主题：天癸

胞宫周期性地出血，月月如期，经常不变，称为“月经”。因它犹如月亮的盈亏，海水之涨落，有规律和有信征地一月来潮一次，故又称它为“月事”、“月水”、“月信”等。明·李时珍说：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”

（一）月经的生理现象健康女子到了14岁左右，月经开始来潮。月经第一次来潮，称为初潮。月经初潮年龄可受地区、气候、体质、营养及文化的影响提早或推迟，在我国女子初潮年龄早至11周岁，迟至18周岁，都属正常范围。健康女子一般到49岁左右月经闭止，称为“绝经”或“断经”。在我国女子46-52岁期间绝经，都属正常范围。

月经从初潮到绝经，中间除妊娠期、哺乳期外，月经都是有规律地按时来潮。正常月经是女子发育成熟的标志之一。正常月经周期一般为28天左右，但在2l-35天也属正常范围。经期，指每次行经持续时间，正常者为3-7天，多数为4—5天。经量，指经期排出的血量，一般行经总量约为50-8ml；经期每日经量，第一天最少，第二天最多，第三天较多，第四天减少。经色，指月经的颜色，正常者多为暗红色；由于受经量的影响，所以月经开始时的颜色较淡，继而逐渐加深，最后又转呈淡红。经质，指经血的质地，正常经血应是不稀不稠，不凝结，无血块，也无特殊气味。经期一般无不适感觉，仅有部分妇女经前和经期有轻微的腰酸，小腹发胀，情绪变化等，也属正常现象。

由于年龄、体质、气候变迁、生活环境等影响，月经周期、经期、经量等有时也会有所改变。当根据月经不调之久暂、轻重、有症、无症而细细辨之，不可概作常论，贻误调治良机。

此外，有月经惯常二月一至的，称为“并月”；三月一至的，称为“居经”或“季经”；一年一行的，称为“避年”；终生不行经而能受孕的，称为“暗经”。还有受孕之初，按月行经而无损于胎儿的，称为“激经”、“盛胎”、“垢胎”。根据避年、居经、并月的最早记载，即晋·王叔和著《经脉》所述，避年、居经、并月应属病态，后世《诸病源候论》、《本草纲目》等也认为是病态或异常，只有《医宗金鉴》将并月、居经、避年列为月经之常，似不切实际。

（二）月经的产生机理月经的产生机理，是妇女生理方面的重要理论。在了解女性生殖脏器（胞宫）、冲任督带与胞宫、脏腑与胞宫、天癸等理论基础上，根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的记载，可以明确月经产生的主要过程及其环节，即“肾气—天癸—冲任—胞宫”的作用机制，（图3—1）。

图3—1月经的产生机理；

1．肾气盛（图3—l①）肾藏精，主生殖。女子到了14岁左右，肾气盛，则先天之精，化生的天癸在后天水谷之精的充养下最后成熟，同时通过天癸的作用，促成月经的出现。所以在月经产生的机理中，肾气盛是起主导作用和决定作用的。

2．天癸至（图3—1②）“天癸至”则“月事以时下”，“天癸竭，则地道不通”，说明天癸是促成月经产生的重要物质。“天癸至”是天癸自肾下达于冲任（自上向下行，曰至），并对冲任发挥重要生理作用。

3．任通冲盛（图3—1③）“任脉通，太冲脉盛”，是月经产生机理的又一重要环节，也是中心环节。“任脉通”是天癸达于任脉（通，达也），则任脉在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。“太冲脉盛”，王冰说：“肾脉与冲脉并，下行循足，合而盛大，故曰太冲。”说明肾中元阴之气天癸通并于冲脉为“太冲脉”。冲脉盛（盛，音成）是冲脉承受诸经之经血，血多而旺盛。《景岳全书》说：“经本阴血，何脏无之？惟脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”因此“太冲脉盛”即天癸通于冲脉，冲脉在天癸的作用下，广聚脏腑之血，使血海盛满。

至此，由于天癸的作用，任脉所司精、血、津、液充沛，冲脉广聚脏腑之血而血盛。冲任二脉相资，血海按时满盈，则月事以时下。血海虽专指冲脉，然冲任二脉同起于胞中又会于咽喉，这里应理解为泛指冲任而言的。

4．血溢胞宫，月经来潮（图3—1④）月经的产生是血海满盈、满而自溢的理论，因此血溢胞宫，月经来潮。

5．与月经产生机理有关的因素这些有关因素，如脏腑、气血和督带二脉参与了月经产生的生理活动。

（1）督脉调节，带脉约束（图3—1⑤）肾脉通过冲、任、督、带四脉与胞宫相联系，同时冲、任、督、带四脉是相通的。肾所化生的天癸能够作用于冲任，同样可以作用于督带。即在天癸的作用下，督带二脉调节和约束冲任及胞宫的功能，使月经按时来潮。因此，督脉的调节和惜脉的约束应该是控制月经周期性的重要因素。

（2）气血是化生月经的基本物质（图3—16）气血充盛，血海按时满盈，才能经事如期。月经的成分主要是血，而血的统摄和运行有赖于气的调节，同时气又要靠血的营养，输注和蓄存于冲任的气血，在天癸的作用下化为经血。因此在月经产生的机理上，气血是最基本的物质。

（3）脏腑为气血之源（图3—1⑦）气血来源于脏腑。在经络上，五脏六腑、十二经脉与冲、任、督、带相联，并藉冲、任、督、带四脉与胞宫相通。在功能上，脏腑之中心主血；肝藏血；脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为生化之源；肾藏精，精化血；肺主一身之气，朝百脉而输布精微。故五脏安和，气血调畅，则血海按时满盈；经事如期?可见脏腑在月经产生的机理上有重要作用。

综前所述，在“肾气—天癸—冲任—胞宫”这一月经产生机理的过程中，肾气化生天癸为主导；天癸是元阴的物质，表现出化生月经的动力作用；冲任受督带的调节和约束，受脏腑气血的资助，在天癸的作用下，广聚脏腑之血，血海按时满盈，满溢于胞宫，化为经血，使月经按期来潮。

（三）月经产生机理的临床意义月经的产生机理集中应用了妇科全部基础理论而成为妇科理论的核心，因此月经的产生机理，对妇科临来的病机和治疗原则的确定有重要的指导意义。

1．从“肾气—天癸—冲任—胞宫”的月经产生机理中叮以看出，肾气在妇女生理活动中起主导作用，而具有特殊地位。所以在治疗妇科疾病时，肾气是时刻要考虑的因素。如月经不调、崩漏、经闭、痛经、胎动不安、滑胎、不孕等多因肾气虚损所致，因此补益肾气是治疗的关键，而又常收到较好的效果。所以补肾是妇科的重要治疗原则。

2．气血参与月经产生的生理活动，是冲任经脉维持胞宫正常生理活动的基本物质。因此，无论何种原因导致气血失调，如气血虚弱、气滞血瘀、气郁、气虚、血热、血寒等，都能直接影响冲任的功能，导致胞宫发生经、带、胎、产诸病，所以气血失调成为妇科疾病的重要病机。因而调理气血在妇科治疗中占有重要地位，而成为又一治疗原则。

3．脏腑化生气血，与冲任有密切的经络联系，参与月经产生的生理活动，因此，致病因素导致脏腑功能失常也会影响冲任而使胞宫发生经、带、胎、产诸病，所以脏腑功能失常成为妇科疾病的又一重要病机，其中肾、肝、脾、胃与冲任在经络上和功能上关系最为密切（肾的临床意义已在1项内叙及）。肝主疏泄，性喜条达，藏血而司血海；脾司中气而统血，与胃同为气血生化之源。若肝失条达，疏泄无度；或脾气不足，血失统摄；或脾胃虚弱，气血化源不足，都可影响冲任功能而发病。因此在治疗上，疏肝养肝、健脾和胃也成为妇科疾病重要的治疗原则。

4．在月经产生机理的理论中，中医学的“肾气—天癸—冲任—胞宫”的过程与西医学的“丘脑—垂体—卵巢—子宫”的环路相对应，这为中西医结合治疗月经病，提供了理论根据。从西医角度看，一些属丘脑—垂体—卵巢轴调节障碍的功能性疾病，如月经不调、功血、闭经等月经疾病，运用中医的“补肾气，调冲任”的方法治疗，可收到较好的治疗效果。因此，中医学的月经产生机理具有重要的临床意义。

“带下”一词，首见于《素问·骨空论》。带下有广义和狭义之分，广义带下是泛指妇女经、带、胎、产诸病而言，狭义带下是专指妇女阴中流出一种粘腻液体而言。在狭义带下之中又有生理、病理的不同。本节主要阐述妇女生理性带下的现象与产生机理。

（一）带下的生理现象健康女子，润泽于阴户、阴道内的五色无臭、粘而不稠的液体，称为生理性带下，即如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”

生理性带下的量，其量不多，不致外渗。但在月经前期冲任血海将满之时，及妊娠期血聚冲任以养胎元之时，如雾露之溉，润泽丰厚，带下量可明显增多，或少量排出，至于经间期纲组之时，阳生阴长，冲任气血正盛，带下量也可稍增。生理性带下之色，是无色透明的，有的略带白色，所以医籍中有时称“白带”。但世俗所称“白带”多是看到或感觉到量、色、质有改变的带下病，应予严格区分。生理性带下的质地粘而不稠，滑润如膏，无异臭气味。

生理性带下是精液，是肾精下润之液，《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”《灵枢·口问》说：“液者，所以灌精濡空窍者也。”《灵枢，五癃津液别》说：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”明确指出液为肾精所化，润滑如膏，具有濡润、补益作用，流于阴股而为带下，充养和濡润前阴空窍。

（二）带下的产生机理在中医学的典籍中已经明确带下的产生与任、督、带等奇经的功能有直接关系。任脉在带下的产生上有重要作用，任脉主一身之阴精，凡人体精、血、津、液都由任脉总司。而任脉所司之精、血、津、液失去督脉的温化就要变为湿浊，任脉所主之阴精失去带脉的约束就要滑脱而下，成为病态。因此任脉化生生理带下这一功能又与督脉的温化、带脉的约束有关。

生理性带下是肾精下润之液。《景岳全书》说：“盖白带出于胞中，精之余也。”《血证论》说：“而胞中之水清和，是以行经三日后，即有胞水……乃种子之的候，无病之月信也。”生理性带下在月经初潮后明显出现，在绝经后明显减少，而且随着月经的周期性变化，带下的量也有周期性改变，因此带下的产生与肾气盛衰、天癸至竭、冲任督带功能正常与否有重要而直接的关系。根据月经产生机理的外延及事实，则生理性带下产生的机理如下：肾气旺盛，所藏五脏六腑之精在天癸作用下，通过任脉到达胞中生成生理性带下，此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。

从怀孕到分娩这个阶段，称为“妊娠”，也称“怀孕”。

（一）妊娠的生理现象妊娠后母体的变化，明显地表现是月经停止来潮，脏腑、经络的阴血，下注冲任，以养胎元。因此妊娠期间整个机体出现“血感不足，气易偏盛”的特点。

妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，肝气上逆，胃气不降，则出现饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕等现象，一般不严重，经过20-40天左右，症状多能自然消失。另外，妊娠早期，孕妇可自觉乳房胀大。妊娠3个月后，白带稍增多，乳头乳晕的颜色加深。妊娠4-5个月后，孕妇可以自觉胎动，胎体逐渐增大，小腹部逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿渐大，阻滞气机，水道不利，常可出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。

另外，妊娠3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。《金匮要略》说：孕60日“妇人得平脉，阴脉小弱。”《备急千金要方》说：“妊娠初时寸微小，呼吸五至；三月而尺数也。”西医学也认为在妊娠11周以后循环血量才开始增加，这与中医滑脉出现的时间是一致的。

妊娠后胎儿发育情况，最早在《内经》有记载。《灵枢·经脉》说：。人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”此后多有论述胎儿发育者，而徐之才《逐月养胎法》所论较切实际，即《备急千金要方》说：“妊娠一月始胚。二月始膏，三月始胞，四月形体成，五月胎动，六月筋骨立，七月发生，八月脏腑具，九月谷气人胃，十月诸神备，日满即产矣。”说明前人对胎儿的发育、成熟有详细观察。

（二）妊娠的机理女子发育成熟后，月经按期来潮，就有了孕育的功能。受孕的机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能正常，男女两精相合，就可以构成胎孕。《灵枢，决气》说：“两神相搏，合而成形。”《女科正宗》说：“男精壮而女经调，有子之道也。”正说明了构成胎孕的生理过程和必要条件。另外，受孕须有一定时机，《证治准绳》引袁了凡语：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”这里所说的“氤氲之候”、“的候”相当于西医学所称之排卵期，正是受孕的良机。

产育包括分娩、产褥与哺乳。分娩、产褥与哺乳是女子生育后代紧密联系的三个阶段，在每个阶段里都发生了急剧的生理变化，了解这些生理情况对指导临床有重要的意义。

（一）分娩怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程，称为分娩。

关于预产期的计算方法，中医学有明确记载，明，李梃《医学入门》说：“气血充实，可保十月分娩……凡二十七日即成一月之数。”10个月共270天。《妇科新说》说：“分娩之期或早或迟，……大约自受胎之日计算，应以二百八十日为准，每与第十次经期暗合也。”与西医学计算为280天已基本一致。现在预产期的计算方法是：从末次月经第1天算起，月份数加9（或减3），日数加7，即可。如按农历计算，月数算法同上，日数加14。孕妇分娩，又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹坠胀，有便意感，或“见红”等。《胎产心法》说：“临产自有先兆，须知凡孕妇临产，或半月数日前，胎胚必下垂，小便多频数。”此外，古人还有试胎（试月）、弄胎的记载，《医宗金鉴》说：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”说明到妊娠末期常可出现子宫收缩，应与真正分娩相区别。

分娩是正常的生理现象。在临产时出现腰腹阵阵作痛，小腹重坠，逐渐加重，至产门开全，阴户窘迫，胎儿、胞衣依次娩出，分娩结束。《十产论》说：“正产者，盖妇人怀胎十月满足，阴阳气足，忽腰腹作阵疼痛，相次胎气顿陷，至于脐腹痛极甚，乃至腰间重痛，谷道挺拼，继之浆破血出，儿遂自生。”产讫胞衣自当萎缩而下。《达生篇》说：“渐痛渐紧，一阵紧一阵，是正产，不必惊慌。”同时还总结了“睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀。

因此，应当帮助产妇正确认识分娩，消除恐惧心理和焦躁情绪，也不宜过早用力，以免气力消耗，影响分娩的顺利进行。

关于产程，中医学也有观察和记录，晋·王叔和《脉经》说：“怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也”，“又法，妇人欲生，其脉离经，夜半觉，日中则生也。”明确表示分娩必腰痛，从规律宫缩至分娩大致为12小时，即所谓“子午相对”，这与现代统计的一、二、三产程的时间基本一致。此外，中医学强调产室要寒温适宜，安静整洁，不能滥用催产之剂，这些论述现在仍有实用价值。

（二）产褥新产后6周内称产褥期。分娩时的用力汗出和产创出血，损伤了阴液，整—个机体的生理特点是“阴血骤虚，阳气易浮”。因此在产后1-2日内，常有轻微的发热、自汗等阴虚阳旺的症状，如无其他致病因素，一般短时间内会自然消失。

产后数日内，胞宫尚未复常而有阵缩，故小腹常有轻微阵痛，称“儿枕痛”。在产后2周内因胞宫尚未回缩到盆腔，所以小腹按之有包块。大约产后6周，胞宫才能恢复到孕前大小，这段时间称产褥期，同时自阴道不断有余血浊液流出，称为恶露。恶露先是暗红的血液，以后血液颜色逐渐由深变浅，其量也由多变少，一般在2周内淡红色血性恶露消失，3周内粘液性恶露断绝。

（三）哺乳新产妇一般产后第2天可以挤出初乳，约持续7天后逐渐变为成熟乳。母乳营养丰富，易消化，并有抗病能力。分娩后30分钟内可令新生儿吮吸乳头，以刺激乳汁尽早分泌，让婴儿吃到免疫价值极高的初乳，增强抗病能力，促进胎粪排出，同时促进母亲子宫收缩，减少出血，尽早建立母子感情联系。母乳喂养提倡按需哺乳，即按婴儿的需要哺乳，不规定哺乳的时间和次数，婴儿饥饿时或母亲感到乳房充满时就哺乳。一般每次哺乳时间10分钟左右，最多不超过15分钟，以免乳头浸软皲裂。母乳是产妇气血所化。《胎产心法》说：“产妇冲任血旺，脾胃气壮则乳足。”在哺乳期要使产妇保持精神舒畅，营养充足，乳房清洁，按需哺乳，这对保证乳汁的质和量有重要意义。哺乳时限，纯母乳喂养4-6个月后，边喂母乳边加辅食。12-24个月是婴儿断乳的适当月龄，最好在秋凉和春暖的季节里进行。

产后，脾胃生化之精微除供应母体营养需要外，另一部分则随冲脉与胃经之气上行，生化为乳汁，以供哺育婴儿的需要。薛立斋说：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人则上为乳汁，下为月水。”故在哺乳期，气血上化为乳汁，一般无月经来潮，也比较不易受孕。

月经、带下、妊娠、分娩、哺乳是妇女的生理特点，这都是脏腑、经络、气血乃至天癸的化生功能作用于胞宫的结果，特别是与肾气、天癸的主导作用分不开的。

【摘要】  　卵巢早衰系一种多病因所致的卵巢功能衰竭, 可导致患者不育及低雌激素水平所带来的一系列问题, 如青春期延迟、第二性征发育不良、第二性征发育正常的女性在40 岁以前出现持续闭经和性器官萎缩等, 患者可出现阵热多汗、面部潮红、性欲低下等不同程度的低雌激素症状, 给女性带来极大的痛苦。目前对卵巢早衰的治疗西医主要采取激素替代疗法, 中医主要是辨证论治及针灸治疗, 较之西医的激素替代疗法具有副作用小的优点, 试验研究及临床观察显示疗效显著。

【关键词】  卵巢早衰; 中西医治疗; 综述

　　卵巢早衰( premature ovarian failure, POF) 系一种多病因所致的卵巢功能衰竭, 一般人群中发病率为1% ～3% , 在闭经者中约占2% ～10% 。本病可导致患者不育及低雌激素水平所带来的一系列问题。POF 是指月经初潮年龄正常或青春期延迟、第二性征发育正常的女性在40 岁以前出现持续闭经和性器官萎缩, 并伴有卵泡刺激素( FSH) 和黄体生成素( LH) 升高, 而雌激素( E2 ) 降低的综合征。患者可出现阵热多汗, 面部潮红, 性欲低下等不同程度的低雌激素症状。迄今为止, POF 病因及发病机制尚不清楚, 可能由于先天性卵子数量减少, 正常卵泡闭锁过程加速或出生后卵子被不同机制破坏致使卵泡过早耗竭。多数学者认为主要原因有自身免疫功能异常, 染色体或其他遗传因素, 受体异常, 代谢异常或药物、放射线损伤及病毒感染等。

　　中医虽然没有卵巢早衰这一病名, 但据其症状特点, 在中医的古文中早有论及, 散在于“ 闭经”、“ 月经过少”、“ 不孕”等篇章中。肾与生殖的关系最为密切,《素问· 上古天真论》云“ 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长, 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子? 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。肾藏精、主生殖,女子到了14 岁左右, 肾气盛, 则先天之精化生的天
癸在后天水谷之精的充养下最后成熟, 同时通过天癸的作用, 促成月经的出现。所以在月经产生的机制中, 肾气盛是起主导作用和决定作用的。在肾的功能作用下, 脏腑协调, 天癸按期成熟而至, 血海满盈, 父精母卵媾和, 自可凝精成孕。因此肾气的盛衰, 直接关系到肾- 天癸- 冲任- 胞宫生殖轴的功能状态, 成为主宰孕育之本。故中医讲肾虚是卵巢早衰的主要病机, 肾气不足, 不能温化肾精以生天癸, 通达冲任, 温养胞宫, 肾- 天癸- 冲任- 胞宫轴的功能低下, 月水难生。肾阴不足, 精亏血少, 冲任血虚, 肾- 天癸- 冲任- 胞宫轴缺乏物质基础, 致天癸不足, 冲脉精血亏虚, 任脉之气衰竭, 胞宫胞脉失养, 经水渐断, 肾中精气的衰少致天癸的充养、行经、孕胞功能减退、衰竭, 冲任失健, 胞宫胞脉失养, 肾-天癸- 冲任- 胞宫轴功能紊乱, 从根本上导致本病的发生。经原非血也, 乃天之水, 出自肾之中, 是至阴之精而有至阳之气, 本病的肾虚既非单纯的肾阴虚, 也非单纯的肾阳虚, 而是阴阳两虚, 以肾阴虚为主, 兼肾阳不足[ 1] 。

　　1 西医治疗

　　西医对卵巢早衰的治疗主要是对未婚少女或不希望生育者行激素替代治疗, 但由于激素治疗带来的副作用, 使患者难以耐受长期治疗。而对渴望生育者治疗较复杂, 但均以诱导生育功能为目的。近期内对渴望生育的POF 患者主要是采取接收赠卵的方式使其受孕[ 2] 。杨业洲等[ 3 ] 认为用雌孕激素续贯疗法治疗无生育要求的POF 患者, 以建立规律性撤药性出血形成“ 月经”, 可改善围绝经及绝经后症状, 减少心血管病和骨质疏松的发病率。对有生育要求的POF 患者行促排卵治疗, 约50% 的POF患者卵巢内存在一定程度的发育的卵泡, 5% ～10%的可恢复排卵并自然妊娠。武内裕之1997 年推荐的方法有: 雌、孕激素补充治疗, 常用Kaufmann 疗法: 在撤退性出血的第5 天开始, 每日给予倍美力1 . 25 mg, 连续应用14 天后加用安宫黄体酮, 6 mg/d, 继续应用7 天, 如此进行3 ～4 个周期, 停药1 ～2个月后观察有无卵泡发育。雌激素可促进颗粒细胞增生, 诱导颗粒细胞上FSH 受体生成, 抑制卵巢内残存的卵泡发生闭锁, 同时可改善围绝经期或绝经后症状, 是POF 促排卵的首选方法。但临床治疗的促排卵成功率低, 闭经1 年以内的治疗后排卵恢复率为4219% , 闭经在1 年以上经治疗后排卵恢复率不到10% 。POF 患者双侧卵巢无卵泡存在或虽有卵泡但对外源性促性腺激素缺乏反应, 患者子宫形态正常, 子宫内膜对雌、孕激素反应良好, 经济状况许可者, 可进行赠卵人工受精与胚胎移植而实现生育, 临床妊娠成功率约25% ～35% 。

　　王玉真等[ 4 ] 对31 例POF 患者先以雌孕激素续贯疗法建立月经周期, 3 ～6 个周期后采用促排卵治疗, 结果19 例POF 中8 例有潮热、出汗及烦躁者其症状缓解或消失, 阴道分泌物较前增多, 性生活质量明显改善。19 例均在停药第3 ～6 天有月经样出血, 但停止激素治疗后多数不能自然行经。韩爱卿等[ 5 ] 使用人工周期治疗POF 收到88% 的总有效率。

　　而对连续应用激素2 ～4 年的POF 患者临床观察显示, 激素治疗存在一定风险, 患者可出现乳房胀痛,可能与孕激素大量进入血液, 使乳腺组织容积增大,细胞内水分增加, 刺激乳腺神经末梢所致。长期应用性激素治疗, 可诱发乳腺管出现囊性改变或结果不良, 增加乳腺细胞有丝分裂率。故激素治疗与乳腺病变的关系一直是人们关注的焦点, 定期行乳腺检查, 已成为常规制度。当前研究表明, 应用激素治疗< 4 年相对安全, 风险较低; > 4 年, 相关风险可能增加, 至少每年进行1 次个体化评估, 决定是否继续或长期应用[ 6 ] 。

　　2 中医治疗

　　211 辨证 本病主要病机为肾阴虚, 根据临床表现, 本病主要分为肝肾阴虚型、肾虚肝郁型、心肾不交型。肝肾阴虚型主要为闭经或月经延后, 量少消瘦, 腰酸耳鸣, 五心烦热, 烦躁易怒, 白带量极少, 舌暗红苔薄, 脉细弦数。肾虚肝郁型主要为不定期经行或闭经, 胸胁胀痛, 烦躁易怒, 腰酸、尿频, 性欲淡漠, 舌暗, 脉细数。心肾不交型主要为经行无期或闭经, 情绪低落, 焦虑多疑, 或忧郁寡欢, 失眠多梦, 心
悸健忘, 头晕耳鸣, 咽干, 腰膝酸软, 小便短赤, 舌红少苔, 脉细数。

　　212 中药治疗 本病主要病机应以补肾为主, 且女子以血为用,“ 气有余而血不足”, 故应补肾与养血相结合。郭富贵[ 7 ] 用寿胎四物汤加减治疗POF 患者28 例, 治疗1 ～2 个疗程后, 月经周期正常并妊娠者为痊愈; 治疗2 个月经周期后, 月经周期正常但未受孕者为有效; 治疗2 个月经周期后, 月经周期未恢复正常者为无效。28 例患者, 经上述治疗, 痊愈18例, 占6413% ; 有效8 例, 占2816% ; 无效2 例, 占711% ; 总有效率为9219% 。

　　肝肾阴虚型以归肾丸加减治疗, 药用生熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、当归、杜仲、菟丝子、牛膝、淫羊藿、炒知母、炒黄柏、紫河车。杨鉴冰等[ 8] 用归肾丸加减治疗POF 患者4 例, 有效2 例, 痊愈2 例。

　　肾虚肝郁型用六味地黄丸合逍遥散加减, 药用熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、白术、川楝子、淫羊藿、紫河车、川牛膝。近年来以六味地黄丸代替雌激素治疗POF 已为世人所瞩目, 实验证明六味地黄丸的作用决不是简单的雌激素代替或单因素干预, 而是通过对内分泌系统的功能促进导致卵巢与下丘脑- 垂体- 性腺功能的恢复, 六味地黄丸对卵巢的作用不是单一的、独立的,而是多方面的、综合的。考虑其可能的机制为: 通过调理下丘脑- 垂体- 卵巢轴的功能, 使卵巢功能恢复, 且本身即具有雌激素样作用[ 9] 。

　　心肾不交型用归肾丸合黄连阿胶汤加减, 药用生地、山茱萸、山药、茯苓、枸杞子、淫羊藿、黄连、炒枣仁、远志、五味子、阿胶、白芍。

　　213 针灸治疗 近期研究表明针灸治疗POF 作用持久, 无副作用, 疗效好, 试验研究表明其机制为针灸能激活脑内多巴胺系统, 调整脑- 垂体- 卵巢的自身功能, 使生殖内分泌恢复正常, 形成生理的动态平衡, 改善垂体的内分泌功能及生殖内分泌功能[ 10 ] 。沙氏运用针灸治疗卵巢早衰不孕症84 例取得了较好的疗效。针取关元、中极、大赫、子宫等为主穴, 辨证加减, 或加温针、拔火罐, 并与雌激素治疗组84 例进行了对照。全部病例的治疗前后均经过系统的妇科检查、超声及性激素放免检查( FSH、LH、EZ、PRL) 。结果表明, 针灸组显效率71. 43% ,西药组35171% , 两组比较, 差异有非常统计学意义( P < 0101 ) ; 针灸组有效率为90147% , 西药组为67185% , 两组比较差异有统计学意义( P < 0105) 。

　　综上所述, 笔者认为中医治疗卵巢早衰是有其优势的, 较之西医的激素替代疗法具有副作用小的优点, 试验研究及临床观察显示疗效显著, 但其作用机制及临床效果还有待于进一步证实。西医对本病的治疗主要是激素治疗, 难以收到很好的远期效果。

　　对POF 导致的不孕症多运用促排卵治疗, 以及赠卵人工受精与胚胎移植, 前者存在一定的不良反应, 后者花费较大难以普及应用。

【参考文献】
  　1 杨利侠. 卵巢早衰的中医药症治思路与方法. 四川中医, 2005, 23( 8 ) : 11.

　　2 史文静. 卵巢早衰. 国外医学·妇幼保健分册, 2002 , 13( 1 ) : 7.

　　3 杨业洲, 谢兰, 谢萍. 卵巢功能早衰的治疗进展. 四川医学, 2000,12( 21) : 1107.

　　4 王玉真. 卵巢早衰治疗策略探讨. 中国实用妇科与产科杂志,2002, 18( 12) : 734.

　　5 韩爱卿. 人工周期法治疗卵巢功能早衰50 例. 山东医药, 2005, 45( 23) : 54.

　　6 林守清. 激素补充治疗临床应用指南. 实用妇产科杂志, 2004, 20( 3) : 136 - 137 .

　　7 郭富贵. 中药治疗卵巢早衰的临床观察. 河南医药信息, 1998, 6( 10) : 53 .

　　8 杨鉴冰. 归肾丸加减治疗卵巢早衰的临床观察. 陕西中医学院学报, 1995, 18( 3 ) : 24.

　　9 杨兰英. 六味地黄丸治疗卵巢早衰的实验研究. 实验中医药学,2002, 3 ( 1) : 21 .

　　10 沙桂娥. 针灸治疗卵巢早衰不孕症84 例的临床研究. 针灸临床杂志, 1998, 14( 6 ) : 16 - 17 .

作者单位：617200 四川米易, 米易县妇幼保健院

　　建平王妃姬等皆丽而无子，择良家未笄女入御又无子。问曰：“求男有道乎？”澄对之曰：“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳气完实而后交合，则交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿。今未笄之女，天癸始至，已近男色，阴气早泄，未完而伤，未实而动，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不寿，此王之所以无子也。然妇人有所产皆女者，有所产皆男者，大王诚能访求多男妇人谋置宫府，有男之道也。”

　　王曰：“善”。未再期生六男，夫老阳遇少阴，老阴遇少阳，亦有子之道也。
 

　　褚尚吉求男论云: 建平孝王妃姬, 皆丽无子, 择民家末拜女子入御, 又无子, 间曰: 求禺有道。 澄对曰: 合男女必当其年, 男虽十六而精通, 必三十而娶, 女虽十四而天癸至, 必二十而嫁, 皆欲阴阳完直, 然后交而孕, 孕而子坚壮强寿。 （今有年十二而孔子者亦事之变也） 今末并之女, 天癸始至, 已近男色, 阴气早泄, 未完而伤, 末实而动, 是以交而不孕, 孕而不育, 育而子脆不寿, 此王之所以无子也。 然妇人有所产皆女者, 有所屋皆男者, 大王诚能访求多男妇人至官府, 有男之道也。 王曰: 善, 末再期, 生六男。 夫老阳遇少阴, 老阴遇少阳, 亦有子之道也。 （方是求子一法）


 

       徽州盐商汪姓，始富终贫，其夫人年四十六，以忧劳患崩证，服参附诸药而病益剧，延余治之。处以养血清火之剂，而病稍衰，盖此病本难除根也。越三年夫卒，欲往武林依其亲戚，过吴江求方，且泣曰：我遇先生而得生，今远去，病发必死耳。余为立长服方，且赠以应用丸散而去。阅十数年，郡中有洋客请治其室人，一白头老妪出拜，余惊问，曰：我即汪某妻也。服先生所赠方药，至五十二而崩证绝，今已六十余，强健逾昔，我婿迎我于此，病者即我女也。不但求治我女，必欲面谢，故相屈耳。盖崩证往往在五十岁以前天癸将绝之时，而冲任有火，不能摄纳，横决为害。至五十以后，天癸自绝，有不药而愈者，亦有气旺血热，过时而仍有此证者，当因时消息，总不外填阴补血之法。不知者以温热峻补，气愈旺而阴愈耗，祸不旋踵矣。此极易治之病，而往往不治，盖未能深考其理，而误杀之耳。

    天癸男女皆有，历代个别医家、医籍误以为即月经。《女科笺正辑要》：“肾水为天癸。”《内经辑要》日：“男女有阴阳之质不同，天癸则耗血之形各异。”即天癸男精女血。清代医家马玄台注解《内经》时说：“天癸者，阴精也。盖肾属水、癸也属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天癸也。”由此可见天葵不是月经，而是阴精。

    张志聪则解释说：“天癸，天一所生之癸水也。”《景岳全书·阴阳篇》更明确指出：“无阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱之系，故亦日无精。”由此可见。天癸虽禀受于父母先天之气，但要在肾气盛的前提下，在特定的年龄阶段才能蓄积而生，发挥其作用。对妇女来说，天癸至，则任通冲盛，月经按期来潮，并可孕育胎儿；天癸竭，则月经不再来潮，形坏而无子，故日“强弱系之。”这与现代医学所称之性生殖内分泌实有相同之处，可见天癸是先于月经存在从而促使月经来潮的一种特质，它与性生殖功能相始终。

l  天癸含义

    《素问·上古天真论》以字义解释，“天”指天真之气，“癸”谓壬癸之水。天癸一词起源较早，可能来源于道家的天壬，地癸的名称。道家以“阳精为天壬，阴精为地癸。天壬地癸者，及天地无精之气也。”天癸是促进人体发育和性生殖功能一的种阴精。它来源于先天之肾气，赖后天水谷之精气以滋养，是具有促进性功能的一种微量物质。天癸既有物质的存在，又以它特有的、微妙的、强烈的生理功能而表现出来，它的物质属性是通过外在体征和明显的生理现象表现出来，月经的来潮和排卵性月经，精卵结合而受孕，都反应了天癸的物质性和功能的属性。故天癸不单纯是经血和男精女血之称，是另一种物质，为肉眼看不见而存在于体内的一种微量水液。

2天癸是肾中精气充盛的一种产物

    “肾为先天之本，元气之根”主藏精。天癸随

着肾气的盛衰，并有“孕育一充盛一衰竭”的自然规律。《素问·上古天真论》新说：“女子七岁，肾气盛、齿更发长；二七而天癸至，任脉通、太冲脉盛、月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚、发长极、身体盛壮，…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫八岁，肾气实……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极。”肾气盛，天癸至，肾气衰，天癸竭。故天癸与肾的关系为密切。天癸不但藏于肾，而且受肾滋充，温煦和统摄，肾气充则充、肾气盛则盛、肾气衰则衰。而肾除了有藏精，司二阴，主骨、生髓等功能外，还具有司天癸的作用，因此天癸是肾中精气充盛的产物。

3天癸与冲任的关系

“冲为血海，任为胞胎”妇女以血为本，月经以血为用，冲脉盛，月事以时，《景岳全书·妇人规·经脉之本》说：“经本阴血，何脏无之?惟脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故太冲经言脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”任脉通过经络与全身阴脉会膻中穴，主一身之阴经，为阴脉之海。凡精、血、津液都属任脉所司。任为妇女妊养之本，起源胞中，故王冰说“妊胞胎。”只有任脉之气通，才能使月经的来潮和孕育的正常。由此可见，冲任二脉直接与妇女的生殖系统有密切的关系，而任通冲盛又是通过天癸物质作用的结果。正常的月经和妊娠，足以反映妇女身体的健康，子宫发育良好和其他有关性生殖功能协调配合。现在认为肾气、天癸、冲任相成一个妇女性生殖轴，彼此互相影响，成为妇女性周期调节核心。  

 这个轴“与气血脏腑互相联系，尤其与气血生死之源的脾肾更为密切，因性周期轴的物质供养，有赖于后天水谷之精微的不断补充。冲脉起于阳明……。”任脉与冲脉均属奇经八脉，同起胞中，冲任是气血汇聚之所，它受后天水谷精微之供养，又受先天肾气之资助，这些水谷精微、气血、肾气等无疑是物质的。任脉有总司人身阴脉的功能，又称“阴脉之海，”凡精、血、津液都属任脉总司。月经、胎孕都与它有直接关系。冲任二脉损伤，影响胞室功能即出现经、带、胎、产诸疾，其中冲任又可通过其本身所联系的“轴”反过来影响天癸。冲任脉的充盛、蓄溢依赖天癸的充盈。天癸是冲任二脉发挥主血海、系胞胎的物质基础，天癸对人体生长、发育以及生殖机能的影响，主要通过冲任二脉发挥作用。

4  癸与月经的关系

    天癸是推动月经来潮的原始物质。月经的产生除与脏腑功能正常，气血旺盛，经络通畅有关外，还有赖于肾气充盛，天癸功能出现。任通冲盛，才能促使月经按时来潮。在“肾气一天癸一冲任一月经”的这一纵相关系中，尤以天癸的启承转合作用为主，并且认为“1．月经的周期性变化与天癸的周期性变化有关。2．月经的初潮、停经、绝经与天癸的盛衰有关。3．月经的特殊生理现象(并月、居经、避年、暗经、激经等)与天癸的异常生理现象有关。”还认为“通过月经每月盈亏的规律变化，可推测月经有规律的周期性变化和异常的生理表现，与天癸月内相对盛衰的周期性变化和异常生理表现有关。”

5  癸与女子第二性征的联系

天癸亦是促进女性机体发良的物质基础。

女子在幼年期(七岁以前)，肾气未盛、天癸尚未萌发。七岁以后，肾气初盛、天癸萌发，第二性征初显，乳房稍微隆起，胸、臀髋部脂肪稍多。青春期肾气盛、天癸至、冲任通盛，月经开始来潮，阴毛、腋毛长，音调变高、变粗，胸、臀、肩、髋脂肪丰满。显示出女性特有的体态。生育期天癸功能旺盛时期，智齿生、身体壮盛、筋骨健壮，精力充沛，月经有规律，生殖机能旺盛。更年期天癸由极期进入衰期，表现为面容憔悴，头发变白、脱落、健忘、皮肤皱纹增多，乳房开始萎缩。绝经期肾气衰竭、天癸亦衰竭、月经闭止不行，生殖机能开始萎缩，全身机能衰退。

6天癸与妇科疾病的关系与治疗

    “天癸的盛衰和异常的现象，对胎产、嗣育、带下、乳疾等妇科诸证有关”。“天癸萌发过早，可引起性早熟、月经初潮过早；天癸萌发过迟，可引起月经初潮过晚、性发育不良；天癸衰少，可引起闭经、不孕、滑胎、胎漏、胎萎等证，以及第二性征发育不良，遗传疾病，带下、乳汁不行等；天癸在每月的盈衰规律失常，可引起月经前后诸证，月经不调(先期、后期、愆期)等疾病；天癸衰竭过早，可引起绝经提前，经绝期前后诸证，性早衰，乳房萎缩及外阴疾病等。天癸衰竭过迟，可引起绝经期延长，崩漏及乳房疾患等。”天癸之为病，表现错综复杂，但常与肾气的强弱、冲任盈衰、气血盈亏、脏腑虚实、经络通滞，以及六淫七情等因素互为因果。

    故在治疗天癸病时，应辩证施治，采用补肝肾、调冲任、和气血、理气机等治疗法则。叶天士在《临床指南医案》指出：河车、苁蓉、杜仲、巴戟、附子入冲脉；龟板、河车、复盒子入任脉。罗元恺喜用张锡纯的受胎丸(菟丝子、桑寄生、阿胶、续断)加党参、白术、艾叶治疗肾虚引起胎漏、胎动不安，他认为菟丝子、党参为安胎之首要，菟丝子以补益肾阴肾阳生精益髓之强壮品，补而不燥；党参味甘而纯，温而不辛，补气生血，桑寄生、续断固肾强腰以系胎，阿胶养血止血，白术健脾益气以护胎，加暖实止血之艾叶优佳，全方重在补肾，肾气足、天癸充盛，则冲任得固，而胎自安。近年来临床用补肾药及调补冲任药如龟板、菟丝子、杜仲、淫羊藿、紫河车、续断、阿胶、枸杞子、仙茅、复盒子等治疗肝肾亏损、肾阴不足、肾阳虚衰、阴阳两虚，故生殖和性机能障碍、均收较好疗效。

　　肾气包涵肾阴和肾阳两个方面。肾阴是肾阳的物质基础，肾阳是肾阴的功能表现，是人体生命活动的基本动力。《内经》中所言“女子七岁肾气盛”，就逐渐由幼女向青春期转化，而这种转化的基本动力是由先天之肾的精气与后天贮藏在肾的精气相互作用的结果，二者缺一不可，而以先天之肾的精气为主要，二者相互支持，相互转化。现代研究表明，女子从 7岁开始内分泌腺开始活动，促进了性的分化及趋向成熟。女子到14岁以后便进入了青春期，此时“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。“三七”以后即“肾气平均”。“四七”则是“身体盛壮”的时期，该年龄阶段是生育的最佳时期。而年龄到35岁以后就开始出现“阳明脉衰”，其生育的能力也逐渐减弱，生育质量也逐渐降低，这一点上已被大量的事实所证实。“六七”则“三阳脉衰”，“七七”则“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，从壮年逐渐转向了老年，月经即将闭止，生育能力也随之丧失。女子从月经开始来潮至月经闭止，整个生理阶段都主要取决于肾。