主题：呕吐物

　　羊城晚报讯 记者何晶、魏新颖、何裕华报道：公司聚餐喝醉酒，事后因呕吐物导致窒息死亡。本月5日晚，今年7月大学毕业的小邓在公司聚餐后意外死亡。由于不满康佳公司的赔偿方案，13日上午，小邓的亲属来到康佳公司，希望能得到更合理的答复。康佳公司称，赔偿方案正在协商中，未做出最后决定。

　　小邓的哥哥邓楚能对记者说，今年7月，小邓从广东商学院会计系毕业，随后以“公司后备干部”的身份签约进入康佳公司。由于该职位的特殊性，从7月到12月，小邓的工作地点换了好几次，“最开始是在深圳，然后去了重庆、广州，大概11月左右，又被派到佛山工作。在佛山才工作一个月左右，就发生了悲剧”。

　　邓楚能表示，他从小邓的手机上找到了平日电话联系较多的同事电话。他从小邓的同事处得知，5日晚，康佳公司佛山分公司聚餐，小邓喝醉了，几个同事一起把他抬回了宿舍。“6日早上，我接到他们公司打来的电话，说我弟弟死了。8时多，我赶到佛山那边的员工宿舍，见到了弟弟的尸体。”说到伤心处，邓楚能眼眶红了。

　　佛山第一人民医院提供的死亡报告书称，小邓的死因初步鉴定为呕吐物导致窒息死亡。记者从邓楚能提供的死者现场照片上看到，小邓穿着白衬衣和毛线背心，其右肩处能看到明显的呕吐物，右侧脖子有一大片红肿。

　　邓楚能说：“我弟弟今年才23岁，刚刚大学毕业，才工作了几个月就发生这种事情，真的无法接受。”小邓是广东揭阳人，家中还有两个妹妹，父母务农。邓楚能称，小邓是整个家族第一个大学生，没想到发生“白发人送黑发人”的悲剧。小邓的母亲每天以泪洗面，病倒在床。邓楚能说，小邓性格老实，饭桌上大概怕得罪领导同事，想搞好关系才会把自己喝醉。

　　13日上午，记者赶到广州大道南的康佳公司，看到小邓的亲属在门前摆着死者遗像，不断烧香祭奠。邓楚能表示，康佳公司相关负责人在12日下午给亲属的答复是，赔偿15万元现金，“堂堂一个本科毕业生，23岁的一条人命，怎能这么草率？”

　　康佳公司有关负责人向记者表示，公司一直和小邓的亲属沟通，其亲属过于激动，一直不愿协商。该负责人表示，目前公司未做出最后的赔偿方案，15万元也不是最后的处理结果，最后的赔偿要和亲属进一步协商后才能确定。 

　　(报料人邓先生，三等奖100元) 

　　律师说法

　　公司只承担小部分责任

　　广东大同律师事务所主任律师朱永平称，公司同事之间的聚餐虽然属于工作的延伸，但是员工饮醉酒导致死亡，公司不应当负全责，因为死亡结果并不是全由公司的过错引起的。当事人在喝酒时，应当能预见到喝酒的危害和风险。即使是被迫喝醉，也应当由劝其喝酒的人而非公司来承担责任，死者亲属可追究其民事赔偿责任。在这宗事件中，责任主要还是由死者自身承担，公司只承担30%以内的小部分责任。

　　专家之言

　　反思饭桌“酒文化”

　　广州美术学院教授李公明表示，小邓究竟是自己主动喝醉，还是迫于无奈不得不喝导致酒醉是问题的关键。中国自古以来的“酒文化”，一方面固然是品酒的文化，但另一方面也是把喝酒作为人际交往、联络感情的方式之一。在一定的人群中，喝酒成为交流的媒介，不喝酒代表不给面子，导致有些不能喝酒、身体无法承受的人也硬着头皮喝。　　这起悲剧应当引起人们反思，首先要反思饭桌上的酒文化，我们应当尊重作为个体的意愿，外界不能强加压力称不喝酒就代表感情不好。此外，任何行为包括喝酒，个体自身都应对自己有着清醒的认识，避免发生类似的悲剧。

　　据中国日报报道 日本熊本市一家医院的急诊中心5月21日晚急救一位喝农药自杀的男子，该男子的呕吐物产生有毒气体，导致医护人员、急诊中心的其他患者共54人身体不适，其中10人须接受治疗。

　　熊本市的熊本红十字医院急诊中心是日本时间21日晚间10点50分左右收治了这名24岁的务农男子，并对他进行了催吐处理。

　　随后，在场的很多人都感到呼吸困难，包括自杀男子的母亲、妻子、急诊中心的3名幼儿、1名72岁罹患肺炎的老妇等，其中反应较严重的被紧急载往其他医院接受治疗。而喝药男子不久后因急救无效死亡。

　　医院方面表示，男子所喝的农药是消毒土壤的土壤熏蒸剂，属剧毒。急救小组向医院方面通报说，男子喝农药，但并未说明是哪一种化学药物，因此医护人员在施予治疗时都未戴防毒面罩。据统计，当时急诊中心约有医护人员30余人，还有病患家属20人。

　　(1)外科性呕吐

　　食管闭锁，出生后首次喂奶就呕吐，呕吐物为乳汁和粘液；食管气管瘘，除呕吐外，伴有呛奶，呕吐物有泡沫，插胃管受阻，X线腹部摄片胃肠道内无气体。先天性肥大性幽门狭窄，多在生后2周出现喷射性呕吐，呕吐物只有乳汁，不含胆汁，上腹胀满，可见胃蠕动波形，钡餐透视幽门管变得细长，环状胰腺。十二指肠闭锁或狭窄，哺乳后半小时左右出现呕吐，上腹胀满，呕吐物有胆汁。肠闭锁或狭窄，如胎粪性肠梗阻、先天性巨结肠、肛门直肠畸形，多在生后24小时后出现呕吐，整腹胀满，呕吐物有粪便样物，腹部立位X线摄片有多个液平面。

　　(2)内科性呕吐

　　婴儿喂养不当或喂奶过量、咽下气体是婴儿常见的呕吐原因。幽门痉挛，呕吐系喷射状，但口服阿托品类药可有显著疗效。年长儿急性胃肠炎、肠功能紊乱也是常见原因。

　　呕吐是新生儿期常见症状，病因复杂。其中绝大部分属于内科性呕吐，小部分属于外科手术范畴。现将我院2001～2003年间入院诊断为新生儿呕吐的住院患儿96例进行临床分析。

　　1 临床资料
    
　　本文96例新生儿呕吐病例情况统计，年龄:0～1天8例，占8.33%;1～3天12例，占12.5%;3～7天28例，占29.1%;≥8天48例，占50.0%。性别:女46例，男50例。内科疾病81例，占84.37%;外科疾病15例，占15.63%。

　　2 内科性呕吐
    
　　2.1 咽下综合征 共10例，占10.41%。在产程中尤其宫内窘迫时，吸入羊水、胎粪、产道血液和黏液刺激胃黏膜引起呕吐。特点是生后即吐，开奶后加重，呕吐物为黏液，常混有胎粪或咖啡样物。用1%碳酸氢钠溶液洗胃后呕吐即止。
   
　　2.2 喂养不当 共39例，占40.63%，其中未成熟儿13例，过期产儿吞咽过速6例，母乳不足及其他20例。未成熟儿多因喂奶量太多引起;过期产儿喂奶时多因过速吞咽造成;其他20例多由于母乳不足、喂哺大量过度稀释的奶粉，以及吸吮奶瓶时空气吞入或者奶头过大（吞咽过快）和过小（吞入空气），或者喂奶后立即将婴儿平卧所致。不是每次喂奶均吐，呕吐物为乳汁、乳块，改进喂养后即止。未成熟儿的喂养宜少量多次;过期产儿在一次喂奶中应让其有短暂的休息时间，不可吸吮过猛。小儿喂奶后宜抱起呈直立位，轻拍背部，使吞入空气逸出，随后取头高右侧卧位。
   
　　2.3 应激性溃疡 多由围生期窒息所致。呕吐物为黏液，含较多血液和咖啡样物是其特征。做抗碱试验（APT试验），将血标本加水搅匀，沉淀后取上清液，5份上清液加1份1%氢氧化钠，如变棕黄色示咽下的母血;如呈红色，则血来自儿体，可与咽下综合征鉴别。
   
　　2.4 贲门松弛及幽门痉挛 共5例，占5.2%。前者引起的呕吐常为溢奶性，次数多而量少，在碘油造影透视时，可见碘油反流入食管。此类婴儿可采取右侧卧位，抬高头部以防呕吐。后者的呕吐常在喂奶后不久出现，呈喷射性，并非每次喂奶后均呕吐，间歇性发作，时轻时重。呕吐物为乳汁、乳块，不含胆汁。钡餐造影有助于诊断。阿托品治疗有效。

　　2.5 便秘 共13例，占13.5%。其中胎粪性便秘者11例，吐出物以胆汁为主。病史常能问出无胎粪或排出极少胎粪，便秘可持续6～8天;病婴逐渐出现腹胀，腹部X线平片可显示肠梗阻及胎粪颗粒阴影。肛检有时可带出大量黏液便，腹胀随即消失，症状好转。此症虽有低位肠梗阻症状，但无需手术处理，预后良好。

　　2.6 颅压增高（脑水肿、颅内出血） 共3例，占3.06%。由于颅内压增高而致，并均有窒息产伤史。

　　2.7 新生儿自然出血症 共1例。因胃内出血后血液刺激胃壁而引起呕吐，呕吐物常带咖啡色或鲜红色。呕吐的发生多在出生后24～72h，与新生儿自然出血症发生的时间相符。
   
　　2.8 不明原因 共1例，未做随访。

　　3 外科性呕吐
    
　　3.1 食管闭锁 1例。临床症状典型，孕妇有羊水过多史，婴儿生后有唾液不断从口中流出，有阵发性紫绀、窒息。诊断可由鼻腔插入胃管，在进入8～12cm时即受阻不能前进，若强行插入胃管则蜷成一团，若注入碘油3ml，即可见到其停留在食管盲端。直立位X线胸腹平片，从胃、肠道有无气体存在方可鉴别食管闭锁的不同类型。
   
　　3.2 肥大性幽门狭窄 共2例，呕吐一般在2周后出现。腹直肌外侧肝脏边缘下可扪及橄榄样肿块。X线钡餐检查时，典型者幽门示线状钡餐影，2h后胃内仍有大量钡剂潴留。
   
　　3.3 肠旋转不良 2例，由于肠道受压迫或扭转使通道阻塞而引起呕吐。由于压迫或扭转时紧时松，致使症状反复，呕吐呈间歇性，造成诊断困难。
   
　　3.4 小肠狭窄及小肠闭锁、小肠重复畸形 各1例，经外科手术证实。
   
　　3.5 巨结肠 5例，占总例数5.2%。本症典型症状为便秘、腹胀，最后产生呕吐。
   
　　3.6 肛门狭窄与无肛门 共2例。
   
　　3.7 胎粪性腹膜炎 重症尤其穿孔未愈合者，出生后很快出现严重呕吐、腹胀、腹壁红肿和静脉曲张。X线平片可见腹腔游离气体、积液及斑块状钙化影。

　　3.8 坏死性小肠结肠炎 少数患儿可在生后2天内发病，轻症表现腹胀、胃潴留、胃内抽出物含胆汁;重症有呕吐、腹胀、腹泻及血便，肠鸣音消失。X线平片特征性改变为麻痹性肠梗阻、肠壁增厚、肠壁积 气和门静脉充气征。
    
　　4 讨论
    
　　应详细询问围生期病史，全面体格检查，必要时摄腹部X线平片，钡剂或碘油造影，迅速进行鉴别诊断。
   
　　4.1 定性 首先鉴别是内科还是外科疾病。
   
　　4.1.1 内科性呕吐特点 （1）有围生期窒息史、难产史、产前感染线索、喂养不当史或服药史;（2）呕吐多不严重，除败血症外，呕吐物不含胆汁，更不含粪汁;（3）大便正常或量稍少;（4）无肠梗阻表现;（5）常有消化系统以外的症状、体征;（6）X线腹部平片无异常特征。
   
　　4.1.2 外科性呕吐特点 （1）可有羊水过多史;（2）反复顽固的严重呕吐，常伴失水和电解质紊乱;（3）呕吐物含胆汁、粪汁;（4）无胎便或量极少;（5）有明显的肠梗阻表现;（6）X线平片、钡剂或碘油造影可见各种消化道病变的特征。
   
　　4.2 定位 在确定有消化道异常的基础上，鉴别病变的部位。
   
　　4.2.1 上消化道 呕吐出现早，常在开奶前或第1次开奶时发生，在每次喂奶后立即或短时间内呕吐，呕吐物为乳汁或乳块，也可能混有血液，但均无胆汁。如需做碘油或稀钡剂造影，须先摄X线平片后再进行。
   
　　4.2.2 中消化道 呕吐发生在出生后第1～2天。常在每次喂完奶1h之后才吐。呕吐物含胆汁，上腹胀，见胃蠕动波，示病变在十二指肠或空肠上段。如呕吐物为原粪样物质，腹胀，有稍细的肠型及肠蠕动波，则病变多在空肠下段及回肠。
   
　　4.2.3 下消化道 呕吐发生在出生数日以后。
   
　　在诊断未明确前，原则上应禁食，但为了观察其性质，在排除食道闭锁后在密切观察情况下喂奶，置右侧位，以及对症处理，观察效果。
   
　　（编辑新 竹）

　　作者单位:163001黑龙江省大庆油田总医院

　　肠梗阻是外科急腹症中一种常见的疾病，呕吐是其主要特征之一。笔者在临床实践中通过观察发现柿石性肠梗阻的呕吐物含棕色丝状物，对肠梗阻的鉴别诊断提供了帮助，现报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本院1998～2003年共收治柿石性肠梗阻6例，男5例，女1例。年龄最大79岁，年龄最小8岁，均有进食鲜柿史。其中距肠梗阻发生时间长者1个月，短者1周。食鲜柿量多者约500g，少者约50g。其中出现阵发性腹痛、腹胀、呕吐6例，完全性肠梗阻3例，不完全性肠梗阻3例（肛门间歇排气、排颗粒便）。每次呕吐量约500～800ml，内含棕色丝状物（类似植物纤维状），腹痛呈游走状2例，腹部扪及包块4例。
   
　　1.2 结果 根据观察呕吐物的特性，手术结果证明是柿石性肠梗阻。其中胃柿石1例，胃肠柿石4例，肠柿石1例。
    
　　2 讨论

　　鲜柿中的鞣酸和胃酸可与蛋白质结合成为不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃内。柿内尚含有树胶和果胶，遇酸即凝聚，可将沉淀的鞣酸蛋白粘合成块，更可与食物残渣聚积，愈积愈大形成巨块。部分进入小肠与小肠内鞣酸蛋白积聚，成为肠柿石。前者导致高位肠梗阻，后者导致低位肠梗阻，两者常同时存在。所引起的症状属于机械性肠梗阻。胃肠腔内的柿石长时间可使胃肠道黏膜损伤发生溃疡，加之梗阻上段肠管扩张，毛细血管瘀血、渗出并与未消化的柿纤维混合，故呕吐物中含大量棕色丝状物。
   
　　临床上引起肠梗阻的原因颇多，痛、吐、胀、闭是其共同特征，结合病史及特殊检查往往可以做出初步诊断，尤其是近期有进食鲜柿史者的肠梗阻患者，呕吐物中见到棕色丝状物，可以作为柿石性肠梗阻的诊断依据之一，为尽快确诊和治疗提供帮助。

　　（编辑周 雷）

　　作者单位:528412广东省中山市坦背医院