【关键词】 枢椎齿状突短小畸形
1 病例资料
患者，男，36岁。颈部扭伤后酸痛不适2个月。5天前在某中医门诊行按摩推拿1次，颈部疼痛明显加重，并出现头痛、头晕。查体：颈部活动受限，颈肌紧张、压痛，四肢感觉、运动无异常。颈椎X线检查：张口位片示枢椎齿状突短小，呈丘状隆起，寰椎向右偏移，两侧寰枢关节间隙不对称(见图1);侧位片示寰椎向后移位，枢椎齿状突位于寰椎前弓下方(见图2)。颈椎MRI检查：冠状位T1WI示枢椎齿状突过小，寰椎偏向右侧;矢状位T1WI和T2WI示寰椎轻度后移，寰枢关节水平蛛网膜下腔前部受压变窄，颈髓形态及信号未见明显异常(见图3)。影像学诊断：枢椎齿状突短小畸形，寰椎向后半脱位。患者拒绝手术治疗，经牵引并手法复位，颈托固定2个月，原临床症状消失，复查X线片见颈椎顺列良好，5个月后电话随访无复发。
2 讨论
枢椎齿状突短小畸形系齿状突原发骨化中心发育不全所致，是枢椎齿状突一种较为少见的畸形类型。患者平素常无明显症状，但由于枢椎齿状突畸形过小，使寰椎处于潜在的失稳状态，颈部活动过度或轻微外伤时易于脱位，并可引起脊髓或(和)椎动脉压迫，严重者危及生命安全。X线或CT检查可对枢椎齿状突畸形和寰枢关节脱位做出明确诊断，MRI检查可准确判断寰枢关节脱位所引起的脊髓受压情况，从而指导临床合理治疗枢椎齿状突畸形[1]。本例枢椎齿状突短小畸形，患者因颈部扭伤而发病，盲目按摩推拿致使病情加重，影像学所见寰椎脱位较轻且无明显脊髓受压，采取保守治疗效果良好，但须注意防范复发并定期随诊，一旦出现脊髓压迫应积极手术治疗[2]。
【参考文献】
1 谭俊铭，李家顺，贾连顺.齿状突畸形的影像学进展.中国矫形外科杂志，2004，12(11)：865-867.
2 肖嵩华，毛克亚，王岩，等.先天性上颈椎畸形的诊断和治疗分析.中国矫形外科杂志，2009，17(7)：508-511.
【关键词】 寰枢椎椎弓根螺丝钉固定 Jefferson骨折 齿状突骨折 围手术期 护理
状突骨折是枢椎最常见的损伤，占全部颈椎骨折的8%～15%。随着现代交通及建筑业的高速发展，Jefferson骨折合并齿状突骨折的严重创伤越发常见，处理不当可导致寰枢椎脱位，颈脊髓损伤造成瘫痪甚至危及患者生命。以往采用治疗枕颈融合术的方法，完全牺牲上颈椎的活动而换取颈椎的稳定性且并发症较多。随着对上颈椎解剖的深入研究及置钉技术的不断提高，上颈椎椎弓根螺钉固定术逐渐应用于临床[1]。2002年12月-2006年6月我科采用寰枢椎椎弓根螺钉固定技术治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折患者9例，在为齿状突骨折患者提供了坚强的内固定的基础上配合一系列行之有效的护理，术后效果好,恢复快。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女2例，年龄23～58岁，平均39.6岁;均有明确外伤史，受伤原因：坠落伤3例，交通事故伤2例，摔伤4例。受伤至就诊时间2h～30天，平均6天。均有枕颈区酸痛，活动受限，不同程度上肢麻木无力、皮肤刺痛感，2例伴有喝水、进食有哽阻感，3例合并下肢麻木及肌力下降。术前神经功能按JOA评分为8～15分，平均10.9分，齿状突骨折按Anderson-D’Alonzo分型，其中Ⅱ型8例，浅Ⅲ型1例。
1.2 临床表现 所有患者均表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限。8例四肢肌力0级，皮肤浅感觉完全消失，大小便障碍。24例双上肢肌力正常，双下肢肌力2～3级,皮肤浅感觉减退，小便障碍，四肢腱反射活跃或亢进,髌踝阵挛阳性，Hoffman征、Babins-ki征阳性。8例四肢肌力正常，皮肤浅感觉正常，大小便正常。
1.3 手术方法 患者俯卧位，取颈后正中切口，常规自枕外隆突至颈4棘突作切口，显露寰枢椎后方结构，确定寰枢椎椎弓根螺钉的进针点及进针方向：采用马向阳等定位方法[1]，即位于枢椎下关节突中点的延长线距寰椎后弓上缘3mm处，螺钉内倾10°上倾5°;枢椎椎弓根螺钉的进针点位于其侧块中点内上2mm，在显露其椎弓的内上缘后直视下进针，螺钉内倾25°上倾25°，将寰枢椎两侧椎弓根内置入细克氏针作为定位导针，经线确认后，用手钻钻孔、攻丝，分别于寰椎拧入2枚直径3mm，长24～28mm螺钉;枢椎拧入2枚直径3mm，长26～30mm螺钉，再分别于两侧钉尾连接合适长度的预弯接近颈椎正常弧度的连接杆，并锁紧。
2 结果
本组解剖复位7例，1例骨折的齿状突仍轻度前屈，1例寰椎前弓骨折复位欠佳。随访6～24个月，平均15个月，术前梗阻感均消失 ，其他神经症状均不同程度改善。术后1年时，JOA评分为13～17分，平均15.9分，改善率65.8%～93.8%，平均为85.3%;颈椎旋转活动度受限，旋转范围为50°～130°，平均95°，屈伸活动无明显受限。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 牵引护理 颈椎骨折后，由于寰枢椎处于不稳定状态，导致局部异常活动而引起颈髓受损。为保持颈部的稳定，常用的方式为颅骨牵引及枕颌吊带牵引，后者主要用于小儿病例，重量以1.5～2kg为宜。入院后配合医生完成颅骨牵引术，牵引重量约为4～6 kg;牵引后定时床边摄片观察骨折线对位情况，以对牵引的重量及方向作出相应调整，使移位的齿状突及早复位，并维持于良好的位置。保持局部无菌，防止牵引针眼发生感染(医生每日给予更换针眼敷料2次/d)，术前牵引时间一般为2周左右;加强皮肤护理;常规水垫或海绵保护，定时翻身拍背、按摩受压处及骨突处皮肤、定时协助患者调整肢体，取舒适卧位，并注意牵引重量及患者体位，根据患者体位及症状及时调整牵引重量[2]。
3.1.2 呼吸道护理 上颈部手术者做好呼吸道准备不但有利于预防感染，而且能增加患者术后的舒适感。吸烟者应劝其戒烟,有气管炎者应积极治疗，冬天应注意保暖，预防上呼吸道感染。指导患者练习深呼吸、有效咳嗽和咳痰训练，以适应术中牵拉及预防梗阻的发生。
3.1.3 术前宣教 介绍术前备皮、皮试、术前针作用、卫生处置、术前禁食、禁水，并教会深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动，以预防术后并发症的发生。
3.1.4 心理护理 患者因伤势突然，病情严重，手术风险大，有明显的恐惧心理与紧张情绪，护士应与其沟通;请主管医生为患者讲解手术过程及方法;做好家属的思想工作;建立起和谐的护患关系，减少患者与家属对手术的恐惧感，增强患者及家属战胜疾病的信心。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理 全麻清醒后，颈部两侧给予沙袋固定，保持颈部自动，并避免头颈部过度后伸、前屈及旋转等， 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸及面色、术区敷料等情况，持续心电监护、每小时记录1次。搬运及翻身时注意保持头、颈部及身体成一轴线;术后第3天可佩戴颈托取半卧位，术后7天可在颈托保护下下床活动。
3.2.2 保持呼吸道通畅 术后常规持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况及血氧饱和度，床边应备气切包、吸引器等，如出现呼吸困难，应及时通知医生，根据情况采取相应的措施，必要时可拆开伤口或行气管切开[3]。鼓励患者行深呼吸及有效咳嗽练习，促进排痰;对于痰液粘稠及膈肌无力者，遵医嘱给予沐舒坦或地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶雾化吸入，3次/d;注意及时清除口腔、咽喉部痰液。
3.2.3 术区血肿 由于结扎血管的线头脱落、椎体创面渗血、骨质创面渗血及血管丰富的颈长肌受损引起[4]，常在术后12h内出现，严重者可因压迫气管导致死亡;因此应加强术后观察与护理，保持切口引流畅通，观察记录引流液的量及性状，经常不定时挤压引流管，翻身时防止受压、扭曲。加强巡视，对有“憋气”及“伤口压迫感”者，需观察术区敷料、呼吸、血氧饱和度情况。若怀疑血肿，应立即手术探查清除血肿。
3.2.4 疼痛护理 术后1～3天对疼痛较敏感，一般第1天最为严重，可在手术室给予置管针处连接镇痛泵缓慢静脉滴入或遵医嘱给予氢溴高乌钾素16mg静脉滴入、去痛片365mg口服，以后逐渐缓解;3天后可明显减轻，此期采用聊天、听音乐、看电视、看书、按摩周围组织等方法转移注意力。术后几周内往往有烧灼痛症状，但会逐渐减轻。
3.2.5 皮肤护理 术后因卧位、疼痛及麻醉的作用，再加上抵抗力下降，因此发生压疮的可能性大，我们常规予垫海绵垫或水垫保护，术后2～4h轴线翻身叩拍，翻身后置肢体于功能位防止畸形及足下垂等并发症发生，并每天早晚温水擦身1次;保持床褥平整、干燥，注意加强营养。
3.2.6 饮食护理 因高位脊柱损伤或术后出现咽痛、吞咽困难，这是由于手术拉钩对食管造成了一定损伤，因此手术当天禁食，术后第1天可进食全流质，拔除引流管后可进食半流质，术后半月进食普通食物;指导其家属给予少量多餐并加强高蛋白、高钙的流质或半流质营养摄入，以增强体质。
3.2.7 康复功能锻炼 根据术后患者肢体肌力、感觉、运动的改善情况，教会并指导患者及家属做好被动、主动四肢各关节活动及扩胸运动、有效咳嗽、深呼吸-近心端肌肉按摩，防止肢体静脉血栓形成，每天至少做2次各关节全方位活动，并且要循序渐进，逐渐增加活动次数、程度。锻炼手指的握持、支撑、叩击功能，由夹捏、三指捏、五指抓等完成[5]。
3.2.8 出院康复指导 贯穿住院健康宣教内容概况，指导患者出院后行为具有相当重要的意义，给患者讲清基本病情、注意事项、主动、被动活动的重要性与持久性及加强营养的摄入，减少并发症;遵医嘱定期来院拍片复查。
总之，对寰枢椎椎弓根螺丝钉固定治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折的有效护理，护士在护理工作中要有敏锐的观察力、精湛的操作技术和高度的责任感，做好围术期的护理，确保了上颈椎患者的护理质量，减少了术后并发症的发生，有效提高临床治愈率。
【参考文献】
1 陈卫,丁真奇,康两奇,等.寰枢椎椎弓根螺钉固定治疗Jefferson骨折合并齿状突骨折.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(1)：50-54.
2 曹露,周卓林.齿状突骨折前路空心螺钉固定术围手术期护理.现代护理，2008，12(18)：1705-1706.
3 陈桂丹.椎间盘镜下中空螺丝钉内固定治疗齿状突骨折的护理.现代护理，2007，13(3)：731-732.
4 王晓飞,应海珍.中空螺钉内固定治疗齿状突骨折患者的护理.中华护理杂志，2001，10(36)：745-746.
5 熊晓曦,杨世香,彭江.应用APOFIX治疗齿状突骨折并寰枢椎脱位围术期及康复护理.护士进修杂志，2007，8(22)：1508-1509.
【摘要】 [目的]探讨齿状骨折经皮前路螺钉内固定术的适应证和临床疗效。[方法]齿状突骨折19例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折3例。伴寰椎前脱位10例，后脱位4例，无移位5例。有寰枢椎脱位者术前先行颅骨牵引复位，X线片显示复位满意后，行经皮前路螺钉内固定术。[结果]19例患者术中、术后X线片显示齿状突骨折复位满意、稳定。术后平均随访18.5个月，骨性愈合15例，不愈合2例，延迟愈合2例。[结论]经皮前路螺钉内固定治疗齿状突骨折具有微创、内固定牢靠、早期活动等优点，适应证选择是临床疗效的关键。
【关键词】 齿状突; 骨折; 手术; 微创
齿状突骨折是临床上一种较常见而严重的上颈椎损伤。不稳定型的齿状突骨折可导致上颈椎失稳，寰枢椎脱位，若患者不能得到及时有效的治疗，可出现颈脊髓的急性或慢性压迫，导致瘫痪，甚至危及生命。本院自2004年5月～2008年5月共收治齿状突骨折患者19例，采用经皮前路螺钉内固定手术治疗，术后平均随访18.5个月，临床疗效满意，现讨论如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组19例，男16例，女3例。年龄19～48岁，平均31岁。受伤至就诊时间3 h～14 d，平均43.5 h。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤6例，重物压伤3例。骨折按Anderson分型，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折3例。伴寰椎前脱位10例，后脱位4例，无移位5例。主要临床表现：颈部疼痛、活动受限。其中3例造成颈髓压迫损伤，出现四肢麻木、肌力减弱。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 齿状突骨折伴寰枢椎脱位者，术前先行颅骨牵引复位，重量为3～5 kg，按寰枢椎脱位方向确定牵引方向。牵引时间为1～2周，每2～3 d摄床边X线片了解复位情况，并及时调整牵引重量和方向。根据复位情况确定手术时间。
1.2.2 手术方法 复位满意后维持颅骨牵引，确保头部可靠固定。经鼻气管插管全身麻醉，于C4、5水平右侧胸锁乳突肌内缘与气管外缘间作约2～3 cm横切口，沿颈动脉鞘与气管间隙用止血钳作钝性分离至椎体前方。在C型臂X线机的监视下将内径1.2 mm中空钝头穿刺套管沿此间隙纵向分离直抵枢椎前下缘中点，用电钻将直径1.2 mm 的克氏针沿穿刺套管打入齿状突内，透视克氏针位置满意后，置入保护套管，退出穿刺套管，用外径3.0 mm的中空钻头沿克氏针扩孔，植入直径3.5 mm的中空加压螺钉，螺钉螺纹应全部通过骨折线，退出克氏针，松开颅骨牵引，拧紧螺钉，使骨折两断端加压固定。
1.2.3 术后处理 术后使用抗生素预防切口感染，2～3 d后即可佩带颈围下床活动，颈围保护维持至术后12周。
2 结 果
本组19例，手术时间40～120 min，平均60 min。出血量30～100 ml，平均50 ml。术后随访6～48个月，平均18.5个月。12周X线片复查显示：15例骨性愈合;2例仍见模糊骨折线， 24周后骨性愈合;2例骨折不愈合且骨折端硬化、分离。18例临床症状完全消失，1例1年后仍感觉四肢麻木，但肌力已恢复至正常。
病例1：患者，男，28岁，因车祸伤颈部疼痛伴四肢乏力12 h入院，入院查体：生命体征平稳，双上下肢肌力4级，X线片和三维CT重建检查均显示齿状突骨折伴寰枢椎脱位。入院后行颅骨牵引7 d，在全麻下行经皮前路螺钉内固定术(图1)，术后12复查骨折骨性愈合，四肢肌力5级。
病例2：患者，男，41岁，因高处坠落至颈部疼痛、活动受限48 h入院，入院查体：生命体征平稳，双上下肢肌力5级，X线片和三维CT重建检查均显示齿状突骨折伴寰枢椎脱位。入院后行颅骨牵引12 d，在全麻下行经皮前路螺钉内固定术(图2)，术后12复查骨折骨性愈合。图1a 术前三维CT重建
图1b 术后12周X线片 图2a术前三维CT重建
图2b 术后12周X线片
3 讨 论
3.1 适应证的选择
齿状突骨折是一种严重的颈椎损伤，发生率占颈椎骨折的10%～14%[1]。由于齿状突在解剖形态及结构上的特殊性，损伤后不仅可因寰枢椎失稳形成高位颈髓急性或慢性压迫，并出现相应的临床症状，而且其不愈合率较高。按Anderson分型齿状突骨折可分为3型：Ⅰ型骨折为齿状突尖部撕脱性骨折。Ⅱ型骨折为齿状突基底部骨折。Ⅲ型为齿状突骨折累及枢椎椎体。Ⅰ型骨折属稳定型骨折，通常不造成寰枢关节失稳。治疗上通常采用制动、对症为主。Ⅱ、Ⅲ型骨折则属不稳定型骨折，常伴上颈椎失稳及寰枢椎脱位，对这2种类型的齿状突骨折应采用积极的手术治疗。我们把这两种类型齿状突骨折作为经皮前路螺钉内固定的手术适应证。池永龙等[2]认为，Ⅱ、Ⅲ型齿状突斜形骨折不宜采用该术式。
3.2 手术疗效及注意事项
齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术与开放前路螺钉内固定术、后路植骨寰枢椎侧块钢板或椎板夹内固定术等比较，具有创伤小、手术时间短、出血量少、恢复快等优点。开放前路手术由于分离范围广，组织牵拉重，容易损伤颈部周围的血管、神经。而后路手术除创伤大外，尚需行寰枢椎植骨融合，继而使患者术后丧失部分颈部活动功能[3]。行该手术前，必须摄X线片，行CT、MRI检查，有条件时可行寰枢椎三维CT重建，明确齿状突骨折的类型和寰枢椎脱位情况，严格掌握手术适应证，术前行颅骨牵引复位，术中需全程使用C形臂X线机监视，以免克氏针或螺钉打入椎管内，引起严重后果。此外，在植入松质骨加压螺钉时螺钉的螺纹必须完全通过骨折线，以达到使骨折端加压固定的作用。本组有2例骨折不愈合，均因在开展本手术初期，选择螺钉过短，螺钉螺纹没有完全通过骨折线，导致骨折端分离所致。
3.3 存在的问题
齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术存在一定程度的不愈合率。本组19例，有2例骨折不愈合，不愈合率为10.53%。作者认为枢椎齿状突解剖结构和部位特殊，血供系统局限，主要血供来源于枢椎椎体的滋养血管，骨折后齿状突的血供大部分中断，螺钉植入后可进一步破坏此供血途径，使新的血液循环系统难以重新建立，此为造成骨折不愈合的主要原因之一。此外，齿状突的解剖变异也可能给手术造成意想不到的困难[4]，因此必须根据影像结果，准确了解齿状突的高度、前后径和横径，如有变异，则应考虑选用其他术式。
【参考文献】
[1] 李家顺，贾连顺.颈椎外科学\[M\].上海：上海科学技术出版社，2004，167.
[2] 池永龙，王向阳，毛方敏，等.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折\[J\].中华骨科杂志，2004，2：91-94.
[3] 康建平，王 清，冯大雄，等.Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症分析\[J\].中国矫形外科杂志，2006，10：746-747.
[4] Heller JG，Alson MD，Schaffler MB，et al.Quantitative internal dens morphology\[J\].Spine,1992，17：861-866.
作者单位：(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)
【摘要】 目的 探讨枢椎齿状突骨折的治疗方法及效果。方法 回顾性研究19例枢椎齿状突骨折病人，分别采用Halovest 外固定术、前路空心螺钉固定术、后路经关节突侧块螺钉加钢丝固定术、后路钢丝固定术、寰枢融合术。采用JOA评分标准评定神经功能恢复情况，影像学检查评定植骨融合情况。结果 19例病人经术后5～30月的随访，所有病人骨折均已愈合或植骨融合，无脊髓神经损伤加重现象，所有内固定均未出现松动、断裂及脱出现象。结论 齿状突骨折术式的选择取决于病人的实际情况，包括年龄、骨折类型、骨折成角、骨折移位等情况，以及术者的临床经验。
【关键词】 齿状突;骨折；外科手术；治疗结果
A CHOICE OF PROCEDURE FOR FRACTURES OF THE ODONTOID PROCESS YU MINGDONG, XI YONGMING, JIANG LI, et al (Department of Spine Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003,China) ; ［ABSTRACT］ Objective To evaluate the methods and efficacy of therapy for fractures of odontoid process. Methods A retrospective review of 19 cases with odontoid fractures was done. The procedures perfomed for the cases included Halovest, Magerl +Gallie, Gallie, or atlantoaxial fusion. Functional recovery of the nerve was assessed by JOA score and fusion of the bone graft by imageology. Results Postoperative followup for five to 30 months showed the fractures were healed or bone graft fusioned in all the 19 cases. No aggravation of spinal nerve damage was recorded. No loosened, broken or prolapsed internal fixation was found. Conclusion The option of surgical procedures for fracture of odontoid process mainly depends on the patient’s age, classification, angulation and displacement of the fracture as well as the experience of the surgeon.
［KEY WORDS］ Odontoid; Fracture; Surgical procedure; Treatment outcome
枢椎齿状突骨折是一种常见的颈椎损伤，约占所有颈椎骨折的20％。由于齿状突骨折可以导致寰枢椎不稳定从而导致急性或迟发性颈髓损伤甚至危及病人的生命，因此枢椎齿状突骨折需及时诊断和治疗。2006年5月～2008年11月,我院脊柱外科共收治枢椎齿状突骨折病人19例，疗效满意。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例病人为新鲜骨折，1例为陈旧性齿状突骨折，男17例，女2例；年龄19～58岁，平均35.8岁。受伤至就诊时间3 h～14月，平均22.5 d。受伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤1例，其他2例。其中伴寰枢椎脱位3例，伴多肋骨骨折1例，伴肢体骨折1例，单纯齿状突骨折14例。12例病人表现为枕颈部疼痛，颈椎活动受限，6例伴有颈髓神经损伤，表现为不同程度的四肢感觉肌力减退，肌张力增高，病理反射阳性等。骨折类型按Anderson分类：Ⅱ型13例，Ⅲ型6例。其中13例AndersonⅡ型骨折按Eysel和Roosen分类：ⅡA型8例，ⅡB型1例，ⅡC型4例。
1.2 治疗方法
对1例Anderson Ⅲ型无明显骨折移位的病人，明确诊断后即行Halovest 外固定；17例骨折移位病人均行颅骨牵引术，根据病人年龄，受伤至入院时间，骨折移位或成角程度，寰枢关节有否脱位决定牵引质量及时间，牵引质量为3～7 kg，时间为2～14 d，平均5.5 d。牵引过程中复查床边X线片，了解骨折复位情况。待骨折移位及成角矫正后，减轻牵引质量，限期行内固定术。1例Anderson Ⅱ型无明显骨折移位病人，5例Eysel和Roosen分类ⅡA型，1例ⅡB型，2例AndersonⅢ型均行前路单枚中空加压螺钉内固定术；1例陈旧性骨折病人牵引复位后行后路经关节突侧块螺钉加钢丝固定（Magerl法+Gallie法）；1例Anderson Ⅱ型骨折伴寰枢椎脱位病人，4例Eysel和Roosen分类ⅡC型病人，3例Anderson Ⅲ型骨折并可疑寰椎横韧带断裂者行后路寰枢椎融合术。术中未出现损伤脊髓、神经根及椎动脉的情况，术后常规给予脱水、糖皮质激素、抗感染等治疗。术后24～72 h拔除引流管，术后3～5 d戴颈围领下床活动，避免颈部旋转活动，术后颈部围领保护3月，复查X线平片后决定是否摘除。
2 结 果
本组19例病人术后均获随访，随访时间5～30月，平均 17.3月。所有病人均获骨性融合，15例获解剖复位，3例部分复位，1例畸形愈合。未出现内固定松动、脱出、断裂现象，未出现脊髓神经损伤加重现象。14例存在颈脊髓损伤的病人，术前JOA评分13.5分，术后16.0分。本组19例术中均无颈髓、神经根及椎动脉损伤，术后均无切口感染及脑脊液漏。1例Halovest 外固定病人术后3月复查X线平片见骨折愈合，拆除外固定； 9例前路单枚中空加压螺钉固定病人均恢复颈椎伸屈及旋转活动；9例后路寰枢椎融合术病人颈椎伸屈及旋转功能部分受限。随访至今，所有病人均无经常性颈项部疼痛，不影响日常工作生活。
3 讨 论
枢椎齿状突骨折的分类有很多种，临床上最为常用的是ANDERSON等[1]分类方法，该分类对骨折的治疗及预后有指导意义。枢椎齿状突Ⅰ型骨折为横韧带附着处以上，齿状突尖部的斜形骨折，临床上比较少见，约占4%，通常不影响寰枢关节的稳定性，常采用保守治疗。Ⅱ型为横韧带附着处与枢椎椎体之间齿状突基底部骨折，骨折常不稳定，临床上较多见，约占65%，常并发寰枢关节不稳，不愈合率也较高，常需手术治疗。Ⅲ型骨折波及枢椎椎体，约占31%，通常能够影响寰枢关节的稳定性。EYSEL等[2]按在矢状面上骨折线的走行又将AndersonⅡ型齿状突骨折分为3个亚型：ⅡA型骨折线为水平走行，ⅡB型骨折为前上到后下斜行，ⅡC型骨折为后上到前下斜行。
结合本组资料，齿状突骨折的治疗取决于多种临床因素，如病人年龄、骨折类型、骨折的成角及移位程度、寰枢关节的稳定性、并发损伤、解剖变异等。目前大家普遍接受的观点是AndersonⅠ型和稳定的深AndersonⅢ型骨折采用非手术治疗，主要包括Halovest支架、Minerava石膏、头颈胸石膏、颅骨牵引、枕颌带牵引等治疗。国内张勇等[10]总结58例病人，认为上颈椎骨折后易先行颅骨牵引复位后再决定是否行手术治疗以及选择何种手术方式。本组1例Anderson Ⅲ型无明显骨折移位病人行Halovest支架外固定，效果满意。AndersonⅡ型和浅Ⅲ型齿状突骨折因直接损伤基底部营养动脉或其上升支，可引起齿状突血供严重不足，从而导致骨折延迟愈合或不愈合，手术指征明确。
对于具备手术指征的齿状突骨折术式的选择存在争论，以往常采用后路寰枢椎融合术治疗不稳定的齿状突骨折，融合率为80%～100%，但术后颈椎旋转功能减少50%，屈伸功能减少10%[3]。早在1981年，BOHLER[4]首次使用齿状突螺钉内固定术，从生物力学角度来看该术式被称为“生理性重建手术”[5]。近年来更是成为国内外治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折的首选术式。其优点为：保全寰枢关节的正常结构，最大限度地保留了颈椎屈伸及旋转功能，同时提供了坚强的内固定使骨折得到即刻的稳定，手术创伤小，骨愈合率达85%～100%[6]。该术式并发症主要包括：假关节形成，椎动脉、脊髓、神经根的损伤，螺钉的断裂、松动等。该术式禁忌证包括：并横韧带断裂者，齿状突基底部粉碎性骨折及陈旧性齿状突骨折者，齿状突病理性骨折者，严重骨质疏松者，术前牵引无法复位者，并不稳定的Jefferson骨折者，并一侧或双侧的寰枢关节骨折者，桶状胸、短颈及并严重胸椎后突畸形者。而与螺钉方向一致的ⅡC型骨折应视为相对禁忌证。临床上对于用1枚还是2枚螺钉固定齿状突有不同的观点，理论上讲2枚直径3.5 mm的螺钉强度要高于1枚螺钉。但生物力学研究结果显示，1枚螺钉与2枚螺钉内固定后其强度都只能达到正常齿状突的50％，而两者间差异无统计学意义[7]。LEE等[8]总结48例前路空心拉力螺钉固定的Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折，融合率为96%。本组9例病人行前路单枚中空加压螺钉固定，骨折均获骨性融合，无术后并发症发生，效果满意。
对于不适合前路空心加压螺钉固定的齿状突骨折，可以采用后路融合手术，包括：寰枢椎后路钢丝（Gillie和Brooks技术）或椎板夹固定技术（Halifax和Apofix技术），寰枢椎后路经关节侧块螺钉固定术（Magerl 技术），寰枢椎椎弓根螺钉内固定术，并寰椎后弓发育不全、寰枕融合及寰椎骨折的病人需行枕颈融合术。钢丝固定术及椎板夹技术均需寰枢椎后部结构完整，固定时要占据椎管内一定的空间，从而限制了其临床的应用范围。经关节侧块螺钉固定术可以提供良好的抗旋转稳定性，术后不必应用头环背心固定，但置钉时需颈部屈曲，因此不适用于短颈、颈椎屈曲受限、寰枢椎复位不良的病人。寰枢椎椎弓根螺钉内固定术不要求寰枢椎后部结构的完整性，螺钉不侵犯寰枢关节，通过钉棒结构可以恢复寰枢关节的复位与稳定。HARRMS等[9]报道1例病人在术后3～4月去除内固定，颈部运动范围有所增加。本组9例病人行后路寰枢椎融合术，经关节突侧块螺钉加钢丝固定（Magerl法+Gallie法）1例，后路钢丝固定术（Gillie）1例，寰枢椎椎弓根螺钉内固定7例，术后复查示内固定牢固，无松动断裂现象，植骨均已融合。
总之，恰当的手术方式是治疗齿状突骨折以最大限度地恢复颈椎的生理功能的基础，而术式的选择则取决于术者的临床经验以及病人的相关临床因素，包括病人的年龄、齿状突骨折的类型、骨折的移位、骨折的成角以及发病到就诊时间，等等。应根据各种治疗方法的适应证及禁忌证采取相应的手术方式和内固定类型，以取得满意的临床疗效。
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作者单位：1 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 脊柱外科； 2 关节外科
【摘要】 ［目的］测试寰椎齿状突人工关节置换后寰枢椎的稳定性和功能。［方法］ 将10 例新鲜的成人头颈部标本制备成生物力学实验模型，对每一标本分别测定完整状态、减压术后、人工关节置换术后以及疲劳实验后4种状态下的运动范围、中性区和刚度。［结果］ 减压术后，在前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等方向较完整状态运动范围、中性区明显增大（P＜0.05），而刚度则显著减弱（P＜0.05）；人工关节置换术后及疲劳实验后与减压术后相比前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转的运动范围和中性区明显减小（P＜0.05），刚度显著增强（P＜0.05）；人工关节置换术后及疲劳实验后与完整状态相比前屈、后伸、左右侧屈的运动范围和中性区明显减小（P＜0.05），刚度显著增强（P＜0.05），与完整状态相比左右旋转的运动范围无显著差异（P＞0.05），中性区增大（P＜0.05），刚度减小（P＜0.05）。［结论］ 实验证实作者设计、制造出的人工寰椎齿状突关节在形态学和动力学两方面进行仿生，具有置放稳定、操作简便、不易造成副损伤以及低磨损等特点，对以往齿状突切除、脊髓减压后需要使用前路或（和）后路寰枢椎融合的患者，提供了另一种术式的选择。
【关键词】 颈椎； 口咽入路； 人工寰椎齿状突关节； 生物力学； 运动范围； 中性区； 疲劳实验； 刚度
Biomechanical study of atlas odontoid process replacement∥LU Bin, LI Guangqi, LI Jianwu, et al. Department of Orthopedics, Armed Police Corps Hospital, Xi'an, 710054, China
Abstract：［Objective］ To investigate the stability and function of atlantoaxial segment after atlas odontoid process artificial joint replacement.［Method］Ten fresh adult human head and neck specimens were chosen for biomechanical models. The range of motion(ROM), neutral zone(NZ) and stiffness under intact state, post-decompression, postreplacement surgery and post-fatigue were measured respectively.［Result］After decompression, ROM, NZ and stiffness in flexion, extension, right and left lateral bending, and right and left axial rotation increased significantly (P<0.05) than those in contact state. ROM and NZ in replacement group and post-fatigue group decreased significantly (P<0.05) in flexion, extension, and lateral bending than those in intact state group, but stiffness increased significantly (P<0.05). ROM in axial rotation showed no significant difference (P>0.05) than that in intact state group.［Conclusion］Artificial atlantoaxial joint in this study has been proved to have biomechanical significance in morphology and dynamic. It has advantages of stable replacement, simple operation, less injury and low wear characteristics. It provides a new choice for the atlantoaxial fusion of anterior or posterior approach.
Key words：cervical; transoral approach; artificial atlas odontoid joint; biomechanics; rang of motion; neutral zone; fatigue test; stiffness
1 材料和方法
1.1 实验材料 10具成年男性新鲜尸体头颈部标本(上方保留完整头部,下方保留至第7颈椎)，年龄（23～57岁），平均39岁，经大体观察及X线片证实无骨性异常，经双能X线吸收光度仪（QDR2000; Hologic, Waltham, MA)测量颈椎标本平均骨密度0.838 g/cm2（0.692–0.963），所有标本均取自西安交通大学解剖教研室新鲜尸体。
自行设计、制造的人工寰椎齿状突关节使用医用钛合金（Ti6Al4V）制成，由人工寰椎部件、人工枢椎部件和螺钉3 个部分组成。(1)寰椎部件包括由人工寰椎固定板及旋转轴套;(2)枢椎部件由固定板、突起、底座1、2和旋转轴构成;(3)螺钉:钛合金（Ti6Al4V）松质骨自攻螺钉直径3.5 mm，长度为13～22 mm。旋转轴套与旋转轴、底座2接触部位抛光成关节面光洁度（图1、2）。
1.2 实验方法 生物力学实验标本制备方法
完整标本制作方法：截取枕骨髁基底至第3颈椎节段，取材后颈椎标本用塑料袋密封保存于-20℃。检测前取出，于20℃常温下自然解冻，仔细剔除颈椎标本的肌肉组织，保留颈椎骨骼、韧带、关节囊及椎间盘的结构完整，制成完整状态的生物力学实验模型。
减压标本制作方法：用高速磨钻在寰椎前弓与侧块左右交界处仔细打磨。磨透后完整取出寰椎前弓，显露枢椎齿状突，用磨钻仔细打磨齿状突基底与椎体交界处，磨透后仔细切除附着在齿状突上的韧带，完整取出齿状突，显露硬脊膜。
安装人工寰椎齿状突关节方法：使人工寰椎齿状突关节位于减压后标本正中，适度纵向加压使寰椎假体与枢椎假体紧密结合，保持寰枕关节适度后伸位。置钉前先用克氏针钻孔，透视位置正确后测量克氏针长度，再拧入适宜长度螺钉。螺钉长度在不突破寰椎侧块和枢椎椎体后方皮质的前提下，尽可能选取较长的松质骨螺钉。寰椎固定螺钉与矢状面向外 10°夹角（与寰椎侧块长轴平行），与寰椎横截面保持平行。枢椎螺钉与矢状面向内10°夹角，与枢椎椎体横截面保持平行（图3、4）。
生物力学实验方法：对10具标本分别依次进行完整状态、减压标本、前路人工寰椎齿状突关节置换后、疲劳实验后4种状态下的运动范围、中性区和刚度进行测试。
脊柱三维运动测量结果由中性区（neutral zone，NZ）和运动范围（range of motion，ROM）2个参数来描述。枕骨髁基底（C0、C1、C2）和C3分别包埋于盛有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的特制金属模具中。标志物为1 cm×1 cm×1 cm空心塑料立方体，将6个标志物不共线固定于C0、C1、C2前方和侧方骨质内，便于激光扫描和计算机识别系统识别。非破坏方式下在脊柱三维运动机（精确度0.01 Nm）上进行测试，保证实验标本在屈曲、后伸、左右侧屈及左右旋转6个方向均能不受限制的自由活动，通过卡座上方的加载盘对实验标本进行加载，分相等3阶段对标本加载纯力偶矩直至1.5 Nm，每阶段内匀速加载，加载速度为5 mm /min，阶段间停留30 s，使标本产生前屈、后伸、左右侧屈运动，同样方法分3阶段对标本加载扭转矩直至1.5 Nm，加载速度为15° /min，使标本产生旋转运动。当载荷达到最大值后停留30 s，每次测试先进行3次加载/卸载循环，以减少颈椎的粘弹性，取第 4 次相应测量数值。由摄相机拍摄及三维激光扫描测量仪(RealScan USB Scanner 200, 3dimensional; Digital Corp.,Danbury ,CT，精确度为线位移0.01 mm ，角位移0.02°)扫描标本和标志物，测量寰枢椎节段的中性区和运动范围。
刚度测试：在MTS858生物材料试验机（精确度0.01 Nm）上进行标本的屈/伸、侧屈和旋转刚度测试，设置最大扭矩为1.0 Nm，速度为15° /min。
疲劳实验：在MTS858生物材料实验机上进行，所施加的疲劳载荷为1 Nm，疲劳频率为0.25 Hz，疲劳次数为旋转运动5 000次，屈/伸运动5 000次（表1～3）。
1.3 统计学处理 实验结果采用SPSS 13.0软件统计,计算完整状态、减压术后、人工关节置换术后以及疲劳实验后4种不同状态的三维运动范围、中性区及刚度的均数和标准差,用配对t检验进行统计分析比较。统计检验标准的显著性差异设在P＜0.05。
2 结 果
表1 1.5 Nm载荷下运动范围（ *表示与完整状态相比有显著性差异（P ＜ 0.05），▲表示与减压术后相比有显著性差异（P ＜0.05）。表2 1.5 Nm载荷下中枢区（NZ）*表示与完整状态相比有显著性差异（P ＜ 0.05），▲表示与减压术后相比有显著性差异（P ＜0.05）。表3 1.0 Nm载荷刚度测试结果*表示与完整状态相比有显著性差异（P ＜ 0.05），▲表示与减压术后相比有显著性差异（P ＜0.05）。
3 讨 论
在寰椎齿状突关节骨折、脱位不能整复且脊髓受压症状严重时，经口咽入路松解或减压是有效的治疗方法［1,2］。但齿状突切除减压后，无论进行寰枢椎前路或（和）后路融合术，颈部旋转功能将大部分丧失［3］，对术后患者正常的工作、生活带来诸多不便。完整状态下的寰枢椎其各种运动瞬时旋转轴位于寰椎齿状突关节部位，切除寰椎前弓及齿状突后，各种运动瞬时旋转轴将向两侧小关节突后移［4］。
失去寰椎齿状突关节限制的寰枢椎稳定性明显降低。实验证实减压术后，在前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等方向较完整状态运动范围、中性区明显增大（P＜0.05），刚度显著降低（P＜0.05）。人工寰椎齿状突关节中寰椎部件旋转轴套与枢椎部件旋转轴紧密配合，重建了寰椎齿状突关节的扣锁关系，使各种运动瞬时旋转轴重新位于寰椎齿状突关节部位。实验结果显示人工关节置换术后及疲劳实验后与完整状态相比前屈、后伸、左右侧屈运动范围和中性区明显减小（P＜0.05），刚度显著增强（P＜0.05），可能是因为人工关节枢椎旋转轴（直径4.0 mm）与寰椎旋转轴套（直径4.0 mm）紧密配合，限制了前屈、后伸及左右侧弯活动。但正常寰枢椎的屈伸和侧屈活动范围原本就十分有限，头颈部的屈伸和侧屈主要由寰枕关节和C2以下颈椎椎间关节（包括椎间盘及侧块关节）完成［5］，因此，人工寰椎齿状突关节置换术后前屈、后伸及左右侧弯运动范围的减少，对头颈部活动影响十分有限。
人工关节置换术后及疲劳实验后与完整状态相比左右旋转运动中性区增大（P＜0.05），刚度减小（P＜0.05），可能与减压后失去寰椎齿状突关节处翼状韧带、横韧带等结构有关，左右旋转运动范围与完整状态无显著差异（P＞0.05），因为防止过度旋转的装置限制超过45°的旋转，所以对运动范围的测量结果有部分影响。在刚度（最大载荷1.0 Nm）和中性区测试时实验标本左右旋转均未达到45°旋转，旋转限制装置未发挥作用，对测量结果无影响。生理状况下寰椎前弓限制寰椎向后移动，横韧带限制寰椎向前移动，翼状韧带是第二位限制前后移动的结构，寰枢韧带和关节囊是第三位的稳定因素。寰枢关节的解剖结构严格限制过度旋转，韧带结构也有限制作用。横韧带完好情况下，寰枢外侧关节双侧旋转脱位的度数是65°，横韧带断裂时，旋转45°即可出现脱位，单侧脱位可早于双侧脱位发生。翼状韧带也限制旋转运动，当向一侧旋转时，对侧的翼状韧带拉紧起限制作用［6,7］。由于人工寰椎齿状突关节置换术是在前路减压术的基础上进行的，丧失了前纵韧带、翼状韧带、齿突韧带和横韧带等的牵拉限制，而寰枢椎侧方及后部结构对旋转活动的限制十分有限。如果仅单纯仿生寰椎齿状突的车轴关节，而不加限制，将可能出现过度旋转以及由此产生寰枢外侧关节骨折、脱位，会对脊髓、椎动脉等邻近重要结构造成刺激或损伤。为此作者专门设计了防止过度旋转的限制装置 ，允许左右旋转各45°，达到正常生理活动度，又不会出现过度旋转。
同其他人工关节类似，人工寰椎齿状突关节置换术后，内植物及其与骨接触界面的磨损与疲劳是保证人工寰椎齿状突关节能否长期存放和正常活动的关键［8］。作者所做的疲劳实验显示：经5 000次屈伸和5 000次旋转疲劳试验，结果显示实验标本的运动范围、中性区和刚度无显著差异（P＞0.05）。人工寰椎齿状突关节面具有高光洁度，无磨损划痕，人工关节和固定螺钉无松动，证明人工寰椎齿状突关节具有一定的抗疲劳性能。作者的实验主要反映实验标本的即刻稳定性。虽然进行了疲劳实验，但由于疲劳次数远远少于正常人体生理需要量，人工寰椎齿状突关节是否能保持长期稳定，关节面是否能长期保持高光洁度、低磨损尚不知晓。因此，作者目前的研究只能提供一种新的术式和思路，人工寰椎齿状突关节尚需要进一步研究和改进才能满足临床需求，比如在寰椎固定板与寰椎侧块的接触面以及枢椎底座1、固定板与枢椎椎体接触面设计成成骨细胞容易附着、骨小梁容易长入的涂层；又比如在旋转轴套与旋转轴、底座2之间加入超高分子量材料或其他材料，进一步降低人工寰椎齿状突关节的磨损。
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作者单位：（武装警察部队陕西省总队医院骨科， 西安市 710054）
【摘要】 ［目的］探讨齿状突骨折合并C2、3脱位治疗方法，并分析其疗效。［方法］本组16例，男11例，女5例；年龄19～54岁，平均36岁，根据是否有合并伤分2组，A组：齿状突骨折合并Hangman骨折9例；B组：齿状突骨折合并C2、3间盘破裂、C2、3脱位；齿状突骨折根据AndersonD'Alonzo分类：Ⅱ型骨折12例、Ⅲ型骨折4例；手术采取齿突中孔螺钉单纯固定4例；齿突螺钉固定加C2、3融合内固定6例；齿突螺钉固定加后路C2、3固定术6例；术后颈围固定3个月。［结果］16例患者经6个月～3年随访，X线片均示骨性愈合；A、B 2组无固定并发症（内置物松动、折弯、断钉）。无神经功能加重的患者。［结论］对Hanggman 骨折可采用颅骨小重量牵引，C2、3不稳的齿突骨折患者，宜早期手术。
【关键词】 齿状突； 骨折； 内固定术； 脱位
Treatment of odontoid fractures complicated by significant C2、3 displacement∥TIAN Jiwei,WANG Lei,DONG Shuanghai,et al.Orthopaedic Department of Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China
Abstract：［Objective］The purpose of this study was to determine the treatment odontoid fractures complicated by significant C2、3 displacement.［Method］Sixteen patients with odontoid fractures(12 type Ⅱ and 4 type Ⅲ,according to AndersonD'Alonzo standard)were treated in this study.There were 11 male and 5 female with an average of 36 years (range 19-54 years).Group A included 9 cases of odontoid fracture with Hangman fracture and group B includcd 7 cases of odontoid fractures with C2、3 anterior fusion and 6 underwent dens screw with C2、3 posterior fusion.Postoperatively,neck collars were applied for 3 months.［Result］Successfully closed reduction of C1～2 was achieved in 16 patients.No complication occurred in the two groups.［Conclusion］Postoperatively there was no motion restriction in the neck or residual neck pain.Direct osteosynthesis of the fractured dens with screws is an effective procedure for unstable type Ⅱ fracture of the dens.Postoperative external immobilization with a neck collar seems to contribute much to the treatment.
Key words：odontoid process; bone fracture; internal fixation; displacement
齿状突骨折是一种严重的损伤，发生率占颈椎骨折的10%～14%。由于齿状突骨折在解剖形态及结构上的特殊性，损伤时往往伴有C2、3的不稳，并形成颈髓急性或慢性压迫，还出现相应临床症状，骨折不愈合率高［1］。根据AndersonD'Alonzo分类分3型为：Ⅰ型骨折为齿状突尖部撕脱骨折，临床上较少见，通常对寰枢椎关节稳定并无影响；Ⅱ型骨折为枢椎中部骨折，寰枢关节稳定性受到破坏，闭合治疗不愈合率50%～80%；单纯Ⅲ型骨折位于基底部，累及枢椎基底，但骨折愈合率高，可保守治疗。Ⅱ、Ⅲ骨折患者若合并C2、3不稳，合并Hangman骨折，则创伤较大，对颈髓损伤可能性大，应积极治疗。本文对2003年7月～2007年6月收治的16例患者进行回顾性分析，探讨此类患者的治疗方法，并分析其疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄19～54岁，平均36岁。致伤原因：交通伤12例，高处坠落伤2例，跌倒致伤2例。根据是否有合并伤分两组，A组：齿状突骨折合并Hangman骨折9例；B组齿状突骨折合并C2、3椎间盘破裂、C2、3脱位11例，有颈痛、颈部畸形、颈部活动障碍；5例合并神经症状，多表现为上肢麻木和肌力下降，脊髓功能Frankel分级为D级。
1.2 骨折分类
新鲜骨折14例，陈旧骨折2例。齿状突骨折根据AndersonD'Alonzo分类：Ⅱ型骨折12例、Ⅲ型骨折4例；齿突骨折合并Hangman骨折9例，合并C2、3椎间盘破坏并脱入椎管4例，C2、3椎体滑脱3例。
1.3 治疗方法
常规行正侧位和动力位X线片，CT、MRI检查其稳定性，必要时行三维CT重建，了解齿突骨折位置、宽度、高度及横韧带是否断裂，C2、3椎间盘情况，脊髓压迫等。保守治疗：首先颅骨牵引。牵引重量5～6 kg,骨折复位或维持患者体位以防加重损伤。一般1～2周后行手术治疗，手术方法：经颈前路齿状突螺钉固定加C2、3椎间盘切除椎间融合。前路C2、3钛板固定7例；前路齿突螺钉固定，后路枢椎椎弓根加C3侧块螺钉固定9例；术后均采用颈围固定3个月。
2 结 果
16例均获6个月～3年（平均12个月）的随访。X线片提示所有患者获得骨性愈合。齿突骨折合并Hangman骨折9例颈前后路联合手术固定牢靠，术后48 h后即佩戴颈围下地活动。齿突骨折合并C2、3脱位及椎间盘损坏者行颈前路齿突螺钉固定同时加C2、3融合，术后佩戴颈围，2周下地。手术治疗患者无内固定并发症（内植物松动、折弯、断钉），5例神经功能障碍者，均有D级恢复至E级，典型病例(图1、2)。
图1 患者为Hangman骨折合并C2、3脱位手术前后影像学表现 图1a、b 术前及术后X线片 图1c、d 术前术后MRI 图2 患者为齿突骨折合并C2、3脱位治疗前后影像学表现 图2a 术前 图2b 术后
3 讨 论
3.1 齿突骨折合并C2、3不稳的损伤机制
袁文等［2］报道对6具尸体的枕颈部韧带标本通过截骨术制成Ⅱ型骨折模型，采用生物力学方法测量寰枢关节的三维运动范围。结果表明，齿突骨折对寰枕关节三维运动几无影响，而对寰枢关节的影响主要表现为后伸及侧屈运动范围增大，分别有正常的21.5°、7.25°增加至45.42°、20.81°,增加了52.7%、65.1%，与正常相比均有显著性差异。齿状突骨折生物力学研究表明：齿突骨折导致的寰枢椎关节不稳主要表现为后伸和侧屈运动，治疗应以恢复齿突的完整性和增加寰枢关节稳定性为特点。然而枢椎骨折的生物力学实验表明：当增加屈曲和牵伸载荷时主要造成Hangman骨折，但在载荷向前剪切后又存在屈曲后伸及旋转载荷时即有可能出现临床上少见的齿突骨折合并Hangman骨折，并存在Ｃ2、3不稳［3］。本组患者致伤原因分别为交通伤、高处坠落伤、跌伤；损伤时存在牵伸后旋最后屈曲暴力，与单纯的齿突骨折和Hangman骨折损伤机制不同，其中12例患者在10 m高空坠落时先被防护网牵伸头部，后额部坠地，在颅脑外伤同时，造成齿突骨折同时形成A型：C2、3椎间盘破裂，C2椎体下极压缩骨折，形成鹅颈创伤畸形。B型C2 Hangman骨折，C2、3脱位。造成C1～3不稳，故认为上颈椎传统界定有其局限性，Ｃ3作为上、下颈椎的交界椎应为上颈椎范畴。随着交通事故增多，各种损伤类型出现，其复杂性将越来越多。
3.2 齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的治疗方法选择及疗效分析
单纯齿突骨折传统治疗方法：手术是将不稳定的节段实行固定和融合，合并脊髓压迫者应予减压，固定和融合范围涉及到恢复寰枢椎间稳定和保护一定的生理功能两个方面。通常情况下行寰-枢间融合就获得相应的稳定性［4］。前路齿突螺钉固定理想的适应证为齿状突颈部横向骨折，主要是Ⅱ型骨折和部分Ⅲ型骨折，手术在枢椎椎体下缘距中点2、3 mm拧入1～2枚空心螺钉（直径3.5 mm,长度35～45 mm）。
Hangman骨折的治疗，根据LevineEdwards分型，齿突骨折合并Hangman骨折的Ⅲ型骨折后方小关节骨折和脱位若不予复位，可引起持续颈痛［5］需要手术治疗，可行后路椎弓根螺钉固定植骨融合术，也可行C2、3植骨融合前路钢板固定术。
由于齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的受伤机制复杂，需要从齿突骨折、枢椎骨折经Ｃ2、3 3个椎节考虑，且不可顾此失彼。本组患者首先在治疗上注意：齿突骨折的固定，并保持寰枢椎的稳定性和Ｃ2、3椎间的稳定。手术方法采用：（1）单纯前路手术：齿突螺钉固定+Ｃ2、3椎间减压植骨、融合钢板内固定术；（2）前后路联合手术：前路齿突螺钉固定+后路枢椎椎弓根螺钉+C3侧块螺钉固定植骨融合术。
经颈前路齿状突螺钉固定加Ｃ2、3间盘切除椎间融合，前路Ｃ2、3钛板固定7例。手术中首先切除Ｃ2、3椎间盘，减压，后在C2椎体下极进行齿突螺钉固定，会非常易于齿突螺钉置入；Ｃ2、3间可行椎间融合器固定，亦可行髂骨块置入融合，在Ｃ2、3短阶段钛板固定，手术方法简单，操作比以往手术方法简单。其适应证：（1）齿状突骨折合并C2、3椎间盘破裂，脱入椎管者；（2）齿状突骨折合并C2椎体下极压缩骨折，前纵韧带断裂；（3）Ｃ2、3移位不稳、脱位、颈髓神经损伤。6例患者齿突单根螺钉固定，1例患者双根齿突固定，其随访愈合无显著性差异。
颈前路齿突固定后，患者翻身再经后路枢椎椎弓根螺钉固定，Ｃ3侧块螺钉固定，并Ｃ2、3间加压，植骨融合。主要解决Ｃ2、3前屈脱位，枢椎椎弓根断裂，Ｃ2、3不稳即创伤性“鹅”颈畸形。手术中前路操作应仔细，齿突在合并创伤性“鹅”颈畸形时，螺钉置入较难，有时会出现齿突脱入椎管现象，手术中可选择枢椎椎体下缘上6～8 mm置钉，在钉入椎体后进入椎体后壁将齿突顶起固定，其风险较大。操作应在C型臂X线机引导下进行。在手术中后路可解决小关节交锁，复位Ｃ2、3脱位，恢复颈椎生理曲度。8例患者经此方法均获得较好复位，并获得骨性愈合。1例患者复位不理想，小关节交锁未解除，但稳定及骨愈合未影响。
4 结束语
(1) 上颈椎创伤已越来越复杂；（2）齿突骨折合并Ｃ2、3不稳的处理应兼顾Ｃ1～3的骨折愈合与稳定；（3）齿突骨折尽可能保留寰枢椎关节的活动度；(4)上颈椎三维固定技术已日益成熟［６］。
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作者单位：（上海交通大学附属第一人民医院骨科，200080）
【摘要】 探讨一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症的方法。［方法］对26例斜坡齿状突型颅底陷入症患者，进行了一期前后路手术，手术时间平均43 h。出血量平均650 ml。并随访6个月~5年。［结果］本组病例总有效率达906％，显效率为625％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。［结论］一期前后路手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，可以在前路减压后即刻后路获得颅颈部的稳定性，避免延颈髓的继发性损伤，可明显缩短患者的住院时间，节省患者的费用。
【关键词】 颅底陷入症 斜坡齿状突型 经口腔入路术
经口腔入路最早由Kanavel在1917年用于切除环椎前弓的弹片，从19世纪60年代初清除结核病灶开始，随着显微器械和技术的发展，使经口腔入路疗效大大提高。对于斜坡齿状突型颅底陷入症，多数作者是先行经口腔入路减压，1～2周后X线片复查，若有不稳定因素存在，再Ⅱ期行后路枕颈或环枢融合固定。本科自1993~2007年手术治疗齿状突型颅底陷入症43例，1993~2001年期间12例为前后路分次手术，5例为经口腔入路减压后行头颈胸石膏固定；2002~2007年间26例均为一期前后路手术，疗效较好，现将26例一期前后路手术患者报告如下。
1临床资料：
11一般资料
本组共26例，其中男11例，女15例；年龄8~41岁，平均226岁。本组患者均存在进行性四肢无力，其中合并深浅感觉障碍13例，肌张力增高、锥体束征阳性21例，声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经症状3例。MRI及三维CT显示颅底陷入(斜坡齿状突型)，19例压迫延颈髓交界处、3例压迫颈髓、4例压迫延髓，主要为齿状突肥大、上移压迫所致，后方均无明显受压。本组患者全身情况尚好，口腔咽部无炎症性疾患。均一期前路减压而后路枕颈融合内固定。
12术前准备
术前常规作口、鼻腔专科检查，确保无感染灶存在，如果患者有慢性鼻窦炎长期脓性分泌物进入口腔鼻腔得不到控制的暂时不考虑经口手术。同时帮助患者进行张口训练，防止术中颞下颌关节损伤。对伴有糖尿病的患者术前应该应用胰岛素控制血糖、尿糖在正常范围之内。术前5 d开始常规以1∶4朵贝尔液漱口，每天4～6次，漱口时头稍向后仰，使漱口液流至咽部稍作停留后再吐出，以达到清洁、消炎作用。同时给予卡那霉素或氯霉素滴鼻，每天6次。避免进坚硬食物，以防损伤口腔粘膜。术前1 d预防性使用抗生素。
13手术方法
全麻，仰卧位，头后仰约30°，舌与气管导管一起向前上方牵开，用自动口腔撑开器撑开口腔，检查患者的舌头以确保没有被卡住，防止发生舌头水肿和坏死，然后用牙套固定在撑开器上保护牙齿(图1）。充分暴露后，使用消毒液对咽、鼻咽部和牵开器进行彻底消毒。由左右鼻孔引入细导尿管两根分别与两侧软腭缝合并向外牵引(图2)，以此扩大术野，避免切开软腭。先触摸环椎前结节，判断颈前中线的位置，再沿咽后壁作正中切口，纵行切开咽后壁黏膜、咽缩肌、椎前肌，用扁平拉钩向两侧牵开软组织瓣，显露斜坡下缘、环椎前弓和枢椎椎体。然后用磨钻磨除斜坡下端(18例)、环椎前弓(宽约2 cm)及齿状突，在横断齿状突基底部的同时，向腹侧、尾侧提拉椎体和齿状突的顶部，使齿状突从环枢关节整体分离出来。小心切除齿状突后方的瘢痕组织或横韧带，显露硬膜，如硬膜被撕破可采用医用胶辅以肌肉或筋膜予以粘贴牢固，彻底止血后，用可吸收线分两层缝合肌层和黏膜。术毕留置胃管，若有牙齿脱落请牙科医生行牙再植术，若有下颌关节脱位，马上复位，不需固定。然后由专人保护头颈部，轴位翻身成俯卧位，透视下见枕颈部曲度良好后，行枕颈融合固定术，在枕后部和C2间予燕尾状髂骨块植骨，行枕部、C2或C2、3侧块或椎弓根固定。 手术时间38~52 h，平均43 h。出血量450~1 200 ml，平均650 ml。全部患者术中均行体感诱发电位监测。
14术后处理
一般气管导管留置24 h后可拔除，然后行呼吸道超声雾化吸入，术后24 h内予胃肠减压，一般在术后第2 d停止胃肠减压，开始鼻饲饮食。7 d以后咽部黏膜基本愈合，可以拔除鼻饲管，给予流质饮食，2周左右可以逐渐过渡到普通饮食。一周后可佩戴颈胸支具活动。
15结果
本组随访6个月~5年，恢复生活自理24例，症状明显改善14例，具体如表1所示。临床总有效率达906％，显效率为625％。术后无一例患者出现伤口感染及脑脊液漏，枕颈融合良好，无假关节形成。
表1术后与术前比较术前（例）术后（例）显效有效无效肌张力高2114201锥体束征阳性2111183声音嘶哑3230吞咽困难3330饮水呛咳3130深浅感觉障碍1391122讨论
颅底陷入属先天性，是一种以枕骨大孔为中心的颅颈交界部骨组织内翻陷入于颅腔。压迫延颈髓，产生相应的神经症状则称颅底陷入症。颅底陷入分两型，即环枕型和斜坡齿状突型，前者后路减压、固定即可，而后者延颈髓受压来自后上移位的枢椎齿状突及内翻的斜坡下端，因此需前路经口腔入路减压，去除环椎前弓、枢椎齿状突及内翻的斜坡下端，据报道［1］，经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后，半数病人出现颅颈不稳，因此需重建颅颈部的稳定性。虽然有报道［2］经口腔入路环枢椎钢板内固定，但毕竟经口腔入路视野小、深、植骨量小，不利于融合；植骨块易移位、吸收、易感染，一旦感染则难以控制均为其缺点。早期也有在经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后用石膏固定，但仍可发生了神经症状恶化，说明石膏固定不能完全防止环椎脱位的发生。因此，为了重建颅颈部的稳定性，作者采取后路植骨融合内固定。
早期多数作者提倡对颅底陷入症经口腔入路行环椎前弓和齿状突切除术后1~2周再行后路植骨融合内固定术以减少后路手术感染的危险。随着显微器械和技术的发展，作者一期完成前后路手术平均时间43 h，平均出血量600 ml，在手术时间和出血量大幅减少的情况下，手术感染的风险也就大大降低，因此后路手术感染的风险不是目前决定是否一期还是二期手术的主要问题。
但是为了达到一期前后手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，必须认真细致地做好围手术期的处理［3］。关于是否行气管切开，作者早期和多数作者［1、4、5］一样为了避免气管插管，术野不受气管导管的影响，在行经口腔入路术前1 d常规行气管切开插管。但这样毕竟增加了一次气管切开的机会，亦增加了感染的机会。现在作者采用内腔加强的气管导管插管，并用拉钩将舌与气管导管一起向前上方牵开，这样做并不影响术野的显露，术后为避免咽腔操作后水肿引起的通气障碍，可将气管导管保留24 h后拔除。拔管后常规给予雾化吸入，使患者安全度过术后咽部水肿期。本组病例均未行气管切开术，无一例发生呼吸道梗阻或肺部感染并发症。
一期前后手术入路治疗斜坡齿状突型颅底陷入症，在现在的技术条件下，最关键的是前路经口入路减压。在用自动口腔撑开器撑开口腔时，一定要有牙套固定在撑开器上保护牙齿，否则牙齿容易脱落，牙齿一旦脱落，可请口腔科医生行牙齿再植术，但这种回填的牙齿数年或者十数年后仍会脱落。由左右鼻孔引入细导尿管两根分别与两侧软腭缝合并向外牵引，以此扩大术野，这样可避免切开软腭。由于颅底陷入症为先天性畸形，它还可出现上颈椎旋转，因此，切口显露后，切勿将环椎侧块当成环椎前结节，当对环椎前结节的判断有疑问时，还可通过C型臂X线片透视确定。对于后路枕颈融合固定术，无论枕、颈侧块或椎弓根固定都是非常成熟的技术，关键是良好的枕颈融合，避免假关节形成，采取燕尾状髂骨块植骨是保证枕颈融合成功的一个良好方法(图3)。
对于斜坡齿状突型颅底陷入症患者一期前后路手术是目前比较理想的方法，首先可在前路减压后即刻后路获得颅颈部的稳定性，避免延颈髓的继发性损伤；其次可明显缩短患者的住院时间，节省患者的费用。但需注意的是，前路手术完成后，翻身时一定要有专人保护头颈部，以防止环椎脱位的发生，在手术过程中要有体感诱发电位监测，尽可能避免神经损伤的发生。一期前后路联合手术是将平时的经口入路手术和颈后路手术一期完成，单个手术技术并无改变，但需强调的是斜坡齿状突型颅底陷入症最关键的是前路减压，经口入路必须要有一个良好的视野，如果先后路固定融合，此时头颈部已固定，再行前路手术时，头颈部不能过伸，则经口入路视野明显受限而不利于前路减压的完成。但也有作者报道［6］颅底陷入症合并小脑扁桃体下疝畸形，均为先后路减压固定植骨融合，再行前路经口入路磨除齿状突。由于这些患者主要为后路减压，而前路减压的范围和要求比斜坡齿状突型颅底陷入症小，因此对于他们可以先后路再前路手术，而对于斜坡齿状突型颅底陷入症手术关键为前路彻底的减压，因此必须先前路再后路手术。
一期前后路手术的主要难度在于手术创伤增加，仰卧位与俯卧位的交替可能带来脊髓损伤的风险，加重原有的脊髓损伤，此外失血量的增加，手术时间的延长可能对患者机体代谢带来影响。本组病例均顺利完成一期前后路联合手术，术后所有病例均获得满意的复位减压及内固定（图4）。但应强调的是此类手术必须由受过专门训练的具有娴熟的手术技术的医生来完成。此外，手术室应具有一定的设备，如C型臂X线机、磨钻等。
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作者单位：西安市红会医院脊柱外科，西安市红会路3号710054
齿状突是上颈椎关节重要的骨性联结结构，其借助于寰横韧带将齿状突束缚在一定的解剖范围来保持寰枢关节的稳定。齿状突和横韧带发育不良是造成寰枢椎不稳的主要先天因素。目前发现此类畸形并非少见，约占枕颈部畸形的4/5。
临床表现结合影像学检查可对先天性齿状突畸形及寰枢椎脱位情况作出明确的诊断。
X线检查 包括颈椎正侧位、伸屈动力性侧位和开口前后位摄片，必要时行断层摄片。可观察齿状突畸形的特点和寰枢椎脱位状况，并推断脊髓受压状态。X线片特片如下：（1）齿状突缺如或发育不良者可在寰枢椎X线侧位片和开口前后位片上见到齿突短小或缺如；（2）齿突骨型：游离齿突骨与寰椎前弓相连并与枢椎椎体之间有较大间隙，伸屈动力性侧位可发现齿突游离骨与寰椎一起向前移位。
CT扫描检查 通过对扫描层面上的图像分析，可以了解齿状突畸形的类型及寰枢椎脱位的程度。（1）齿状突缺如者，在相应的扫描层面上无齿状突出现；（2）齿状突发育不良者，扫描层面上仅出现细小齿突影或点状骨化影；（3）游离齿突骨者，寰椎环内可出现双齿突影，表明齿状突随寰椎向前移位（图1、2）。
图1 包括游离小骨的齿状突CT切层显示寰椎环内两个骨影
图2 CT扫描不同切层显示齿状突和寰椎位置
磁共振成像检查 可以了解齿状突畸形所引起的寰枢椎脱位情况及脊髓受压情况；同时可以提供骨、韧带、硬膜和脊髓的相互关系，为治疗方案的设计提供可靠的依据。齿状突畸形和寰枢椎不稳的主要MRI表现为寰椎前后弓结节同步向前移位，游离的齿状突可与寰椎同步向前移位，同时显示脊髓受压状况。
1.先天性齿状突畸形，无神经症状者，原则上应采取积极的治疗措施。对老年人或年龄较小的儿童，应减少颈部活动，防止外伤，局部用颈托固定以维持或减缓其发展。同时，严密观察病情变化，一旦出现神经压迫症状，即应采取积极的手术治疗，稳定寰枢椎。
2.齿状突畸形造成寰椎明显不稳，合并有脊髓压迫者应给予手术治疗。手术方法为：（1）单纯枕颈融合术；（2）寰枢椎融合术；（3）减压及枕颈融合术。作者曾设计寰椎后弓切除和枕颈融合术获得良好效果。近年Magerl设计了后路寰枢外侧关节螺丝钉固定术，优点是术后能够立刻获得寰枢关节牢固的固定，不需石膏床固定。
3.先天性齿状突畸形合并颅底凹陷、寰椎枕骨化或枕骨大孔狭窄。此类病例由于多种畸形并存，对脊髓压迫有多种因素，其中枕骨大孔后缘为重要致压物。单纯采用枕颈融合术不能达到治疗目的，可采取枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除减压加植骨融合术，此手术可以直接切除致压物并稳定寰枢椎。
手术要点：（1）枕颈区显露：自枕骨粗隆上方2.0cm至第4颈椎棘突作后正中切口，显露过程分枕骨、颈椎及枕颈间三步进行。当寰椎向前移位时，后弓位置较深，宜以手指先触及后弓，再小心作锐性切割剥离，后弓暴露范围限于后弓结节两侧各1.5cm，以免损伤椎动脉；（2）枕骨大孔扩大和寰椎后弓切除减压：先自枕骨大孔后上方2.0cm～2.5cm处钻孔或用小型锐凿凿一洞，然后用冲击式咬骨钳向枕骨大孔方向扩延，最后切除枕骨大孔后缘及寰椎后弓。由于寰椎向前移位，位置较深，并与硬膜紧密接触，切除应十分小心，必须充分游离后再予以切除。此外，对于枕骨大孔后缘和寰椎后弓与硬膜长期摩擦所形成的纤维束带，应作纵形切开，使脊髓得到充分减压；（3）植骨融合术：枕骨大孔扩大减压后，在枕骨大孔上方2.0cm处凿骨槽，将移植骨条植入，其下端修剪呈鱼尾状与第二颈椎棘突基底部相互嵌紧，严密缝合深层软组织将移植骨条牢固固定；（4）术后石膏床固定，拆线后更换头颈胸石膏固定。
【病因学】
齿状突发育畸形的病因尚不十分清楚。齿状突起源于胚胎期第一颈椎椎体的间充质，在齿状突的发育过程中原有两个骨化中心，在胚胎发育第五个月时出现，不久后便融合为一个骨化中心，此骨化中心的骺板位于齿状突和枢椎椎体之间。在正常情况下，此骺板至5岁左右完全愈合，齿状突与枢椎融为一体。在上述发育过程中，由于某种先天性因素的影响，可引起齿状突不发育造成齿状突缺如或齿状突发育不良；也可由于齿状突与枢椎椎体之间横面上的间叶组织持续存在不发生软骨化及骨化，从而引起齿状突畸形。此外，后天性外伤或感染可影响齿状突尖端的血供引起齿状突发育不良。
寰枢关节包括三个关节，即两侧的寰枢外侧关节和中间的寰枢正中关节。寰枢外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面构成，关节平面呈水平状；寰枢正中关节又由两个关节组成：一是齿状突前面与寰椎的齿突凹之间的关节，另一是齿状突后面与寰椎韧带之间的关节。两侧枢椎上关节面内缘之下有一小结节，为寰椎横韧带附着处，该韧带非常牢固，是防止寰椎向前移位的主要结构（图1）。由此可见，齿状突和横韧带为稳定寰枢关节的重要因素。此外，齿状突的翼状韧带和齿尖韧带分别止于枕骨大孔的前缘和枕骨髁的内侧面，对维持寰枢关节的稳定起一定作用。
图1 齿状突横断层面
齿状突畸形使寰枢关节丧失了正常的生理性控制，必然导致寰枢关节的不稳定。齿状突缺如或发育不良者丧失了寰椎横韧带与齿状突的相互锁扣关系，致使寰椎向前脱位或旋转脱位而引起脊髓压迫；齿状突尖部与基底部不愈合者齿状突可随寰椎移动，造成横韧带松弛，久之其他韧带结构如翼状韧带和齿尖韧带也会发生松弛，最终导致寰枢关节脱位并出现脊髓压迫（图2）。此外，由于寰枢关节不稳，寰枢外侧关节因长期磨擦刺激而出现退变，增生的骨质可加重对脊髓的压迫；寰枕膜因磨擦刺激增厚呈束带状，同样可以加重对脊髓的压迫。
图2 寰椎向前脱位及脊髓受压情况
齿状突畸形可分为齿突发育不良、齿状突分离（齿突骨）和齿状突缺如三种，其中齿状突缺如较少见（图3）。有时易将齿骨与齿突骨折不连混淆。区别在于齿突骨发育较小而光滑，位于寰枢关节间隙的上方；齿突骨折不连有骨折线，发育正常，多数在寰枢关节水平。
图3 齿状突畸形普通分型
Greenberg将齿状突畸形分为五型（图4）：
图4 齿状突畸形Greenberg分类
Ⅰ型：游离齿状突骨，齿状突与枢椎不融合。
Ⅱ型：齿状突腰部缺如，齿状突尖端游离小骨，与基底部分离。
Ⅲ型：齿状突基底部不发育，仅残存齿状突尖部。
Ⅳ型：齿状突尖部缺如。
Ⅴ型：整个齿状突缺如。
贾连顺教授在近年研究中发现另一种类型的发育障碍，即齿状突短而粗，形如一个完整的齿状突，较正常则明显短小，基底较宽，可称之为“短齿型畸形”（图5）。
图5 “短齿型”齿状突畸形
各型齿状突畸形的临床表现大致相同。早期因活动量小，可能无寰枢椎不稳定和神经压迫症状，但存在潜在不稳，头被动活动范围明显增加，寰枢活动增加，X线片显示寰椎轻度向前移位。有些病例可终生存在畸形而不发病。多数病例随着年龄的增长，颈椎活动增加或轻微外伤引起寰枢关节脱位或半脱位，出现脊髓受压的临床症状。主要表现为头颈部疼痛、项肌无力不能支撑头部、双下肢无力、行走不稳、手指精细动作障碍，之后发展为部分或完全性四肢痉挛性瘫痪，甚至突然死亡。有的患者出现椎动脉供血不足的临床表现；少数患者出现呼吸困难、大小便功能障碍。体征主要有颈椎活动受限、枢椎棘突隆起并有压痛、棘突旁肌肉压痛、枕颈曲线平直；可出现四肢肌张力增高、腱反射活跃或亢进、病理反射如Hoffmann征和Babinski征阳性、髌阵挛和踝阵挛可引出。病情严重者，可出现高位颈脊髓压迫症状，表现为呼吸困难或呼吸麻痹。齿状突畸形多见于一些骨结构不良患者中，如：粘多糖病、脊椎骨骺性结构不良性侏儒等，还可同时合并颅底扁平或凹陷等其他枕颈部畸形。
齿状突畸形引起的寰枢椎脱位应与外伤性脱位、自发性脱位和病理性脱位相鉴别。
