主题:胁痛

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赵云深老中医治疗脘胁痛医案一则

许某,男,34 岁。1975 年3 月10 日初诊。患者当脘攻冲胀痛,胁腹撑阻拒按,郁闷痞满,口干便燥,身无寒热,未见呕吐,每于躁烦过劳即作,已历三载,3 日来旧恙又见,舌质暗红、苔薄白,脉细弦。前贤谓“阳明如市,万物所归”,以和降为顺;肝体阴而用阳,以调达为贵,努力劳作,悒郁伤肝,肝气不疏,横逆犯胃,胃失坤顺之德,则诸恙现矣。

治宜抑肝和胃、降逆畅中。处方:西当归10g, 东白芍12g, 老苏梗10g, 黄郁金10g, 醋香附10g, 炒枳壳10g, 腹皮绒10g, 台乌药6g,青陈皮(各)6g,川楝子10g,醋延胡10g,六和曲15g,降香3g。常法煎服。服药2 剂,胀痛大减,饮食思增,再进2 剂而愈,嘱慎劳远躁,少辛辣适饥饱,以防再作。

按:先生以为胃痛之成,有寒、热、痰、食、气滞、血瘀诸因,总宜先辨虚实,而因于饥饱失司,努力劳作,情志不畅之肝郁气滞,在水乡广大劳动者中更为常见,即《内经》“木郁之发,民病胃脘当心而痛”之候也。若见嘈杂吞酸,恶寒喜温,刺痛固定,便溏肠鸣,呕哕绞痛或久痛隐隐,舌红少苔,咽燥口干者,又当别论。此方为先生家传验方,取归芍柔肝养血,芍甘以缓急,更以“心痛欲绝,速觅延胡”之醋延胡索领诸行气药以调和肝胃,每两三剂收功。

 

日期:2010年8月9日 - 来自[名家医案]栏目
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冯世纶治疗胁痛胸闷

案 例

纪某,女,41岁。2010年3月18日初诊。

半年前因家庭变故起病,胁痛胸闷,心烦失眠,周身不适。就诊于多家医院,行相关检查,未发现明确“病灶”。口服中药及中成药,无明显疗效。刻下症见:两胁不舒,右胁胀痛明显,胸闷不舒,腰酸腰痛,时有头痛,心烦急躁,睡眠欠佳,口苦咽干,纳食无味,大便偏干。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。处方:柴胡12克,黄芩10克,枳实10克,白芍10克,清半夏15克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克,茯苓12克,生大黄6克,炙甘草6克,生姜15克,大枣4枚。2剂,水煎服。

2010年3月20日二诊:诸症好转,大便转畅,胁痛、胸满、烦躁减轻,口不苦。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。处方:柴胡12克,枳实10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,泽泻12克,苍术10克,桂枝10克,牡丹皮10克,桃仁10克。7剂,水煎服。

2010年3月27日三诊:诸症持续好转,睡眠基本正常,烦躁、胸满闷俱不明显,仍感两胁及腰部不适,晚上有口干、口苦。纳食尚可,大小便正常,手足温。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,泽泻12克,苍术10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

体 会

对“辨证论治”的思考

本案患者西医检查、诊断几乎“无病”,治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认,这一类患者的病痛是非常明显的,是严重影响患者生活、工作和休息的。并且,这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状,采用中医辨证论治,往往能在较短的时间内为患者解除痛苦,恢复其正常的工作、生活。正如本案,仅用3诊,服药16剂,即告痊愈。

从本案中,我们似乎可以看到,中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点,而是着眼于整个患病机体,针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比,计算机由硬件系统和软件系统组成,硬件系统是可视的、可更换的,而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成,并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展,人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱,甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性,软件系统病变的广泛性和复杂性,远远超出了硬件系统,甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时,蓦然回首,我们会诧异于中医的谛造者和传承者们,以其高超的智慧,创造并且丰富了一系列认识和干预(治疗)人体软件系统病变的方法,其中之一就是辨证论治。

关于大柴胡汤方证

大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先予小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为,本方具有和解少阳,通下阳明的作用,用治少阳、阳明合(并)病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是:“病初传少阳,势须人参补中益气,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于阳明,则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓,反非所宜,故去之。加枳实以治心下坚,加芍药以治腹满痛,故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是:胸胁苦满、口苦咽干、心下急,里实者。

值得一提的是,胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘,可谓别开一面。

关于四逆散方证

四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”本方临床使用极广,但多从脏腑辨证使用,常用功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识,有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶认为,本方证实属少阳病。但何以少阳病方证,条文中冠之以“少阴病”呢?冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析,可能有两个原因,一是“原本少阴病,今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁,血行受阻,因致脉微细、四逆,形似少阴病的外观,因以少阴病冠之,教人加意鉴别也。”对本方的使用,可与大柴胡汤证合参:“凡形似大柴胡汤证,不呕且不可下者,大都宜本方。”胡希恕先生认为,四逆散与大柴胡汤密切相关,四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。

对本案辨证论治的梳理

七情致病,非胀即痛,周身不适,病已半年,如从时方辨证法,可从气滞血瘀入手,施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞,故用桂枝茯苓丸,但辨瘀、治瘀的前提是辨六经,六经不明,瘀血无从着落。本案首诊,依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现,辨为少阳病无疑。结合大便偏干,似可辨为少阳、阳明合病。但需注意,少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干,并非必合阳明。而脉不浮,不恶寒,辨出太阳病更属无所依据。这时候,需要我们换一个角度去思考:患者语不低,体不弱,无四逆,绝非三阴病。在三阳病中,少阳病症凸显无疑,而诸症表现为上下表里的气血不得流畅,少阳之表即太阳,少阳之里即阳明,在调和中开表通里,三阳并治,不失为调畅气血之佳法。药后显效,也反证辨证无误。方中特意加炙甘草者,重在缓急。二诊症减便畅,故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病,治疗需要顾及血瘀,故二诊、三诊俱合用当归芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅,故取用了柴胡桂枝汤,也反证了首诊辨为太阳的正确性。

日期:2010年6月24日 - 来自[名家医案]栏目

第二节 胁痛

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓:“胁者,肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁,故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部,肝胆胰所居之处。

胁痛是肝胆疾病中常见之证,临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

本病证早在《内经》就有记载,并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如《素问·热论篇》曰:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”《素问·刺热论篇》谓:“肝热病者,小便先黄,……胁满痛。”《灵枢·五邪》说:“邪在肝,则两胁中痛。”其后,历代医家对胁痛病因的认识,在《内经》的基础上,逐步有了发展。《景岳全书·胁痛》将胁痛病因分为外感与内伤两大类,并提出以内伤为多见。《临证指南医案·胁痛》对胁痛之属久病人络者,善用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法,立方遣药,颇为实用,对后世医家影响较大。《类证治裁·胁痛》在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类,对胁痛的分类与辨证论治作出了一定的贡献。

胁痛病证,可与西医多种疾病相联系,如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等。以上疾病若以胁痛为主要症状时皆可参考本节辨证论治。

【病因病机】

胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下,其经脉循行两胁,胆附于肝,与肝呈表里关系,其脉亦循于两胁。肝为刚脏,主疏泄,性喜条达;主藏血,体阴而用阳。若情志不舒,饮食不节,久病耗伤,劳倦过度,或外感湿热等病因,累及于肝胆,导致气滞、血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,或肝阴不足,络脉失养,即可引起胁痛。其具体病因病机分述如下:

1.肝气郁结若情志不舒,或抑郁,或暴怒气逆,均可导致肝脉不畅,肝气郁结,气机阻滞,不通则痛,发为胁痛。如《金匮翼,胁痛统论》说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”肝气郁结胁痛,日久有化火、伤阴、血瘀之变。故《杂病源流犀烛·肝病源流》又说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致肤胁肋痛。”

2.瘀血阻络气行则血行,气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血,久则引起血行不畅而瘀血停留,或跌仆闪挫,恶血不化,均可致瘀血阻滞胁络,不通则痛,而成胁痛。故《临证指南医案·胁痛》曰:“久病在络,气血皆窒。”《类证治裁·胁痛》谓:“血瘀者,跌仆闪挫,恶血停留,按之痛甚。”

3.湿热蕴结外感湿热之邪,侵袭肝胆,或嗜食肥甘醇酒辛辣,损伤脾胃,脾失健运,生湿蕴热,内外之湿热,均可蕴结于肝胆,导致肝胆疏泄不利,气机阻滞,不通则痛,而成胁痛。《素问·刺热论篇》说:‘‘肝热病者,……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》也曾谓:胁痛“至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”

4.肝阴不足素体肾虚,或久病耗伤,或劳欲过度,均可使精血亏损,导致水不涵木,肝阴不足,络脉失养,不荣则痛,而成胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》所说:“肝虚者,肝阴虚也,阴虚则脉绌急,肝之脉贯膈布胁肋,阴虚血燥则经脉失养而痛。”

总之,胁痛主要责之于肝胆,且与脾、胃、肾相关。病机转化较为复杂,既可由实转虚,又可由虚转实,而成虚实并见之证;既可气滞及血,又可血瘀阻气,以致气血同病。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。

【临床表现】

本病以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧,或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛,多为拒按,间有喜按者。常反复发作,一般初起疼痛较重,久之则胁肋部隐痛时发。

【诊断】

1.以胁肋部疼痛为主要特征。

2.疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛,多为拒按,间有喜按者。

3.反复发作的病史。

4.血常规、肝功能、胆囊造影、B超等实验室检查,有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.胸痛胸痛与胁痛均可表现为胸部的疼痛,故二者需鉴别。不过胁痛部位在胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,实验室检查多可查见肝胆疾病;而胸痛部位则在整个胸部,1常伴有胸闷不舒,心悸短气,咳嗽喘息,痰多等心肺病证候,心电图、胸部X线透视等检;查多可查见心肺疾病的证据。

2.胃痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛,胆病的疼痛有时发生在心窝部附近,胃痛与胁痛有时也易混淆,应予鉴别。但胃痛部位在上腹中部胃脘处,兼有恶心嗳气,吞酸;嘈杂等胃失和降的症状,如有胃痛连胁也是以胃痛为主,纤维胃镜等检查多有胃的病变;而胁痛部位在上腹两侧胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,B超等实验室检查多可查见肝;胆疾病。

【辨证论治】:

辨证要点

1.辨外感、内伤外感胁痛是由湿热外邪侵袭肝胆,肝胆失于疏泄条达而致,伴有寒;热表证,且起病急骤,同时可出现恶心呕吐,目睛发黄,苔黄腻等肝胆湿热症状;内伤胁痛则由肝郁气滞,瘀血内阻,或肝阴不足所引起,不伴恶寒、发热等表证,且起病缓慢,病程较长。

2.辨在气在血一般说来,气滞以账痛为主,且游走不定,时轻时重,症状的轻重每与情绪变化有关;血瘀以刺痛为主,且痛处固定不移,疼痛持续不已,局部拒按,入夜尤甚,或胁下有积块。

3.辨虚实实证由肝郁气滞,瘀血阻络,外感湿热之邪所致,起病急,病程短,疼痛剧烈而拒按,脉实有力;虚证由肝阴不足,络脉失养所引起,常因劳累而诱发,起病缓,病程长,疼痛隐隐,悠悠不休而喜按,脉虚无力。

治疗原则

胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝理气,利胆通络之品。

分证论治

·肝气郁结

症状:胁肋胀痛,走窜不定,甚则连及胸肩背,且情志不舒则痛增,胸闷,善太息,得嗳气则舒,饮食减少,脘腹胀满,舌苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解郁,香附、枳壳、陈皮理气除胀,川芎活血行气通络,白芍、甘草缓急止痛,全方共奏疏肝理气止痛之功。若气滞及血,胁痛重者,酌加郁金、川楝子、延胡索、青皮以增强理气活血止痛之功;若兼见心烦急躁,口干口苦,尿黄便干,舌红苔黄,脉弦数等气郁化火之象,酌加栀子、黄芩、胆草等清肝之晶;若伴胁痛,肠鸣,腹泻者。为肝气横逆,脾失健运之证,酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻;若伴有恶心呕吐,是为肝胃不和,胃失和降,酌加半夏、陈皮、藿香、生姜等以和胃降逆止呕。

·瘀血阻络

症状:胁肋刺痛,痛处固定而拒按,疼痛持续不已,入夜尤甚,或胁下有积块,或面色晦暗,舌质紫暗,脉沉弦。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:血府逐瘀汤。

方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍活血化瘀而养血,柴胡行气疏肝,桔梗开肺气,枳壳行气宽中,牛膝通利血脉,引血下行。若瘀血严重,有明显外伤史者,应以逐瘀为主,方选复元活血汤。方以大黄、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀,散结止痛,当归养血祛瘀,柴胡疏肝理气,天花粉消肿化痰,甘草缓急止痛,调和诸药。还可加三七粉另服,以助祛瘀生新之效。

·湿热蕴结

症状:胁肋胀痛,触痛明显而拒按,或引及肩背,伴有脘闷纳呆,恶心呕吐,厌食油腻,口干口苦,腹胀尿少,或有黄疸,舌苔黄腻,脉弦滑。

治法:清热利湿,理气通络。

方药:龙胆泻肝汤。

方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火,柴胡疏肝理气,木通、泽泻、车前子清热利湿,生地、当归养血清热益肝。可酌加郁金、半夏、青皮、川栋子以疏肝和胃,理气止痛。若便秘,腹胀满者为热重于湿,肠中津液耗伤,可加大黄、芒硝以泄热通便存阴。若白睛发黄,尿黄,发热口渴者,可加茵陈、黄柏、金钱草以清热除湿,利胆退黄。久延不愈者,可加三棱、莪术、丹参、当归尾等活血化瘀。对于湿热蕴结的胁痛,祛邪务必要早,除邪务尽,以防湿热胶固,酿成热毒,导致治疗的困难。

·肝阴不足

症状:胁肋隐痛,绵绵不已,遇劳加重,口干咽燥,两目干涩,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉弦细数。

治法:养阴柔肝,佐以理气通络。

方药:一贯煎。

本方为柔肝的著名方剂。组方原则宗叶氏“肝为刚脏,非柔润不能调和”之意,在滋阴补血以养肝的基础上少佐疏调气机,通络止痛之晶,宜于肝阴不足,·络脉不荣的胁肋作痛。方中生地、枸杞滋养肝肾,沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝,川栋子疏肝理气止痛。若两目干涩,视物昏花,可加草决明、女贞子;头晕目眩甚者,可加钩藤、天麻、菊花;若心中烦热,口苦甚者,可加栀子、丹参。肝阴不足所致胁痛,除久病体虚,失血等原因外,尚有因使用香燥理气之晶太过所致者。一般说来,气滞作胀作痛,病者苦于疼痛胀急,但求一时之快,医者不察病起于虚,急于获效,以致香燥理气太过而伤肝阴,应引以为戒。

【转归预后】

肝郁胁痛如久延不愈,或治疗不当,日久气滞血瘀,可转化为瘀血胁痛;湿热蕴结胁痛日久不愈,热邪伤阴,可转化为肝阴不足胁痛;邪伤正气,久病致虚,各实证胁痛皆可转化为虚实并见之证;而虚证胁痛若情志失调,或重感湿热之邪,也可转化为阴虚气滞,或阴虚湿热之虚实并见证。若失治误治,久延不愈,个别病例也可演变为积聚,甚者转为鼓胀重证。

无论外感或内伤胁痛,只要调治得法,一般预后良好。若治疗不当,转为积聚、鼓胀者,治疗较为困难。

【预防与调摄】

胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关。所以,精神愉快,情绪稳定,气机条达,对预防与治疗有着重要的作用。胁痛属于肝阴不足者,应注意休息,劳逸结合,多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有营养的食物。胁痛属于湿热蕴结者,尤应注意饮食,要忌酒,忌辛辣肥甘之晶,生冷不洁之品也应注意。

【结语】

胁痛为临床常见病,主要证型有肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足等,病位在肝胆,基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结,肝胆疏泄不利,不通则痛,或肝阴不足,络脉失养,不荣则痛。以辨外感、内伤,在气、在血和辨虚、实为辨证要点。胁痛的治疗着眼于肝胆,分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”,“通则不痛”的理论,以及肝胆疏泄不利的基本病机,在各证中适当配伍疏肝利胆,理气通络之品。但应注意,对于香燥理气之晶,不宜过量服用。

【文献摘要】

《素问·脏气法时沦篇》:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”

《灵枢·经脉》:“胆足少阳之脉,……是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“水在肝,胁下支满,嚏而痛。”

《丹溪心法·胁痛》:“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注。”

《景岳全书·胁痛》:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨,凡寒邪在少阳经,乃病为胁痛,耳聋而呕,然必有寒热表证者,方是外感;如无表证,悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳。”

《症因脉治·胁痛》:“内伤胁痛之因,或痰饮、悬饮,凝结两胁,或死血停滞胁肋,或恼怒郁结,肝火攻冲,或肾水不足,……皆成胁肋之痛矣。”

【现代研究】

中医药抗肝纤维化的研究

1.单味中药及有效单体的研究

对五味子乙素、升麻甲醇提取物、·苍术酮、苦参碱及黄芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、郁金等的研究,皆显示出一定的抗肝纤维化的作用。而目前研究最多的当推汉防己甲素、丹参、桃仁、冬虫夏草等。刘氏等以大剂量丹参为主治疗慢性乙肝患者160例,结果表明,丹参有明显的降低血清转氨酶、胆红素及消缩肝肿大作用[中西医结合杂志1993;3(3):23)。

徐氏等从病理和免疫组化角度探讨桃仁提取物治疗肝纤维化的效果。实验结果显示,桃仁提取物通过提高肝组织胶原酶的活性和抑制贮脂细胞的活化有效地抑制了胶原等基质成分的合成代谢,促进其分解代谢,从而使桃仁组肝脏内工、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白大量减少。提示桃仁提取物抗肝纤维化的作用比较广泛,对多种类型胶原基质成分的降解均有显效[中国中药杂志1994;19(8):493]

2.复方研究

大量的活血化瘀方药的抗肝纤维化临床和实验研究反复验证了活血化瘀法为抗肝纤维化有效和基础的法则。胡氏等研究大黄廑虫丸对大鼠肝损伤的作用,结果显示:大黄广虫丸能显著降低大鼠肝尿羟脯氨酸含量,减少肝细胞变性,减轻肝内胶原纤维增生,具有一定的抗肝损伤和肝纤维化的作用[中西医结合肝病杂志1995;5(3):30)。

傅氏等认为慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病机在于气虚血瘀,故以益气活血为法组方(黄芪、川芎、赤芍等),与单纯活血作平行对照研究。结果表明:活血化瘀药对肝纤维化大鼠具有改善肝脏微循环障碍和抗肝纤维化的作用,但实验后期反失去护肝降酶作用,也未能降低大鼠病死率,考虑后者与逐瘀过久致伤正气有关;而益气活血剂能使大鼠安然度过实验晚期,明显降低病死率,肝功能接近正常,其抗肝纤维化效果优于单纯活血组[中国中西医结合杂志1992;12(4):229]。

朱氏等用补肾方药制成抗纤灵(熟地、巴戟天、仙灵脾等)治疗慢性乙月于19例,结果表明抗纤灵可改善免疫调节功能,提高自然杀伤细胞活性,使透明质酸、纤维连结蛋白降低。提示抗纤灵对肝纤维增生有一定抑制作用[中华传染病杂志1995;13(3):181]。

中医药治疗病毒性肝炎的临床研究

1.慢性肝炎

李氏重用茜草、稀莶草治疗慢性肝炎高丁球蛋白血症,方法是对慢性肝炎ALT正常或治疗后降至正常,丁球蛋白仍>22.0%者,以活血化瘀为总治则,以茜草30-60g,稀莶草30-60g为基本方,同时配合辨证用药:兼血热者加赤芍、丹参、葛根、丹皮等,兼脾虚者加黄芪、茯苓、升麻,兼肝郁者加瓜蒌、香附或桔梗、牛膝,脾肾阴虚型选用白芍、牛膝、旱莲草、女贞子、枸杞子等,痰湿郁阻型用陈皮、半夏、泽泻、茯苓、菖蒲、香橼等,寒凝肝脉型加香附、炮姜,兼心下停饮者加桂枝、茯苓。疗程2—4个月。总有效率56.41%,其中,治疗前丁球蛋白>30.0%者,治疗后2/3病例达到显效或有效,TIT与Y球蛋白呈同步下降[中医杂志1993;34(10):603]。

在中西医对照观察中伍氏发现慢迁肝中以湿热型、气郁脾虚型多见,占69.4%,慢活肝中以气阴两虚、气滞血瘀型多见,占58。5%;刘氏等发现肝郁脾虚型符合慢迁肝者占94.6%,肝肾阴虚型符合慢活肝者占75.5%,气滞血瘀型属慢活肝伴早期肝硬化者占75.0%。王氏等发现肝郁湿热型HBV复制最活跃,肝脾两虚型HBV复制趋于稳定[湖南中医学院学报1995;(2):70]。

刘氏治疗慢性病毒性肝炎,将其分为气分证、血分证、阴虚证、阳虚证四型论治,分别用柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤、柴胡桂姜汤治疗。柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、苍术、炙甘草等组成,主治肝炎气分湿热,转氨酶高,黄疸指数高,以苔腻,尿黄,胁痛,体疲,口苦,心烦为辨证要点,转氨酶持续高加垂盆草、金钱草、蛇舌草(三草解毒汤);湿热毒邪凝滞不化,苔白厚腻而干,肩背酸凝而胀,身沉重,口渴尿黄,加生石膏、滑石、寒水石(三石解毒汤)。柴胡活络汤由柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、茜草、红花、当归、白芍、炙甘草等组成,主治肝血瘀阻,络脉不通,湿热毒邪进入血分,以苔白腻,舌质暗边有瘀斑,脉弦涩为特点,转氨酶不降,加三草活络汤(三草解毒汤加虎杖)。柴胡止痛汤由柴胡、川栋子、延胡索、刘寄奴、姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等组成,主治邪人血分,气血失调,以肝区痛重为特点。柴胡鳖甲汤由柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等组成,主治阴虚内热,气血凝滞,以舌红绛少苔,脉弦细数,低热少寐,口燥咽干,衄血,胁痞为辨证要点。柴胡桂姜汤(柴胡桂枝干姜汤)主治肝之余邪未去又发脾阳虚寒证,以口干,胁痛背痛,腹胀便溏为要点(北京中医学院学报1996;19(5):46)。

2.乙型肝炎

黄氏用清开灵注射液治疗活动期乙型肝炎33例,用清开灵20mi加入5%葡萄糖液中静滴,每日1次,10天为1疗程。治疗期间停用其他有关降酶药。1疗程后,除1例无效外,11例SGFF恢复正常水平,1例血清胆红素恢复正常,SGPT平均下降幅度为88~t;HBeAg转阴者7例。治疗2-3疗程后,除2例SGPT反跳至2001X而转院,2例SGPT下降不足40g外,其余病例均有效。21例SGPT恢复正常。4例高胆红素血症血清胆红素均正常,7例SGPT在40—72空格之间,HBeAg转阴者11例,2例HBsAg、HBeAg阳性者均转阴,后经益肾解毒法治疗,1个月后复查,无反复[中医杂志1993;34(3):138)。

肖氏等用乙肝康治疗乙肝.31例,方由蜈蚣、三七、山药、郁金、白蒺藜、大黄、鹅不食草等组成,疗程90天,治疗总有效率为83.9%。并观察了此方治疗对乙肝血清学指标的影响,结果HBsAg、HBeAg阴转率分别为41:9%、57.91%,HBeAb转阴率为48.4%[中医杂志1.993:(6):335)。

王氏等用补中益气汤随证加减,治疗慢性乙型肝炎154例,疗程为2个月,并与西药治疗组对比研究,发现补中益气汤能较快改善慢性乙月千的临床症状和体征,改善肝功能,促进乙肝病毒血清学标志物指标的好转(HBsAg、HBeAg转阴率或滴度下降,抗-HBe或抗-HBs阳转率),明显优于西药治疗的对照组。动物实验结果表明,补中益气汤对实验小鼠肝组织DNA、RNA、蛋白质合成均有明显的促进作用(中国中西医结合杂志1993;13(6):333)信张氏等用参芪四物汤治疗慢性乙型肝炎45例,总有效率88.9%,其中基本治愈率35.6%,显效率33.3%,有效率20.0%。并对T细胞亚群作了观察,治疗前CD3、CD4的百分率与CD4/CDs比值显著低于正常人(P<0.01),CDs与B细胞的百分率却显著高于正常组(P<0.01),治疗后CD3、CD4与CD4/CDs比值显著回升(P<0,01),CDs与B细胞显著下降(P分别<0.01、0.05),提示本药在调节机体免疫功能方面起了重要作用[中医杂志1995;36(9):540)。

3.丙型肝炎

陈氏认为丙型肝炎的特点是毒邪(HCV)直人营血;毒瘀易聚,缠绵难愈;肾虚者易感,中老年多发;易与乙型肝炎合并感染。提出中医治法可采取活血解毒,疏肝化瘀,补益肝肾等法。丙型肝炎病毒直人血分,应重用人血分的药物。但因其性质阴凝、毒聚,因此不宜使用过于寒凉·、粘滞、阴柔之药,而应选用动而不守之药,以活血通络为主。其解毒之药亦应选用那些具有解毒与活血通络双重作用者,如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黄、大黄、郁金、白花蛇舌草之类。HCV也是一种嗜肝性病毒,无论从何途径传人,最终损害肝脏。

临床上肝郁脾虚、肝郁脾湿等以肝脾不和损害为主的占多数,再加上HCV毒邪性主聚敛,热象不显,气滞、湿阻、痰凝往往与瘀血阻络并存,形成毒、瘀、痰、湿交阻的病机,使病程迁延难愈。·因此,应采用疏肝理气的药物,如柴胡、青皮、陈皮、香附、厚朴,化痰药如昆布、海藻、浙贝母、半夏等,与活血化瘀解毒药合理配伍使用,可以防止药性阴凝粘滞,加重病情。据临床所见,丙型肝炎患者肾气虚、肾阳虚者较肾阴虚者多见,宜选用小剂量的补肾阳药物如巴戟天、仙灵脾、仙茅、胡芦巴等药。在助肾阳时还应适当选用滋补肾阴药物,一方面有阴中求阳、阳中求阴之意,而且还可以防止阳药助火之弊[中医杂志1994;35(10):621)。

邢氏等认为丙型肝炎的病理变化为湿、热、瘀、毒。以活血解毒为主治疗丙型病毒性肝炎20例,基本方:苦参、丹参、赤芍、炙鳖甲、穿山甲、制大黄、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。并随证加减。均治疗2个疗程,3个月为一个疗程。治疗结果:痊愈3例,显效3例,有效10例,无效4例;总有效率为80%。治疗后抗HCV转阴2例,转成弱阳性3例[中医杂志1994;35(5):286]。

日期:2009年1月24日 - 来自[第五章 肝胆病证]栏目
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胁痛有两边之别

胁②痛,即肋痛也。两胁属少阳胆经,其间或痰饮流注,或瘀血停积,而气不得运行,故作痛也。痰者,脉弦而滑。血者,脉弦而涩。痰者用陈皮、茯苓、瓜蒌、甘草、枳壳、柴胡、白芥子、竹沥、姜汁。血用当归、赤芍、桃仁、红花、柴胡、官桂、香附、没药。如肝火作痛者,加黄连、龙胆草。如食积作痛者,加麦芽、砂仁。

①张从正,字子和,金、雎州考城人。其法宗刘河间,用药多寒凉。对于汗、吐、下三法,研究最精.若有《儒门事亲》。

②胁:xie2(音协)。从腋下到肋骨界处的部分叫做胁。


日期:2008年6月13日 - 来自[医学传心录]栏目

胁痛

       六五   胁胀夜甚,响动则降,七情致伤之病。肝郁
       橘叶   香附子   川楝子   半夏   茯苓   姜渣
          气热攻冲,扰脘入胁。
       川连   牡蛎   夏枯草   炒半夏   香附   炒白芥子
       四九   劳怒阳动,左胁闪闪,腹中微满,诊脉弦搏,左甚,当先用苦辛。
       郁金   山栀   半夏曲   降香末   橘红   金石斛
       十八   气逆,咳血后,胁疼。金不制木
       降香汁八分冲   川贝一钱半   鲜枇杷叶三钱   白蔻仁五分   杏仁二钱   橘红一钱
          由虚里痛起,左胁下坚满,胀及脐右,大便涩滞不爽,用缓攻方法。湿热壅滞
       小温中丸。
          痰饮搏击,胁痛。痛兼痰饮
       半夏   茯苓   广皮   甘草   白芥子   刺蒺藜   钩藤
       三十   左胁下痛,食入则安。营络虚寒
       当归桂枝汤加肉桂。
       五二   左乳傍痛绕腰腹,重按得热少缓,此属阴络虚痛,十一年不愈,亦痼疾矣。
       当归三钱   肉桂一钱   小茴七分   丁香皮五分   茯苓二钱   淡干姜一钱
       四五   痛从中起,绕及右胁,胃之络脉受伤,故得食自缓,但每痛发,必由下午黄昏,当阳气渐衰而来,是有取乎辛温通络矣。
       当归   茯苓   炮姜   肉桂   炙草   大枣
       三五   痛必右胁中有形攻心,呕吐清涎,周身寒凛,痛止寂然无踪,此乃寒入络脉,气乘填塞阻逆,以辛香温通法。寒入络脉气滞
       荜茇   半夏   川楝子   延胡   吴萸   良姜   蒲黄   茯苓
       六八   嗔怒动肝,寒热旬日,左季胁痛,难外舒转,此络脉瘀痹,防有见红之事,静调勿劳可愈。血络瘀痹
       桃仁   归须   五加皮   泽兰   丹皮   郁金
       又   桃仁   归须   丹皮   桑叶   川楝子皮   黑山栀皮
       又   络虚则热,液亏则风动,痛减半,有动跃之状,当甘缓理虚。
       炙甘草汤去姜桂。
       又   痛止,便难,液耗风动为秘,议用东垣通幽法。
       当归   桃仁   柏子霜   火麻仁   郁李仁   松子肉   红花
          肝着,胁中痛,劳怒致伤气血。
       川楝子皮   炒延胡   归须   桃仁   生牡蛎   桂枝木
       二一   初起形寒寒热,渐及胁肋脘痛,进食痛加,大便燥结,久病已入血络,兼之神怯瘦损,辛香刚燥,决不可用。
       白旋覆花   新绛   青葱管   桃仁   归须   柏子仁
       二四   左前后胁板着,食后痛胀,今三年矣,久病在络,气血皆窒,当辛香缓通。
       桃仁   归须   小茴   川楝子   半夏   生牡蛎   橘红   紫降香   白芥子
       水泛丸。
          痛在胁肋,游走不一,渐至痰多,手足少力,初病两年,寝食如常,今年入夏病甚,此非脏腑之病,乃由经脉,继及络脉,大凡经主气,络主血,久病血瘀,瘀从便下,诸家不分经络,但忽寒忽热,宜乎无效,试服新绛一方小效,乃络方耳,议通少阳阳明之络,通则不痛矣。
       归须   炒桃仁   泽兰叶   柏子仁   香附汁   丹皮   穿山甲   乳香   没药
       水泛丸。
       四八   诊脉动而虚,左部小弱,左胁疼痛,痛势上引,得食稍安,此皆操持太甚,损及营络,五志之阳,动扰不息,嗌干舌燥心悸,久痛津液致伤也,症固属虚,但参、术、归、芪补方,未能治及络病,内经肝病,不越三法,辛散以理肝,酸泄以体肝,甘缓以益,肝宣辛甘润温之补,盖肝为刚脏必柔以济之,自臻效验耳。
       炒桃仁   柏子仁   新绛   归尾   橘红   琥珀
       痛缓时用丸方。
       真阿胶   小生地   枸杞子   柏子仁   天冬   刺蒺藜   茯神
       黄菊花四两丸。
       朱   肝络凝瘀,胁痛,须防动怒失血。
       旋覆花汤加归须桃仁柏仁。
       十九   左胁痞积攻疼。
       生牡蛎   南山楂   炒延胡   川楝子   炒桃仁   归须   丹皮   桂枝木
       三六   宿伤,左胁腹背痛。
       炒桃仁   归须   炒延胡   片姜黄   五加皮   桂枝木   橘红   炒小茴
          暮夜五心热,嗌干,左胁痛,肝肾阴亏。肝肾阴虚
       人参   生地   天冬   麦冬   柏子霜   生白芍
          左胁骨痛,易饥呕涎,肝风内震入络。肝风入络
       生地   阿胶   生白芍   柏子仁   丹皮   泽兰
       又   照前方去白芍、泽兰,加桃仁、桑枝。
       又   肝胃络虚,心嘈如饥,左胁痛便燥少血。
       生地   天冬   枸杞   桂圆   桃仁   柏仁
       熬膏,加阿胶收。
          胁下痛犯中焦,初起上吐下泻,春深寒热不止,病在少阳之络。胆络血滞
       青蒿根   归须   泽兰   丹皮   红花   郁金
       三四   诊脉右弦,左小弱涩,病起积劳伤阳,操持索思,五志皆逆,而肝为将军之官,谋虑出焉,故先胁痛,晡暮阳不用事,其病渐剧,是内伤症,乃本气不足,日饵辛燥,气泄血耗,六味滋柔腻药,原非止痛之方,不过矫前药之谬而已,内经肝病三法,治虚亦主甘缓,盖病既久,必及阳明胃络,渐归及右,肝胃同病,人卧魂藏于肝,梦寐纷纭,伤及无形矣,议用甘药,少佐摄镇。肝肾皆虚
       人参   枣仁   茯神   炙草   柏子仁   当归   龙骨   金箔
       桂圆肉煮厚汁,捣丸。
       胁痛一症,多属少阳厥阴,伤寒胁痛,皆在少阳胆经,以胁居少阳之部,杂症胁痛,皆属厥阴肝经,以肝脉布于胁肋,故仲景旋覆花汤,河间金铃子散,及先生辛温通络,甘缓理虚,温柔通补,辛泄宣瘀等法,皆治肝着胁痛之剂,可谓曲尽病情,诸法毕备矣,然其症有虚有实,有寒有热,不可概论,苟能因此扩充,再加详审,则临症自有据矣。邹时乘
       徐评   案中用药,颇能变通,心思有不可及处,惟用补之处,未免太重耳。
 

日期:2008年5月10日 - 来自[卷八]栏目
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刮痧治疗胁痛

20、胁痛

胁痛是以单侧或双侧胁肋痛为主要表现的病症。主要见之于急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆石症以及肋间神经痛、肋软骨炎等。

 
【刮痧治疗】


头部:全息穴区——额旁2带(对侧)、额顶带中3分之1(对侧)(见84页)。


背部:膀胱经——双侧肝俞、胆俞、脾俞。胆经——患侧京门。


胸部:肝经——患侧期门。胆经——患侧日月。阿是穴——胁肋部疼痛处。


上肢:三焦经——双侧支沟。


下肢:胆经——双侧阳陵泉。肝经——双侧太冲至行间。

日期:2008年5月10日 - 来自[刮痧疗法]栏目

气郁胁痛

       里中张士美之妻,以夫不自立,常抱抑郁,而性颇桀骜,一切衣食稍不遂意,辄负气相争。壬戌夏,其次子以食积胃热致喉肿,请邻人张宝玉治之,张不学无术,以针刺其喉,用新白布擦之。越日,益水汁不下,三日而殁。士美之妻因丧子而增病,乃胸膈作痛,饮食不思,终日昏睡,头目眩晕,适余至其家,请一视之。诊其六部沉郁,肝脏尤甚,乃告之曰,此气郁也,数药可愈。但须戒忿怒,不然虽愈将复发也。处以香砂四七汤,三服而痊。

日期:2008年5月8日 - 来自[醉花窗医案]栏目
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胁痛

       丹溪治一人,年三十六,虚损瘦甚,右胁下疼,四肢软弱。二陈汤加白芥子、枳实、姜炒黄连、竹沥,八十贴安。(治虚人有痰。此方可法。)
       项彦章治一人,病胁痛,众医以为痈,投诸香、姜、桂之属,益甚。项诊之,曰:此肾邪也,法当先温利而后竭之。以神保丸下黑溲,痛止,即令更服神芎九。或疑其太过,项曰:向用神保丸,以肾邪透膜,非全蝎不能引导,然巴豆性热,非得芒硝、大黄荡涤之,后遇热,必再作,乃大泄滞数出,病已。所以知之者,以阳脉弦,阴脉微涩,弦者,痛也,涩者,肾邪有余也。肾邪上薄于胁,不能下,且肾恶燥,今以燥热发之,非得利不愈。经曰:痛随利减,殆谓此也。(琇按:虚人恐不胜此。)
       虞恒德治一人,年四十余,因骑马跌扑,次年,左胁胀痛,医与小柴胡汤,加草龙胆、青皮等药,不效。诊其脉,左手寸尺皆弦数而涩,关脉芤而急数,右三部,唯数而虚。虞曰:明是死血症。(脉涩为血少。又云:失血之后,脉必见芤。又曰:关内逢芤则内痛作,论脉固属血病,然断之曰死血,亦因跌扑胁胀痛故耶。)用抵当丸一剂,下黑血二升许,后以四物汤,加减调理而安。
       橘泉治一老,八十余,左胁大痛,肿起如覆杯,手不可近。(实症。)医以为滞冷,投香桂、姜黄,推气之剂,小腹急,胀痛益其。翁曰:此内有伏热瘀血在脾中耳。经所谓有形之肿也。(有形之肿宜以削之。)然痛随利减,与承气汤,加当归、芍药、柴胡、黄连、黄柏下之,得黑瘀血二升,立愈。
       张戴人治一人,病危笃,张往视之,其人曰:我别无病,三年前,当隆暑时,出村镇,有以煮酒馈予者,适村落无汤器,冷饮数升,使觉左胁下闷,渐作痛,结硬如石,至今不散。针灸磨药,殊无寸效。戴人诊之,两手俱沉实而有力,先以独圣散吐之,一涌二三升,气味如酒,其痛即止,后服和脾安胃之剂而愈。《儒门事亲》
       张文仲,则天初,为侍御医。特进苏良嗣,因拜跪便绝倒。文仲候之曰:此因忧愤,邪气激也。若痛冲胁,则剧难救,自晨至食时,即苦冲胁绞痛。文仲曰:若入心,即不可疗。俄而心痛,日旰而卒。
       薛己治一妇人,胁下肿痛、色赤、寒热。用小柴胡加芍药、山栀、川芎,以清肝火而愈。但经行之后,患处仍痛,用八珍汤以补气血而安。若因肝胆二经,血燥所致,当用小柴胡加山栀、胆草、芎、归主之。久而脾胃虚弱,补中益气为主。若兼气郁伤脾,间以归脾汤。朝寒暮热,饮食少思,须以逍遥散为主。
       庠生马伯进之母,左胛连胁作痛,(背胛上胯骨连侧胁是小肠与胆,连胁是肝脾。)似疮毒状。薛曰:此郁怒伤肝脾,与六君加桔梗、枳壳、柴胡、升麻。彼另用疮药,其痛甚,乃请治。其脉右关弦长,按之软弱,左关弦洪,按之涩滞,果肝脾之疾,饮食之毒,七情之火也。乃用煎药,加以大补之剂,脉证悉退,再加芎、归痊愈。
       一人,年近六十,素郁怒,脾胃不健,服香燥行气,饮食少思,两胁胀闷,服行气破血,饮食不入,右胁胀痛(丹溪云:右胁悉属痰,左胁瘀血),喜用手按,彼疑为膈气,痰饮内伤。薛曰:乃肝木克脾土,而脾土不能生肺金也,若内有瘀血,虽单衣亦不敢著肉(妙别。)用滋化源之药四贴,诸症顿退,彼以为愈。薛曰:火令在迩,当健脾土以保肺金。彼不信,后复作,另用痰火之剂,益甚。求治,左关右寸滑数,此肺内溃矣,仍不信,乃服前药,吐秽脓而死。
       一妇人,饮食后,因怒患疟、呕吐,用藿香正气散,二剂而愈。后复怒,吐痰甚多,狂言热炽,胸胁胀痛,手按少止。脉洪大无伦,(无伦为虚。)按之微细。此属肝脾二经血虚,以加味逍遥散加熟地、川芎,二剂,脉证顿退,再用十全大补而安。此症若用疏通之剂,是犯虚虚之戒矣。
       一男子,房劳兼怒,风府胀闷,两胁胀痛。薛作色欲损肾,怒气伤肝,用六味地黄丸料,加柴胡、当归一剂而愈。(琇按:此法移治腹痛门中,石山治一人面色苍白之症,宜收捷效。)
       石山治一人客维扬,病胁痛,医以为虚,用人参、羊肉补之,其痛愈甚。一医投龙会丸,痛减。汪诊,弦濡而弱,曰:脾胃为痛所伤,尚未复。遂以橘皮枳术丸,加黄连、当归,服之而安。越五年,腹胁复痛,彼思颇类前病,欲服龙会九,未决。汪诊之,脉皆濡弱而缓,曰:前病属实,今病属虚,非前药可治也。以人参为君,芎、归、芍药为臣,香附、陈皮为佐,甘草、山栀为使,煎服十余贴,痛止食进。
       黟县县丞,年逾五十,京回,两胁肋痛,(肋与胁不同。)医用小柴胡汤,痛止。续后痛作,前方不效。汪诊之,脉皆弦细而濡,按之不足,曰:此心肺为酒所伤,脾肾为色所损,两胁胀痛,相火亢极,肝亦和焚。经曰:五脏已虚,六腑已竭,九候虽调者死,此病之谓欤。寻卒。
       休宁金上舍环海自述云:曾因送殡,忍饥过劳,患腰肋连肿痛,不能转侧,医治不效。有一儒者诊视,闻:此肝火也。投龙胆泻肝汤,当归龙会丸而愈。

日期:2008年5月8日 - 来自[卷六]栏目
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