、和胃降浊为主药；陈皮与黄芩、黄连相伍，陈皮辛散，芩、连苦降，合则辛开苦降、宣达结气，以泄气降浊，体现舍性取用的配伍特点；人参、茯苓以补气健脾，当归养血活血，牡丹皮活血养阴，柴胡、大黄一升一降。全方共奏益气活血降浊之功。
2．2气、血、湿同治
    气、血、湿三者病理关系紧密，相互影响。气有气虚、气滞，血有血虚、血瘀，气虚易致水湿停滞。湿有痰湿、水湿、湿热、湿浊之别，湿邪日久生内热，病久多有血瘀，肺脾。肾气虚，夹湿夹瘀夹热，病情缠绵难愈。ARAS进展过程中，往往表现复杂，属虚实夹杂之证。其正虚证型常见脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；邪实证型则常见血瘀证、湿热证、湿浊证、水气证、风动证。各证型之间相互关联，相互转化，各证型可互见，如湿热夹瘀、痰湿郁热及湿浊夹瘀等。
    治疗上宜平补气血，活血不破血。ARAS患者多表现气虚、血瘀，故常用益气活血中药。补益脾肾不可过于滋腻，否则易致气滞；若过于温阳，则易耗气伤阴。常用补气药有黄芪、白术、太子参、党参等。对有肾阳虚表现者，不宜用大热之品，如附子、肉桂、干姜等，而用温而不燥之菟丝子、续断、淫羊藿、鹿角片等。对血瘀为主者，以益气养血活血为主，不宜用破血药，否则易伤气，常用药物有赤芍、白芍、当归、鸡血藤、川芎、益母草等。
    另外，ARAS病程较长，尤其是长期有肾功能不全表现者，痰、湿、瘀血等邪实往往是影响预后主要因素，因此，在补益脾肾的同时，不能轻视驱邪，对浊毒的清除应贯穿治疗的始终。常用泽泻、车前草、穿山龙等利湿泄浊。若湿热蕴毒者，常用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒利湿：水停明显者，加葶苈子、大腹皮利水消肿。
2．3重视心肾同治
    ARAS进展过程中，肾功能不全加重，浊毒内蕴。浊毒为患，不仅具有胶着壅滞的特点，且毒邪性烈善变，可直伤脏腑，壅腐气血，灼伤血脉。
    饶师认为，ARAS进展所致“浊毒蓄积伤脉”是心肾双重危险因素，故治疗时，要注意对脑血管疾病的预治。ARAS常出现难以控制的高血压，这对心肾功能产生非常不利影响。浊毒内阻伤脉，常见胸闷、胸痛、心悸等心脉受阻缺血症状，易发生急性心血管事件。故饶师临证重视心肾同治，在继承戴希文教授经验基础上，创制强心益肾缓衰方(主要组成药物有黄芪、党参、丹参、郁金、葶苈子、猪苓、茯苓、泽泻、黄精、车前草、大黄、大腹皮、檀香)。方中黄芪、党参、丹参、郁金益气活血，葶苈子、茯苓、泽泻、车前草、大黄、大腹皮利湿降浊，檀香温通心脉，加黄精顾护阴液。全方共奏益气活血、化瘀利水降浊之效。
3典型病例
    患者，男，63岁，因“血肌酐升高3月余，双下肢水肿3年”于2012年11月12日初诊。既往有高血压病20余年，甲状腺功能亢进、甲状腺结节病史lO余年，2012年1月因脑梗死遗留有右下肢轻度麻木，2012年7月行冠状动脉搭桥术。查：血压140／70mm Hg(1mm Hg=O．133 kPa)，双下肢轻度可凹性水肿。生化检查示：总蛋白76．8 g／L，白蛋白39．1 g／L，球蛋白37．7 g／L，尿酸389 p~nol／L，总胆固醇5．4 mmol／L，三酰甘油2．25 mmol/L肌酐181 Wnol／L，磷1．45 mmol／L。尿常规示：蛋白(+)。血常规：白细胞5．2×10/L，红细胞3．49×10”/L血红蛋白104 g／L，血小板256×10。／L，红细胞压积29．4％。24 h尿蛋白定量630 mg，肾小球滤过率39．7 mL／min。B超示：右肾8．9 cmX4．3 cm，左肾9 cmX4．4 cm，实质1．1 cm。磁共振示：双肾动脉硬化，并左肾起始段狭窄，腹主动脉及两侧髂总动脉多发性动脉硬化症。刻下：乏力，口干口苦，常觉胸闷，无心慌和头晕，纳可，眠差，大便稀、日行2～3次，夜尿2～3次，舌黯红，苔黄，脉弦滑。辨证为气虚血瘀，湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿活血。处方：黄芪15 g，太子参15 g，黄精15 g，当归15 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，益母草12 g，穿山龙20g茯苓15 g，泽泻15g车前草18 g，黄芩15g牛膝12 g，大黄12 g。每日1剂，水煎服。服15剂后，乏力明显缓解，守方继服30剂，患者胸闷次数明显减少，水肿基本缓解。守方加减继服30剂后血清肌酐维持在100 pmol／L左右。2013年1月查肌酐110 p．mol／L，钾离子3．9 mmol／L，尿素氮6．34 mmol／L，血糖8．18 mmol／L；24 h尿蛋白定量392 mg。症状明显缓解，胸闷偶见。
    按：ARAS所致肾脏缺血缺氧，引起肾功能进行性减退，若合并有糖尿病或高血压，患者往往表现为气阴不足、湿热瘀互阻。本案以益气养阴、活血利水为法，祛邪不伤正，效果显著。
4结语
    
    饶师认为，ARAS为慢性进展性疾病，对该病的早期诊断和治疗具有重要意义。对ARAS的治疗应在积极控制血压的基础上，延缓肾功能衰竭进展，并要积极关注心血管系统的并发症。临床诊疗要明确该病的中医证候特点，仔细辨证，提高疗效。

【关键词】  肠道狭窄；金属支架；内镜；护理

    腹部晚期恶性肿瘤可导致肠道狭窄或者阻塞，致使食物不能被正常消化吸收，或粪便不能被正常排出体外。为了改善肠道的通畅性，可通过内镜在肠道狭窄部位放置一个网状钛镍合金支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅，实现其生理功能。我科2006年2月至2009年10月行肠道支架置入术共10例，现将其护理特点报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

    本组患者10例，男3例，女7例，年龄50～73岁，平均年龄（59±10）岁。其中乙状结肠癌3例，直肠癌术后吻合口狭窄1例，直肠癌4例，降结肠占位2例。本组10例均行支架置入作为永久性姑息治疗，手术顺利。

　　1.2  支架植入方法

    经肛门插入纤维乙状结肠镜后，从活检孔中插入0.035 cm直径的超长超滑导丝通过狭窄段至远端。沿导丝引入双腔导管造影观察狭窄段情况，根据狭窄情况选择适宜尺寸的支架。观察完毕后交换软头硬导丝。沿硬导丝插入装有支架的置入器，在支架远端超过狭窄端远端10 mm左右开始缓慢释放，并逐步调整使支架处于适当位置，注意观察支架张开情况。

　　2  结果

    全组支架均顺利置入，均一次性成功，支架张开良好。术后排出大量粪便，患者腹痛、腹胀明显缓解。

　　3  护理

　　3.1  术前护理

    手术前应多与患者及家属沟通，向其介绍治疗成功病例，以增强其战胜疾病的信心。与此同时做好肠道准备，评估患者的一般情况，肠道梗阻部位、程度以及有无水、电解质紊乱等，必要时遵医嘱给予补液。术前禁食8～12 h，口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道或清洁灌肠等。

　　3.2  术中护理

    嘱患者取侧卧位，安放支架的过程，保持心情放松，呼吸平稳，并积极配合医生的动作以确保支架顺利置入，持续心电监护，并密切观察患者的生命体征变化。

　　3.3  术后护理

    术后患者卧床休息1～3 d，避免剧烈活动引起支架移位或脱落。密切观察患者生命体征，观察患者每日的大便次数、性状及有无便血等。还应注意腹部体征及腹痛、腹胀有无缓解。术后排便2 h后先给予流质饮食，第2天改为半流质饮食，逐渐过渡到软食等固体食物，观察进食后有无腹痛、腹胀等不适[1]。与此同时要注意观察下列并发症：①支架移位或脱落一般发生在支架置入数天内，常与支架管径选择不当，支架置入位置过偏或病变组织松软箍力不足有关[2]。表现为腹胀、腹痛症状未缓解，支架置入后无大便排出。复查腹部立卧位平片或行肠镜观察，并与之前对照可判断支架是否移位或脱落。②放置支架后期应注意观察患者大便情况，如发生大便不畅应考虑饮食不当引起便秘、大便嵌塞或者支架两端肿瘤生长而狭窄。寻找再狭窄原因，如饮食不当引起，可通过调节饮食、服用泻剂或清洁灌肠等方法缓解；若为肿瘤生长者可针对肿瘤进行治疗，也可置入第二个支架解除狭窄。③当支架置入以后，由于支架自膨和压迫作用肠道出血可自行停止，多较轻，无需特殊处理。若患者出现强烈腹痛、腹膜刺激征等穿孔的异常情况应立即报告医生，并做好禁食、胃肠减压、皮肤准备、交叉合血等急诊手术准备[3]。本组患者有2例在置入支架后有少量出血，大便带有血丝，未经特殊处理，2 d后出血均自行停止。

　　3.4  出院指导

    出院时要嘱患者保持心情愉快，注意休息，适当活动，避免剧烈活动和劳累；可进食营养丰富、含适量纤维素的清淡易消化的饮食，少量多餐，禁食长纤维大团块的食物及生、冷、硬、辛辣等刺激性食物；多饮水，保持大便通畅，避免用力排便。永久性支架置入的患者，支架置入后每2～4周行腹部平片或肠镜等检查，以便了解支架位置及通畅情况；若出现便血、腹痛、腹胀或肛门停止排便、排气等症状，应及时就医。

【参考文献】
  　　[1] 王忠敏，贡 桔，伍超贤，等.左半结肠恶性梗阻行自扩张内支架的治疗[J].中国介入影像与治疗学，2006，3（4）：278-281.

　　[2] 朱佩钦.肠道内金属支架置入治疗梗阻性大肠癌的护理[J].护理与康复，2009，8（1）：41-42.

　　[3] 何丽娟，朱蔓然，卢如相，等.肠镜下支架置入术在梗阻性结肠癌治疗中的应用[J].吉林医学，2007，29（5）：49-50.

  退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinalstenosis，DLSS)指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压而出现一系列临床症状。DLSS是老年人腰腿痛的常见原因，多合并腰椎增生、黄韧带肥厚，日久逐渐造成椎管狭窄，压迫神经出现腰腿疼痛。其发病率仅次于腰椎间盘突出症，在椎管内疾病位中居第二。此病发展缓慢且相对稳定，由于患者年龄较大，一般不愿意接受手术治疗，保守治疗尤其是中医治疗往往成为首选。
1退行性腰椎管狭窄症的发病机制
1．1发病机制：DLSS是指腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因劳损退变而导致其结构形态和容积异常，引起在其中走行的神经根、马尾神经及血管受压出现临床症状。现代医学认为该病的发病机理除腰椎关节突增生、椎板肥厚、韧带骨化等所致骨性狭窄外，多伴有软组织增生、肥厚、充血、水肿、黏连等无菌性炎症反应，处于慢性炎症状态的马尾神经及蛛网膜上神经末梢出现感觉过敏，轻微激惹与刺激可放大为严重的痛、胀与不适等感觉。同时由于椎体退行性滑脱易造成椎管狭窄，对椎管内的脊髓及神经根构成压迫，也可导致此病的发生。总之，腰椎的退行性改变是由于腰部劳损并随着年龄的增长逐渐形成的，但患者平时无明显症状，多半由受寒、过劳等因素诱发。
1．2症状特点：DLSS的临床症状具有以下特征：发病年龄较大、病程较长、发病缓慢，发病期间可出现双下肢同时或交替性疼痛，间歇性跛行、腰痛、下肢麻木是的常见症状。其中，间歇性跛行为的主要特征；屈颈试验和腰后伸试验多为阳性，而直腿抬高试验及加强试验不明显；常有不同程度的患肢肌肉萎缩、肌力减弱以及患肢和鞍区感觉障碍；症状与体征不符，主诉症状较重而体征较轻；腰椎活动障碍以后伸为主。结合以上症状特征，再根据影像学如MRI、CT检查做出临床诊断。
2治疗方法
2．1辨证分型：中医辨证诊治主要以活血化瘀通络、疏风散寒、补益气血为治法治疗老年DLSS。鉴于本病证候多变，各地医家普遍重视辨证与辨病相结合。周宾宾等通过分析300例DLSS住院病历的临床证候，将本病分为风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证三型，规范了腰椎管狭窄症的中医证型。方坚和邓晋丰辨治DLSS以实证、虚证和虚实夹杂证为纲，其中实证以
寒湿、湿热、气滞、血瘀、痰浊多见，虚证以气血亏损、肝肾不足为主，而虚实夹杂证则以虚证夹杂风寒湿居多，并据此进行辨证用药。施祀认为，DLSS发病不外损伤、外感及内伤，将其分为风寒痹阻、肾气亏虚、气虚血瘀、痰湿阻滞4型辨治。风寒痹阻者方用三痹汤加减；肾气亏虚者方用骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁；气虚血瘀者方用补阳还五汤加减；痰湿阻滞者方用二陈汤合牵正散加减。 
2．2单方验方治疗：近年来，临床采用最多的方剂为补阳还五汤、阳和汤、通督活血汤及独活寄生汤等。虽为单方，但在处方用药时，根据患者的临床表现加减化裁。刘太红用壮骨通督汤治疗DLSS共32例。结果，优24例、良5例，优良率为90．6％。杨益和翁凤泉  将DLSS辨证为寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肾阳虚衰、肝肾阴虚，应用通督活血汤为基本方，根据上述五种证型加减运用，取得较好疗效。张英杰和刘元梅  用加味阳和汤治疗DLSS，总有效率为84％。舒谦等  采用通督活血汤(黄芪、当归、丹参、赤芍、泽兰、杜仲、狗脊、苏木、地龙、葛根、鹿角胶)为主方辨证施治DLSS共105例，1剂／d，10d为1疗程。治愈54例，显效25例，有效20例，无效6例，总有效率94．17％。李锋以自拟经验方通督导经汤为基本方(独活、桑寄生、防风、当归、芍药、杜仲、牛膝、党参、川芎、海风藤、狗脊、制没药、甘草)，临证时加减变化治疗此病，并配合用上方药渣趁热敷于腰部。1周为1疗程，一般3～4个疗程即可治愈或明显改善症状。周红军和韩涛用独活寄生汤治疗DLSS，总有效率均大于90％。杨晓斌采用中药内服方(熟地、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、山药、续断、骨碎补、牛膝、丹参、川芎、全蝎、甘草)治疗DLSS患者36例，结果优12例，良19例，尚可4例，差1例，优良率86．1％。毛太冲等以逐淤祛邪，补肾固本为基本大法治疗DLSS患者178例，治愈43例，总有效率为92％。
2．3推拿治疗：推拿能扩大狭窄腰椎管的硬膜囊矢状径，减轻肥厚黄韧带对硬膜囊和神经根的压迫，松解神经根与周围组织的黏连，腰椎活动度加大，加强腰部血液循环并能缓解疼痛和改善肌肉痉挛。于滨等先用手法按揉松解腰背部及下肢肌肉，再用拇指揉按命门、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴位，手法轻柔，有酸胀感为度，然后两助手分别在患者的腋下和双踝部相对牵引，使脊柱上的肌肉和韧带拉长和放松，医者在其病变处采用振颤法，时间5～6一min，最后用侧扳法与后扳法，共治疗DLSS患者56例，痊愈32例、显效16例，总有效率为96．4％。刘志松等  运用正骨手法并配合中药熏蒸治疗DLSS患者，总有效率为92．73％。柴俊飞和袁幸芳通督调脊手法结合中药、牵引治疗老年退行性DLSS患者61例，观察组采用中药内服、牵引结合通督调脊推拿法；对照组采用甲钴胺片口服、牵引结合低频脉冲电治疗。结果，总有效率分别分93．44％、81．81％。刘志松采用舒筋手法配合芪骨胶囊治疗DLSS患者110例，治愈26例、显效63例、有效13例、无效8例，总有效率为92．7％。
2．4牵引治疗：牵引疗法可减少椎板内的压力，突出的椎间盘容易回纳，也可将滑脱腰椎复位，松弛紧张腰肌，从而缓解神经压迫和炎症，调整变形的腰椎曲度。韦以宗等四维牵引调腰曲并辅助正脊骨和练功的疗法治疗腰椎管狭窄，在整脊调曲前均进行药熨、骨空针和推拿法理筋整骨，再用四维整脊治疗仪结合患者x线片分步骤进行牵引。结果，总有效率是98．9％，临床治愈率83．3％，3个月随访健康状况优良率为98．8％，症状体征康复优良率为96．4％。蔡锦成和周童飞用间歇牵引配合中药治疗DLSS，方法为选用三维多功能牵引床，患者仰卧屈曲位给予牵引，牵引重量一般从体重30％开始，持续3 min，间歇时重量减至1／2，持续1 min，反复进行，每次牵引30m in，1次／d，牵引重量根据患者感受调节。10 d为一个疗程，疗程结束后休息2 d。治疗的总有效率为92．86％。
2．5针刺治疗：魏清琳采用强脊补肾针刺法治疗DLSS患者，取穴分两组，交替使用，操作法为督脉穴直刺，得气后捻转运针；背俞穴针尖向脊柱方向斜刺进针。结果，优良率为94．74％。景绘涛等运用圆利针行夹脊穴深刺治疗腰椎管狭窄，采用圆利针由夹脊穴刺入椎管内治疗，根据临床分型辨证取穴，治疗后、随访时总有效率分别为100．0％与96．0％，优于常规针刺治疗且治愈后不易复发。黄开云用针刺三阴交活血通督为主，以内关行气、水沟醒神、气海补气为辅配合鹿胶补阳还五汤内服以及足腿药浴，结果，针刺三阴交治疗退行性腰椎管狭窄症“气虚血瘀型”疗效明显，总有效率为74．3％。陆伟峰等用温通针法针刺大椎、命门、夹脊等穴治疗DLSS患者，有效率为90．0％，优于普通针法。刘志顺等L25J针刺大肠俞委中、承山、昆仑治疗继发性腰椎管狭窄间歇性跛行疗效较好，并可促进损伤的马尾神经修复，治疗4周后，显效率14．3％，有效率75．0％，总有效率89．3％。庆云等用深刺大肠俞配以委中、承山、昆仑并电针配合TDP灯照射治疗DLSS患者，疗效显著，总有效率为95％。刘海帆和刘小卫用小针刀治疗腰椎管狭窄，其方法是局麻下垂直进针在L4～5或L5、S1椎板间孑L处缓慢进针椎板间孔内作上下的纵行切割和左右的横行剥离，以不伤及神经根为度，若感觉椎板间孑L内紧张可作上、下、左、右摇动，扩大椎板间孔的针刀切口，有效率为96．7％。李伟等L28J用银质针斜透刺次修穴为主治疗DLSS患者，总有效率为93．8％，优于常规温针治疗。
2．6综合治疗：综合治疗DLSS的方法较多，且在短时间后缓解临床。廖荣良采用中药熏蒸、推拿整骨、针刺和功能锻炼(锻炼腹肌为主)治疗DLSS患者58例。结果，治愈25例、好转28例，总有效率为91．4％。林英恩运用推拿腰腿部腧穴，及针刺腰俞、次髂、后溪、申脉，口服芍药甘草汤加减方治疗DLSS，治疗期间配合搓腰补肾法、烫脚搓涌泉法、锻炼以做环腰运动为主。结果，总有效率100％。庞圣哲外用中医手法内服活血通督饮治疗DLSS患者60例，治愈36例、好转22例、无效2例，总有效率为96．7％。刘尚平和张挺用中药薰蒸加骨盆牵引、中药内服、手法治疗、功能锻炼等综合疗法治疗DLSS患者109例，证型分为痰血瘀阻型、肾气亏损型、气虚痹阻型三型，追踪到的78例随访患者中，痊愈18例(23．08％)、显效42例(53．85％)、好转14例(17．95％)、无效4例(5．12％)，总有效率为94．88％。高春雨等采用采用腰部牵引法、腰部半导体激光照射疗法、口服壮腰通络汤等治疗DLSS。结果，综合疗法比单纯口服壮腰通络汤效果显著，且不易复发。李冰用牵引、按摩及中药治疗DLSS患者43例，与对照组仅用牵引与按摩相比，治疗组总有效率为93．02％、对照组为79．06％。程宗敏等  运用内服中药通督活血汤并随证加减，加中药外敷治疗DLSS患者61例，总有效率为92％。
3结语
    中医药通过审因与辨证诊治在治疗老年退变性腰椎狭窄症方面发挥了独特的优势并存在着广阔的发展前景，但由于临床工作者在治疗此病时，观察的方法与标准不一致、运用的治疗手段又不相同，故我们应加强从客观方面论证其临床治疗作用、从实验角度论证其可能的病因病理治疗作用，同时，优化组合数种疗法，提高和巩固疗效，缩短疗程，验证疗效，为中医药治疗此病发挥更大的空间。

 

在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，是生命健康的第一杀手。昨天，武汉市第一医院神经外科主任杨国平引用《中国卒中宣言》中的一段话时，神色凝重。

半数脑梗源于颈动脉狭窄

狭窄超过50% 吃药收效不大

心脏的血管有人管，脑部的血管有人管，惟独颈部的血管乏人问津，而颈动脉病变是引发脑卒中的主要元凶。杨国平说，六成以上的脑梗塞是由颈动脉狭窄造成的。

颈动脉就是脖子两侧的血管，它是连接心脏和大脑的桥梁，一旦发生狭窄，心脏给大脑的供血不畅，就会引发脑缺血。“防治脑卒中，应从保证颈部血流通畅开始。”杨国平强调。

当颈动脉狭窄程度小于30%时，病人通常没有症状，可以口服药物治疗。当狭窄程度超过50%时，病人常出现脑部缺血症状，主要有头疼、头晕、耳鸣、记忆力下降、视物模糊，一侧肢体麻木无力等症状，俗称小卒中。小卒中常反复出现，多自行恢复，这个特性麻痹了不少人。

小卒中不治，继续发展就是卒中。杨国平说，颈动脉狭窄程度超过50%时，继续吃药，收效不大，即使暂时未发生卒中，大脑因长期供血不足，也会导致脑细胞萎缩、血管性痴呆等病。

当颈动脉狭窄程度超过70%，不论有无症状，吃药基本不能解决问题，只能寻求介入或手术。

支架VS手术

手术略胜一筹

杨国平说，目前我国治疗中度和重度颈动脉狭窄，除用药外，九成病人采用支架治疗。这种介入手术是利用张开的支架，挤压颈动脉斑块，使斑块压扁、贴壁，恢复颈动脉通畅。它的优点是微创、不须开刀。

但支架的缺点也不少，比如对含钙的硬质斑块无能为力，压不扁撑不开；支架本身是金属异物，植入体内的支架，可能引起血管出现内膜增生反应，术后再狭窄和神经并发症率高于手术治疗。

据了解，目前国外治疗颈动脉狭窄，除用药外，九成病人都采用颈动脉内膜切除术治疗，这是目前唯一可以达到去除动脉粥样硬化斑块、重建正常管腔和血流的方法，术后再狭窄和预防中风疗效均优于支架治疗，在国外是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。

在美国及欧洲的卒中防治指南中，都明确把这一金标准手术作为首选治疗方式，仅在伴有心肺等器官严重疾患的特殊人群中才使用支架。

手术从切开颈动脉、切除斑块内膜、到血管缝合恢复通畅，仅需二三十分钟，与微创的支架相比，虽然会在颈部留下一个三四公分的切口痕迹，但远期疗效优于支架治疗。

颈动脉筛查应纳入常规体检

杨国平说，不论是吃药、介入还是手术，都是疾病发生以后的补救措施，“但只要能积极预防，这些医疗干预都可以避免。” 目前，颈动脉超声是筛查防治脑卒中的主要方法，该检查无创、简便、可靠，可以发现颈、椎动脉有无斑块、狭窄、血流流速等异常改变。

此外，还有CT造影，核磁共振、血管造影等检查方法。其中，血管造影是金标准检查方法，可以精确地判断斑块程度和稳定性。一旦斑块不稳定，不论狭窄程度如何，都应该及时干预治疗，因为斑块一旦脱落，随血流流入颅内，就会导致卒中。

鉴于脑卒中严重的危害性，杨国平呼吁，40岁以上的人群，尤其是伴有高血压、高血糖、高血脂、长期吸烟、肥胖的高危人群，在每年的常规体检中，最好加入颈动脉超声这一项检查。一般检查费150—200元。

此外，杨国平还给出一个简单的量表，市民可以自己初步评估卒中风险。卒中包括8个危险因素，分别是：有无高血压、是否有房颤、是否吸烟、有无高血脂、有无糖尿病、是否很少体育活动、有无超重或肥胖、有没有卒中家族史，如果8个危险因素中有3个以上，最好抽空到医院做颈动脉筛查。

【摘要】  目的探讨自膨式覆膜支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘的效果。方法在电视透视监视下，为28例食管良恶性狭窄及瘘患者行自膨式覆膜食管支架置入术。结果27例支架一次性置入成功，1例失败，患者短期恢复进食，临床症状短期内明显改善。结论自膨式覆膜食管支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘，患者短期可恢复进食，操作简单安全，成功率高，是一种有效的治疗手段。

【关键词】  食管癌;贲门癌;狭窄;自膨式覆膜支架;置入

　　食管、贲门癌是最常见的消化道恶性肿瘤，主要临床症状是进行性的吞咽困难，最终出现不能进食，部分患者可发生食管-气管支气管瘘或食管-纵隔瘘，对于不能手术或病人不愿行手术切除或术后复发病人来说，自膨式覆膜支架食管内置入术治疗食管癌性狭窄具有操作简单、创伤小、并发症少、解除狭窄立竿见影等优点，在临床上已经广泛应用[1]，而部分食管、贲门癌术后病人出现吻合口良性狭窄，如行多次球囊扩张效果不佳，亦可改行支架置入。本院收治28例食管、贲门良恶性狭窄及食管-气管支气管瘘的病人，自膨式覆膜支架置入成功27例，效果满意，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2005年7月—2010年6月收治的28例食管良、恶性狭窄及瘘患者，男22例，女6例;年龄36~80岁，平均66岁。其中食管、贲门癌未做治疗15例，食管癌放疗后6例，贲门癌术后复发4例，食管癌术后良性狭窄2例，贲门失迟缓症术后管状狭窄1例。5例病人有食管气管支气管瘘。患者临床症状主要为吞咽困难，5例食管-气管支气管瘘病人有进食、进水呛咳，胸骨后疼痛、咳嗽。所有病例均作食管钡餐造影或稀释的复方泛影葡胺造影，X线表现：食管病变部位不同程度狭窄，除2例食管癌术后良性狭窄外，其余病人狭窄段长度在4~9cm之间，肿瘤部位显示充盈缺损、管壁僵硬，黏膜中断，食管-气管支气管瘘瘘口直径在4~10mm。25例病人进行了胃镜检查并取组织活检明确诊断。

　　1.2设备及器械数字胃肠X光机;造影导管、泥鳅导丝、260cm加强交换导丝和开口器，球囊扩张导管，压力泵，国产或进口记忆合金覆膜支架。

　　1.3操作方法

　　1.3.1术前准备(1)食管造影确定狭窄位置、性质及骨性参照物。(2)检查血常规、凝血机制、抗-HIV、抗-HCV、HBsAg和心肺功能，行碘过敏实验并签署食管支架置入手术知情同意书。(3)术前4h禁食水。

　　1.3.2支架选择根据病人要求选择国产(龙舟飞渡)或进口(韩国)记忆合金覆膜支架，支架直径18~20mm，长度60~120mm，食管癌放疗后病人均选用直径18mm支架，其余患者选用20mm支架，吻合口良性狭窄选用可回收覆膜支架，贲门癌及贲门癌术后复发患者选用防反流支架。置入支架的两端超出食管狭窄段15~20mm。

　　1.3.3操作步骤(1)术前10min肌注654-2 10mg(无禁忌证者)以减少腺体分泌。(2)咽喉部用1%地卡因喷雾局麻。(3)口部放置一开口器，透视下将内置超滑导丝的5F多功能造影导管经口腔送入食管，先将导丝通过狭窄部，再沿导丝将导管送入胃内，拔出导丝，推注适量稀释对比剂证实。(4)经导管换入加强交换导丝，退出导管，沿导丝送入支架推送器，使其前端穿过狭窄部，并根据术前定位标志和支架推送器两端的定位标记确定支架位于狭窄段，如果推送器通过狭窄段困难，可用球囊导管进行预扩张。(5)位置确定无误后，缓慢释放支架。(图1~3)。图1术前造影图2 术中定位图3支架释放后

　　2结果

　　28例患者中27例食管自膨式覆膜支架置入成功(96%)，1例贲门癌患者因狭窄部肿瘤质地较硬，支架推送器及球囊扩张导管通过困难而失败。支架置入后即可见支架不同程度膨胀，造影显示对比剂顺利通过食管和内支架进入胃腔，大部分患者狭窄段支架未能完全膨胀，3~7天复查支架膨胀良好。1周后饮食基本恢复正常。术后有3例病人出血量较大，给予对症支持治疗后症状消失;5例食管-气管支气管瘘病人瘘口完全封堵，抗炎治疗1周后呼吸道感染症状逐渐好转或消失，其中2例分别于支架置入后2周(食管癌放疗后食管-右支气管瘘)和3个月余出现大出血死亡;另有1例80岁贲门癌术后复发病人，由于上中段食管重度扩张，支架置入后支架完全膨胀，但扩张的食管壁回缩差，1个月后复查，支架上段与食管壁间仍有间隙。2例食管癌术后吻合口良性狭窄病人置入可回收支架1个月将支架取出，其中1例3个月后吻合口再狭窄，再次行支架置入。全部病人术后出现不同程度的胸骨后疼痛不适，大多数病人症状较轻微，无须处理，仅少数病人经对症治疗后症状缓解或消失。

　　3讨论

　　食管癌病人的主要临床症状是进行性的吞咽困难，继而出现贫血、营养不良、恶病质，如合并食管-气管支气管瘘则伴有进食、进水呛咳及肺部感染等。食管自膨式覆膜支架置入术作为一种姑息性治疗措施，能够在一定时期内解除狭窄，或封盖食管-气管支气管瘘口，解决病人的进食困难，改善病人的生存质量，但不能阻止肿瘤的生长。支架置入后可根据病人体质恢复情况，配合放化疗等治疗措施，能取得较好的长期效果;而部分食管、贲门癌术后病人出现吻合口良性狭窄，如行多次球囊扩张效果不佳，亦可改行支架置入，但应以置入可回收支架为宜，本组2例食管癌术后良性狭窄，球囊扩张后7~10天即再发进食困难。改行可回收支架置入术，于支架置入1个月时将支架取出，其中1例3个月后吻合口再狭窄，再次行支架置入，另1例未发生狭窄。支架放置的关键是定位要准确、支架长度要合理，支架的选择对预后和疗效维持时间关系密切，不带膜金属支架与食管壁间固定好，不易移位，但肿瘤组织可透过网孔生长，很快会造成再狭窄。 带膜金属支架既能扩张食管保持通畅，又能阻止肿瘤组织生长透过，尤其对合并食管瘘者可起到覆盖封堵瘘口的作用，因此成为理想选择，本组病例均选用覆膜支架，1周后复查，支架膨胀良好，未发生支架移位。对贲门癌及贲门癌术后复发病人应选择防反流带膜支架，减少反流性食管炎发生。支架直径选择，未做过放射治疗的病人以20～25mm为宜，放疗后病人以15~18mm较好，长度以病变长度加30～40mm为宜(病变两端各加15～20mm)，进口支架顺应性好，但价格昂贵，国产支架质量可靠，价格便宜，有良好的应用前景。至于置入支架前，是否对食管狭窄段预扩张，笔者认为大多数病人无需做预扩张，因为支架推送器前端的圆锥形尖头，其作用类似于扩张探条，在通过狭窄段时即对狭窄段进行了扩张，笔者的体会是支架推送器通过直径3mm左右的狭窄段一般不太困难。对于少数推送器通过狭窄段困难的病人，可以使用球囊导管对狭窄段进行适当扩张。食管狭窄段只要扩张至等于或略大于推送系统直径即可，过度扩张不仅增加食管出血、穿孔的概率，而且不利于支架位置的固定，使支架容易下滑移位[2]。支架释放后，支架的自膨作用扩张狭窄段食管，一般支架置入后3~7天多能完全膨胀[3];本组1例80岁贲门癌术后复发病人，由于上中段食管重度扩张，置入直径18mm支架后支架完全膨胀，但扩张的食管壁回缩差，1个月后复查，支架上段与食管壁间仍有间隙，因此，对狭窄段以上食管重度扩张病人，应选择直径大一些的支架为好。 并发症及处理。本组27例食管支架置入成功病例发生的并发症有：(1)疼痛。本组27例病人均有不同程度的疼痛，表现为咽喉部、胸骨后疼痛。咽喉部疼痛考虑与器械插入操作有关，熟练、轻柔的操作可减轻症状;术后胸骨后疼痛可能因支架膨胀后压迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，无需特殊处理，部分病人因疼痛剧烈需给予对症处理，其中有2例病人疼痛不适症状持续1个月余。(2)出血。本组27例病人术中多有少量出血，术后有3例病人出血量较大，给予止血药对症处理后症状消失，另5例食管-气管支气管瘘病人中有2例分别于支架置入后2周(食管癌放疗后食管-右支气管瘘)和3个月余出现大出血死亡，食管瘘病人术后发生大出血的几率较高。自膨式覆膜支架置入治疗食管、贲门良恶性狭窄及瘘成功率高，操作简单安全，能迅速缓解患者的吞咽困难，提高患者的生存质量。

【参考文献】
  　　1陈军辉，胡大武，王光建，等.国产被膜支架治疗食管恶性狭窄疗效观察.实用放射学杂志，2003，19：377-378.

　　2赵传林，蒋梓龙，刘琛志.食管癌放疗后狭窄的支架治疗.医学影像学杂志，2003，13：128-129.

　　3高雪梅，韩新巍，吴刚，等.食管癌性重度狭窄并食管-气管瘘的内支架置入治疗.介入放射学杂志，2005,14：153-155.