主题:三焦

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中国首例蔡司三焦点人工晶体植入手术在京进行

今天,国内首例采用蔡司三焦点人工晶体治疗老花眼的手术在北京德视佳眼科诊所进行。德视佳眼科的创始人约根森博士亲自执刀手术,将蔡司最先进的老花眼/白内障晶体置换解决方案带给中国的患者。约根森博士是国际全球实施蔡司三焦点晶体最多的眼科医生。

今年9月,蔡司在中国推出其全球先进的首款三焦点人工晶体。蔡司三焦点晶体是一款真正拥有自然中距离视力的高端人工晶体,以其完美的远、中、近全程视力,更高光效,更少术后炫光,非瞳孔依赖及舒适的全天候优视力,成为老花眼矫正和白内障手术的理想选择。

电子产品时代可以说是中距离阅读时代。相较于传统的人工晶体,蔡司三焦点晶体完美自然的中距离视力,更能帮助患者在术后可以获得舒适、自然的阅读体验。此一技术在中国的引入,将帮助大批被老花眼或者白内障困扰的中老年人群,摆脱眼镜的困扰,实现自然的全程视力。

在全国重点城市40岁以上的人群中,高达81%的人群正在经受老花眼的困扰。预计至2019年,中国老花眼的人数将高达5亿。而另据统计数据显示,我国60至89岁人群白内障发病率约为80%,而90岁以上人群白内障发病率达90%以上。中国还有大约6000万的白内障患者群,占到全球总数的1/3。而对于大批40岁、50岁以上的中老年人群仍然活跃在职场,白内障及老花眼的困扰严重影响了他们的工作和生活。

蔡司中国医疗部副总裁刘永华表示:“蔡司三焦点人工晶体,彻底解决了传统白内障术后仍需配镜的问题,实现了从以往‘看得见’到‘看得清、看得好’的转变。卓越的术后视觉质量可以满足患者对高质量术后视觉感受的追求,帮助他们恢复高品质的生活质量。希望随着三焦点晶体的逐步推广,蔡司先进的技术可以惠及更多的中国患者,帮助更多的人免除因老花眼或者白内障而引起的困扰。”

三焦点人工晶体置换术适合四十岁以上,不戴眼镜或隐形眼镜看近或看远有困难的老花或者白内障患者。该手术将移除老化的自然晶状体,以三焦点人工晶体取代,使患者获得卓越的视觉,看清远、中、近距离,术后不戴眼镜即可自如地进行各种日常活动,大幅度提高了患者的生活质量。

关于蔡司

蔡司是全球光学和光电行业的技术领导者。全球近25,000名员工在2013/14财年创造了42.87亿欧元的业绩。蔡司致力于开发和行销光刻技术、测量技术、显微镜、医疗技术、眼镜片、相机与电影镜头、望远镜和天象仪技术。凭借其解决方案,公司不断推动世界光学发展和技术进步。公司共有六大业务部门:工业测量、显微镜、医疗技术、视力保健、光学消费品和半导体制造技术。蔡司在40多个国家拥有约30座工厂、50多个销售与服务机构以及约25个研发机构。

日期:2015年11月18日 - 来自[技术要闻]栏目

道经六字诀的养生之法

    在我们印象中,道士仙风道骨,拂尘一挥,道出万物之道。“修道成仙”是他们必修之路,今时虽谈其成仙不免觉得荒诞,然而在道家中的吐纳养生——道经.上字诀,颇有独特之攻。
  吐故纳新,本就是中医养生之法,从口中缓缓吐出胸中浊气,再由鼻吸进新鲜 空气,以此一吸一呼用法得当,即可使得从体内焕发出精气活力。而在道经六字诀中,升华了吐纳之法,以此得到修身养性之功效。
  “道经六字诀,呵呼咽嘘吹嘻:每日自子至巳为六阳时。面东静坐,不必闭窗,亦不令风入。叩齿三十六通,舌搅口中。侯水满时,漱炼数遍,分三口咽咽咽下,以意送至丹田,微微撮口,念呵字,呵出心中浊气。念时不得有声,反损心气,即闭口吸清气以补心,吸时亦不得闻吸声,但呵出令短,吸入令长。如此六再念呼字六遍以治脾,再念四字六遍以治肺,再念嘘字六遍以治肝,再念嘻字六以治三焦客热,再念吹字六以洽肾,并如前法,谓之三十六小周天也。”此中详细告知了六字诀的作法与功效,而六字诀各念六次为三十六次,小周天原指昼夜循环一周,后引申为内气在体内沿着任、督二脉周流运转。可看出“六字诀”就像人体体内的精气阀门,一一打开便能使全身运转。
  又有诗日“春嘘明目木扶肝,夏至呵心火自闲,秋定收金气润,冬吹惟要坎中安,三焦嘻却除烦热,四季长呼脾化餐,切忌出声闻口耳,其功犹胜保神丹”。嘘属肝神主其目,呵属心王主其舌,呼属脾主肌肉,咽属肺主皮毛,吹属肾脏主其耳,嘻属三焦主气,而凡人必靠呼吸而存活,若有心,全凭吐故纳新,五脏与三焦皆得调达,体内顺畅,才有生机繁衍。虽以此成“仙”颇为玩笑,但却是延年益寿最佳法宝。
日期:2013年4月16日 - 来自[中医养生]栏目

孙桂芝从三焦论治恶性肿瘤经验浅析

    孙桂芝教授是中国中医科学院广安门医院著名中医及中西医结合肿瘤学家、博士及博士后导师、国家级名老中医、全国名老中医药专家学术经验传承导师,潜心钻研和临床实践中医、中西医结合治疗恶性肿瘤40余年,学术底蕴丰厚,经验丰富,疗效卓著。笔者有幸随师侍诊,略有所得,现总结其从“三焦”论治恶性肿瘤经验点滴如下。
1理论基础
    孙师认为,脏腑辨证是恶性肿瘤辨证论治的基本方略之一而五脏六腑之间的相互关系又可分为3个层次,包括表里、相互络属和生克制化等关系,错综复杂,较难全面掌握和灵活运用。因此,孙师结合自身临床实践,提出以“水”、“火”两条主线来统领五脏六腑,并将之合理纳入三焦系统,形成“五脏相连”的整体观,从而有利于高屋建瓴、俯瞰全局,抓住疾病之本质。
    孙师曾反复研究历代医家关于“命门”的学说,非常赞同《景岳全书•传思录》所述“命门为元气之本,水火之宅,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”的观点,并根据寸口脉“左侧心、肝、肾,右侧肺、脾、命门”的理论,引申为“肾阳为真火,故可以扶脾土而生肺金;。肾阴为真水,故可以化肝阴而生心阴”,并以此两条“水”、“火”相生之主线,将心肺、肝脾、肾(及命门)纳入三焦系统之中,这既符合“三焦根于。肾,斡旋于肝脾,出于心肺”的理论,又可囊括脏腑横向的表里关系及纵向的相互络属关系,并包涵了脏腑之间网状的生克制化关系,较之单纯的脏腑辨证更加内涵丰富,又易于临床掌握和运用。
    孙师还曾总结过历史上成功应用“三焦辨证”的先例,认为吴鞠通治疗温病的“三焦辨证”,其实质是侧重于“逆传心包”、“损伤肝肾”,以“伤阴动血”为主要临床表现、以“心、肝、肾”三脏为主要证候代表的三焦“阴水相生”之线——即“水线”;而《伤寒论•辨阳明病脉证并治》“阳明病,胁下硬满不大便而呕,舌上苔白者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液  得下,胃气因和,身溅然汗出而解”者,其实质则是侧重于以“肺、脾、命门”气化(输布水液及水谷精微等)功能为主要代表的三焦“阳气相生”之“火线”。由于内科病证并不局限于“温病’的伤阴证,而往往同时伴有阳气之亏损,故以“水”、“火”两条主线进行辨证,更具有优势和全面性。
2上焦病变
    孙师认为,上焦病变,主要在肺。肺内癌毒积聚,煎灼津液,化生痰热,蕴积在里,“久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅”(《难经•五十六难》),且放射治疗易损伤肺阴,引起放射性肺炎,故孙师常用《千金》苇茎汤和清燥救肺汤等化裁治之。但因癌毒积聚,煎灼津液,化生痰热,“痰耗气”而“热伤阴”,故患者常呈痰热内蕴、气阴两伤的本虚标实之证,治疗时往往不可仅用清热解毒之法,而须时时兼顾气阴之损伤。
    以气虚论,则肺病既久,痰浊伤气、咳嗽耗气、壮火(癌毒)食气,三因迭合,易致肺气耗损严重,继而发生“子盗母气”,肺病及脾而伤及脾气;脾气亦亏,则脾土不能生肺金,肺气无以生化,并因其位居上焦而失去中焦脾气之依托,易发生肺气下陷,以致气短、喘憋;又肺脾既伤,中气受损,气血生化乏源,则肾中之真火亦得不到后天之充养,肾中精气亏虚,则不能纳气,气机虚浮而上逆,更加重喘憋及肺气之散耗;又下焦之肾气不能扶助中焦之脾气,以致中焦失去下焦之依托,则脾气虚陷,而胸中之大气更加不能正常转圜。因此,孙师于补益肺气之时,常于生脉饮、参苓白术散等基础上酌予脾肾双补之法,以此由肾而及脾、由脾而及肺,使三焦之气得以上下贯通,则肺气生化有根、无虚无碍,得以正常充养而发挥作用。又如肺癌患者常因癌毒化火伤阴,加之放疗更损伤肺阴,肺阴亏虚严重,则可“子病及母”而进一步引起胃阴亏虚,胃纳受伤则脾胃运化失常,气血亦不能正常生化,久之病损及肾,肾精失于滋养,则全身阴液俱亏。此时补益肺阴,亦应注意胃阴与肾阴之滋养,孙师习用百合固金汤或麦味地黄丸加味;否则,三焦之阴液不能一以贯通,濡润周身,反易窒碍气机之转圜,加重病情。
    孙师曾治一男性患者,年七旬有八,支气管镜检查病理示“左肺鳞癌”,伴有大量胸腔积液,因年龄、体质等原因,不能耐受和配合手术治疗,故只进行了适度的放化疗,但随即出现口干、咽痒而燥咳,痰少,咳痰带有少量血丝,伴有头晕、乏力、气短,动则汗出,食欲不佳,进食后腹胀,小便频而不畅,日10余次,甚则点滴而出,舌淡红而干、舌体皱缩,少苔,脉沉细数。辨证为肺燥阴虚、气阴两亏、脾肾虚损。予百合固金汤为主方化裁:百合30 g。沙参15 g,生地黄、熟地黄各10 g,麦冬10 g,五味子10 g,川贝母10 g,桑葚15 g,鳖甲15 g,黄芪20 g,山药20 g,山茱萸10 g,浮小麦20 g,鸡内金30 g,代赭石15 g,炙甘草10 g,吴茱萸5 g,桑螵蛸8 g,桃仁6 g,地龙6 g,三七5 g,鼠妇5 g,泽泻15 g,龙葵15 g,玄参3 g。并以此为主方,随证加减,每剂药水煎服2 d,至今患者已存活6年有余,精神健旺,胸水大部分吸收,瘤体稳定。方中百合、川贝母、五味子、沙参、麦冬、生地黄、熟地黄、桑葚、鳖甲等滋补肺、胃、肾三焦之阴:黄芪、山药、吴茱萸、浮小麦、鸡内金、代赭石、炙甘草、桑螵蛸、山茱萸等补益肺、脾、肾三焦之气,且起到消食化积、固表止汗之作用:桃仁、地龙、三七等活血止血、搜剔通络;鼠妇、泽泻、龙葵、玄参等清热利湿除饮、解毒抗癌。诸药合用,标本兼顾,三焦并调,补肾以扶脾、胃,补脾、胃以助益肺气、养肺阴,故肺之气阴生化不绝。
    当然,由于心与肺并居上焦,有时肺内浊邪留着不去,亦与心阳不振有关。对此,孙师喜用瓜蒌薤白半夏汤等宣阳通肺治之,乃“离照当空,阴霾自散”之理也。
3中焦病变
    孙师结合自身I临床实践,认为食道癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌等消化系统肿瘤往往以脾虚为主证,且常伴有肝郁、肾虚等兼证,应属病在中焦而涉及下焦者。如肝癌患者,常见脾虚胃热,痰热内扰而胃气不和,兼有运化不及、饮食积滞,以致水谷不化、气血两亏者,病变主要在于中焦脾胃不和,“脏虚腑实”。孙师临证喜用橘皮竹茹汤清热化痰、理气和胃,加六君子汤及鸡内金、生麦芽、代赭石等以健脾益气、消食化积、提升胃气,再配以当归补血汤益气养血,后辅以藤梨根、虎杖等清热解毒、拔毒抗癌。全方攻补兼施、脾胃并治,而又有寒热、消补等法之区别。若肝脾不和而气血虚弱,又兼有肝胃郁热而灼伤胃阴者,及至胃阴损伤严重,则阴液生化乏源,肝胃阴虚、肝肾阴虚并见,又夹有脉络不通、瘀血阻络者,则属中焦肝脾、肝胃不和,又涉及下焦之。肾脏,并有肝胃阴虚、肝肾阴虚,病情较为复杂。孙师常以沙参、黄芩、清半夏清肝和胃、养阴生津;加丹栀逍遥散以疏肝健脾、益气养血;配以龟甲、鳖甲之属以滋肝养肾、平肝潜阳;再以桃仁、水红花子、地龙、三七等活血化瘀:辅以草河车、藤梨根等清热解毒、拔毒抗癌,则清肝和胃、疏肝健脾、养胃生津、滋肝养肾等法均已具备。如病邪由肝及胆,致胆汁排泄不畅而发黄者,则加茵陈蒿、栀子、柴胡、白芍等疏肝利胆、清热利湿退黄;如中焦湿热由肝脾向上宣蒸,布散于上焦,致肺气宣化不利,出现胸闷痞塞、恶心、干呕等。孙师喜加三仁汤化裁以宣肺理气、除湿和胃。
    如病变以肝阴亏虚为主,而久病之下“予病及母”,由肝及肾,肝肾阴液并亏者,则宜麦味地黄丸为主方,加三甲汤以滋阴潜阳,伴有骨蒸潮热者,宜加青蒿鳖甲汤治之;如肝阴亏虚进一步导致“母病及子”,心阴亦亏,莫名烦躁、出汗、失眠、寐差者,此属心肝肾并损,宜换天王补心丹为主方滋补心、肝、肾,贯通三焦之阴液,宁心安神、滋水涵木。
    据孙师观察,临床上胃癌亦多以脾虚胃热为主证。由于脾脏素虚,运化失司,或因劳倦太过,情志失调,导致脾脏受损,又或因外感湿邪或嗜食肥甘生冷,以致脾脏功能失调,失于健运,湿浊内生或食积不化,壅阻于胃腑,气血不通,瘀郁相搏于血脉,血络受阻,瘀郁生热,蕴育癌毒,进而腐血败肉,演化成胃癌。对此,孙师常喜用黄芪建中汤为主方,以健脾益气、补气养血,并在此基础上加鸡内金、麦芽、代赭石等以消食化积、提升胃气,加蒲黄、血余炭、白芷、蜂房等祛瘀生新、祛腐生肌、抗癌拔毒,再配合以藤梨根、虎杖等清热解毒、消壅散结。此仍是考虑脾胃同属中焦而又有脾胃表里关系之不同而予以不同处理。 但如果患者以肝气不疏为主,由于肝脾同属中焦,肝气横逆乘脾,以致脾气虚弱,气血生化乏源,又因脾虚气滞,失于运化,水谷食物积滞于胃,氤氲生热,蕴育癌毒,进而演化成胃癌者,则宜换用小柴胡汤或丹栀逍遥散为主方,加鸡内金、麦芽、代赭石、蒲黄、血余炭、白芷、蜂房、藤梨根、虎杖等药随证治之。肝脾虽同处中焦,但“肝病及脾”与“肝病及胃”仍是有所不同的,故须在对待脾、胃的处理上有所区别。又有肝脾不和,气滞血瘀,生化乏源,而由中焦之肝脾病变涉及下焦之肾脏者,多有脾肾气虚、肝肾阴亏并存,气阴两虚者,则宜参芪地黄汤为主方,并参照前法随证加减。如此则能同时兼顾补益脾肾之气、滋养肝肾之阴,气阴同调,肝脾肾并举,且阴阳之补皆有其根而能得以收摄固藏,生生不息,同时还兼顾到癌毒在胃。因此,标本兼顾,气血并调,把复杂的病机囊括于三焦和脏腑之中,则整个体系简洁明了,杂而不乱。易于掌握和临床运用。
4下焦病变
    下焦病变,主要在肾,且以肾与膀胱相表里之故,常以肾虚为主证,膀胱标实并存。如膀胱癌、输尿管癌、前列腺癌等,即常以癌毒客居膀胱、输尿管、前列腺等处,而肾气虚馁为主要表现。孙师常以六味地黄丸为主方,在此基础上寒热并用,既用知母、黄柏等以泻膀胱之实,也用肉苁蓉、杜仲、枸杞子、女贞子、桑螵蛸、鹿角霜等补肾气之虚。虚实并调,寒热并用,消补兼施,可以起到扶正祛邪、标本兼顾之作用。
    此外,肾脏为“水火之脏”,“阴阳之根本”,“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”,故上焦之肺病、中焦之肝脾病变,往往久病及于阴、阳,而延及下焦之肾;又“肾为胃之关”,说明肾居下焦,是人体精华守护之关隘,主司“二阴”之开阖,可保人体之精华勿使流失,故日“肾主封藏”。如五脏六腑之病变导致呕血、便血、尿血、尿蛋白等,以及久泻、久利、疮疡久不收口等,皆可致精华不能固藏,渐使流失,久必伤及于肾,故往往需“知病传肾,即先补之”。又肾主骨生髓,各种恶性肿瘤骨转移以及放化疗致骨髓抑制,均属下焦肾病之范畴,亦需以各种补肾之法随证治之。
5结语
    综上所述,孙师将五脏六腑纳入三焦系统,并以“水”、“火”相生而概括为两条主线,既有利于加深医者对五脏六腑之间相互关系的认识,以简驭繁,较易掌握,又使医者能有一个全局的观念,知其所犯,亦知其所将传变,于临床应用时则可胸有成竹、 临证不乱,这是孙师对恶性肿瘤辨治规律的重要贡献。
日期:2013年1月16日 - 来自[名家医案]栏目

湿去气通 自然汗解

《素问·灵兰秘典论》中说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”又说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”《灵枢·本输篇》说:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉。”三焦和膀胱合起来主管人体的排水系统,排水功能正常体现了体内气化的正常,同时也在维护着体内正常的气化。

  《灵枢·本藏》说:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”从生理上讲,腠理毫毛与三焦膀胱是密切呼应着的,人体排水系统与腠理开阖息息相关。从病理上讲,腠理郁滞可影响水道的通畅,而反过来水道不利也会导致腠理的郁滞。

  《伤寒论》有五苓散方,将泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,五苓散以甘淡渗利之剂利水道,使邪从小便而去,但治疗的取效指征却是“汗出愈”。在湿性病的治疗中,无论病位所在,往往酌加淡渗利湿之品,以使邪由小便外泄,即“治湿不利小便,非其治也”(语出李东垣《内外伤辨惑论·卷中·肾之脾胃虚方》)。

  治疗的着手之处在利小便,但治疗的着眼点却可以在汗。

  笔者倡导广汗法治疗银屑病,以汗为治疗银屑病的必经之路、治愈标准。在治疗湿象明显的患者时,一边强调汗出,一边用利湿之法,收效满意,但理论上不够通透,及至读到石芾南《医原》所言“启上闸,开支河,导湿下行以为出路,湿去气通,布津于外,自然汗解”,方才豁然开朗。

  湿为阴邪而下趋,给湿邪出路,湿去气机恢复,气正化布散津液于外,汗自然出。

  患者某,男,60岁,全身银屑病皮损面积达70%。皮损肥厚,以手触之,如摸砂石,病史近40年,几经治疗无长效,且越治越厚,已对治疗失去信心,停用所有治疗2年。其近亲经笔者短期治愈后,该患者求治于笔者。高年顽疾,苔腻舌淡,干燥肥厚,颇费思量。

  对于顽固干燥、肥厚皮损,赵炳南称为“顽湿”,其意为阴邪(包括湿邪)留积的部位,阳气多被阻遏,阳气受阻,津液无从正化故现“燥”象。几经易方,最终确定了归脾丸方、藿香正气散方、龙胆泻肝丸方、小柴胡方合方加减的方案,治虚、治湿、治郁同步进行,以治湿为主导。配合广汗法其他生活处方的不断跟进,数月间收效称奇,四肢皮损几乎全部褪去,腹部大片的“沙漠”中间出现星星点点的小“绿洲”。

  治疗过程中,精神好,出汗向匀,皮损总体性缩小变薄,大片皮损周围出现新的、小的皮损是阶段性的,是“冰块”由聚变散的佳象,可加快治疗步伐,患者不必惊疑,不需处理新小皮损,可很快自愈,可知“湿去气通,自然汗解”为治疗顽固性斑块型银屑病的一大法门。

日期:2012年8月27日 - 来自[临床讨论]栏目

用五运六气解读少阳病

图1
图2

  《伤寒论》争论最多的就是厥阴病和少阳病,被学者称为千古疑案。本文阐述笔者对少阳病的认识。

  少阳解

  《素问·天元纪大论》说:“少阳之上,相火主之。”《素问·六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之。”少阳是标,相火是本,说明相火是少阳的本气,而相火属三焦,则少阳当从三焦论述,不是胆。但三焦相火主一身阳气升发,故主春气的肝胆从三焦相火而化,五运六气理论称作“厥阴从中气少阳”而化,俗称三焦相火寄予肝胆。张元素说:“胆属木,为少阳相火,发生万物。” 

  《伤寒论》六经欲解时告诉我们,少阳主寅卯辰三时,而寅卯辰三时正是东方日出的地方,所以少阳之气就是日出生生不息之气,少阳相火就是东方喷薄而出的一轮红日,瑰丽的阳光温暖着我们的身体。少阳三焦相火这轮红日,决定着人体的基本温度,这个基本温度的变化决定了人的生老病死,是何等重要啊!可是《伤寒论》注释家绝大多数都把少阳解释为足少阳胆经,失去了少阳三焦相火的真谛。

  少阳生理

  1.阳气之主:少阳主相火,为阳热之气,输布阳气,充周一身,起着温煦长养的作用,热蒸湿动,故其热中有湿,并不燥烈。

  2.少阳主表:《灵枢·本藏》曰:“三焦膀胱……腠理毫毛其应。”毫毛在表,故知少阳三焦主表。又《素问·刺禁论》说“心部于表”,《素问·天元纪大论》说“君火以名(王冰注),相火以位”,相火代君行令,也说明少阳三焦主表。

  3.蒸腐水谷,化生营卫气血:相火在中宫蒸腐水谷化生营卫气血,相火蒸动膀胱水液,使阴静之水,动而化气,冉冉而升,充盈周身。静水变成动水,流而不腐,濡养着各脏腑组织。

  4.三焦主升降出入:《灵枢·本输》曰:“少阳属肾,肾上连肺,故将两藏。”机体内气体的运行交换,有肺换气和组织换气,及肾纳气。组织属于腠理。所以少阳上注肺、下灌肾,通于腠理,主持着机体气的始和终及升降出入,阐明了人体呼吸系统的生理功能。气依靠血液的运输布散周身,故经历于五脏六腑,进行新陈代谢的排泄。

  5.主持原气:少阳三焦相火主人身之元气。如《难经·六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气(指营气、卫气、宗气),经历五脏六腑。”说明三焦是气呼吸出入及升降的通道,人体之气,是通过三焦输布到脏腑及全身各部分的。《中藏经》将三焦主持诸气的作用作了详细论述,它在《论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》中说:“总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也;三焦通,则内外、左右、上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也。”

  6.主持水道:《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦相火 “主持诸气”,是体内水液正常运化的根本条件。这个水液的循环运行,上达于天——肺,肺主天气为水之上源,即《素问·经脉别论》所谓“上归于肺,通调水道”;下归于地——脾土,即《素问·经脉别论》所谓“下输膀胱,水精四布,五经并行”。《素问·六节藏象论》说:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类,通于土气。”说明膀胱也属于土地。这可从《素问·阴阳应象大论》所说“地气上为云,天气下为雨”的自然现象得到理解,“上归于肺”就是“地气上为云”的过程,“下输膀胱”就是“天气下为雨”的过程。少阳三焦统帅着肺肾脾三脏系,它们之间的关系是:见图1。

  故《素问·六微旨大论》说:“相火之下,水气承之。”说明了少阳三焦相火与水液的密切关系。《说文》:“承,奉也。”奉者,涵养之意,一方面说明只有水才能调节相火这轮红日的温度,另一方面说明只有相火这轮红日才能气化水液。

  少阳病理及证治

  由少阳的生理可以推知少阳的病理。

  少阳三焦相火主一身阳气,所以少阳三焦相火的盛衰就决定了少阳的病理变化。少阳相火太盛或外感暑气,则发温病,病位在太阳、阳明、少阳三阳和肺气胸中,《伤寒论》称作“三阳合病”,就是白虎汤证,壮火伤气津则加人参,重伤津液则是竹叶石膏汤证,衣之镖所著《辅行诀五脏用药法要》称此大小白虎汤为外感天行病。少阳相火不及则阳气虚,扶阳则是《辅行诀五脏用药法要》所称大小阳旦汤证(即《伤寒论》桂枝汤证、建中汤证)。少阳火郁则是《辅行诀五脏用药法要》大小阴旦汤证(即《伤寒论》柴胡汤证、黄芩汤证)。《素问·天元纪大论》说:“君火以名(王冰注),相火以位。”相火代君行令,故多太阳少阳合病,即少阳不及的病位多在太阳。而少阳火热太过必克肺金,故多少阳阳明病。

  (见图2)于此可知,不能认为只有小柴胡汤才是少阳病的主方和小柴胡汤证才是少阳病的主证,必须改变现行的这种观点。

  少阳太过、不及、火郁三证,只有白虎汤证温病禁汗、吐、下,小柴胡汤和桂枝汤都是发汗剂,所以不能笼统说少阳病有汗、吐、下三禁。

  少阳相火虚衰则水不化气,产生了各式各样的水液病,如小青龙汤证、苓桂术甘汤证、五苓散证等等,就不一一赘述了。

  少阳病多在太阳和阳明篇,所以少阳病本篇条文很少,实际上在六经病中少阳病最多。少阳为游部,六经皆有少阳病。

  少阳之为病

  《伤寒论》少阳病篇263条说“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。可知少阳与口、咽、目有密切关系,这是说少阳的本气相火盛衰所发之病,不是小柴胡汤的专利证。

  少阳主阳气,《灵枢·卫气行》说阳气平旦出于目。

  《素问·阴阳应象大论》说“清阳出上窍”。

  《灵枢·经别》说:“足少阳之正……上挟咽……系目系,合少阳于外眦也。”三焦相火寄予胆。

  《素问·阴阳类论》说:一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。

  《素问·阴阳别论》说:一阴一阳结,谓之喉痹。

  一阴是厥阴,一阳是少阳,二者主春天生阳之事。厥阴为风,少阳为火,风火上炎心肺多病急慢性咽喉炎。绝,就是不生阳气了,则阴盛阳衰,属于太阴“脏寒”,故云“病在土脾”。阴气弥漫,故见“此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥”证。

  《灵枢·四时气》说:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕吐。”《灵枢·邪气脏腑病形》说:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁。”《素问·奇病论》说:“口苦者,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使,此人者数谋虑不决,故胆虚,气上逆而口为之苦。”为什么胆汁会外泄呢?因为胆内寄有相火,火旺胆液沸腾则外泄于胃。总之,口苦乃火气为病。

  干者,是缺乏津液所致。其因有二:一是火旺伤津液所致;二是火衰不能蒸布津液所致。

  眩者,眼睛昏花、视物摇晃不定或旋晕。如《说文》:“眩,目无常主也。”《释名·释疾病》:“眩,悬也,目视动乱如悬物,遥遥然不定也。”《素问·五常政大论》说:“其动掉眩巅疾。”何以致其眼睛昏花或视物摇摆不定呢?水、火、风也。火能照物,火衰则视物不明。水也能照物,水亏则视物不明。再者,水动、火动、风动,则“遥遥然不定”。由此可知,少阳相火不能蒸化水液上注津液于目,则眼睛昏花。风火上扰则视物摇摆不定。

日期:2012年8月25日 - 来自[临床讨论]栏目

小柴胡汤治疗三焦郁热

 温胆汤为笔者临证常用方。早期对温胆汤的认识,拘于治胆、治心、治胃。运用日久,体会到温胆汤的使用范围应该超越上述认识,但一时未能找到相应的理论阐释。

  读《温热论》,叶天士指出:“再论气病。有不传血分,而邪留三焦,犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随症变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”

  反复品读这段文字,如把小柴胡汤作为“和解表里之半”的代表方,则叶天士把小柴胡汤与温胆汤作类比,小柴胡汤治疗伤寒邪入少阳,温胆汤治疗温病邪留三焦。进一步思考,如把三仁汤作为“杏、朴、苓等类”的代表方,那么,小柴胡汤、三仁汤、温胆汤可以做类比。

  三方的类同点何在?

  三方同治三焦,三方同治气。小柴胡汤治疗气滞兼热(可有兼虚),三仁汤治疗气滞兼湿,温胆汤治疗气滞兼痰。

  同为调畅三焦气机之方,只是有治热、治湿、治痰的不同。

  如此认识,温胆汤可作为治疗三焦之方。小柴胡汤也可作为治疗三焦郁热之方。

  而临证时,气滞、湿郁、痰阻极易化热,故笔者常用小柴胡汤与三仁汤合方,或小柴胡汤与温胆汤合方。

  案例:鲁某,男,42岁。2011年8月16日初诊。

  右耳耳鸣1月余,呈持续性,声如蝉鸣,影响睡眠。伴见周身困乏不畅,余无明显不适。体壮,纳好。舌质暗红,舌苔白,脉弦滑。

  证属痰气内郁,三焦失和。治以化痰解郁,和畅三焦为法。方用小柴胡汤合温胆汤加减。

  处方:柴胡9克,黄芩12克,姜半夏9克,陈皮12克,茯苓15克,枳实9克,竹茹9克,蔓荆子9克,炒莱菔子12克,全瓜蒌15克,生甘草3克。7剂水煎服。

  上方服后耳鸣即止,周身舒畅,患者自行停药。之后,耳鸣又有反复出现,患者自行配服上方,每次皆效。

  本案辨证,四诊所得资料有限,似不足以辨出小柴胡汤证和温胆汤证。笔者辨证时,着眼于体壮、纳好,考虑实证;周身困乏不畅,考虑三焦郁滞;体壮,舌暗红,脉弦,考虑郁热;脉滑、苔白,考虑痰郁。综合分析,证属三焦痰气郁热。治疗取小柴胡汤合温胆汤加减治痰、治气、治热、治三焦。药后邪散郁解,三焦和畅,诸症自解

日期:2012年8月2日 - 来自[临床验案]栏目

小柴胡汤治疗饮证

 小柴胡汤具有调整气机升降出入之效,后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”,后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。小柴胡汤在临床上常被用来治气、治血,而其治水之功常被忽略。

  《伤寒论》第96条,小柴胡汤方后有加减法:“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半、瓜蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”

  笔者在读这段文字时,反复思考:小柴胡汤证为什么会有这么多或然症?难道仅仅是因为小柴胡汤证是半表半里证或表里不和证?而单用少阳郁热或在正虚基础上的郁热是无法解释如此多的或然症的。

  有一点可以明确,这些或然症的出现是由于外感而非内伤,由于邪阻而非正虚。如从气血津液辨证去考虑,邪阻在气?在血?在津液?

  心下悸、小便不利,加茯苓,显然为饮证。咳加干姜、五味子,也为饮证。那么,其他或然症呢?是不是都可以用饮郁内停来解释呢?

  饮停胸中可致胸中烦,饮停腹中可致腹中痛,饮停胁下可致胁下痞硬,饮停心下可致心下悸,饮停于下焦可致小便不利,饮郁阳气可致身有微热……如此解释,于理可通,尽管所加药物并非完全治饮。

  这样分析下来,联想到“上焦得通,津液得下,胃气因和”一语,小柴胡汤可谓治饮之专剂。

  如从脏腑经络学说解读六经,少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经,小柴胡汤可以治疗三焦病变。而三焦是水液运行之通道,三焦病变,最多见的应该是水液运行不畅成痰、成饮。尽管小柴胡汤并不直接治痰、治饮,但我们在临床上治痰、治饮时,应该想到小柴胡汤可以畅通水液运行之通道,使痰饮无由而成、无由而聚。

  临床上,小柴胡汤合五苓散治饮、小柴胡汤合温胆汤治痰为常用合方,其理可由此悟入。

  如治疗田某,女,75岁。2012年5月2日初诊。

  患者有高血压病史30余年,长期服用降压药治疗。近1月来血压不稳,头昏时轻时重,少气乏力,西医治疗效不显。诊见:头昏,走路需人搀扶;乏力,周身困乏不喜少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷,不耐冷不耐热,心烦,睡眠欠佳,双下肢浮肿,白天小便短少,晚上夜尿频多。纳食偏少,大便尚调,不喜饮水。舌质淡暗,舌苔白润,脉弦大。

  诸症杂乱,虚实并见,寒热共存,先予调畅三焦为治。

  处方:柴胡9克,黄芩12克,猪苓15克,茯苓15克,泽泻15克,生白术15克,桂枝6克,赤芍12克,桃仁12克,丹皮15克,生龙牡各30克,鸡内金15克,炙甘草3克。7剂水煎服。

  2012年5月9日二诊:周身舒适许多,精神好转,头昏减轻,下肢肿不明显,睡眠好转,夜尿减少,白天小便增多。后半夜下肢热明显。舌苔白润,脉大有减。上方泽泻改为18克,加知母12克。7剂水煎服。

  2012年5月16日三诊:尚有少许头昏、目涩、背冷,醒后口干明显,其余诸症基本缓解。上方柴胡改为6克,泽泻改为24克,加党参9克。7剂水煎服。

  2012年5月23日四诊:血压平稳,已无头昏,精神较好,可以去公园锻炼。仍有背冷、足冷,晚上醒来口干明显。转方以四逆汤加减调治而愈。

  按  本案似乎并非小柴胡汤案例,但笔者首诊时针对头昏、小便异常、下肢浮肿及周身不适,立足于治饮、治三焦,首先想到的方剂便是小柴胡汤合五苓散。

日期:2012年7月19日 - 来自[临床验案]栏目

《内经》脏腑配属的几种学说

 《内经》中有关脏与腑的配属问题,主要是运用五行学说、经络、脏腑系统等理论,把脏腑对应进行配属,主要有五脏配五腑、五脏配六腑、六脏配六腑等几种学说。现将有关学说分别表述如下。

  五脏配五腑说

  《灵枢·本输》云:“肺合大肠,大肠者,传道之府。心合小肠,小肠者,受盛之府。肝合胆,胆者中精之府。脾合胃,胃者五谷之府。肾合膀胱,膀胱者津液之府也。少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六腑之所与合者。”上述《灵枢·本输》篇对五脏配属五腑的问题表述的很明确。这一种学说属于脏腑相合说,五脏分别一一对应配属的五腑,一脏一腑,表里相合,内外相应。即肺与大肠相表里,心与小肠相表里,肝与胆相表里,脾与胃相表里,肾与膀胱相表里。可如果按照这种工整的一脏一腑的模式进行配属,势必多出一腑,《灵枢·本输》篇将这多出的一腑“三焦”命名为“孤之府”,并且进一步通过经脉关系将三焦与膀胱联系起来,如张介宾云“三焦下腧出于委阳,并太阳之正入络膀胱约下焦也”,因而“属膀胱”。

  五脏配六腑说

  关于五脏配六腑说《内经》中主要有以下两种观点。

  其一,《灵枢·本脏》云:“肺合大肠,大肠者,皮其应;心合小肠,小肠者,脉其应;肝合胆,胆者,筋其应;脾合胃,胃者,肉其应;肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”《灵枢·本脏》篇所云脏腑配属关系与《灵枢·本输》篇肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃均一致,所不同的就是“肾合三焦膀胱”。在上述“五脏配五腑说”中提到,三焦为孤之府,属膀胱。而本篇医家则认为三焦与膀胱在主气、主水的功能上有相通之处,“气本相依,体同一类”,并均受肾的制约,于是将“三焦膀胱”合称,便出现了“肾合三焦膀胱”的观点。后世医家对此观点也多有发挥,如明代马莳云:“肾合三焦者,左肾合膀胱,右肾合三焦也。”张介宾云:“然三焦为中渎之府,膀胱为津液之府,肾以水脏而领水府,理之当然,故肾得兼将两脏。将,领也。两脏,腑亦可以言脏也。《本脏》篇曰:肾合三焦膀胱,其义即此。”日本医家丹波元简云:“《本输》篇曰:三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱。盖三焦膀胱,但是指下焦膀胱,膀胱为太阳经,主周身之表,肾与膀胱合,所以应腠理也。”清代章楠云:“盖上明腑生于脏,故同脏气之应,而肾之腑本是膀胱,乃又合三焦者,以明一脏两腑,相合而生化气血,出陈入新也。”

  可见,此种认识与五脏配五腑说虽为两种不同的学说,但是之间关系密切,可以说“肾合三焦膀胱”的观点是参考了“肾合膀胱”中三焦“属膀胱”之说。这种脏腑配属理论,配合工整,又宜用五行阐述,且较符合经脉络属关系,故一直被后世所重视。

  其二,《素问·六节藏象论》云:“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。凡十一脏取决于胆也。”《素问·六节藏象论》将这十一脏腑的功能与四时阴阳结合起来论述,其中心通夏、肺通秋、肝通春、肾通冬,而脾胃大肠小肠三焦膀胱“能化糟粕,转味而入出”,同属一家通于土气,胆则因主决断、主升发而与各脏腑关系密切。这种五脏六腑配合的方法,是把心、肝、肺、肾单列,而把脾与传化之五腑归为一类,形成一个与众不同的脏腑群,即称为“仓廪之本”,归属“至阴之类”,用胆维系着各脏腑的功能。这种学说在《内经》其他篇亦有体现,如《灵枢·本输》曾有“大肠、小肠皆属于胃”的论述,并非将大肠归肺,小肠归心,而是划为脾胃系统。《伤寒论》曰“阳明之为病,胃家实是也。”这里的“胃家”显然包含有肠,举凡承气汤类、抵挡汤类也均是胃肠并治。实则,现今临床“消化系统”疾病的诊治思路与方法也是这一观点的运用。但这种学说并没有将一个脏一个腑地进行配属,也未考虑脏腑经络的络属关系,与传统的脏腑阴阳五行系统理论有些差异,可谓是脏腑配属的各家学说之一。

  六脏配六腑说

  《内经》有关脏腑学说的篇章中,有关于十二脏腑的记载,但并没有明确提出六脏配属六腑。十二脏腑说主要就用于十二经脉说。十二经脉表里相应,有各自络属脏腑,由此形成了六脏配属六腑说,正如《灵枢·海论》云:“十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节”。六脏配属六腑除了大家熟知的心-小肠、肺-大肠、肝-胆、脾-胃、肾-膀胱外,《灵枢·经脉》又云:“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络,下膈,历络三焦。……三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循臑外,上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦。”《灵枢·经别》亦云:“手少阳之正,指天,别于巅,入缺盆,下走三焦,散于胸中也。手心主之正,别下渊腋三寸,入胸中,别属三焦,出循喉咙,出耳后,合少阳完骨之下,此为五合也。”因此还包括心包络与三焦。六脏配属六腑说满足了经脉表里相配、脏腑阴阳五行相合的关系,并增加了“心包合三焦”,也解决了三焦为“孤之府”的矛盾。

  值得注意的是,《素问·灵兰秘典论》论十二脏腑,有膻中而无心包络,《灵枢·经脉》论经脉,有心包络而无膻中。后世医家经考证认为,“按十二脏内有膻中而无包络,十二经内有包络而无膻中,乃知膻中即包络也。”(李中梓《内经知要》)。另外,《难经·三十九难》又云:“经言腑有五,脏有六者,何也?然:六腑者,正有五腑也。五脏亦有六脏者,谓肾有两脏也。其左为肾,右为命门。命门者,谓精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通,故言脏有六也。腑有五者,何也?然:五脏各一腑,三焦亦是一腑,然不属于五脏,故言腑有五焉。”将肾分为两脏,左为肾脏,右为命门,所以明代医家马莳将其发挥为“左肾合膀胱,右肾合三焦”的观点,亦为一说。

  综上所述,六脏配属六腑说是作为十二经脉表里相合所衍生出来的一派观点,在经络学说中逐步被接受并固定下来。笔者认为,从马王堆出土的文献及《内经》有关记载来看,经脉数目有十一经脉过渡到十二经脉的一个历程,十一经脉两两配属,势必会多出来一条经脉这如何解决?于是促成十二经脉的形成,由此出现心包经脉与三焦经脉的配属,由此产生了六脏配属六腑说。
 

日期:2012年3月22日 - 来自[经典研习]栏目
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