【摘要】 目的：观察服用得舒特提高结肠镜检查患者耐受性和成功率。方法：根据就诊次序将患者随机分为3组，每组200例。观察组检查前1天口服得舒特100mg，1天3次，检查前2小时加服100mg；654-2组于检查前10分钟肌注654-2 10mg；对照组不使用任何药物。观察检查时患者对腹痛的耐受性、肠道清洁程度、镜检达到回盲部时间及发生不良反应情史。结果：观察组对腹痛耐受性、肠道清洁程度、镜检达到回盲部时间明显优于654-2组及对照组，且无药物不良反应。结论：得舒特可以提高结肠镜检查患者对腹痛的耐受性及镜检成功率，安全无副作用，值得推广使用。
【关键词】 得舒特 结肠镜检查 耐受性
结肠镜检查在临床上已广泛用于结肠疾病的诊断及介入治疗。但结肠镜检查中，由于操作时人为造成肠袢及肠镜刺激肠壁、肠镜产生的异物感，或检查时患者紧张情绪引起肠痉挛，出现腹痛、腹胀等症状，使患者因疼痛惧怕肠镜检查或拒绝继续完成检查。我院在结肠镜检查前服用选择性胃肠道钙离子拮抗剂得舒特（匹维溴铵），取得良好效果。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料 2006年1月至2006年8月在我院门诊接受结肠镜检查的患者依据就诊次序随机分组，得舒特组200例，男性108例，女性92例，年龄20～82岁，平均年龄56.2岁。654-2组200例，男性94例，女性106例，年龄18～88岁，平均年龄55.7岁。对照组200例，男性104例，女性96例，年龄17～78岁，平均年龄59.4岁。三组患者年龄、性别、文化程度及受检原因相似，具有可比性。
1.2 方法 所有患者均于受检前晚服蓖麻油30ml，之后服2000～2500ml清水清洁肠道。得舒特组于受检前一天口服得舒特100mg，1天3次，检查前2小时再服100mg；654-2组于检查前15分钟肌注654-2针10mg；对照组术前不使用任何药物。使用Olympus电子结肠镜，由同一组医师和护士双人操作完成结肠镜检查。检查过程观察记录病人对疼痛的耐受程度、肠道清洁程度、达到回盲部时间及有无药物不良反应。
1.3 判断标准
1.3.1 对腹痛的耐受性 容易耐受：无明显不适或轻微腹胀。可以耐受：轻微腹痛，能耐受不影响肠镜检查。较难耐受：明显腹痛，较难耐受，可完成肠镜检查。不能耐受：剧烈腹痛，喊叫，不能耐受完成肠镜检查。容易耐受和可以耐受为耐受性满意，较难耐受和不能耐受为耐受性不满意。
1.3.2 肠道清洁程度评定 优：全结肠清洁无粪便，黏膜显示清晰；良：肠腔内有少量粪水残留，经吸引后肠腔黏膜显示清晰；差：肠腔内残留粪便，经冲洗吸引后黏膜不能清晰显示。
1.3.3 肠镜达到回盲部的时间 分为＜10分钟、10～20分钟、＞20分钟。
1.3.4 不良反应发生情况。
1.3.5 统计学分析 运用χ2检验处理。
2 结果
2.1 患者腹痛耐受性满意度比较 见表1。患者腹痛耐受性满意度率得舒特组75％，645-2组54％，对照组41％。得舒特组与654-2组比较有显著性差异（χ2＝8.31，P＜0.01）。与对照组亦有显著性差异（χ2＝23.25，P＜0.01）。654-2组与对照组比较无显著性差异（χ2＝2.78，P＞0.05）。表1 患者腹痛耐受性满意度比较
2.2 肠道清洁程度比较 见表2。 表2 肠道清洁程度比较三组患者之间比较无显著性差异（χ2＝2.95，P＞0.05）。肠道清洁效果得舒特组稍好，特别是在便秘患者的肠道清洁优良率，得舒特组94％，654-2组83%，对照组78%。
2.3 镜检达到回盲部时间比较 见表3表3 镜检达到回盲部时间比较
结肠镜检查在10分钟内达到回盲部得舒特组78%，654-2组54%，对照组48%；得舒特组与654-2组及对照组比较有显著性差异(χ2＝10.92，P<0.01）。而654-2组与对照组比较无显著性差异(χ2＝0.07，P＞0.05）。
24 不良反应 654-2组有口干60例（30％），胸闷心悸36例（18％），排尿困难12例（6％）。而得舒特组及对照组均未发生不良反应。654-2组不良反应发生率与另两组比较有显著性差异（χ2＝58.27，P＜0.01）。
3 讨论
在结肠镜检查中，临床上常规使用654-2及(或)安定等药物及短效静脉麻醉药的应用，但这些药物在止痛与镇定的同时，亦带来了口干、心悸、头晕、排尿困难、嗜睡，甚至诱发青光眼发作及掩盖结肠穿孔的症状和呼吸循环功能的改变，以及昂贵的检查费用。得舒特是一种对胃肠道平滑肌具有高度选择性解痉作用的钙离子拮抗剂，通过阻断离子流入肠壁平滑肌细胞，防止平滑肌过度收缩而达到解痉作用，临床上主要用于治疗肠易激综合征相关的腹痛腹胀、排便紊乱、肠道不适以及肠道功能性疾患者有关的疼痛及胃肠道检查的术前准备［1］。
文献报道［2］，服用得舒特患者在检查时对腹痛的依从性及达到回盲部时间与654-2组无明显差异；另有作者报道［3］，患者的年龄、性别、文化程度对疼痛感觉的差异无明显差别，而服用得舒特可明显减轻肠道准备时可能发生的疼痛，检查者的操作手法及熟练程度才是结肠镜检查成功的关键。本研究发现，服用得舒特患者在肠镜检查时对疼痛的耐受性、达到回盲部时间明显优于654-2组及对照组，差异有显著性。这可能是服用得舒特后患者肠壁松弛，易于用气体吹开肠腔，可减少频繁注气；易于拉直肠腔，缩短进镜时间，提高检查速度，从而减少了发生腹痛的机会，提高结肠镜检查的成功率。当然，与检查者的操作手法及熟练程度也密切相关。
得舒特能防止平滑肌过度收缩而达到解痉作用，亦能消除平滑肌的高反应性，增加肠蠕动的能力［1］。从而改善便秘患者的排便功能，亦有利于便秘患者结肠镜检查前的肠道清洁。本组病例观察便秘患者的肠道清洁程度，服用得舒特明显优于其他两组未服药的病例，尽管三组之间没有显著性差异，但不同于文献报道［4］服用得舒特不利于肠道清洁的结果。
得舒特可以提高患者对腹痛的耐受性，有利于肠道的清洁，而且服用方便、经济，安全无副作用，可以明显提高结肠镜检查的成功率，作为镜检前的术前用药，值得临床上特别是基层医院推广使用。
【参考文献】
［1］ 法国ovp维德出版社.维德临床用药年鉴［M］：北京：中信出版社，1999：292.
［2］ 张琳，陈笑瑜，陈容芳.应用得舒特提高结肠镜检查患者依从性的探讨［J］.现代消化及介入诊疗，2005，10（1）：40-41.
［3］ 刘晓红，张慧广，邹宁，等.小剂量咪唑安定及肠道解痉剂在结肠镜检查中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2003，20（3）：175-178.
［4］ 杨海生，傅传刚.匹维溴铵防治结肠镜检查时肠痉挛的疗效观察［J］.浙江实用医学，2003，8（6）：356-357
作者单位：江门市中心医院内窥镜中心，广东 江门 529000
1 临床资料
1.1 病例选择 本文选自2003年5月～2004年10月我院消化门诊144例IBS患者，其中临床表现为腹泻123例（85.4%），便秘21例（14.6%），腹痛124例（86.1%），腹胀113（78.5%），粘液便50例（34.7%）;年龄22～73岁，平均41.3岁;男性69例，女性75例。所有病例均做了电子肠镜检查并大便培养阴性，符合1999年底公布的修订后的罗马Ⅱ诊断标准 ［2］ ，其要点为:（1）排除有组织结构或生化异常的器质性疾病;（2）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛;并伴有下列特点中至少2项:①症状在排便后缓解或减轻，②排便频率异常，即>3次/d或<3次/周;③排便性状异常（干硬秘结或稀便）。144例IBS患者中不包括既往对各种治疗方法均反应不佳的所谓顽固性肠易激综合征患者。
1.2 方法 将144例IBS患者随机分成3组，得舒特普乐拜尔联合治疗组50例，其中男24例，女26例，年龄23～67岁，平均39.8岁;单用得舒特组46例，其中男22例，女24例，年龄22～73岁，平均42.6岁;单用普乐拜尔组48例，其中男22例，女26例，年龄24～70岁，平均年龄41.5岁。
联合组给予口服得舒特片50mg，每天3次，口服普乐拜尔为4片，每天3次;单用得舒特组口服得舒特片50mg，每天3次;单用普乐拜尔组口服普乐拜尔4片，每天3次。3组患者疗程均为4周。疗程中禁用其他对消化系统有影响的药物。
疗程开始至结束共复诊12次，了解腹痛、腹胀、腹泻、便秘、粘液便等症状及发作频率的变化，详细作体格检查，记录药物的不良反应，诊疗前、治疗第2周及第4周查血、大便常规;肝肾功能，4周疗程结束时进行总疗效评定。停药后随访3个月。
1.3 疗效判断 显效:自觉症状消失，腹泻或便秘停止，大便成形，每日1～2次，2个月不复发;有效:症状减轻，大便软或干燥，1日2～3次或每2～3日1次;无效:症状无改善，腹泻、便秘仍不能控制。
1.4 统计学处理 评价疗效应用卡方检验（χ 2 检验），P<0.05为差异有显著性。
1.5 结果
1.5.1 疗效 全部患者均可评价疗效，得舒特+普乐拜尔组显效34例，有效13例，无效3例，总有效例数47例，总有效率94%;得舒特组显效21例，有效16例，无效9例，总有效例数37例，总有效率80.4%;普乐拜尔组显效17例，有效19例，无效12例，总有效例数36例，总有效率75%。治疗组（得舒特+普乐拜尔组）总有效率比单用得舒特组及单用普乐拜尔组均高，差异有显著性（P<0.05），而单用得舒特组及单用普乐拜尔组间总有效率的差异无显著性（P>0.05）。见表1。
表1 三组疗效比较（略）
注:治疗组与其他两组总有效率比较（χ 2 检验）:P<0.05
1.5.2 不良反应 3组药物耐受性及安全性良好，整个疗程未见明显毒副作用，实验室检查如肝肾功能等未见异常。
2 讨论
肠易激综合征（IBS）是胃肠道最常见的功能性疾病，发病率较高，国外文献报告约占胃肠门诊的20%～50%［3］ ，在我国进行普通人群问卷调查，有IBS症状者，北京和广州的报道分别为7.3%和5.6%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见，男女比例约1:2。
目前IBS的病因和发病机制未明，大致认为其与胃肠平滑肌运动、分泌功能异常，菌群失调、神经精神因素等 ［4～6］ 有关。目前临床上肠易激综合征尚缺乏统一的治疗标准。治疗的方法、药物虽较多，如胃肠促动力剂、解痉剂、5-羟色胺受体拮抗剂、抗抑郁剂等 ［7］ ，甚或心理和行为（包括认知行为治疗、催眠术、生物反馈疗法）干预 ［1］ ，但尚无一种方法或药物对所有的患者都有肯定的疗效。所以肠易激综合征的治疗原则只能是根据患者的发病特征，采取建立在良好医患关系基础上的个体化、分级治疗和循序渐进的综合治疗。
人体内部的微生物与其生活环境（人体）之间要保持一定的平衡关系，即微生态平衡。人体肠道内的微生物有400多种，其中双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌占98%以上，其余是处于中间状态的细菌和有害菌。正常情况下，这些菌群处于相对平衡状态。当机体受环境、气候、饮食、用药、情绪等因素影响时，肠道处于中间状态的细菌就会转变成致病菌，同时致病菌也会大量繁殖，使肠道微生态系统失去平衡，从而菌群失调，产生肠道疾病。已有相关文献报道认为 ［5，8］ ，肠易激综合征存在有菌群失调，生物制剂治疗有效。普乐拜尔（双歧四联活菌片）是一种混合的活菌制剂，
由婴儿双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌和蜡样芽胞杆菌等 联合组成，通过补充肠道正常有益的生理菌群，调整肠道菌群平衡，激发机体免疫力;在肠道形成强有力的生物屏障和化学屏障，因而对于肠道菌群失调症有较好的治疗作用。得舒特是具有高度选择性解痉作用的L-型钙离子拮抗剂，主要作用于结肠平滑肌，与结肠平滑肌细胞表面L通道的双氢吡啶位点结合，有效抑制钙内流，从而消除其收缩活性，阻滞IBS发生的过度性结肠胆碱能收缩活动，解除肠痉挛，调整肠功能紊乱 ［9］ 。
得舒特与活菌制剂单药治疗IBS的疗效已得到肯定。本研究拟应用得舒特与普乐拜尔联合治疗IBS，总有效率达94%，和单用得舒特总有效率80.4%及单用普乐拜尔总有效率75%相比，总有效率更高，差异有显著性（P<0.05），结果证实有相互协同作用，与国内相关文献报道相近。而单用得舒特组与单用普乐拜尔组总有效率相比则差异无显著性（P>0.05）。联用组总有效率较高，提示IBS的药物治疗以联用较好，此亦间接证明肠易激综合征发病机制的多因素性。本研究3组药物治疗的耐受性及安全性良好，整个疗程未见明显毒副作用，血常规、尿常规、肝功能、肾功能未显示异常。
虽然得舒特与普乐拜尔联合治疗IBS取得较高的疗效，但毕竟仍有一部分患者无效，甚至还有一部分患者转变为难治性肠易激综合征。事实上还有其他具有调节内脏敏感性的药物如5-HT 3 受体抑制剂、抗抑郁、焦虑类药物如百忧解等可与得舒特、普乐拜尔互为二线或联合治疗IBS。然而其他抗IBS药物却有其不足之处，如5-HT 3 受体抑制剂可发生严重的便秘副作用，且发生率较高;抗抑郁、焦虑类药物虽可改善患者的精神状态及调节患者的胃肠功能，但这类药物起效较慢，需要服用一定的疗程（3～4个月） ［10］ ，对患者的经济要求也较高，等等。
IBS规范有效的治疗方案仍需进一步探讨。而得舒特与普乐拜尔联合方案治疗IBS，组方简单，起效快，疗效高，两者服用后不吸收入血，无明显毒副作用，患者依从性好，对一线治疗IBS，值得临床医师应用。
参考文献
1 王伟岸.肠易激综合症的治疗.胃肠病学和肝病学杂志，2001，10（2）:110-113.
2 Schmulson MW，Chang L.Deagmosic approach to the patient with irri-able bowl syndrome.Am J Med，1999，107:20.
3 文学铨，赵逵.肠易激综合症的临床分析.胃肠病学，2003，Sup-plement:20.
4 Lu CL，Chen CY，Chang FY，et al.Effect of a calcium channel blocker and antispasmodic in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome.J Gastroenterol Hepatol，2000，15（8）:925-930.
5 侯晓华，张锦坤，易碎琼，等.腹泻型肠激惹综合症粪便菌群变化.临床消化病杂志，1990，2（1）:72.
6 Murray CD，Flynn J，Ratcliffe L，et al.Effect of acute physical and psychological stress on gut autonomic innervation in irritable bowel syn-drome.Gastroenterology.2004，127（6）:1695-1703.
7 Lesbros-Pantoflickova D，Michetti P，et al.Meta-analysis:The treatment of irritable bowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther.2004，20（11-12）:1253-1269.
8 Malysz J，Farraway LA，Christen MO，et al.Pinaverium acts as1-type calcium channel blocker on smooth muscle of colon.Can J Physiol Phar-macol，1997，75:969.
9 王永兰.思密达和米雅BM联用治疗肠易激综合症.医学理论与实践，2002，15（12）:1386-1387.
10 Jackson JL，O，Malley PG，Tomkins G，et al.Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications:a meta-analysis.Am J Med，2000，108（1）:65-72.
作者单位:511300广东省增城市人民医院内科
510700广东广州中山大学附属第一医院黄埔院区急诊科
