【摘要】 目的 提高颅内动脉瘤破裂并脑内血肿急诊手术患者的治愈率、生存质量，降低死亡率。方法 回顾性分析2006年4月—2010年10月在本科急诊手术治疗的62例破裂颅内动脉瘤并脑内血肿患者的临床资料。结果 按GCS评分，术后恢复良好36例，轻度残疾12例，重度残疾10例，死亡4例。结论 积极的术前准备及术前术后有效地护理干预使得颅内动脉瘤破裂并脑内血肿急诊手术效果明显，可有效降低病死率，提高恢复等级。
【关键词】 颅内动脉瘤；脑内血肿；急诊手术；围手术期护理
［中图分类号］ R473.74 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815122（2011）01004403
颅内动脉瘤破裂并脑内血肿是一种病情凶险的脑血管疾病，它比单纯蛛网膜下腔出血性动脉瘤破裂有更高的病残率和死亡率［1~3］。早期明确诊断和做出相应合理的治疗护理，对预后有很大影响。本科2006年4月—2010年10月进行急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的患者62例，疗效较好，围手术期的护理也起到了举足轻重的作用，现将临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中，男36例，女26例；年龄42~68岁，平均53.6岁。大脑中动脉瘤24例，前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤12例，大脑前动脉瘤6例，颈内动脉瘤4例。均为动脉瘤破裂出血，诱因包括大便用力、劳累和情绪激动，排除外伤史。
1.2 临床表现 患者发病时主要表现有不同程度头痛、颈抵抗等脑膜刺激征，呕吐，意识障碍以及生命体征改变。术前有单侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失及偏瘫等一侧脑疝表现者24例，有双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失及四肢瘫痪等双侧脑疝表现者8例。病情按Hunt-Hess 分级，Ⅱ 级2例，Ⅲ级22例，Ⅳ级30例，Ⅴ级8例。
1.3 神经影像学检查 所有患者均在发病2~8h内行头颅CT检查，54例在明确有脑内血肿，伴或不伴蛛网膜下腔出血后4~14h内行DSA 检查，确诊为颅内动脉瘤；8例因严重脑疝，生命垂危而未行DSA 检查，急诊行开颅探查术，术中探明为动脉瘤破裂出血。
2 术前护理由于颅内血肿、脑血管痉挛及动脉瘤直接造成的脑损害均可引起颅内压力急剧增高，故如在动脉瘤破裂后短时间内尽早清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解［4］；急诊手术开颅清除颅内血肿和去除骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一［5］；由于血管痉挛，患者常在病程中出现病情突然恶化甚至死亡，其发生与脑池内积血动脉瘤破裂自身等因素密切相关［6］；急诊手术清除颅内积血和夹闭动脉瘤既清除了诱发脑血管痉挛的部分诱因，又可在发生血管痉挛之前手术，避免了脑血管痉挛期手术加重病情的风险；急诊手术清除血肿和夹闭动脉瘤可以预防和缓解脑血管痉挛的发生，这一观点已被普遍认可与采纳［7，8］。因此，对于此类病人护理上要做好积极的术前准备工作。
2.1 早期做好术前准备及相关检查(CT、CTA、DSA) 配合本组12例病人在入院前已于本科取得联系，在病人未到院之前，医生护士已做好一切准备，如携带术前准备用物在介入室等候病人，造影仪器处于备用状态，与常规病人相比，至少节约了30min，也就是说为病人赢得了宝贵的30min抢救时间。
2.2 预防颅内再出血 动脉瘤的再出血是影响动脉瘤破裂并脑内血肿患者预后的重要因素，其再出血率达22％，对于Hunt-Hess分级四、五级者再出血率更高达46.2%，明显高于无脑内血肿患者14％的再出血率，且再出血高峰是初次出血后的24h内［9~11］,因此早期手术是防止再出血的有效方法。也因此早期做好术前准备及相关检查（CT CTA DSA）配合、必要的护理至关重要。
2.2.1 提供安静、舒适的环境 入院后避免各种不良刺激。噪声对手术患者的生理影响，可导致人体内分泌系统的应激反应。人体的下丘脑－垂体－肾上腺素对65dB(1000Hz)低噪声就很敏感，可使血清17－羟皮质胆固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持续30min噪声可使尿中肾上腺素排泄量增加，且持续在噪声停止后30min［13］，患者表现为血压升高，心率加快。因此，动脉瘤患者更要注意避免各种不良刺激特别是噪声的刺激，防止动脉瘤破裂再出血。本组病人入院后均置于急救室（无陪护病房）。
2.2.2 心理护理 心理护理是预防颅内再出血的重点，做好心理护理能让病人以平静的心态，正确认识疾病，避免情绪过激。提供热情、周到的服务；鼓励患者家属、亲友对病人精神、物质、经济方面的支持；进行疾病知识、用药、手术疗效等方面的健康教育，举例成功病例增强病人战胜疾病的信心。
2.2.3 保持大便通畅 床上卧位排便，大便干燥者服轻泻剂，防止用力排便致颅内压升高动脉瘤破裂再出血。
2.2.4 药物应用的护理 降颅压、降血压、止血、扩管、抗惊厥、防止胃肠出血药物的应用要准时、准量，并密切观察用药后的反应，躁动者适当给予镇静剂。
2.3 神志、瞳孔、生命体征的观察 （1）神志、瞳孔的变化能直接反映颅内状况，因此，要密切观察并记录。（2）伴高血压者要密切监护血压并记录，积极遵医嘱给口服降压药，必要时静脉给药，将血压控制在120～130/80～90mmHg。（3）伴发热者应积极控制，采取常规物理降温，头部冰枕，全身酒精温水浴，配合抗生素的应用。
3 术后护理
3.1 全麻后常规护理 术后置急救室，心电监护、吸氧，密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化及格拉斯哥昏迷评分并记录，老年病人和肝功能不良者，麻醉药物的半衰期会延长；各引流管固定稳妥，防扭曲、折叠、脱落，脑室外引流管需抬高15~20cm。患者仰卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
3.2 防治术后脑血管痉挛的护理 若病人出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂意识障碍及肢体瘫痪，可能是脑血管痉挛所致，应及时报告医生进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧，护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变，并做好病人的心理护理。 实验研究证明，防治脑血管痉挛的护理是颅内动脉瘤夹闭术后护理的重点，通过降颅压、控制体温、适度的三高、药物的应用防治脑血管痉挛。
3.2.1 降颅压的护理 由于创伤和手术原因，伤后和术后1~4天为脑水肿高峰期，患者的颅内压有不同程度的升高［14］。术后床头抬高30°，有颅内高压者每天配合医生腰穿放出脑脊液缓解颅内高压，腰穿后指导患者平卧4~6h，蛛网膜下腔置管持续外引流及行脑室外引流注意保持引流管通畅，观察引流液量、性状、颜色；指导清醒病人作间歇缓慢深呼吸动作，病重及昏迷者可给予机械过度通气，但需监测血气以预防PaO2过度下降诱发脑缺血。
3.2.2 体温的控制 体温下降1℃，脑代谢下降6.7%，颅内压下降5.6%；在脑缺血期间，降低脑温能明显地消除脑谷氨酸的大量涌入，使脑细胞的坏死减少25%~100%。因此，降温能作用于脑血管病病人,可使其脑组织耗氧量减少，减轻脑水肿，提高治愈率,降低死亡率。本组病例术后高热者均采取头部冰枕，全身物理降温或亚低温治疗，均取得了良好地预防脑血管痉挛的作用。
3.2.3 适度的三高 即高血压、高血容量、高血液稀释。脑血管痉挛致脑血流减少可引起血压剧烈波动，应保持血压低于正常值10%~20％，原发性高血压患者则需将收缩压保持在原血压水平的30％~35％，或将收缩压控制在150~170mmHg(1mmHg=0.133kPa)。但应注意血压过低会造成脑灌注不足而引起脑损害，控制血压期间，应注意观察患者病情，如出现头晕、意识模糊等脑缺血症状，应将血压适当予以回升。每天1~2次输入低分子右旋糖酐500ml，加入丹参10~20ml以增加血容量，稀释血液。
3.2.4 防治脑血管痉挛 临床上常用尼莫同持续微量泵泵入，尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管，增加脑血流量又可作用于神经原细胞，增强其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活动恢复［15］，在应用尼莫同时应严密监测心率、血压的变化，如血压下降，面色潮红，心悸等反应，应及时减慢滴速或停药，同时给予补液、扩容与支持治疗。
3.2.5 颈动脉内灌注罂粟碱 18#套管针管穿刺患侧颈动脉，罂粟碱50mg溶于生理盐水20ml。
3.3 维持水电解质、酸碱平衡及内环境稳定 术后12h血糖高者16例，禁食含糖饮食、液体，并给予降糖药后稳定；低血钠者15例，严格记录24h出入量，每天动态监测血钠变化1~2次，指导患者口服盐水，并通过静脉补充高渗盐水（1.8%~3.0%）每天1~3次，15例患者均1周左右得以控制。其中3例曾一度出现多尿，给予垂体后叶治疗后渐恢复。
3.4 饮食护理 中枢神经系统损伤后对营养的需求增多，早期营养支持对切口愈合，抵抗感染和防止并发症都很重要。每日热量摄入至少维持在40Cal/kg。清醒者术后第1天就能进食，从半流质、软食直至普食，昏迷者48h后鼻饲。
3.5 加强基础护理，预防并发症 预防褥疮、肺部感染,呼吸不畅要及时气管切开；加强肢体功能锻炼，病情稳定后即可。
4 结果
根据GOS评分，62例患者出院时恢复良好36例，轻度残疾12例，重度残疾10例，死亡4例。术前病情Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级者均恢复良好，轻度残疾10例及重度残废8例术前为 2例轻度残疾、2例重度残废和4例死亡病人术前为Ⅴ级。
5 讨论
颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的发病率为4％~34%,死亡率达21％~58％［1~3，12］，相比不伴颅内血肿的患者总体死亡率6％~10％［3，9］要高很多。本组62例进行急诊手术，死亡4例，死亡率为6.25％，比文献报道低，证明急诊手术治疗及积极的护理干预提高了颅内动脉瘤破裂并脑内血肿患者的治愈率，提高了生存质量，降低了死亡率。因此，在今后的护理工作中，我们要一如既往地对内动脉瘤破裂并脑内血肿患者积极配合尽早手术及术前、术后给予有效地护理干预。
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(本文编辑：宋 冰）
【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤介入栓塞术的围手术期护理要点。方法 回顾性分析71例颅内动脉瘤栓塞术后患者的围手术护理及术后并发症的观察。结果 本组病例死亡2 例，1 例为不同部位动脉瘤出血，1 例为术后出血严重的脑血管痉挛;其余69例治愈出院，3个月后复查血管造影示栓塞成功。结论 术前积极有效的准备、术后及早预防、及早发现、及早处理并发症是手术成功的重要条件。
【关键词】 颅内动脉瘤;栓塞术;护理
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而出现的脑血管瘤样突起，居于脑血管意外患者中的第3位，是一种病死率和致残率均较高的脑血管疾病[1]。近年来，介入治疗由于创伤小、成功率高和恢复快的特点广泛应用于临床。自2008年11月—2010年7月，我们开展弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤71例，经过精心护理，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择在我院施行血管内栓塞治疗的颅内动脉瘤患者71例，男41例，女30例，年龄13～71岁，平均49.8岁。血管造影(DSA)检查显示前交通动脉瘤29例，后交通动脉瘤19例，大脑中动脉动脉瘤5例，大脑前动脉动脉瘤5例，基底动脉分叉部动脉瘤4例，大脑后动脉动脉瘤3例，颈内动脉动脉瘤6例，多发动脉瘤3例。患者多以蛛网膜下腔出血入院，主要临床表现为突发头痛、恶心、呕吐及颈项强直。其中伴意识障碍16例，合并动眼神经麻痹5例，视力下降2例，癫痫发作2例。全组共死亡2 例，1 例为不同部位动脉瘤出血，另1 例为术后出血严重的脑血管痉挛;其余69例治愈出院，3个月后复查血管造影示栓塞成功。
1.2 手术方法
全麻后经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，根据动脉瘤的位置和大小选择合适型号与规格的微导管，在DSA监视下借助微导丝的导向作用通过指引导管超送至动脉瘤腔内，选择直径与动脉瘤体相当大小的微弹簧圈，沿微导管放入动脉瘤内，造影显示动脉瘤腔被微弹簧圈填满，载瘤动脉通畅。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 严密观察病情变化
(1)警惕再出血：观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛加剧、恶心、呕吐，有无眼睑下垂、复视、偏瘫、失语等神经系统症状[2]。当患者自觉头痛或头痛较前加剧，或表现烦躁不安，意识障碍，恶心、呕吐时，应警惕再出血的可能，及时报告医生配合抢救;(2)严格控制血压：本组21例在监测生命体征时发现血压增高至160/100mmHg以上，立即遵医嘱使用硝酸甘油50mg加入50ml液体中静脉泵入，根据血压调节用量。(3)防治脑血管痉挛：本组71例术前均使用尼莫地平静脉泵入3～5ml/h维持至手术。应注意有无面色潮红、心率增快、胸闷不适和血压下降等不良反应，本组病例未出现使用尼莫地平不良反应。
2.1.2 加强健康宣教
指导患者绝对卧床，切忌情绪激动，选择清淡的流食，保持大便通畅，避免一切诱发动脉瘤破裂出血的因素。用通俗易懂的语言做好解释工作，讲解介入治疗的优点、方法和手术治疗的意义，告诉其术后注意事项及良好的转归，并列举同类手术的成功率或身边的实例，帮助患者消除焦虑、紧张及不安心理，保持情绪稳定。
2.1.3 完善术前准备
(1)检验准备：对患者进行全面的术前常规检查，重点查肝、肾功能、出凝血时间及凝血功能;(2)皮肤准备：对患者会阴部、双侧腹股沟进行备皮，检查穿刺部位是否清洁，有无皮肤感染，破损，减少穿刺处感染的几率;(3)其他准备：术前禁食水6～8h，留置导尿管，术前30min肌肉注射苯巴比妥。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后入监护室，予低流量吸氧，持续心电监护，监测患者神志、瞳孔、生命体征、尿量、神经功能变化，发现异常及时报告医生，及时处理，禁食水6～8h。
2.2.2 体位护理
术后予去枕平卧位6～8h，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。清醒后抬高床头15°～30°，禁止屈膝曲髋。如患者出现全身酸痛、失眠等，可协助患者更换体位，向股动脉穿刺侧翻身60°或向对侧翻身20°～30°，保持穿刺侧髂关节和小腿伸直，对侧下肢自由屈伸，按摩腰背部。若患者不配合，必要时遵医嘱给予镇静、止痛药物。
2.2.3 穿刺部位的观察
严密观察穿刺部位有无渗血、肿胀及血肿形成。局部给予弹力绷带加压包扎24h以上，观察肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动及肢体感觉情况，双侧肢体进行对比观察。若出现穿刺侧足背动脉搏动消失，局部皮肤温度降低、肢体麻木等现象，多提示包扎过紧或加压过大。
2.2.4 并发症的观察及护理
(1)继发性脑血管痉挛：由于栓塞材料机械刺激等因素容易诱发脑血管痉挛，术后24h内应密切观察患者有无一过性神经功能障碍[3]，如头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木、活动障碍等，尽早发现并及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。本组病例术后均采用尼莫地平10mg入液避光静脉泵入每12h一次，维持24h，连续3～5天。(2) 动脉瘤破裂再出血：术后由于栓塞物的机械刺激及各种引起周身血压急剧升高的因素均可导致动脉瘤破裂，如：情绪激动、用力排便、剧烈活动等。术后应密切观察患者有无头痛、恶心呕吐、不安、颈项强直以及意识障碍和神经损害的征象，并密切观察瞳孔，及时发现脑疝早期征象，以便采取紧急处理措施。本组患者5例头痛较重，对各种疼痛敏感，恶心、呕吐频繁，复查CT颅内无异常变化，给予曲马多100mg肌注，氨酚氢烤同片1片口服，每天2次，3天后症状改善。(3)下肢动静脉血栓形成：由于患者术后处于高凝状态、肢体制动易引起下肢血栓。因此在制动24h后，鼓励患者自主活动，对于意识障碍、偏瘫的患者加强翻身护理及肢体的被动运动训练，予气压治疗、穿弹力袜预防。本组无一例出现下肢静脉血栓。
3 体会
颅内动脉瘤的破裂是造成血管神经外科患者死亡和致残的重要原因，以往治疗以开颅手术夹闭为主，但随着介入医学的快速发展和新型栓塞材料的不断产生为颅内动脉瘤治疗提供了新技术，栓塞治疗颅内动脉瘤的病历数呈逐年上升趋势，具有肿瘤填塞致密，贴附性好，操作简便，可控行较好，且创口小，对脑组织的创伤小，痛苦少，安全有效，成功率高，并发症少，住院时间短，恢复快等特点，患者和家属更易接受。但存在的风险也较大，因此对护理工作提出了较高要求，要护士对颅内动脉瘤栓塞术的治疗和护理要点有足够的了解，及早预防术后并发症的发生，术前准备充分，术后严密观察生命体征、意识、瞳孔、穿刺部位及足背动脉搏动等指标，观察护理到位，能够预防或减轻微弹簧圈对局部脑组织所造成的微脑血管痉挛、瘤体破裂、下肢静脉血栓形成、栓塞后综合征，从而提高栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效，减少术后并发症的发生，使患者早日康复。
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【关键词】 急诊颅内动脉瘤 手术
颅内动脉瘤一旦破裂出血致死和致残率均很高，因此能否及时准确地诊断和治疗动脉瘤不仅是广大神经内外科医生、麻醉医生面临的一个难题，对手术室护士也是一种挑战。目前颅内动脉瘤患者大多急诊处理，这就要求手术室护士必须具备一定的专科基本知识和应急能力。我院神经外科开展动脉瘤手术10余年，手术治疗患者500余例，作为手术室一名神经外科专科护士，对颅内动脉瘤手术配合有一定了解。现对我院2008年1月-2009年12月76例急诊颅内动脉瘤手术配合体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者 76 例，男41例，女35 例;年龄最大75岁，最小30岁，平均 49岁。76例均急性发病，经头颅CT检查辅助诊断为蛛网膜下腔出血。DSA检查47例，CTA检查29例。其中前交通动脉瘤32例，后交通动脉瘤 30例，大脑中动脉瘤11例，眼动脉瘤2例，基底动脉瘤1例。
2 术前准备
手术物品及器械准备：常规准备开颅器械包括开颅钻、铣刀、磨钻。同时对显微镜及刻录系统术前检查无误，安放位置合适，布局合理。备好各种类型的动脉瘤夹及临时阻断夹。若瘤体过大，准备特殊动脉瘤夹，必要时备好血管夹阻断颈内动脉。
3 手术配合
3.1 巡回护士配合 (1)急诊患者接入手术室时，大多都伴有一定程度的意识障碍，注意保护患者的安全，同医生及患者家属谨慎查对。搬动患者时，注意保护头部，防止外力作用引起出血。一些侵入性操作，如插尿管应在麻醉后进行，避免患者躁动诱发出血。(2)双下肢建立两条静脉通道，若患者静脉条件较好应选择16号埋管针，便于应急使用。协助麻醉师进行桡动脉或足背动脉有创血压的穿刺工作。协助医生摆体位，患者取平卧头偏向健侧45°，后仰15°～20°，使颧突为最高点，利用重力作用脑组织塌陷，利于医生操作。根据动脉瘤的位置而改变头部旋转角度[1]，前交通动脉瘤向对侧旋转15°～20°，大脑中动脉瘤向对侧旋转60°。注意保持颈部平直，气管及颈部血管不受扭曲、牵张、压迫[2]。保护患者眼睛，于眼睑处涂红霉素眼膏后贴膜，患侧外耳道用无菌干棉球填塞，防止消毒液进入造成刺激。合理安排各仪器摆放位置，电刀置于床尾，显微镜与麻醉机同侧，同时麻醉机最大限度后移。保证吸引器吸力完好。(3)协助器械护士提前套好显微镜套备用。显微镜使用时开始刻录，随时提醒手术医生调整录像画面位置。抗生素应在手术前60min内滴入。根据需要手术开始后滴入20%甘露醇250ml，时间控制在15～20min内。以便起到脱水降颅压的目的。(4)熟练掌握各种动脉瘤夹型号，按长短摆放好，术前与主刀医生沟通了解动脉瘤的位置、大小、数目等，将最有可能用的夹子置于最方便取到的位置。坚守工作岗位，密切观察手术进展，及时准确提供动脉瘤夹。若需阻断，每5min要提醒手术医生，避免时间过长影响脑部供血。在分离瘤颈时如果没有临时阻断载瘤动脉，则需控制性降压，将平均动脉压控制在80～90mmHg之间;如未能将载瘤动脉阻断， 则需暂时升高血压[3]将平均动脉压维持在90～100mmHg之间，阻断时间以不超过15min为宜。
3.2 器械护士配合 (1)应充分了解手术步骤，根据手术医生习惯，备齐所需器械及物品，严格无菌操作，集中精力通过显示器观看手术。剪好各种型号脑棉及明胶海绵备用，包括整块、半块、1/3块、小指甲大小几种规格，用过的脑棉5个一捆，排列放置，便于清点。保持双极电凝清洁，器械快递快收，手中始终握块盐水纱布擦拭器械血渍。浸泡脑棉盐水碗和冲洗盐水碗严格区分开，避免脑棉上脱落的棉絮冲入颅内。严格记录冲洗盐水量，以便准确估计出血量。(2)提前备好临时阻断夹，检查夹持关节是否灵活。并根据分离出的瘤颈粗细、角度、形状，选择合适的动脉瘤夹，递动脉瘤夹时，将夹子置于夹持口最底部位置，确保夹子稳固。动脉瘤夹不能长时间置于夹持上，以免影响夹力，应在用时快速夹好。传递器械物品时，应递至术野，无需医生视线离开目镜，手法正确。传递利器时，注意保护术者和自己。应做到轻、快、稳、准，避免触及手术者及显微镜。(3)瘤体夹闭后，准备3%罂粟碱液浸湿脑棉敷于载瘤动脉上或直接滴入浸泡，预防动脉痉挛。4 体会
(1)脑动脉瘤手术的配合要求手术医生、麻醉师、手术室护士三方齐心协力，争分夺秒为患者挽回生命。要求手术室护士具备较强的应急能力，短时间内备齐用物，熟练掌握手术步骤及了解医生习惯，高度集中精力，及时与手术医生沟通，配合手术时要积极主动、有预见性。特别是动脉瘤破裂出血时，要反应迅速，有效地配合医生做好应对措施。术中所有器械，保证性能完好，尤其是双极电凝，不能粘连组织，否则，电凝血管时可能会发生出血。(2)保持手术间安静、有序，控制非手术人员人数，排除干扰，便于医生集中精力手术。医生操作时随时提醒周围人员勿触碰手术床、显微镜、手术者及助手等，以免影响手术操作。(3)在关闭硬脑膜之前，及时清点脑棉，做到心中有数。妥善管理精密器械，及时擦拭器械血渍。显微器械用后应单独放置，不能与开颅器械混放，套保护帽保护，防止器械尖部碰损。术后器械清洗干净上油保养。显微镜等贵重仪器应妥善管理，做好使用登记，用后归位，防止各线路扭曲。
【参考文献】
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2 杨彬霞，周庆兰.显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的手术配合.实用全科医学，2007，5(4):368.
3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，587-590.
【关键词】 颅内动脉瘤 治疗进展
颅内动脉瘤是一种较常见的脑血管疾病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见的原因 ;死亡率高达25%～60%[1]，故如何早期诊断、早期治疗至关重要。颅内动脉瘤治疗手段越来越多，治疗水平不断提高，从创伤性手术发展到微创的神经介入血管内栓塞术，已成为治疗颅内动脉瘤重要手段[2]。现综合国内外有关文献，介绍治疗各种方法进展、优势和临床应用。
1 非手术治疗
1.1 目的 其目的在于防止颅内动脉瘤再破裂出血和控制动脉痉挛。
1.2 适应证 病人不适合或全身情况不能耐受开颅，病人拒绝手术或手术失败诊断不明确需进一步检查治疗做手术前后的辅助治疗手段。
1.3 主要措施 急性期应卧床4周以上，避免情绪激动或用力过猛。止血剂：常用6-氨基己酸、立止血等降低颅内压;常用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等控制血压;是预防和减少再出血的重要措施，但不易降得过多，因为颅内压增高若伴有动脉痉挛，脑供血减少，血压过低造成脑灌注压下降。
1.4 预防和控制脑血管痉挛 常用钙离子拮抗剂。注意营养和水电解质平衡，及时纠正低钾、高钠、低钠等。防止并发症，如褥疮、肺炎、泌尿系感染。
2 颅内动脉瘤的手术治疗
2.1 目的和方法 手术目的是防止动脉瘤再破裂出血，并保持载瘤动脉通畅，手术方法有开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术[3];载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;动脉瘤包裹术;开颅动脉壁栓塞术;动脉瘤加固术;动脉瘤血管搭桥吻合术;经皮穿刺术;颅外动脉结扎术等。 目前最常用、最有效的方法是动脉瘤颈夹闭术和血管栓塞术。有些学者认为，显微外科手术是目前首选的治疗方法，但对某些特殊部位的动脉瘤暴露困难，危险性大。近年来开展的介入血管内栓塞术开辟了一个新的治疗途径，其方法简单、安全，疗效满意。在我国这一微创技术正在逐步推广。现着重讨论动脉瘤颈夹闭术和血管内栓塞术。
2.2 颅内动脉瘤颈夹闭术 适应证：Willis[4]动脉环前部的颅内动脉瘤，包括颈内动脉床突上段。蛛网膜下腔出血后病情较轻者。瘤颈宽，重要分支从瘤颈发出者。手术入路，多数学者[5]认为，yasargirs翼点入路作为经典入路，可适合颅内动脉环前部各个部位的动脉瘤;手术可根据不同部位通过向前、向后交换切口完成颅内动脉瘤良好暴露;操作时骨窗尽可能低，以显露前颅窝底和中颅底部;咬除蝶骨脊，牵开外侧裂后，充分解剖颈动脉池、视交叉池、外侧裂池，释放脑脊液，使脑压下降，然后牵开额、颞叶;向后通过解剖终板池，即可完全显露动脉瘤。通过翼点入路显露同侧的ICA床突上段，MCA-M及ACOA等好发[6]。但也有学者对颈-后交通及大脑中动脉瘤采用颞部入路;对于前交通动脉瘤，采用额下或冠状经纵裂半球间入路;对于基底动脉分叉部的动脉瘤，Yasargil报道采用翼点入路，经视神经-颈内动脉间隙完成手术。
2.3 手术方法 目前最常用、最有效的方法是采用显微技术分离动脉瘤颈及周围血管施行瘤颈夹闭术。对于瘤体大，有占位效应者可切除部分瘤体，电凝残端，注意不要伤及瘤体附近的穿支血管;瘤体小者可电凝残端使其缩小即可。对于瘤颈难以显露清楚的巨大动脉瘤可采用包裹术，可用肌肉片、筋膜、明胶海绵及生物胶等加固瘤体，对于梭形或难以暴露的动脉瘤可采用孤立术、填塞术。
2.4 手术时机 以往划分为早期和延迟期或稳定期[7]。前者是指蛛网膜下腔出血发作后3天内手术;后者指发作后10天以上，以往片面强调延期手术的危险性小，故多延期手术。但却忽略了等待中因再次出血，血管痉挛和脑水肿而致残、致死。现多数学者认为，早期手术疗效明显优于延期手术。原因：(1)早期脑水肿轻，手术易于操作。(2)手术中清除脑池中积血同时开放蛛网膜下腔，使蛛网膜下腔内血液易于引流，减少了血管痉挛的发生率。预防了再出血的可能。(3)预防了过多使用药物所引起的并发症，减少病人因等待产生的心理紧张、恐惧等。(4)缩短了住院时间，降低医疗费用[8]。故现认为对1～2级及没有明显意识障碍的3级病人应尽早进行同时还能在血管发生痉挛和脑水肿之前清除血肿，预防迟发性脑损害的可能。对于3～4级者，老年人合并其他重要脏器功能障碍患者和血管痉挛期，一般选择药物治疗，待过渡到稳定期好转后再行手术。
3 血管内介入栓塞术
3.1 适应性 外科手术失败或手术难以达到的部位，如椎-基底动脉系统动脉瘤、蛛网膜下腔出血病情危重者，梭性或基底较宽;缺乏清晰可辨的瘤颈，全身及局部情况不适应开颅手术，难以耐受手术及全身麻醉者。
3.2 目的 无论是载瘤动脉瘤闭塞术还是微弹簧圈栓塞术、血管内栓塞术都是以减低、改变或消除动脉瘤及局部载瘤动脉瘤的血流动力学改变，终止动脉瘤行为为目的。
3.3 栓塞材料
3.3.1 可脱性球囊 1973年前苏联学者[9，10]Serbinenko最早应用可脱性球囊进行血管内栓塞术治疗，起初是闭塞载瘤动脉，后开始栓塞动脉瘤而保留载瘤动脉;可脱性球囊的应用使动脉瘤的治疗模式发生了根本性的改变，使血管内栓塞成为可能;可脱性球囊分为乳胶和硅胶两种，可在血液中起导向作用，以达到病变部位;球囊可任意前进或后退，以保证在理想栓塞部位栓塞动脉瘤，并保留正常动脉血流，但存在球囊内必须充以硅胶液或固化剂，才能防止球囊回缩;动脉瘤复发;球囊及输送导管柔韧性;可控性差，操作困难，不能顺动脉瘤形状，易引起破裂等限制;故结果并不十分满意。
3.3.2 微弹簧圈的应用 微弹簧圈的广泛应用标志着栓塞技术的成熟。20世纪80年代末到90年代初，国外学者意大利的Guglielmi[11，12]设计了电解可脱卸弹簧圈，被认为是一个革命性进展。金属弹簧圈主要有钨、铂两种，其中又以铂金丝更为柔弱，顺应性更好。电解可脱卸弹簧圈被临床应用普遍，其柔韧性好，可控性强，手术操作方便、安全，成功率高，治疗结果满意;小瘤颈动脉瘤完全闭塞高达70%～85%，而宽颈或梭形动脉瘤栓塞较困难;有学者采取双弯塑性，横向成蓝，蓝外填塞及分部填塞技术，Morel应用瘤颈重缩性技术可以提高闭塞率;之后又出现超柔软和抗解旋微弹簧圈、机械解脱弹簧圈、新一代机械解脱弹簧圈等，提高了柔韧性和可控性，可针对不同形态的动脉瘤来选择治疗，还可多点解脱，解决了尾端遗留载瘤动脉的问题;对于宽颈动脉瘤，普通弹簧圈常不能致密或突入载瘤动脉，cloft等报道用三维成蓝，避免了释放过程中的不稳定性。
3.3.3 液体栓塞剂 液体栓塞剂栓塞治疗的原理是通过液体栓塞剂进入瘤腔与瘤腔的血液迅速凝集成固体栓塞动脉瘤，目前应用较多的是醋酸纤维素聚合物;murayama等尝试在球囊保护后注入Onyx以减少远段栓塞之风险;液体栓塞剂可以顺应动脉瘤形态固化，减少残留死腔，达到完全闭塞，如果能解决好液体栓塞进入动脉瘤腔后不向远端漂移及栓塞剂毒性的问题，液体栓塞剂是很有前景的。
3.3.4 血管内支架 当宽颈或梭性动脉瘤单纯用可解脱弹簧圈栓塞不可行时，应用支架结合电解弹簧圈才能达到治愈目的。Higushida等[13，14]人于1997年首先报道了临床上支架置入结合弹簧圈治疗动脉瘤，国内在2000年开始开展这种治疗方法，有报道网孔支架结合弹簧圈治疗宽颈和梭性动脉瘤;网孔越来越被重视，目前更多使用的是冠脉支架。自膨胀支架也应运而生，虽然尚未广泛开展应用于临床，但有逐渐取代冠脉支架的趋势。
3.3.5 带膜支架封堵术 支架被覆共聚物薄膜即带膜支架。其薄膜成分是可降解性共聚物或不可降解性共聚物，与裸支架相比，它有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用。带膜支架使动脉瘤于载瘤动脉隔绝而闭塞动脉瘤，保留载瘤动脉通畅，而不使用弹簧圈。2002年Islakd等首次应用覆膜支架治疗颈动脉远段巨大动脉瘤和椎动脉巨大梭形动脉瘤各1例。目前，带膜支架的临床应用逐渐增多。
血管内栓塞治疗技术日益成熟。有研究显示其安全性及总体疗效已达到甚至超过传统开颅手术。传统手术方法，急性期危重病人常不能耐受，有些在等待手术中死亡，而血管内栓塞术则可以在急性期实施，不会因动脉瘤壁压改变导致再破裂出血，可达到立即止血及闭塞目的，且可同时处理颅内多发无法一次开颅处理动脉瘤，其优点是创伤小，相对安全，且只在血管内操作，不扰乱周围结构。
动脉瘤的血管内治疗取得了突飞猛进的发展。目前，一项基于生物工程[15]，分子生物学和细胞生物学新技术--经腔内血管组织工程又被引入到颅内动脉瘤的血管治疗策略中来。它是以弹簧圈、支架为机械载体，以腺病毒、逆转录病毒或生物可降解高分子材料为生物载体，将体外制备的蛋白、基因、血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、细胞外基质或细胞因子，借助常规导管技术引入动脉瘤腔，使动脉瘤解剖愈合。尽管技术上还有障碍，但这个设想已得到了多方面实验证据的支持。关于血管内治疗器械的未来，从输送系统的改良，到血管内镜与微导管、微导丝的结合，到血管内导航，再到输送系统的人工智能化，可能是合理的发展趋势。随着栓塞材料和技术的进步，血管内治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。
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11 王娟，周义成.颅内动脉瘤破裂-16排MDCTA与常规DSA的比较研究.放射学研究，2005，20:3.
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13 Yasargil MG.Miceronurosurgery， georg thieme ，verlag stuttag -art New York,2005，11:216.
14 任文德，欧阳辉，漆松涛，等.动脉瘤的显微外科手术附加条件95例报告.中华神经外科杂志，1999，15:144.
15 周岱，陈宗孚.破裂动脉瘤的早期手术治疗.中华神经外科杂志，2004，10.
阿符幸遇兄弟般的老板
文/图 羊城晚报记者 江彬 4月19日，打工者阿符来到广州南方医院复诊，结果显示，他的脑动脉瘤彻底痊愈了。这可多亏了他的老板徐先生。眼下工人“讨伐”无良老板的事例频频出现，但阿符却庆幸自己在人生途中遇上了一位好老板———这位贫困的外来工在脑动脉瘤病发后，幸得徐先生慷慨解囊，二话不说揽下所有医疗费，主动将其从中山市送来广州救治。
闻说工人病危 老板连夜返程
3月7日凌晨5时许，阿符在睡梦中被尿憋醒了。跑到厕所时，一阵眩晕突然袭来，阿符倒在出租屋里。约一个小时后，逐渐恢复意识的他拨通了同在中山市打工的表弟黄炎国的手机。
7时许，匆忙赶来的表弟将他送进中山市小榄镇人民医院。医院检查后得出结果：脑动脉瘤病发引起脑出血。初步估计，要根治这一伤病，至少要10万块钱。面对医疗费用，两个老表彷徨了。对于两个外来工来说，这是一笔不菲的费用。
阿符想起了老板徐先生———我跟着他工作十几年了，能否先借出钱来救命？怀着忐忑的心情，阿符让表弟拨通了徐先生的电话。“他一听病危，立马答应了。”炎国告诉记者，通完电话不到半个小时，当时还在广州出差 的徐先生叫公司其他员工把钱送了过来。
“当时没有马上动手术，医院要求必须有阿符的父母或妻子到场签字，医生才能进行手术。”炎国又拨通了湖北老家的电话。当晚，表嫂阿娣出现在病床边，而老板徐先生也从广州赶了回来。
主动建议转院 包揽所有费用
正当阿娣准备签字，让医院为丈夫动手术时，徐先生阻止了。在徐先生看来，既然要动脑部手术，去省级大医院会更有保障。然而老板的建议却引发了阿符的担忧———省级大医院的收费肯定会更贵。“公司为我买了两份保险 (意外医疗事故险及工伤险)。但我打电话给保险公司，对方称要按程序 求证后，再拿医疗发票去报。换句话说，要自己垫钱做完手术后才有可能拿到保险费。”阿符告诉记者。
徐先生看出了他的担忧。“即便报不了保险，也不必为医疗费的事担忧，我会全部包起来。”老板的这句话让阿符放心了。
在小榄镇人民医院稳定病情后，徐先生请来了广州南方医院的救护车。10日下午，阿符在老板的陪同下住进了南方医院住院部。15日早上，手术成功完成，阿符留院观察。28日，出院回家疗养。昨天复诊后，徐先生让阿符先回老家看看双亲，“让两位老人家放心，你再回来吧”。
“人家为我卖命，不能让他送命”
阿符的病并非工伤，徐先生为何解囊相救？徐先生轻描淡写地说：“他为我卖命，我总不能让他送命吧。”
“我们认识很久了。当时我在一家皮革 采购公司上班，他就在皮革厂打工。”徐先生告诉记者，1998年，他下海创业。“我就把他从工厂 里拉了出来帮忙。当时他在工厂的待遇其实不错，我刚起步，给出的工资当然比不上那些大工厂。没想到他却答应了”。
徐先生描述创业时的艰辛，当时，他俩拉下脸皮四处求人、找业务。“当时几乎都想给那班客户大爷跪下了，他就跟着求。2000年的时候，公司生意不好，都延迟了2个月月发工资，他都没走”。
阿符讲起老板的为人，“生意红火了都没把弟兄们扔下，很够义气！我们打工的，跟对老板了，就不会想着跳槽”。
（编辑：SN026）
记者8月24日获悉，上海瑞金医院神经外科血管病手术组医生为一例罕见的多发性脑动脉瘤患者实施了动脉瘤夹闭手术，通过一次手术拆除了位于患者大脑深部的两枚“不定时炸弹”，上演了一场现实生活版的“拆弹部队”。
据悉，现年55岁的患者钱先生因突发剧烈头痛来瑞金医院就诊。急诊头颅CT检查发现是蛛网膜下腔出血。医生通过进一步脑血管造影发现，钱先生的出血原因是大脑前交通动脉瘤破裂引起，更为危险的是动脉壁的局部薄弱形成了二个指向不同方向的动脉，一旦破裂后果不堪设想。
据了解，脑动脉瘤是以血管破裂导致蛛网膜下腔出血为主要表现的脑血管疾病，它被称为人体内的“不定时炸弹”，一旦破裂，首次出血患者的死亡率为30%-40%，同时约有30%的病人可以在发病的48小时内发生再出血，此时死亡率高达60%-70%。
据悉，前交通动脉长度仅约数毫米，在此部位发生2枚动脉瘤极为罕见。由于钱先生的动脉瘤分别指向后上方和右上方，周围有重要的血管遮挡，给手术带来了极大的困难。
针对这种情况，该院神经外科精心设计了两套治疗方案。根据患者的要求，神经外科专家赵卫国等迅速制定了周密的手术方案。
手术中，专家们在显微镜下以2枚动脉瘤夹分别通过狭窄的手术通道安全准确地夹闭了动脉瘤瘤颈。
术后，钱先生的神经系统体征已恢复正常，没有肢体活动障碍，且动脉瘤已经完全夹闭，双侧大脑前动脉血供良好。钱先生已于近日痊愈出院。
针对上述凶险病症，赵卫国表示，应加强针对脑动脉瘤的预防措施，如注重早期排查。他建议40岁以上人群体检时加做脑部CTA（CT血管造影）或MRA（核磁共振血管造影），尤其是长期吸烟、患有高血压、糖尿病等血管疾病和有脑血管病家族史的人群，更应排查脑动脉瘤。专家表示，未破裂动脉瘤病人如能得到及时治疗，其疗效和预后均远好于已经发生动脉瘤破裂的病人。
