肺痨咳嗽由于伏气化热所伤证
【病者】
沈阳高XX，三十二岁。因伏气化热伤肺，致成肺痨咳嗽证。
【病因】
腊底感受寒凉，未即成病，而从此身不见汗。继则心中渐觉发热，至仲春其热加甚，饮食懒进，发生咳嗽，浸成肺痨病。
【病候】
其咳嗽昼轻夜重，时或咳而兼喘，身体羸弱，筋骨酸痛，精神时昏愦，腹中觉饥而饮食恒不欲下咽。从前惟心中发热，今则日昳时身恒觉热。大便燥，小便短赤，脉左右皆弦长，右部重按有力，一息五至。
【诊断】
此病之原因，实由伏气化热久留不去。不但伤肺而兼伤及诸脏腑也。按此证自述，因腊底受寒，若当时即病，则为伤寒矣。乃因所受之寒甚轻，不能即病，惟伏于半表半里三焦脂膜之中，阻塞气化之升降流通，是以从此身不见汗，而心渐发热。迨时至仲春，阳气萌动，原当随春阳而化热以成瘟病（《内经》谓“冬伤于寒，春必病温”），乃其所化之热又非如瘟病之大热暴发能自里达表，而惟缘三焦脂膜散漫于诸脏腑，是以胃受其热而懒于饮食，心受其热而精神昏愦，肾受其热而阴虚潮热，肝受其热而筋骨酸痛，至肺受其热而咳嗽吐痰，则又其显然者也。治此证者，当以清其伏气之热为主，而以滋养津液药辅之。
【处方】
生石膏（一两、捣碎）、党参（三钱）、天花粉（八钱）、玄参（八旗）、生杭芍（五钱）、甘草（半钱）、连翘（三钱）、滑石（三钱）、鲜茅根（三钱）、射干（三钱）、生远志（二钱）
共煎汤一大盅半，分两次温服。若无鲜茅根，可以鲜芦根代之。
方中之义，用石膏以清伏气之热，而助之以连翘、茅根，其热可由毛孔透出；更辅以滑石、杭芍，其热可由水道泻出；加花粉、玄参者，因石膏但能清实热，而花粉、玄参兼能清虚热也；用射干、远志者，因石膏能清肺宁嗽，而佐以射干、远志，更能利痰定喘也；用甘草者，所以缓诸凉药之下趋，不欲其寒凉侵下焦也；至加党参者，实仿白虎加人参汤之义，因身体虚弱者，必石膏与人参并用，始能逐久匿之热邪外出也。
【复诊】
连服四剂，热退三分之二，咳嗽吐痰亦愈强半，饮食加多，脉象亦见缓和。知其伏气之热已消，所余者惟阴虚之热也，当再投以育阴之方，俾多服数剂自能全愈。
【处方】
生怀山药（一两）、大甘枸杞（八钱）、玄参（五钱）、生怀地黄（五钱）、沙参（五钱）、生杭芍（三钱）、生远志（二钱）、川贝母（二钱）、生鸡内金（半钱、黄色的捣）、甘草（半钱）
共煎汤一大盅温服。方中加鸡内金者，不但欲其助胃消食，兼欲借之以化诸药之滞泥也。
【效果】
将药连服五剂，病遂全愈。而夜间犹偶有咳嗽之时，俾停服汤药，日用生怀山药细末煮作粥，调以白糖当点心服之以善其后。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》
肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现、具有传染性的慢性消耗性疾病。
肺痨相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。据1985年全国性结核病流行病学抽样调查，本病患病率为550／10万，平均死亡率在30／10万左右。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相适应的治疗方法，目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的结果。
中医学对肺痨的认识历史悠久，且逐渐深化。《内经》《难经》《金匮要略》等医籍中无肺痨病，大多归于“虚损”、“虚劳”一类病证中，并描述了与肺痨主症相似的临床表现，如《灵枢·玉版》篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。晋代《肘后备急方》进一步认识到本病具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”，并创立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《备急千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇章，明确了本病病位在肺，指出本病的病因是“劳热生虫在肺”。《外台秘要》对本病的临床表现观察尤为详细，指出本病有骨蒸、烦躁、食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近下两边有小结”等兼症。由于本病的传染性和诸多症状，故有很多名称，如尸疰、劳疰、虫疰、传尸、肺痿、劳嗽、骨蒸、伏连、急痨等，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，并指出与“予事而忧则‘肺劳”’为“各一门类，不可不知”，从发病学上把痨瘵与一般的虚劳进行了界定。病因方面，在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说；在治疗方面，《仁斋直指方》已提出“治瘵疾，杀瘵虫”的重要观点。元代葛可久《十药神书》为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。《丹溪心法·痨瘵》倡“痨瘵主乎阴虚”之说，突出病理重点，确立了滋阴降火的治疗大法。明代《医学入门·痨瘵》指出“潮、汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作”，概要地提示了本病的6个主症。《医学正传·劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痨病的治疗具有重要的指导意义。
本节所论述的肺痨，与西医学中的肺结核病相类同。若以广义的痨瘵而言，还包括某些肺外结核在内。当这些疾病出现肺痨的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
肺痨的致病因素主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。《古今医统·痨瘵门》即曾指出“凡此诸虫，……著于怯弱之人，……日久遂成痨瘵之证。”痨虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痨虫传染是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是痨虫入侵和引起发病的主要内因。
1．感染痨虫早在晋代，葛洪在《肘后备急方》中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”，而且其传染性很强，甚至可以“灭门”。古人根据本病具有传染的情况，创立了“痨虫”、“瘵虫”之说，如《三因极一病证方论，痨瘵诸证》指出：“诸证虽曰不同，其根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺少的因素，因直接接触本病患者，如问病吊丧，看护，骨肉亲属与患者朝夕相处，“痨虫”侵人人体而成病，这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。
2．正气虚弱肺痨可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来，往往在正气虚弱时罹患肺痨，凡先天禀赋不强，小儿喂养不当；或病后失养，如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽经久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痨虫入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法图》说：“婴孺之流，传注更苦”。后天摄身不慎，青年早婚，嗜欲无节，耗伤精血；或情志不遂，忧思过度，或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。正如《古今医统，痨瘵门》说：“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘”，并提出气虚血痿，痨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱，生活贫困，营养不良，也是罹病的重要原因，如《理虚元鉴，虚症有六因》即曾指出“因境遇者，……贫贱而窘迫难堪”，易致痨虫侵袭。
痨虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础。正气旺盛，即使感染痨虫后，也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痨虫感染是发病的必备条件，痨虫既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。
本病的发病部位，主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸，痨虫自鼻吸入，直趋于肺而蚀肺，故临床多见肺失宜肃之症，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有相互资生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。
脾为肺之母，肺痨日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。
肾为肺之子，肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如肺虚制节失司，血脉运行不畅，病及于心，可见喘、悸、肿、紫绀等症。
本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥，痨虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，阴虚则火旺，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳互根，阴虚则火旺，可发展为气阴两虚，甚则阴损及阳。病理的转变，与病情的轻重及病程有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。
继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。
【临床表现】
痨虫侵蚀肺脏所引起的临床表现，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，这些症状可出现于肺痨的各种类型，各症可以间作，或相继发生，或同时兼见。但早期或病变轻微者常无明显症状，有症状者均为病变活动时或病变较重者。
咳嗽，系肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，颧红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血，多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见少量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。发热，为阴虚生内热，多表现为午后发热，一般表现为低热（38．5℃以下），或仅自觉五心烦热，好象热从骨髓中蕴蒸而出，故又称骨蒸，面颧红赤，但也有高热者。发热时间多从午后开始，夜热早凉，发作有时，故称潮热。盗汗，为内热蒸腾，逼津外出，表现为人睡后，汗出遍身，醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加明显。患者亦可表现为气阴两虚，形寒乏力，易汗肢冷，饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削，晚期则形消骨立，男性多见遗精，女性多见月经不调或闭经。
【诊断】
1．初期仅感疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颧红，形体明显消瘦等症。
2．有与肺痨患者密切接触史。
3．病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿锣音。
4，痰涂片或培养结核菌多呈阳性。
5．X线摄片可见肺部结核病灶。
6．血沉增快，结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。
【鉴别诊断】
1．虚劳两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损，故《金匮要略》将之列为虚劳范畴，但两者是有区别的。肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。
2．肺痿肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成肺痿。肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿，故《外台秘要》称肺痨为肺痿疾。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨病性肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚，病变进程中可发展为气阴两虚，阴阳两虚；标实为火热，痰浊和瘀血。故应辨别虚实的属性，是否相互兼夹及其主次关系。
2，辨病位肺痨的主脏在肺，在病变过程中“其邪辗转，乘于五脏”。故应辨别病位是尚限于肺脏，或已经“辗转”于其他脏，尤其是重点关注肺与脾、肾的关系。
3．辨主症肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为四大主症，故应辨别主症间的主次轻重，以便在治本的基础上为对症处理提供依据。
治疗原则
补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。抗痨杀虫，旨在针对本病的特异病因进行治疗。正如《医学正传·劳极》所说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。”另外，还应适时结合清火、祛痰、止血等法进行治疗。
分证论治
·肺阴亏虚
症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。
治法：滋阴润肺，杀虫止咳。
方药：月华丸。
本方是治肺痨的基本方，具有补虚抗痨，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。
若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等和络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。
·阴虚火旺
症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤。
方中用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津；当归、芍药柔润养血；桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；龟板、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可合用清骨散或秦艽鳖甲散。
若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络正血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。
·气阴耗伤
症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色觥白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
方药：保真汤。
方中党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以育阴养营，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀，大便溏薄等脾虚症状明显者，酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。慎用地黄、阿胶、麦冬等滋腻之品，以免妨碍脾之健运，必要时可佐陈皮、麦芽等以助脾运。
·阴阳两虚
症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸。
全方肺脾肾兼顾，·阴阳双补。方中党参、黄芪、白术、山药、茯苓以补肺脾之气；白芍、地黄、当归、枸杞、龟板培补阴精以滋养阴血；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓；枣仁、远志敛阴止汗，宁心止悸。
若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之晶。
此外，各证可结合单方、验方治疗。如：
白及散（南京中医学院附院方）：白及、百部、牡蛎、炮山甲等分研粉，如病情严重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。
芩部丹（上海中医学院附属龙华医院方）：黄芩18g，百部、丹参各9g，汤剂，每日l剂。
律草合剂（《实用中医内科学》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反复加水蒸馏浓缩至5删nd，每天500nd，分3次服。
【转归预后】
本病的转归决定于正气强弱及治疗情况，若正气比较旺盛，或得以及时正确的治疗，病情向痊愈方向转归。若邪盛正虚，病情可进行性加重，由肺虚渐损及脾肾心肝，由阴及气及阳，最后形成慢性迁延，向五脏虚损，阴阳俱虚转归，甚至趋向恶化。本病的预后也决定于
体质强弱，病情轻重及治疗的早迟等。一般而言，早期发现，早期治疗，预后一般良好；若
治疗不及时，迁延日久，身体羸弱者，预后较差。如《明医杂著·劳瘵》说：“此病治之于早
则易，若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”
【预防与调摄】
肺痨是一种传染性疾病，历代医家一贯强调对本病应防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方主张病者死后火化，防其传染旁人。故肺痨患者应隔离治疗或少到公共场所去，其衣被等应煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物应消毒处理。探视患者应戴口罩，气虚、饥饿、劳倦等身体状况欠隹时忌探视病人或吊丧，必要时身佩安息香，或用雄黄擦鼻。青少年的有效预防方法是进行灭活卡介苗预防接种。平素保养元气，爱惜精血，注意营养，加强体育锻炼，可以提高抗御痨虫侵袭的能力。
既病之后，不但要耐心治疗，更应重视摄身，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，适当进行体育锻炼。加强食养，可吃甲鱼、团鱼、雌难、老鸭、牛羊乳、蜂蜜，或常食猪羊肺以脏补脏，以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类，以补肺润肺生津。忌食辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。
【结语】
肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患。其病因为感染痨虫，但发病与否与正气强弱有很大关系。病位主要在肺，但可损及其他脏腑。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴损及阳，可见阴阳两虚。其治疗原则为补虚培元和抗痨杀虫。补虚之大法以滋阴为主，气虚者伍以补气，若阴阳两虚者，则当滋阴补阳。补虚重点在肺，同时予以补脾和补肾，尤须重视补脾，因脾为肺之母，补脾可畅气血生化之源而养肺金。但应注意补脾不宜壅滞，不宜辛燥，以免壅滞气机，伤阴动血。一般以甘淡补脾法为宜。本病虽以虚为主，但往往可见虚中夹实，如阴虚常夹痰热、肺脾气虚常夹痰浊，咯血者常夹血瘀。故在补虚的同时，要结合应用清化痰热，或清化痰浊，及化瘀止血等法。阴虚火旺者宜清火，因其为虚火，故用药当以甘寒养阴为主，酌配苦寒降火之品，谨防苦寒太过，注意中病即止，以免伤脾败胃。抗痨杀虫，是肺痨病的重要治法，在辨证论诒的基础上应十分重视配合西药抗痨杀菌药物的使用。根据临床验证和药理实验研究，很多中药也有不同程度的抗痨杀虫作用，如白及、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、律草等，均可在辨证的基础上结合辨病，适当选用。
【文献摘要】
《外台秘要·传尸方》：“大都此病相克而生，先内传毒气，周遍五脏，渐就羸瘦，以至于死，死讫复易家亲一人，故曰传尸，亦名转注，以其初得，半卧半起，号曰残碟，气急咳者，名曰肺痿，骨髓中热，称为骨蒸，内传五脏，名之伏连，不解疗者，乃至灭门。”
《严氏济生方，痨瘵论治》：“夫痨瘵一证，为人之大患，凡受此病者，传变不一，积年疰易，甚至灭门，可胜叹哉！大抵合而言之，曰传尸，别而言之，曰骨蒸、残迭、复连、尸疰、劳疰、蛊疰、毒疰、热疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”
《丹溪心法·痨瘵》：“治之之法，滋阴降火是澄其源也，消痰、和血、取积、追虫是洁其流也。医者何不以补虚为主，两兼去邪矣乎?”
《医学人门·痨瘵》：“潮、汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作。”
《明医杂著·痨瘵》：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病，睡中盗汗，午后发热，哈哈咳嗽，倦怠无力，饮食少进，甚则痰涎带血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身热脉沉数，肌肉消瘦，此名痨瘵。最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年，然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也，此病治之于早则易，若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”
【现代研究】
肺痨与西医学的肺结核病相类似。近年来，国内应用中医药或中西医结合治疗肺结核的报道日渐增多，无论在抗痨、改善中毒症状及实验研究等方面，都有不少新进展。
养阴益气配伍虫类药物组成的经验方可以收到较好的抗痨效果。李氏以抗痨散（黄芪、百部、白及、龟板、丹参、冬虫夏草、蜈蚣、牡蛎、玄参、百合、川贝母、五味子、紫河车）为主辨证治疗肺结核1367例，结果痊愈1224例（89．54％），好转101例（7．39％），无效42例（3．70％）。另选初治患者156例，随机分为抗痨散组55例，21-IRE／6~化疗组49例，中西药合用组52例，痊愈率分别为89．90％、89．8％、94．23％；选复治患者196例，同上随机分为3组，痊愈率分别为88．06％、74．19％、92。54％[中国医药学报1995；10（3）：33）。马氏以结核散Ⅱ号方（珍珠、三七、全蝎、乌梢蛇、穿山甲、白及）和结核散I号方（蛤蚧、黄芪、鳖甲、知母、黄芩、百部、夏枯草、鱼腥草）治疗空洞型肺结核107例，连服3个月，治疗期间停用抗痨药。结果：潮热盗汗63例，消除61例，咳血14例均痊愈；咳嗽97例，停咳82例；空洞125个中，闭合81个，缩小33个，无效11个；排菌者61例中阴转51例。对44例痊愈者（症状消失，X光片示空洞关闭，浸润灶吸收）随访10—25年均未复发[黑龙江中医药1991；（5）：19）。李氏以抗痨散（蜈蚣、冬虫夏草、紫河车、菌灵芝、牡蛎、丹参等）为主，并用三味汤（桃仁、三棱、夏枯草）随证加减，体表结核外敷消核膏（甘遂、大戟、泽漆、蜂房、独角莲、红娘子），治疗各种结核病2139例。结果：痊愈1926例，有效148例，无效65例，总有效率为96．96％[中医杂志1994；35（10）：606）。活血化瘀药物，可改善血脉运行，促使结核硬结钙化或空洞闭合[当代名医证治汇粹1990：70），故也有不少作者将之配伍于抗痨方中，收到较好效果。冯氏应用复方丹参液联合化疗短程治疗排菌浸润型肺结核，无论初治或复治组，疗程第1月、第3月及结束时，治疗组痰菌转阴率明显高于对照组，大大减少了传染源，缩短了疗程，降低了复发率，较一般短程化疗疗效为优。实验证明，丹参可扩张毛细管，增快微循环血流，这有利于炎性渗出物的吸收，有利于结核病灶的软化吸收，有利于药物达到病灶部位，提高药物有效浓度，利于痰菌转阴[实用中西医结合杂志1991；4（9）：532]。魏氏用抗痨益肺冲剂（鳖甲、川贝、生地、当归、红花、百部、地骨皮、白术、黄芪、牡蛎等）治疗肺结核60例，与对照组50例，同用化疗抗痨药。结果：两组分别治愈32、18例，有效23、17例，无效5、15例，总有效率为91．75％、90％（P<0．01）。治疗组痰涂片阴转率、空洞闭合率均优于对照组（P<0．01）[河北中医1995；17（6）：9]信中西医结合治疗肺结核是目前研究的主要形式，汤氏将x线胸片和痰检确诊资料完整的76例复治肺结核，随机分为观察组（金水宝联合化疗，化疗方案：2HSRZ／4HR）38例和对照组（单纯化疗）38例。结果：（1）总疗效：观察组治愈34例（89．5％），好转3例（7．9％），无效1例（2。6％），总有效率97．4％；对照组治愈24例（64．2％），好转4例（10．5％），无效10例（26．3％），总有效率73．7％。观察组疗效优于对照组（P<0．01）。（2）病灶吸收情况、痰结核菌转阴情况、中毒症状改善情况、两组比较均有显著性差异（p<0．05）[中国中西医结合杂志1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙参、葶苈子、桑白皮、桔梗、车前子、陈皮、茯苓、麦冬、丁香）并同用异烟肼、利福平、嗪酰胺、链霉素，治疗粟粒型肺结核35例。结果：痊愈8例，好转21例，有效4例，无效2例，总有效率94％[陕西中医1995；16（10）：434儿曹氏采用中西医结合治疗老年不典型肺结核52例，肺阴虚型用百合固金汤、六味地黄汤、沙参麦冬汤等；肺脾气虚型用四君子汤、参苓白术汤、归脾汤等，气阴两虚型用补肺汤、八珍汤、黄芪鳖甲汤等；阳虚型用参附汤、术附汤等；虚实夹杂证在此基础上辨证施治。3个月为1疗程。并设对照组77例，均用抗结核化疗方案，辅以保肝治疗。结果：两组分别治愈好转32、34例，有效9、12例，无效6、23例，死亡5、8例，总有效率78．9％、60％（P<0．05）[云南中医学院学报1994；17（3）：27]。
方氏采用中西医结合治疗复治菌阳肺结核52例，肺阴亏耗用月华丸加减；肺肾阴虚用百合固金汤加减；脾肾阳虚用拯阳理痨汤加减。并设对照组126例，均用3SHRE／91-IR为基本方案，并参考用药史和药敏结果，酌情更换1-2种抗痨药，常规剂量，强化治疗3个月。结果：痰菌阴转分别为32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶总吸收率为52％、23．9％（P<0．05％）；空洞者有效（直径缩小1／3，并无新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[贵阳中医学院学报1996；18（1）：28）。马氏以西药抗痨结合民间验方（黄芪、山药、白及、鸡内金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黄精、砂仁）治疗肺结核47例，结果：临床治愈38例，显效7例，有效2例[实用中西医结合杂志1996；9（12）：76）。
中医中药能有效地改善结核及化疗药物的中毒症状。刘氏以秦艽鳖甲汤治疗肺结核中毒症状32例，结果：痊愈29例，有效2例，无效1例[实用中西医结合杂志1991；4（9）：534）。李氏对肺结核抗痨治疗中血清ALT异常41例，用护肝汤（垂盆草、凤尾草、广郁金、枳壳、白术、黄芩、柴胡、黄芪）随证加减治疗。对照组20例，用垂盆草糖浆、肝泰乐、维生素C、辅酶A、ATP治疗。两组均用雷米封、利福平、乙胺丁醇联合抗痨，均6周为1疗程。结果：两组件50显效（ALT恢复正常，继续抗痨治疗>1个疗程）24、4例，有效8、2例，无效9、14例，总有效率78％、30％（P<0，01）[中国中西医结合杂志1995；15（10）：630）信童氏对抗结核药物致肝脏损害30例，用复肝汤（茯苓、茵陈、柴胡、栀子、五味子、枳实、白术、板蓝根、白花蛇舌草），对照组30例，两组均抗痨治疗；并用益肝灵、肌苷、肝泰乐口服治疗。1个月后，结果：两组分别显效（SGPI降至正常或明显下降，自觉症状消失）20、5例，有效8、12例，无效2、7例，恶化0、6例，总有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山东中医杂志1996；15（1）：26）。高氏对经用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗结核治疗，大咯血者用脑垂体后叶素等治疗5日仍咯血不止的肺结核咯血108例，加用养阴止血汤（生地、熟地、玄参、麦冬、炒白芍、牛膝、川贝、甘草、当归、炒栀子、丹皮、仙鹤草、白茅根、藕节、炙百合）随证加减，并针刺双侧巨骨、孔最、尺泽、鱼际、合谷穴。结果：显效（加用中药和针刺3日内咯血止，随访半年无复发）51例，有效46例，无效11例[山东中医杂志1994；13（11）：505）。树氏采用正规抗痨治疗的同时，运用仲景泻心肠泡服，治疗肺结核咯血60例，在1周内观察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶见痰中带血，5例出血减少，2例无明显改善[浙江中医杂志1998；（2）：66]。
中药结合抗痨治疗，具有改善患者免疫水平，增强机体抗病能力，促进病变吸收和治愈的作用。李氏用扶正固本丸（黄芪、党参、白术、黄精、制首乌、桑寄生、甘草等）治疗14例，与对照11例均予短程化疗方案抗结核治疗。结果表明，扶正固本丸组患者各项免疫指标恢复明显优于化疗对照组[中西医结合杂志1989；9（11）：663]。难治性肺结核患者细胞免疫功能低下，阮氏采用黄芪伍用抗结核药治疗难治性肺结核42例，对照组仅用抗结核药治疗45例。结果：治疗组细胞免疫功能改善及肺结核治愈率、总有效率明显高于对照组（P<0．01），表明黄芪对治疗难治性肺结核有价值[实用中西医结合杂志1998；11（10）：915]。
肺痨
定义
肺痨是具有传染性的慢性虚弱
疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗
汗以及身体逐渐消瘦为主要临床
特征。
相当于西医学的肺结核。
全球结核病面临的四大问题：
1结核病被严重忽视。
2结核病人数在全球范围内有明显
上升趋势，结核病的幽灵又回到
了发达国家，如美国从1985年到
1992年病人增加20%，意大利增
加27%。
3多耐药结核病增加，1992年纽约
1/3以上结核病耐一种药，约1/4耐
利福平、异烟肼两种药，对结核
病人治疗不当或治疗的管理不善
是滋生该病的温床，听由该病广
泛传播则在将来的年代里结核病
有可能成为一个不治之症。
4结核病和爱滋病双重感染人类虽
有1/3感染结核，但绝大多数并不
发病，一旦感染HIV病毒则失去
对结核病的免疫控制，据估算到
2000年双重感染者将占结核病病
人的7%，而亚洲结核病人中10%
的发病可归因于HIV感染。
历史沿革
《内经》有最早的文献记载，认
为本病属虚劳范畴，并生动描述
了其主症。
《素问.玉机真脏论》“大骨枯槁，
大肉陷下，胸中气满，喘息不便
内痛引肩项，身热，脱肉破捆…
…肩髓内消。”
汉.张仲景指出本病的一些常见
的合并症。
《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》
有“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”
汉《中藏经.传尸》已认识到与病人直接接触引起传染的可能性
指出并非局限于家族，“传尸者非一门相染而成也……或问病吊
丧而得，或朝走暮游而逢”。只要“人之气血衰弱，脏腑虚羸”，
即可“染而成疾”。
隋《诸病源候论.尸注候》有“死后复易傍人，乃至灭门”之说，又《骨注候》“……令人气血减耗，肌肉消尽，骨髓间时翕翕而热，或戢戢而汗，柴瘦骨立”，是对肺痨晚期证候的描述。
唐.孙思邈《千金方.九虫》提出“劳热生虫在肺”，明确病位在肺。
王焘《外台秘要.卷十六》也指出“肺劳热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。
二者都提出肺痨病是由一种特殊的肺虫引起，是很大的进步。
宋元时期对本病的研究大有进展。
宋.陈言《三因方》与宋.严用和
《济生方》列“痨瘵”专篇用以区分于一般的虚劳。
元.朱丹溪对病机的研究最有成就。
《丹溪心法》“盖劳之由，因人之
壮年，气血完聚，津液充满之际，
不能保养性命，酒色是贪，日夜
耽嗜，无有休息，以致耗散真元
虚败精液”强调该病形成的内在因
素。并认为病机是火盛金衰，治
疗切忌大寒大热。指明用药方向。
明.龚廷贤《寿世保元.劳瘵》进
一步阐述了病机“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动耗其血则火亢而金亏。”
清.李用粹《证治汇补.劳瘵》提出“痰瘀稽留”之说，在病机演变上又有所发挥。
明.李中梓《医宗必读.虚痨.传尸劳瘵》进一步提出“补虚以补其元，杀虫以绝其根”的治疗大法。
明.绮石《理虚元鉴》总结治虚之经验，认为“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治脾、治肾，治虚之道毕矣。”
明.葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的一部专著。
明.虞抟《医学正传.劳极》则提出“杀虫”和“补虚”两大原则。
至此肺痨理法方药已日趋完备。
病因病机
一、病因
（一）感染“痨虫”
（二）正气虚弱
1禀赋不足 3病后失调
2酒色劳倦 4营养不良
二、病机
诊查要点
一诊断依据
1有与肺痨病人长期密切接触史。
2以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
3初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振、形体逐渐消瘦。
二、病证鉴别
1肺痨与虚劳
二者均有身体消瘦体虚不复的特
点。不同在于：
虚劳缘内伤亏损，是多种慢性疾病
虚损证候的总称。病位五脏并重，
以肾为主，病理以阴阳为纲。
肺痨是一独立的慢性传染病。病
位在肺，病理主要在阴虚，初起
病情多轻，发病多缓，逐渐加重。
2肺痨与肺萎
二者病位均在肺，肺痨后期可转
为肺萎重症，但肺萎是以咳吐浊
唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、
咳血、潮热、盗汗为特点。
三、相关检查
1X线
2结核菌素试验
3痰找结核菌
4血沉
辨证论治
一、辨证要点
辨病变脏器及病理性质。
二、治疗原则
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫。
三、证治分类
1肺阴亏损
症状：干咳、咳声短促、或咯少
量粘痰、或痰中带血丝、色鲜红、
胸部隐隐闷痛、午后自觉手足心
热、或少量盗汗、皮肤干灼、口
干咽燥、疲倦乏力、纳食不香、
苔薄白、边尖红、脉细数。
证机概要：阴虚肺燥、肺失滋润
肺伤络损
治法：滋阴润肺
方药：月华丸
2虚火灼肺
症状：呛咳气急、痰少质粘、或
吐痰黄稠量多、时时咯血、血色
鲜红、混有泡沫痰涎、午后潮热、
骨蒸、五心烦热、颧红、盗汗量
多、口渴心烦、失眠、急躁易怒、
或胸胁掣痛、男子遗精、女子月
经不调、消瘦、舌干红、苔薄黄
而剥、脉细数。
证机概要：肺肾阴伤、水亏火旺
燥热内灼、络损血溢
治法：滋阴降火
代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲
散
3气阴耗伤
症状：咳嗽无力、气短声低、咳
痰清稀色白、量较多、偶或夹血、
或咯血、血色淡红、午后潮热、
伴有畏风、怕冷、自汗与盗汗并
见、纳少神疲、便溏、面白无华、
颧红、舌质光淡、边有齿痕、苔
薄、脉细弱而数。
证机概要：阴伤气耗、肺脾气虚
肺气不清、脾虚不健
治法：益气养阴
代表方：保真汤
参苓白术散
4阴阳虚损
症状：咳逆喘息、少气、咯痰色
白有沫、或夹血丝、血色暗淡、
潮热、自汗、盗汗、声嘶或失音、
面浮肢肿、心慌、唇紫、肢冷、
形寒、或见五更泄泻、口舌生糜、
大肉尽脱、男子遗精阳痿、女子
经闭、苔黄而剥、舌质光淡隐紫、
少津、脉微细而数、或虚大无力。
证机概要：阴伤及阳、精气虚竭
肺、脾、肾三脏俱损
治法：滋阴补阳
代表方：补天大造丸
预防调护
1未病之前，防重于治
2既病之后，积极治疗
结语
1肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾
患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗
及身体逐渐消瘦为主要临床特征。
2病由痨虫所致，病位在肺，与脾
肾等脏有关。
3病理性质主在阴虚，进而阴虚火
旺，或气阴两虚、甚则阴损及阳。
4治疗应以补虚培元和治痨杀虫为
原则，调补脏器重点在肺，并注
意脏腑整体关系，同时补益脾肾。
5以滋阴为主法，火旺者兼以清火
合并气虚、阳虚者，则当同时兼
顾。
临证备要
1辨主症治疗
2重视补脾助肺
3掌握虚中夹实的特殊性
4忌苦寒太过伤阴败胃
5在辨证基础上配合抗痨杀虫药物。
肺痨又名“痨瘵”、“尸注”，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症。论其发病原因，当责内外二因，内因为气血虚弱，阴精耗损；外因为痨虫传染，然两者又相互为因。本病病位在肺，病情进展可累及脾、肾，甚则传遍五脏，故有“其邪展转，乘于它脏”之说。本病证侯繁多，总论病机，肺阴亏损贯穿始终，故《医门法津》云：“阴虚者十之八九”，《丹溪心法》云：“痨瘵主乎阴虚”。
肺痨多属“火盛金衰”，火盛表现为相火及肝火偏旺，金衰则主要表现肺阴亏损，甚则肺肾两亏，故治疗上切忌大寒大热。尝谓：痨瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也，伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏。用药当以滋阴填精为主，参以清泄，禁用燥烈苦寒、升散尅伐之剂。
肺痨后期，每致肺病及脾，故健脾补肺滋阴也为常用之法，盖土能生金、子壮母安，常用药如白术、淮山药、石斛等，至于肺痨咯血，习用白芨，因白芨性涩，得秋金之令，能润肺止血，对结核杆菌有抑制作用。
（以上经验仅供医师同道参考）
50年代至60年代初，为了培养中医接班人，他先后担任了蓬安县中医进修班的兼职教学工作，主讲过《内经》、《金匮要略》、《内科》、《温病》等。曾记得他讲《内经》的时候，由于文学古奥难懂，学生掌握困难，故从多方面找参考资料，综合各家注释，编写教案，常常备课至深夜。
当陈立先跨入医林，虽有蒙学可依托，又有其父指点的客观条件，由于学术研究的功力不到，经验不够，曾出现过偏执，也走过弯路，一时停留在表面的“阴阳表里，寒热、虚实”，忽视疾病的本质和内在联系的一面，治病多以一病一方，或套方套药，意欲取夺，结果不能应手称效。其父常对他说：“医者理也，认清医理，才能治好病，虽知药方，不知其理，不足言医也”。到60年代，由于他既临床又教学，学术上始有新的领悟，故在诊察疾病时侧重主诉，联系诸证，详问病史，探索病因，并结合气候时令，参合四诊，纵观整体，逐一排难以先其本。在论治时，他注意变理阴阳，以平为期，用药时切合病机、治方务求稳妥，用药力求精当。
在中医学术的探求上，他也取得了丰硕的成果。1976年他撰写了《脱疽病》（西医名血栓闭塞性脉管炎）、《治扁桃体验案》、《治面瘫方》等文章，他在1979年写了《咳血一得》、1982年写有学习《金匮要略》点滴体会，其中有的被县、有的被地区中医学会列为交流资料。1985年，他写的《温病条辨》论治湿温学习体会，被收入《南充卫生中医专辑》。他在1984年写《浅谈伤寒论对白术的运用》，1985年写了《肩臂痹痛治愈一例》、《痰核治验一例》，1986年写有《湿热痹治验》等，1987年编有《时病论论治六十法歌诀》。1988年，他获四川省中医管理局特发“四川省名老中医学术思想临床论治经验总结研究课题中总结的《白芨疗肺丸治肺痨病213例临床体会专题》”荣誉证书。在党的关怀下，他从1980年以来历任蓬安县政协一、二、三届委员、常委，1983年获四川省卫生工作先进工作者光荣称号，1978年晋升为中医师，1981年经考核晋升为主治中医师，1987年评为副主任中医师，1986年被南充地区卫生局命名为名老中医。
“白芨疗肺丸”治疗肺痨病是他先父陈方儒创造的经验方，全方是由白芨、淮山药等7味药物组成，炼蜜为丸，早晚各服1丸，1月为1疗程。其父30余年，用于临床确有疗效。自1952年以来，陈立先以“白芨疗肺丸”治疗肺痨病200余例，疗效显著。“白芨疗肺丸”以补虚培元和抗痨为原则，药源广泛易得，方便省时，既经济又无副作用等优点，病员只须注意劳逸适度，营养充足，辅以适当体育活动，就能促进疾病早日康复。为供中医学术科研和临床验证，进一步观察和研究，以推广应用，现将肺痨病载案的21例中2例介绍于后。
李某，男，36岁，干部，蓬安县陵江镇人，初诊，患肺痨咳血，经止血及抗痨治疗，半年未发，自谓病愈。3月前，因劳累过度，忽见痰中带血，久治不愈。求诊时，症见咳血鲜红，咽喉不利，胸前窒闷，口苦心烦，身有微热，唇舌红，苔薄黄，脉浮数。症属肺热雍盛，治宜清肺炎，凉血止血。方用：人参泻肺汤加味（和剂局方）。沙参15g、黄芩12g、栀子10g、连翘10g、杏仁10g、桑白皮10g、大黄3g、甘草3g、薄荷9g、白茅根12g、茜草根（炒）10g、水煎服2剂。
2诊：服药2剂后，咯血已减，继服前方4剂，近一周来痰中逞血已止，身热略平，诸症稍见好转，改用白芨疗肺丸服2疗程后（60天），不但咳血未发，而胸前窒闷，心烦口苦等症亦随之消失，连服半年而愈，X光复查结核病灶已愈。
张某，男，41岁，农民，1997年8月来陈立先处求医。
初诊：自诉因咳嗽胸痛咯痰日久不愈，作X线检查，发现右上肺结核及小空洞3年。因家境窘迫未坚持治疗。就诊时，咯喇痰粘难以排出，右胸隐痛，咯血鲜红，咽干口噪，心烦失眠，午后潮热，时有盗汗，舌质红苔少，脉红数。症属阴虚火旺，治宜养阴润肺，降逆止血。方用：加味白茅汤。白茅根15g、沙参12g、茯苓10g、半夏10g、麦冬10g、白芍12g、五味6g、黄芩10g、白薇10g、地骨皮12g、仙鹤草15g、甘草3g、水煎服3剂。
2诊：咯血已减，余症稍有好转，属其照原方再进4剂，药后咯血止，宜缓治其本，继用白芨疗肺丸加味，研细末，炼蜜为丸，每日早晚各服1丸，1月为1疗程。
3诊：不但咳嗽未发，而热退汗止胸痛消失，舌脉正常，又连服9剂4个疗程，最后复查结核病灶已吸收好转，小空洞闭合。
他数10年的中医生涯，深切体会到医学和其它科学一样要持之以恒，在求知的征途上，切不可浅尝辄止，亦不可略有所获便沾沾自喜，而停步不前，要经常看到自己不足，作为奋发学习的动力。他虽年过古稀，但决心将晚年之光和热献给党的中医事业。
本病成人及老幼均可染患，但小儿肺气嫩弱，抵抗力低下，易于感触，发病率高。解放前，医疗卫生条件差，肺痨在我国蔓延极广，是常见的慢性传染病之一，严重地危害着广大儿童的健康和生命。现在随着人民生活水平和医疗卫生条件的改善，特别是卡介苗的普遍接种，小儿肺痨的感染率和患病率有了明显下降，但近年来，小儿肺痨有死灰复燃之势，应引起大家的重视。
