主题：腺癌

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美研究发现胰腺导管腺癌早期生物标记

美国一个研究团队在新一期《癌症研究》杂志上发表报告说，一种名为ＰＥＡＫ１的酪氨酸激酶可能是胰腺导管腺癌的早期生物标记，这一发现有助于将来开发针对这种致命癌症的新疗法。

据美国全国癌症研究所公布的数据，胰腺导管腺癌是全美第四大癌症死因。由于胰腺肿瘤生长过程中没有明显症状，很多患者检查出患病时已处晚期。５年生存率只有３％至５％。因此，发现胰腺导管腺癌的早期生物标记，对治疗具有相当重要的作用。

ＰＥＡＫ１是一类可加速化学反应的激酶，也是很多细胞功能的“开关”。加利福尼亚大学圣迭戈分校的研究人员发现，在相关的肿瘤活组织中，能清楚发现ＰＥＡＫ１的踪迹，并且它在患者胰腺内的水平也会显著提高。此外，由于它的催化活性对这类癌症细胞扩散具有重要作用，因此能成为胰腺导管腺癌的有效生物标记以及分子药物的标靶。

报告还说，研究人员将实验鼠肿瘤细胞中的ＰＥＡＫ１敲除后，肿瘤会明显变小，肿瘤细胞也无法有效转移。

内布拉斯加大学医学院副教授阿伦·萨森评论说，上述研究增进了人们对胰腺导管腺癌发病机理的理解，有助于开发针对这类癌症的新疗法。

日期：2012年5月18日 - 来自[肿瘤相关]栏目

日美研究小组发现引发肺腺癌的异常基因

据共同社报道，日美三个研究小组12日在美国《自然医学》杂志(网络版)同时发文，宣布已发现会引发肺腺癌的异常基因。据悉，在甲状腺癌等的治疗药物中，有些有望对该基因诱发的癌变具有抑制作用。

　　该异常基因名为“KIF5B-RET融合基因”，是由两个基因在某种原因下融合形成的。发表此结果的三个研究小组分别为：日本癌症研究会和自治医科大学小组、日本国立癌症研究中心小组、美国的研究所及名古屋市立大学小组。

　　有分析认为，肺腺癌占肺癌总数的约7成。各小组对患者组织进行调查时，在1~2%的患者体内发现了该融合基因。通过白鼠细胞等试验，各小组发现了这种融合基因具有诱发癌症的特性，并确认甲状腺癌等的治疗药等可杀死由此产生的癌变细胞。

日期：2012年2月16日 - 来自[肿瘤相关]栏目

研究发现引发肺腺癌异常基因

日美三个研究小组2月12日在美国《自然—医学》杂志（网络版）同时发文，宣布已发现会引发肺腺癌的异常基因。据悉，在甲状腺癌等的治疗药物中，有些有望对该基因诱发的癌变具有抑制作用。

有分析认为，肺腺癌占肺癌总数的约7成。各小组对患者组织进行调查时，在1~2%的患者体内发现了该融合基因。通过白鼠细胞等试验，各小组发现了这种融合基因具有诱发癌症的特性，并确认甲状腺癌等的治疗药等可杀死由此产生的癌变细胞。（来源：人民网刘军国）

日期：2012年2月13日 - 来自[肿瘤相关]栏目

【摘要】 　　目的检测高能X射线对肺腺癌A549细胞与顺铂耐药相关的基因——切除修复交叉互补基因1（ERCC1）表达的影响。方法对A549细胞进行X射线照射，总剂量10 Gy／(5 d·5f)。利用RTPCR检测照射前及照射开始后第1～4周细胞的ERCC1基因的表达；免疫组织化学SABC法检测照射前后细胞ERCC1蛋白的表达。结果照射后第1～3周A549细胞ERCC1 mRNA及蛋白的表达水平比照射前显著升高，差异有显著性(F=152.00、26.63,q=6.03～28.31,P<0.01)。结论肺腺癌A549细胞照射后可能出现顺铂耐药。

【关键词】 肺肿瘤；A549细胞；切除修复交叉互补基因1；X线疗法

　　EFFECT OF HIGHENERGY XRAY ON ERCC1 EXPRESSION IN LUNG ADENOCARCINOMA A549 CELLS

　　WANG YUFANG, LIU XIGUANG, YIN HONGMEI, et al
　　
　　(Department of Oncology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To study the highenergy Xray on expression of ERCC1 gene associated with cisplatin resistance in human lung adenocarcinoma A549 cell. Methods The A459 cells were exposed to Xray with a total dose of 10 Gy/(5 d·5 f). The expression of ERCC1 before and during 1-4week radiation was detected by   RTPCR, and that before and after exposure of Xray was detected by immunohistochemistry (SABC method). Results On the first to third week of irradiation, the expressions of ERCC1 mRNA and protein were significantly higher than that before exposure (F=152.00,26.63;q=6.03-28.31;P<0.01). Conclusion A549 cells may show cisplatin resistant after radiation.

　　［KEY WORDS］ lung tumor; A549 cell; excision repair crosscomplementation group 1; Xray therapy

　　肺癌是世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占80％，而约2/3的NSCLC病人在发现时已失去手术机会，故放化疗综合治疗已成为该类肿瘤常用的治疗手段。再次或多次化疗可以诱导多药耐药导致肿瘤的化疗敏感性降低已无异议，但目前关于放疗后耐药基因及其蛋白表达情况以及相应的放疗对化疗敏感性的影响方面的研究较少,结果也不一致。因此，有针对性地对其研究十分必要。目前含铂方案是NSCLC一线标准化疗方案。研究结果证实，ERCC1可作为铂类药物化疗效果的独立预测指标[15]。本实验针对体外培养的肺腺癌A549细胞株,检测高能X射线照射前后与顺铂耐药相关的基因——切除修复交叉互补基因1（ERCC1）及其编码产物的表达随时间变化情况，探讨照射与肺腺癌A549细胞顺铂耐药性的关系。现将结果报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 细胞培养

　　人肺腺癌细胞株A549由中国科学院上海生物学研究所提供。培养于含有体积分数0.10的小牛血清、10×104U/L的青霉素及10×104 g/L链霉素的RPMI 1640培养液中，置于37 ℃、体积分数0.05 CO2及饱和湿度的培养箱中传代培养。待细胞生长至指数生长期时进行X射线照射。

　　1.2 照射方法

　　照射源为直线加速器(Varian 23EX，美国)，采用6 MV的X射线，源皮距为100 cm。细胞每次照射剂量为2 Gy，每天1次，总剂量10 Gy。剂量率为300 cGy/min。射野大小为15 cm×15 cm。把培养瓶置于照射野中心，每次照射后放回培养箱继续培养，全部照射结束后，每隔1周取对数生长期的细胞冻存，用于RTPCR和SABC法检测，每组实验重复3次。

　　1.3 RTPCR检测ERCC1 mRNA的表达

　　按TRIzol试剂盒(购自美国Invitrogen公司)说明书及RTPCR试剂盒（购于大连宝生物工程有限公司）说明书的方法提取总细胞RNA，反转录合成cDNA。ERCC1引物序列为：正向引物5′ACCCCTCGACGAGGATGA3′,反向引物 5′GATGGCATATTCGGCGTAGGT3′，扩增片断长度为127 bp。内参照βactin扩增片段长约为621 bp，引物序列为：前向引物5′ACACTGTGCCCATCTACGAGG3′，反向引物5′AGGGCCGGACTCGTCATACT3′。上述ERCC1及内参照βactin引物均由上海生工生物工程有限公司合成。逆转录总反应体系为20 μL，反应条件为：37 ℃ 5 min后，42 ℃ 1 h，72 ℃ 10 min。PCR反应体系为50 μL，反应条件为：94 ℃预变性5 min;然后94 ℃变性30 s，60℃退火30 s，72 ℃ 复性65 s，共35个循环;最后72 ℃充分延伸10 min后终止反应。取产物于15 g/L的琼脂糖凝胶上电泳。以βactin作为内标，扩增产物长为621 bp，将标本的ERCC1扩增产物平均吸光度与内标的平均吸光度值相比，以比值作半定量分析。

　　1.4 ERCC1蛋白表达SABC法检测

　　X射线照射前对未进行处理的肺腺癌A549细胞，直接用免疫组织化学SABC法检测ERCC1蛋白的表达。细胞株在X射线照射后经换液、传代在1～4周检测ERCC1蛋白的表达。操作步骤按试剂盒说明书进行，鼠抗人ERCC1单抗试剂盒(Labvision，美国)为1∶50浓缩液。 ERCC1阳性表现为细胞核内出现棕黄色颗粒沉淀。照射前及照射后各时间点各选1张细胞分布比较均匀、细胞稠密适当的细胞爬片。每张爬片随机选取5个高倍视野，每个视野计数100个细胞，计算阳性细胞占细胞总数的百分率。

　　1.5 统计学分析

　　采用PPMS 1.5[6]统计软件进行统计分析。所得数据均以±s表示，各组间两两比较采用LSDt检验。

　　2 结果

　　2.1 RTPCR检测ERCC1 mRNA表达

　　照射前及照射1～4周ERCC1 mRNA表达分别为0.21±0.04、0.43±0.03、0.70±0.02、0.52±0.03和0.20±0.06，照射后第1～3周细胞ERCC1 mRNA的表达水平比照射前显著升高，差异有显著性(F=152.00,q=12.76 ～28.31,P<0.01)。第4周与照射前相比差异无显著性（P>0.05）。

　　2.2 SABC法检测ERCC1蛋白的表达

　　照射前及照射1～4周ERCC1蛋白的表达分别为（33.02±7.55）%、（51.02±8.59）%、（71.96±6.50）%、（59.33±7.00）%及(39.96±5.42)%，照射后第1～3周细胞ERCC1蛋白的表达与照射前比较，差异有显著性(F=26.63，q=6.03～13.06，P<0.05)。照射后4周时，与照射前比较差异无显著性(P>0.05)。

　　3 讨论

　　ERCC1是一种高度保守的单链DNA核酸内切酶，位于染色体19q13.213.3，基因长度约为15 kb，其含有10个外显子，编码含297个氨基酸的蛋白质。ERCC1基因表达产物与DNA修复酶缺乏互补基因F(XPF)形成紧密异二聚体(ERCC1XPF)，该二聚体是一种特异性的连结5′端的核酸内切酶，具有损伤识别和切除5′端的双重作用。研究结果显示，NSCLC中存在ERCC1表达，表达率为35％(22/63)[7]，本文实验结果与之相似。说明该细胞本身就对顺铂有低度耐药。照射后，细胞ERCC1 mRNA及蛋白表达在一定时间内均比照射前显著增高，说明放射治疗也可引起肺腺癌A549细胞的顺铂耐药，因此应注意放射治疗对肿瘤化疗耐药的影响。其机制可能与照射后ERCC1表达增高与照射引起的DNA损伤后修复有关。照射一定时间后ERCC1基因及蛋白表达又有回落，提示应避免在耐药基因及蛋白表达水平较高时给予化疗药物治疗，避免因放疗诱导的顺铂耐药，降低肿瘤综合治疗效果。另一方面提示放疗联合ERCC1 mRNA的靶向治疗可能会取得更理想的抗肿瘤效应。

　　铂类和第三代抗肿瘤新药，如紫杉醇、多西紫杉醇、盐酸吉西他滨的二联作为目前肿瘤一线标准化疗方案，但并不代表为最合理的治疗方案。标准化疗方案治疗晚期NSCLC病人疗效差异较大，基于分子分型基础上的个体化化疗是目前研究热点之一。药物基因组学研究的个体化用药选择，是肺癌个体化治疗研究的前沿，不同药物效应预测分子可影响肺癌对不同化疗药物的反应。目前几组根据不同相关药物效应预测分子，如ERCC1、RRM1、β2微管蛋白Ⅲ表达水平选择不同化疗方案的Ⅲ期临床试验正在进行中。我们实验室也正在并陆续研究了放疗后β2微管蛋白Ⅲ、RRM1、XPD、XRCC1、BRCA1等的表达，以进一步指导放疗后个体化治疗。

　　当然，本研究毕竟只是体外实验，旨在对临床体内治疗的方案提供理论参考，考虑到癌细胞组织来源不同，细胞体内外生存环境的不同，照射方式、选取检测的时间点、检测指标的不同，体内肿瘤病灶受病人的身体状况、肿瘤的病理类型、病期等影响。照射后其耐药基因及蛋白的表达程度可能也存在一定的差异。这些问题尚待进一步研究。

【参考文献】
　　[1]　LORD R V, BRABENDER J, GANDARA D, et al. LowERCC1 expression correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in nonsmall cell lung cancer[J]. Clin Cancer Res, 2002,8(7)：22862291.

　　[2]　ROSELL R, COBO M, ISLA D, et al. ERCC1 mRNAbased randomized phase Ⅲ trial of docetaxel doublets with cisplatin or gemcitabine in stage Ⅳ nonsmal cell lung cancer (NSCLC) patients[J]. Proc Am Soc Clin Oncol, 2005,24：621.

　　[3]　OLANSEN K A, DUNANT A, FOURET P, et al. DNA repair by ERCC1 in nonsmallcell lung cancer and cisplatinbased adjuvant chemotherapy[J]. N Engl J Med, 2006,355(10)：983991.

　　[4]　WINTER A G, DORGAN, C, MELTON D W. Expression of a splicing variant in the 5’UTR of the human ERCC1 gene is not cancer related[J]. Oncogene, 2005,24:2 1102 113.

　　[5]　BELLMUNT J, PAZ ARES L, CUELLO M, et al. Gene expression of ERCC1 as a novel prognostic marker in advanced bladder cancer patients receiving cisplatinbased chemotherapy[J]. Ann Oncol, 2007,18(3):522528.

　　[6]　周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):9193.

　　[7]　WACHTERS F M, WONG L S, TIMENS W, et al. ERCC1, hRad51, and BRCA1 protein expression in relation to tumour response and survival of stage Ⅲ/Ⅳ NSCLC patients treated with chemotherapy[J]. Lung Cancer, 2005,50(2)：211219.

日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第25卷第3期]栏目

高能X射线照射对人肺腺癌细胞体外表达β微管蛋白Ⅲ的影响

【摘要】 　　目的探讨高能X射线照射对人肺腺癌细胞体外表达β微管蛋白Ⅲ 的影响。方法将人肺腺癌细胞A549置于RPMI 1640培养液中培养,分别接受2、4、8 Gy高能X线照射后，继续培养24、48 h后收集细胞上清液，采用双抗体夹心ELIAS法检测β微管蛋白Ⅲ表达水平。结果各组组内β微管蛋白Ⅲ表达水平比较差异有显著意义（F=227.81、554.03，q=4.00～52.59,P<0.01）。两组间β微管蛋白Ⅲ表达水平比较差异有显著意义（t=-11.13～-4.50，P<0.05、0.01）。结论肺腺癌细胞中β微管蛋白Ⅲ表达水平随射线照射剂量和检测时间的不同而发生变化，推测其具有剂量依赖性和时间依赖性，这可能是临床肿瘤放疗后耐药的机制之一。

【关键词】 X线　肺腺癌细胞　微管蛋白

　　EFFECTS OF HIGHENERGY XRAY EXPOSURE ON βⅢTUBULIN EXPRESSION OF A549 CELL LINES OF LUNG ADENOCARCINOMA

　　YIN HONGMEI, LIU XIGUANG, WANG YUFANG, et al

　　 (Tumor Centre, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the effects of highenergy Xray exposure on βⅢtubulin in vitro expression of the cells of human lung adenocarcinoma (HLA). Methods A549 HLA cells were maintained in RPMI 1640 medium and exposed to highenergy Xray doses of 0, 2, 4 and 8 Gy, and then cultured for 24 and 48 hours. The βⅢtubulin protein levels of the medium were measured by enzyme linked immunoassays. Results The results showed that the differences of the expressions within each group (F=227.81,554.03;q=4.00-52.59;P<0.01), and between the 24and 48hour groups (t=-11.13--4.5，P<0.05,0.01) were significant. Conclusion The expression of βⅢtubulin in the cells of the cancer changes along with dose of Xray exposure and the time of detection. It is speculated that the expression of βⅢtubulin is doseand timedependent, which might one of the mechanisims of postradioterapy drug resistence.

　　［KEY WORDS］ Xrays; lung adenocarcinma cell; microtubulin

　　目前，放化疗已经成为肺癌治疗的主要手段。研究证实，肺癌组织中β微管蛋白Ⅲ的表达水平与紫杉类及长春瑞滨类药物的疗效呈负相关[1]。本研究对经高能X射线照射后肺癌细胞中β微管蛋白Ⅲ表达水平的变化进行了观察，以探讨肿瘤放疗后耐药的机制。现将结果报告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 材料来源

　　人肺腺癌细胞A549购自中国科学院上海细胞库。该细胞系的培养条件：使用含体积分数0.10的新生牛血清的RPMI 1640培养基,在含体积分数为0.05 CO2、空气相对湿度95%、温度37 ℃的二氧化碳培养箱中进行培养,每3～4 d传代一次。

　　1.2 照射方法

　　取对数生长期的A549细胞进行射线照射，照射源为Varian 23Ex1型直线加速器(美国)，照射条件：X射线，300 cGy/min，照射剂量分别为2、4、8 Gy，照射野12 cm×12 cm大小。照射前由物理师测量剂量率，对培养瓶进行衰减校正。照射时，培养瓶置于照射野中心。照射后继续培养细胞，分别于24、48 h后终止培养，胰酶消化，离心收集上清液，置于-20 ℃冻存待测。每个辐射剂量1个时间点设3个平行样本，以未接受辐射处理的A549细胞上清液作为对照。

　　1.3 β微管蛋白Ⅲ的检测

　　采用双抗体夹心ELISA 法测定细胞上清液中β微管蛋白Ⅲ水平。试剂盒购自上海晶天生物科技有限公司。

　　1.4 统计分析

　　所得数据采用SPSS 12.0及PPMS 1.5[2]统计软件进行统计分析。

　　2 结果

　　两组组内β微管蛋白Ⅲ表达水平比较差异有显著性（F=187.06、554.03，q=4.00～52.59,P<0.01）。两组间β微管蛋白Ⅲ表达水平比较差异有显著意义（t=-11.13～-4.50，P<0.05、0.01）。见表1。表1 高能X射线照射对A549细胞体外表达β微管蛋白Ⅲ的影响（略）

　　3 讨论

　　细胞内微管蛋白分为α、β两个亚型，是细胞骨架的重要组成部分，它担负着维持细胞形态，进行物质交换，传递信息，参与有丝分裂等的重要功能。人类细胞中存在着6种β微管蛋白同型体，其中β微管蛋白Ⅲ与作用于微管的化疗药物敏感性有最密切的关系[3]。王峻等[4]通过对NSCLC病人肿瘤组织中β微管蛋白Ⅲ的表达水平与病人对长春碱类药物的代表长春瑞滨(NVB)的敏感性之间的关系进行研究，发现对NVB敏感的病人,其组织内β微管蛋白Ⅲ低表达,而对该药无效的病人β微管蛋白Ⅲ高表达。DUMONTET等[5]对19例非小细胞肺癌病人β微管蛋白Ⅲ表达与预后关系的研究显示，β微管蛋白Ⅲ高水平表达病人的无病生存期为41 d,明显低于β微管蛋白Ⅲ低表达者的288 d。在9例高表达β微管蛋白Ⅲ病人中仅有2例对化疗敏感(22％)，而在低水平表达的病人中化疗敏感率为60％(6/10)，提示接受以紫杉醇为基础化疗方案化疗的非小细胞肺癌病人β微管蛋白Ⅲ表达增高可能表示预后不良，而β微管蛋白Ⅲ表达降低则对紫杉醇敏感性增加。

　　目前，国内外关于高能X线对肿瘤细胞β微管蛋白Ⅲ表达影响的研究报道较少[5]。本文结果显示，与未接受照射的细胞比较，人肺腺癌A549接受不同剂量X射线照射后β微管蛋白Ⅲ的表达量不同，且随着照射剂量的增加及检测时间的延长，其表达呈增加趋势，推测X射线照射后A549细胞中β微管蛋白Ⅲ的表达呈剂量和时间依赖性，这可能是临床肿瘤放疗后耐药的机制之一。由于本文设置的剂量点及检测时间点有限，尚不足以证实上述结论，有待进一步实验研究。

【参考文献】
　　［1］SEVE P, MACKEY J, ISAAC S, et al. Class Ⅲ betatubulin expression in tumor cells predicts response and outcome in patients with nonsmall cell lung cancer receiving paclitaxel［J］. Mol Cancer Ther, 2005,4(12):20012007.

　　［2］周晓斌,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用［J］. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):9193.

　　［3］BHATTACHARYA R, CABRAL F. A ubiquitous betatubulin disrupts microtubule assembly and inhibits cell proliferation ［J］. Oncogene, 2003,22(23):35483553.

　　［4］王峻,蒲骁麟,俞明峰,等. βtubulinⅢ 的表达与长春瑞滨治疗非小细胞肺癌疗效的关系［J］. 临床肿瘤学杂志, 2008,13(3):205208.

　　［5］DUMONTUT C, ISAAC S, SOUQUEI P J. Expression of class Ⅲ batetubulin in nonsmall cell lung cancer is correlated with resistance to taxane chemotherapy[J]. Bull Cancer, 2005,92:(2):2530.

日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第25卷第2期]栏目

外阴转移癌1例

【关键词】 外阴;转移癌;病例报告

　1 病例资料

　　患者，52岁，孕4产2。因发现外阴肿物20余天入院。平素月经规律，无痛经史，自然绝经2年。20余天前清洗外阴时发现左侧外阴有一质硬包块未治疗。近日触之疼痛。于2010年1月12日入院要求手术。体健，无消瘦，小便正常，偶有便秘。全身浅表淋巴结未触及。妇科检查：外阴发育正常，左侧大阴唇下1/3处可触及一鸡卵大小不规则质硬肿物，边界欠清，活动度差，触痛。阴道通畅，左侧壁近阴道口处一花生米粒大小质硬结节，边界欠清，活动度差，宫颈光滑，肥大，宫体前位，常大，双附件正常。彩超：肝内胆管结石，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾正常，子宫及附件正常。胸片：心、肺未发现异常。初步诊断：外阴肿物(性质待定)，前庭大腺癌?2010年1月13日在鞍麻下行外阴肿物活检术。病理回报外阴腺癌。于中国医科大学附属盛京医院病理会诊示：(外阴)低分化腺癌，不除外皮肤、附属器来源。免疫组化：CK(+);Vimentin(-);HMB-45(-);GCDFP-15(-)。9天出院。去上级医院进一步检查后入本院肿瘤内科，于2010年2月1日在本院行直肠镜检查，同时行直肠肿物病理检查示：(直肠)中分化腺癌。

　　2 讨论

　　外阴腺癌较鳞状细胞癌少见，主要来自外阴腺体组织，包括前庭大腺、尿道旁腺和汗腺，以前庭大腺发生的腺癌较常见，约占外阴恶性肿瘤的50%[1]。前庭大腺的原发癌50%以上为腺癌，50～60岁为发病高峰年龄，真正原因不明，转移性外阴腺癌临床罕见，国内外尚无报道及研究，以至无法获得更详细的资料。

【参考文献】
　1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1722-1724.

　　

日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第7卷第5期]栏目

120例结直肠腺癌中HPV16、18型感染率的基因研究

【摘要】 目的研究高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus,HR-HPV）16、18型在结直肠腺癌中感染的情况，以确定结直肠腺癌与16、18型HPV感染的临床发病的关系，并为结直肠癌的防治提供新的思路和路径。方法共提取120例结直肠腺癌的石蜡组织以及30例正常人肠黏膜的石蜡组织标本中的16、18型HPV基因组中特异性的DNA核酸片段，采用实时荧光定量PCR，对16，18型HPV特异性的DNA核酸片段进行扩增检测，按3种阳性感染情况分组并进行统计分析。结果在120例结直肠腺癌组织中直肠腺癌总的HPV感染率为77.53%（69/89）、乙状结肠腺癌总的HPV感染率为73.33%（11/15）、升、横、降结肠腺癌总的HPV感染率为62.50%（10/16），其中，16、18型HPV 感染27例，其感染率为22.50%（27/120）；16型HPV 感染23例，其感染率为19.17%（23/120）；18型HPV 感染40例，其感染率为33.33%（40/120），结直肠腺癌组织中总的HPV感染率为75.00%（90/120）。结直肠腺癌以18型感染为主，其次为16、18型，16型感染率最低。结论 120例结直肠腺癌组织中总的HPV感染率为75.00%（90/120）。就16、18型HPV 感染率来说，其感染率与宫颈鳞癌的16、18型HPV 感染率在70%左右相比非常相似，提示16、18型HPV 感染与结直肠腺癌的发生发展密切相关，可能是结直肠腺癌发生的主要因子。在结直肠腺癌组织中存在着16、18型HPV 感染灶，其感染灶部位距肛门越近，感染率越高。在40岁以上的人群中开展高危型HPV的研究以及肛门直肠的细胞学检查，将对结直肠腺癌的防控具有非常重要的意义。

【关键词】 人乳头瘤病毒（HPV）；结直肠腺癌；HPV16、18型；实时荧光定量PCR

［中图分类号］ R735.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681102X（2011）01000105
Study on the rate of HPV16，18 types infection among 120 patients with colorectal adenocarcinoma
LONG Xiu-rong, GENG Jian-xiang, FAN Zhi-ming, et al. Department of Pathology ,Third Affiliated Hospital of Nanjing Traditional Chinese Medical University , Nanjing 210001, China
［Abstract］ Objective To study the high-risk human papillomavirus（HPV）infection is often related to cervical cancer and other cancers，This study investigated the rate of high-risk 16,18 types HPV infection among 120 patients with colorectal adenocarcinoma and explored relationship of high-risk 16,18 types HPV infection and colorectal adenocarcinoma.Methods 120 patients with primary colorectal adenocarcinoma were enrolled in this study，samples were taken from the tumors in 120 patients and the normal mucosa in 30 normal persons，multi-channels real-time fluorescent quantitative polymerase chain reaction（MRFQPCR）was used to detect single type and two types HPV DNA（16,18 types）.Results HPV 16,18 DNA expression was significantly higher in colorectal adenocarcinoma（75.00%，90/120）than that in the normal mucosa （6.67%，2/30），P＜0.05，a correlation was found HPV 16,18 DNA expression with tumor location，77.53%（69/89）in the rectal adenocarcinoma ，73.33%（11/15） in the sigmoid colon adenocarcinoma and 62.50%（10/16）in the ascending、transversal,descending colon adenocarcinoma（P＜0.05）.Conclusion Our findings indicated that there was a correlation between colorectal adenocarcinoma and HPV 16,18 infection，the rate of HPV 16,18 infection was relatively higher in colorectal adenocarcinoma，the first was HPV 18 infection（33.33%，40/120），the second was HPV 16,18 infection（27/120，22.50%），the third was HPV 16 infection（23/120，19.17%），the infection of HPV 16,18 may play an important role in colorectal adenocarcinoma.
［Key words］ human papillomavirus（HPV）; colorectal adenocarcinoma;HPV16,18 types; real-time fluorescent quantitative PCR

人乳头瘤病毒（human papillomavirus），简称HPV，分为高危型、中危型及低危型，HPV16、18型属于HPV的高危型别，与宫颈癌、肛周癌、口腔癌等肿瘤的发生发展密切相关，随着HPV基因检测设备及试剂的不断改进和优化，其研究逐步深入。由于HPV在结直肠腺癌的发生发展中起着重要的作用，近年来，HPV与结直肠癌的关系已被人们关注和重视。以往文献由于采用的检测方法及试剂的敏感性不同，以致报道的感染率不一，且普遍偏低。本文对30例正常人肠黏膜的石蜡组织标本及120例结直肠腺癌患者的石蜡组织标本，采用目前最敏感的HPV检测技术，即实时荧光定量PCR（real-time fluorescent quantitative PCR，RFQ PCR）技术，分组测定120例结直肠腺癌石蜡组织标本中HPV感染的类型及感染率的情况，并进行统计学分析。
1 材料与方法
1.1 材料本文收集了南京中医药大学第三附属医院全国肛肠医疗中心2009年1月-2010年7月的120例结直肠腺癌检测病例的石蜡组织标本，男72例，女48例，年龄36～86（平均62.51）岁，正常人肠黏膜标本30例，总标本150例，病理诊断由两位经验丰富的病理医师参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》第3分册《大肠癌》标准复查切片，并复习其临床及病理资料。
1.2 方法
1.2.1 组织DNA的提取取经石蜡包埋的120例结直肠腺癌的组织标本及30例正常人肠黏膜的组织标本，每次选12份标本，每份标本切取4μm组织10片，放入锥形管中，用1ml二甲苯脱蜡，15min，震荡混匀后，放入高速离心机，12500转/min，离心，去上清液，再加入1ml无水酒精水化，15min，震荡混匀后，12500转/min，离心，去上清液，用蛋白酶K消化（用160μl蛋白酶K加蒸馏水320μl配成混合液，再把混合液分成12份），每份标本加混合液40μl，37℃温箱消化3h以上备用。
1.2.2 DNA模板的提取采用上海复星医药科技发展有限公司提供的试剂盒按照说明提取DNA。而后用乙醇沉淀法纯化。纯化后测纯度，得结果是：A260/A280=1.85，A260/A230=1.86
1.2.3 PCR扩增引物和探针的设计与合成：根据NCBI确定候选目的的基因片段序列，利用GenBank上提供的序列设计引物和探针（由上海复星医药科技发展有限公司合成），引物和探针见表1。

表1 16、18型HPV荧光定量分析中的引物与探针

Prime                       Sequence                                  Probe
16型HPV      Up：5’- GCA CAG GGH CAY AAY AA-3’
Down：5’-ACA YAA ATT GYA AWT CAT AT-3’   5’-TGTTACTGTTGTTGATACT-3’
18型HPV      Up：5’- GCA CAG GGH CAY AAY AA-3’
Down：5’-ACA YAA ATT GYA AWT CAT AT-3’         5’-ATTTGTTACTGTGGTAGA-3’
    注：*表1序列中的H可代表A、C、T；Y可代表C、T、U；W可代表A、T

1.2. 4 PCR反应体系 PCR反应体系（总体系30μl）放入福建泰普TL-1890型（三通道）RT-PCR中，见表2。

表2 16、18型HPV PCR反应的步骤、温度、
时间及循环数

步骤    温度    时间    循环数
预反应    50℃    2min    1
预变性    94℃    2min    1
变性    94℃    5s   40
延伸    55℃    30s
    注：（1）升降温速率为5℃/s；（2）在60℃时采集荧光信号，采集；（3）方式设为“SINGLE”

1.3 统计学处理将120例结直肠腺癌的石蜡组织标本及30例正常人肠黏膜的石蜡组织标本检测得到的HPV感染的三种阳性结果，应用统计软件包SPSS 13.0，采用χ2检验分组进行数据分析。
2 结果
2.1 定性结果判断见表3。
阳性结果可诊断为HPV感染；阴性结果说明DNA的含量低于检测下限，但并不能排除含有其他型别HPV DNA的可能性。16、18型HPV定性结果判断的标准见表3。
每次检测均设置阳性校准品，临界阳性校准品和阴性对照品。

表3 16、18型HPV定性结果判断的标准

Ct值      结果判断标准
Ct值无任何数值    为阴性结果
38≤Ct值<40    检测灰区，重新检测2次   复检2次，Ct值无，为阴性结果
复检2次，其中至少1次Ct值<40，为阳性结果
Ct值<38    为阳性结果

2.2 结果分析在120例结直肠腺癌组织中直肠腺癌总的HPV感染率为77.53%（69/89）、乙状结肠腺癌总的HPV感染率为73.33%（11/15）、升、横、降结肠腺癌总的HPV感染率为62.50%（10/16），其中，16、18型HPV 感染27例，其感染率为22.50%（27/120）；16型HPV 感染23例，其感染率为19.17%（23/120）；18型HPV 感染40例，其感染率为33.33%（40/120），总的HPV感染率为75.00%（90/120）。结直肠腺癌以18型感染为主，其次为16、18型混合感染，16型感染率最低。单一型别的感染率为52.50%（63/120），而混合型别的感染率为22.50%（27/120），病例及标本分组及HPV感染情况见表4。直肠腺癌、乙状结肠腺癌和升、横、降结肠腺癌三组之间16、18型HPV DNA阳性率比较差异无显著性（P＞0.05），而三组腺癌与正常人结直肠黏膜组织比较，16、18型HPV DNA阳性率均差异有显著性（P＜0.05），并提示结直肠腺癌组织中存在着较高的16、18型HPV 感染，其感染与结直肠腺癌发生发展密切相关，癌灶部位距肛门越近，感染率越高。

表4 150例检测标本中HPV DNA阳性例数
和阳性率检测结果例（%）

病理诊断        例数        总的
HPV        16、18型
HPV        16型
HPV         18型
HPV
直肠腺癌         89         69（78）   22（25）   18（20）   29（33）
乙状结肠腺癌     15         11（73）          4（27）      3（20）   4（27）
升、横、降
结肠腺癌       16         10（63）          1（6）       2（13）    7（44）
正常人
肠黏膜           30          2（7）          1（3）   0（0）   1（3）

3 讨论
人乳头瘤病毒是一类古老的病毒，它们从远古走来。由于人乳头瘤病毒的特殊性以及研究与诊断方法的滞后性，使得它们姗姗来迟，直到今天人类才揭开它们部分神秘的面纱。现已发现人乳头瘤病毒有200多个型别、亚型及变异体。又由于人们都把目光主要集中在女性生殖道疾病的人乳头瘤病毒研究上，迄今为止，直肠、肛管及肛门区人乳头瘤病毒感染的专题研究非常少见，全世界尚无确切可靠的结直肠腺癌的16型、18型人乳头瘤病毒感染的分子流行病学的大样本的研究资料。当前人乳头瘤病毒基因检测是捕获人乳头瘤病毒感染的最好的方法，实时荧光定量基因检测是目前所有人乳头瘤病毒基因检测方法中最敏感的一项检测技术。由于所采用的人乳头瘤病毒基因检测方法的不同，使用的探针核酸序列的不同以及标本取样的不同，均可导致其特异性和/或敏感性的不同，以致得出的结果不同。随着人乳头瘤病毒成为肿瘤病因学研究的热点，以往所做的研究，由于检测设备及探针的特异性和/或敏感性不够，其研究结果需要重新评估［1～4，6～8］。本文采用目前最敏感的实时荧光定量基因检测技术对120例结直肠腺癌及30例正常人肠黏膜的石蜡组织标本进行高危型（16型、18型）人乳头瘤病毒的基因研究，以分析此部位高危型人乳头瘤病毒的感染率。
人乳头瘤病毒属乳头瘤病毒科，是一类特异感染人类上皮、黏膜的微小共价双链环状DNA病毒。它们以闭合超螺旋结构、开放的环状结构、线性分子结构3种形式存在。远古时期，人类就已经意识到人的皮肤疣可能与此病毒感染有关，由于此类病毒的特殊性，再加上当时没有有效的诊断方法，延缓了人类对它们的研究。直到1949年Straus等人首先在电镜下从人皮肤的普通疣体浸出液中观察到人乳头瘤病毒颗粒，这才使得人类首次见到人乳头瘤病毒朦胧而又神秘的身影。人乳头瘤病毒DNA长约8.0kb（8000bp碱基对），分子量为5×106，其中88%是病毒蛋白，沉降系数40，在电镜下观察该病毒为球型、无包膜、表面有72个壳微粒，直径45～55nm。天然的人乳头瘤病毒粒子由360个L1和12个L2组成，72个L1的五聚体模块组成了T=7的二十面体对称结构，一个L2分子与一个L1五聚体相互作用。与其他病毒所不同的是，乳头瘤病毒一开始就采用基因型来分类，一般不用血清型进行表述。人乳头瘤病毒目前仍不能在体外细胞中进行培养［1～3］。
乳头瘤病毒基因组按其功能分为三个编码区：早期转录区（E区）、晚期转录区（L区）和长期控制区（LCR），分别占基因组的50%、40%和10%。早期转录区含有8个开放读码框（open read frame，ORF），早期转录区大约由4500bp组成，包含E1、E2、E3、E4（晚期）、E5、E6、E7、E8七个早期基因，编码8个蛋白，控制病毒转录、复制和转化，晚期转录区L1、L2大约由2500bp组成，分别编码2个晚期蛋白，为主要和次要衣壳蛋白，余下的1000bp构成长期控制区，为非编码区，位于早期区、晚期区之间，含有不同转录受体和激活因子的重叠结合区，控制早期、晚期转录区的转录和病毒颗粒的合成［1～4］。
1976年人们提出人乳头瘤病毒是致癌因子，直到70年代后期，第一株人乳头瘤病毒被克隆入细胞，1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒颗粒，与此同时，Hausen提出人乳头瘤病毒与宫颈癌发病有关的假设，经过大量的研究，1995年IARC专题研讨会认为人乳头瘤病毒感染是宫颈癌的主要病因，由于分子生物学及基因技术的快速发展，80年代又对多种型别的人乳头瘤病毒进行了克隆，并且对病毒的基因结构与功能做了研究，因此，分子生物学技术对揭示该病毒的特征及致癌的分子机制作出了重大的贡献［1］。
HPVE6及E7基因对细胞生长刺激最为重要，它们的蛋白产物能引起宿主细胞的永生化，与病毒的细胞转化功能及致癌性有关，是病毒的主要癌蛋白。一般认为HPV DNA在良性和癌前病变中以游离形式存在，而在恶性肿瘤中往往以单拷贝或多拷贝整合于宿主细胞基因中。整合部分常发生于E1、E2、E4和E5区，这些区域DNA片段可随整合而从病毒基因组中丢失。当E6和E7整合入宿主细胞时，最有可能导致癌变［1］。
人乳头瘤病毒感染一般可分为高危感染、低危感染、一过性感染、延迟性感染及持续性感染几种类型，其中以高危持续性感染最为重要［1，2］。
2008年诺贝尔生理学或医学奖授予了德国病毒学家哈拉尔德·楚尔·豪森（Hausen）教授。豪森的获奖成就是他发现了人乳头瘤病毒的高危型病毒引起宫颈癌的分子机制，同时也给了我们新的启迪，高危型人乳头瘤病毒不但能致宫颈癌，也能够致人类其他部位的癌。
近年来，研究已发现了HPV与结直肠腺癌相关的证据。我国台湾学者Cheng等［5］在三个中国人大肠腺癌细胞系中发现HPV16型和HPV18型的DNA表达，并通过转基因技术进一步证明了中国人大肠腺癌细胞系与HPV16型有关，以往多数采用免疫组化、核酸杂交、PCR、Southern blot杂交等技术来检测HPV，由于这些方法的敏感性不够及其自身的缺陷，正被操作简便，更敏感的实时荧光定量PCR技术所取代［1，2］。
目前，结直肠癌已跃居癌症排行榜的第二位，结直肠癌是世界第二大癌症死因，同时也是最容易预防和控制的恶性肿瘤之一。一般人一生中发生结直肠腺癌的可能性为6%，每年诊断的各种癌症中有14%发生在结肠或直肠。结直肠腺癌可发生在各个年龄段，但90%结直肠腺癌都发生在40岁以上的患者，多数患者被诊断时年龄在50～60岁，年龄越大患癌风险越大。
本文结直肠腺癌组织中直肠腺癌总的HPV感染率为77.53%（69/89）、乙状结肠癌总的HPV感染率为73.33%（11/15）、升、横、降结肠癌总的HPV感染率为62.50%（10/16），就16、18型HPV 感染率来说，其感染率与宫颈鳞癌的16、18型HPV 感染率在70%左右相比非常相似，提示16、18型HPV 感染与结直肠腺癌的发生发展密切相关，可能是结直肠腺癌发生的主要因子，本课题组正在进行大样本的研究。在结直肠腺癌组织中存在着16、18型HPV 感染灶，其感染灶部位距肛门越近，感染率越高。又由于本文120例结直肠腺癌中，直肠腺癌89例，占总数的74.17%，乙状结肠癌15例，升、横、降肠癌16例，后两者相加31例，占总数的25.83%，提示结直肠腺癌中直肠腺癌占了一大半，而直肠腺癌中约半数患者肿瘤位于5cm以下，且往往要切除肛门，而影响患者的生活质量，所以说，早期防控结直肠腺癌，尤其是提高直肠腺癌患者的生活质量就显得非常重要。
在120例结直肠腺癌中，16、18型HPV 感染27例，占总数的22.50%；16型HPV 感染23例，占总数的19.17%；18型HPV 感染40例，占总数的33.33%，提示结直肠腺癌组织中16、18型HPV 的感染，以18型HPV 感染为主，其次是16、18型HPV 的混合感染，最后是16型HPV 感染。而宫颈鳞癌中则以16型HPV 感染为主［3，8］，这可能是18型HPV对肠道腺上皮有特殊的嗜性，更易感染结直肠腺上皮的缘故。
在结直肠腺癌组织中能检测到较高的HPV DNA，足以说明HPV是结直肠腺癌发生发展的重要病因之一。本研究采用更敏感的实时荧光定量PCR检测技术，并对国人结直肠腺癌组织中的HPV16、18型DNA序列进行检测，其结果总的阳性率为75.00%（90/120），而在正常肠黏膜组织中只检测到1例HPV16、18型和1例18型DNA，支持HPV16、18型感染与结直肠腺癌发生发展密切相关的观点。但本研究检出的HPV16、18型DNA阳性率比以往文献［6］报道结果要高，其原因可能为：（1）HPV16、18型感染可能存在着地区性分布。我国是HPV感染的高发区，且主要感染型别为HPV16、18型，结直肠腺癌，则以18型HPV 感染为主；（2）选择的检测方法的不同。目前，实时荧光定量PCR检测技术是HPV基因检测技术中一项最敏感的检测技术，此技术比免疫组化、单用核酸杂交或PCR技术检测HPV DNA具有更高的敏感性［1，2］；（3）选择的引物或探针不同。HPV16、18型DNA常整合于癌细胞DNA中，整合后只保留E6、E7基因，而其余早期和晚期基因大部分会丢失。故选择E6、E7以外的早期或晚期基因为引物或探针检测肿瘤组织中的HPV DNA，阳性率可能会较低或甚至出现阴性结果［1，2］；（4）本研究中HPV16、18型感染阴性的结直肠腺癌组织中很可能存在其他型别的感染，下一步除继续对结直肠腺癌组织中HPV16、18型感染进行大样本的研究外，并对HPV16、18型感染阴性的结直肠腺癌组织进行其他型别的HPV感染的基因研究；（5）在40岁以上的人群中开展高危型HPV的研究以及肛门直肠的细胞学检查，这将对结直肠腺癌的防控具有非常重要的意义［9～11］。

【参考文献】
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7 何桂蓉，刘秋芹，龚文波，等. 双色荧光定量PCR快速分型、定量高危型人乳头状瘤病毒. 中华微生物学和免疫学杂志，2007，27：762-765.
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10 Giuliano AR，Tortolero-Luna G，Ferrer E，et al. Epidemiology of human papillomavirus infection in men，cancers other than cervical and benign conditions. Vaccine,2008,26S：17-28.
11 Giraldo P，Jacyntho C，Costa C，et al. Prevalence of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous intra-epithelial lesion. Eur J of Obstet ＆ Gynecol and Reprod Biology,2009,142：73-75.

（本文编辑：文娴）

日期：2011年6月29日 - 来自[2011年第8卷第1期]栏目

胃肝样腺癌2例并文献分析

【摘要】 目的旨在加深对胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of stomache,HAS）的诊断、治疗及预后的认识。方法回顾性复习2003年11月-2009年5月87例血清甲胎蛋白（AFP）升高的住院患者病历资料，对其中诊断为胃癌患者的病理标本进行苏木精-伊红（HE）染色及AFP、癌胚抗原（CEA）、肝细胞抗原（HPC）免疫组化染色。总结有关资料并复习相关文献。结果血清AFP高于正常水平的8例胃癌中，2例确诊为胃肝样腺癌：AFP、CEA免疫组化均呈阳性；而HPS免疫组化呈阴性。2例患者确诊时均有局部或远处的肿瘤转移，姑息手术及化疗不能控制疾病进展，3～4个月后均死亡。结论 HAS具有高度侵袭性，易出现远处转移，预后差，有待对此进行深入研究以探索更佳的综合治疗模式。

【关键词】 胃肿瘤；甲胎蛋白；肝样腺癌

［中图分类号］ R735.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0077-03

　　Literatures review of 2 cases of hepatoid adenocarcinoma of the stomach

　　QIU Zhi-bing, CHEN Jian, ZHONG Liang, et al.

　　Department of Gastroenterology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040，China

　　［Abstract］ Objective To further investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Methods We screened 2 cases of hepatoid adenocarcinomas of the stomach from 78 in-patients with elevated serum alpha fetoprotein from December 2003 to May 2009 retrospectively. The case history was analyzed and related literatures were also reviewed. Results Among the 78 in-patients, there were 8 cases of gastric cancer while 2 cases were diagnosed as hepatoid adenocarcinoma of the stomach by AFP and HPC immunohistochemical staining. Of the 2 cases of hepatoid adenocarcinomas of the stomach, lesions were located in gastric body and antrum. Both of them with liver metastasis or peritoneal infiltration. The treatments included palliative resection and adjuvant chemotherapy, but the survival period was only 3 months and 4 months respectively. Conclusion Hepatoid adenocarcinoma of the stomach has its own special tumor biological behavior and poor prognosis. Special attention should be paid to HAS.

　　［Key words］ stomach neoplasms; alpha fetoprotein; hepatoid adenocarcinoma

　　甲胎蛋白（AFP）是一种胚胎性蛋白，在胎儿期主要由肝脏和卵黄囊产生，少量可由胃肠道产生。成人AFP水平升高是肝细胞癌、卵黄囊瘤及畸胎瘤等多种肿瘤的重要标志物，而胃癌产生AFP则较少见。胃肝样腺癌( hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS) 是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌，在患者血清及肿瘤组织中可检测出AFP 的明显增高，由Ishikura等［1］1985 年首先报道。HAS较为少见, 文献报道占胃癌的3%～15%［2，3］。至今此病的临床和病理特点还不完全被人们认识，国内外文献关于本病的报道很少。故结合相关文献资料，分析探讨我院确诊的2例HAS以加深对该病诊断、治疗及预后的认识。

　　1 临床资料

　　1.1 临床资料回顾复习2003年11月-2009年5月本院87例测定血清AFP不同程度升高（ELISA法，正常参考值<20μg/L）的住院患者病历资料，对其中8例诊断为胃癌患者的手术或胃镜病理标本进行苏木精-伊红（HE）染色及免疫组化染色，结果2例（2.29%）患者的AFP、癌胚抗原（CEA）免疫组化均呈阳性，而肝细胞抗原(HPC)免疫组化均呈阴性，病理组织学诊断为胃肝样腺癌。

　　1.2 病历摘要例1：患者，男，61岁，退休教师。因全身骨骼疼痛1个月伴消瘦、贫血入院。查体：神清，体温平，消瘦贫血貌，巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，中上腹触及可疑包块，约5cm×4cm，边界欠清，质地偏硬，伴深压痛。肝肋下2指，质地韧，无压痛、反跳痛。移动性浊音（-），双下肢不肿。实验室及辅助检查：血常规：WBC 7.9×109/L、Hb 54g/L、PLT 360×109/L。肿瘤标志物：AFP>10000u/L、CEA 30u/L。腹部B超：肝脏多发占位（转移性肿瘤可能）。中上腹CT：肝脏多发占位伴腹腔淋巴结肿大，胃壁增厚。正电子同位素扫描（PET)提示：胃壁及肝内、骨骼、淋巴结多发18F-FDG高代谢病灶，考虑胃癌伴肝脏、腹腔及全身骨骼广泛转移。胃镜：胃窦及幽门前区见一结节样增生新生物，绕腔一周，考虑胃Ca（Borrman I型）。胃镜病理所见：癌细胞呈腺样分化结构, 癌细胞群呈髓样或条索样排列；免疫组化：AFP染色强阳性、 Hep免疫组化染色（-）。病理诊断：胃肝样腺癌。该患者行输血、营养支持治疗改善一般情况后自动出院。出院后口服希罗达及中医中药治疗。4个月后死亡。例2：患者，男，51岁。反复黑便伴腹痛2周入院。查体：神清，体温平，消瘦贫血貌，巩膜无黄染，心肺（-），腹部平软，中上腹轻压痛，无肌卫、反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音弱阳性，双下肢不肿。实验室及辅助检查：血常规：WBC 8.9×109/L、Hb 104g/L、PLT 260×109/L。肿瘤标志物：15.038u/ L、CEA 112u/L。中上腹CT扫描示：胃壁增厚，肝内钙化灶。胃镜检查：胃窦胃体下部巨大溃疡型肿块，考虑胃癌（Borrman Ⅲ型）。治疗经过：术中探查见浸润性肿块穿透浆膜,侵犯横结肠系膜及左侧腹壁,腹腔伴少量腹水,但肝脏、盆腔无转移结节。该患者行姑息性胃癌切除术加空肠造瘘术。术后病理：光镜下肿瘤组织为典型的肝细胞癌样表现，呈巢状或团块状分布，巢内肿瘤细胞呈条索状排列，间质小血管丰富，并可见大量裂隙状血窦，局部可见腺腔样或乳头状结构，彼此间无明显移行区域。免疫组化染色:AFP、CEA呈强阳性，肝细胞抗原(Hep)为阴性。病理诊断 :(1)胃肝样腺癌，侵及浆膜外脂肪组织，小弯侧淋巴结(1/9)阳性。术后3个月患者因全身衰竭死亡。2 讨论Ishikura等［1］认为, 在胚胎发育过程中, 食管、胃、结直肠等与肝同属原肠衍生物, 为内胚层起源。由于分化过程障碍, 胃发生的极少数癌细胞可能导致向肝细胞方向分化, 从而有产生AFP 的倾向, 产高浓度AFP 胃癌是癌细胞向肝细胞结构分化的结果。本组87例AFP升高者中，共发现8例胃癌患者，血清AFP 均超过20ng /ml, 其中6 例血清AFP 超过300 ng /ml。因此, 当发现患者血清AFP 异常升高, 在排除慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、原发性肝癌等常见病因后应考虑到肝样腺癌的可能。目前发现肝样腺癌不但在胃癌中存在，在肺癌、子宫内膜癌等肿瘤中均已有报道［4，5］。此外，在胃肿瘤中有胃腺癌、胃神经内分泌肿瘤合并肝样腺癌的报道［6，7］，故对胃镜检查提示胃癌的病例若伴有AFP升高，应常规行AFP及HPS免疫组化以降低胃肝样腺癌的漏诊率。HAS 是原发于胃黏膜腺体的肿瘤, 其肿瘤细胞在形态学上具有肝细胞样分化和腺样分化两种结构。其组织形态学和免疫组化具有如下特征［6，7］:（1）癌细胞大, 多边形, 嗜伊红性细颗粒状红染之胞浆, 或透明样胞浆, 癌细胞呈髓样或条索样排列, 腺癌及肝细胞样癌细胞相互交叉或移行, 血窦丰富；（2）癌细胞内或癌细胞间出现嗜伊红性玻璃样过碘酸-雪夫反应( periodic acid schiff, PAS) 阳性小球, 一种类型为小球具有中心靶样区, 外周低密度；另一类为均质的圆形小球, 无细胞样结构,小球内为AFP；（3）部分癌细胞呈脂肪变性或可见胆汁分泌;（4）超微结构显示：胃肝样腺癌的腺癌区和肝癌样区均有肠上皮型微绒毛分化的癌细胞, 且其组织来源于胃肠道上皮；（5）具有特征性免疫组化：肝样腺癌区AFP 强阳性或阳性表达。结合文献分析汇总以下几点对HAS临床诊断及病情监测有帮助［8，9］:（1）HAS老年男性多见，多位于胃窦部；（2）患者血清AFP升高, 但程度不一；（3）HAS容易发生淋巴结和肝转移；（4）含铂类药物的联合化疗有较好疗效；（5）HAS一般预后较差，其预后与AFP高低有关。因为AFP具有免疫抑制作用且能促进肿瘤血管生成, 导致肿瘤侵袭转移。故动态检测血清AFP的变化可评价治疗的效果及预测其复发，若术后AFP 正常后又复上升, 应考虑肿瘤复发或转移；（6）一般情况下, 胃癌肝转移常见而肝癌胃转移则罕见。若两者难以鉴别，行肿瘤组织肝细胞抗原(HPC) 免疫组化染色有鉴别意义；（7）胃癌常有胃周各组淋巴结及远处转移, 而原发性肝癌多见肝内转移及门静脉癌栓, 腹腔淋巴结广泛转移较少见。本组2例 HAS发现时均已属晚期，虽经积极治疗生存期仍短于6个月，提示HAS有其独特的肿瘤生物学行为,易于远处转移，预后很差, 应予以特别重视并加强基础及临床研究以探索更佳的综合治疗方案。

【参考文献】
　　1 Ishikura H, Fukasawa Y, Ogasawara K,et al.An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation. A case report. Cancer,1985,56(4):840-848.

　　2 王宏波，张军，丁光辉，等.甲胎蛋白与胃癌.中国普外基础与临床杂志，2008，15（7）：541-543.

　　3 蔡洪培,高勇,杨秀疆,等.产极高甲胎蛋白胃癌2例.中华肿瘤杂志，2007，29（2）：160-161.

　　4 Akiyama S, Tamura G, Endoh Y,et al. Histogenesis of hepatoid adenocarcinoma of the stomach: molecular evidence of identical origin with coexistent tubular adenocarcinoma. Int J Cancer, 2003,106(4):510-515.

　　5 刘丹丹,陈丽荣.胃肝样腺癌伴神经内分泌癌1例.临床与实验病理学杂志，2006，22（6）：744-745.

　　6 Arnould L, Drouot F, Fargeot P, et al.Hepatoid adenocarcinoma of the lung: report of a case of an unusual alpha-fetoprotein-producing lung tumor. Am J Surg Pathol, 1997, 21(9):1113-1118.

　　7 Toyoda H, Hirai T, Ishii E. Alpha-fetoprotein producing uterine corpus carcinoma: A hepatoid adenocarcinoma of the endometrium.Pathol Int,2000，50(10):847-852.

　　8 Gao YB, Zhang DF, Jin XL, et al. Preliminary study on the clinical and pathological relevance of gastric hepatoid adenocarcinoma.J Dig Dis,2007,8(1):23-28.

　　9 Motoyama T, Aizawa K, Watanabe H,et al. alpha-Fetoprotein producing gastric carcinomas: a comparative study of three different subtypes. Acta Pathol Jpn, 1993,43(11):654-661.

　　

日期：2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第2期]栏目

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