主题:椎间盘

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国外科学家尝试使用水凝胶注入技术治疗椎间盘疾病

    英国媒体报道,英国的一位颈椎病患者日前接受了一种新式的凝胶植入手术,手术耗时很多,创伤小,并缓解了她的痛苦。
    Val Tovey女士在发现自己患有颈椎病后进行了MRI检查,结果显示她的颈部椎间盘存在老化,并有可能膨出。Tovey女士每天都受到疼痛的折磨。她的 医师不建议她进行手术。在用药无效后,她选择使用新的手术治疗她的颈椎间盘问题。
    术后Tovey女士说她的疼痛症状消失,并且几乎没有留下术后疤痕。
    英国肯特市某医院的内窥镜脊柱外科的Martin Knight医生说,在英国有数百万人受背痛的折磨。背痛的常见原因是脊柱椎间盘的退行性病变引起的。随着年龄的增长,椎间盘会变弱扁平,还有可能膨出从而压迫椎间孔内的神经引起神经炎,进一步造成患者产生疼痛症状。
    椎间盘内的液体渗出也会刺激神经,神经会传递疼痛信息给中枢,你会感到身体不同的部位疼痛。
    目前治疗椎间盘疾病的常见方法有止痛药或者物理治疗。减肥也能有助于减轻椎间盘压力。患者还会被建议采取正确的坐姿、站姿。如果症状没有缓解,外科医生通常会切除受损的椎间盘,然后用人工椎间盘替代。但是手术创伤很大,患者一般需要18月才能恢复,同时还有可能产生感染和中风等合并症。同时手术有可能失败,如果失败还需要其他的治疗。
    由美国科学家发明的新式的Gelstix. Pioneered植入方法目前已经治疗近400位患者。该方法是向受损的椎间盘植入吸水凝胶材料,植入后凝胶会吸收周围组织内多余的水分膨胀二到三倍形成软垫,在吸收水分的同时增加了椎间盘的厚度,抑制膨出和间盘对神经的压迫。
    手术通过直径仅有两毫米的细针注入凝胶,细针能很容易穿透椎间盘的纤维壁。
    同时研究表明一旦椎间盘细胞希望会施放酸性物质加速其他细胞的死亡。水凝胶植入物还能起到化学缓冲物的作用降低椎间盘内的酸性从而帮助其他细胞的恢复。
Gels
    tix手术只需用时十分钟,患者是在清醒的状态下进行手术,所以患者能精确的告诉医生疼痛的部位。
    手术首先是通过MRI确定病变部位,由颈部的裂隙对患者的脊柱间盘进行局麻。然后在X线的指导下从静前部2毫米宽的接口出下入导线到病变部位,通过患者的反馈找到确切的引起疼痛的部位。然后注入三个Gelstix到受损间盘,凝胶会迅速膨胀,所以医生可以控制注入的凝胶量。
    该手术能够治愈90%的患者,由于水凝胶对人体无害,所以如果需要可以重复注入。
    当然该手术也是存在一定风险的,如细针可能引起的充血和炎症、水凝胶可能会导致脑脊液减少。另外该技术还没有进行远期的临床试验。(科讯医疗网)

日期:2013年10月24日 - 来自[骨科]栏目
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日本研究发现椎间盘脱出可能与基因变异有关

    新华社东京10月9日电 (记者蓝建中)日本理化学研究所9日发表一份公报称,其研究小组发现一种基因,如果该基因出现变异,椎间盘就容易老化,导致椎间盘脱出和重度腰痛。
    研究小组比较了366名日本的椎间盘脱出患者和3331名健康人的DNA排列,调查患者体内比较多的基因。此外,还分析了约2.5万名中国人和芬兰人等的DNA,最终发现一种叫做“CHST3”的基因与椎间盘变性有关。
    在实验中,研究小组发现,如果“CHST3”基因的一部分出现变异,该基因的功能就会下降,致使椎间盘作为缓冲物的功能降低,从而容易出现椎间盘脱出和腰痛。“CHST3”基因变异后,出现椎间盘变性的风险是未变异人群的1.3倍。
    研究小组带头人、理化学研究所研究员池川志郎指出:“希望今后弄清维持椎间盘正常工作的机制,开发出预防和治疗椎间盘脱出等的方法。”
    上述研究成果的论文将刊登在美国《临床检查杂志》上。(中国科技网)

日期:2013年10月11日 - 来自[遗传与基因组]栏目

双路径穿刺技术在腰椎间盘突出症介入微创治疗中的应用

【摘要】  目的 探讨椎间盘介入微创治疗中侧后路治疗与后路+侧后路治疗的效果比较及后路+侧后路治疗的优势。方法 对我院康复理疗科与放射科自2008年4月至2009年4月对椎间盘突出患者76例进行了微创介入治疗进行分析比较。结果 后路+侧后路治疗42例,显效34例,占83.3%;后路治疗34例,显效24例,占70.6%,二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对每例椎间盘患者准确的影像学检查,对病变的正确评估,介入微创后路+侧后路治疗个体化制订治疗方案是提高治疗效果的根本。

【关键词】  腰椎间盘突出症;介入微创治疗;治疗

 腰椎间盘突出症是骨科、理疗科的常见疾病,由于腰椎间盘压迫或刺激相邻相关组织器官产生的以腰腿疼痛和相应功能障碍为主的一组症状。引起腰椎间盘突出的主要原因,在于腰椎间盘内原本处于半透明胶冻状的髓核随着机体的老化或损伤逐渐失去原有的弹性和韧性,尤其是髓核发生不同程度的退行性改变后变成颗粒状的组织,如果髓核受到挤压或者外伤,就会从保护它的纤维环中脱出,椎间盘纤维环破裂,髓核组织从破裂处突出或脱出于后、侧方或椎管内,压迫脊神经根、脊髓等,引起相应神经疼痛[1,2];脱出的髓核还会刺激腰椎附近的肌肉组织,产生炎症,从而产生相应部位的麻木或疼痛等一系列症状。椎间盘突出治疗的方法分为手术和非手术疗法。手术疗法损伤大、费用高,适用于非手术疗法无法治愈或反复发作的病变;非手术疗法损伤小、费用低、适用于退变不严重,韧带无钙化者。后路+侧后路微创介入治疗是椎间盘突出的新疗法。这种方法的治疗是在C臂导引下,以最小的创伤将器具或药物从不同的方向置入病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗,将椎间盘髓核组织分别进行氧化、分解、气化、消融等,使椎间盘的体积迅速有效减小,降低椎间盘内的压力,或使突出的髓核组织部分“回缩还纳”,或使突出盘外的椎间盘或髓核消融、萎缩,以解除其对脊髓或神经根的压迫,达到治疗目的。我院康复理疗科与放射科结合自2008年4月至2009年4月对椎间盘突出患者76例进行了微创介入治疗,总结对比如下。

  1 材料和方法

  1.1 仪器及器材 使用美国GE公司原装进口12 500 mA advtexV+大型数字减影血管造影机;山东济南产SYZ-2000医用臭氧治疗机,美国GE公司Prespeed F Ⅱ双螺旋CT机,美国GE公司HDE 1.5T MR机,测量尺等。

  1.2 病人的选取及检查 腰椎间盘突出症状典型,腰疼或神经根压迫症状明显,并且均经CT或MR影像证实,无后纵韧带和其他韧带钙化;退行性改变不甚严重;无发热,感染,凝血功能障碍,肝肾功能良好的患者,男36例,女32例,年龄24~82岁,平均53岁。

  1.3 治疗方法 患者术前常规手术谈话,讲明治疗的过程及可能出现的并发症,常规术前鲁米钠100 mg肌肉注射。患者侧卧于大型DSA诊断床上,透视下确认病变椎间隙,做好体表标记,局部常规消毒,铺无菌洞巾,2%利多卡因局麻。后路径治疗:应用7号针透视下取病变椎间患侧椎间盘下关节内缘体表皮肤投影点缓慢进针,经病变椎间小关节内侧进至椎间盘髓核突出部位,缓慢注入50 mg/L的臭氧5~10 ml,退针至病变椎间盘后缘注入30 mg/L的臭氧10~15 ml,拔针局部按压,贴无菌贴[3];侧后路径治疗:取9号针DSA观察下沿病变椎间盘脊柱旁开8~10 cm进针至椎旁安全三角区,透视下进入病变椎间盘中心处注入50 mg/L的臭氧10~15 ml,退针至椎间孔注入30 mg/L的臭氧10~15 ml;术后均注入2%利多卡因2 ml,复方倍他米松1 ml与0.9%生理盐水2 ml的混合液,拔针局部按压,贴无菌贴,观察病人无不适症状后返回病房,卧床24~72 h,常规应用消炎药,近期勿负重[4],适当保暖休息,定期回院复查。应用侧后路治疗患者26例,应用后+侧后路治疗42例。

  2 结果

  经腰椎间盘介入微创治疗的76例,其中后+侧后路治疗42例,显效34例(83.3%);侧后路治疗34例,显效24例(70.6%),两种疗法比较有明显统计学意义,见表1。表1 两组疗效比较 (例)

  3 讨论

  椎间盘的微创介入疗法治疗椎间盘突出症是近年来新兴的先进微创手术治疗方法,是目前临床上新型的治疗技术。从最初的胶原酶融核术(Chemiconeucleolysis)到20世纪80年代始又兴起了射频热凝(FR)和经皮激光椎间盘减压术(PLDD);90年代后期崛起的微创臭氧消融技术治疗腰椎间盘突出,微创臭氧消融技术最早由意大利医师MUTO首创,臭氧微创治疗的机理:(1)消除椎管内及椎管周围无菌性炎症的作用,椎间盘突出的髓核和纤维环压迫神经根及其周围静脉,产生神经根周围炎症及静脉回流障碍,出现水肿、渗出臭氧的氧化作用,充分地分解椎间盘及髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物,蛋白多糖被破坏后,使髓核基质渗透压下降,髓核发生变性、干涸、坏死萎缩。致使椎间盘减压、使髓核回缩,解除对神经根的压迫消除炎性水肿达到治疗的目的。(2)臭氧消除软组织无菌性炎症的作用:①臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用;②臭氧拮抗炎症因子的释放,扩张血管,改善血流,减轻局部的渗出,水肿而发挥抗炎作用。臭氧使髓核变性、凝固、收缩、减少体积、解除压迫,而不损伤血管、神经、肌肉组织,臭氧对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。臭氧微创治疗是在一定影像学导引直视下,以最小的创口将突出的髓核氧化融解,从而解除对神经的压迫,降低椎管内压力,达到治疗的最终目的。该疗法从引起腰椎间盘突出的根本原因入手,结合人体生物力学原理,多学科治疗方法紧密结合,开创了全面攻克腰椎间盘突出的新局面,从而最大化使病人恢复健康,目前在一些欧洲国家如意大利、德国和法国等国以其损伤小、见效快、费用低等特点,受到普遍应用,使椎间盘突出症的微创介入治疗技术翻开了新的一页,但是,任何一项新技术的应用,都有其适应证,由于技术本身的局限性,每一项治疗不可能做到完美无缺,作者通过多年临床实践,不断探索其治疗机理,根据病变的大小、性质、突出程度合理应用后路+侧后路治疗及臭氧的不同浓度及用量,取得了满意的疗效。微创介入臭氧消融技术治疗腰椎间盘突出症是现代外科手术发展的补充,是治疗椎间盘突出症的有效方法,因疗效显著成为椎间盘突出症患者首选治疗方案。

  一方面,微创介入治疗对椎间盘突出较大或多节段突出、神经有损害的病例具有理想的治疗效果且创伤小见效快,这是保守治疗难以达到的;另一方面,原来必须经过手术治疗才能治愈的指征,如中央型巨大突出或局部突出物有钙化者、甚至有早期单侧轻度的马尾神经损害者,亦有可能应用微创介入治疗取得较好的疗效;微创介入治疗的适应证介于保守治疗和手术治疗两者之间,并对于巨大型椎间盘突出、椎间盘部分钙化或单侧轻度马尾神经受累的患者,有些人也大胆地尝试采用微创介入治疗,取得了一定的疗效[5,6]。从我们积累的资料看出,多数病例效果尚不甚理想,有待于我们进一步的探索与研究。

  根据臭氧本身所具有的氧化能力、抗炎和镇痛作用,后路+侧后路双路径双针治疗是在原侧后路治疗的基础上根据我们临床治疗的疗效观察及经验总结的基础上提出的更进一步的椎间盘微创治疗方法,它是在DSA定位下,分别从后路与侧后路两个方向根据CT或MR影像证实每个人突出的椎间盘髓核组织的大小、多少不同计算注入臭氧的浓度和量,充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物,使髓核体积缩小,从而降低椎间盘内压力,消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症,达到缓解和治疗的目的[5],既进行了突出椎间盘的靶点消融又进行了椎间盘的髓核减压,是目前椎间盘微创治疗最微创、最安全、病人痛苦最小、见效最快、风险最低的一种治疗方法。

  双路径双针治疗术具有的安全措施:(1)大型C臂X线机的准确定位,数字减影下实时监测,精确到0.1 cm的数据测量。(2)CT、MR能精确的分辨髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管等组织结构和突出组织。(3)治疗范围体积的个体化精确计算[7]。根据CTMR影像可精确计算出被治疗组织的体积,也就是说对髓核椎间盘应注入臭氧的浓度和量进行个体化准确的计算,应用不同的臭氧浓度和用量对突出组织充分消融即臭氧释放活跃的氧原子可以将椎间盘中的蛋白多糖氧化消融掉,同时还能祛除炎症介质与神经调质,具有明显的消炎去痛作用。椎间盘的不同部位蛋白多糖的含量是不同的。髓核中的蛋白多糖含量远高于纤维环,而软骨终板中的含量比纤维环中更少。由纤维环外层到髓核中央蛋白多糖的含量逐渐增加。年轻成人椎间盘与老年人的比较含有较多的蛋白多糖聚合体,在髓核中表现得更明显。蛋白多糖作为椎间盘组织中的一种主要大分子物质,具有极其重要的功能,它约占整个椎间盘质量的60%。由于臭氧是活跃的气体,对椎间盘中髓核的消融作用非常明显,更可以沿着纤维环裂隙与破裂处到达突出物,因此该项介入治疗对于退变严重的椎间盘、老年人椎间盘突出其消融效果会有所不同,因此必须采用个体化的治疗方法,即正确分析椎间盘突出部分的成分和内容,正确计算臭氧的应用浓度和用量,以达到最大的消融效果。(4)治疗整个过程只用少量局麻药、镇痛药、抗生素、激素,只是一个物理变化过程,对人体无任何副作用。

  因此如何提高髓核溶解术的疗效,除了正确掌握臭氧的剂量与浓度外,选好注入方法、途径和适应证也是很重要的方面。

【参考文献】
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日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目
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椎间盘镜围手术期护理研究进展

【摘要】  综述了腰椎间盘镜手术围手术期护理,包括术前心理护理及准备、术后监测病情预防并发症并指导患者早期功能锻炼等。完善的围手术期护理可以防止并发症的发生,促进手术后功能的恢复,以达到最好的手术效果,提高患者的生活质量。

【关键词】  腰椎间盘;围手术期;护理

  腰椎间盘突出症是腰椎纤维环破裂后髓核突出压迫和刺激神经根、马尾神经所表现的一系列症状群[1],是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因,常给患者的生活和工作带来诸多痛苦,甚至造成残疾,丧失劳动能力。腰椎间盘突出症为骨科临床最为多见的脊柱疾患之一,西方有文献报道总发病率为15.2%~30%,国内统计约18%,其中有10%~15%的患者最终需进行手术治疗。随着微创技术的高速发展,椎间盘镜手术已被广泛应用于临床治疗腰椎间盘突出等疾病,随之围绕椎间盘镜手术围手术期护理也得到重视及完善,本文主要就椎间盘镜手术患者的围手术期护理综述如下。

  1腰椎间盘镜手术方式

  简介椎间盘镜(Micro Endo Disc System,MED) 是目前国际上较常用的一种脊柱微创手术方式,椎间盘镜下髓核摘除通过除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,获得脊髓及神经根管减压,缓解或消除患者症状。与传统开放手术相比,具有适应证广、创伤小、安全系数高、术后卧床时间短及综合治疗费用低等特点[2],患者易于接受。且从短期疗效及恢复时间而言,椎间盘镜手术要明显优于传统手术[3~6]。其护理方法与传统手术的护理方法部分相同,但由于椎间盘镜手术创伤小、恢复快、患者离床活动早,自我护理能力较强,其具体的护理方法与传统开放手术护理又有所差异。

  2术前护理

  2.1术前常规准备术前2~3天训练患者床上大小便、深呼吸及有效咳嗽、咳痰。以避免术后平卧体位而引起的尿潴留及便秘,防止呼吸道并发症发生。

  2.2术前适应性体位训练由于手术体位为俯卧位,故术前2~3天应指导患者进行俯卧位适应性训练,时间由短到长,以能耐受2h为宜,以便于术中操作[7]。指导患者正确使用腰托,轴线翻身。

  2.3术前心理护理腰椎间盘突出患者常伴有疼痛反复发作,保守治疗效果不佳等特点。患者迫切的希望早日手术解除病痛,却又害怕手术创伤大影响工作生活。腰椎间盘镜手术是一种新兴的手术治疗手段,尚未得到广泛认知,患者常抱有害怕手术失败的焦虑、怀疑心理。研究表明,患者术前的社会心理状态、对疾病知识的了解、对手术的认知、对手术医师的信任等。均对行MED效果的满意度和依从性具有非常显著的影响[8]。故护士应热情而主动的关心帮助病人,了解患者心理。可采用讲述,观看图片材料或手术操作视频的方法让患者了解手术的安全性及可靠性。介绍手术医生的专业性及让MED术后患者现身说法,打消患者的顾虑,以积极配合治疗及护理工作。

  2.4完善术前检查完善术前各项化验室检查及影像学检查。

  3术后护理

  3.1术后体位病人手术结束返回病房时,一般采用3人搬运法把病人移至病床。搬动病人时要注意保持颈、胸、腰椎于同一轴线,去枕平卧硬板床6h,禁食、水。6h后可协助病人轴线翻身,翻身前先帮助病人佩戴腰带,两手用力要均匀,保持脊柱平直勿屈曲、扭转,平卧位与侧卧位交替[9]。卧床休息24~48h,可减轻腰椎间压力,有效防止椎间隙感染等并发症的发生[10]。

  3.2严密观察患者生命体征注意观察患者的神志,测量血压、脉搏、呼吸1次/30min直至平稳。测体温每4h 1次。

  3.3观察伤口渗液、渗血情况,保持敷料清洁、干燥留置负压引流管患者准备记录引流液的色、质、量。 妥善固定引流管,避免扭曲、打折,保持通畅。术后24~48h予以拔管。

  3.4大小便护理术后患者因卧床,肠蠕动减少,易引起腹胀和便秘。应指导病人进食清淡易消化,高蛋白、高营养、粗纤维食物。同时配合腹部按摩,促进肠蠕动及排便。留置尿管患者每日做好会阴护理,多饮水预防尿路感染 。

  3.5并发症的观察与护理

  3.5.1脑脊液漏脑脊液漏多为术中操作欠精细,损伤硬膜囊所致。术后应密切观察患者伤口敷料渗血、渗液情况。如伤口敷料被无色澄清液体浸湿且患者主诉头痛并出现呕吐等低颅内压症状,应立即报告医生。并采取头低脚高位缓解低颅压症状。加强伤口换药,保持敷料清洁、干燥。遵医嘱补液及使用抗生素预防感染[11,12]。

  3.5.2神经血管继发性损伤常为术中操作不够细心,动作不够轻柔,穿刺针直接刺伤或套管挤压所致。强行或长时间牵拉如患者术后出现下肢麻木,肌力下降,大小便失禁应考虑神经根损伤[13]。遵医嘱及时应用神经营养药物、脱水剂及激素,能取得良好恢复。

  3.5.3椎间隙感染椎间隙感染时椎间盘术后的一种少见的严重并发症,表现为术后1周左右,在原有腰腿痛症状消失或缓解后再次出现腰部剧烈疼痛并伴有双下肢不固定疼痛,患者强迫体位,不能翻身移动。惧怕震动,腰背肌痉挛,局部深压痛、叩击痛[14]。体温升高,血沉增快,C反应蛋白增高。可能由于术者经验不足,操作粗暴,过分破坏椎间隙周围组织血运;手术器械消毒不彻底,术中无菌操作不严格等造成细菌感染所致[15]。一般止痛药无效。术后应注意观察患者的体温变化,如有不规则发热伴有激烈的腰部疼痛、腰肌痉挛,患者不敢翻身活动等提示椎间隙感染的可能。MRI确诊后,先采取保守治疗。限制活动,严格卧床休息。腰部腰围或石膏固定,静脉滴注大量广谱抗生素联合激素[16]。患者4周左右可带腰围离床活动,保守治疗效果不佳症状加重者,需再次手术治疗。

  3.6功能锻炼术后功能锻炼强调主动运动与被动运动相结合。主动运动为主,被动运动为辅,循序渐进。以患者不感到疲劳为宜,以达到最好效果。

  3.6.1术后早期锻炼(手术当日至术后3天)术后早期锻炼的目的是促进血液回流,预防肺部感染,防止下肢深静脉血栓形成及术后神经根粘连[17]。术后当日即开始行直腿抬高训练,即平卧于床上,保持躯干部不动,足尖绷直,轮流抬高下肢,抬高时使腿与床面成35°左右。开始时每天20次,以后逐日增加到每天50次,逐渐增加抬腿幅度,以预防神经根粘连,增强肌力,减少废用性萎缩,同时还可促进静脉回流,减少深静脉血栓发生。

  3.6.2术后中期锻炼(术后3~7天)指导病人进行仰卧踢腿训练,方法:主动屈髋、屈膝后伸腿放下,左右腿交替。术后3~4天后可在家属的陪同下佩戴腰围下地活动,术后早期下床活动可预防深静脉血栓、压疮及肺部感染的发生。腰围佩戴时间为30~40天,活动时佩戴,休息时取下。佩戴时间过长可发生腰背劳损[18]。

  3.6.3术后后期锻炼(术后1周起)腰背肌功能锻炼,使腰部肌肉形成强有力的夹板作用,有效地维持腰椎的稳定性,增强腰背肌的力量。锻炼前耐心向患者讲解该锻炼的方法及动作要领,作出正确示范,并根据患者的体质和体形选择适合的锻炼方法及运动的频率。腰背肌锻炼方法以临床常见有五点式,三点式,飞燕式。一般刚开始选择五点式,锻炼1~2周后改为三点式、飞燕式,可终生坚持锻炼[19]。

  4出院指导

  出院时应将出院后注意事项详尽告知家属,出院后继续卧硬板床,活动时加戴腰围保护。术后1周虽可离床活动,但1个月内仍以卧床休息为主,3个月内须佩戴腰围保护,6个月内避免重体力劳动。由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致,而积累伤又是加速退变的重要因素,故超重及肥胖者必要时控制食量及减轻体重。平时注意正确的站、坐、劳动姿势,不宜保持一个姿势的时间太长,定时变换姿势。职业工作中常弯腰劳动者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽腰带。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对椎间盘后方的压力。坚持做好腰背肌功能锻炼,术后定期门诊随访。5小结椎间盘镜下髓核摘除术作为一种新型的脊柱微创技术,对于操作技术熟练、解剖基础扎实的操作者来说,手术并发症少见,在其适应证内更适合广泛推广开展[20,21]。因此,围绕该手术围手术期护理的研究也逐渐被重视并不断被完善。术后正确的护理,严密观察病情,积极预防并发症的发生,同时加强心理护理等,可减轻患者的痛苦,以达到最好的手术效果。但因患者个体差异较大,临床上仍须结合患者自身情况,选择适合的护理方式,以期获得最好的临床效果。

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  20丁悦.经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展.中国微创外科杂志,2011,8(11):749-750.

  21胡文畅.椎间盘镜下与传统开窗手术行髓核摘除术后护理比较.黑龙江医药, 2010,5(23):846-847.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目

椎弓根钉棒加自体骨椎间植骨治疗腰椎滑脱伴椎间盘突出症68例

【关键词】  腰椎滑脱;椎间盘突出症;椎体间植骨融合

  近期本院椎弓根钉棒加自体骨椎间植骨治疗腰椎滑脱伴椎间盘突出症68例,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1 一般资料

  本组68例,男36例,女32例;年龄36~68岁,平均52岁。腰5椎体滑脱39例,腰4椎体滑脱29例;Ⅰ度滑脱49例,Ⅱ度滑脱16例,Ⅲ度滑脱3例。 68例有明确下肢放射痛并伴有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动而诱发症状加重,休息后可减轻,有肢体乏力及小腿、足背浅感觉不同程度的障碍。

  1.2 影像检查

  所有病例均行腰椎正侧位、左右斜位、过屈过伸位X线片、CT、MRI的检查,提示腰椎间盘突出,Ⅰ~Ⅲ度滑脱,其中单节段45例,多节段23例。

  1.3 手术方法

  1.3.1 显露与定位

  俯卧位,充分显露病变椎棘突、椎板、双侧小关节突和横突根部人字嵴,用C臂透视,确定病变间隙。

  1.3.2 手术步骤

  充分显露病变椎棘突、椎板、双侧小关节突和横突根部人字嵴。采用“人字嵴顶点法”在相应腰椎峡部有一隆起的峡部嵴与上关节突根部后外侧的副突嵴汇合处,植入4-6枚椎弓根钉。在滑脱椎体下一椎间隙单侧开窗或双侧开窗,尖刀切开黄韧带,用咬骨钳咬除切开的黄韧带及部分上下椎板,暴露硬脊膜、神经根及后纵韧带,将硬脊膜、神经根与后纵韧带剥离并扩大侧隐窝,尖刀切开后纵韧带,用髓核钳及刮匙取除病变椎间隙内的髓核,彻底松解硬脊膜及神经根。同时处理椎体间隙,彻底清除椎体间隙椎间盘,并打掉部分椎体间隙上下软骨终板,直至骨质。将一侧髂后上棘充分暴露4cm,骨刀取厚度约1~1.5cm的骨块(随行),长宽各约为1cm、1.5cm左右,三面皮质骨2块,钉棒系统撑开椎间隙将2枚骨块由一侧打入椎间隙并推向对侧,使两骨块对称平行,并保持在椎体间隙内居中。一侧或双侧开窗均从一侧置入骨块,给椎间隙加压保证骨块与椎体间紧密接触且稳固。

  1.3.3 术后处理

  常规抗生素脱水剂应用,引流管24h拔出,术后2天在床上进行双下肢直腿抬高功能锻炼10~12天,行腰背肌锻炼(卧床五点支撑),2~3周后戴腰围下床活动。

  2 结果

  2.1 评定标准

  根据改良MACMAB疗效评定标准。优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;良:偶有疼痛,主要症状消失肌力正常,直腿抬高试验(-),可轻体力工作,症状有改善但仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压的表现,需进一步手术治疗。

  2.2 治疗结果

  本组优58例,良10例,术后随访1~3年的脊柱稳定、椎间隙高度无丢失,椎弓根螺钉无松动,临床症状基本消失。

  3 讨论

  腰椎滑脱伴腰突症是临床最常见到的腰腿痛原因之一,但椎间盘突出和腰椎滑脱之间关系密切,忽视合并下腰椎不稳的存在,是术后远期疗效欠佳的原因之一。目前诊断腰椎滑脱伴椎间盘突出症,在临床上我们遵循以下的原则。

  3.1 临床症状

  有明确单侧或双侧的下肢放射痛、麻、木、发凉,有反复发作的腰痛史,有反复发作的腰部活动可诱发症状加重,休息后可减轻。

  3.2 影像学改变

  CT示有椎间盘突出,椎间隙变窄,小关节重叠加大、模糊或肥大。X线:椎间隙变窄,小关节间隙增大,椎体边缘牵张性骨刺,椎体有滑脱,侧位可见下位椎体上关节突向内上移位,椎间孔变小。

  目前在腰椎滑脱并椎间盘突出症的治疗中,对在术前不稳或术后可能造成潜在性医源性不稳的病例,术中尽量减少对腰椎解剖结构的破坏,一般均采取椎板扩大开窗手术(避免半椎板、全椎板及整个关节突切除)并同步实施椎体钉棒系统内固定、植骨融合治疗。使用内固定器械固定融合脊柱是目前一种较普遍的方法,在钉棒系统内固定后采用哪种骨融合方法,医生可能会有不同选择,笔者在临床中有几点体会:椎间盘突出并腰椎滑脱的,可采用一侧或双侧椎体间开窗、椎间隙植骨、椎弓根钉棒固定系统治疗。腰椎管、神经根管减压后,保持阶段稳定性是影响疗效的关键因素。临床和试验研究已证实脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转时,前柱和中柱起主要作用,因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大。因此,椎体间植骨融合是修复维护前中柱的理想方法。椎板扩大开窗和椎管减压后,后路椎体间植骨融合具有了良好的窗口,椎体间植骨,骨块主要承受应力且骨床面积较广,故去除软骨终板后植骨,椎体间有较大接触面,提供了较为理想的植骨床,笔者认为良好植骨的准备以及植骨块的质与量是椎间融合的重要条件,而自体髂骨被认为是目前最理想的植骨材料,其局部供血较好,有利于椎体间融合。在骨块的选择上,借鉴对Cage的力学分析,选择了2枚骨块植入,且将有症状一侧的关节突和半椎板部分切除,自后外侧入路植入双枚骨块。另,保留髂骨内板取骨可减少患者术后疼痛,本组病例出现1例因髂骨取骨区剧烈疼痛,取骨区疼痛于术后2~5周缓解。

  此种手术方式的优点:(1)该术保留患者棘突健侧小关节,尽可能减少了对脊柱稳定再次破坏。(2)选择自体骨的植入,自体骨植入由于其骨传导性,骨诱导性和骨再生性,成为矫形外科骨移植的“金标准”,椎间植骨其骨床面积较广,局部供血较好更有利于椎体间融合。(3)自体骨块在双枚的选择上较单枚稳定性更高:两枚骨块承担了椎间的轴向压力载荷,维持了椎间隙高度。椎弓根螺钉有效控制了阶段间的屈伸活动,使界面间骨块无伸屈牵引力的干扰,骨块的承载功能又充分分担了椎弓根螺钉的压应力。(4)经济费用相对较低,减轻患者负担。

  综上所述,仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱,稳定只是暂时的,随着时间的推移,内固定可发生松动、断裂,椎体可再次失稳,而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定,故椎体间取髂骨植骨融合具有强大长久稳定性,是防止再次脊柱失稳的关键。此种手术方式不足:获得自体骨有其局限性,做上位椎间盘时会增加手术切口,取骨处可出现疼痛和血肿等并发症。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第2期]栏目
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经皮椎间盘激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出48例分析

【关键词】  椎间盘;激光汽化;减压术

  PLDD是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核,减小椎间盘体积和压力,从而缓解神经根受压的一种微创手术。PLDD最早有Ascher和Choy应用于临床,治疗腰椎间盘突出引起的下腰痛和坐骨神经痛,取得良好的结果。PLDD明显的优点:(1)创伤小;(2)手术时间短;(3)安全有效;(4)术后恢复快;(5)治疗费用相对低。

  1PLDD手术方法

  1.1影像引导设备 (1)X线:最好选用带C形臂的X线机或DSA引导穿刺,若无上述设备则必须具备带影像增强系统的X线机。X线引导具有直观、实时、多角度等优点。缺点是不能直接显示椎间盘情况、医生和病人均受到辐射损伤。(2)CT:能精确引导穿刺进针,避免损伤附近的血管神经和内脏。缺点是不能实时显示图像。(3)CT和X线联合引导穿刺:值得推荐。

  1.2手术过程患者俯卧或侧卧,常规消毒铺单。定位后,于病变水平旁开中线10~15cm进行皮肤、皮下、肌肉局麻。影像引导下18G脊柱穿刺针(spinee meedle)穿刺进入病变椎间盘,准确定位针尖,肯定针尖位于椎间盘内后拔出针心,置入激光光纤。激光光纤露出针尖约5mm。激光治疗能量一般调整在15W,0.5 ~1s脉冲时间,根据病人舒适程度调整脉冲间隔时间。在治疗过程中患者可出现腰痛,主要原因是热量产生和气体积聚,延长脉冲间隔时间并抽气即可缓解。根据髓核突出部位、大小、髓核含水量、患者年龄、体重等激光治疗总能量为1500~2000J。

  1.3术后护理卧床、预防感染、理疗。

  2临床经验介绍

  笔者自2010年起运用半导体激光治疗腰椎间盘突出,现选择48例总结经验如下。

  2.1一般资料

  48例腰椎间盘突出患者中男19例,女29例。年龄23~71岁,平均36.2岁。48例患者共63个椎间盘,其中L3~4 16个,L4~5 30个,L5~S1 17个。中央型椎间盘突出40个椎间盘;旁侧型椎间盘突出23个椎间盘。症状、体征包括:腰腿疼痛麻木、皮肤感觉障碍、直腿抬高试验阳性等。术前影像学检查包括:MRI、CT、平片和椎管造影。术前适应证选择至少根据两种以上影像结果。影像学结果必须与临床症状吻合。

  2.2手术方法所有手术均采用半导体激光仪,激光波长810nm,最大功率15W,光纤直径400μm。病人俯卧或侧卧,常规消毒后在C臂X线机或DSA的引导下16G脊柱穿刺针穿刺进入病变侧椎间隙。准确定位后拔出针心,置入激光光纤,汽化髓核。手术激光能量设置为15W;脉冲持续时间1.0s;脉冲间隔时间1.0s。根据患者年龄、椎间盘变性程度(含水量)、髓核突出大小部位等,激光总能量为1200~1600J。髓核汽化过程中,通过Y形接头负压抽吸椎间盘数次。整个手术过程约15~30min。

  2.3临床结果术后当天,显效38例(74%),好转14例(19%),无效2例(6%),恶化0例。8例好转和无效患者疼痛和体征在2~8周内明显消失或减轻,1例术后主观感觉腿痛症状无改善,但客观体征,如直腿抬高试验、膝反射等有所改善,1个月后行第二次髓核汽化症状改善。其中5例腰椎间盘髓核突出患者术后3周开始辅以理疗和骨盆牵引,症状均完全消失或改善。无手术并发症。

  3讨论

  半导体激光问世时间不长,其最大的优点是体积小巧,无须特殊的电源和冷却设备,在介入治疗中与大型X线机或CT配合十分有利,它可以很容易地放置在C型臂和CT机旁应用。半导体激光穿透深度约为1~2mm对周围组织较安全,实验证明髓核汽化过程中神经根和硬膜囊温度无明显改变,笔者的病例中尚未见任何并发症出现。 经皮椎间盘减压术较多,如髓核抽吸减压、化学溶核等尽管损伤明显小于外科手术但仍然有许多并发症,激光髓核汽化临床应用时间不长已表现出明显优势:(1)创伤小;(2)手术时间短;(3)安全有效;(4)术后恢复快。笔者发现由于激光微创可以适当放宽传统经皮椎间盘减压术适应证,患者术后恢复期也较短。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第12期]栏目

别让你的腰“早衰”

    人的脊椎由33节椎骨组成:7节颈椎,12节胸椎,5节腰椎,5节骶椎和4节尾椎。颈、胸、腰椎的椎骨之间都有椎间盘来连接,而骶椎和尾椎,在发育过程中已融合成一体,没有椎间盘。
  椎间盘的压力会随人体的姿势变化而发生变化。如果人在站立时脊柱负荷以100计算,那么,坐着时压力增加到150,站立前屈时为210,坐位前屈时为270,而在平卧时,椎间盘的压力只有30。可见,人体保持前倾20度的坐姿时,腰椎间盘承受的压力最大,而这正是我们在电脑前工作、上网、玩游戏时经常采用的姿势。
  可以想象,如果每天在电脑前一坐就是八九个小时,椎间盘要承受多大的压力。长此以往,腰椎间盘受压椎间隙高度下降,后侧纤维环受髓核挤压破裂,容易导致椎间盘向后突出。这也是越来越多需要久坐的白领、学生、司机成为腰突症“新宠”的缘故。
  如果你出现以上症状之一,应及早去正规医院检查治疗。非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法,80%以上的患者经牵引、理疗、按摩、卧床休息、药物治疗、康复操等保守治疗均可得到缓解。很多人出现腰腿痛首先会想到找人按摩“松松骨”,特别提醒,施行按摩前要先咨询骨科医生,确定你是否可做按摩治疗,胡乱按摩只会更伤脊椎。
  若经保守治疗无效,病情不断发展,严重影响工作和生活时,可考虑手术治疗。

日期:2012年7月3日 - 来自[保健常识]栏目
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人造椎间盘在动物身上试验成功

你也在承受着背部疼痛带来的痛苦吗?如果这个折磨着数百万人的病痛也让你无法好好工作和生活,那么你的福音即将来临。据英国《每日邮报》网站8月2日报道,人造椎间盘已经在动物身上试验成功。
参与研究的美国科学家表示,人造椎间盘使用的是从羊身上提取的细胞,因为羊体内的细胞最接近人体构造。从初步试验中就可以看出,当把它放入产生病变的背部时,它能像真正的人体椎间盘一样工作。
研究组成员、美国生物医学工程师劳伦斯·博纳萨尔说,在未来5年内将开始对其进行人体试验;在未来10年内,使用人体组织制作的人造椎间盘便可以得到广泛应用。
“看起来我们还有一段很长的路要走,但如果想想我们正在做的工作以及我们是如何从零开始创造出这样一个复杂的器官,能够在未来10年内取得成功也让我们很兴奋。”
在英国,现在遭受背部疼痛困扰的人比40年前翻了一倍。几乎所有50岁以上的老年人都在忍受着退变性椎间盘疾病引起的痛苦,这种疾病多发在人体背部减震脊椎椎间盘磨损处,病情严重时常用的做法是切除损坏的椎间盘,然后使用支撑板、钢钉以及其他设备固定脊椎。这种手术的恢复常常需要几个月,也会出现无法完全康复的可能性。
纽约神经外科医师罗杰·哈特尔表示,虽然外科手术可以祛除疼痛,但手术后经常出现无法预计的情况,可能会对经常需要运动的人造成障碍。因此,他与纽约康奈尔大学的专家们一起使用从羊的脊椎内提取的细胞研制出了上述人体椎间盘替代品。
研究人员在《美国国家科学院院刊》发表的试验报告中指出,人造椎间盘比动物体内原有的椎间盘更轻,且可快速与脊椎结合,因此将其移植进入动物身体后不会发生移位。移植之后,受试动物很快就可以弯腰、扭动身体,甚至跑步。
日期:2011年8月4日 - 来自[骨科]栏目
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