主题:热病

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肺热病因

1)风热邪毒犯肺,或风寒化热,邪热蕴肺,肺受热毒所灼,失于宣降清肃,痰热内部,热壅血瘀,郁结成痈,血败化脓,形成本病。

(2)正气内虚,痰热素盛;或嗜酒无度,饮食不节,过食辛热厚味,致使炎热内蕴,复感风热邪毒,内外合邪而发病。

(3)本病临床上一般分为四期:

①初期,风热邪毒犯肺,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等症状。

②成痈期:邪热壅肺,蒸液成痰,热毒侵淫,损伤血脉,热壅血瘀,蕴酿成痈。

③溃脓期:热盛肉腐血败,内溃外泄,咯出大量腥臭脓痰或脓血痰。

④恢复期:牙毒渐尽,正气渐复(若迁延日久,余毒未净,邪恋正虚,则耗伤气阴,而转成慢性肺痈)。

日期:2017年12月12日 - 来自[胸部]栏目
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论外感热病辨体质与辨证的关系

    外感热病是感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现发热,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的外感病证,其范畴包括现代医学的多种急性感染性和传染性疾病。辨体质与辨证在治疗和预防疾病中具有重要意义。深刻认识辨体质与辨证的概念、特点及相互关系有助于提高外感热病的治疗效果,对预防其发生也有着重要的意义。
1  外感热病的病因病机
    外感热病的病因主要包括六淫、疠气、虫毒等。其病机为六淫、疠气乘虚由皮毛肌腠或口鼻侵入人体,正气奋起抗邪,正邪激烈交争出现的阳气偏亢,邪热过盛而致发热。外感热病的发生、发展与转归取决于内外两个因素,外因即外感邪气,内因即体质因素。
    体质是正气盛衰的体现,因而决定发病的倾向。当人体体质强盛,正气充足时,外感之邪入侵,抗邪有力,则不发病:或虽邪气已经进入,但正气盛,能及时消除邪气,故亦不发病:或虽发病,但邪气难以深入,病较轻浅,预后良好。若正气虚,即处于病理体质状态,抗邪无力,邪气乘虚而入,则易引起外感热病的发生,并会因病理体质的差异而致外邪的从化,或表里证同时出现。
2外感热病的辨体质
    有学者认为,体质是人群及人群中个体在遗传的基础上,在环境的影响下,在其生长发育和衰老的过程中形成的,在机能、结构、代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其对某些致病因子的易感性及其所产生病变类型的倾向。
    王氏按照体质类型概念框架的确立和亚量表的设定、条目的收集和条目库的形成、条目的精选、问题的形成、预调查和评价等过程,编制了由平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质共9个亚量表构成的以自填为主的标准化量表。结果显示,该量表的再现性、尺度内一致性良好,可作为进行中医体质类型辨识和评估的标准化测量工具。通过填写《中医9种基本体质分类量表》,可对个体体质做出初步预测,再对《中医体质分类判定标准》9个量表中相对应的量表进行量化评分,即可判定出受试个体的体质类型。
    在同一季节、地域环境中,六淫及疫疠之气对人群的侵犯,即感邪机会是均等的,却可因个体体质的不同,或发病或不发病,发病后的临床表现也可不同。如同为春感风热之邪,素有肝阳上亢者,热势往往较高,面色潮红,头胀头痛显著,舌质迅即转红,脉象由弦转弦数。   
3外感热病的辨证
    “证”是机体在致病原因和条件的作用下,整体体质反应特征和整体与周围环境之间、脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现,是人体在疾病过程中具有时相性的本质性的反映。
    外感热病的辨证重点在于:分清表里、辨明寒热、确定虚实。分清表里,以确定病变部位。一般而言,表证发热与恶寒并见,半表半里证发热与恶寒交替出现,而里证与虚证则发热与恶寒只见其一或均不出现。辨明寒热,可以确定病变寒热属性,又可分辨感邪性质。确定虚实,可以判断病变虚实属性,了解邪正消长变化趋势。一般而言,外感热病的前、中期为正盛邪实,后期则为正衰邪微。
4辨体质与辨证的关系
4.1相似点
    辨证与辨体质都是采用中医诊断学的四诊方法,两者都是“以临床机能变化为主的定型反应形式”。从古至今,中医理论对于证型和体质类型逐渐达成共识,形成了许多约定俗成的名称和内涵。
4.2  不同点
4.2.1体质与证候形成因素不同  体质禀承于先天,得养于后天。先天禀赋决定着群体或个体体质的相对稳定性和个体体质的特异性。后天各种因素对体质的形成、发展和变化具有重要影响。一般来说,体质与感邪没有直接关系。但若感受外邪后久病不愈,正气虚耗过度,会造成体质的改变。
    外感热病的证候表现是病因作用于机体之后产生的一种反应形式,没有外感病邪的各自特点,即没有证候的不同表现,这就可以解释为什么不同的外感热病会有各自证候的特点和
规律。同时,没有个体体质的差异,也就没有外感热病的证候变化,这可用来解释为什么同一种外感热病在不同的个体会出现不同的证候表现。病因和体质是构成证候的两个基本要素,外感热病辨证综合反映了病因、体质和证候的辩证关系,可为治疗提供客观可靠的依据。
4.2.2辨体质与辨证的时相性不同  从时间的时序来看,体质包括过去和现在,是相对稳定的;证是当下的,是变化的。体质是一种按时相展开的个体生命过程的特质,体质的发展经历“生、长、壮、老、已”不同的体质阶段,从而反映出个体体质发展的时相性或阶段性。其中,每个阶段的体质有相应的特点和差异,这些不同的体质阶段随机体的增龄过程而相互连续,共同构成体质发展的全过程。由于体质的形成和先天禀赋有密切关系,其演变又具有生命周期的时相性,故表现为长期存在,相对稳定,并具有一定的演变规律。一般外感热病的病程不长,不易造成体质的改变。对于感邪久病患者,正虚邪恋,有后遗症者,体质则可能发生一定改变。
  外感热病的证候变化是疾病发展不同阶段的综合表现,证候的时相性体现在疾病的变化过程中。在外感热病中,其证候都有一定的变化规律,并且是普遍存在的。外感热病如诊断明确,治疗得当,预后较好;但若出现失治、误治等情况,外感热病的证候往往变化较快,其变化过程是自表入里、由浅而深的传变。
4.2.3辨体质与辨证目的和对象的不同  对外感热病来说,辨证是为了治疗,辨体质则更多地为了预防和调护。辨体质所指向的目标主要是“人”,将人作为研究的主体。改善体质的偏颇状态主要用于“治未病”,是为了预防外感热病的发生。根据体质类型建立辨体质防治方案,积极改善特殊体质,纠正体质偏颇,增强自身的适应能力和抵抗力,从而实现对特殊人群的病因预防,防止外感热病发生。在外感热病的调护中,可以针对个体体质特征,通过合理的精神调摄、饮食调养、起居调护、形体锻炼等措施,改善体质,提高人体的康复能力。
    辨证的指向目标是“病”,是指外感热病某一阶段的特殊表现。证候主要阐述某一疾病的发展变化过程中,病因、病位、病性、邪正关系等方面一系列变化,以更客观、全面、动态地反映疾病的特点。通过对四诊所收集的信息进行分析,加以概括为某种性质的证,再确定相应的治疗方法。辨证施治的目的主要是“治已病”。
    外感热病的证型治疗相对容易,而体质类型的调整往往较为困难。当病因去除后,病证可以消失而体质仍存在。所以,若结合病证与体质同治,往往能获得良好的效果。
5结语
    在外感热病临床实践中,体质和证候从不同的角度、不同的层面反映了其本质与特征。因此,弄清楚“辨体质”、“辨证”的特点及相互之间的关系,有利于对疾病本质的全面认识。同时,“辨体质”、“辨证”诊察方法综合运用,二者有机结合,不仅有助于对外感热病患者的病情分析,也有助于提高中医防治外感热病的效果。
日期:2014年1月14日 - 来自[中医中药]栏目

青海增补藏药热病用药的市场钱途

在药物发展的历史上,中药和西药各有各风采。由于我国是个多民族的国家,民族药是我国传统中的重要组成部分,在人类发展过程中涌现出了很多作用独特效果显著的民族用药,其中使用最广泛,产业化力度最大的就是藏药。藏药主要是西藏、青海地区使用的民族用药,并辐射至四川、新疆、甘肃和云南等省区的藏族自治州(县)及印度、尼泊尔等地。藏族在与疾病抗争、维系民族生存繁衍的过程中,以独有的生活环境、自然资源、民族文化、宗教信仰等为根基,创立了具有藏族特色的医药体系。我们将这种藏族使用的、以藏族传统医药理论和实践为指导的药物,称为藏药。

此次青海省增补的基药目录体现出浓厚的地域特色,藏药有七大类疾病用药,其中热病用药有八种药物三个剂型,涉及多家企业。

藏医学认为404种疾病(文成公主入藏时带入404种病方),归根结底离不开寒热两种疾病,也就是说藏医“三因素”疾病也可纳入此范畴。藏医热症病学的内容包括:早期(未成熟)热症病、正盛热症、虚热症、伏热症、陈旧热症、郁热症、扩散热症和紊乱热症等多种。

在我国的民族用药中,藏药同蒙药一样,是以擅用大复方而著称的。一剂复方一般都由十几味甚或几十味药材组成。具有安神开窍作用的二十五味珍珠丸,收载于2010年版《中国药典》第一部,其处方由珍珠、肉豆蔻及人工麝香等组成,用于中风、半身不遂、口眼歪斜、昏迷不醒、神志紊乱、谵语发狂等。从市场销售看,西藏金珠雅砻藏药的份额在近两年有突飞猛进的表现,由2010年所占市场的2.85%直接上升至2012年的第一位的76.68%。

十二味翼首散、五味黄连丸和如意珍宝丸属于金诃藏药的独家品种,具有清热解毒,防疫功效的十二味翼首散是藏族的验方,由翼首草、红花及安息香等药味组成,用于瘟疫、流行性感冒、乙型脑炎、痢疾、热病发烧等病症。标准收载于2010年版《中国药典》第一部。

收载于《卫生部药品标准藏药第一册》的五味黄连丸和如意珍宝丸,其功能主治有所不同。五味黄连丸由黄连、红花、诃子、渣驯膏及人工麝香组成,具有消炎、止泻、止痛的功效。用于胃肠炎、久泻腹痛及胆偏盛引起的厌食。如意珍宝丸由珍珠母、沉香、石灰华等三十味药材组成,具有清热、醒脑开窍、舒筋通络、干黄水的作用。用于瘟热、陈旧热症、白脉病等症。从市场的表现看,如意珍宝丸的表现最好,自08年以来每年销售以两位数的速度增长。

萨热十三味鹏鸟丸由人工麝香、木香、藏菖蒲、铁棒锤等组成,具有消炎止痛,通经活络,醒脑开窍的功效。用于中风,“白脉病”引起的口眼歪斜,麻木瘫痪,脉管炎,腱鞘炎,四肢关节不利,麻风等。八味主药散由牛黄、檀香、天竺黄及红花等组方而成,主治清热解毒,用于脏腑热病、肝热、肺热、血热等新旧热病。两药收载于《卫生部药品标准藏药第一册》,由于均采用了名贵药材制备而成,价格略高。从目前的市场表现来看,二者表现均一般,相信再次进入青海省基药增补目录后,后市会有一个好的表现。

流感丸是由诃子、藏木香等二十一味藏药制成的复方藏药制剂。具有清热解毒的功效,用于治疗流行性感冒、流清鼻涕、头疼咳嗽、周身酸痛及炎症发烧等症状。其标准收载于《卫生部药品标准藏药第一册》。从市场表现看,该品种销售最好的是青海晶珠藏药和青海格拉丹东药业两家,且近两年晶珠藏药的份额呈现快速上升,但此次增补规格青海格拉丹东药业入选,而晶珠藏药落选,相信对格局会有一个大的影响。

白脉软膏为新增品种,是此次新增热病用药品种中市场表现最好的,临床用骨科其它用药竞争格局显示,白脉软膏的销售排名第三。白脉软膏是藏医传统古验方,始创于公元16世纪,经过几百年的临床应用和观察,对白脉病即因脑卒中等原因引起的神经系统疾病有着显著的疗效。本品由姜黄、肉豆蔻、甘松等制成,临床上主要用于白脉病、偏瘫、筋腱强直等症。本品为奇正藏药的独家品种,近几年来,该产品市场呈现快速增长的态势,已渐渐成为一个全国性的品种。

青海是全国首家公布增补目录的省份,其2013版基药增补目录达200个,加上国家基药青海省可使用基本药物品种达到720种。具有地方特色的藏药仍有60种,只是对其中的部分品种进行了调整,白脉病用药并入热病用药,原有8个品种数没变,只是原有增补目录中的四味止泻木汤散落选,而新增加了白脉软膏这个品种。从市场表现来看,多数药物还局限于地域性,如何通过基药这个平台,摆脱地域的局限成为全国性的品种,还有很长的路要走。

日期:2013年9月29日 - 来自[数据与行业分析]栏目
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国医大师朱良春临证精华急性热病 先发制病

  朱良春先生经典理论深厚,他好学多思,遍览群书,博采众家,善于汲取他人的经验和理论,为我所用。

  博采诸家之长

  朱良春首先深研经典,然后博通诸家。强调继承和创新,继承是基础,创新是发展。朱良春认为不熟读经典,深入钻研,精思敏悟,通过实践,融会贯通,是不可能得其精髓而有所造诣的。中医学的基础理论和辨证的客观方法,集中体现在四大经典著作中,朱良春对四大经典及部分医学著作进行了深入的学习研究。朱良春经典理论基础扎实,有些经典中的条文至今仍能背诵如流。

  朱良春对经典著作的学习分为四步,强调对于经典著作,一定要精读,读懂、读透。朱良春对金、元、明、清和近代名家之著述,无不博览,从中汲取他人精华,为我所用。如他十分推崇张景岳《类经》,认为斯书彰明经义,很多精粹论述,对临床有指导作用。他对明代孙一奎所著的《赤水玄珠全集》深为折服,赞赏他学本灵素,又善于融会变通各家之说,在临床上孙氏强调以“明证”为主,于寒、热、虚、实、表、里、气、血八字,朱良春认为这是既辨病证,又辨病位和层次的辨证要领,执此则“证”自“明”矣;孙氏在学术上不存偏见,对于前人之说,总是择善而从,用其长而去其偏,这种治学方法,非常值得后人学习效法。对朱良春影响较大的还有张锡纯先生,《医学衷中参西录》中许多有效方剂,对朱良春应用于临床也发挥了很好作用。

  急性热病    先发制病

  朱良春对急性热病的治疗,提出了“先发制病”的论点。“先发制病”是从各种热病独特的个性出发,见微知著,发于机先,采用汗、下、清诸法,从而控制病情发展,达到缩短疗程、提高疗效的目的。热病起病急骤,变化迅速,其传变大多由表入里,由卫气到营血,治疗在于早期正确辨证,“截断扭转”,使邪去病缓。朱良春对通利疗法在温热病的应用尤有体会。温热病是多种热性病的总称,许多急性传染性热性病都概括在内,也包括了具有卫、气、营、血证,而又不属于急性传染病的感染性疾病,如败血症等。在《内经》中,对热性病的治疗原则就提得很明白;汉代张仲景其所著《伤寒论》对热性病用六经来归纳分析,从理论和实践上发展了热病治则;金元四大家中刘河间对热病治疗主张辛凉法以表里双解,这是温热病学发展过程中一个重大转折点;明清两朝众多医家对温热病的理论和临床治疗方法又有了推进和发展,特别是吴又可的《温疫论》,提出了一整套治疗瘟疫的理法方药,指出:“瘟疫以祛邪为急,逐邪不拘结粪”,对后世医家治疗瘟疫病具有重要的指导意义。

  朱良春认为,温热病之应用下法,作用主要是逐邪热,下燥屎,除积滞在于其次。但不能妄用、滥用下法,要下得其时,下得其法,根据缓急虚实斟酌适度,才能发挥下法特有的作用。朱良春认为温邪在气不从外解,必致里结阳明,邪热蕴结,最易化燥伤阴,所以及早应用下法,最为合拍。通下岂止夺实,更重要的是邪热去而阴津存。通利疗法在于迅速排泄邪热毒素,促使机体早日康复,可以缩短疗程,提高疗效,这是清热祛邪的一个重要途径,无论邪之在气、在营或在表里之间,只要体质壮实,或无脾虚溏泄之象,或有可下之症,或热极生风,躁狂痉厥者,均可通下逐秽,泄热解毒,选用承气、升降散之类,或于辨证论治之中加用硝黄,达到釜底抽薪之效。既能泄无形之邪热,又能除有形之秽滞,一举数得,诚治本之道。但纯属卫分表证,恶寒较著而热势不甚,或年老体弱、孕妇或妇女经期,则宜慎用。

  在解放前及上世纪六、七十年代,朱良春即将通利疗法用于治疗乙脑、伤寒、肺炎、菌痢等温热病。乙脑极期,纷纷出现痰浊阻塞气机,蒙蔽心窍,高热稽缠,神昏惊厥,痰鸣如嘶,舌苔厚腻,便秘或便通而不泄泻者,均可使用夺痰定惊散,药后往往一泄而解,痰消神清,热亦下挫。而朱良春采用聂氏以《寒温条辨》之“升降散”(生大黄、僵蚕、姜黄)为主而制订的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗伤寒、流感等温热病,收效显著,疗程多在3~10天之间,剂量小,服用方便,无副作用。在肺炎的治疗中,于辨证论治方药中加用大黄,肠腑疏通,上焦壅遏邪热,痰浊自有出路,且大黄有多种成分,能抑制细菌生长。凡痢疾初起,因宿有积滞,里热较甚,通利疗法的应用更可缩短疗程,提高疗效,常用生熟大黄为主药的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻,服用方便,价格低廉,奏效显著,可以推广应用。

  在中医诊法上的创见

  朱良春认为,中医学有许多理论、方法是前人摸索出来的。如何进一步探索新规律,更好地提高辨证察病的水平,是当代中医的职责。朱良春躬身实践,善于继承前人的经验,结合自己的临床,加以提高升华,颇多创见。朱良春以“肝开窍于目”为理论基础,同时又受到《本草纲目》秦艽条下引崔元亮《海上方》用秦艽治黄疸,述其症状“目有赤脉”的启示,而认识到肝脏的病理变化可以通过眼睛观察。朱良春曾系统地观察肝炎病人眼底血管的变化,进行综合分析,结果发现随着肝炎病情的加剧、好转或恢复,眼血管的色泽、扩张、弯曲按照一定的规律变化,凡肝炎患者,其球结膜血管不仅充血,而且还有如锯齿状的弯曲出现,病症向愈的患者,眼血管变化亦随之消失。

  又如朱良春根据《灵枢五色篇》“面王以下者,膀胱子处也”之启示,认为子处不仅指子宫,且包括男性生殖系统,创“观人中的色泽与同身寸长度之差距”来诊察男女生殖系统病变的方法,并经300例临床观察,发现正常人“人中”长度与中指同身寸基本相等。凡是不相等的,无论男女生殖系统均有病变,且差距越大,症状亦愈明显。“人中”短于同身寸者较为多见,在男子往往有阳痿、早泄、不育、不射精、子痈、狐疝等病,在女子则有经、带、胎、产诸多病变;“人中”长于同身寸者常为子宫下垂;若兼人中沟深者,常为子宫后位;浅者多为前倾;宽阔者多为子宫肌瘤。人中部位的色泽亦有诊断价值,凡色黧黑者,多为肾阳亏虚;色青者多见腹痛有寒;色赤者内有郁热。“人中”诊法包括其颜色诊及人中与中指同身寸之差距,对临床辨证论治具有一定的指导意义。

日期:2013年5月14日 - 来自[名家医案]栏目

美获得基孔肯雅热病原体精确结构

美国研究人员近日表示,蚊虫携带有致病性基孔肯雅热病毒,他们分析了基孔肯雅热病毒病原体被阻碍其传染的抗体片段所束缚的状况,并成功掌握了该病毒病原体的精准结构。科学家认为新的研究成果有望帮助人们开发出有效的疫苗,预防人们遭受基孔肯雅热病毒的感染。

基孔肯雅热病毒引起的感染能够导致患者出现类似登革热疾病的症状,随后会影响患者的关节,造成严重的关节炎,有些基孔肯雅热病毒感染者还会患上致命性的脑炎。2005年,基孔肯雅热病毒在位于印度洋西南面的留尼旺岛上流行。近来该病毒在非洲和亚洲广泛传播,致使数百万人染病。人们认为病毒内E1蛋白发生变异让病毒更有效地复制是其大规模扩散的主要原因。

为掌握基孔肯雅热病毒病原体的结构,美国普渡大学生物学著名教授迈克尔·罗斯蔓和其他研究人员研究了该病毒的类病毒颗粒,或者说是病毒的非传染体,并获得了分辨率在近原子量级的、附着有4种分离抗体的病毒的图像。

罗斯蔓表示,他们知道这些抗体能够抑制真正的病毒,因此他们想知道抗体是如何做到的。

类病毒颗粒由180个异源性二聚体分子组成,构成这些分子的是两种蛋白质,分别为膜蛋白1(E1)和膜蛋白2(E2)。利用冷冻电镜技术,科学家获得了附着有抗体主要部分即抗原结合片段(Fab)的类病毒颗粒的精确结构。分析显示,抗原结合片段稳定地依附在异源性二聚体上,构成了病毒的外壳,阻碍了其与宿主细胞的融合,有望防止病毒感染。

基孔肯雅热病毒属于甲病毒属。罗斯蔓表示,他们的研究成果是人们首次细致地分析甲病毒属某种病毒的结构。研究的目的在于准确地认识病毒如何感染人类和其他宿主,帮助开发更好的疫苗和抗病毒药物。

日期:2013年4月11日 - 来自[流行病与传染病]栏目
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痰火扰心证二证型鉴别

  定义

  痰火扰心证:火热痰浊,上扰神明,心神昏乱而表现的神志障碍症状:神志不清,躁狂谵语或少寐烦躁,狂暴不休。外感多由感受热邪,炼津为痰;内伤多由肝火痰热。

  外感热病:外感温热病邪,火盛灼液成痰,上扰心窍,而出现的以壮热,痰涎壅盛,神志不清,甚则昏迷为主症的证候。

  内伤狂病:心火暴盛,或抑郁恼怒伤肝,气郁化火,火炼津液为痰,痰火上攻,神明逆乱而出现少寐烦躁,神志狂乱,怒而叫号为主症的证候。

  病因

  外感热病:外感温热病邪,在表不解,内传入里,炼液为痰,痰热内闭,逆传心包,蒙蔽心窍,此即“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。

  内伤狂证:思虑过度,心阴暗耗,阴不制阳,心阳暴张;或过用温燥药物,伤阴化热,或情志不畅,郁而化火,灼耗津液,炼液为痰,痰火上扰,神明昏乱。张景岳认为:“凡狂病多因于火,此或以谋为失志,或以思虑郁结,屈无所伸,怒无所泄,以致肝胆气逆,木火合邪,是诚东方实证也。此其邪乘于心,则为神魂不守,邪乘于胃,则为暴横刚强。故治此者,当以治火为先,而或痰或气,察其甚而兼治之。”

  病机

  外感热病:邪热内盛,灼伤阴血,炼液为痰,蒙蔽心包,阻闭心窍,神明昏愦。多见于外感温热病的极期阶段,甚则邪热内闭,引动肝风,出现热极生风的病理转归。儿科常可见小儿急惊风,“急惊之候,亦曰真搐……此内挟实热,外感风邪,心家受热积惊,肝家生风发搐,肝风心火,二脏交争,血乱气并,痰涎壅盛,百脉凝滞,关窍不通,风气蕃盛,无所发泄,故暴烈也”(《六科准绳》)。

  内伤狂证:情志不遂,气郁化火,或突然受到一定强度的精神刺激,肝经火热,燔灼胃津,痰火互结,上扰心神,神明逆乱,乃致狂乱怒骂,躁动不休,正如《医学入门》所云:“狂者……此心火独盛,阳气有余,神不守舍,痰火壅成而言……狂则专于下痰降火……”刘河间认为“狂越,狂者,狂乱而无正定也;越者,乖越礼法而失常也。夫外清而内浊,动乱参差,火之体也,静顺清朗,准则信平,水之体也,由是肾水主志,而水火相反,故心火旺,则肾水衰,乃失志而狂越也……况五志所发,皆为热,故狂者,五志间发,但怒多尔”。狂证若反复发作,肝火日盛,火盛耗阴,气阴二伤,心阴渐损,虚火上扰,形成气阴俱不足的病理转归。正如《傅青主男科注释》所云:“更有终年狂而不愈者,或拿刀杀人,或骂亲戚,不认儿女,见水大喜,见食大恶,此乃心气之虚,而热邪乘之,痰气侵之也。”

  鉴别要点

  痰火扰心证之外感热病:壮热,呼吸气急,面红目赤,咳痰黄稠,喉间痰鸣,烦躁不安,神昏谵语,舌红苔黄腻,脉滑数。以壮热、痰盛、神昏为临床特征。

  痰火扰心证之狂证:头痛不寐,心烦胸闷,痰多眩晕,或见登高而歌,弃衣而走,打人毁物,不避亲疏,骂詈不休,狂躁妄动,气力逾常。以不寐、烦躁、神志狂乱为临床特征。

  鉴别分析

  外感热病:邪热内盛,燔灼津液为痰,痰火互结,扰乱心神,心神昏乱,故神昏谵语,烦躁不安;热邪炽盛,里热蒸腾于外,则见壮热;热壅气血,脉络气血涌盛于上,故见面红目赤;热盛脏腑功能活动亢进,则呼吸气粗;痰热内盛,故咳痰黄稠,喉间痰鸣,舌红苔黄腻,脉滑数。

  内伤狂证:痰热内扰,心神不宁,故不寐,“春甫谓:痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣”(《医统》)。痰浊内阻,气机不利,则痰多胸闷;痰湿困遏中焦,清阳不升,则眩晕,正如《张氏医通》所云:“外感六淫,内伤七情皆能眩晕,然无不因痰火而作。谚云:无火不动痰,无痰不作晕。须以清火豁痰为主,而兼治六淫之邪,无不愈者。”若心肝之火鸱张,炼液为痰,上扰心神清窍,则神志狂乱,躁动不宁,登高而歌,弃衣而走,打人毁物,不避亲疏,骂詈不休,狂躁妄动,气力逾常。“狂之为病,《经》曰:‘重阳者狂’,其病属热。夫何热者阳也,阳者浮也,其病能弃衣登高。弃衣者,因热而不欲衣。登高者,因浮而能轻举也。又能强辨是非,尊贵倨傲,妄笑好歌,妄行不休,不肯少卧者,何也?阳动而阴静,故阳病欲见人,不欲闭户独处也。又能不饥者,何也?阳邪伏藏,胸膈饱满,所以不饥也”(《儒医精要》)。

  痰火扰心证之外感热病和内伤狂证,就其临床症状而言,均具备神志异常,痰盛,热炽,狂躁亢奋的共同症状。但外感热病可见神志昏迷,狂躁谵语,伴有高热不退,是以里热亢盛,热扰神昏为主;而狂证较少出现昏迷、高热的症状,是以狂乱号叫,打人怒骂,神明逆乱为特征,由于痰火扰乱心神,神识昏蒙所致。

  外感热病和内伤狂证,就其病机病势而言,外感热病的病机是:邪热内盛,炼液为痰,邪热鸱张,热与痰结,扰乱心神,心神昏乱。甚者,痰热炽盛,引动肝风,热极生风,出现筋挛瘛疭的动风症状。内伤狂证的病机是:心肝火热,炼液为痰,阳明痰热,上扰神明,神识昏蒙,可见狂妄怒骂,躁动不安。若狂证反复发作,耗气伤阴,虚火上炎,则形成气阴两虚的病理转归,亦即由实转虚,由痰火内盛转为虚热证。

  外感热病与内伤狂证,就其病因病史而言,外感热病,一般均有外感热邪的病史,并伴有病情的突然变化,即病势加重;内伤狂证,平素情志不遂,或突然遇到精神刺激,有情志改变的病史。

  临床针对痰火扰心证,总的治则是清热豁痰,开窍宁心。外感热病,清心降火,祛痰开窍,方用万氏牛黄清心丸(《痘疹世医心法》);内伤狂病,宜泻火涤痰,镇心安神,方用生铁落饮(《医学心悟》),正如《景岳全书》所云:“凡狂病多因于火……故治此者,当以治火为先,而或痰或气,察其甚而兼治之……若因火致痰者,宜清膈饮、抱龙丸、生铁落饮主之。甚者宜滚痰丸。”

日期:2012年8月10日 - 来自[辩证施治]栏目

热病辨证应用“三分法”

曹东义 河北省中医药研究院

辨证体系的作用,就是为了便于指导临床诊治实践,伤寒与温病融合之后的热病辨证,已经无法回归到《内经》的水平,因为其体系无法容纳后世外感热病学说的丰富内容,所以必须开放体系,容纳古今、未来关于外感病证治的全部内容,这就需要重新谋划一套诊治方法。

把伤寒与温病融合起来构成的热病,可以称为“新热病”,它与《内经》所说的“老热病”有不一样辨证论治的方法与内容。《素问·热论》所论述的热病,其按六经分证的方法被后世所继承,但是其只有热病热证,没有虚寒病证;每日传变一个经的固定格式等,没有被张仲景采纳;它习用的“三日之前用汗法、三日之后用泄法”的治疗措施,由于太简单,并且主要是用针刺而非药物治疗,也没有被伤寒学家所采纳。

新热病理论,既然是伤寒与温病共同构建的新体系,那么这个新体系的辨证指导理论必然能够容纳六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,甚至瘟疫“膜原辨证”理论的内容。张仲景六经辨证发展了《素问》六经辨证,其主要成就是创立了“表病、里病”的概念,可以涵盖阴阳表里寒热虚实“八组证候类型”,因此可以适用于指导众多临床疾病的诊治,而且还建立了“半在表半在里”的“半表半里病(证)”,是最庞杂而丰富的辨证体系。张仲景六经辨证与吴又可瘟疫辨证理论可以互通的内容,就是表病、里病与膜原的半表半里病。吴又可说瘟疫病从膜原外发,可以有九种传变趋势,被称为“疫有九传”。这“九传”是:传表、传里、表里分传、表而再表,里而再里、先表后里、先里后表、表里分传再分传等,尽管传变途径很多,都不离“表”与“里”的概念。张仲景六经辨证与卫气营血辨证的共同点,就是都有表病、里病,但是表病与里病的内容有相同,也有不同。突出的矛盾是表病的辛温解表与辛凉解表,里证是只有热证,还是可以有热证与虚寒证并存。或者说,外感病与内伤杂病之间,是否可以交织在一起,或者在一定条件下转化。张仲景六经辨证与三焦辨证的关系,既有表里病的关系,也有外感病与脏腑经络病的关系。

新热病辨证论治体系为了解决与原有辨证理论的包容关系,只有划分表病、里病、半表半里病,才可以融合古今而没有遗漏。这里的表病、里病、半表半里病,不是平面线性关系,而是有着广阔延展性的复杂网络关系。表病之中不仅包涵辛温解表、辛凉解表所有的内容,而且还包括化湿解表、清燥解表、扶正解表等丰富内容。所谓半表半里病,包括“时出表、时攻里”的寒热往来病、邪伏膜原病、表里同病、表重里轻病、表轻里重病等各种复杂证候。里病包括温热在里病、湿热在里病、营分病、血分病、热病后期肝肾阴虚血热病,或者患者正气虚衰突变虚寒病,以及阴阳格拒外亡病等。

当然,外感热病所总结的表病、里病、半表半里病,都是从伤寒、瘟疫、温病学里的现有内容提炼出来的,只是改变了排列方式,扩展了空间,组成了新的格局,并且为未来发展预留了地位。很多熟悉伤寒学术、温病学术的老中医学家,完全不必考虑改变自己旧有的习惯,而新的中医药学者如果希望融合诸家,建立一个统一的外感热病辨治体系,可以“三分之后再细化”,或者“以三分统古今”,再进一步深入研究六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、膜原辨证等理论学说。

日期:2011年10月25日 - 来自[辩证施治]栏目
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自拟方治热病

王金亮 侯红霞 山西省平遥县中医院

组成 青蒿12克,银柴胡9克,桔梗9克,黄芩9克,连翘9克,金银花15克。

主治 本方适应于临床多种发热证,如久热不退、外科术后感染、妇科热入血室、产后发热、妊娠发热,或原因不明的发热,症见高热寒战,寒热往来,头痛骨节痛,舌苔黄,脉数等。

用法 水煎服,日1剂。

加减 头痛,全身骨节酸痛,无汗,加蔓荆子9克,桑枝10克,葛根12克;恶寒甚,舌苔白而厚腻者加草果6克,槟榔10克;高热数日不退,无汗,加生石膏18克,葛根12克;上焦热甚,咳嗽气促,痰黄稠,加桑皮12克,竹沥10克,川贝母9克;喉痛加射干6克,北豆根9克;食纳不佳加厚朴9克,神曲10克;气虚加党参12克;阴虚加太子参10克,金石斛9克,知母5克;痰湿咳嗽加茯苓12克,半夏9克,厚朴6克;伴呕吐,加竹茹10克,生姜10克;渴甚加麦冬9克,花粉6克;大便秘结,加冬瓜仁18克,枳壳9克;腮腺炎可加板蓝根12克,蒲公英12克,夏枯草9克。

方解 中医退热法一般有清热、泻热、滋阴退热、甘温除热、清瘀退热等方法,退热之方多不胜数,临床应用多费心思。笔者按发热的病情变化不同,合成上方,名曰“退热六味汤”,在实践中治疗多种发热病效果颇佳。方中青蒿宜于血虚有热之人,为解热之佳品。

银柴胡味甘微寒无毒,可清热凉血,治肌热,骨蒸劳热,虚热,小儿疳热,其功用退热而不苦泄,理阴而不升阳,疏肝透里,虚实之热皆可用之。桔梗辛微温有小毒,能宣肺气,散风寒,可载药上行,又可降气。黄芩苦平,无毒,功效泻实火,清湿热,主治诸热黄疸,肺热咳嗽,大肠湿热,痢疾,痈肿,往来寒热,善治流行性感冒。连翘苦平,无毒,功可轻宣散结,泻六经郁火,用于营气壅遏,卫气不畅所致之痈疽疔毒,瘿瘤瘣疬,无名肿毒与一切内外邪所致的发热,有退热消肿,止痛,排脓之功。金银花甘寒无毒,功可清热解毒,主治痈疽疮疥,肠澼血痢,临床常用于温热病治疗,但热不寒者用“银翘散”主之。本方六味药,青蒿与银柴胡治疗初起的、长期呈波浪型的各种发热,退热不伤正气,为方中主药;桔梗与黄芩,为上焦心肺要药,上行下降,贯注全身,调和营卫,退热尤佳;金银花与连翘,清热解毒,善清胸膈里热,用于感染性热病效佳。三组药物共奏清热泻火,凉血解毒之功。临证加减,多方兼顾,对各种热性病可获满意疗效。

日期:2011年10月25日 - 来自[临床验案]栏目
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