笔者宗前人“怪病从瘀治”之旨，以活血祛痕为主治疗疑难杂症，多获良效，现举三则医案介绍如下。
1 突发性.倒症
张某某，女，54岁。1999年4月9日诊。每月一过性突发性晕倒1~2次，已有8年。发作前头晕头痛、心慌、多汗、四肢无力，数分钟后意识模糊并晕倒在地，约10多分钟即自行清醒，缓解后一如常人。患者自诉平素易躁，大便常干结，夜寐不安，清晨颈项出汗。舌黯红无疲斑、苔薄，脉细涩。证属肝郁气滞血癖，治当活血化痕，行气解郁。拟血府逐癖汤原方加女贞子、广地龙各巧g，墨早莲309，全蝎109。3剂。药后出汗减轻。守方约20余剂，晕倒症未再作，余症亦除而停药。随访2年，病未再发。按:胸胁为肝经循行之处，痕血在胸中，气机阻滞，则肝郁不舒，日久不愈，急躁易怒。痕久化热，气郁化火，故内热警闷，心悸失眠，上扰清窍，则为头痛头晕。至于天亮出汗，即王清任所云“不知血痕亦令人自汗、盗汗”，舌脉所见皆为疲血之征。血府逐痕汤由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，四逆散疏肝解郁，调理肝脾;桃红四物汤除养血活血，祛癖生新之功效外，尚具调益肝肾及奇经的作用，所伍桔梗、牛膝，一升一降，使药力上行下达;更加二至丸补肾养肝，地龙、全蝎走窜散结，搜剔人络。全方调气而不耗气，治血而不伤血。
2 经期唇肿
李某，女，23岁。2001年3月6日初诊。半年来每遇经期口唇青紫、肿痒，以上唇为甚。经色黑量少伴有血块，经期来潮前3~5天少腹胀痛，舌黯、苔薄白，脉沉细而涩。证属冲任寒凝、血疲内阻.治以舒肝理气，活血逐疲。拟少腹逐痛汤加香附189，没药129。服药5剂，症状大减，继服7剂而愈。妇女以血为本，冲任为血海，为十二经之海，能调节十二经之气血。冲、任脉上达咽喉，环绕口唇，经期冲脉气盛，肝逆之气挟冲气上攻，故见面色紫印，口唇青紫肿胀痛痒，甚者齿眼紫黑。舌紫黯边有癖斑、苔薄白，脉沉细而涩，亦为寒凝气滞血痕之象无疑。故以温经活血祛痕佐以调气，方中肉桂、干姜、小菌香直达下焦温经散寒，通调冲任，桃红四物合失笑散活血祛痕，元胡、没药、香附行气活血，寒散痪消，经脉流通，气血调达，水津四布口唇，故病自愈耳。
3 创伤后急性肾衰
徐某，男，45岁。2003年9月15日诊。患者股骨和胫胖骨骨折，住院2天后突感头晕乏力，食少纳呆，恶心呕吐。诊见:面色吮白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，双下肢肿势按之没指，以右侧为甚，小便量少。舌黯紫边有痪点、苔灰腻而干，脉沉涩。西医诊断:急性肾功能衰竭。证属疲血凝滞，败精阻塞之雇闭。治以逐癖散结，通腑泻浊，清利水道。用血府逐疲汤加白茅根、大腹皮、丹参各309，瞿麦、大黄各159，天麻109，半夏89。服2剂后，尿量增加，浮肿减，诸症好转。去天麻、半夏加黄茂309，续服8剂。浮肿消退，尿量正常。经各项理化检查均无异常发现。
创伤后继发性急性肾功能衰竭，证属祖国医学“瘩闭”、“关格”范畴。病因病机为跌打损伤，痕血凝滞，败精成块，毒热痕积，浊邪奎塞，肾管不通。用血府逐痕汤加减治疗，颇合病机。方中桃仁、红花、赤芍、川芍活血化痕，通经破滞;当归、大黄、丹参祛痕泻浊;柴胡、桔梗、积实疏肝解郁;白茅根、大腹皮、瞿麦清热解毒，行气导滞，利水通淋;黄茂补气;甘草理脾;天麻止眩;半夏降逆。
从上三则也可看出:有血痕病变但不等于患病部位一定有疲血存在。血疲与痰血之间有着病变程度的差异，一般是血寮日久病进，凝滞痕结，便为痕血。故癖血患者常出现局部刺痛，痛处不移，痛积肿块，或肌肤见青紫、痕斑、硬结等症状，而血癖患者则一般不具备。因此，临证不能从有无寮血症状来判断血痕病机是否存在。但血疲与痕血反映在脉象上，则多有细涩或沉弦之状，舌质亦大多紫黯、黯红，故笔者常以舌脉作为主要诊断依据，以辨析疑难杂症有无血痕病机存在。
瘀血是中医学特有的病理学说，活血祛瘀法是治疗瘀血证的一种独特疗法。全国著名中医药学者——本院周仲瑛教授擅长运用求因祛瘀法治疗疑难杂症，屡收奇效。笔者有幸跟随周师学习，获益匪浅。现将周师运用求因祛瘀方法治疗疑难杂症经验做一介绍，以与同道共磋。
1 瘀血既是病理产物，又是新的病因
瘀血的形成可由多种内外致病因素，如忧思郁怒、感受外邪、出血、外伤等，影响血液的正常循环运行，壅塞阻滞于脉道之中，或离经溢出脉道之外，停积留着为瘀，以致血液的形质和作用发生了根本性的改变，成为一种有害的物质。因此，周师认为，瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，是第二病因。
瘀血在临床上涉及的范围甚为广泛，无论何种疾病，或是在病的某一阶段，凡是兼有瘀血症状，如瘀痛、青紫瘀斑、瘸积肿块、瘀热、舌有青紫斑点、脉涩或结或沉或迟等，均应重视活血祛瘀法的运用。
2详辨不同致瘀因素．巧用求因祛瘀之法
瘀血作为一种第二病因，其形成因素是复杂的，因此，在活血祛瘀基础上，还要结合致瘀因素之不同，灵活运用活血祛瘀方药，才能加强治疗的针对性，提高疗效。具体而言，可细分为以下求因祛瘀七法。
2．1理气祛瘀法
该法主要用于气滞与血瘀并见的气滞血瘀证。气为血帅，血随气行，气滞则血凝，血瘀气亦滞。若病邪干扰气血功能，则可致气病及血，由气滞而致血瘀，或血瘀以致气滞。其临床特点为常合并气机郁结证候，可见多种痛证，表现为心胸、胁肋、脘腹等处闷痛、胀痛、刺痛或绞痛，腹满，或胁下腹中触及癞块、质尚软而不坚，性情抑郁或善怒，目青，舌质隐青，脉涩或弦迟。多见于消化系统、精神神经系统疾病及某些心血管病、妇科疾病，如慢性肝炎、胆囊炎、溃疡病、肠粘连、神经官能症、冠心病心绞痛、痛经、闭经、附件炎等。周师常用方药为血府逐瘀汤，药用柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉香、旋覆花、青皮、枳壳、川芎、郁金、延胡索、姜黄、红花等，重者可加入莪术、三棱。
另外，周师强调，治疗气滞血瘀证，还应分别轻重，选用调气、行气、破气药；按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾(胃)气、降肺气等药。在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品：同时还当针对病情，治气治血有所侧重。
2．2散寒(温经)祛瘀法
该法主要用于寒凝与血瘀并见的寒凝血瘀证。血遇寒则凝，得热则行，若寒邪外侵，或阴寒内盛，抑遏人体的阳气，气血运行涩滞，寒邪与血相结，可致寒瘀痹阻而为病。其临床特点为合并有寒凝气滞证候，表现为寒性冷痛，如脘腹及肢体冷痛、四肢不温、青紫麻木、遇冷为甚、面青、舌质青紫、脉沉迟细涩。多见于溃疡病、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、风湿性关节炎、痛经、冻伤等。周师常用方药为当归四逆汤，药用桂枝、细辛、干姜、乌头、吴茱萸、小茴香、当归、川 芎、红花、桃仁、姜黄、五灵脂、乳香等。
周师进一步指出，治疗寒凝血瘀证应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒止痛的功能；若与阳气虚衰有关者，应温且补，具体可与补阳祛瘀法互参。
2．3清热(凉血)祛瘀法
该法主要用于血热与血瘀并见的热郁血瘀证。一般而言，血遇寒则凝，得热则行：但另一方面，又有“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”的双重特性。如热郁于血，热与血结；或因血热妄行，出血之后，离经之血留滞体内，均可成为瘀血。其临床特点表现为瘀热在里的一类证候，如身热、烦躁、谵语如狂、小腹硬满、肌肤斑疹色泽深紫、或吐衄下血、或瘀热发黄、口干燥、渴不多饮、舌质深红、苔黄、脉沉实。多见于热性病过程中，邪入血分及“蓄血”证而影响神志或血液系统病变，如某些急性全身感染性疾病、败血症、弥漫性血管内凝血、出血性紫癜、红斑狼疮等。周师常用方药为犀角地黄汤，药用水牛角、赤芍、牡丹皮、生地黄、栀子、桃仁、大黄、大青叶等。 周师强调，在用本法时，应注意选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物。若内无瘀结者清之即可，宗叶桂“入血直须凉血、散血”之意；内有蓄瘀者，则当下其瘀热；若瘀热动血、出血，又当加用凉血祛瘀止血之品。
2．4补阳祛瘀法
该法适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。血属阴类，非阳不运，气为阳化，气行血行。若阳虚火衰，不能运行血液，使其循经而行，寒自内生，则血凝为瘀。其临床特点为合并有阳虚的虚寒证候，甚者可见厥脱，如心胸猝痛或绞痛、气短气喘、心慌心悸、怕冷肢凉、汗出肤冷、或神昧不清、面色黯紫、唇青、面浮肢肿、舌体胖大而质淡呈青蓝色、脉沉迟或歇止。多见于心肺病变及肾上腺皮质功能减退症，如肺源性心脏病、冠心病心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征等。周师常用方药为急救回阳汤，药用制附子、肉桂、干姜、人参(党参)、炙甘草、桃仁、红花、川芎、丹参、葱白等；。肾阳虚者配鹿角、补骨脂、骨碎补等。 周师进一步指出，阳虚阴寒内盛所致的血瘀必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配合而用。一般而言，心肺阳虚的血瘀，病情多急，可见喘悸、厥脱之变；肾阳不振的血瘀，则多见于慢性病。
2．5益气祛瘀法
该法适用于气虚与血瘀并见的气虚血瘀证，气帅血行，气旺则血循经，气虚则血滞为瘀，在本虚的基础上形成标实；另一方面，因血为气母，若瘀血日久，血不生气，亦可导致气虚。其临床特点表现为气虚络瘀的一类证候，如手足弛缓痿软不用、肢体麻木或面足虚浮、舌痿而质淡紫、脉细软无力。多见于脑血管意外后遗症、痿证等。周师常用方药为补阳还五汤，药用黄苠、人参(须)、当归(须)、桃仁、红花、川1芎、穿山甲等。 周师强调，对于本法的应用，一般当以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量宜重。气虚血瘀一|1殳泛指气虚络瘀证，但涉及的脏腑之气实非一端。如心气虚，血脉运行不利，心络瘀阻，可见暴痛、厥脱：肺气虚不能调节血液运行，可见喘满；脾胃中虚气滞，可致久痛入络。凡此俱当结合病位处理。
2．6养血祛瘀法
该法主要用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证，血是脉道中流动的液体，盈则畅，亏则迟，如体弱血少，或出血之候，脉络不充，营血虚滞，则可凝而成瘀。其临床特点为合并的贫血证候，如面色萎黄、头晕、心慌、肢麻、肌肤斑疹青紫淡红、妇女月经色黯且量少或闭经、舌质淡红、脉细。可见于各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等。周师常用方药为桃红四物汤，药用当归、赤芍、川I芎、熟地黄、鸡血藤、丹参、桃仁、红花等。
周师指出，在应用本法时，所选活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到瘀祛新生的目的。
2．7滋阴祛瘀法
该法主要用于阴虚与血瘀并见的阴虚血瘀证，血属阴类，若血虚日久，营阴耗损，津亏不能载血以行，或瘀血在内，郁而化热，灼伤阴血，阴虚内热，均可致干血瘀结为患。其临床特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈、形体消瘦、肌肤甲错、面色及两目黯黑、心烦、潮热、骨蒸、妇女月经不调、或腹有瘾块、口干、舌质红、脉细涩。可见于结核病、某些血液病、慢性肝炎、肝硬化、红斑狼疮等。周师常用方药为活血润燥生津汤，同时可另服大黄廑虫丸，药用当归、赤芍、丹参、生地黄、熟地黄、墨旱莲、鳖甲、桃仁、鹰虫、虻虫等。
周师强调，阴虚血瘀证多属慢性久病，邪正虚实明显对立，治疗非纯攻纯补所能取效，可采取汤丸并进。汤方濡养而兼行、丸剂缓攻以求效，如干血瘀结较重而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄廑虫丸缓中补虚，祛瘀生新。
3验案举隅
案例1：患者，女，61岁，2002年9月24日初诊。2001年冬以来，两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，多家医院确诊为“雷诺氏症”，久治无效。查：舌苔少，舌质淡隐紫，寸1：3脉细。证属寒凝血瘀、气血失调。治当温经通脉、益气活血。药用当归四逆汤化裁：炙桂枝10 g，当归10 g，赤芍15 g，细辛5 g，炙甘草5 g，红花10 g，川芎10 g，路路通10 g，炙水蛭3 g，生黄芪20 g。14剂，每日1剂，水煎服。
2002年10月8日二诊：天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，时有麻感，舌苔薄黄，舌质黯，脉细。此为同气相求，内外相引，寒凝血瘀，仍当温经益气通络。原方加鸡血藤15 g、丹参15 g、青皮6 g，继进7剂。
2002年10月15日三诊：肢端青紫发凉转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。于10月8日方加石斛10 g、姜黄10 g，继进14剂。
2002年10月29日四诊：天凉，肢端青紫明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质黯，脉细弦。此为内阳难御外寒，于10月8日方加干姜5 g、制附片6 g以温肾阳，继进14剂。
2002年11月12日五诊：双手苍白清冷有减轻，手指色红，凉感不著，双手时有发胀、晨显，舌苔薄，舌质黯，脉细。药已中的，于10月8日方加干姜5 g、制附片6 g、熟地黄10 g，继进28剂。
2002年12月10日六诊：两手食指苍白麻木有改善，现虽值冬季，亦无明显手冷，但仍有发作，舌苔黄，舌质红偏黯，脉细。于10月8曰方加干姜5 g、制附片10 g、熟地黄10 g、鹿角片(先煎)10 g，继进14剂。
2002年12月24日七诊：两手苍白、怕冷现象明显减轻，虽寒冷亦肢端暖，接触冷水亦不发白，舌质黯红，苔薄黄，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：炙桂枝10 g，赤芍15 g，当归12 g，生黄芪25 g，细辛5 g，干姜6 g，制附片6 g，炙甘草5 g，熟地黄10 g，鹿角片10 g，炙水蛭5 g，鸡血藤15 g，青皮10 g，红花10 g，川芎10 g。继进14剂。
次年冬随访，手足厥冷未发。
按：当归四逆汤主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细。方中当归味甘、性温，入肝经，补血和血，能补能散，为温补肝经之要药：桂枝味辛、甘，性温，功能温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行；细辛味辛性温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒，专司温经散寒而止痛；赤芍专入肝脾，功专柔肝止痛、养血滋阴；黄芪味甘，性微温，能补血中之气；川芎为血中气药；合红花、路路通活血理气、搜风止痛。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用制附片、干姜温补。肾阳；熟地黄温补营血；鹿角胶温肾助阳、填精补髓、强壮筋骨，并籍血肉有情之品以助熟地黄养血；小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉、行气活血之功。 案例2：患者，女，68岁，2002年8月2日初诊。2个月前突发腹部疼痛，多方诊为“附件炎性包块”，予抗生素治疗，但包块大小无改变。右下腹隐痛不舒，略有腰酸腹胀，带下不多，大便正常，舌苔黄薄腻，舌质黯红，脉细弦。拟从肝郁气滞、湿热痰瘀互结治疗。处方：柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，川楝子10 g，红藤25 g，败酱草15 g，莪术10 g，乌药10 g，土鳖虫5 g，制胆南星10 g，生黄芪15 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2002年8月9日二诊：服药后大便稀溏，每日2～3次，有时如水、有时呈细条状，肠鸣矢气，腰酸，舌苔薄黄腻，舌质黯红，脉细弦。上方去土鳖虫，加失笑散(包煎)10 g、八月札10 g、焦白术15 g、生薏苡仁15 g，继进7剂。
2002年8月16日三诊：上周大便出现稀溏1次，其余时间成形，腹部隐有阵痛，食纳欠馨，舌苔黄，舌质偏红，脉细弦。8月2日方加桃仁10 g、失笑散(包煎)10 g、八月札10 g、焦白术15 g、生薏苡仁15 g，改生黄芪20 g，继进14剂。
2002年8月30日四诊：8超复查示：右侧附件包块显著缩小，右下腹隐痛减而不尽，大便正常，食纳尚可，体重略减，舌苔黄中薄腻，舌质黯红，脉细。仍从肝郁气滞、湿热痰瘀互结治疗。处方：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，乌药10 g，莪术10 g，桃仁10 g，八月札12 g，法半夏10 g，制胆南星10 g，红藤20 g，败酱草15 g，生黄芪20 g，当归10 g，生薏仁15 g，炒延胡索10 g，牡丹皮10 g。继进27剂。
2002年9月27日五诊：右侧附件炎性包块已缩小，偶有右下腹隐痛，舌苔薄黄，舌质黯红，脉细。此为瘸瘕顽疾，须继施化痰破血之剂以冀根治。处方：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，乌药10 g，红藤25 g，败酱草15 g，莪术10 g，桃仁10 g，制胆南星10 g，生黄芪20 g，当归10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g。继进10剂。
2002年10月8目六诊：8超复查盆腔炎症包块已消，天阴时心慌胸闷，偶有腰酸，苔薄黄，舌质红、中裂，脉细，面色转佳。瘾瘕已除，转从益气养阴以治胸痹，兼顾化痰活血以善其后。处方：太子参12 g，党参10 g，丹参15 g，生黄芪15 g，当归10 g，桃仁10 g，制香附10 g，青皮10 g，失笑散(包)10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g。继进14剂。
按：附件炎性包块属于中医“癜瘕”范畴，每因正气虚损，湿热之邪乘虚侵袭而致。治疗此类疾患，除活血化瘀外，须伍以疏肝理气、化痰消瘾、清热利湿解毒之品，正如《济阴纲目》所说：“善治瘸瘕者，调其气而破其血。”故药用柴胡、香附、青皮、川楝子、乌药、八月札诸品疏肝理气解郁，既顺肝木喜疏泄之特性，又宗“气行则血行，血行瘀白化”之训；当归养血活血、芍药和营敛阴、生黄芪益气，合用则气旺血行、肝气柔顺；取红藤、败酱草清热解毒、破血消痈；制胆南星、生薏苡仁化痰散结；失笑散、丹参、莪术、桃仁、土鳖虫破血消瘢’合用可促进局部粘连与结缔组织松解、吸收作用。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热利湿、化痰消瘸、活血祛瘀之功。
案例3：患者，男，46岁，1999年12月16日初诊。患者形体丰盛，体重达103 kg，多次检查示血脂增高。视之形体臃肿，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，头额有包块隆起，面色红泛油光，时或左侧头痛，困倦乏力，舌质黯紫、苔黄薄腻，脉细滑数。证属痰瘀阻络、津血输布失常。治当化痰祛瘀通络。处方：生大黄(后下)4 g，炒莱菔子12 g，生山楂肉15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，荷叶15 g，决明子15 g，海藻15 g，天仙藤15 g，炒苍术10 g，大腹皮15 g，鬼箭羽15 g，川芎10 g，法半夏10 g。每曰1剂。
2000年1月14日二诊：服上方1个月，初始大便每日2～3次，粪便中夹有大量油脂，近来大便曰行1～2次，且粪便中油脂亦见减少。自觉身体舒适轻松，面容渐瘦，腹壁肌肉减薄，困倦改善，面红泛光变淡，伴右侧肩臂疼痛，舌质黯红，苔黄腻。此乃痰瘀有化，络脉得通，津血输布转畅，当击鼓再进。原方加制何首乌12 g、姜黄10 g。连续服用3个月后，体重降至86 kg，查血脂亦已降至正常范围，腹壁脂肪明显减小，肢体灵活，体力增加，已无不适。
按：周师经过多年临床实践，提出了“痰瘀同源”学说，认为痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物，而津血本属同源，为水谷精微所化生，流行于经脉之内者为血，布散于经脉之外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津聚为痰，血滞为瘀，且痰瘀常可兼夹同病。因此，在肥胖症的辨证治疗中，除了要注意健脾利湿、益。肾化痰药物的使用，还要运用活血化瘀通络药物。若仅化痰而不祛瘀则痰浊难消，痰不消则瘀滞愈甚，最终将影响气血运行，导致中风、胸痹等并发症。故选用法半夏、苍术、莱菔子、大腹皮、荷叶、海藻燥湿运脾、化痰泄浊；何首乌滋补肝肾、养阴润津；生山楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤、泽兰、泽泻、姜黄祛瘀通络、化痰利水；大黄、决明子通降郁火、荡涤瘀热、推陈出新，借阳明为出路。诸药合用，共奏化痰祛瘀治标、健脾益肾治本之功。
徐经世系安徽中医学院第一附属医院主任医师，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承导师，从医逾50年，学验俱丰，尤以擅长治疗疑难杂病而称著。笔者有幸跟师学习，获益良多。现将徐老临证中运用敷脐外贴治疗疑难杂症3法总结如下，供同道参考。
1 琥珀敷脐治小儿夜啼
琥珀性味甘平，人心肝二经，具有镇静安神、散瘀止血的作用，临床常用于治疗惊悸、失眠、惊风癫痫、血淋血尿、妇科闭经等症，但多以内服，外用少有记载。徐老却取之以敷脐，应效快捷。考之脐有3孔，一大二小，称之脐眼，其内有脐动脉、脐静脉，连通五脏六腑、四肢百骸，可作为内病外治的最好穴位。特别是对10岁以下的小儿，效佳。如徐老曾治一4岁小儿，因在幼儿园不慎受惊，连日出现夜间惊哭不已，使得家中及四邻皆不得安宁，患儿家长特来门诊求治于徐老。徐老考虑小儿服用中药比较困难，遂以琥珀贴脐试之。拟用琥珀粉10g，嘱家长用2层药用纱布袋将琥珀装入封口，待临睡前敷于脐穴，外用胶布稍微加以固定，次日晨取下即可，若未收效，可连续使用，以观疗效。然出乎意料，第二天患儿家长来门诊告之，述其用之昨夜未见啼哭，安睡一夜，遂叮嘱再用2天，若不复发即可。后随访果然应证。受其启迪，徐老后又接连用于小儿肩部不自主耸动(多动症)和睡眠惊醒等症，均收到明显效果。
2 玄明粉合麝香敷脐疗不完全性幽门梗阻
玄明粉即芒硝经风化失去结晶水而成的白色粉末，《神农本草经》载其“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石”，《药品化义》谓其“味咸软坚，故能通燥结；性寒降下，故能去火燥。主治时行热狂，六腑邪热，或上焦膈热，或下部便坚”。其质纯净，且已脱水，便于制成散剂。麝香辛、温，归心、脾经，为麝雄体香囊中的干燥分泌物，《本草纲目》载其具有“通诸窍，开经络，透肌骨，……治中风，中气，中恶，痰厥，积聚……”之功，又云“盖麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之郁遏”。徐老临证运用玄明粉和麝香2药外用治疗各种原因引起的不完全性幽门梗阻，疗效较好。如徐老曾治疗某患者，男，58岁。其身体素健，宿无胃肠疾病史，唯平时常有饮酒之好，2003年10月起，每进食自感咽膈不利并渐次加重，遂即就地医院检查拟诊为食道癌，于当年12月中旬往上海某医院行手术治疗，术后出现幽门梗阻，不能进食20余天，住院观察治疗未解。无奈求治于徐老，除住院继续补液支持外，拟用中药通幽。徐老根据体虚症实之情况，取小方内外结合，内服用枳壳、沉香、杏仁、桃仁、麝香，外用玄明粉30g，麝香0．5g，拟将2药合为一体，取2层药用纱布装入上药并放置脐穴，外用胶布束之加以固定，无需更换，以通气为度。内外结合，双管齐下，药尽10剂后嗳气明显减少，偶有矢气，显然腑气有渐转顺之势，故嘱其内服外用之剂再进1周，梗阻缓解更趋明显，经连治2旬，能人米汤并日渐增多，大便得通，后再配以调理脾胃之剂，月余后饮食增振，身体日趋恢复，休整3个月又正常外出工作。今虽时隔4年仍一切如常矣。徐老临证治疗不完全性幽门梗阻时，常辨证用内服之剂再配以外敷脐穴，收效显著，诊治多例外科需手术的患者，均用中药调治而梗阻得解。
3化痞膏外贴脐部愈脘痞
化痞膏由东垣痞气丸加麝香并改成散剂而成。东垣痞气丸者，以黄连燥湿专治心下痞，厚朴、砂仁行气以散满，茵陈、泽泻利水以实脾，黄芩清肺而存阴，川椒、吴茱萸温脾而祛寒，干姜、桂枝、川乌补命门之火以生脾土，巴豆霜消积滞，其性下行乃消积之先驱，加人参、白术以补脾元而后能祛邪。另加麝香，辛香走窜，能通诸窍不利，开经络之壅遏，散结止痛，引药直达病所，庶可收功。临证见年老体虚脘痞日久不愈者，除辨证以痞气丸加减作汤内服外，外用化痞膏贴于脐部，常取不意之效。制备时取化痞丸原方酌减作散，加麝香0．5～1g，装入药用纱布袋中，用胶布固定贴于脐部，以痞消为度，不可过剂。
补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，是益气升阳、调补脾胃之代表方。用于脾胃气虚，中气下陷，少气懒言，四肢乏力，饮食无味，舌淡苔白，脉虚弱等症及气虚发热，脱肛，子宫下垂，久泻久痢等症。近年来，笔者用本方加减治疗产后遗尿、复发性口疮、嗜睡等杂症取得较好疗效，举例如下。
复发性口疮
患者，男，48岁，2007年5月1 6日初诊。患者口疮发作8年，经久不断，此次复发自2007年4月30日至今已有半月之久，此间曾服用黄连素片、维生素C片、维生素B。及多种中药制剂，均未治愈。诊见舌缘、舌颊及下唇内侧有数个溃疡，状如黄豆或绿豆大小，上有白膜覆盖，周围有红晕微肿，说话及进食均痛，伴见神疲乏力，口淡食少，咽干不欲饮，夜寐欠安，大便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔微黄稍腻，脉沉细滑。中医诊断：口疮；证属：脾胃气虚，相火上炎。治宜：补土升阳，清热泻火，虚实兼顾。方用补中益气汤加减。药用：生黄芪30g，西洋参9g，生地黄12g，白术l 2g，陈皮10g，柴胡9g，山药1 5g，薏苡仁20g，淡竹叶9g，山茱萸1 2g，木通9g，生甘草9g。每日1剂，水煎取汁分2次服。服药7剂后，除舌缘最大的一处溃疡尚未完全愈合外，其余均消失，进食不痛，精神转佳，大便成形，舌苔薄白。按上方加减继续服用7剂，溃疡全部愈合。后改用补中益气丸合麦味地黄丸调理1个月，停药随访1年未复发。
按：本例属脾胃虚弱，饮食劳倦，重伤脾胃，以致清阳不升，脾湿下注，郁而化热，阴火上升，熏灼口舌而成。脾开窍于口，脾与胃相表里，脾胃气虚，失于健运，精气不化，不能上输于肺而下流，成为湿浊，蕴结而生内热，与肾之相火相合形成阴火复而上冲，使得口舌溃疡。方用生黄芪、西洋参、生甘草益气养血，滋阴清热；陈皮化浊气；柴胡升少阳生发之气，又能疏泄邪热，并协助西洋参、黄芪提升，增补元气，元气旺则阴火消；生地补肾水，水旺而心火自降；木通、淡竹叶清心火，并导热下行从小便而出；山药补脾益肾；白术、薏苡仁除湿益胃；山茱萸补血滋阴。全方补土升阳，滋阴降火，养血生肌，达到治
疗之效果。
嗜睡
患者，男，42岁，2007年8月1 9日初诊。主诉：嗜睡，四肢无力，腰酸膝软20日余，起因由于近来工作繁忙，劳累过度，渐觉精神疲倦，四肢无力，食欲不振，少气懒言，后出现腰酸膝软，嗜睡。西医治疗10日未见明显疗效而求诊。症见神疲倦怠，面色苍白，少气懒言。治宜：补中益气，温肾升阳。用补中益气汤加减。药用：生黄芪30g，党参1 5g，炒白术12g，当归10g，陈皮6g，升麻8g，柴胡6g，炙甘草9g，生麻黄3g，仙灵脾12g，熟附子6g，熟地黄1 5g，菟丝子15g。每日1剂，水煎取汁分2次口服。5剂后症状、体征明显改善。去熟附子、仙灵脾，继服7剂，嗜睡消失，精神回复。
按：本例劳累过度，耗损精气，以致脾肾亏虚，中气下陷，清阳不升，精明之府失于荣养，故神疲嗜睡。方中生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补脾肾之元气；柴胡、陈皮、升麻配合诸药升清降浊，调理气机；当归补血活血。现代药理研究表明：麻黄对大脑、中脑及延髓有兴奋作用，再配以熟附子、仙灵脾、菟丝子补肾温阳，振奋阳气，加强麻黄鼓阳气上行，以助清阳荣养精神之府。此配伍精妙，取效捷达。
产后遗尿
患者，女，26岁，足月妊娠初产，产后又患感冒咳嗽，后即小便失禁，小腹坠胀伴腰酸腿软，神疲懒言，纳少腰酸，舌淡苔白，脉细无力，心悸气短。辨证属肺肾气虚，膀胱失约。治宜：益气固摄。用补中益气汤加减。药用：炙黄芪30g，党参20g，山药30g，白术15g，菟丝子15g，柴胡8g，升麻10g，当归身12g，桑螵蛸15g，覆盆子12g，益智仁20g，陈皮6g，炙甘草9g。每日1剂，水煎取汁分2次口服。连服7剂后，症状、体征大减。原方续进7剂，至今小便正常。
按：本例遗尿为肺肾气虚所致。患者产后肾气耗伤，又受风寒侵袭，肺肾两虚，中气不足，固摄无权，膀胱失约。《内经》曰：“中气不足，溲便为之变。”又日：“膀胱不约为遗溺。”可见遗尿一症，多为虚候。根据治病求其本之原则，应以益气升阳、固脬缩泉为法。方中炙黄芪、党参、覆盆子、益智仁、菟丝子益肾缩泉，增加其固摄作用；当归身养血活血；升麻、柴胡、陈皮升清降浊，调理气饥。诸药共伍，升降有度，开合有常。药中病机，遗尿即止。
【摘要】 采用小柴胡汤加减治疗因表里失和、营卫不谐、阴阳失衡、气血不调之小儿夜游症、低热不退、厌食症、人工荨麻疹等病证，疗效显著。
【关键词】 小柴胡汤 夜游症 低热不退 厌食症 荨麻疹
小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣等组成,出自《伤寒论》。综观本方,药物配伍精当，寒热并用、补泻兼施，具有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。用其治疗杂病是不可多得的良方，凡表里失和、营卫不谐、阴阳失衡、气血不调等病机皆可用。笔者用小柴胡汤治疗儿科疑难杂症收到很好效果。
1夜游症
吴某，男，13岁，学生，1989年9月初诊。家长代诉：近七八天每于凌晨1时，患儿起床外出，游至夜半归来，复安然入睡，次日问患儿答不知。因患儿拒绝到医院就医，邀笔者前往探视。诊察见患儿郁郁寡欢，不欲言语，答无所苦。家长诉患儿自小性情孤僻，升初中后学业跟不上，自感压力大，愈发少言。拟方：柴胡9 g、黄芩9 g、茯苓10 g、法半夏6 g、远志8 g、丹参10 g、香附10 g、郁金8 g、石菖蒲6 g、磁石30 g。嘱服2剂，第3 d家长告知，服药后患儿安静入睡，2 d来夜里未发现夜游于外。仍按原方嘱服7剂，笔者并嘱家长与孩子多沟通，避免精神刺激，以巩固疗效。随访多年，病未复发。
按：夜游症中医多列“脏躁”范畴，究其病因与七情有关，其病理与心、肝最为密切。肝主疏泄，心藏神，患儿乃肝气郁结，久而化火。足少阳胆经旺于子时，少阳升发与枢转失其常度，肝胆郁火挟痰，上扰心窍，神不守舍，故每于子夜出游。拟小柴胡汤加磁石重镇安神，菖蒲、郁金、香附、丹参活血化痰、开窍安神。因病势尚浅，2剂即见效，7剂告愈。
2低热不退
刘某，男，3岁，2004年9月初诊。家长诉低热2月（37.8 ℃），X线摄片检查、血常规检查均正常。患儿懒言倦语，四肢烦热，欲卧凉处，涎水黏臭，大便时结时溏，溏而不爽。服用健脾化湿清热方治疗后，大便稍正常，但低热不除。患儿喜食冷饮。诊察患儿唇干、舌红、苔白。此为过饮生冷，阳气被遏。拟方：柴胡6 g、黄芩3 g、防风3 g、升麻4 g、法半夏3 g、炙甘草2 g、党参4 g、生姜3 g、大枣2枚。3剂后，家长欣告低热已退，嘱勿食生冷之品，以调养胃气。
按：小儿低热以阴虚生热、食滞化热为常见。食滞肠胃多腹热，不思饮食，大便臭结；阴虚发热多为午后低热，口渴不欲多饮，大便偏干，舌质红少苔。此例患儿不同，四肢烦热、欲卧凉处、涎黏臭是因肝胆素郁热，过饮生冷，抑遏阳气于脾土之中。小柴胡汤宣通内外，和畅气机，寒热并用，补泻兼施。火郁发之，因势升散、宣发、开郁，加入防风、升麻助柴胡升散开郁，故低热2月得以减退。
3小儿厌食症
张某，男，8岁，2003年6月初诊。家长代诉：厌食2月余，每于饭前喊饿，临饭桌默默不饮食，情绪不稳，烦躁易哭怒，夜寝欠安，大小便正常，舌质偏红、苔薄白。辨证为肝胃不和，胃阴灼伤。拟方：柴胡6 g、黄芩4 g、法半夏3 g、枳壳4 g、党参6 g、乌梅4 g、淮山药6 g、白芍5 g、炙甘草2 g、生姜3片、大枣2枚。服药4剂复诊，患儿已不吵闹，纳食渐增，上方继服6剂告愈。
按：小儿厌食症又称恶食，是指小儿食欲不振或食欲减退而言。临证多以脾失健运、脾胃气虚、脾胃阴虚分型。当今小儿平素娇宠，体瘦多火，肝气横逆，久则胃阴灼伤。以柴胡疏肝，黄芩清火，半夏、枳壳理气和中，党参、生姜、大枣补脾，加入乌梅、白芍、淮山药益胃养阴。津液得下，胃气因和，纳食渐增。
4人工荨麻疹
马某，8岁，2006年4月初诊。患荨麻疹年余，曾服息斯敏、西咪替丁、葡萄糖酸钙等西药及祛风清热凉血中药多剂，效果不显。家长代诉：每于夜晚7时左右瘙痒难耐，搔抓处呈条带状突起，患处疹块焮红灼热，以背部为甚，心烦口干，舌质红、苔薄黄。治从调和阴阳入手，以小柴胡汤佐以清热凉血诸药。拟方：柴胡12 g、黄芩10 g、法半夏6 g、党参10 g、生姜4片、大枣5枚、生地黄12 g、牡丹皮12 g、蝉蜕8 g、苦参8 g、白鲜皮15 g。服5剂后入夜瘙痒减轻，继服8剂痊愈。随访1年未复发。
按：人工荨麻疹又称皮肤划痕疹，其特征是用硬物，如笔杆或手指擦划皮肤后几分钟内被刮处鼓起发白，而四周发红，界线分明，呈条带状（实际为条形风团）。风团焮红灼热、入夜发病乃血热，其发作有时为邪郁肌表，营卫不和。故只用清热凉血不效，小柴胡汤透达外邪、调和营卫，再加入蝉蜕、白鲜皮、苦参祛风，生地黄、牡丹皮凉血。药证合拍，痒得以除，疹得以消。 灌肠:(1)止泻合剂量＜2月30 mL、2月至1岁50～60 mL，1+～2岁100 mL。根据小儿年龄和体质量选择小儿胃管，将胃管涂抹液体石蜡经肛门缓慢插入，保持患儿头低臀高位，水温32～34 ℃，均匀滴入肠道。(2)思密达加入温开水中（温度在32～34 ℃，＜2月3 g加温开水50 mL；2月至1岁4.5 g加温开水75 mL；1+～2岁6 g加温开水100 mL)，均匀滴入肠道，两者间隔1～1.5 h。保留液体1～5 h，每日1次，如腹泻严重时，每天可灌肠2～3次。
作者单位：福安市中医医院，福建福安355000
（一）重视个体
重视个体，以人为本，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是：由于个体差异，机体对病邪的反应性也各不相同，凡属青壮年，阳气旺盛，易于从阳化热，一般均见阳热亢盛表现，但也有少数病人，素体阳虚，寒疫直中，不从热化，而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝，由于个体的差异不同，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现为风阳上扰，有的人却表现为肝火炽盛，在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者，也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者；同为高血压，有从清肝泻火而取效者，也有温阳补肾而治愈者，虽一补一泻、一寒一温，治法相反，获效则一，贵在实事求是，具体问题具体分析，所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。
（二）治有主次
临床对多种病理因素错杂同病者，必须注意抓住主要矛盾方面，治有主次。如痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，以确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本，治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用，在临床有很大的灵活性，“急则治标，缓则治本”是普遍的原则，理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时，原发病为本，厥脱为标，而救治厥脱就非常重要，所谓不得不先“标急从权”。又如中风，阴精亏损于下，血气并逆于上，风阳痰火升腾，属本虚标实，当先熄风化痰、清火散瘀，治标缓急，继则滋肾养肝治本。但另一方面，有时急时治本，缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证属肺肾阴虚，痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热之品，反可控制发作，这就说明发时未必皆为治标，平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者，虽属标实为主，但温养肝肾或滋养肝肾治本之法，亦每能收到利水消胀的效果，且优于逐水治标之法。由此可知，对标本及治有主次的处理，宜灵活对待。
（三）复法合方
治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂症往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病等，为此，处方常有寒热并投，升降互用，消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况，在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药（乌梅，炒白芍，北沙参，大麦冬，金钗石斛）的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食，复法合方。
在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。
即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法，酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治，或监制缓和其副作用。实践证明，温与清的合用，通与补的兼施，气与血的并调，升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。
从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。
由于方剂往往是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味；有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。常用对药有性味相近，功能协同者，如桃红活血，硝黄通下，参芪益气；有性味相反，相互监制者，如黄连配肉桂或吴萸，白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防已益气利水，桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得，或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证，对湿热成毒者，用漏芦、功劳叶解毒清热；瘀血闭络者，用山甲、鬼箭羽活血开痹；阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热；湿滞关节者，用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，对肾亏肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝；痰瘀痹阻者，用僵蚕、山楂化痰行瘀；肾虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水；对虚风内动者，用牡蛎、珍珠母介类潜镇；内风窜络者，用天麻、豨莶草祛风和络等。
从上可知，复方合方的有机配伍，既可从多环节起作用，联合增效，或产生新的功能，还可反佐监制其偏胜或毒副反应。
（四）投石问路
求因论治是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，如何求机？既应运用常规思维对待一般疾病，又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法，抓主症特点法，类证对比分析法，综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法，就是以药（方）测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂，往往难以把握病机，辨证难，施治难，获效尤难，可宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，效而行之以治疑难杂症，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之；拟用峻补者，先予平调；拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再做调整。所谓逆向思维法，实质上也是投石问路法的一种特殊形式，所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时，重新审察证情，反思其道，是否存在失误，采用相反或正误的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活动性肝炎多年，肝功能持续异常，两对半阳性，胁痛，尿黄，疲倦，足跟疼痛，面晦黯而浮，舌质隐紫胖大，苔淡黄腻，前曾久用清化肝经湿毒之品，症情益甚。因即将出国，求愈心切，据证分析，病属过用苦寒，阳气郁遏，湿毒瘀结，肝肾亏虚，治予温养肝肾，化瘀解毒法，用仙灵脾、仙茅、补骨脂、苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等，投10余剂症状大减，加减连服3月，复查肝功能转好以至正常，二对半转阴。
（五）用药特点
一药多用，一举两得，同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合，遵循辨证用药、按法用药的基本原则，结合辨病用药补充中药新的用途，参以对症用药缓解主要痛苦，将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上，从共性求个性。如发散风寒类药，麻黄可平喘，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。同时，还应按中药归经理论重视脏腑用药。如清热燥湿、苦寒泻火类药，黄连清心火而厚肠胃，黄芩泻肺火而清肠热，黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。
在疑难杂症治疗中还应注意毒性猛药的应用，包括大毒药、金石药及具有搜风化痰逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。说明古代医家在实践中已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分，而制方用药应该具有一定的尺度，必须注意做到“无使过之，伤其正也”。凡药皆毒，即使参芪之类，用之不当，亦可误疾。临床应用毒性药物时要注意：①控制在安全用量范围之内；②把握个体对药物的差异性、耐受性、敏感性，了解有无蓄积作用；③重视药物的配伍，力求既能减毒，又能增效。
随着现代中药药理、药化研究的进展，以及现代药化知识对中药的再认识，有关中药毒性的报道也时有所见，这原本是一件好事，它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨，以利于掌握应用。值得省思的是当前对某些单味药的毒性，基本仅凭药理药化实验加以评价，既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析，更没有考虑以上多因素的关系，这是不够全面的，其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾，是中医药的一大优势和特色。笔者在多年从医生涯中，先后曾用半硫丸、更衣丸治疗便祕；黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证；紫金丹治哮；雄黄治癌、白血病；飞朱砂治心悸、呕吐（胃神经官能症）、噎膈等。只要辨证得当，胆大心细，应用适度，每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性，一概摒弃，不予深入研究，未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂（砒霜）治疗白血病、肿瘤，并在我国进行临床试验的事例，颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类，其中即有朱砂、雄黄等药，他如六神丸中之用蟾酥、腰黄，梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等，临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等，其毒又何尝不烈，但只要炮制得当，用量符合常规，辨证准确，疗效也十分显著。如笔者在临床用万年青根治疗心衰，斑蝥蛋治疗噎膈（食道癌），效亦殊佳，关键在于对这类毒药的正确驾驭。
（六）防传杜变
在疾病发展过程中，证并不是一成不变的，随着时间的推移，这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性，它比西医诊断的时相概念要强得多，在急性病中，甚者旦夕可变，故中医有“朝‘白虎’暮‘四逆’”之说。
掌握证势、病势，对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”，指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；痰湿蕴肺的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺两伤，甚则病延及肾，阳气渐衰，津液失于输布，痰湿转从寒化表现为“寒饮伏肺”的痰饮。由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化，必须兼顾“病势”。所谓“病势”，是“证势”的特殊规律，即指某些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如痹证，日久可致气血不足，肝肾亏虚；或津凝为痰、络脉痹阻，以致痰瘀交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。
注意把握疾病自身的传变规律，先期治疗，未病先防，既病防变在疑难杂病治疗中也具有十分重要的意义。如温热病气分证，通常要求 “到气才可清气，入营犹可透热转气，……”认为妄投清营之品，凉遏太早，易致邪热内陷入里。但我们在流行性出血热、乙型脑炎、病毒性腮腺炎、腮腺炎脑炎、重症流行性感冒等病毒感染性高热疾病的研究中，发现这类疾病往往初起即现卫气同病，且多迅速波及营分，出现气营两燔，因此我们首先明确病毒性感染高热的“病理中心在气营”，进而提出“到气就可气营两清”、截断病势的治疗原则。如 “疫斑热”在高热炽盛的同时，只要见到面红目赤、肌肤黏膜隐有出血疹点、舌红等传营先兆，即应在清气的同时，加入凉营之品，以先安未受邪之地，防止热毒进一步内陷。实践证明清气凉营法用于“疫斑热”的初期，能及时控制高热，中止病情传变，缩短病程，减少转证现象，降低死亡率。充分说明把握不同疾病的变化规律，及时有效地防传杜变是极其重要的。
（七）久病治胃
脾胃属土有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一败，则百药难施。惟有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。
脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂症年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，余邪势孤力单则难再猖獗为患；胃气得开则气血生化有源，正气来复则自能克敌制胜，所以古训有“调理脾胃者，医家之王道也”的见解。正所谓直取不应，迂回取胜，在临床上往往历试不爽，古往今来这类验案颇多。
如曾治一饮食过敏患者熊某，女，67岁，退休工人。1996年9月2日初诊。多年来经常易于过敏，可由多种因素诱发，西药治疗少效。1月前因食冷冻鲜桃，出现腹胀腹痛，服用藿香正气水后，又觉胃脘疼痛，肛门有紧缩感，但经痔科检查无异常，故来门诊求治。诉脘腹嘈杂，有烧灼感，小腹疼痛，腹胀肠鸣，矢气频多，大便不溏不结。舌质淡红、苔薄，脉小弦。辨为脾胃虚弱，肝气乘侮所致。治拟健脾和胃，疏肝理气，处方：潞党参10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒白芍10g，橘皮5g，炒枳壳10g，防风5g，苍耳草10g，玫瑰花3g，炒谷芽10g。14剂。
二诊：药服7剂，脘腹胀痛逐渐减轻，脘腹嘈杂、灼热、肛门紧缩感消失，但前日因食小块蒜头，诱致小便频数，次日食用南瓜，又增肌肤瘙痒，头痛，脘胀，多汗，舌质暗、苔薄，脉细。此属肾虚肝旺，脾虚生风，风邪伤表，上扰清窍。处方：焦白术10g，炒白芍12g，防风5g，炙甘草3g，苍耳草12g，炙僵蚕10g，蝉衣3g，橘皮5g，黄精10g，首乌10g。7剂。
三诊：皮肤瘙痒已止，多汗、头痛消失，脘胀减半，惟尿频量少，舌质暗、苔少，脉小弦。再予疏肝健脾益肾。前方去蝉衣、橘皮，加玫瑰花5g，覆盆子10g，菟丝子10g。续服7剂，诸症悉除。
中医学认为瘾疹病因饮食过敏而发者是为“脾风”。此例虽然症状多变，不以风团疹痒为特点，但呈现皮肤瘙痒、头痛、多汗、腹胀、肠鸣矢气、肛门紧缩诸风象。深究病机，实系脾虚肝旺，肝气乘侮，脾虚生风，故从“脾风”引申其义，久病不愈从胃治，投四君子汤合痛泻要方以健脾疏肝,配伍苍耳草、僵蚕、蝉衣祛风。继因患者禀赋不足，肾精素亏，肾气不固，而见尿频尿少，加入黄精、首乌、菟丝子、覆盆子益肾固摄，以收全功。
（八）综合治疗
由于疑难杂症病机复杂，多脏同病，单用一法一方，难以奏效，必须采取多途径、多疗法综合治疗，集各种治疗措施之长，内服与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相结合，心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合，才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。
千百年来，历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段，如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服，药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治，以及针灸，放血，刮痧，捏脊，探吐等等。近年来，随着医药事业的发展，又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等，为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症，如刮痧、针灸使用器械简便，施治迅速；口畜鼻法开窍醒神通关尤灵；探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质；静脉给药能使药物迅速通达全身。因此，在临床应力求内外结合，多途径、多疗法综合运用，以冀全面调治，提高疑难杂病的治疗效果，发挥中医药的特长与优势。
总之，个人认为对疑难杂症的辨治，贵在审证求因、知常达变及药随证转。以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括，临证之际若能悉心思辨，圆机活法，有者求之，无者求之，自可破疑解难，左右逢源，广开思路，提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。
