【摘要】 目的 探索经鼻蝶入路垂体瘤的手术治疗方法。方法 26例垂体腺瘤患者,在神经内窥镜下经单鼻孔进入,不切除骨性鼻中隔,直接自蝶窦开口打开蝶窦前壁,进一步经鞍底切除垂体腺瘤。结果 肿瘤全部切除19例,次全切除4例,大部分切除3例。术后随访3～28个月,19例有视力下降和(或)视野缺损者中16例术后有改善,15例患者内分泌功能术后改善。术后发生1例脑脊液漏,7例暂时性尿崩症。结论 内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、手术操作简单、术野清晰、恢复快等优点，是一种能有效切除垂体瘤的微侵袭手术方法。
【关键词】 内镜;经鼻蝶入路手术;垂体腺瘤
[Abstract] Objective To explore the technique of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas.Methods 26 patients with pituitary adenoma were treated by unilateral endonasal transsphenoid under neuroendoscopy. During approach,dissection of the nasal septum and median nasal conches were not made,the anterior wall of the sphenoid sinus and seller base opened directly and adenoma resection performed.Results Total tumor resection was achieved in 19 patients,subtotal resection in 4 patients,and partial resection in 3 patients.The patients were followed up for 3-28 months,16 of the 19 patients with decreasing of vision and/or defect of visual field were improved.The endocrine function got improved in 15 patients postoperatively.Cerebrospinal fluid rhinorrhea in 1 patient and temporary diabetes insipidus in 7 patients were observed postoperatively.Conclusion With advantages of the minor injury,simple surgery procedures, clear operative visual field and the rapid postoperative recovery, the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery was an effective and minimally invasive method to remove pituitary adenomas.
[Key words] endoscope;endonasal transsphenoidal surgery; pituitary adenoma
我院2004年6月-2010年6月经内镜下鼻蝶入路垂体瘤切除26例，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者26例，其中男10例，女16例;年龄最大65岁，最小21岁，平均35岁;病程1个月～14年不等，平均9个月。临床表现:失明1例，视力下降17例,视野改变18例,头痛等颅内压增高症状7例,有内分泌症状18例,其中闭经,泌乳或不孕12例,肢端肥大3例,性功能减退3例;术前泌乳素(PRL) 增高16例,生长激素(GH)增高3例,甲状腺素T3、T4增高1 例,合并垂体卒中3例，高血压3例,糖尿病1例。影像学检查:MRI、冠状CT扫描示鞍内及鞍上占位,无显著的鞍旁侵袭且蝶窦气化良好,其中肿瘤鞍旁生长挤压海绵窦2例。肿瘤大小按照垂体瘤的分类为微腺瘤7例,大腺瘤16例,巨大腺瘤3例。
1.2 术前准备
查血型、肝功能、凝血系列、副鼻窦CT、内分泌及视力视野等常规检查，术前3天抗生素滴鼻，术前1天剪鼻毛，常规给地塞米松5mg，每日2次，静滴。
1.3 器械准备
内镜系统，0°、30°硬窥镜，直径4mm，不同方向的刮匙，双极电凝镊，冲洗吸引装置，鼻窥镜，骨凿或磨钻等。
1.4 手术方法[1～3]
全麻插管，仰卧位，上半身抬高30°，头后仰20°，稍转向术者。颜面皮肤鼻腔0.5%碘伏消毒。在30°内镜下以肾上腺素和1%丁卡因棉片术侧填塞鼻道至蝶筛隐窝，收缩鼻黏膜。沿中鼻甲下缘和中鼻甲与鼻中隔之间进入，在中鼻甲深部附着处内下方找到蝶窦开口，扩大开口，并咬除部分蝶嘴增加蝶窦前壁骨窗的暴露，进入蝶窦后咬除蝶窦间隔，将蝶窦黏膜电凝后撕开暴露骨性鞍底。以骨凿凿开鞍底骨质约1cm×1cm，碘伏纱条消毒鞍底硬膜，空针穿刺硬膜，明确有无血管，“十”字切开硬膜，用取瘤钳或刮匙切除肿瘤;大部分肿瘤切除后，将30°内镜插入瘤腔，观察残余肿瘤和出血点，进一步切除鞍内鞍上残留肿瘤，电灼出血点;鞍内填入明胶海绵或肌肉，鞍底硬膜口以生物蛋白胶封闭，蝶窦内填入少许明胶海绵，以碘伏纱条填塞蝶窦和鼻腔，中鼻甲复位，手术完毕，术后3～5天拔除纱条。本手术的关键是蝶窦开口的辨认[4],准确定位蝶窦和鞍底是经蝶手术顺利进行的关键，蝶窦口是定位蝶窦的解剖标志,同时应注意蝶窦口的位置和形态的变异，术前认真阅读头颅CT及MRI片,明确蝶窦形态,肿瘤大小、质地、侵袭方向等情况,术中利用内镜观察蝶窦内结构,如将30°内窥镜置入蝶窦,可显露一个蝶后壁的全景图:斜坡位于6点钟的位置,颈内动脉隆突在5点和7点,蝶鞍位于中央,鞍结节位于12点,视神经位于2点和10点,海绵窦位于3点和9点。因此,术中可根据内镜所见保持中线的准确性操作打开鞍底,避免或减少术中副损伤,对降低术后并发症有很大帮助。
2 结果
术后复查MRI，全切肿瘤19例,次全切除4例,大部分切除3例。术后随访3～28个月, 19例有视力下降和(或)视野缺损者中16例术后有改善,15例患者内分泌功能术后改善，3例症状无变化。术后尿崩症7例，给予垂体后叶素0.05～0.1U/kg或弥凝0.1mg，每日2次，口服，均好转;少量鼻漏1例，保守治疗于2周内愈合。
3 讨论
垂体瘤是鞍区最常见的肿瘤[5]，发病率约1/10万，占颅内肿瘤10%～15%，手术切除是治疗垂体腺瘤的主要手段，行垂体瘤切除有多种途径，经颅入路几乎可完成所有类型垂体瘤手术,但其创伤较大,手术时间长。近年来神经内窥镜技术取得了突破性的进展，并成为微侵袭神经外科的重要技术之一。
3.1 手术注意事项
(1)术前剪鼻毛，抗生素滴鼻;(2)肾上腺素及丁卡因棉片填塞鼻孔20min，以充分收缩鼻黏膜;(3)严格按中线操作，以犁骨作为中线标记，避免损伤鞍旁血管神经;(4)蝶窦开口位于鼻中隔与中鼻甲根之间中鼻甲的后上方，探查此开口为本手术的关键之一;(5)开放蝶窦时应沿蝶窦开口先内侧、下方开放，待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放，避免损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉等重要结构;(6)鞍底确认有困难时[6，7]，可放一金属标记物于可能的鞍底摄侧位片确认;(7)不要过多切除鞍底前上骨质，鞍底硬膜切开勿超过额底与鞍隔的交界面，以防止脑脊液漏;术后脑脊液鼻漏根本原因是术中蛛网膜破裂,因此,术中预防蛛网膜破裂及颅底重建是减少脑脊液鼻漏的关键; (8)切开鞍底前先穿刺以除外动脉瘤[8]，若海绵间窦破裂，可于内镜下电灼缩小漏口，明胶海绵填塞压迫止血;(9) 术中内镜下可分辨出正常垂体和肿瘤组织, 选择性地切除病变组织,最大限度地保留垂体功能，术中应“十”字切开硬膜并刮除肿瘤，术中鞍隔过早陷入鞍内及难以直视下切除向侧方生长的肿瘤使肿瘤全切困难， 采取先刮除中央部分,再双侧及后部,最后到前部,可避免鞍隔或鞍上池过早塌陷妨碍肿瘤全切,如鞍隔或鞍上池过早陷入鞍内可用细吸引器(不堵侧孔)前方放置一小棉片将鞍隔或鞍上池轻轻推起获得一定空间将观察镜伸入鞍内,在各个角度观察肿瘤的切除情况,减少了切除肿瘤时操作的盲目性, 指导切除残余肿瘤,可显著提高肿瘤的切除程度;(10)刮吸切除肿瘤要轻柔[9～11]，大部肿瘤切除后，应用侧视角的内镜伸入鞍内观察肿瘤切除程度及垂体形态和鞍隔是否下降,并切除残余肿瘤。肿瘤较大，血运丰富时，也可采用双侧鼻腔开放蝶窦，经一侧鼻腔内镜下观察，同时经另一侧鼻腔完成手术。肿瘤切除后，鞍内填入明胶海绵或肌肉，以大腿阔筋膜,脂肪及生物蛋白胶重建鞍底,碘伏纱条填塞术侧鼻腔，术后3～5天拔除。
3.2 手术适应证与禁忌证
3.2.1 适应证
(1)蝶窦发育良好; (2)垂体瘤局限于鞍内或向蝶窦突出;(3)视交叉前置型;(4)垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液漏;(5)囊性垂体瘤或垂体卒中;(6) 向鞍上生长的垂体腺瘤能否经单鼻孔蝶窦手术切除,取决鞍上的部分肿瘤术中能否有效塌陷，大部分向鞍上中线呈柱状生长且影像学及内分泌检查提示质地松软的垂体腺瘤可经单鼻孔蝶窦手术切除;(7)垂体瘤向斜坡浸润;(8)年高体弱不能耐受开颅手术者。
3.2.2 禁忌证
(1)鼻孔极小或鼻内解剖结构异常者;(2)鼻息肉、鼻中隔手术史，蝶窦呈甲介型或发育较差;(3)鼻部有感染、蝶窦炎者;(4)肿瘤向鞍上生长呈哑铃形，向颞部或鞍旁床突海绵窦发展或向后大块突出;(5)肿瘤质地坚韧;(6)全身情况差，如肝、肾、心、肺、血液功能严重障碍者。
3.2.3 较少见的相对禁忌证
(1)肿瘤广泛向侧方生长侵犯中颅窝，越过中线，需要首选或二次经中线入路方能切除的肿瘤;(2)颈内动脉扩张超过中线;(3)急性蝶窦炎，既往有鼻成形术或黏膜成形术将增加手术的难度。
3.3 内镜下经鼻蝶入路的优缺点
(1)优点：①术中直接开放蝶窦前壁，避免了唇龈切开及大面积剥离鼻腔黏膜，造成鼻结构损伤，减轻了对鼻黏膜、中隔的损伤,防止鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎以及术后上唇肿胀麻木等并发症。②手术步骤简化，手术时间和麻醉时间明显缩短。③手术创伤小，失血量明显减少。④术后无明显刀口疼痛，无手术瘢痕，全麻清醒后即可进食和下地活动，7天出院,减轻了患者的经济负担,同时对容貌无影响。⑤一般情况下无需术中X线定位，免除了患者及医护人员的放射损伤问题。⑥用内镜可避免损伤颈内动脉、海绵窦及视神经等,对降低术后并发症有很大帮助。(2)缺点：该术式由鼻孔到达鞍底，易偏离中线，术者需对局部解剖非常熟悉且严格沿中线操作。手术空间狭窄，不适合鼻中隔肥厚患者，且有颅底骨折危险。术后鼻腔分泌物多。内镜为二维平面镜，无深度感，必须保持镜头清洁。3.4 并发症的处理 (1)常见电解质的紊乱，需每日监测，随时调整;(2)出现尿崩者，可给予弥凝0.1mg，每日2次，口服，或垂体后叶素5～10U肌注或静滴;(3)脑脊液鼻漏：术后加强镇静防止鼻漏的进一步发展，对于采取这些措施而术后已经出现脑脊液鼻漏，应尽早在手术室再次填塞，以免发生颅内感染。
4 结论
内镜下经鼻孔-蝶窦切除垂体瘤具有创伤小、手术操作简单、术野清晰、恢复快等优点，是行之有效的垂体瘤微侵袭治疗方法。
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【关键词】 垂体瘤；围手术期护理；外科治疗
随着神经外科的发展，经鼻蝶入路垂体瘤切除术已成为垂体瘤切除的主要方法，这种手术方法具有创伤小、切除肿瘤范围大、术后预后好等优点。我科2006年1月至2008年1月运用此手术方法治疗了25例垂体瘤病人，配合药物及围手术期护理，术后并发症发生率降到了最低。现报告如下。
1临床资料
本组患者25例，其中男10例，女15例；年龄25～62岁，平均43.5岁。视力下降、视物模糊16例；闭经、泌乳5例；肢端肥大4例。均经头颅CT或MRI检查确定为垂体瘤。采用经鼻蝶入路垂体瘤切除术，其中肿瘤全切21例，大部分切除4例。
2结果
术后并发尿崩症8例，脑脊液鼻漏5例，后经抗炎、脱水、激素替代治疗等护理措施治愈出院。12例病人未出现并发症。
3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理垂体瘤病人由于内分泌的紊乱，其生理、心理负担较重，入院后护士应对病人进行评估，了解病人的临床症状、生活情况，入院后的心理反应，针对病人的生理、心理特点，可给病人讲解垂体瘤常见的临床表现、手术的必要性等，并让病人及家属了解并接受微创手术，主动配合手术。
3.1.2术前准备经鼻蝶垂体瘤切除术是一个相对无菌的手术，因此术前应严格执行鼻腔准备工作，术前3 d用氯霉素滴鼻，每日3次，并训练用口进行呼吸。术前1 d剪鼻毛，然后用棉签清洁鼻腔。积极预防感冒，以免鼻腔充血影响手术及术后愈合。
3.2术后护理
3.2.1一般护理麻醉清醒前，病人取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后，病人取仰卧位，床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减少脑水肿。同时严密观察病人的意识、脉博、呼吸及肢体活动情况，苏醒期间病人容易躁动，言语表达不清，护士应注意观察，耐心倾听，妥善固定病人，避免外伤。在观察生命体征的同时应注意观察病人的视力，术后24 h内视力下降常提示发生瘤床出血，应及时报告医生，做好处理。术后护士应密切注意鼻腔填塞纱条及敷料的渗湿情况，必要时更换敷料。用湿纱布覆盖口腔，以保持吸入湿润的氧气。而术后鼻腔填塞，鼻腔血性分泌物从后鼻道渗入咽后壁，应鼓励病人从口中咳出分泌物.并且为了预防口腔炎症的发生，我们采取每日行口腔护理2次。
3.2.2并发症的护理主要有：①尿崩的护理。手术对垂体后叶及垂体柄的影响，部分病人出现不同程度的多尿，为了防止因多尿引起的电解质紊乱，术后应准确记录每小时尿量及出入量，当每小时尿量大于200 mL，应遵医嘱予垂体后叶素或弥柠等控制尿量；同时注意病人的主诉，如出现无力，口干等这些症状，应警惕电解质紊乱及酸碱失衡。②脑脊液鼻漏的护理。脑脊液鼻漏常出现在拔出鼻腔填塞物后3～7 d，由于术中损伤蝶鞍或鞍底填塞不够严密所致。表现为拔出鼻腔填塞纱条后，渗出无色、透明的液体，应及时送检，并配合医生做出处理。如确诊是脑脊液鼻漏应瞩病人卧床休息1～2周，床头抬高15°～30°，可使颅内组织因重力作用而向下压紧硬脑膜切口处，便于其愈合，防止脑脊液鼻漏的发生，并严禁病人及家属用棉球、纱布、卫生纸等物填塞鼻腔，防止脑脊液的流出，以免造成逆行性的颅内感染［12］。
3.2.3出院指导病人术后应定期复查，正常情况下是3个月来门诊复查，如有紧急情况应立即就诊，必须立即就诊。如病人合并有糖尿病者应定时监测血糖，并注意饮食调节及降糖治疗。
由于垂体瘤在颅内位置较深,手术风险大,现多采用经鼻-蝶入路手术切除垂体瘤,但患者由于相关知识缺乏,以及担心愈合常影响手术效果,经过有效的围手术期整体护理及心理干预,使手术顺利进行,缩短了住院时间,从而使患者早期康复［3］。
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作者单位：第三军医大学附属西南医院神经外科，重庆
【关键词】 鼻蝶入路；垂体瘤；术后护理
脑垂体瘤（pituitary adenoma）系良性腺瘤，相当常见，约10万人口中即有1例，近年来有增多趋势，北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12.2%。垂体瘤多发生于20～50岁的青壮年，常见于育龄妇女，老年及小儿少见。因经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤少、出血量小、恢复快等优点而作为临床治疗垂体瘤的首选，但由于垂体瘤位于颅底，手术有一定难度，术后并发症较多，手术后患者均入住ICU。我科从2002年2月至2009年2月共收治垂体瘤患者712例，均采用了此种手术方式，收到良好效果，积累了丰富的临床护理经验，现将对手术后患者入住ICU后的护理要点罗列如下。
1 一般护理
1.1 心理护理 垂体瘤患者由于内分泌代谢紊乱、颅内神经功能紊乱及颅内神经功能障碍［1］，患者的生长发育和生育功能都会受到一定的损害，有的患者出现肢端肥大、体毛减少、皮肤变薄等体征，导致形象紊乱，所以患者对手术的期望值很高，护士应当主动得了解患者的心理状态，给予适当的心理调节，帮助患者树立战胜疾病的信心。
1.2 生命体征的观察 密切观察生命体征，每15～30 min记录一次，如有异常，及时通知医生。
1.3 意识及瞳孔的观察 神经外科患者意识变化很快，要根据格拉斯科评分准则进行准确及时的观察，鞍区病变患者易造成丘脑下部损伤，出现意识的改变，而瞳孔的变化会先于意识的改变，故也应密切观察患者瞳孔变化。垂体瘤患者术后有少部分会出现烦躁、自言自语等精神症状，可能是因为颅内血肿、梗阻性脑积水、严重电解质紊乱而继发的脑水肿等原因所导致的颅内压增高所致［1］，需采用约束带进行适当的约束，约束带不能绑得过紧，以防局部组织缺血坏死，可用棉垫包裹约束处，防止患者烦躁时产生勒痕。必要时可遵医嘱实行药物镇静。
1.4 管道的护理 垂体瘤术后患者都有留置尿管，要保持尿管的引流通畅，随时注意观察，不要扭曲或折转成角，妥善固定引流管，避免脱出，尿袋不能高于膀胱平面，以防引起逆行感染，准确记录尿液的颜色及量。
1.5 呼吸道的管理 保持患者呼吸道的通畅，对于痰多且不能自行咳出、无力咳嗽的患者可先行压缩空气雾化吸入，后行机械辅助排痰，及时吸出口鼻腔内分泌物。
1.6 基础护理 垂体瘤患者术后要求卧床休息4～6天，应避免局部长期受压，及时更换污湿的被套，保持床单位整洁干净，预防褥疮的发生，并做好皮肤护理，每日行口腔、眼睛护理6次、会阴擦洗2次、全身擦洗2次，给患者一个舒适的修养环境。
2 重点护理
2.1 血糖的监测 因垂体瘤患者垂体功能受到影响，可能导致内分泌失调，故血糖易发生波动。应定时检查血糖，根据检验结果及时处理，以防出现糖尿病昏迷，酮症酸中毒、低血糖。
2.2 尿量及尿比重、电解质的监测 垂体瘤术后患者多伴有抗利尿激素反射性的减少，患者的尿量会相应的增多，出现高渗性缺水，产生口渴感，患者鼻部多堵有填塞条，不能很好地由鼻孔出气，出现张口呼吸，导致口唇干燥,也增加了对水的需渴，从而摄入的水量增加，故应密切观察患者的尿量及颜色，必要时检验尿比重，遵医嘱定时抽取血生化检查电解质，每1 h记录一次尿量，当每小时尿量小于250 ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450 ml，血电解质正常时，根据患者年龄及体重不同，使用垂体后叶素2～6 u。当每小时尿量为450～550 ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145 mmol/L时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135 mmol/L时，给予口服补液盐或生理盐水。准确记录24 h入量及出量，保持出入量的平衡。
2.3 视野及视力的监测 垂体瘤患者多伴有视野的减小和视力的减弱，应注意患者术后回病房时的视力情况，在不同的方向、不同的距离让患者辨认指数，把检查的结果与术前的情况予以对比并做好记录，动态的监测患者视力视野情况，以防术后瘤腔内的血肿压迫视神经产生视力视野的恶化，并根据检查的结果做好患者的心理护理，将必需物品放置在患者视力及视野范围内，并详细告知患者，以方便其拿取。
2.4 鼻部护理 患者术后鼻部都填有填塞条，应密切观察填塞纱条是否脱出、有无液体流出、流出液体的颜色及量等，告诉患者不能自行拔出填塞条，如有纱条露出不能自行将其回纳，以免引起感染。根据患者病情，一般术后3天即可拔除填塞条，拔出鼻腔纱条后，患者鼻腔内会有分泌物流出，开始多为陈旧性血块，应告诉患者不必惊慌，不能用纸巾等自行堵住鼻孔。严密观察流出物的颜色及量，如流出物呈鲜红色且量较大，应及时告诉医生，评估患者是否需要再次填塞或使用肾上腺素收缩血管，一般流出物会逐渐转变成淡黄色渗出液，可采取头部抬高15°～30°斜坡卧位，头稍低，促使鼻腔分泌物流出，避免因分泌物滞留于各鼻旁窦内引起炎症，分泌物多在1周内停止。拔出纱条后可在鼻腔内滴入交叉滴入舒鼻灵和洗必泰鱼肝油鼻剂，以使鼻腔保持湿润。告诉患者不能用力擤鼻、咳嗽、挖鼻等，防止鞍隔薄弱处的硬脑膜破裂，导致脑脊液漏。要监测患者是否有咽下水感，站立或走动时加重，平卧时减轻等脑脊液漏症状，如有应及时报告医生［2］。
2.5 体温的观察 因经鼻蝶入路垂体瘤切除术不是绝对无菌的手术，手术要经过鼻腔，而鼻腔分泌物较多且易出现慢性鼻窦炎等不易察觉的疾病，容易造成术后感染，术中也可能损伤视前区-丘脑下部，造成体温调节中枢的功能紊乱而出现中枢性的高热［2］。故应严密观察体温变化，测量体温每日6次。如体温高于38.5 ℃，可遵医嘱肌肉注射复方氨基比林4 ml药物降温，30 min后测量降温体温，也可采取冰袋、电子降温毯、颅脑降温仪等物理降温，降低脑代谢率及耗氧量。
2.6 口腔护理 因垂体瘤切除术途经鼻部，鼻部必然出现损伤切口，而鼻腔与口腔相通，口腔内细菌、唾液、食物残渣等都可以是引起切口感染的原因，患者麻醉清醒后即可喝少量温开水，次日即可进流质饮食，所以口腔护理非常重要，我科采用云南云铜思瑞利科技有限公司制作的口灵漱口液行口腔护理每日6次，如口腔内有血痂生成，及时祛除，保持口腔洁净无异味，降低了切口感染的发生率。
3 小结
目前治疗垂体瘤的主要方式是手术治疗，经鼻蝶入路垂体瘤切除术因为其优点较传统的开颅切除多，现被广泛的推广，但由于垂体瘤位于颅底，有视神经交叉、下丘脑、第三脑室、颈内动脉和海绵窦等重要结构［3］，手术有一定的难度，相对的并发症也比较多，手术后的ICU护理尤显重要，护理得当可以减少并发症的发生，做到各种并发症的早发现、早治疗。故需不断的总结临床护理经验，提高护理质量、护士的业务素质，完善护理内容，提高患者的满意度及生存质量。
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（本文编辑：乔 雨）
作者单位：400037 重庆，第三军医大学新桥医院神经外科
【关键词】 垂体瘤切除术 尿崩症 护理
垂体瘤是颅内常见的肿瘤之一，而尿崩症又是垂体瘤切除术后多见的并发症，若处理不当，将引起水、电解质紊乱，严重危及生命。所以，对患者术后的观察与护理极为重要。
1 临床资料
我科2004年～2007年共手术治疗垂体瘤60例，其中，男33例，女27例；年龄7～70岁，平均34.5岁。术后发生尿崩症14例，最早发生在手术后2h，最迟在手术后69h。尿崩症持续时间24h～14d。其诊断标准：尿量大于200ml/h或大于4 000ml/24h，尿比重小于1.005，尿渗透压小于200mmol/L，血渗透压大于300mmol/L。本组14例经1～14d症状自然缓解或药物治愈。随访5个月，未发现永久性尿崩症患者。
2 护理
2.1 心理护理 术后因疼痛、多尿、烦渴而出现紧张、焦虑、全身不适等症状，因此术前应以良好的语言、热情的态度向患者做宣教，使患者了解有关的疾病知识，消除紧张、焦虑情绪，从而增强战胜疾病的信心。
2.2 水、电解质平衡的观察与护理 测定尿量、尿比重、血尿渗透压是术后观察的重点。术后每小时计尿量、尿比重并记录结果。每小时尿量超过200ml或24小时尿量大于4 000ml、尿比重小于1.005，应怀疑尿崩症的发生。计24h出入量，计算出入量是否平衡。本组有1例男患者，术后4h平均每小时尿量600ml，测电解质提示高氯、高钠、低血钾，经及时补液及调整输入的电解质，8h后病情得到控制。补液的依据是以尿量为标准、进出量平衡的原则。因此，护士要严格执行补液医嘱。清醒患者如无恶心、呕吐，在静脉补液的同时辅以口服补液。护士要耐心讲解口服补液的重要性，既要防止因烦渴而独饮白开水致水中毒，又可防止过度限制饮水导致高渗性脱水。
术后尿崩症的发生是因为手术损伤了垂体后叶、室旁核，影响了抗利尿激素的释放和分泌，导致肾小管浓缩功能障碍。尿崩症可引起水、电解质紊乱，术后1周内应严密观察每小时尿量。因此，正确执行补液医嘱，及时纠正水、电解质紊乱，保持出入量平衡是护士工作的观察重点。
作者单位：解放军第252医院神经外一科，河北 保定 071000
【关键词】 血小板
1 病例介绍
患者，女，39岁。主因月经周期不规则3年，闭经、泌乳1年于2006年12月13日入院。入院后经CT诊断为垂体瘤。2006年12月19日在全麻下行经单鼻孔入路肿瘤摘除术。术后患者精神状况好。2007年1月3日，患者突然呈昏睡状态，呼之能应，T 39.5℃，P 110次/min，R 20/次/min，BP 130/90mmHg，皮肤可见瘀点、瘀斑。化验结果：血白细胞11.01×109/L，N 0.9461，L 0.0302，M 0.0242，血小板17×109/L。诊断为：血栓性血小板减少性紫癫（TTP）。给予地塞米松10mg静点，1次/d；丙种球蛋白10g静点，1次/d；血浆200ml静点，1次/d；低分子右旋糖酐500ml静点，1次/d。3天后患者神志转清，体温降至正常，血小板199×109/L，治疗12天患者痊愈出院。
2 讨论
TTP是一种不均一的临床综合征，以微血管病性溶血、血小板减少、可变的神经精神异常、发热和肾功能异常为特点，病死率较高（约90%），其病因及发病机制尚未阐明，大多数病人无特殊原因可寻，少数继发于妊娠、细菌毒素、肿瘤、胶原疾病、抗肿瘤药物、骨髓移植全身照射及大剂量化疗之后。本例为垂体瘤术后并发血栓性血小板减少性紫癜，在急性发作时即明确诊断，采取及时有效的治疗、正确的护理和营养支持，使患者能早期痊愈出院。
作者单位：解放军第252医院血液科，河北 保定 071000
【摘要】 目的 探讨垂体瘤伽玛刀治疗后的MRI特征并作相关分析。方法 搜集垂体瘤伽玛刀治疗后患者67例MRI随访资料，分析治疗后第6、12及24个月瘤体形态及MRI信号的演变过程。结果 治疗后6个月，33例瘤体T2WI信号较治疗前稍升高，呈水肿表现；2例肿瘤内出血；2例肿瘤信号无变化。第12个月，25例瘤体缩小、信号减低，水肿减轻，2例出血吸收，症状不同程度减轻。第24个月，27例肿瘤消失，38例明显缩小，2例垂体变薄，2例无变化，临床症状减轻或消失。结论 MRI可以准确显示垂体瘤伽玛刀治疗后的动态演变过程，能客观评价其治疗效果，是定期随访瘤体变化的首选影像学检查。
【关键词】 垂体瘤 伽玛刀 磁共振成像
MRI features and relevant research of pituitary adenomas after gamma knife radiosurgery
HU Aihua,HE Diping,CHEN Wangsheng.Department of Radiology,Qichun Pepoles Hospital,Qichun 435300,China
［Abstract］ Objective To study MRI features of pituitary adenomas after gamma knife treatment.Methods 67 cases of pituitary adenomas were treated with gamma knife,MRI imaging data was followed up for 24 months and analyzed retrospectively.Results In 6 months after gamma knife treatment,33 tumors marked increased intensity on T2WI, 2 cases bleeded,and no changes of tumorssize and intensity were found in 2 cases,but the clinic symptoms were relieved.In 12 months after gamma knife treatment, the tumorssize were shrinked in 25 cases, and intensity on T2WI decreased,bleeding disappeared in 2 cases.In 24 months after gamma treatment , the edema surrounding tumors of all cases were disappeared,and no tumor was found on MRI imaging in 27 cases,38 tumors shrinked totally,no changes happened during 24 months after treatment of 2 cases. Conclusion MRI can refluence the dynamic conversion process of pituitary adenomas treated with gamma knife and evaluate its effect objectively. It is the best method ,which can display tumors change and surrounding structure.
［Key words］ pituifary adenomas;gamma knife;MRI
垂体瘤是一种颅内常见的良性肿瘤,发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤［1］。而在鞍区的占位性病变中,垂体瘤最为多见。绝大多数垂体瘤起源于垂体前叶,引起的临床症状依瘤体的部位、大小、生物学行为以及对邻近结构的侵犯的不同而异,治疗方法也存在较大差异，除药物治疗、手术（包括开颅及经鼻蝶方式）和普通放射治疗治疗外，近年来随着神经放射学和立体定位放射外科的迅速发展，伽玛刀为治疗垂体瘤提供了一种新的途径。MR成像技术不受颅底骨质影响，并可多方位、多参数成像，能全面显示鞍区及其邻近结构。笔者搜集垂体瘤经伽玛刀治疗后第6、12、24个月MRI复查资料进行整理，探讨其特征并做相关分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组搜集67例均为2002年1月～2004年12月接受伽玛刀治疗后并定期做MRI复查的垂体瘤患者，其中男18例，女49例，年龄最小17岁，最大63岁，平均39.1岁。治疗前病程2个月～3.5年，临床症状主要有头痛伴头晕、视力减退、偏盲、月经紊乱等。
1.2 方法 MRI复查分别于伽玛刀治疗后的第6、12和24个月进行，治疗前有异常内分泌者同时并进行内分泌检查；采用GE 1.5 T超导磁共振扫描仪和头颅线圈，常规平扫包括SE序列矢状位和冠状位下T1加权成像，TR 400 ms,TE 20 ms，层厚3.0 mm,层间距1.0 mm，矩阵256×256，视野（FOV）200 mm×200 mm,其中冠状位加用脂肪抑制技术；FSE序列T2轴位加权成像：TR 4000 ms，TE 120 ms，其他参数同SE序列。扫描范围包括整个鞍区直至完全显示病灶及周围结构。
2 结果
67例中，伽玛刀治疗前病灶直径小于1.0 cm的垂体微腺瘤21例，其中有异常内分泌者11例，最小瘤体直径为3.0 mm；另外24例为瘤体直径1.0～2.5 cm的垂体大腺瘤。伽玛刀治疗前垂体瘤MRI主要表现为等或稍长T1、等或稍长T2信号，大腺瘤伴鞍底下陷，鞍隔局部隆起，垂体柄向瘤体对侧不同程度移位或消失，视交叉受压上抬，颈内动脉不同程度包绕。伽玛刀单次治疗剂量曲线45％～55％，周边剂量10～18 Gy,治疗后第6、12、24个月MRI复查情况见表1。临床症状缓解方面，治疗后6～24个月压迫症状减轻者41例均为大腺瘤，9例微腺瘤内分泌指标下降，2例微腺瘤内分泌指标无明显变化。 表1 伽玛刀治疗后第6、12及24个月MRI表现
3 讨论
垂体瘤是鞍区常见的良性肿瘤，约占鞍区肿瘤的10％，好发于育龄期妇女和中老年人，临床症状依肿瘤的大小和生物学行为不同而异，主要表现为内分泌和瘤体对周围结构的压迫所致的相应症状。垂体瘤的主要治疗方法有药物治疗、外科开颅手术、普通放疗和伽玛刀治疗等，治疗的目的在于缩小病变减轻压迫症状、降低内分泌水平、恢复视力以及保护和恢复正常垂体功能［1］。临床上，常根据肿瘤的大小、有无内分泌功能、患者年龄和体质等综合考虑制订个性化的治疗方案。
一般而言，具有内分泌功能的垂体微腺瘤首选药物治疗，即口服嗅隐停等；外科手术治疗的适应证相对较宽，尤其是近年日益成熟的经鼻蝶手术，无论肿瘤大小都可以取得较理想效果，该手术的绝对禁忌证是手术入路感染；普通放射治疗常针对侵袭性垂体瘤因与周围重要结构关系密切手术无法全切者，防止手术后残留病灶进一步生长［2］；随着现代神经影像学、立体定向技术的快速发展和伽玛刀治疗垂体瘤经验的不断积累，该技术日益成熟，已成为国内伽玛刀治疗疾病例数最多的颅内疾病之一。伽玛刀治疗垂体瘤的原理是利用60Co产生的γ射线通过准直器经固定轴线旋转聚焦，形成高剂量区作用于病变组织，而病变周围正常组织只受到瞬时的、分散的弱剂量照射，不足以引起其正常形态和功能的改变［3］。
γ射线作用于垂体瘤后，电离效应一方面损伤部分肿瘤组织的DNA，肿瘤细胞先后发生水肿、变性、坏死等一系列生化和病理改变；另一方面损伤肿瘤毛细血管致使肿瘤组织慢性缺血［4］，是一个动态变化的过程。因此，垂体瘤伽玛刀治疗后的不同阶段，其MRI表现也不尽相同，术后多次定期复查更有利于观察治疗效果。伽玛刀治疗6个月后，2例垂体瘤瘤体大小没有发生明显变化，而T2WI加权像上瘤体信号较治疗前稍增高(图1)，瘤体与正常垂体分界模糊，原因可能是射线肿瘤细胞和周边正常垂体使之生化代谢改变发生水肿所致。在此期间，部分患者出现头痛症状，其中2例治疗前有内分泌紊乱者，MRI检查的同时复查内分泌发现异常指标较治疗前稍降低。2例大腺瘤在T1WI加权像上可见肿瘤内斑片状短T1信号（图2），提示肿瘤出血，回顾分析其治疗前MRI动态增强图像显示肿瘤强化明显，血供丰富，可能是治疗过程中γ射线破坏肿瘤丰富的、不成熟的新生毛细血管而出血。出血可引起头痛、视力下降，给予止血、脱水处理常能缓解［5］。3例大腺瘤瘤体稍缩小，在T1WI加权像上呈稍低信号，T2WI加权像上呈稍高信号，鞍隔稍降低，垂体柄偏离幅度减小，而正常垂体柄也可有部分偏离［6］，故只有对比治疗前的MRI图像发现偏离幅度减小或消失的垂体柄重新出现才有意义，是提示瘤体治疗后缩小的重要间接征象。总之，伽玛刀治疗后6个月，复查MRI可以观察瘤体和周围正常垂体水肿、有无出血、瘤体体积改变等直接征象，还可以了解鞍隔、垂体柄等位置变化的间接征象。此时，MRI成像技术上应采用薄层扫描(层厚2.0 mm)序列应包括冠状位T1WI、T2WI（其中T1WI加脂肪抑制技术）和轴位T2WI。冠状位有利于反映瘤体的整体轮廓和垂体柄的位置，还可以直观观察视交叉、双侧颈内动脉等重要结构；轴位T2WI加权像的变化便于了解治疗后瘤体水肿程度，从而初步评估瘤体对γ射线的敏感性。
文献报道伽玛刀治疗椎体瘤后的12～24个月的影像学改变能反映近期治疗效果。治疗后第12月MRI复查时，11例病灶与周围正常垂体仍分界不清，提示水肿改善不明显，但头痛等临床症状减轻。25例肿瘤体积缩小，边界较清楚，呈稍长T1稍长T2信号。2例瘤体大小和信号较治疗前变化不明显。2例前次复查所见出血者，本次T1WI加权像上未出现高信号，出血吸收。24个月后，所有病例水肿消退。27例肿瘤完全消失（其中微腺瘤7例，大腺瘤20例），垂体大小、形态和信号恢复正常。2例垂体变薄，厚度约3.0 mm，鞍底下陷、垂体柄拉长（图3），由于肿瘤体积缩小，下丘脑向下移位所致，内分泌检查，各项指标在正常范围内，临床上亦未见垂体功能减退的相关症状。2例微腺瘤治疗前后瘤体大小及MRI信号无变化，分析原因一方面可能与内分泌类型有关，不同内分泌类型的微腺瘤对γ射线的敏感程度不同；另一方面可能与肿瘤接近颈内动脉而影响其实际治疗剂量有关。控制肿瘤生长是伽玛刀治疗垂体瘤的目的之一，肿瘤消失、缩小和不变都是治疗有效的范畴，本组总有效率高于国外报道的91.3%［7］。
垂体瘤伽玛刀治疗后症状的改善与MRI图像所见的关系取决于瘤体的大小和有无内分泌等因素。一般而言，无功能性大腺瘤的临床症状主要是瘤体对周围结构的压迫引起，治疗后肿瘤体积缩小者症状相应减轻，与MRI表现呈平行关系。但是，为避免对视神经或视交叉的损伤，目前多数学者主张瘤体直径小于2.0 cm且距视神经的距离大于5.0 mm的大腺瘤行伽玛刀治疗相对更安全、更有效［8］。对于有内分泌功能的腺瘤，其症状的改善和瘤体大小以及激素水平有关，本组在治疗后6个月复查9例开始下降（9/11），而Pollock等［9］报道功能性腺瘤伽玛刀治疗3个月后激素分泌即开始下降。故笔者认为，在复查MRI同时应检查内分泌，从而全面了解疗效。可见，垂体瘤伽玛刀治疗前严格把握适应证有利于减少并发症的发生、提高整体治疗效果。
综上所述，MRI可以准确显示垂体瘤伽玛刀治疗后的动态演变过程，能客观评价其治疗效果，是定期随访观察瘤体变化及周围结构变化的首选影像学检查方法。
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作者单位：435300 湖北蕲春，蕲春县人民医院CT室
【摘要】 目的 总结单鼻孔入路垂体瘤切除术的护理经验。方法 回顾总结我院2004年1月～2006年6月25例垂体瘤患者采用单鼻孔入路垂体瘤切除术的临床资料。结果 25例患者中仅1例遗留精神症状，其余均治愈出院。结论 经过对单鼻孔入路垂体瘤切除术的垂体瘤患者实施有效、科学的护理 ，垂体瘤的疗效明显提高。
【关键词】 垂体肿瘤 临床观察及护理
垂体瘤是发生于垂体前叶生长缓慢的颅内肿瘤，约90%为良性，是颅内常见的良性肿瘤之一。本肿瘤约占全部颅内肿瘤的10%左右，多见于30～50岁成人，小儿及老人少见，男女发病率大体相等。垂体瘤的外科治疗可采取经蝶单鼻孔入路垂体瘤切除术，此手术损伤小，病人恢复快，使垂体瘤的疗效明显提高。我院2004年1月～2006年6月共收治垂体瘤患者31例，其中25例患者采用单鼻孔入路垂体瘤切除术治疗，我们总结了这25例患者的护理经验，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，年龄22～55岁，其中男8例，女17例。主要临床表现是视力障碍、内分泌紊乱及头痛。术后经病理检查证实泌乳素腺瘤12例，无功能腺瘤10例，生长激素腺瘤3例。影像学检查其中15例瘤体直径＜1cm，10例直径＞1cm。
1.2 治疗方法 所有患者均采用单鼻孔入路垂体瘤切除术。
2 术前准备
2.1 心理护理 术前1～5天内与患者接触，通过沟通，了解到患者都有恐惧、不安、焦虑、术后仍不能生育等不良心理。对此我们认真做好解释工作。并说明医生的医疗技术水平及当代医学的发展状况，解除其思想顾虑，并积极配合手术。
2.2 术前准备 完善血常规、血生化、血型、出凝血时间、乙肝五项、胸片、垂体激素全项、心电图等检查，45岁以上患者检查血流变，脑血管病史患者行头MRA或TCD检查，如有异常请相关科室会诊协助治疗，保证手术顺利进行。根据医嘱术前3天予地塞米松5mg每日3次口服，术前2天予氯霉素眼药水滴鼻。术前一日剪去鼻毛，训练患者在床上大小便。对术前夜间入睡困难者，予舒乐安定2mg口服，助其入睡。术晨导尿，保留尿管，更换手术服。
3 术后观察及护理
（1）术后72h内观察生命体征Q2h，而后根据患者临床特点及病情再行Q6h或Q8h观察生命体征，并同时注意患者神志瞳孔变化。如有变化，及时通知医生，做相应处理。（2）尿崩多出现于术后3h，表现为尿量持续>300ml/h。患者口渴难忍，且尿液为无色水样，若尿液颜色正常或较深，基本上可以排除尿崩。所以术后保留尿管，3天内严密观察尿液颜色并记录每小时尿量及24h尿量，如出现尿量>300ml/h，遵医嘱皮下注射垂体后叶素12U。术后尿崩多为一过性的，如处理正确及时，多在1～3天内稳定，1～2周内好转。术后3天拔除尿管，记录24h尿量，若患者尿量>4000ml，通知医生，做相应处理。（3）术后连续3天查血电解质及渗透压，3天后隔日查电解质，根据医嘱作补钠或限水处理。（4）术后3天拔除鼻腔填塞纱条，观察患者是否有脑脊液鼻漏，并与鼻腔渗血、渗液相鉴别。术后嘱患者避免剧烈咳嗽和用力大便，以防颅内压增高引起脑脊液鼻漏。指导患者有效咳嗽，多进食粗纤维食物，或根据医嘱予通便药物，保持大便通畅。若患者有便意且大便困难，可使用开塞露肛注，效果满意。脑脊液鼻漏患者遵医嘱预防性应用抗生素。脑脊液鼻流较轻者，经床头抬高30°可在1～2天内自愈；严重的脑脊液鼻漏患者，可行腰大池引流术。若患者出现明显头痛、呕吐等低颅压症状，则暂时关闭引流管并抬高引流瓶，引流瓶高度不超过室间孔高度，一般引流5天可治愈。引流期间平卧位，观察引流液颜色和量，记录24h引流量。待脑脊液鼻漏停止后，且持续3天无漏，则抬高引流瓶至室间孔水平，观察24h仍无脑脊液漏者，可拔出引流管。
4 体会
大多数垂体瘤患者术前情况基本较好，各项术前检查完毕后便可行手术治疗。术前准备应充足，包括患者心理、生理的准备，消除其心理阴影，调节其生理功能达最佳状态。术后尿崩、电解质紊乱、脑脊液鼻漏是垂体瘤常见的三大并发症，只要护理人员严密观察尿量、电解质及鼻腔内是否有脑脊液漏出并及时通知医生做相应处理，据情施护，就可有效减轻患者的痛苦，促进其早日康复出院。
作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院神经外科
