【摘要】 目的 探讨加速康复外科在卵巢癌围手术期的可行性、安全性及有效性。方法 选择40例行初次手术治疗的卵巢癌患者，分别采用加速康复外科治疗(加速康复组，20例)及传统围手术期治疗(传统组，20例)，比较两组患者肠道功能恢复时间、并发症、术后住院天数或术后至开始化疗前天数。结果 加速康复组肠功能恢复提前于传统组，差异具有显著性(P<0.05);两组患者并发症发生率差异无显著性(P=0.418);加速康复组患者平均术后住院天数或术后至开始化疗时间明显少于传统组，差异具有显著性(P=0.002)。结论 加速康复外科应用于卵巢癌围手术期，安全可行，术后康复加快，早日进行化疗。
【关键词】 加速康复外科;卵巢癌;围手术期;并发症;康复
[Abstract] Objective To investigate the feasibility, safety and availability of fast-track surgery(FTS) for ovarian cancer.Methods Forty ovarian cancer patients underwent surgery were divided into two groups. Twenty cases (FTS group) were treated with the concept of FTS and the others (traditional group) were treated with the traditional methods of operation as control group. The time of functional recovery of intestinal tract, the incidence of complications, and the hospital stay(or the hospital time before chemo)after surgery were compared, respectively.Results Significant differences were not observed between the two groups in the incidence of overall complications(P=0.418). There were significant differences between the FTS group and the traditional group in the functional recovery of intestinal tract(P<0.05) and the hospital stay(P=0.002).Conclusion The fast-track surgery can accelerate recovery after surgery for ovarian cancer with shorter hospital stay(or the hospital time before chemo) and lower cost during hospitalization during the perioperative period.
[Key words] fast-track surgery;ovarian cancer;perioperative period; complication; rehabilitation
近年来，自普外科始加速康复外科(fast-track surgery, FTS)的理念和意义越来越受到外科医师的关注。FTS是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合，降低术中、术后应激反应、降低术后并发症发生率及死亡率，以达到促进患者术后尽快康复、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的。
2009年1月-2010年6月，笔者将FTS的方法应用于卵巢癌患者围手术期，效果满意，并与同期应用传统方案治疗患者进行了对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取行初次手术治疗的卵巢癌患者40例，FTS组及传统组各20例。FTS组(47.4±8.6)岁，体重(50.8±15.6)kg，传统组(43.5±6.5)岁，体重(48.5±17.8)kg。肿瘤分期:FTS组ⅠA期1例，ⅠB期2例，ⅠC期5例，ⅡA期3例，ⅡB期2例，ⅡC期1例，ⅢB期2例，ⅢC期4例;传统组ⅠA期2例，ⅠB期2例，ⅠC期4例，ⅡA期3例，ⅡB期3例，ⅡC期2例，ⅢB期1例，ⅢC期3例。病理诊断：FTS组浆液囊腺癌10例，黏液性囊腺癌4例,子宫内膜样癌4例,未分化癌2例;传统组：浆液囊腺癌8例,黏液性囊腺癌5例,子宫内膜样癌5例,未分化癌1例,透明细胞癌1例。两组在年龄、体重、肿瘤分期及病理等方面，差异无显著性。
1.2 术前准备
(1)FTS组采用术前1天流质饮食，聚乙二醇电解质3～4盒导泻，术前2h服用10%葡萄糖溶液200ml;(2)传统组术前2～3天进流质，术前清洁灌肠，术前6h禁饮食。
1.3 术中处理
FTS 组采用硬膜外麻醉方法，控制补液量(30ml/kg);术中保温，应用超声刀进行分离组织，不常规放置引流管;对照组采用全麻、术中不控制补液量、不采取保温、 常规放置引流管，其他处理两组均相同。
1.4 术后处理
FTS组：术后采用自控镇痛泵(PCA)，导尿管术后第1天清晨夹闭尿管训练膀胱，第2天拔除尿管;患者清醒后开始床上活动，术后第1天床上坐起活动，第2天开始下床活动，每日不低于6h，由医护人员督促进行;术后6h后拔除胃肠减压管并饮少量水;术后第1天进无渣流质，分次口服瑞素(华瑞制药)250～500ml，第2天进流质饮食(同时500～1000ml瑞素分次口服);第3天进半流质并逐渐过渡到普通饮食，进食期间仍给予500～1000ml瑞素，直至全量普食，液体量不足部分由静脉补充;传统组：术后肌注哌替啶止痛，胃肠减压管在排气后拔除，导尿管留置3～4天，患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主，之后下床自由活动，患者活动量自我掌控;患者排便前应用全胃肠外营养(TPN)，排便后开始进流质，以后逐渐转为半流质、普通饮食。
1.5 观察指标
观察并记录患者首次排气、排便时间，恶心、腹胀、呕吐发生率，术后并发症发生率，住院天数或术后至行化疗天数等。
1.6 出院或开始行化疗标准
(1)体温正常;(2)胃肠道功能恢复，经口进食能满足自身代谢需求;(3)切口及腹、盆腔无疼痛;(4)血常规、血生化检查无明显异常。
1.7 统计学处理
采用SPSS11.5统计软件包分析处理数据。术后排气和排便时间用Mann Whitney Test 方法进行统计;总并发症发生率采用Chi Squar Test 方法检验，住院天数采用Independent Samples Test检验。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
FTS组及传统组术后首次排气、排便时间，总并发症、住院天数及住院费用等情况的比较，见表1。表1 FTS组与传统组术后指标的比较
3 讨论
3.1 术前准备
3.1.1 肠道准备
传统术前准备时间长、患者痛苦大。长时间流质、禁食使患者手术耐受力降低，清洁灌肠易引起患者电解质紊乱、肠道菌群失调。 1天肠道准备法简单易行，能达到手术要求，预防患者电解质失衡，可提高手术耐受力，降低并发症发生[1]。
3.1.2 饮食准备
传统术前禁饮食是择期手术的常规，Diks等[2]认为禁食可很快消耗掉肝糖原，从而使肌肉力量降低，影响单核细胞功能，容易使肠道菌群易位,不利于患者术后恢复。FTS组中术前2h饮用200ml碳水化合物饮料，可缓解患者口渴感、饥饿感和焦虑情绪,降低术后高血糖症的风险[3]。在本FTS组，术中未发现因饮用葡萄糖水而发生呕吐。
3.2 术中处理
3.2.1 麻醉选择
传统卵巢癌手术常采用全身麻醉，全麻会增加肺部感染的风险,延长手术后肠功能恢复时间。选择T6～T10脊椎间隙硬膜外麻醉不但可以达到理想的麻醉效果,而且可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应[4]，降低并发症的发生。
3.2.2 术中补液及保温
传统方法手术过程中给予大量液体输入,有时可达4000～6000ml，使身体处于一种过度补液状态,增加心肺功能障碍的发生率，可造成组织间液积聚、肠壁水肿,影响术后胃肠蠕动的恢复。
寒冷刺激以及术中大量凉液体的输入可加强患者的应激反应，本研究中FTS组采用保温措施对输注液体加温以及限制液体输入可显著减轻手术应激反应。术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用[5]。
3.3 术中处理
开腹手术中采用超声刀，相对于电刀，对于周围组织损伤小，术后创面渗血、渗液减少等优点[6]，可有效减轻手术应激反应，促进术后恢复，是微创理念在开放手术中的重要应用。
3.4 术后处理
3.4.1 引流管的放置
传统手术认为放置引流管可引出术区渗液,减少腹腔感染的发生;放置鼻胃管行胃肠减压，可以缓解腹胀，有助于胃肠功能的恢复;但这些措施并没有减少并发症的发生[7],在本观察中，FTS组不常规放置引流管，患者清醒后拔除胃肠减压管，术后48h内拔除导尿管，没有增加腹腔感染的发生，却有效地减少了肺感染、泌尿系感染，促进了患者早期活动及胃肠功能的恢复。
3.4.2 术后止痛
充分止痛是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应重要环节。传统术后使用吗啡等阿片受体激动剂,止痛效果好,但会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间。本观察表明, 术后采用自控镇痛泵，可以达到很好的止痛效果,减少了阿片类物质的应用,从而相对加快了胃肠功能恢复。
3.4.3 术后活动
术后早期下床活动的益处及其重要性早已被人们达成共识。在FTS组患者清醒后即开始督促其床上活动，术后第2天开始下床活动，整个过程由医护人员鼓励、督促进行，循序渐进，相对于传统组，有效地促进了患者术后康复。
3.4.4 营养支持
传统做法是给予静脉营养支持,价格昂贵而且副作用较多。研究表明术后早期进食安全可行,患者耐受情况良好[8]。本研究中，早期应用要素饮食，其营养较全面，既可补给患者需要的热量、氨基酸和蛋白质，还可供给水溶性、脂溶性维生素以及微量元素，并逐渐由要素饮食过渡到正常饮食，不但可以避免静脉营养的副作用、节省费用减轻患者经济负担,而且更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生。 FTS组首次排气、排便时间明显优于传统组(P=0.028,P=0.033)。
3.5 术后并发症
在研究中，FTS组总的并发症发生率低于传统组，尤其是心、肺疾患发生率在FTS组发生率较低，此与术前肠道准备、麻醉选择、术中保温减少应激、无鼻胃管、术后早下床活动和及早进食有明显的关系。但两组比较差异无显著性，可能与本研究例数少有关。
3.6 住院时间
应用FTS理念，患者术前肠道准备时间缩短，术后有效的止痛、营养支持和进食、及早活动和并发症的减少，使得术后恢复时间缩短，因此FTS组住院平均时间较传统组缩短3天，为患者及时转入下一步放化疗做好了准备。
FTS目的是通过减少并发症、提供更好地预后来改善外科手术治疗，促进患者康复，而不仅仅是为了早期出院[5]。本研究旨在观察FTS的有效性和安全性，所有患者均为机体基础条件较好患者。我国的FTS的研究刚刚起步，如何将FTS理念应用于更多外科领域的更多患者，需要多学科、更多研究人员以及大样本的进一步研究，以期更多患者受益。
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【摘要】 目的 通过对胃癌限期手术患者围手术期采用加速康复治疗理念采取相对应的护理措施，探讨对胃癌限期手术快速康复患者的有效护理方法。方法 对2010年1—9月93例使用加速康复外科治疗的胃癌手术患者通过术前对病人及其家属积极进行有关快通道的康复教育、不放置胃管和不做肠道准备，术后在做好呼吸道护理的同时，指导病人早期进食、早期活动等加强营养支持的护理，并记录患者的心理适应能力、不良反应及并发症。结果 胃癌限期手术应用加速康复可以促进早期肠功能恢复，减轻患者痛苦。结论 加速康复外科既有利于患者早期康复，又可以减少住院时间和治疗费用，而护理在快速康复外科中具有重要的作用。
【关键词】 加速康复外科；胃癌；围手术期；护理
［中图分类号］ R473.73 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 16815122（2011）01000903
Fast tract surgery care for patients with gastric cancer
GAO Meng,LIU Ran.The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，Qingdao 266003,China
［Abstract］ Objective This discussion is aimed at making effective methods of nursing care to early recovery according to the nursing measures taking by the concept of fast track surgery among the patients who underwent gastric cancer.Methods From January to September in 2010,93 cases of patients who underwent gastric cancer accepted the new nursing care during their perioperative period. Fast track surgery suggestions,including no bowel preparations or stomach tube,education to the preoperative patients and relatives ,was applied to them. Patients were guided to early feeding, early practice beneath impeccable respiratory care after surgery.And records of patient's psychological ability to adapt to adverse reactions and complications are noted at the same time.Results It can promote early recovery of bowel function, reduce pain in patients.Conlusion The use of fast track surgery can promote the early recovery of intestinal function and early rehabilitation of the patients, reduce hospitalization time and cost.And nursing plays an important role in fast track surgery.
［Key words］ fast track surgery; gastric cancer; perioperative period; nursing
加速康复外科（FTS）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。减少创伤和应激是加速康复外科基于病理生理学的核心原则。其主要措施包括：(1) 术前病人教育；(2) 更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应； (3) 强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养［1~4］。护理在加速外科康复中扮演非常重要的角色，通过围手术期护理方案的周密制订以及贯彻实施能够进一步的促进病人康复，显著改善病人术后康复速度。2010年1—9月，我们对93例诊断为胃癌并行加速康复外科治疗的患者给予精心护理，取得满意效果。现将围术期护理体会报告如下。
1 临床资料
2010年1—9月期间，对93例胃癌病人围手术期采用了加速康复外科的治疗方案，其中男50例，女43例；平均年龄61岁，体重指数BMI（23.84±2.55 ）kg/m2。行毕Ⅰ式手术10例，毕Ⅱ式手术83例。病人手术均获成功，平均住院时间6（6~7）天；术后发生早期深静脉血栓1例，积极实施抗凝治疗13天好转，切口感染6例，加强换药后3~5天愈合良好，术前有吸烟史术后并发肺部感染3例，加用抗生素治疗4~5天治愈，其余83例经积极治疗护理，均痊愈出院。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前教育 病人及家属应对加速康复外科有一定的认识方能配合护理工作者，使治疗顺利进行并获得预期效果。因此，术前应向病人及家属介绍加速康复外科的信息及围手术期护理的相关知识。包括：各康复阶段可能的时间，促进康复的各种建议，鼓励术后早期进食及下床活动。通过术前教育可有效降低病人的焦虑感和恐惧感。
2.1.2 心理护理 胃癌患者往往认为自己得了不治之症，常表现为情绪低落、郁闷，临床上准备实施大手术的患者术前大都存在不同程度的心理障碍，表现为悲观、恐惧和焦虑等心理反应，这些不仅给患者带来心理压力，而且会干扰手术与麻醉等治疗活动的顺利实施，从而间接影响治疗效果［5］。术前适时对患者的应激心理进行干预，可有效改善患者的心理状态和应对能力，减少应激，从而促进患者的术后恢复。
2.1.3 术前饮食及胃肠道准备 传统方法胃癌患者术前12h内禁食、禁水，患者会出现口渴、饥饿及烦躁、脱水、血容量减少等症状，术后胰岛素抵抗的发生率较高。加速康复外科理念认为术前无需禁饮食。研究证明午夜提供800ml或术前2~3h提供400ml的碳水化合物饮料会减少患者术前的饥渴、焦虑,明显减少术后的胰岛素抵抗。患者就会处于一个合成代谢状态,能从术后的营养支持中获得更大的益处［6］。目前多数学者认为麻醉前2h进食清流质,麻醉前6h进食固体饮食是安全的,不会增加气管插管时反流、误吸的危险［7］。 术前机械性灌肠准备使病人产生应激反应，加之术前禁饮食，很容易导致脱水及水电解质失衡，特别是对老年人。最近的荟萃分析结果表明,肠道准备对胃肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生胃肠吻合口瘘的危险［8］。其他病人可术前半小时给予预防性应用抗生素。亦有学者认为可给予阿莫西林、甲硝唑以降低肠道内细菌的数量和毒力。
2.2 术中保温 体温<36℃属体温过低。手术过程中，由于环境温度低、器官或伤口暴露、静脉大量输注低温液体和麻醉药物造成血管扩张等原因，常造成患者体温过低［9］。在对80例接受胃癌根治术的患者进行回顾性研究中指出，采用相应的保温措施，如将室温控制在25℃，将氧气湿化瓶内的蒸馏水加温至32℃~36℃，使患者吸入加温的气体，给患者使用保温毯，腹腔冲洗液加温至40℃，可有效地保持患者体温在36.8℃~37.0℃。由于患者的体温变化及对保温措施的反应存在个性差异，在密切监测患者血压、脉搏、呼吸的同时，需持续监测体温变化，避免发生体温过低或过高的现象［10］。良好的体温控制可降低心脏事件的发生率减少肝代谢率降低、凝血功能下降导致出血量增加、免疫功能下降的发生率及降低术后切口感染率等，改善患者的预后［11］。
2.3 术后护理
2.3.1 术后早期进食 传统认为待肛门排气后拔除胃管才可以逐渐开始饮食，禁食时间总共可长达5~6天，完全靠静脉给予营养，远远不能达到机体的恢复需求。患者可表现出精神欠佳、疲乏无力等状况，并且也会增加因营养状况差、蛋白水平低等一系列因素导致的切口感染、愈合差等危险。加速康复外科理论提倡早期进食。根据病人的自主需要以及胃肠耐受情况,术后第1天开始少量进水，第2天流质，第3天完全口服液体及流质，停止静脉输液。遵循少量多次，逐渐增量的原则，进行术后早期进食。目前认为不应以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或恢复口服进食的标志［12］。术后早期进食,并不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率。护理应注意术后1~3 天协助患者按摩腹部，鼓励其进行踢腿、抬臀等肢体伸屈活动，刺激肠蠕动，促进肛门排气。
2.3.2 术后早期下床活动 术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，其中充分地止痛是早期下床活动的重要前提保证。早期下床活动有利于促进肌肉的合成代谢,避免长期卧床引起肌肉群丢失,有利于减少血栓形成、肺部感染等并发症的发生。由于患者担心伤口裂开和疼痛及引流管带来的不便等，可采用的护理措施有:（1）详细告知患者术后早期和晚期活动的优缺点，并说明伤口裂开与术后下床活动无因果关系。（2）采取有效止痛措施以保证患者早期下床活动无疼痛。（3）有引流管的患者，加强固定，防止脱落。（4）术后第1天指导多做床上下肢活动并可搀扶患者下床活动，上、下午各1次。术后第2天鼓励并协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜。（5）配合使用抗血栓压力泵及抗血栓弹力袜防止下肢静脉血栓的发生。
2.3.3 疼痛护理 疼痛可使人产生不良的情绪反应，是术后应激的重要因素。充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法。在不影响根治切除术的基础上，尽量缩短手术切口，目的是尽可能地减少术后伤口疼痛。早期采用半卧位，适时协助改变卧位方式、配合软枕支撑身体着力点，以避免肌肉、韧带过分牵拉，缓解术后腰背痛。护理措施主要有：（1）在应用过程中及时评估患者的镇痛效果,若止痛效果不满意，及时与麻醉师联系调整镇痛方案。（2）观察患者有无心率快、烦躁、呼吸费力等麻醉药物引起呼吸抑制的表现。（3）定时检查给药通路是否通畅，防止套管折叠、脱落及连接口漏水。（4）教会患者正确使用自控镇痛泵，避免用药过量或不足，手控键置于患者易操作的位置。（5）配合使用疼痛指数评分，动态观察评估患者对疼痛的耐受情况，配合治疗。
2.3.4 术后引流管护理 引流管明显地影响病人术后的活动，增加病人术后康复的心理障碍，留置鼻胃管可增加患者呼吸道黏膜分泌，妨碍患者咳嗽，并发肺部感染，刺激咽喉产生恶心呕吐感，并影响患者进食。故加速康复外科提倡不用或少用各类引流管。但护理人员应重视引流管的护理，妥善固定引流管，防止受压、扭曲、脱出，随时观察引流管是否通畅、准确记录引流物的量、性状、色泽变化，发现异常及时报告医生处理。一般情况下，胃切除术后24h不建议再使用导尿管，如需留置尿管者应加强会阴消毒，必要时行膀胱冲洗，防止逆行感染。实践证明拔管前定时夹放尿管及膀胱冲洗将有利于拔管后排尿。
2.3.5 控制恶心、呕吐及肠麻痹 使用5-羟色胺受体拮抗剂、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效。研究表明多途径地控制比单一使用止吐药更有效。另外，在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心呕吐的发生。最近有证据表明,手术及麻醉过程中严格地控制液体及钠盐的输入量,不仅减少了术后并发症、缩短住院时间,而且加速了胃肠功能的恢复，减少呕吐及肠麻痹的发生率。在择期手术中常规放置鼻胃管减压的做法应予废弃,这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。
2.3.6 术后生命体征的监测 术后持续监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化,发现异常及时向医生汇报。术后根据病人具体情况注意保暖，减少体温过低对病人预后的影响。
2.3.7 术后防感染 除合理使用抗生素外，还应加强基础护理。告知患者饮食洁净，协助患者每日早晚刷牙，鼓励患者咀嚼口香糖以减少口腔感染，协助其定时翻身、拍背、咳痰，并配合雾化吸入，患者咳痰后及时漱口，以减少肺部并发症的发生。重视引流管的护理，注意无菌操作。
3 出院标准
一般出院标准如下：口服止痛药控制疼痛良好；进食固体饮食，无需静脉补液；可自由活动；病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。但快速康复外科并不只缩短住院时间，更重要的是减少了术前准备时间并缩短了术后康复的时间。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适，在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随访计划是必要的。
4 讨论
加速康复外科与传统方法相比可明显缩短住院时间，在一些文献报道中还展现了其他的优势，如胃肠动力恢复快，肺部感染率低，吻合口瘘发生率低等。加速康复外科护理作为临床治疗中的重要组成部分，就是运用各种有效的方法，将心理护理、指导病人术后早期进食、早期活动等有循证医学证据的措施有效组合，主要是为了控制或减轻患者围手术期的病理生理反应，其最终目的是促进患者康复，而不仅仅是为了早期出院。它的意义不仅在于减少了治疗费用，更重要的是提供了更好且有效地医疗护理服务及更好的预后来改善外科手术治疗。
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【摘要】 目的 调查外科护士术后疼痛管理知识的掌握程度及态度,为医院管理者有针对性地对护士进行培训提供依据，以减轻术后病人的疼痛，促进病人的健康。方法 便利抽取152名外科护士进行《疼痛管理知识和态度问卷》调查。结果 外科护士《疼痛管理知识和态度问卷》回答正确率为20%～75%，平均41.97%;40条目中共有13个条目回答正确率在50%以上。年龄是影响外科护士得分的因素。结论 该院外科护士疼痛管理知识和态度有待提高和改进。
【关键词】 护士;疼痛;知识;态度
Survey on management knowledge and attitudes about postoperative pain of nurses in surgery department
ZHOU Yu-zhen, LIU Gui-ping, WU Bi-yu, et al.Department of Nursing,Xiamen Chinese Medical Hospital,Xiamen 361009,China
[Abstract] Objective To survey and analysis the management knowledge and attitudes about postoperative pain of nurses in surgery department.Methods 152 surgery nurses were surveyed with knowledge and attitudes survey regarding pain ，KASRP.Results The surgery nurses' score were influenced by age, and the accuracy rate was between 20%～75%(41.97%). Conclusion The knowledge and attitudes of surgery nurses should be promoted.
[Key words] nurse;pain;knowledge;attitude
随着医学模式的转变，疼痛的治疗与护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理[1]。手术患者的术后疼痛是一个医护人员需要面对的问题，术后镇痛不足时可转变为慢性疼痛, 甚至在术后持续数年之久[2],但临床上70%的外科术后病人存在着程度不同的镇痛不全[3]。影响患者术后镇痛的原因来自不同方面，有研究显示：护士在理论知识及态度方面的偏差会影响她们在临床工作中对术后疼痛病人的治疗及护理[4]。本研究旨在通过调查，了解该院外科护士疼痛管理相关知识的掌握程度及处理术后疼痛的态度，为医院进行针对性培训提供指导。
1 资料与方法
1.1 对象 便利抽取参加2009年10月护士大会的外科护士进行《疼痛管理知识和态度问卷》的调查，给予统一的指导语，并要求答卷者在20min内完成问卷并即时回收。纳入标准为：取得护士执照;从事外科护理工作1年以上并仍在外科工作;自愿参加调查者。本次调查共发放问卷170份，回收158份，由于缺项太多剔除其中6份，有效问卷共152份，有效率为89.1%，均为女性;年龄22～37岁，平均(27.50±3.46)岁;工作年限为1～24年，平均(5.72±4.83)年。
1.2 方法 采用问卷调查法调查外科护士的疼痛管理知识和态度，问卷包括两部分：(1)人口学资料：包括参加对象的年龄、学历、职称、工作年限和婚姻状况。(2)《疼痛管理知识和态度的调查，Knowledge and Attitudes Survey Regarding pain ，KASRP》，为Betty Ferrel及 Margo McCaffery 于 1987年根据美国疼痛学会(American Pain Society)、世界卫生组织 (World Health Organization，)及美国卫生保健政策研究机构(Agency for Health Care policy and Research) 所制定的疼痛处理标准而设计[5]。本研究采用童莺歌[6]硕士论文中翻译修订形成的KASRP(2008)中文版问卷。该问卷由40个条目组成，内容涉及疼痛评估、处理、用药原则及案例分析等方面。包括是非题、选择题和案例分析3个部分。回答正确得1分，回答错误得0分，总分为0～40分。本研究显示KASRP(2008)中文版问卷的Cronbach'a系数为0.821，符合统计学要求。
1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行数据的统计。采用百分比、(〖x〗±s)和多元逐步回归分析进行统计分析。
2 结果
2.1 外科护士的人口学资料及其疼痛管理知识和态度问卷得分情况 本研究中外科护士疼痛管理知识和态度得分为8～26分，平均(16.70±3.93)分;正确率为20%～75%，平均41.97%。各组得分情况见表1。
2.2 外科护士疼痛知识和态度回答的具体情况 40条目中共有13个条目回答正确率在50%以上。回答正确率高的条目表示外科护士对病人疼痛的评估、镇痛药物相关知识及药物的成瘾性有较好的认识。回答正确率最高和最低的5条目见表2。
2.3 影响外科护士疼痛知识和态度得分的因素 以外科护士疼痛管理知识和态度得分为因变量，以其年龄、学历、职称、工作年限和婚姻状况为自变量进行多元逐步回归分析，只有年龄进入回归方程。结果见表3。表1 外科护士疼痛管理知识和态度得分总体情况 (n=152)表2 外科护士疼痛管理知识和态度得分具体情况表3 影响外科护士疼痛管理知识和态度得分的因素
3 讨论
3.1 提高外科护士疼痛管理知识水平 研究显示：外科护士疼痛管理知识和态度回答正确率为41.97%，这和国内多数研究结果相似。童莺歌研究显示护士疼痛知识和态度的回答正确率为46.84%[6];陈素惠研究显示外科护士术后疼痛知识回答正确率45.98%[7];南桂英等研究中显示产科护士回答正确率为33.80%，均低于美国、意大利等国家的研究结果[8]。近年来，随着国际疼痛学科的发展，国内医学界对疼痛知识也有了逐渐的认识，但发展较慢，疼痛仍没有受到医学教育者和医务工作者的普遍关注。研究者调查福建省某高校护理本科专业的科目表后发现其中并没有涉及疼痛知识的相关课程，而国内很多医院也没有相关的在职培训课程。这可能是回答正确率最低的5道题中，就有2道题是关于止痛药物使用的原因。研究发现年龄是影响外科护士疼痛知识的因素，年龄越大，正确率越低，这和国内的一些研究结果不一致[6,7]，但和大多数研究结果一致的是学历、职称和工作年限均未进入回归方程。提示护士的疼痛知识和态度并没有因为学历的提升增加，也没有随着职称考试和工作时间的延长而增加。这可能是因为年轻人相对有更大的信息来源而且更容易接受新观念，而大学课程、学历教育课程、医院的在职培训均较少提供相关知识、而职称考试中也鲜有与疼痛相关的知识考核点。有研究则认为工作年限越长，获得的疼痛控制方面的知识越多[9]。因此应当加强护士疼痛知识的学校教育和在职培训，提高其疼痛相关知识水平。
3.2 改变外科护士疼痛处理的消极态度 当患者主述疼痛难忍时，只有5.3%和13.2%的护士相信病人自述的疼痛程度，其他护士则只是根据自己的经验和患者的表情来判断，且均低估了病人的疼痛强度;只有5.3%的护士在患者主诉疼痛强度在8分时，选择完全执行p.r.n止痛医嘱，其他护士则认为应该不执行或减少止痛药物剂量。说明多数护士对疼痛仍持传统观念，认为疼痛是手术的一个必然经历。当患者主诉疼痛时会告诉其止痛药具有种种副作用，应尽量不使用，要求其尽量忍耐，直至无法忍耐时才报告医生给予止痛剂。护士的这种观念和态度会直接影响患者对疼痛的观念和态度。有研究显示：医务人员和病人自身所持的疼痛观念,如担心药物不良反应,担心成瘾,认为应该尽量忍耐疼痛等,会导致癌症病人的疼痛未得到及时、有效地缓解[10]。因此，在提高护士知识水平的基础上，改变护士对待疼痛的旧观念，积极地处理患者大的疼痛才是改善这种状况的关键。
3.3 发扬外科护士的疼痛管理职能 国外的疼痛研究经历了从疼痛控制转变为疼痛管理[11];疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[12]。护士作为患者疼痛状态的主要评估者、止痛措施的具体落实者、其他专业人员的协作者以及疼痛患者及家属的教育者和指导者，在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出来[13]。而中国的疼痛管理刚刚起步，正在步入专业化轨道。熊根玉等研究显示：按规范化的疼痛护理管理方法后，住院期间观察组中度以上疼痛持续时间小于12h例数比对照组明显增多;观察组平均住院天数和医疗费用均明显低于对照组,出院时满意度高于对照组[14]。当护士具有较先进的疼痛管理知识和态度后，能规范系统地对手术病人的术后疼痛进行管理，如加强术前的疼痛教育，术后应用疼痛尺、按标准进行评估，并按照疼痛控制标准进行适当的处理，包括呼吸止痛法、松弛止痛法、音乐止痛法、转移止痛法和药物止痛，使患者的疼痛得到很好的控制，促进患者的健康，提高住院满意度。
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【摘要】 目的 探讨用珍珠粉与常规两种不同换药方法在治疗外科浅表性皮肤损伤中的效果。方法 选择浅表性皮肤损伤患者40例随机分成试验组和对照组。试验组用珍珠粉换药，对照组用常规方法换药。对两组患者局部疼痛情况、治疗效果进行比较。结果 试验组有效率88.1%，对照组有效率61.9%。两组患者疼痛程度、疗效比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 珍珠粉在治疗外科浅表性皮肤损伤方面有良好的效果，是外科术后预防褥疮的有效方法。
【关键词】 珍珠粉;换药;外科;浅表性皮肤损伤
外科患者在术中和术后会因多种原因造成局部皮肤的压伤、擦伤、 碘酒的烧伤、水疱等局部皮肤破损的情况，如护理不当很容易形成褥疮或破溃。我科采用珍珠粉局部用药，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年2月至2009年6月84例患者，均为术中所致的浅表性皮肤破损或水疱，男52例，女32例，年龄18～68岁，平均33.6岁;其中上肢32例，下肢24例。背部10例，臀部18例;水疱破损58例，完整水疱26例。将84例患者用数字顺序排列，以奇、偶数随机分为对照组和试验组，两组均为42例。两组各种情况，受损皮肤疼痛的程度比较，经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组用常规0.5%碘伏消毒创面，用无菌注射器在水疱的地位处扎几个针孔引流，用干面球轻轻挤压水疱并吸干后，用0.5%碘伏再消毒1次。已破损的水泡用0.5%碘伏消毒待干用无菌敷料包扎，2～3天换一次，直至创面愈合。试验组常规消毒处理水泡后使用诸暨之申珍珠粉厂“满月”牌珍珠粉外涂破损面，每天2次。两组均7天为一疗程。
1.3 疗效评定标准 所有病例均填写观察记录表，痊愈：破损处完全愈合，感觉无疼痛;有效：破损处缩小≥50%以上，疼痛感觉明显减轻;无效：破损处缩小<50%，或扩大，疼痛感觉无减轻。
2 结果
试验组治疗有效率88.1%，对照组治疗有效率61.9%。两组患者疼痛程度、治疗效果比较差异均有显著统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 试验组和对照组治疗效果比较 注：χ2值=7.68，P<0.01
3 讨论
患者在术中由于长时间被迫体位、脱碘不全、长时间使用胶布过敏等原因，可能会造成局部浅表性皮肤损伤。另外患者由于手术创伤，机体抵抗力明显下降加上被动或强迫体位、失血、营养不良等因素引起术后机体抵抗力的下降，所以皮肤破损护理不当，会使局部损伤的皮肤加重，造成感染甚至形成褥疮，给患者带来痛苦，增加经济负担。
珍珠药用在中国已有2000余年历史。三国时的医书《名医别录》、梁代的《本草经集》、唐代的《海药本草》、宋代的《开宝本草》、明代的《本草纲目》、清代的《雷公药性赋》等19种医药古籍，都对珍珠的疗效有明确的记载。明代李时珍更加重视珍珠的药理作用，在《本草纲目》中特别写道:“珍珠味咸甘寒无毒，镇心点目;珍珠涂面，令人润泽好颜色。涂手足，去皮肤逆胪;坠痰，除面斑，止泻;除小儿惊热，安魂魄;止遗精白浊，解痘疗毒。……令光泽洁白”等。现代药理研究，珍珠粉含有亮氨酸、蛋氨酸、丙氨酸等18种氨基酸，文石结构的碳酸钙，20多种微量元素及维生素B。其作用如下：苏氨酸：多种酶类的构成成分。丝氨酸：增强机体免疫功能。谷氨酸：过敏性皮炎、失眠。甘氨酸：美容、促进皮肤胶原细胞再生。半胱氨酸：与免疫功能有关，结氨酸：抗衰老。甲硫氨酸：增强皮肤弹性。异亮氨酸：与毛发的生长有关。亮氨酸：促进生长发育。牛磺酸：具有良好的镇静安神功效。珍珠粉还可以促进人体内的胶原细胞生长，而胶原细胞是促使肌肤再生的主要功臣，同时珍珠粉也有比较显著的消炎作用，能够抑制炎症细胞再生，防止伤口进一步恶化。珍珠粉外用于伤口能填充组织间隙，黏连血管组织，发挥其消炎、促进胶原细胞生长的功效，促使机体细胞再生。
本文通过两组患者治疗疼痛效果，局部治疗效果的比较，珍珠粉在治疗外科浅表性皮肤损伤治愈时间短，患者疼痛减轻，护士工作量减少，易于被患者接受，因此，治疗外科浅表性皮肤损伤的效果明显优于常规方法，是外科术后预防褥疮的有效方法。
【摘要】 通过不断的临床实践和专科知识的应用，以提高儿外科新护士的专科理论知识和操作技能，使他们尽快熟悉和掌握儿外科护理。
【关键词】 儿外科;新护士;带教;体会
儿外科是一个专科性极强的科室，患儿病情变化快，不会表达或表达不清自己的需求，因此护理要求高，需要有一批理论扎实、技术过硬、言行一致、谦虚谨慎且具有敏锐观察能力和综合分析能力的专科护士。此时的儿外科也开始由单纯的临床护理逐渐转向以病人身体心理社会几方面兼顾的整体护理，近年来我们在带教中不断摸索和实践，就如何培养儿外科的新护士，使其尽快进入角色，提出以下几点体会。
1 思想品德、职业道德方面
儿外科护士对患儿的健康应具有高度的责任感，具有为儿科护理事业奋斗的决心，具有较高的医德修养，对于不能诉说表达情感的小儿慎独及诚实地对其服务。
2 加强专科理论知识学习
儿外科护士应具备熟练的技术，增加儿童的信任感和安全感，努力钻研业务，更新知识。通过高年资护士讲述专科护理心得，使新护士对儿外科的基础理论和基本护理有系统的认识，在临床带教中老师更应注意理论结合实践，充分利用自身积累的经验指导新护士对患儿应观察什么、重点观察什么是否对每个细节观察到位、怎样观察才能得当及时。发现问题，排除不利因素，确保护理安全，使新护士通过学习和实践掌握观察病情的技巧。
3 提高护理操作技能
儿外科是一个对专科护理技术要求极高的学科，特别是因穿刺成功率不够理想，患儿哭闹不配合，家属心疼患儿等因素导致新护士有紧张、恐惧的心理，所以在新护士刚进行专科性强的护理技术操作过程中，带教老师要在旁协助，并以自己的经验加以指导，减轻心理压力，护理中要态度和蔼、动作轻柔、一丝不苟，使小儿感到温暖，获得家属信任，在临床实践中不断熟练掌握操作技能，总结经验，改进方法，提高技术水平，增加自信心。
4 做好心理护理
小儿机体各系统器官功能发育尚未完善，生活尚不能或不完全自理，突然来到陌生的医院，生活环境发生改变常有哭闹不止，家长有强烈的自责心理表现为烦躁易怒，对家长进行疾病的告知和安慰，给以心理上的支持，增强家长树立战胜疾病的信心。患儿亲眼目睹其他小朋友接受治疗，易产生恐惧排斥心理，年龄小、沟通困难，新护士的专科知识较少，所以一定要帮助了解患儿的心理特点，有针对性地进行心理护理，我们可以指导家长给孩子听音乐、讲故事、看色彩艳丽的图画等分散其注意力，使他们主动配合治疗和检查问题，帮助小儿建立自我保健意识，鼓励小儿自觉接受治疗，通过有效的沟通技巧与小儿建立起平等友好的关系，取得小儿的信任。
总之，在培养儿外科新护士的过程中，要理论基础和临床实践相结合，使他们尽快熟悉和掌握儿科护理工作。
【关键词】 《中华现代外科学杂志》 征稿启事
《中华现代外科学杂志》由中华临床医药学会主办的国际学术期刊，已被美国化学文摘、波兰哥白尼索引、中文生物医学期刊文献数据库、中国生物医学期刊引文数据库、科技部《中文科技期刊数据库》、中华首席医学网等收录，国内外读者均可以在中华首席医学网（www.shouxi.net）免费阅读杂志全文。本刊贯彻党和国家的卫生工作方针政策，反映我国外科临床科研工作的重大进展，促进国内外外科学术交流，刊登外科领域的科研成果和临床诊治经验、学术研究、技术改进，以及对外科临床有指导作用的专家评论等。
本刊宗旨：反映国内外外科学研究成果、促进外科学学术交流、提高外科应用的临床水平。同时，推动和关注现代外科学研究和中西医结合外科研究的发展。主要栏目：论著、综述、临床研究、实验研究、临床医学、讲座、经验交流、误诊分析、病例报告、临床教学、会议纪要等。
本刊欢迎下列稿件：
1.有实际指导意义的述评、临床研究、经验介绍、临床病理（例）讨论和病例报告，以及反映国内外外科重要进展的文献综述等。
2.探讨大外科领域（普通外科、骨外科、神经外科、泌尿外科等）某一方面的理论研究、临床基础研究和实验研究工作成果的论文。
3.中医药、中西医结合防治常见外科疾病的经验和科研进展。
4.新技术、新疗法、新器械的创制，书评，学术讨论，学术动态等。
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【摘要】 目的 探讨甲状腺癌生物学行为、诊断方法与手术方式。方法 对65例甲状腺癌的诊断及手术方式进行总结分析。结果 65例均手术治疗，治愈63例，无手术死亡，发生并发症2例，并发症为误伤。结论 甲状腺癌的诊断主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理检查，根治性切除和改良根治术可获满意效果。
【关键词】 甲状腺癌;手术治疗;临床分析
Analysis of 65 patients with thyroid carcinoma undergone surgical operations
LI Ding-jun，CHEN Zhou.Department of General Surgery,Yiyang Center Hospital,Yiyang 413000,China
[Abstract] Objective To esplore the biological behavior，diagnosing method and operative technique of thyroid carcinoma.Methods The diagnosing method and operative technique of 65 patients with thyroid carcinoma were made summary analysis.Results Among 65 cases undergone operation，63 cases were cured，without operative death and 2 cases appeared complications，which were accidental injury.Conclusion The diagnosis of thyroid carcinoma mainly depended on fast icy cross-section during operation could attain the satisfactory results.
[Key words] thyroid carcinoma;operation;clinical analysis
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的0.2%～1%，为最常见的内分泌恶性肿瘤。根据国内普查报告，其实际发生率为11.44/10万，其中男性5.98/10万，女性为14.56/10万[1]。因与较常见的甲状腺结节难以鉴别，故在外科处理上较为棘手。我们自2000年1月至2004年12月收治均经病理症实的甲状腺癌65例，现就外科治疗分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共65例，男18例，女47例，男女比例为1∶2.61，年龄：30岁以下18例(28%)，31～41岁17例(26.1%)，41～50岁12例(18.5%)，51～60岁10例(15.4%)，60岁以上8例(12.3%)。年龄最小17岁，最大72岁。病程最长12个月，最短14天。病灶分布：右叶癌32岁(49.2%)，左叶癌27例(41.5%)，峡部癌4例(6.2%)，双叶癌2例(3.1%)。组织学类型：高分化癌54例(83.1%)，其中乳头状癌38例(58.5%)，滤泡16例(24.6%);髓样癌6例(9.2%);未分化癌5例(7.7%)。组织化学分级：38例乳头状癌中 Ⅰ 级19例(50.0%)，Ⅱ级17例(44.7%)，Ⅲ级2例(5.3%)，术前确诊为癌者26例，确认率40.0%，疑为癌经术中病理证实者36例(55.4%)，按良性肿瘤叶次全切后经病理报告为癌者3例(4.6%)。65例中59例有淋巴转移(90.8%)，气管瘤有淋巴转移者占73.8%，颈内静脉周围转移者占50.0%，颈后三角淋巴转移者占29.2%。
1.2 手术方式 患侧腺叶全切除3例(4.6%)，患侧腺叶全切除+峡部切除6例(9.2%)，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧腺叶次全切除12例(18.46%)。根治切除16例(24.61%);改良根治切除28例(43.1%)，其中，五保留改良根治切除10例(15.4%)。
2 结果
本组病例无手术死亡，治愈61例(93.8%)，发生并发症4例(6.1%)，误伤单侧喉上方神经及喉返神经各1例，术中胸导管损伤1例，术后发生窒息1例，术后随访1～5年，平均随访32个月，1例喉返神经挫伤3个月后恢复，1例喉上神经损伤3个月后恢复，术后2例分别于6个月及18个月经再次手术治愈。
3 讨论
3.1 诊断问题 甲状腺癌术前确诊率目前仍然较低，尤其是分化型，其主要原因是对此型生物学特性缺乏知识，且术前辅助诊断手段较少，目前主要依靠下列检查。
3.1.1 同位素闪烁显像 据甲状腺吸收同位素的能力，分为冷、温、热结节，20%～30%冷结节为恶性，温结节为恶性者占4%～8%[2]，而冷结节有时为胶性结节，腺瘤出血或囊性变，以及无功能的滤泡状腺瘤或某些甲状腺炎。温结节不能排除癌，冷结节要考虑癌，应结合临床分析。
3.1.2 X线检查 X线检查在肿块较大时有一定意义，了解肿块位置、范围以及是否扩展到胸骨后，气管受压、移位情况。有资料提示，甲状腺癌的钙化影阳性率为50%，其影像呈散片云雾状砂粒状钙化影，常为乳头状癌的特征。而腺瘤者为21.5%，常有较清楚的界限。CT淋巴管道显影价格昂贵，操作繁琐，价值不肯定。
3.1.3 超声检查+细针穿刺活检 早期甲状腺肿瘤约半数在临床上不能触及。超声能检出<0.5 cm的囊肿，其正确率80%～90%。而且在超声定位基础上再做细针穿刺活检，其诊断正确率或与手术相符率达95%以上。假阳性率0.9%，假阴性率1.9%。穿刺活检是否有引起癌症扩散的危险仍尚未定论。本组65例中30例行超声+细束针穿刺活检，与术中术后病理诊断证实，符合率86.7%，对甲状腺结节提倡常规行此项检查。
3.1.4 病检确诊 目前对甲状腺肿瘤明确诊断的最后手段，仍为手术时的冰冻切片、术后石蜡切片，病理检查不仅可以确定恶性，而且可确定其病理类型，为选定正确的治疗方案提供依据。本组65例常规行术中冰冻切片及术后石蜡切片确诊。
本组术前确诊率40.0%，造成术前低确诊率的原因，除受甲状腺癌本身生物学特性及术前无特异诊断手段制约外，可能与下列因素有关：(1)对病史及体检中发现的重要线索，在鉴别诊断中的价值认识不足;(2)对甲状腺癌的生物学行为及发病率在临床的地位缺乏警惕;(3)对甲状腺肿块的病理过程或文献中诸如“囊性结节为良性”、“多发结节无恶性”等尚无定论的观点缺乏动态和全面的分析;文献报道结节性甲状腺肿合并乳头状癌发生率为7.5%～13.0%。(4)对非特异性诊断措施如超声、同位素扫描等缺乏与临床结合的综合判断。虽然大多数甲状腺癌为“冷结节”，但分化好的甲状腺癌可以摄取同位素而表现为“温结节”。有学者报道单个结节恶变率为8.9%，多发结节恶变率为3.5%[1]，尽管甲状腺癌缺乏典型的症状和体征，但只要详细询问病史及肿块进展情况，仔细检查肿块的质地、活动度、表面性质，周界以及有无声嘶、霍纳征，尤其是有无淋巴结转移更具临床价值。本组59例有淋巴结转移(占90.8%)，因此，我们认为有下列情况：(1)非地甲病流行区，患者出现甲状腺单发结节无家族史及颈部放疗史;(2)结节在近期生长较快、质硬、固定、形态不规则，不随吞咽活动;(3)同侧有肿大质硬的淋巴结;(4)有喉返及颈交感受压表现，要高度疑及恶性，应仔细询问肿块进展情况及检查肿块，常规行超声+细针穿刺活检，如仍有疑似则均应术中快速冰冻切片确定性质以选择正确的手术方式。甲状腺乳头状癌发生淋巴转移率约为7%～15%，日后出现淋巴转移再次手术并无困难。
3.2 术式选择 对甲状腺癌的外科治疗，有学者认为预防性颈淋巴清除，并不能提高生存率，待临床发现有淋巴结转移再手术也不影响预后，盲目扩大根治，喉返神经、甲状旁腺的损伤几率增加其处理较之癌复发更为困难，一般不主张做颈淋巴结清除[2]。由于甲状腺癌术前确诊困难，再次手术相对较多，应根据肿瘤的病理分型、分期、年龄、健康状况及肿瘤生长部位，甲状腺乳头状癌的危险性[2]，确定手术原则与方式。我们认为：甲状腺乳头状癌低危组癌肿侵犯一叶，对侧叶正常，行一叶全切+峡部切除，或患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除，侵犯两叶或手术探查时发现对侧亦有结节，或头颈部有放疗史的甲状腺癌，宜行甲状腺全切。乳头状癌或近全切除，如为隐性癌或腺叶内癌行包括峡部的腺叶切除，高危组则行甲状腺全切除，或较轻的一侧行近全切除。体积小、包膜完整的滤泡状癌手术原则按乳头状癌处理，浸润型滤泡状癌仅有轻度包膜侵犯行腺叶切除加峡部切除，一般不做预防性淋巴清扫，对恶性程度较高浸润型的滤泡状癌则行患侧叶全切加对侧叶近全切除，有颈淋巴结转移时，行功能性颈清扫或行改良根治术及根治切除术。近年随着对甲状腺癌认识的逐渐深入及美容要求的提高，我们对于乳头状癌Ⅲ期及滤泡状癌有转移者均采用改良性根治及“五保留”的改良根治术(在改良根治基础上再保留肩甲舌骨肌及颈外静脉)，对于髓样癌，亦按上述原则处理，而对于未分化癌一经确诊，有条件者即应行全颈大野放疗，待肿瘤缩小或退化后再做甲状腺全切加同侧颈清扫，再加术后放、化疗，一般不做单纯手术治疗。
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