主题:胸痹

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胃痛误诊为胸痹病案

 杨某,女,76岁。2012年7月12日初诊。

  患者自诉左侧胸膺处,往往因劳累诱发,经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。发作时就近在当地卫生院就诊,经过心电图检查呈特征性改变,V4—V6胸导联ST段压低呈水平型。诊为“心绞痛”。患者发病前一天傍晚,邻居送来一小盆已调拌好的凉粉,微辣,进食一小碗。次日凌晨突发上腹部近心窝处胀闷剧痛,按之痛增,胃脘灼热,恶心呕吐,口苦咽干,口渴不欲饮,汗出,心烦。无心悸气短、呼吸困难、喘息不得卧。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  笔者根据症状、实验室检查,中医诊断为胸痹心痛,证属痰浊闭阻,治以清热泻浊,豁痰开结,方用黄连温胆汤加味。

  处方:黄连10克,竹茹10克,半夏9克,橘红12克,茯苓20克,枳实10克,郁金9克,甘草3克。1剂,水煎取汁凉温后随服。嘱卧位立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克,再含服速效救心丸10粒。

  2小时后上腹部近心窝处胀闷疼痛有增无减。立即复查心电图,发现无新增特征性改变。查血清心肌酶正常范围。经仔细询问,知其以往有慢性胃病史。随即改诊断为“胃痛”。辨证为胃中藴热。方用清中汤加减。

  处方:黄连6克, 栀子10克,半夏6克, 茯苓20克,草豆蔻10克,砂仁10克,丹参12克,延胡索10克,甘草3克,一日1剂,水煎服取汁,分3次服。阿托品注射剂0.5毫克静注。

  1小时后胃脘痛显著减轻,口干口渴加重,嘱停用阿托品注射剂。中药原方继续治疗3日,胃脘痛及其他症状消失。随访1年秋季傍晚或情绪激动时,有轻度胃痛发生。

  按  患者年老体衰,病前呈有过食生冷与辛辣史,生冷易耗伤中焦阳气,偏食辛辣易耗伤胃阴,胃失和降,不通而痛。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛与胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段与上腹部,貌似胸痹疼痛,经借助现代仪器心电图检查,结合疼痛持续的时间,以胀痛为主,上腹拒按,并且含服硝酸甘油不缓解,应排除胸痹心痛。笔者首诊之误在于鉴别诊断不清,将患者上腹胀痛拒按及持续时间忽略。问题出现于未能详询病史,误断为胸痹,后改诊胃痛,属于胃中藴热,药与证符,故而取效。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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范新发治疗胸痹心痛经验点滴

    范新发主任医师是河北省首届名中医,第一、三、四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、科研、教学工作近40年。在治疗胸痹心痛过程中积累了大量临床经验,笔者有幸跟随范老师学习,现总结如下。
1从气、血、痰、湿、郁、热论治
    胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪所引起的以痰浊、瘀血、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。包括中医古籍中的胸痛、心痛、真心痛、厥心痛等病名,与现代西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病中心绞痛、心肌梗死、心神经官能症、胸膜炎、肋间神经痛相对应。胸痹以部位和病机命名,“痹”是闭塞不通的意思,不通则痛,心痛是以症状命名,以胸中痛为主症,其痛有定处,多在胸膺两乳间,即膻中周围,亦可涉及肩背与两臂内侧等处。不通则痛,血脉需以温煦以运行,若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳而形成胸痹心痛。通常认为导致胸阳被郁的原因有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。
    范主任认为胸痹心痛为本虚标实证,在正气亏虚基础上有胸阳被郁,导致原因除气滞、血瘀、痰阻、寒凝,还有湿热浊毒之邪和气郁。我们现在生活水平提高,现代人多食膏梁厚味,“膏粱厚味,足生大疔”,易生湿热浊毒之邪,湿热浊毒之邪上郁于胸阳,而致胸痹心痛;目前生活节奏加快,社会关系复杂,工作、社会、家庭压力增加,情志受扰,易生有气郁之邪,以上原因常合而为病。
    故范主任认为治疗胸痹心痛,通常应通阳宽胸,行气止痛,消痰散结,药以栝楼、薤白、黄连、半夏、桂枝、丹参、檀香、砂仁、枳实、厚朴为主药加减化裁。此十味药,乃小陷胸汤、枳实薤白桂枝汤、丹参饮之合方,共同应用,以通阳散结,活血理气止痛,清热。因现代患者多夹有湿热浊毒之邪及气郁,在此基础上可加用化湿解毒开郁之法。
2重视剂量变化及加减化裁
    范主任重视其中药物剂量的变化及加减化裁,其中瓜蒌有润肠通便作用,用量5~30 g不等,若患者热相重,大便秘结者可重用至30 g,普通者用10~20 g,便软者可用5 g,脾虚泄泻者可不用;桂枝性温,通常用10 g,热相明显者可用5 g,热重者可不用;丹参可视其瘀血轻重用10~30 g。失眠加酸枣仁30 g、柏子仁10 g、夜交藤20 g;心烦重加栀子10 g、淡豆豉10 g;头晕者加天麻10 g、钩藤10 g、蔓荆子10 g、藁本10 g;胸痛重者加茜草20 g、元胡10 g;气虚者加黄芪10 g、太子参10 g.加有湿热浊毒之邪的加当归10 g、玄参10 g、银花10 g;郁证重,情绪不畅者加柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g。
3重视饮食宜忌
    范主任在开具中药的同时还告诫病人宜清淡饮食,不宜过食肥甘厚味,戒烟酒,低盐饮食,多吃水果蔬菜及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食勿过饱,忌辛辣油腻甘甜之品,不饮浓茶、咖啡、饮料。生活起居应适寒温,《诸病源候论》“风凉邪气乘于心也”,居处条件应温暖、安静、通风。病情发作期应卧床休息,缓解期应适度活动,有条件的可练太极拳、五禽戏,否则也应坚持力所能及的活动,做到动中有静。保持情志舒畅,忌大怒、大喜、大悲。
4病案析评
    患者,男,50岁,2012年9月8日初诊。发作性胸闷,心悸1年,加重半月来诊。患者体胖,平素应酬多,工作繁忙。症见:胸闷,胸痛,活动及安静时均可发作,伴有肢体沉重,乏力,少寐,便软,每日2—3次,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。既往有高血压病史。心电图:窦性心律,V1一v6 T波低平。血脂:总胆固醇:6.1 mmol/L。中医诊断:胸痹心痛痰瘀湿热互结,闭阻胸阳,郁热扰心。患者素食肥甘厚味,易生痰生湿生热,工作压力大,体力活动少,易气行不畅生郁,气滞血瘀,痰瘀交阻,阻于胸阳,胸阳不振、心脉痹阻而致胸闷、胸痛;痰湿困脾,脾运失职,故肢体困重,乏力,便软;患者工作压力大,易生郁,郁久化热扰心,故少寐,舌质暗,苔白腻,脉弦滑均为痰瘀互阻,闭阻胸阳,郁热扰心之象。治宜理气活血,化瘀除痰,宽胸通阳,清热。处方:瓜蒌5 g、薤白10 g、黄连10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、丹参20 g、檀香6 g、砂仁6 g、厚朴10 g、枳实10 g、降香8 g、茜草20 g、三七粉冲服5 g、陈皮10 g、茯苓30 g、葶苈子15 g、玄参10 g、银花10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、薄荷10 g、当归10 g,水煎服,每天一剂,早晚两次分服。七剂后复诊,症状好转,效不更方,继服七剂,安静时无胸闷发作,活动可诱发,上方加黄精10 g、党参15 g,去玄参、银花,加减继服40余剂,诸症消失。
    按语患者胸闷、胸痛属中医“胸痹心痛”范畴,患者素食肥甘厚味,易生痰湿热,工作压力大,体力活动少,气行不畅.气滞血瘀,痰瘀湿热互结,闭阻胸阳,郁热扰心,治疗理气活血化痰,宽胸通阳,清热除湿。方用瓜蒌清热化痰,宽胸理气散结,清胸中之痰浊;薤白苦降辛散,温中通阳,行气散结,活血止痛;二药伍用,一散一收,一通一降,通阳行气散结之痛。黄连泄热降火,栝蒌与黄连配伍清热涤痰,既可防痰瘀日久化热,又可佐制半夏、薤白之辛温;桂枝通脉散结以宣通心胸之阳;清夏、茯苓除痰湿;丹参、茜草、三七粉活血凉血养血,通脉止痛;砂仁、厚朴、降香辛散温通,芳香理气,行气除满止痛;玄参、银花解毒泄浊;葶苈子利湿化痰;柴胡、黄芩、薄荷、当归疏肝解郁。14剂后症状好转,无安静时发作,劳累诱发,虚象显现,加用黄精以安五脏,党参健脾益气。“胸痹心痛”为本虚标实证,治疗开始以泄实为主,开始即补,易使邪气益盛,待其邪去七八,再辅以扶正之法,以使正盛邪去。
5结语
    “师日:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”《金匮要略》所言之胸痹心痛,多责之胸阳不足、阴寒阻滞,喻嘉言日“胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无处,设地气一上,窒塞有加”血脉需以温煦以运行,若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳而形成胸痹心痛。导致胸痹心痛的原因除有气滞、血瘀、痰阻、寒凝,还有湿热浊毒之邪及气郁,且常合而致病,故应去除病因,扶助正气,使胸中恢复“离照当空,旷然无处”之状。在临床中除遵循经典,运用宽胸通阳之瓜蒌薤白剂,随着时代的变迁,目前临床患者常多种病因合而为病,症候表现寒热错杂,在“通阳宽胸,行气止痛,消痰散结”基础上应用“化湿解毒开郁”之法,在胸痹心痛的治疗中有重要的临床意义。在“胸痹心痛”的治疗中,虽为本虚,治疗开始仍以驱除邪实为主,“有病则病当之”,邪实减轻后,加以固本之法。
日期:2013年9月10日 - 来自[名家医案]栏目

刘启廷经验方解读 益气活血汤治胸痹心痛

  胸痹病名最早见于《内经》,是以病位和病机命名的,乃由于心脉痹阻不通而引起胸部闷痛,甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证;心痛病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》,是以病位和症状命名的,特指近心窝部位的疼痛,是胸痹的常见表现。因其在病因病机症状表现上反映了同一病理,临床习惯称为胸痹心痛。胸痹心痛以胸闷、心痛、短气为主要表现,相当于现代医学的冠心病。急性发作时则相当于缺血性心脏病心绞痛;胸痹心痛重症即真心痛,相当于缺血性心脏病心肌梗死,甚至旦发夕死,夕发旦死,严重威胁人的生命。

  本病病机关键在于心脉痹阻。究其病因,多由正气亏虚,或饮食不节,或情志失调,或感受寒邪等,引起体内痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉,出现以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。轻者仅见偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅,甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。其病常本虚标实,虚实夹杂,虚者以气虚、阳虚多见;实者则以血瘀、痰浊多见。针对本病本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,遵循“邪实者以通为补,虚者以补为通”原则,治疗据“痛则不通、不通则痛”之理,采用标本兼顾、虚实同治之法,补其不足,泻其有余。补虚,当权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补心气、温心阳;泻实,当针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的均在于使心脉气血流通,通则不痛。刘启廷常用经验方益气活血汤治疗此病,效果较好。

  药物组成:黄芪30克,人参10克,茯苓30克,桂枝15克,当归15克,川芎15克,丹参15克,延胡索30克,檀香6克,薤白15克,炙甘草10克。

  服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30分钟,取汁;加水再煎25~30分钟,取二汁,混匀,分2次早晚温服。

  功用:益气温阳,活血化瘀,通窍宣郁。

  主治:胸痹心痛。

  组方依据:该方所治胸痹心痛,属于现代医学冠心病范畴,组方以益气温阳、化瘀通络为主。方中药用黄芪补气兼能扶阳,走而不守,人参补气兼能养阴,其性守而不走,二药为伍,一动一静,阴阳兼顾,通补无泻,益气固元,扶助心气;茯苓益脾培土,淡以渗湿,补而不峻,利而不猛,桂枝甘温化气,能温通胸中阳气,散痹开痞两药合用,温通心阳,散寒化浊,使补不留滞,化不伤正;当归专能补血,又能行血,川芎功擅行气活血,又能温经止痛,两药皆为血中之气药,使补中有动,行中有补,活血补血,行气消滞;丹参、延胡索皆为活血化瘀之品,丹参能破瘀通散,活血行血,延胡索活血行气,主治一身上下之痛,合之则养血通经、散瘀止痛;檀香、薤白皆味辛性温之理气药,辛能散寒,温能通阳,理气宽胸,开痹止痛;炙甘草益气复脉,调和药性。诸药合用,共奏益气养阴、温阳散寒、化浊止痛之功效。

  加减运用:心前区疼甚、舌边尖有瘀斑者,加桃仁、红花;痰湿闭阻,胸闷憋气、肢体沉重者,加半夏、陈皮、枳实;心阳不振,胸闷背寒者,加片姜黄、附子、干姜;若邪气阻滞脉络,出现心悸、脉结代者,加苦参;大便干结者,加熟大黄,因熟大黄泻下作用缓和,能减轻泻下时的腹痛,增强活血化瘀作用,尤适用于老人体虚而有瘀血者。

  典型病案

  潘某某,女,54岁,2010年4月7日初诊。

  主诉胸闷、气短、心前区发作性疼痛6个月,加重7天。2009年10月份因家庭琐事,劳心劳力,逐渐出现胸闷、气短、善太息,偶发心前区一过性疼痛不舒,经检查诊断为冠心病,口服多种中西药物治疗,症状得到改善,但稍劳累后病情则反复发作。一周前劳累,再次出现胸部憋闷,如有重物压迫,心前区发作性疼痛较前频繁,疼痛有时向左肩背部放射,夜间加重,口服速效救心丸可得暂时缓解,服用西药又导致胃痛、纳呆,求治于中医。

  患者现除上述表现外,伴心悸、活动后气促汗出、食欲不振、睡眠易醒、大便干结。舌质淡,舌边尖有瘀点,苔白,脉沉而结。自动分析心电图提示:窦性心律(64次/分),偶发室性早搏,ST段水平下移,T波倒置。此为心气不足,心血瘀阻,胸阳不振,络脉痹阻。治宜益气温阳,活血化瘀,通窍宣郁。方用益气活血汤化裁。

  处方:黄芪30克,人参10克,茯苓30克,桂枝15克,当归15克,川芎15克,丹参30克,延胡索30克,檀香6克,薤白30克,桃仁15克,红花10克,熟大黄5克,炙甘草10克。7剂,水煎服,每日1剂,分两次早晚温服。同时嘱避免劳累,低脂低糖低盐饮食,保持心情舒畅。

  2010年4月15日二诊,自觉胸部憋闷、心前区疼痛明显减轻,夜间曾有两次发作,服速效救心丸后均能很快缓解,自觉体力不足,稍微活动即感心慌胸闷,食欲增加,大便基本正常,舌质淡,舌边尖有瘀点,苔白,脉沉细。诊疗同前,予上方人参增至15克,以增加补益元气、扶助心气之功,取药10剂。

  2010年4月26日三诊,胸闷消失,半月来未再出现心前区疼痛,仍有气短及活动后气喘,睡眠易醒,口干渴,舌质红,舌边尖瘀点变淡,苔少,脉沉细。予上方去檀香、薤白,以防温燥伤阴,加麦冬30克,养阴生津,清心助眠。取药10剂。

  2010年5月9日四诊,自觉精神、体力基本恢复正常,复查心电图:窦性心律,ST段低平,T波正常。舌质红,苔薄白,脉缓和。继予上方10剂,嘱其隔日1剂服用,同时注意生活调养,适当运动,提高自身抗病能力。半年后家人来述,目前病人身体恢复正常。

  按  刘启廷教授强调,在胸痹心痛的治疗中,尤其是真心痛,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生对减少死亡率、提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,精神萎靡或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等,必须尽早使用益气固脱之品,并中西医结合救治。

  另外,防治本病必须高度重视精神调摄,注意避免寒冷刺激。

日期:2013年8月22日 - 来自[名家医案]栏目
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杨牧祥临证经验甘桂饮治冠心病

  病因病机

  冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,临床以胸闷、气短、心前区疼痛等症为主要表现。中医学归之为“胸痹”、“心痛”范畴。《灵枢·厥论篇》谓:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这里讲的真心痛,实为胸痹重证。至汉代,张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称,如《金匮要略·胸痹心痛短气病》提到:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”

  关于本病病机,东汉张仲景归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为乃本虚标实之证。清代医家林佩琴在《类证治裁》中提出:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”杨牧祥认为,本病多因素体阳虚,感受寒邪,寒凝心脉;或阳气久虚,无力运血,心脉瘀阻;或饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,聚湿生痰,闭阻心脉而致。本病的病位在心,但与肝脾肾三脏功能的失调有密切关系,此外,感寒、饱食、过劳、情绪激动等常为本病诱因。病证多见本虚标实,虚者多心脾肝肾亏虚,尤以阳气亏虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,又以血瘀多见。临床虚实夹杂,致使病情缠绵难愈。

  遣方用药

  杨牧祥针对心阳亏虚,心脉痹阻为本病的主要病机,治以温阳益气,活血通络为主,自拟“甘桂饮”。方由炙甘草30克,桂枝10克,太子参15克,麦冬15克,五味子15克,丹参15克,瓜蒌15克,薤白10克组成,方中瓜蒌、薤白、桂枝温阳化气,振奋胸阳;炙甘草、太子参益气养心;麦冬、五味子滋阴复脉;丹参,活血通络,通痹止痛。诸药配伍,共奏益气养心、通痹止痛之功效。现代药理研究表明,桂枝具有抗血小板凝集,抑制血栓形成的作用,与炙甘草配伍,可加强桂枝的抗凝、抗血栓的作用;太子参和麦冬具有强心和扩张外周血管作用;五味子含有五味子素,可调节心血管系统和血液循环,扩张血管,具有强心和改善循环作用;丹参含有丹参酮、丹参醇、丹参素等有效成分,可扩张冠脉,降低血小板凝聚性,改善微循环,调节缺氧引起的心肌代谢紊乱,保护缺血心肌细胞。瓜蒌和薤白均具有较强的扩张冠脉和降低血脂作用。

  杨牧祥临证之时,常根据病情变化酌情加减。心脉痹阻,血瘀较甚,伴见胸部刺痛,夜间痛甚,舌质紫暗者,酌加当归15克,川芎15克,郁金10克,姜黄10克;心脉痹阻,心神失养,伴见心绪烦乱,失眠多梦者,酌加茯神15克,远志10克,酸枣仁15克,柏子仁15克;心气亏虚,运血无力,心动失常,伴见脉动无序,心悸怔忡者,酌加生龙骨30克(先煎),生牡蛎30克(先煎);心阳亏虚,阴寒较甚,伴见畏寒肢冷,感寒痛甚者,重用桂枝15克,酌加乌药10克,檀香6克(后下);痰浊壅滞,胸阳不展,伴见形体肥胖,胸闷如窒,痰多喘促者,酌加清半夏10克,陈皮10克,茯苓15克;肝气郁结,气滞较甚,伴见胸部胀痛,痛引两胁,善太息者,酌加香附10克,川楝子10克,郁金10克;肝郁日久,气郁化火,伴见口干口苦,急躁易怒者,酌加龙胆草10克,栀子10克,丹皮10克;胸痹日久,心肾阴虚,伴见潮热盗汗,五心烦热者,重用麦冬30克,酌加地骨皮15克,生地黄15克;阴虚阳亢,肝阳上扰,伴见头晕耳鸣,面部烘热,肢体麻木者,酌加天麻10克,钩藤15克(后下),菊花10克,决明子15克。

  病案举隅

  吴某,女,72岁,已婚,农民,2010年5月30日初诊。患者既往有冠心病史20余年,心肌梗死伴心功能不全史半年。现见胸痛胸闷,气短,头晕目眩,动则心悸,气喘,双下肢浮肿,畏寒肢冷,小便短少,舌淡暗,苔白滑,脉弱。体格检查:左心界向下扩大,心音低钝,心电图显示:可见病理性Q波。心脏彩超:下壁心肌梗死,左心室收缩力下降,射血量下降。

  西医诊断:冠心病合并心肌梗死、心功能不全。中医诊断:胸痹。

  证属心肾阳虚,水气凌心,心脉瘀阻。治以温阳化饮,益气活血。以自拟甘桂饮加减。

  方药:炙甘草30克,桂枝15克,太子参15克,五味子10克,丹参15克,瓜蒌15克,薤白10克,当归15克,川芎15克,益母草15克,细辛3克,菟丝子15克,怀牛膝30克,茯苓15克,泽泻10克,车前子10克,汉防己10克。共14剂,每日1剂,水煎服,分早晚饭后两小时温服。嘱其注意休息,忌劳累恼怒,慎起居。

  6月13日二诊:胸痛胸闷、气短减轻,仍头晕目眩,下肢浮肿,动则心悸,舌淡红而暗,苔白滑,脉沉细。上方加炒白术15克,继服14剂。

  6月27日三诊:头晕目眩,下肢浮肿、心悸减轻,胸痛胸闷消失,下肢自觉发冷,舌质淡红,苔白,脉沉细。上方减当归、川芎,加续断10克,鸡血藤30克。继服14剂。

  7月11日四诊:下肢浮肿、畏寒消失,胸闷心悸未发,小便通畅,舌质淡红,苔白,脉沉略细。鉴于病情好转,停服中药,继服倍他乐克、消心痛等西药善后。

  按   本例患者为冠心病心梗后心功能不全,属于临床重症,症状繁多,病机复杂,尤在泾指出:“痹者,闭也。”胸痹日久,血脉不通,元气亏虚,加之心阳暴脱,重伤阳气,肾阳亏虚,肾不主水,故见畏寒肢冷,小便短少,双下肢水肿;水气上逆,凌心射肺,故见心悸气喘;其头晕目眩,病位虽在上,而病机在下,为下焦虚寒,饮邪上泛之故。故辨证为心肾阳虚,水气凌心,心脉瘀阻。方用甘桂饮减麦冬,加当归、川芎、细辛,温阳益气,活血化瘀;菟丝子、怀牛膝,温补肾阳;益母草、茯苓、泽泻、车前子、汉防己,利水消肿。二诊心肺瘀阻减轻,但饮邪仍在,故加炒白术,健脾祛湿。三诊水气渐去,下焦仍有虚寒,故加续断、鸡血藤,温肾散寒,通经活络。本证虚实夹杂,但治疗抓住阳虚、血瘀、水停基本病机,收效甚捷。

日期:2013年7月15日 - 来自[名家医案]栏目

冠心病中医病因病机的临床研究进展

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD),是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病  。临床主要症状表现为心绞痛,随病情进展可出现低血压,心律失常,心力衰竭,休克,甚至猝死。中医学虽无“冠心病”的病名,但历代医家于“心悸”、“胸痹”、“真心痛”等病症中均有相似的论述   。中医学认为CHD与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、劳倦内伤和年迈体虚等有关。
1寒邪内侵
  中医学认为寒主收引,既可以阻遏阳气:又可使血行瘀滞,发为本病。《素问•举痛论》云“经脉流行不止,环周不休,寒气人经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。《脉经》日“厥心痛者,乃寒气客于心包络也”。《医学正传•胃脘痛》日“有真心痛者,大寒触心君,导致气血凝滞、邪气上逆胸中发病”。说明CHD的发生与寒邪侵入机体犯于血脉.寒性凝滞,血液运行受阻,不通则痛密切相关。李忠伟   认为,致病之寒邪可源于外寒内侵,伤及胸阳,经脉挛急,心脉痹阻不通,发为胸痹;也可源于机体阳气亏虚、胸阳不振所生的内寒,临床上以内外寒相兼为患多见。谷万里等 分析认为,寒邪可导致冠脉痉挛、血液处于高凝状态,是导致心肌缺血的重要病理机制,提示寒凝是心肌缺血的主导病机之一。
2饮食不当
  中医学认为,饮食失节,或过食肥甘,或嗜酒成癖,损伤脾胃,运化失职,聚湿成痰,阻于脉络,胸阳失展,发为本病。南宋时期严用和通过大量的临床实践认识到,此证“皆因外感六淫,内汩七情,或啖生冷果食之类,使邪气搏于正气,邪正交击,气闭塞郁于中焦”所
致。金元名医张子和认为胸痹心痛与饮食肥甘厚腻有密切关系,《儒门事亲》中云“膏梁之人……酒食所伤,胀闷痞膈,酢心”,且有研究表明 ,饮食中所含脂肪和碳水化合物的类型比其数量对CHD的患病风险影响更大。
3情志失调
    忧思伤脾。脾虚气结,聚湿生痰,气滞痰阻,脉道不利致血行失畅,胸阳不运而为胸痹。如《三因极一病证方论》云“皆脏气不平,喜怒忧思所致,属内所因”;《杂病源流犀烛•心病源流》日“总之七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”。现代研究认为[6],A型行为已公认是CHD的致病因素,是影响CHD发展、治疗、康复的重要因素。A型性格的CHD患者在发病过程中极易产生焦虑、抑郁等负性情绪,从而进一步加重病情。
4年迈体虚
    张仲景指出“阳微阴弦”当“责其虚极。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛”,认为CHD是胸阳虚极,阴寒之邪痹阻产生的正虚邪实证。《医门法律•中寒门》有云“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之”。《类证治裁•胸痹》日“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也”。老年之人,年过半百,肾气自半,精血渐衰。肾阳虚则不能鼓舞其他脏器之阳气,导致心气不足或心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,发为胸痹;肾阴不足,则不能滋养五脏之阴,心阴内耗,心阳不振,气血运行失畅而痹阻;心阴不足,心火燔炽,下汲肾水,又进一步耗伤肾阴;心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉,均可发为胸痹。李琳等 认为CHD其本为心气虚。气血失常,其标为有形或无形之邪(瘀血、痰浊、气滞等)扰动,气滞血瘀是为各证的病理基础。李飞   认为,诸病不离气血,CHD的发生与气血失常密切相关,气虚是CHD发生发展的病理基础,气虚血瘀是CHD的病机关键。顾宁   认为心气虚是CHD的发病基础。贯穿疾病始终,气虚血瘀是CHD的主要病机。因此治疗在辨证论治基础上,强调以益气活血为主,反对一味芳香开窍或利气化痰。脏腑亏虚的根本是肾虚,所以,心病的发生与肾虚有密切关系。孙兰军认为心肾之间关系密切.肾虚亦是CHD发病的主要原因,故治疗CHD亦当治病求本,从肾论治。
    
5劳倦内伤
    劳倦易伤脾,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而发疼痛。陆曙   认为,CHD心绞痛的基本病机为肝郁脾虚,风浊痹阻。肝郁脾虚致浊邪内生.浊邪即为心绞痛发作之宿根,脾胃损伤时,脾失运化,痰浊内生,体内阳气变动产生内风,易受外风引动,风浊交阻,阻塞心脉即发生胸痹心痛。李七一认为心气在一定程度上依赖脾胃化生的宗气以资助,心血赖脾胃化生的营气以充养。由于劳倦、外邪等损伤脾胃,进而影响心脉之功能。孙志广 认为CHD基本病机特点为本虚标实,脾胃损伤为其关键,其根本原因在于脾胃功能失调。饮食不节、情志失调、脏腑失和可导致脾胃功能失调,引起CHD的发生。郭文勤 认为年老、劳倦、饮食等可损伤脾胃运化功能,湿邪内停,聚而成痰,痹阻于心脉,痰瘀交阻而发为本病。积劳伤阳,心肾阳微。鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行瘀滞,而发胸痹。劳倦伤脾,则脾失运化,痰浊内生。顾仁樾 指出痰邪是CHD的一个十分重要的独立的危险因素。它不仅与CHD发病直接相关,而且与其他易致CHD的因素如肥胖,吸烟,高脂血症等关系也十分密切。
6热毒内攻
    有学者认为在CHD的辨证中,热毒是其重要发病因素   。吴伟_18]提出CHD除了与血瘀、痰浊、气滞、气阴虚或气阳虚外,还有热邪或热毒痹阻的因素。且在急性冠状动脉综合征时热毒表现尤为明显。丁书文认为热毒内蕴,邪客络脉,首先可灼伤血脉,造成脉道受损,致使络脉拘挛不通或渗灌失常,此为多数心系疾病的病理基础。雷忠义   认为CHD患者痰瘀互结日久,生热化毒,郁热毒邪内伏致营卫不和,气血亏虚,脏腑衰败。提出了痰瘀毒互结的理论,指出临床治疗当痰瘀热毒并治。
7结  语
    综上所述,CHD的中医病因病机,与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚和火邪有关,病位在心,但与肝、脾、肾等脏腑功能失调相关。病性属本虚标实证,本虚以心、肾、脾胃等脏腑气血亏损、功能失调为主:标实则以痰浊、血瘀、寒凝、热毒等痹遏胸阳、阻滞心脉相关。CHD病因病机复杂,目前的已有的研究虽然对其中医病机及证候特点有一定的认识,但尚缺乏大样本.多中心的调查研究。今后的研究方向,可以从中医辨证论治的角度出发,系统地对CHD中医病因病机经行多地域、大样本的研究调查,构建临床信息数据库,以期把握CHD中医病因病机规律,从而发挥中医药优势。为CHD的临床诊疗提供参考和依据。
日期:2013年4月8日 - 来自[中医中药]栏目
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血府逐瘀汤治疗胸痹46例临床观察

【关键词】  血府逐瘀汤;活血化瘀;理气止痛

  血府逐瘀汤出自清·王清任所著的《医林改错》,有活血祛瘀、行气止痛的功效,用本方治疗胸中瘀阻兼有气滞之症。血府逐瘀汤是桃红四物汤与四逆散合方,再加牛膝、桔梗组成可同治一切气滞血瘀等症,故称为逐瘀[1]。笔者用本方加减治疗胸痹46例,每获良效,现报告如下。

  1 临床资料

  根据临床观察46例患者中,男27例,女13例。凡具有不同程度的胸部疼痛,心前区刺痛,呼吸短促,脉沉迟的心脏疾病及肺部炎性病变的胸痹患者投以本方疗效较佳,特举3例,以做参考。例1:患者,男,58岁,农民。2006年10月21日初诊。于1个月前胸部疼痛、憋闷,心前区刺痛,呼吸短促,脉沉迟,曾在县级医院诊断为胸膜炎,经抗炎对症治疗1个月后,症状稍有好转疗效不佳,逐来本院就医,症见胸痛,心悸气短,舌质紫暗,苔白厚腻,脉弦细,此为心气不足,气滞血瘀之胸痹,当以血府逐瘀汤活血行瘀理气止痛。组方:当归10g,生地10g,桃仁10g,红花20g,枳壳15g,赤芍10g,柴胡10g,桔根10g,川芎10g,牛膝10g,甘草5g。上方每日1剂,连服5剂,胸痛减轻,继则连服15剂每日1剂,症见胸痛消失,心悸气短已除,舌质淡红,与常人无异。例2:患者,女,62岁,农民。2007年5月13日初诊。患者胸痛多年,近日因感受风寒,胸痛彻背,颈项不舒,咽痛咽红,心悸气短,舌质紫暗,苔薄白,脉弦紧。辨证为感受风寒,气机不畅,气滞血瘀,脉络被阻。以血府逐瘀汤治疗,首服3剂后胸痛、咽痛、心悸、气短有所缓解,效不更方,继服12剂应方而愈。例3:患者,男,38岁,农民。2007年10月5日初诊。患者胸部疼痛2个月余伴咳嗽胸痛,痛如刀刺,左侧为甚,舌质紫暗苔白,脉弦,西医诊断为右侧胸膜炎,属现代中医“胸痹”范畴,证属气血两虚,气滞血瘀,络脉不通,投以此方治疗,服药7剂后临床自觉症状改善,继则连服20剂临床症状消失,症见痊愈。

  2 讨论

  胸痹是以胸部闷痛或刺痛,甚则彻背、短气、喘息不得平卧为主症的病症。胸痹一病主要包括现代医学的冠心病、风心病、高心病等的心脏疾病和肺部炎性病变。导致本病发生的原因主要是内伤、七情、体虚劳倦等因素引起的脏腑亏损,胸阳不振,营气不利,气机不畅,肝脉阻滞,血瘀不通,“不通则痛”乃气血闭而不通则痛,故胸痹病常见于以痛为主的胸痛、心痛、短气、脉沉迟的临床症状,与《金匮要略》中的《胸痹心痛、短气病脉证治第九》所描述的症状甚为合拍,血府逐瘀汤以活血行瘀,理气止痛,开胸散结等的作用,使上述症状缓解。方以桃红四物汤与四逆散的合方,加桔梗、牛膝组成,桃红四物汤活血行瘀,四逆散疏肝理气,桔梗开胸隔之气,牛膝导瘀血下行,一升一降配合成方,可统治一切气滞血瘀之症,故胸痹得以消除而治愈[2~5]。

【参考文献】
    1 邓中甲.方剂学.北京:中国中医药出版社,2003:238.

  2 薛宝瑜.中西医结合内科学.北京:中国中医药出版社,2006:234-244.

  3 陆乾人.血府逐瘀汤加味治疗冠心病84例.中国中西医结合杂志,1995,15(1):4.

  4 王世录.血府逐瘀汤临床应用举偶.新中医,1990,(1):40-41.

  5 荀祯学.益气活血药物对88例胸痹舌象的临床观察.新中医,1990,(1):23-25.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第8卷第1期]栏目

理中丸加减治胸痹

  《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第5条:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”“人参汤方:人参、甘草、干姜、白术各三两。上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。”

  从方剂药物组成看,人参汤即理中丸(汤)。

  胸、胁、胃脘部痞满胀堵上逆,即使证属虚寒,似乎也不宜单用理中汤温补,毕竟局部邪滞较为明显。当然,以方测证,我们可以理解为此类胸痹有偏实、偏虚之分,治疗有偏泻、偏补之别。偏实者治用枳实薤白桂枝汤,偏虚者治用人参汤。但证之临床,即使偏虚,也不宜只顾正虚,似乎以理中汤合枳实薤白桂枝汤加减较为合宜。

  王好古在《阴证略例》中理中汤条下指出:“胸痹胁下妨闷者,加枳实半两、茯苓半两。此方自晋、宋以后至唐名医治心腹病者,无有不用此汤,或作丸随证加减,各有其法。”

  此即枳实理中汤法。倘此处之正虚偏于心之气阴两虚而非中焦虚寒,则又宜以生脉散易理中丸。方以示法,临证总宜随证用法。

日期:2013年2月26日 - 来自[临床讨论]栏目
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标本兼顾治冠心病心绞痛

 中医学并无冠心病心绞痛这个病名。历代文献有类似的记载,如“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“久心痛”、“卒心痛”等与冠心病心绞痛描述相一致。陈宝贵教授认为,冠心病心绞痛之病因主要为寒凝心脉,气滞血瘀,心肾阳虚,痰浊阻络。其病机为:本虚标实,本虚为心(肾)气(阳)不足;标实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊。无本虚心(肾)气(阳)之不足,自无寒凝、血瘀、气滞、痰浊等病理产物。故治疗以固本治标为主。治疗原则为:益气养阴,活血通络。方以经验方养心汤加减,疗效良好,介绍如下。

  方药组成:党参20克,麦冬15克,五味子5克,丹参20克,川芎10克,郁金10克,枳壳10克,延胡索10克,地龙15克,甘草10克。日1剂,水煎服。

  方解:方中以党参、麦冬、五味子益气养阴;以丹参、川芎、延胡索以活血通络;郁金为气中血药,可调和气血,更加枳壳以调气,地龙以化痰通络,甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、活血通络之功。现代研究表明该组方能降低血黏度,扩张冠状动静脉大小血管,稳定血管斑块,减低心脏负荷,改善血管的弹性及血管内皮的状态,改善冠状动静脉及周身血管的功能等作用。单味中药如地龙,其主成分蚓激酶能通过激活纤溶酶直接溶解纤维蛋白,能降低冠心病患者血黏度,溶解血栓,缓解血小板聚集,增加冠脉血流量,改善心脏血流动力学。因此辨证使用以上中药,能更好的改善患者症状和患者血液、血管的状况,可以提高疗效。

  加减:心阳虚衰者加薤白30克,桂枝10克;气滞者加檀香10克(或沉香5克),柴胡10克,香附10克;血瘀甚者加赤芍10克,桃仁10克,红花10克;肾阳虚者加桂枝10克,附子10克,淫羊藿10克;痰浊者加半夏10克,瓜蒌20克,石菖蒲20克。

  使用注意:以上方药剂量并非固定用量,应随其气血阴阳之多少酌情加减。如气血无明显虚者可减少补气药用量,无明显血瘀者可减少活血药用量等。

  典型病例

  于某,男,75岁,2008年5月3日就诊。

  患者间断出现心前区疼痛已半年有余,发作时伴有胸闷,气短,左后背部不适,经休息或服药后好转,每次发作5~10分钟不等。近10余天来症状呈加重趋势,发作较前频繁,且缓解时间较长,动则尤甚。纳尚可,但不敢多食,多食易诱发心绞痛,寐欠佳,二便尚可。舌淡暗,苔白,脉弱稍弦。查患者面白少华,精神欠佳。患者既往冠心病病史5年。今查心电图示:陈旧性下壁心梗,心肌缺血。西药服用阿司匹林、消心痛。据舌脉症诊为胸痹,辨证为气虚血瘀证。治以益气养阴,活血通络。方用养心汤加减。

  处方:党参20克,麦冬10克,五味子5克,桂枝10克,丹参20克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,川芎10克,郁金10克,枳壳10克,延胡索10克,地龙15克,甘草10克。7剂,水煎450毫升分早中晚3次温服,日1剂。

  5月10日二诊:患者胸闷气短好转,偶有心前区疼痛,已不频繁。脉较前有力。原方继进7剂。煎服法同前。

  5月17日三诊:患者诸症好转,已无心绞痛症状。查舌暗改善,舌苔稍黄,脉转有力。原方去桂枝、桃仁、红花。予14剂巩固疗效。一月后回访患者症状很好,可适当散步。

  按:依据患者面色少华,胸闷气短,动则尤甚,舌淡暗,苔白,脉弱可诊为胸痹之气虚血瘀证。方中方中以党参、麦冬、五味子益气养阴;以川芎、丹参、延胡索以活血兼以止痛;郁金、枳壳以调气行血,地龙以化痰通络,甘草调和诸药。患者脉弱稍弦为阳气不足,故加桂枝以温通心阳。患者舌淡且暗为气虚血瘀,故加桃仁、红花、赤芍以增加活血行瘀之力。全方共奏益气养阴,活血通络之效。诊断明确,药已对证,故一诊后患者症状改善。二诊患者又进7剂以继续治疗。三诊时患者已无心绞痛症状,疗效甚好。因患者舌暗改善,故减少活血药用量,去桃仁、红花、赤芍。因患者舌苔稍黄,脉转有力,心阳已不虚,故去桂枝。又服14剂以巩固疗效。经回访疗效很好。

  陈宝贵教授强调,冠心病心绞痛并不等于中医之胸痹。胸痹面广,包括西医很多病,如冠心病心绞痛、心肌梗死、肺部疾病、胸膜疾病、食管疾病等,而冠心病心绞痛有时也无胸痹之症状。一般来讲只要符合胸痹之诊断标准,就可诊为胸痹。胸痹之病机,《金匮要略》称“阳微阴弦”,即本虚标实之证。冠心病心绞痛属于胸痹“阳微阴弦”之本虚标实之症者就可以用胸痹的治法治疗。又,冠心病心绞痛患者年过半百者多,此时患者阳气已开始衰减,痰浊,瘀血逐渐逐渐生成,此时患者多有本虚标实之证,所以其治疗以固本去标为主。但具体治疗时应根据当时辨证情况酌情加减,不可执一方而疗百病,不分表里阴阳,寒热虚实,一概治之,有时也可误病。

日期:2012年9月13日 - 来自[辩证施治]栏目
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