凡腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起尾神经根受压，产生相应的临床症状，称为腰椎椎管狭窄症。本病发病缓慢，病程较长，进行性加重。先天性腰椎椎管狭窄症发生在青年人，后天性多见于中老年病人。
病因病机
本病的发病原因多种多样，一般分为先天性腰椎管狭窄与后天性腰椎椎管狭窄，表现为椎管的前后径和横径呈均匀一致性狭窄。先天性椎管狭窄临床上少见，后天性狭窄最常见的原因是腰椎退行性变，如腰椎骨质增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节突肥大、椎间盘退变等原因使椎管容积狭小。此外，陈旧性腰椎间盘突出、脊椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等，也可引起腰椎管狭窄。由于椎管容积缩小，压迫马尾神经与神经根而产生腰腿痛。
中医学认为，先天肾气不足、肾气虚衰以及劳役伤肾为内因；反复遭受外伤、慢性劳损以及风寒湿邪侵袭为外因。主要病机是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。本病分为风寒痹阻、肾气亏和气虚血瘀3型。
推拿治疗
1.治则治法：活血舒筋，松解粘连。
2.常用手法：按揉、点、滚、捏拿法等。
3.操作步骤：患者俯卧位，医者立于患侧。
（1）沿膀胱经自上而下指推和掖腰椎两侧肌肉，经臀部和小腿后部，直至足跟部。
（2）点按肾俞、命门、秩边、居髎、阳陵泉和阿是穴。
（3）助手握住患者腋下部和踝部，用力对抗牵引，医者两手重叠在一起，置于腰4、5椎处进行按压抖动。
（4）擦腰骶部两侧骶棘肌处，以透热为度。
适宜技术
傣医推拿治疗腰椎椎管狭窄症治疗手法
1.小臂推法、揉法：患者取俯卧位，术者以小臂尺侧着力沿脊背自上而下推擦，继以按揉腰背部，放松腰背部肌肉。
2.提腰摆法：患者俯卧，术者站于床上，双脚分置患者两胯旁，弯腰以双手穿过腰部，双掌根抵住髂骨前缘，环抱腰部，嘱患者放松，用力上提，同时左右摆动身体。对于体形瘦弱患者宜多用此法。
3.屈膝摆臀法：患者转为仰卧，术者仍站于床上，双脚分置患者两膝旁，嘱患者屈膝屈髋，术者两手扶住患者两膝，用力下按，使患者膝关节尽量贴近前胸，同时左右摆动身体。对于体形偏胖患者宜多用此法。
4.拿法：患者放松，伸直双腿仰卧，术者站于床旁，拿捏双腿内侧肌群。
注意事项
推拿治疗本病以柔和为主，忌做腰部大幅度的后伸、斜扳、挤压等被动运动。推拿治疗2～3个月无效者，可考虑手术治疗。
【摘要】 目的 探讨阶梯式留置尿道支架管治疗尿道下裂术后尿道狭窄的效果。方法 对2000—2010年82例尿道下裂术后尿道狭窄病儿在进行尿道扩张同时阶梯式留置尿道支架管，观察治疗的效果。结果 82例病儿治愈69例（85％），其余13例再次行狭窄段切开尿道成形术。结论 在进行尿道扩张同时阶梯式增加留置尿道支架管的管径治疗尿道狭窄早期效果满意，术后6个月以上经上述方法扩张失败者则应行狭窄段尿道切开尿道成形术。
【关键词】 尿道下裂；尿道狭窄；尿道扩张；支架
THE EFFICACY OF MULTISTEP INDWELLING URETHRAL STENTING IN THE TREATMENT OF URETHRAL STRICTURE AFTER SURGERY FOR HYPOSPADIAS
ZHAO HANPENG, LU XUSHENG, SHEN YIJUN
(Department of Surgery,Chinese Medicine Hospital of Baoan District, Shenzhen 518101, China); ［ABSTRACT］ Objective To investigate the therapeutic result of multistep indwelling urethral stenting (MIUS) for urethral stricture after surgery for hypospadias. Methods From 2000 to 2010, 82 children with urethral stricture after surgery for hypospadias received indwelling urethral catheter at urethral sounding. The outcome was observed. Results Of the 82 sick kids treated, 69 were cure (85%), and the other 13 underwent secondary incision of the stricture and urethroplasty. Conclusion Multistep increasing the caliber of indwelling urethral stent while dilating the urethra can gain a satisfied result for urethral stricture treatment. For those failed after more than six months of above management, a secondary urethroplasty should be undertaken.
［KEY WORDS］ hypospadias; urethral stricture; urethral dilation; stent
尿道狭窄是先天性尿道下裂术后最常见的并发症之一，直接关系到手术的成败，临床处理非常棘手。2000—2010年，我科对82例尿道下裂术后尿道狭窄的病儿在进行尿道扩张同时阶梯式留置尿道支架管治疗，效果满意。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000—2010年，我科采用各种术式共行尿道下裂尿道成形术273例，术后尿道狭窄病儿82例，年龄1～14岁，平均7岁，尿道狭窄发生率约为30%；其中尿道外口狭窄34例，吻合口狭窄18例，尿道口及吻合口同时狭窄30例。本组73例为Ⅰ期行尿道成形术，9例为Ⅱ期尿瘘修补术后，手术后出现狭窄时间为12 d～3个月，平均17 d。手术方法和狭窄部位情况见表1。表1 手术方法与狭窄部位情况(略)
1.2 治疗方法
病儿取仰卧位，先用探针探查狭窄部位，将大于狭窄直径1F的硅胶尿管进行裁剪，长约3～5 cm，近端采用30°裁剪，远端距离出口约2 mm处用7号丝线缝扎一针并打结固定；然后以小于狭窄直径2F的尿道扩张器开始按顺序扩张至高于狭窄直径2F，留置硅胶支架管，用透明胶布固定丝线， 防止支架管脱出。在治疗的第1个月内，在进行尿道扩张同时阶梯式增加留置尿道支架管的管径，直至留置的支架管达12～14F；以后每个月更换支架管一次；一般1～7岁病儿支架管以留置到12F为宜，8～14岁病儿留置支架管则最好达到14F。留置支架管时间为3～6个月，操作过程一般不需进行麻醉，留置支架管后口服抗生素1 d。
1.3 治疗结果
所有病儿经随访1～5年，治愈69例(85％)，其余13例再次行狭窄段尿道切开尿道成形术，其中尿瘘1例，2例再次出现狭窄。
2 讨论
尿道下裂是男性泌尿系统常见的先天性畸形之一，发病率约为1/3 000，近年来发病率呈上升趋势。手术方法有多种，但效果均不理想[1]。尿道下裂治疗的并发症以尿瘘和尿道狭窄多见，由于尿道狭窄的修复远较尿瘘困难，因此应加以重视。尿道狭窄的发生率一般约为10％～20％[2]，严重影响手术治疗的效果。DUEL等[3]提出尿道下裂术后应常规进行动力学监测，以便早期发现尿道狭窄。尿道狭窄与原始手术的方法密切相关。我院治疗尿道下裂以MAGPI、DUCKETT、纵劈尿道板卷管尿道成形术、阴囊纵隔逆皮瓣尿道成形术以及游离物代尿道成形术为主，其中在实施阴囊纵隔逆皮瓣尿道成形术、游离物代尿道成形术时，术中若裁剪的皮瓣宽度小于1.5 cm，由于瘢痕组织挛缩可造成尿道狭窄；DUCKETT术式中横裁包皮岛状皮瓣的特点是中间血运好，两端血运差，因此DUCKETT皮管的近端吻合口和远端外口容易出现狭窄。尿道狭窄的病儿很少能通过保守治疗治愈，多数需再次手术解决。手术治疗尿道狭窄的方法有多种，例如带蒂阴茎皮瓣尿道修复术、尿道内切开术、阴茎筋膜下尿道纵形切开术、尿道瘢痕切除及包皮植入术、长直针尿道膀胱颈吻合术等[4]，其中尿道狭窄的内切开治疗、采用钬激光技术进行尿道内切开治疗都是治疗尿道狭窄比较好的方法[5]。
尿道扩张适用于早期尿道狭窄病儿，然而，单纯尿道扩张在每次尿道扩张后，尿道充血、水肿，约经2～3 d才消退，故不宜在4 d内连续扩张。两次扩张间隔时间一般从1周开始，逐渐延长；单纯尿道扩张初期操作频繁，可导致病儿极度的不适，造成恐惧感，对病儿身心健康影响很大，如若手法粗暴，还可引起成形尿道的破裂， 导致尿瘘发生。2000年开始，我科对尿道狭窄病儿在进行尿道扩张同时阶梯式增加留置尿道支架管的管径治疗尿道狭窄，效果满意。其优点如下：①硅胶支架管取自硅胶导尿管，材料来源方便，制作简单易行；②硅胶支架管硬度适中，既能起到支架作用，又对组织刺激性小，副作用很轻，很多病儿长期留置以后并没有不适感；③由于采用比较方便的固定方法，家人或者年龄较大的病儿均能自行操作，对日常生活并没有带来不便；④由于采用循序渐进的方法，杜绝由于强力扩张而导致尿瘘的发生，同时减少操作次数，病儿痛苦轻，而且效果满意。本文82例尿道下裂术后尿道狭窄病儿，治愈69例(85％)，说明在进行尿道扩张同时阶梯式增加留置尿道支架管的管径治疗尿道狭窄，疗效确切。但术后6个月以上经上述方法扩张失败者则应行狭窄段尿道切开尿道成形术。
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【摘要】 目的 提高晚期食管癌患者的生活质量和延长生存期限。方法 对36例晚期食管癌患者安置国产自膨式金属食管支架。结果 36例患者食管支架置入术后狭窄段开通良好,吞咽困难明显改善。结论 食管支架及相应的围手术期护理能明显改善晚期食管癌患者或术后吻合口狭窄患者的生活质量。
【关键词】 食管癌;支架;护理
近期我院对36例晚期食管癌患者安置了国产自膨式金属食管支架，通过精心的护理，使患者顺利地度过整个手术过程，现报告如下。
1 临床资料
36例食管癌患者中男29例,女7例,年龄46～83岁,平均64.5岁。病变部位90%在食管中、下段,病变长度3～11cm,平均6.2cm。其中癌性狭窄12例,吻合口狭窄22例,食管、气管瘘2例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者解释放置支架的目的、操作过程、可能出现的不适、术中配合及术后注意事项,做好心理准备,使患者消除恐惧和焦虑心理,积极主动配合治疗。
2.1.2 患者准备 常规行胃镜或钡餐摄片检查,以了解狭窄的部位、长度、程度,有无食管支气管瘘;查血型、凝血时间、血小板计数、凝血酶时间,做心电图检查。
2.1.3 器械准备 根据患者病情选择适当长度的支架、金属导丝、Savary-Gilliard探条或BMLLDN-CRE型水囊扩张器、支架置入器、尺子等。
2.1.4 术前准备 术前常规咽部表面麻醉,必要时可肌注度冷丁50mg，安定10mg，阿托品1mg。
2.2 术中配合 协助医生经胃镜下插入引导钢丝,确认导丝通过狭窄部进入胃腔后,拔出胃镜,循导丝用Savary-Gilliard探条逐步扩张狭窄部至11mm或12.8mm后,或用BMLLDN-CRE型水囊扩张至相应宽度,插入胃镜,再次确定狭窄长度及部位,计算出所需支架长度及类型,支架长度应超过病变狭窄长度上、下各2cm,拔除胃镜,沿导丝插入支架推送器,在支架推送器及导丝引导下放置支架至所确定位置。同时，术中应密切观察患者的脉搏、呼吸的变化,随时嘱患者放松,调整体位,清除口腔分泌物。
2.3 术后护理
2.3.1 术后的观察 食管支架置入后,可能发生食管穿孔、出血等较严重的并发症,这就要求术后48h内密切观察病情变化,如出现胸骨后剧烈疼痛,气胸、呕血等情况时,应考虑发生严重并发症的可能,必要时需手术治疗。
2.3.2 体位 为防止支架的移位,滑脱,嘱患者静卧24h,食管支架置入后容易造成胃内容物反流,引起反流性食管炎。因此,要指导患者在进食后保持坐位或立位约30min左右,睡眠时床头抬高15°～30°角度。
2.3.3 抗生素的应用 食管支架置入后,食管黏膜容易受到损伤，所以预防感染十分重要。
2.3.4 制酸剂及黏膜保护剂的应用 为了预防反流性食管炎,食管支架置入后,常规预制酸剂治疗。同时炎性刺激可使食管内膜增生和肉芽组织增生而导致食管腔内再狭窄,因此，有必要加用黏膜保护剂,减少支架内再狭窄的发生。
2.3.5 饮食管理 为防止支架的移位、滑脱,术后8h开始进流食,24h后开始进半流食,第3天开始指导患者进普食。由于支架的材料是记忆金属,禁止食用冰冷食物,以防支架变形、移位、脱落。食物应选择以营养丰富而且易消化吸收为宜,同时嘱患者进食时细嚼慢咽,以防支架阻塞。
2.3.6 对症治疗 大部分患者会出现胸骨后疼痛不适,一般情况都能耐受,无需特殊处理,疼痛剧烈者给予镇痛剂。部分患者出现咳嗽、呕吐症状,这对支架的稳定性不利,要予相应的对症治疗。
3 讨论
应用镍钛记忆合金支架食管置入术,可解除食管狭窄患者的吞咽困难,且带膜支架可使食管气管瘘得以屏蔽,避免了呛咳及肺内感染。对癌性狭窄,除缓解食管狭窄、保证进食通畅外,支架本身还可压迫肿瘤组织,减缓肿瘤生长速度,阻止肿瘤向腔内生长。对相当一部分食管狭窄而言,支架置入术具有其他方法不能替代的效果和优点。但由于患者缺乏相关知识与了解,往往情绪紧张,操作中的不适也加重了病人的恐惧,且此类病人多年龄大、体质差,亦加大了操作风险性。通过耐心、细致的护理,可有效解除病人的心理负担,减少了应激反应,增加了患者对操作所致不适的耐受能力,且能及时发现术中、术后的不良反应和并发症,以便及时处理,使病人安全顺利地度过整个手术过程。
【摘要】 目的 总结基底动脉狭窄患者血管内支架成形术的观察与护理经验。方法 对35例血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄患者进行术前入院评估、心理护理、术前准备;术中各项检测指标的观察和急救准备;术后并发症的观察与护理。结果 所有患者均成功植入支架，术前、术后平均狭窄程度分别为85.3%、11.2%，无一例护理并发症发生。结论 血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄安全、有效，但由于疾病特点和此类新技术的应用，周密、细致的观察与护理十分重要。
【关键词】 基底动脉狭窄;支架成形术;护理
相对于前循环的血管重建术，大脑后循环外科血管重建要困难得多。近年来随着血管影像技术及介入材料的不断进步，血管内支架成形术在缺血性脑血管病治疗中的应用已引起广泛重视，由于其安全，微创的特点而逐渐成为主要的治疗方法。对血管造影证实的后循环缺血的患者如内科治疗无效的基底动脉狭窄，应用血管内支架成形术的血管内治疗则比较有效[1，2]。自2005年11月至2008年8月，我科采用血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄患者35例，取得了满意的效果，现将护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共35例，男21例，女14例。年龄42～78岁，平均61岁;30例反复短暂性脑缺血发作，可表现为眩晕、复视、共济失调、恶心及呕吐、皮质盲、记忆障碍等;有2例既往有脑梗死病史，3例仅表现为晕厥;10例合并冠状动脉硬化心脏病;11例合并糖尿病，19例合并高血压病。术前MRI示2例陈旧性枕叶梗死灶，13例桥脑或小脑小梗死灶。术前所有患者行TCD或MRA检查均示基底动脉重度狭窄。数字减影血管造影(distal subtraction angiography，DSA)示狭窄的部位分别为：基底动脉起始段11例，主干中段17例，上段7例。血管狭窄程度53%～90%(平均73.6%，其中50%～70%为23例，71%～90%为12例)，5例同时合并有颈动脉不同程度狭窄。
1.2 方法 在全麻下，股动脉穿刺后置入6F鞘，行主动脉弓及全脑血管超选造影，以判断狭窄部位、程度、形态和循环代偿情况及其与侧支血管的关系。通过静脉内给予5 000 u肝素，此后以每小时1 200 u的肝素持续滴注维持全身肝素化。6F导引导管置于椎动脉远端，在路图下，将球囊扩张型支架在0.014的微导丝导引下通过狭窄部位，一般要求微导丝头端到达P2段，造影确定支架的位置准确后缓慢充盈球囊，造影观察支架释放情况后缓慢回撤球囊。对于仍有残余狭窄>30%的患者可以再次扩张球囊，尽量改善残余狭窄。术后4～6 h拔除股动脉鞘。术后予以低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12 h 1次，连续3天后停用，继续予以氯吡格雷(75 mg，1次/d)和肠溶阿司匹林(100 mg，1次/d)服用1年左右，改为单用阿司匹林(100 mg，1次/d)长期服用。
2 结果
本组35例均一次置入血管内支架成功。术后即刻造影显示：11例基底动脉近端狭窄中8例恢复正常，3例狭窄程度减少80%以上;17例主干中段狭窄中13例恢复正常，4例狭窄程度减少80%以上;7例上段狭窄中5例恢复正常，2例狭窄程度均减少80%以上。术后血管狭窄程度为0～18%(平均11.2%)。术中无一例发生血管内膜撕裂、动脉破裂。支架置入后血管造影未发现主要分支血管的闭塞。患者术后眩晕、脑后循环缺血症状改善。仅1例术后出现脑干梗死，考虑可能为细小穿支闭塞，予以抗凝等对症治疗后，恢复良好。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 入院护理评估 护士应仔细认真地进行护理查体，正确评估患者存在的护理问题，特别是对于伴有全身其他疾病者，如糖尿病、高血压、心脏病等，护士更应加强护理。
3.1.2 心理护理 护士应注重与患者沟通交流，耐心细致地做好解释工作。患者及家属术前会出现不同程度的紧张和焦虑，护士要用通俗的语言介绍治疗的必要性，手术的微创性、安全性和术中可能出现的正常反应，如向血管内注入造影剂时，局部会有发热感等。介绍该手术开展的优越性，手术医生的实力，以消除患者术前紧张情绪并创造良好的睡眠环境。
3.1.3 术前准备 完善各项检查如血常规、尿常规、大便常规、凝血等、生化全套等以及TCD、MRI及DSA等检查，了解动脉狭窄情况。术前3～5天口服肠溶阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，术前1天常规会阴部备皮，常规碘过敏试验，术前8 h禁食、水，术前30 min肌注鲁米那100 mg。
3.2 术中护理 (1)备好各种急救药品，如阿托品、肝素钠、异丙肾上腺素、罂粟碱和鱼精蛋白等;(2)协助患者取平卧位固定好头部，充分暴露手术区;(3)建立静脉通道，给予心电监护，吸氧，护士应陪同置入支架全过程，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化;(4)准确计算患者体重应用的肝素量，达到全身肝素化并保持手术全过程;(5)手术操作时，密切观察监护仪上生命体征的变化，如有变化随时汇报手术医师。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理和心理支持 指导患者术后卧床休息，穿刺侧肢体严格制动24 h，鼓励患者多饮水，多排尿，以利造影剂排泄;因术后患肢制动，生活不能自理，患者可能有自卑和抑郁心理，讲解疾病知识，做好生活护理，对负性情绪进行干预，给予心理支持，使患者能正确认识疾病，主动配合治疗。
3.3.2 严格抗凝护理 有效的抗凝治疗可防止血栓形成，对手术的成功非常重要。本组患者股动脉鞘拔除后即予低分子肝素0.4 ml皮下注射，每12 h 1次连续3天后停用，改为继续口服氯吡格雷75 mg 1次/d联合阿司匹林100 mg 1次/d。护士应在实施抗凝治疗前对患者及家属耐心讲解抗凝治疗的重要性，同时向患者讲清在抗凝过程中有引起出血的可能，主要表现为皮肤及黏膜出血，注射针眼出血，注射后局部出现瘀斑，血尿或胃肠道出血。同时，观察有无颅内出血征象如头痛、喷射性呕吐及意识、瞳孔的改变。对一些影响抗凝治疗的因素如含乙醇的饮料、复合维生素、维生素K等应避免服用。抗凝过程中需监测出、凝血时间，反复抽血检验。使患者了解以上情况，主动配合治疗。嘱咐患者出院后应按医嘱继续服用抗血小板类药物，专科门诊随访。
3.3.3 并发症观察及护理
3.3.3.1 股动脉穿刺处和全身出血 术中、术后常规使用抗凝和抗血小板药物，对于凝血功能差的患者极易引起出血。因此，术后应密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、呼吸、脉搏变慢等颅内出血、颅高压症状。还应密切注意有无鼻出血、齿龈出血、大小便颜色及皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。协助医生定期监测凝血功能和血常规。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症[3]。术后严密观察穿刺处有无渗血、肿胀。穿刺部位加压包扎24 h，术后必须卧床24 h，24 h内经常测双足背动脉搏动及双下肢皮温、色泽，拆除绑带后嘱患者下床活动动作不宜太大，咳嗽时用手加压伤口处，以防出血。本组2例术后穿刺处渗血，经重新加压包扎，适当减少抗凝药物后，出血停止。
3.3.3.2 脑栓塞 在基底动脉支架植入术中，术后脑梗死常因栓子脱落而造成，在护理中应密切观察患者的神志、瞳孔、言语及肢体活动等情况，加强巡视，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时间。
3.3.3.3 过度灌注综合征 过度灌注综合征是支架植入术后常见且严重并发症之一。支架置入后使原来狭窄、闭塞的血管恢复血流，血液重新分配，病灶周围组织小动脉可能忍受不了增加的血流量，自动调节功能丧失，导致血液过度的灌注引发脑水肿，广泛渗血等并发症[4]。护理中应严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，予心电监护，将平均动脉压控制在基础血压水平以下10%～20%，当患者出现头痛不适、血压升高、神志变化、瞳孔异常时，应想到术后过度灌注综合征的可能，及时通知医生处理。
3.3.3.4 下肢动脉及深静脉血栓形成 术后患肢制动，穿刺处加压包扎，血流缓慢等均可导致血栓形成。术后观察穿刺部位，远端动脉搏动，下肢水肿情况。如出现穿刺侧肢体远端疼痛、动脉搏动消失、皮温降低、皮肤颜色发白等征象，可能为急性动脉闭塞。若肢体肿胀明显而动脉搏动可，则考虑深静脉血栓可能，应立即汇报医师急诊处理。
4 体会
随着介入技术的不断发展，脑血管介入治疗也成为发展的必然趋势。基底动脉内支架成形术疗效显著、创伤小，除了需要医生熟练的技术操作外，还需要护理人员术前的充分准备、术中的密切配合和术后的精心护理及严密观察，每一项环节都不容忽视，才能保证每一例手术的成功开展，达到满意的治疗效果。
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【摘要】 目的 探讨胆管狭窄气囊支撑术后护理体会。方法 43例胆管狭窄采用气囊支撑的患者在术前、术中及术后采用不同方法进行护理，观察治疗效果。结果 43例患者术后皮肤黄染，上腹部疼痛、畏寒、发热症状消失，6例术后5天发生胆漏，经过治疗，全部治愈出院。随访3个月无一例再次发生胆管狭窄，胆管炎。结论 通过熟练正确的护理操作技能和充分的术前准备，积极的术中配合，严密的术后观察及即时的处理，注意对并发症的处理，可以保证手术的成功及治疗的效果。
【关键词】 胆管狭窄；气囊支撑；护理
胆管狭窄是由于医源性胆管损伤或慢性胆管炎引起的肝内外胆管直径小于正常胆管，从而导致胆汁引流不畅的一组疾病，临床表现为反复皮肤黄染、上腹部剧烈疼痛、畏寒、发热等胆管炎症状［1，2］。笔者针对其临床特点及手术方法，在围术期认真做好护理工作，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共43例，男18例，女25例；年龄26～64岁，平均43岁。其中医源性胆管损伤致胆管狭窄36例，慢性胆管炎致胆管狭窄7例。同时伴有肝内外胆管结石24例。39例有3次以上的手术史。
1.2 方法
本组病例均用ERCP或MRCP证实胆管狭窄入院时总胆红素大于200 μmol/L或已有急性胆管炎症状的26例，这部分病例术前采用PTCD引流。所有病例均采用Roux-Y胆肠吻合气囊置入，其中16例使用双气囊置入。
2 结果
43例患者术后皮肤黄染、上腹部疼痛、畏寒、发热症状消失，6例术后5～7天发生胆漏，经过治疗，全部治愈出院。随访3个月无一例再次发生胆管狭窄，胆管炎。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
胆管狭窄的患者一般有多次手术史，加之前几次手术效果均不理想，反复腹痛、黄染、畏寒及发热给患者心理及生理造成巨大痛苦。多数患者惧怕手术，怀疑手术效果，惧怕高蛋白、高脂肪饮食。术前积极开导患者，反复交代手术的必要性及术后效果，并让已经采用胆管狭窄气囊支撑术的患者与其交流术前术后的心得体会及注意事项，减轻心理负担。建立良好的护患关系，应用热情的服务，娴熟的技能赢得患者及家属的信任，使其克服紧张、焦虑等不良情绪，以良好的心态迎接手术。
3.1.2 饮食
给予患者低脂流质饮食，对有急性胆管炎的病例禁食水，加强静脉营养，纠正紊乱的电解质，每日静脉予以维生素K1 20 mg，改善凝血功能，减少术中出血。
3.1.3 介入后护理
对术前PTCD引流的患者，嘱卧床休息，减少活动，妥善固定引流管，避免牵拉、滑脱。密切观察生命体征，准确记录PTCD引流胆汁量、色、性质，每日胆红素下降情况，并用少量生理盐水轻柔反复冲洗引流管，避免其堵塞。保护PTCD管周围皮肤，保持敷料干燥，防止皮肤破损溃烂。
3.2 术中护理
本组患者均采用全麻，Roux-Y胆肠吻合、气囊支撑术，狭窄胆管部位安放气囊并固定，吻合口下方放置自制腹腔三套管。术中心电监护、吸氧，仔细观察患者生命体征，记录出入量。对安放好的引流管做好标示后接无菌引流袋，固定妥当。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
严密观察患者生命体征变化，持续心电监护，持续低流量吸氧，注意保暖。注意有无血压下降、脉搏细弱等休克前期表现，详细询问患者有无腹胀、腹痛及腰背部疼痛，警惕术后胆漏、出血，并即时向医生汇报。术后第一日开始，仔细监听每分钟肠鸣音次数，用小茴香热敷肚脐周围，以促进胃肠功能恢复，及早拔除胃管。
3.3.2 引流管护理
详细记录24 h出入量，分类记录引流胆汁及腹腔引流液的颜色、量及性质。保持引流管通畅，避免牵拉、扭曲、打折。每日用无菌生理盐水100 ml冲洗腹腔三套管三次，使其引流通畅。
3.3.3 肺部护理
定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽，根据情况早期下床活动，预防肺不张及肺部感染。对于痰液黏稠的患者，及时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。咳嗽时注意保护切口，避免因剧烈咳嗽造成切口裂开或切口愈合延迟。
3.3.4 球囊护理
术后每日充气4～6 次，充气后患者应有明显的胀痛感；每次充气的时间，根据我们的经验，第1 周为每次10 min，第2 周为20 min，第3周以后每次充气持续30 min［3，4］。充气同时应该注意稳妥固定引流管，避免滑脱导致不良的后果。因为支撑管放置时间需要6～9个月，在院期间不断与患者及家属交流，使其掌握气囊支撑管的护理方法，以便后期院外自行护理。
3.4 出院宣教
嘱患者保持引流管通畅，及时更换包扎引流管敷料。如果引流管脱落，立即来医院处理。
4 讨论
胆管狭窄的患者一般有多次手术史，术前因肝功能差造成营养不良。加之前几次手术效果均不理想，反复腹痛、黄染、畏寒及发热给患者心理及生理造成巨大负面影响。多数患者惧怕手术，怀疑手术效果，惧怕高蛋白、高脂肪饮食。术前因加强静脉外营养，纠正紊乱的电解质，并做好心理护理。对于以做PTCD引流的患者要做好引流管护理，术中认真监测患者生命体征，注意有无血压下降、脉搏细弱等休克前期表现，及时准确记录出入量，术后抗感染及对症治疗，定时冲洗腹腔三套管，为气囊支撑管充气，详细询问患者有无腹胀、腹痛及腰背部疼痛，警惕术后胆漏、出血，并即时向医师汇报。通过熟练正确的护理操作技能和充分的术前准备，积极的术中配合，严密的术后观察及即时的处理，注意对并发症的处理，可以保证手术的成功及治疗的效果。
【参考文献】
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4 彭淑牖，牟一平，陆才德，等.医源性胆管损伤修复后再狭窄的防治.中国实用外科杂志，1999，8:474-476.
【关键词】 尿道狭窄;电切治疗;护理
尿道狭窄是泌尿外科常见病。根据狭窄部位分为前尿道狭窄和后尿道狭窄。后尿道狭窄是指膜部尿道及前列腺部尿道狭窄，多由骨盆骨折引起。我们采用斑马导丝引导、Teflon扩张器扩裂及电切治疗创伤性后尿道狭窄，效果良好。现将护理方面的体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组5例均为男性，年龄23～65岁，均为外伤骨盆骨折所致，病程3个月～20年，3例接受过尿道会师，2例接受过尿道吻合术;1例合并膀胱结石、膀胱大腿根部内侧尿瘘，1例尿道闭锁。采用顺行及逆行造影明确诊断，狭窄部位在膜部及膜上部，狭窄长度在2 cm以内。
1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，先用8.0/9.8 F输尿管镜了解狭窄情况，试插斑马导丝作为引导物，置入引导物成功后，循序用8 F～24 F Teflon扩张器扩裂狭窄瘢痕，置入24 F电切镜进入膀胱，边后退边观察，电切瘢痕。尿道闭锁时，采用自制的16 F金属导尿管(头端打孔可容4 F～6 F输尿管导管通过)自膀胱造瘘口从尿道内口插入后尿道至梗阻部位，持续冲洗保持视野清晰。适当活动金属导尿管探头，窥镜下见尿道闭锁处活动凸起，固定金属导尿管，用4 F或6 F输尿管导管(头端剪成锐利斜面)或金属导丝刺穿梗阻部位，使镜下见到输尿管导管头端，经输尿管导管引导斑马导丝进入膀胱，再扩裂并电切瘢痕。经处理后尿道狭窄消失，切除镜在尿道内移动没有紧握感，狭窄部位僵硬感消失，局部变软有弹性，留置20 F硅胶Foley尿管4周[1]。
2 结果
5例术后均留置导尿管4周，拔管后排尿通畅，尿线粗，1例有压力性尿失禁，2例术后常规尿道扩张，术后合并尿道热1例，无尿外渗及附睾炎。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 尿道狭窄/闭锁的患者大多接受过多次治疗，对再次手术出现恐惧，担心手术不成功，对此次治疗既希望一次成功，又担心术后复发。因此，应主动向患者介绍此次手术的原理，只需经尿道手术，与传统的开放性手术相比，具有创伤小、恢复快、成功率高等优点。并详细讲解注意事项及术后可能发生的并发症，从而消除顾虑，增强治病信心。以良好的心态积极配合医务人员做好治疗。
3.1.2 术前备皮及肠道准备 应注意避开下腹及会阴部瘢痕，即要剔尽会阴部毛发，又不损伤皮肤。手术前一天用肥皂清洗会阴部皮肤，有膀胱造瘘管的患者用松节油擦去污垢。手术当日清晨行普通灌肠，清除肠道积粪。
3.1.3 膀胱冲洗 对带管的患者，应于术前一周用生理盐水加庆大霉素加强膀胱冲洗，保持引流通畅。术前留取尿液行细菌培养及药物敏感试验，并根据试验结果选择有效抗生素。根据患者情况选择适当粗细的导尿管术后置管用。一般18 F～20 F，过细则起不到支撑及止血作用，过粗则会压迫尿道，分泌物引流不畅，易致感染和尿道再狭窄。
3.1.4 术前禁食水 术前常规禁食10 h，禁水4 h。
3.2 术后引流管护理[2]
3.2.1 导尿管的护理 术后需常规留置导尿管，时间较长，有可能引起泌尿系感染、结石、附睾炎等并发症。留管时间为4周，因此，术后加强导尿管的护理是很重要的，保持引流管通畅，是预防感染的有效措施。每日按时更换引流袋，并严格无菌操作，应用生理盐水持续膀胱冲洗，并注意观察冲洗液的颜色变化，根据情况冲洗2～3天。少数患者因术中未能完全清除膀胱内一些组织碎片及血块，术后阻塞尿管致引流不畅，在采用挤捏引流管无效时，在无菌操作下，用适当压力、适量生理盐水反复冲洗，可达到排除阻塞物的目的。留置尿管及集尿袋应妥善固定，防止扭曲、受压或脱落，在翻身及活动时引流袋应低于膀胱位置，以免尿液反流。
3.2.2 膀胱造瘘管的护理 由于患者经多次手术，腹部瘢痕多，膀胱造瘘口不易愈合，易发生渗尿，定期消毒造瘘口周围皮肤，及时更换造瘘口敷料，保持清洁干燥，注意上下引流管引流通畅。
3.2.3 尿道口的护理 保持尿道口的清洁是防止感染的重要措施，由于尿道分泌物常顺着尿管流到尿道口干燥结痂而导致引流不畅及感染。因此，除及时清除尿道口的血迹及分泌物外，每日用0.5%的碘伏消毒尿道口2～3次，取得了较好的效果;同时观察尿道口分泌物的性状，必要是做分泌物培养，有异常时及时处理。术后除加强全身及引流管的护理外，还应鼓励患者多饮水，保证每日尿量在1 500 ml以上，起到体内冲洗作用，减少尿路感染，防止结石的发生。
3.3 并发症的观察与护理
3.3.1 附睾炎 附睾炎是长期留置尿管的常见并发症，与尿管压迫尿道分泌物引流不畅，逆行感染有关，在口服或静脉用抗生素时也可发生。因此，遇有患者在体温升高时应注意观察阴囊有无红肿或触痛。
3.3.2 尿外渗 腔内治疗特别是行冷切或电切时，有发生尿外渗的可能，因此，术后应特别观察患者会阴部及阴囊有无肿胀，下腹是否饱满、压痛。如有尿外渗，术后短期内静脉应用甘露醇和局部热敷可促进水肿的消退。
3.4 后期的护理和随访
3.4.1 拔管的护理 拔管后患者常有尿频、尿急和尿痛等刺激症状，此时患者惧怕排尿，不敢排尿，而限制饮水。因此，在拔管前从尿管内注入生理盐水200～300 ml，拔尿管后立即让患者排尿，可起到冲洗尿道分泌物、清洗尿道的作用;同时要嘱患者多饮水，增加尿量，可减少刺激症状;有学者认为在排尿过程中间断捏压尿道，阻断排尿，使尿道反复软扩张，有助于减少术后再次狭窄的发生。
3.4.2 出院指导 嘱患者随时注意观察排尿情况，特别是刚出院3个月以内，如有排尿费力，尿线变细、射程变短等，应尽快到医院处理。有的患者术后一段时间需定期扩张尿道。
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【摘要】 目的 回顾分析在应用脑保护装置下,采用经皮颈动脉成形加支架植入术(carotid artery angioplasty and stenting，CAS)治疗颅外颈动脉狭窄的近期疗效。方法 18例颅外颈动脉狭窄患者均在应用脑保护装置后，接受了CAS。共放支架18个，其中Wallstent支架8个，Smart支架7个，Palmaz支架3个。结果 本组病例中，男性患者16例(88.9%)，女性患者2例(11.1%)，平均年龄(68.6±8.6)岁。18例患者均获得技术成功。术前无脑缺血症状4例(22.2%)，有脑缺血症状14例(77.8%)。12例(66.7%)颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。颈动脉内径平均狭窄程度(68.3±11.9)%。对侧颈内动脉内径狭窄≥50%的有4例(22.2%)。12例脑保护装置中可见动脉粥样硬化斑块碎片。术后无死亡及明显脑卒中发生，5例(27.8%)患者术后出现低血压。术后3个月的随访中发现1例(5.6%)患者支架内再狭窄>50%。所有患者均无支架的移位、变形、断裂。结论 CAS是治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段，在有脑保护装置的条件下，熟练地操作和严格的预防措施能有效提高安全性，降低并发症的发生率。
【关键词】 血管成形术;颈动脉狭窄;支架;脑保护装置
[Abstract] Objective To analyze the recent results of CAS performed by carotid stenting combined with cerebral protection retrospectively.Methods Eighteen patients of carotid artery stenosis underwent CAS combined with cerebral protection device and a total of 18 stents were implanted including 8 Wallstents,7 Smarts and 3 Palmaz stents.Results 88.9%(16/18) of them were men;11.1%(2/18)were women ;mean age was (68.6±8.6) years. All patients were successfully implanted cerebral protection device and performed CAS. Preoperative asymptomatic cases were 22.2%(4/18);symptomatic cases were 77.8%(14/18).Mean internal carotid artery diameter stenosis was(68.3±11.9)%. Small debris were fond in cerebral protection device in 12 cases.There were no death，no obvious stroke but 5 cases(27.8%)suffered from decrease of blood pressure. There had been 1 case(5.6%)of in-stent recurrent stenosis great than 50%. No stent shifting,deformity and fracture happened.Conclusion CAS is effective technique in extracranial carotid artery stenosis. Under cerebral protection device，shillful surgical expertise and strict preventive measures are conducive to the increase of safety and decrease of complications.
[Key words] angioplasty; carotid artery stenosis; stents; cerebral protection device
颈动脉狭窄已成为缺血性脑卒中的主要原因之一，随着腔内介入治疗的发展，CAS成为除颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)之外的治疗颈动脉狭窄的一种重要手段[1]。本文回顾分析18例颈动脉狭窄患者，在使用脑保护装置的条件下，行腔内介入治疗的治疗结果，探讨其并发症及诊疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，男16例(88.9%)，女2例(11.%)，平均年龄(68.6±8.6)岁。所有患者术前均行颈动脉多普勒彩色超声和CTA/MRA检查，以确定血管的狭窄程度、管壁的钙化情况，并且行颈椎动脉全脑血管造影以确诊。术前无脑缺血症状4例(22.2%)，有脑缺血症状14例(77.8%)。12例(66.7%)颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。颈动脉内径平均狭窄程度(68.3±11.9)%。对侧颈内动脉内径狭窄≥50%的有4例(22.2%)。伴随疾病：高脂血症18例，高血压病15例，糖尿病7例，冠心病5例，下肢动脉硬化闭塞8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗
术前1周口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d。术中予尼莫同静滴以扩张脑血管，控制血压≤140/90mmHg。
1.2.2 手术方法
患者取仰卧位，腹股沟区常规消毒铺巾后，以seldinger法穿刺股动脉行主动脉、颈动脉及脑血管造影，对颈动脉狭窄进行测量、评估，明确主动脉弓类型及颈动脉起始部走行，并全身肝素化。选取合适导管超选入患侧颈总动脉，送入0.018细导丝，小心通过颈动脉狭窄部位，在其远端2cm处释放脑保护装置(distal cerebral protection devices，DCPD)，不要进入颅内。然后，在狭窄部位置入颈动脉支架，支架长度要将病灶血管完全覆盖，一般不要放到颈内动脉迂曲部，尾端以不悬浮于颈总动脉内为好。可用比靶血管内径大1～2mm的球囊(4～6mm)进行预扩张或后扩张，扩张前，静脉注入阿托品1mg，防止因在颈动脉分杈部扩张刺激颈动脉窦而引起心动过缓、血压下降。再次造影后，回收DCPD。连续监测血压、心率至生命体征平稳。
1.2.3 术后处理及随访
术后予甘露醇125ml/12h静滴3～4次，防止颅内高灌注损伤;口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d，至少6个月。观察并随访患者症状、体征，多普勒彩超或CTA、MRA检查，了解颈动脉血管通畅性。
2 结果
18例患者均获得技术成功，支架后即时造影示病变处管径明显狭窄(残余狭窄<20%)。共放支架18个，其中Wallstent支架8个，Smart支架7个，Palmaz支架3个。12例脑保护装置中肉眼可见动脉粥样硬化斑块碎片。术后无死亡及明显脑卒中发生。
5例(27.8%)患者术后出现持续低血压，经升压药物治疗后，在3天内逐渐恢复至术前水平。1例(5.6%)在支架置入经球囊扩张后出现一过性TIA表现，造影可见DCPD处血流完全中断，回收DCPD后颈动脉血流恢复，症状数分钟后逐渐消失。2例患者术前安装了临时起搏器，对狭窄部位进行扩张时，出现起搏心律，无血压降低。1例(5.6%)未安装临时起搏器的合并有冠心病患者，术中出现心搏骤停，即刻行心肺复苏后恢复。1例(5.6%)患者术前有神经症状者，术后症状加重。所有患者穿刺部位无假性动脉瘤形成。
随访结果：18例患者均获随访，随访时间6～26个月，平均(12.7±8.8)个月。1例(5.6%)患者术前颈内动脉狭窄>90%，CTA报告有陈旧性脑梗死，术后3个月CTA显示支架内再狭窄>50%，但未发现新的脑梗死病灶，未予特殊处理。1例患者术后第8个月出现手术侧TIA 1次，行颈部血管超声检查未发现明显异常。1例患者术后第6个月死于大面积心肌梗死。所有患者均无支架的移位、变形、断裂。
3 讨论
3.1 脑保护装置的应用
Berharnd等[2]在84例患者中使用脑保护装置，只有1例出现腔隙性梗死，其中44例肉眼可见斑块、碎片。本组18例患者，脑保护装置均获使用成功，12例脑保护装置中可见动脉粥样硬化斑块碎片，术中无脑梗死并发症的发生，可能与样本数过少有关。脑保护装置能够拦截可能导致脑梗死的部分斑块碎片，从而降低围术期缺血性并发症。放置脑保护必须谨慎操作，结合相关文献等[3]，笔者认为应做到以下几点：(1)滤网通过狭窄段血管时动作要轻柔;严重狭窄小直径球囊预扩，球囊直径以能使滤网通过即可，不宜过大，尽量减少附壁斑块的脱落。(2)颈总动脉分杈处僵硬、成角不易通过时，可交换质地较硬的导丝改变成角后再试行通过，但要防止因导丝较硬而将血管壁斑块戳脱落。本组患者中66.7%(12/18)的患者颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。(3)滤器的外径应大于血管内径0.5～1mm。(4)滤网送到靶血管部位后，要确保其完全张开、滤网外缘与血管壁成分贴合，避免来回滑动。(5)回收滤网时，动作应温和，缓慢地将滤网不完全的收进外鞘中，防止斑块自滤网内漏出而造成脑栓塞。
虽然，脑保护装置可在极大程度上防止脑栓塞的发生，但在脑保护装置使用前的预扩张及滤器通过狭窄部位时可能导致斑块脱落。同时，脑保护装置的使用促使血管痉挛、颈动脉窦反应的概率增加。此外，细小的斑块可能自滤网网孔中漏出。因此，更加合理、科学、精密的脑保护装置有待进一步开发。
3.2 术中操作应注意的问题
3.2.1 慎重选择预扩张和后扩张
在支架能够通过的情况下，一般不使用预扩张。球囊扩张时，最易造成附壁斑块脱落。即使远端有滤网，如果斑块脱落过多或有大块斑块脱落，滤网不能将所有斑块完全容纳，阻塞血流;在回收滤网时，斑块可从滤网口溢出造成脑梗死。而后扩张时，支架网孔对斑块有切割作用，从而造成大量的斑块脱落。
3.2.2 支架的选择和释放
支架应长于病变段，多数病变位于颈内动脉起始处，为完全覆盖病变，支架常需部分在颈总动脉并覆盖颈外动脉开口。在李伟等[4]的研究中，有29 例支架覆盖一侧颈外动脉开口，支架置入后造影，颈外动脉显影良好，随访期有6例颈外动脉开口出现闭塞，但无任何症状。
3.2.3 术中避免重复操作可减少斑块、碎屑脱落的机会
本组中1例(5.6%)在支架置入经球囊扩张后出现一过性TIA表现，造影可见DCPD处血流完全中断，回收DCPD后颈动脉血流恢复，症状数分钟后逐渐消失，其原因可能是球囊扩张时将血流完全阻断，而球扩后斑块脱落较多，填满滤网而再次阻断血流。因此球扩应少次、短时。其次，尽量减少造影剂的使用量、缩短手术时间能有效降低并发症的发生率。
3.3 并发症
3.3.1 颈动脉窦反应
是CAS术中及术后最常见的并发症。Leisch等[5]研究发现，CAS时颈动脉窦反应最重要的易发因素是颈动脉分杈处狭窄，其他因素包括对侧狭窄、狭窄长度、球囊/动脉直径比值，与围术期心脑血管并发症无关。目前认为选择支架直径越接近颈动脉近心端直径(要求支架直径>颈动脉近心端直径)、在球囊扩张时采用6个大气压以下缓慢扩张、球囊扩张前常规予阿托品1mg静脉注射可预防该并发症的发生[6]。是否使用阿托品或多巴胺主要根据患者心电图、血压监测情况决定，其原因：(1)并非所有患者术中或术后均会发生颈动脉窦反应;(2)预先使用阿托品可能加快心率、增高血压而增加其他并发症的发生率，如高灌注综合征、血管痉挛等。
3.3.2 高灌注综合征
是由于血管狭窄被突然解除后脑血流量骤然增加所致，主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及癫痫发作，可伴有明显的血压升高，甚至脑出血[7]。本组病例中发生高灌注综合征2例(11.1%)，经控制血压、脱水等处理后，症状消失。
3.3.3 CAS术后支架内再狭窄
是影响CAS长期疗效的重要因素。本组研究中有1例(5.6%)术后3个月CTA显示支架内再狭窄>50%。支架术后再狭窄的机制主要有：血管平滑肌细胞过度增殖和移行，使血管内膜增生;局部血栓形成、机化;血管重塑。支架处内膜增生是再狭窄的首要因素。Kasaoka等[8]提出，糖尿病是支架置入后支架内再狭窄的独立危险因素。因此，对于合并有糖尿病、高脂血症的患者，术后应积极综合治疗，有效地控制血糖、血脂，防止术后局部新的粥样斑块的生成。
总之，血管内支架术治疗颈动脉狭窄创伤小，疗效肯定。正确、规范的使用脑保护装置能有效减少术中脑缺血事件的发生，CAS的远期疗效还需大宗病例、长期的随访研究。
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