主题:肝胆湿热

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肝胆湿热证与胆郁痰扰证鉴别

  定义

  肝胆湿热证   湿热之邪,内蕴肝胆,使肝胆疏泄失职,或横逆侮土,脾胃运化障碍,或湿热下注,或枢气不利所导致的胁肋胀痛,口苦,纳差,尿短赤等症状。

  胆郁痰扰证   因情志不遂,胆气郁滞,疏泄失职,生热化痰,胆气不宁所导致的惊悸不寐或头晕耳鸣等症状。

  病因

  肝胆湿热证  外感湿热之邪,熏蒸肝胆,疏泄无权,或居处潮湿,冒雨涉水,湿邪内困,日久酿浊化热,或素体阳盛,感受湿邪则湿热粘合,互结为患。或中焦湿热,浸淫脾胃,熏蒸肝胆,或暴饮暴食,宿食内停,或脾胃虚弱,不化饮食,食积内停,郁而生湿化热,湿热内蕴肝胆,或过食辛辣肥甘厚腻之品,“有饮食之湿,酒水乳酪是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃。”湿困太阴,酿湿化热,上蒸肝胆,而为肝胆湿热证。

  胆郁痰扰证  素由精神抑郁,情志不遂,导致肝胆气滞,疏泄失职,气郁生痰化热,痰热内扰。肝与胆互为表里,胆附肝中,胆汁由肝之余气所化生。胆汁的排泄和发挥正常作用,有赖于肝的疏泄功能,故肝气郁滞,疏泄不及,常可影响胆汁的排泄功能,导致胆气郁滞,胆气不宁,胆汁排泄不畅等。

  病机

  肝胆湿热证  其主要病机是湿热内蕴脾胃,熏蒸肝胆,肝失疏泄,枢机不利,胆汁外溢,肝横乘土,脾胃运化功能失职,或湿热内蕴胃肠,或湿热下注膀胱及二阴等。若湿热浸淫,内蕴脏腑,不仅使肝胆、脾胃的功能发生障碍,同时,也可外溢肌体、肤表,出现黄水疮,或局部红肿糜烂,皮肤湿疹,痈疮等;若湿热之邪流注经络关节,痹阻经脉,导致气血运行不畅,则可发为痹证:肢体关节红肿热痛,屈伸不利,发病势急。“湿热流著,四肢痹痛”(《临证指南医案》),甚则腰椎热痛,“湿热腰痛之症,内热烦热,自汗口渴,二便赤涩,痠痛沉重”(《症因脉治》)。脾主四肢肌肉,湿热内著,浸淫筋脉,则肌肉失于营养,痿废不用,发为痿证。若湿热阻塞,壅滞经脉,气血运行不畅,筋脉失于濡养,则挛急发痉,“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中”(《温热病篇》)。若湿热交蒸于内,使肝失疏泄,气滞湿阻,或脾不制水,水气壅滞,或膀胱气化无权,则可发为水肿。若湿热上冒,蒙蔽清窍,则易致头痛。若外感湿热,上扰于头,清窍失于正常功能,也可形成眩晕。总之,湿热为患,不仅可影响肝胆,也能影响筋脉、气血、清窍等,出现气滞湿阻,筋脉拘挛痿痹,头痛,眩晕等病理转归。

  胆郁痰扰证  其主要病机多因情志不畅或精神刺激,导致肝胆气滞,气郁生痰,痰郁化热,胃失和降,心神不安。痰浊中阻,也可随肝气上升,上犯神明,而发为头痛。或因痰浊内盛,阻痹胸阳,也可发为胸痹,出现胸部闷痛,身痛彻背或背痛彻心,若痰浊阻滞经筋脉络,则痰凝气滞,痹阻不通,气血运行不畅,经脉筋络失于濡润滋养而发为痿证或痹证,若痰浊内聚于心,或蒙蔽心窍,阻闭心神,或痰郁化火,痰火上扰心神,或痰火炽盛,引动肝风,则可形成癫、狂、、中风等证。总之,胆郁痰扰证虽由胆气郁滞而起,但临床证候实由痰热所扰,故痰邪作祟,百病丛生,可以出现头痛,痿痹,心痛胸痹,癫狂,中风等痰浊蒙蔽清窍,窜扰经络,痰凝气滞,化热化火等病理转归。

  鉴别要点

  肝胆湿热证   胁肋部灼热胀闷疼痛,腹胀,厌食,或胁下痞块,恶心呕吐,口苦,大便溏泻或大便干结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。或伴有皮肤、白睛黄染,或寒热往来,或阴部湿疹,瘙痒难忍,或睾丸肿痛,或带下色黄味臭等。肝胆湿热证,以胁肋部灼热胀痛,口苦厌食,舌红苔黄腻为临床特征。

  胆郁痰扰证   惊悸失眠,胁痛胀闷,眩晕耳鸣,急躁易怒,太息,口苦呕恶,心烦胸闷,舌红苔黄腻,脉弦滑。以惊悸失眠,口苦胁胀,眩晕耳鸣,舌苔黄腻为临床特征。

  鉴别分析

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,均有肝胆气滞,热郁胆腑,枢机不利,胃失和降的病机,故具备胁痛胀闷,口苦,恶心呕吐,舌质红,苔黄腻,脉弦等共同症状。但二者因致病邪气不同(前者为湿热,后者为痰热),故临床表现各有特点。

  肝胆湿热证   因湿热之邪,内蕴肝胆,肝木失于条达疏泄,气机不利,而胁为肝脏之分野,故表现为胁肋部灼热、胀闷疼痛。肝气横逆,克犯脾土,脾胃受纳运化功能障碍,故厌食,腹胀。若肝胆气滞,气病及血,气滞血瘀,则可见胁下痞块。肝胆之气不利,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆,则恶心呕吐,若胆汁随之上溢,则口苦。湿热内蕴,消化系统的功能障碍,大小肠腐熟、传导、分清泌浊的功能失职,若湿甚于热,则大便溏泻。若热甚于湿,则大便干结,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉弦数,均为湿热内蕴肝胆之象。若湿热熏蒸脾胃、肝胆,胆汁不循常道,则外溢于肌肤、白睛,形成黄疸。湿热蕴结肝胆,胆腑枢机不利,正邪交争于半表半里之间,邪气入里则恶寒,正气抗邪则发热。若湿热循肝脉(肝脉过阴器,抵小腹)下注,浸淫阴部,则病发阴部湿疹,瘙痒难忍,或带下色黄味臭。若湿热郁蒸,脉络气血壅滞于下,则睾丸肿痛。

  胆郁痰扰证   总由肝胆气郁,气滞化火,灼津为痰,或气郁生痰,痰郁化热,痰热内扰,胆气不宁,则病发惊悸。痰热内扰心神,神不守舍,故失眠心烦。胆气郁滞,经气不利,气机阻滞,故可见胸闷,胁痛胀闷。痰热上扰清窍,则眩晕耳鸣。肝主疏泄,具有调畅情志的作用,也是其调畅气机功能所派生的。若气机郁结,肝失条达,失其柔顺舒畅之性,则善太息,情绪急躁易怒。胆热犯胃,胃失和降,胃气上逆,肝气随之上逆,则口苦呕恶。

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其临床症状而言,除具备共症外,前者以脾胃运化功能障碍和湿热内蕴所致的临床症状为特点,如脾胃健运失调,则腹胀,厌食,大便不调;湿热内蕴于膀胱,气化不利,则小便短赤;湿热循经下注于阴器,则阴部湿疹,带下黄臭。而后者是以胆失疏泄,气机郁滞,痰热内扰所致的临床症状为特点,如胆郁不舒,则胸闷,急躁易怒,善太息;痰热内扰心神清窍,则惊悸失眠,眩晕耳鸣,心烦。此外,肝胆湿热证,常易引起胆汁不循常道而形成黄疸,或肝胆气滞,气滞血瘀,瘀停胁下而为癥积,或邪郁少阳,枢机不利,邪正交争的寒热往来,即可兼有黄疸,癥块等兼证。

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其病机病势而言,肝胆湿热证的主要病机为湿热内蕴,结于肝胆,气机郁滞,枢机不利,胆汁外溢,脾失健运,胃失和降,湿热下注,浸淫阴器或膀胱气化不利。胆郁痰扰证的病机为胆失疏泄,气机郁滞,郁而化火,或气郁生痰,痰火内扰,胆气不宁,心神不安,痰因火动,上冲清窍。肝胆湿热证和胆郁痰扰证,均属里证、实证、热证,但前者系湿热为患,后者系痰火为患,两者病位虽均系肝胆,但前者尚与脾胃有关,后者侧重在胆,与心相关。肝胆湿热证,因湿热之邪郁蒸、浸淫、蔓延,可继发湿热诸症:皮肤湿疹,肢体痿痹,关节痉挛,头痛,眩晕等。胆郁痰扰证,因痰火内攻、上逆、横窜,可继发头痛、心痛、胸痹、癫狂、痫、中风、肢体痿痹等。正如《医方论》所说:“胆为清净之腑,又气血皆少之经,痰火扰之则胆热而诸病丛生。”

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其病因病史而言,肝胆湿热证,多因湿热之邪外袭,或脾胃运化失职,蕴湿生热所致,有感受湿热的病史,胆郁痰扰证,多因情志不畅,肝气郁结所致,故有情志不和的因素。

  肝胆湿热证,治疗宜疏肝利胆,清化湿热,方用龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》);胆郁痰扰证,治疗宜清热化痰,和胆利气,方用温胆汤。“温胆汤治心虚胆怯,触事易惊,梦寐不祥,异象感惑,遂使心惊胆怯,气郁生痰,涎与气搏,复生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”(《重订严氏济生方》)。

日期:2013年1月30日 - 来自[中医诊断]栏目
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脂肪肝分型治(肝胆湿热型)

  肝胆湿热型:症见肝脏肿大,脘闷食少,口苦口干,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦。当以清热利湿为治。

        处方:用小柴胡汤合黄连温胆汤加减,药取法半夏、黄芩、大枣、泽泻、草决明、枳壳、茯苓、陈皮、郁金、丹参、姜黄各10克,荷叶15克,生姜3片,黄连、竹茹、甘草各5克,每日l剂。水煎分3次服。

       

日期:2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目

肝胆湿热型痤疮的临床治疗

【关键词】  肝胆湿热 痤疮 中医治疗

    寻常痤疮是一种反复发作,难以彻底治愈的皮肤病。传统理论多从肺、胃、脾辨治,常用分型治疗为:肺经风热型用枇杷清肺饮疏风清肺,肠胃湿热型用茵陈蒿汤加减清热化湿通腑,脾失健运型用参苓白术散加减健脾化湿,没有涉及肝胆湿热的病机。而文献资料对寻常痤疮肝胆湿热病机也很少记载及探讨。在临床中,通过对124例寻常痤疮患者进行辨证,认为肝胆湿热型见证的有50例,并使用龙胆泻肝汤为主进行治疗,总有效率达94%,取得了良好效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组肝胆湿热型寻常痤疮患者50例,均为门诊患者,其中男21例,女29例;年龄最大49岁,最小14岁,平均22.5岁;病程最长20年,最短15天,平均4年。

    1.2  治疗方法  基础方:龙胆草10 g,山栀子10 g,黄芩10 g,柴胡5 g,生地15 g,车前子10 g,木通 5 g,甘草5 g,紫草20 g,大青叶20 g,当归尾5 g。加减法:大便秘结加大黄6~10 g,热毒壅盛加夜游丹12 g,野菊花12 g,口渴加花粉15 g,脾胃素虚去木通加海螵蛸12 g,生姜6 g,结节囊肿甚加皂角刺10 g,牡蛎20 g。煎服法:头煎水800 ml,煮取200 ml,每日1次顿服,女子月经来潮停服。外治法:用中药渣加水500 ml,二煎取200 ml,用药棉浸润药液湿敷患部,每日2次,每次约30 min。治疗期间,全部病例均使用上述方法,无加用其他任何药物。

    2  结果

    疗效标准及治疗效果,见表1,图1。表1  部分病例治疗效果

    在本组50例肝胆湿热型痤疮患者中,其中痊愈:粉刺、丘疹、疱疮等寻常痤疮病灶全部消失,仅留下轻微色素沉着或脱痂点,中医肝胆湿热消除31例。显效:粉刺、丘疹、疱疮等寻常痤疮病灶消除80%以上,中医肝胆湿热见证基本消除10例。好转:粉刺、丘疹、疱疮等寻常痤疮病灶消除50%~80%,中医肝胆湿热见证有明显好转6例。无效:粉刺、丘疹、疱疮等寻常痤疮病灶消除不足50%,或无效,中医肝胆湿热见证无明显变化3例。疗程最短为12天,最长72天,平均26天。

     3  讨论

    肝胆湿热这一病机对寻常痤疮辨证有很好的临床意义,在传统的分型基础上增加肝胆湿热型,可以使其辨证分型更加完善。

    调查发病原因后发现,其病因与工作学习过分紧张,或经常熬夜,或常食用快餐、甜食、油炸食品,或常饮酒,或生活工作不稳定有关。另一方面,传统辨证三型患者发病后,因容貌失雅,心情不畅,压力过大也可继发为肝胆湿热型,但无论是初发或继发,只要具有肝胆湿热见证,均可以使用龙胆泻肝汤为主进行治疗。

    龙胆泻肝汤是清泻肝胆湿热的代表方剂,在应用该方治疗肝胆湿热型寻常痤疮患者时,再加上大青叶、紫草凉血解毒化斑,皂刺、牡蛎拔毒去粉刺,或以丹参、野菊花增效解热毒,活瘀血,大黄通便解疮毒,共奏清泻肝胆湿热,消疹除疮,去刺的功效。但龙胆泻肝汤多苦寒,易伤脾胃,应中病即止。

    本方泻中有补,疏中有养,既泻肝用,又保肝体,攻不伤正,养不留邪,实为泻肝胆、利湿热之良方。

      (编辑:杨  熠)

 


作者单位:461000 河南许昌,许昌市建安医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第6卷第8期]栏目
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肝胆湿热致肝阳上亢、肝风内动3例

【关键词】  肝风


    传统认为,风、火、痰、虚、气、血引起肝阳上亢、肝风内动,笔者认为肝胆湿热可致肝阳上亢、肝风内动,足厥阴肝经感受湿热,常见湿热下注,引起尿频、尿急、阳痿、脱疽等病。但也可上冲犯脑,轻者引起头晕、头痛,如现代医学的脑动脉硬化,血管痉挛、狭窄,以及突发性耳鸣、耳聋等;重者可致中风,精神错乱等病如脑出血、脑梗死、脑栓塞和神经系统方面的疾病。治疗以龙胆泻肝汤去当归、生地、柴胡,加天麻、龙牡、代赭石为基本方,称为龙胆加减方,头痛剧烈者,可加全虫、蜈蚣等解痉止痛药,耳鸣、耳聋者,可加石菖蒲、虫退、全虫等祛风开窍药,肢体活动障碍者,可加地龙、蜈蚣、路路通等祛风通络之品。

    1  脑动脉硬化症、高脂血症患者,男,53岁,农民,于2002年11月4日来院就诊。自述平时喜吃动物内脏,1年前出现头晕、头痛,服用了一些中药及西药(用药不详),效果不显,病情时好时坏。自觉前天有点外感,上述症状加重,到我处就诊,现感头晕、头痛、乏力、纳差、二便调,舌苔黄腻,质红,脉弦实。查血压正常,血脂TG 2.2 mmol/L,CH 6.3 mmol/L,经头颅多普勒示:椎-基底动脉供血不足,双侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉供血不足,双侧大脑动脉硬化。笔者认为此患者肝胆湿热挟痰瘀致肝阳上亢,方用龙胆加减方治疗,药用:天麻10 g(另包),代赭石30 g(先煎),龙牡各15 g(先煎),胆草10 g,黄芩15 g,山桅10 g,车前子30 g(包煎),泽泻30 g,全虫3 g(冲服),生半夏15 g(先煎),丹参30 g,川牛膝18 g,生山楂30 g,蜈蚣2条,葛根20 g,草决明20 g,甘草6 g。服药5剂后上述症状大减,效不更方,继续加减治疗1个月后诸症消失,复查血脂正常,经颅多普勒示:脑血管供血良好,双侧大脑动脉轻度硬化,嘱患者平时少服动物内脏,平时以微量阿司匹林、维生素E、步长脑心通等药以巩固,随访至今未发。按:此患者形体较为肥胖,平时喜食动物内脏等含脂比较高的食品,因为饮食不节,脾失健运,聚生痰湿,痰湿郁久化热,瘀阻经脉,湿热挟痰痰瘀流注肝经,上冲犯脑,以致患者头晕、头痛,痰湿困脾则乏力、纳差。治疗以龙胆加减方平肝潜阳,清泻肝经湿热之邪,加生半夏、全虫、蜈蚣化痰、息风、通络止痛,葛根、丹参、川牛膝、生山楂化瘀,生山楂、草决明现代药理研究有降脂作用。全方配伍适宜,量大力洪,故疗效显著。

    2  脑溢血患者,男,61岁,居民,于2003年10月20日来我处就诊。家属代述:患者平时嗜烟酒,血压一直偏高,常头晕,头痛。15天前突然晕倒,不省人事,到我院住院部抢救(用药不详),患者脱离危险,治疗两周后,因经济原因出院。现见患者神志清楚,语言蹇涩,口角流涎,轻微头晕,口苦,厌食,眠差,情绪容易急躁,小便黄,大便调,舌苔黄腻,质红,脉弦紧。查左上肢肌力0~1级,左下肢肌力1~2级。CT示:右基底节区见一个不规则形高密度出血灶,大小约4.0 cm×3.3 cm×5层,量约30 ml。笔者认为此患者肝胆湿热,上冲犯脑,致肝风内动,方用龙胆加减方治疗,药用:天麻10 g(另包),代赭石30 g(先煎),龙牡各15 g(先煎),胆草10 g,黄芩15 g,山桅10 g,车前子30 g(包煎),泽泻30 g,天竺黄15 g,蜈蚣2条,地龙15 g,伸筋草30 g,土苓30 g,木通10 g,丝瓜络15 g,川牛膝15 g,甘草6 g。服药10剂后患者上述症状减轻,自觉下肢有力一些,效不更方,继续治疗40天后患者语言清晰,纳可,情绪稳定,左下肢肌力4级(-),左上肢肌力2~3级。后用补阳还五汤加减治疗2个月后患者左下肢完全恢复,左上肢稍差,随访至今未发。按:此患者饮食不节,素嗜烟酒,酿生湿热,湿热流注肝经,上冲犯脑,致患者出现中风、偏瘫。治疗以龙胆加减方平肝潜阳,清泻肝经湿热之邪,加天竺黄、木通、丝瓜络、伸筋草化痰通络,加蜈蚣、地龙、川牛膝解毒、化瘀通络,土苓利关节。据笔者观察,脑溢血患者前两个月肝胆湿热都较重,此时不宜以补阳还五汤等补气化瘀药物进行治疗,待患者病情稳定,湿热已除时再以补阳还五汤治疗,才是最佳时期。

    3  顽固性失眠患者,男,84岁,居民,于2004年6月5日邀笔者会诊。住院医生代述:患者3天前到我院就诊,查肾功:肌酐288 mmol/L,尿素氮15 mmol/L;血常规:RBC 2.5×1012/L,Hb 40 g/dl。以慢性肾衰竭(失代偿期)重度贫血收入住院治疗。入院当天输代血浆后患者出现轻度烦躁,当晚未眠,第二天烦躁加重,当晚肌注安定10 mg,仍然未眠,第三天烦躁进一步加重,当日分三次共肌注安定30 mg后,患者还是异常烦躁,谵语,晚上9点邀笔者会诊,见患者烦躁、谵语,家属介绍患者素喜饮酒,舌苔黄腻、质红,小便黄,极少,脉弦实。余认为此患者为肝胆湿热,挟痰瘀上扰神明,出现肝阳上亢,肝风内动。治疗以龙胆加减方加减,药物组成:天麻10 g(另包),代赭石30 g(先煎),龙牡各15 g(先煎),胆草10 g,黄芩15 g,山栀10 g,车前子30 g(包煎),泽泻30 g,人工牛黄3 g(冲服),酒大黄15 g,炙远志8 g,夜交藤30 g,丹参30 g,凌霄花15 g,黄连10 g,白豆蔻10 g(后下),甘草6 g。服药30 min后患者入睡,后又用此方加减治疗20天左右好转出院。按:因患者素喜饮酒,故湿热内生,流注肝经,致患者小便黄少,挟痰瘀上冲犯脑,扰乱神明,致患者失眠、烦躁、谵语。治疗以龙胆加减方平肝潜阳,清泻肝经湿热之邪,加人工牛黄、丹参、凌霄花来化痰散瘀,通络开窍;加炙远志、白豆蔻、夜交藤、黄连来清热化湿,宁心安神;大黄用来釜底抽薪,引热下行,故疗效显著。


作者单位:644100 四川南溪,南溪县人民医院

日期:2008年6月30日 - 来自[2008年第6卷第1期]栏目

肝胆湿热证的性病后综合征有什么症状,怎样治疗?

  肝胆湿热证的性病后综合征常见自觉阴部潮湿、灼热、瘙痒,或有阴部疼痛,会阴部涨满不适,舌红,苔黄腻,脉弦滑。这是由于湿热之邪下注肝胆所致;肝胆之经脉绕阴器,故自觉阴部潮湿、灼热、瘙痒,或有阴部疼痛,会阴部涨满不适;舌红、苔黄腻、脉弦滑均为湿热表现。治疗宜清泻肝胆湿热,常用方剂为龙胆泻肝汤加减:

  龙胆草10g 黄芩10g 山栀10g 柴胡10g 生地10g 当归10g 木通10g 甘草10g

  方中以龙胆草为主药,清泻肝胆湿热;黄芩、山栀、柴胡配合主药清肝利胆;生地、当归滋阴养血,祛邪而不伤正;木通清热除湿;甘草调和诸药。如阴部瘙痒者,加入地肤子10g;伴疼痛者,加入马鞭草10g。

日期:2006年4月16日 - 来自[性病防治420问]栏目
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面瘫肝胆湿热证如何辨证用药?

  临床表现:口眼歪斜,伴发热、烦躁、头晕目眩、耳鸣、口苦咽干、重听、耳廓疱疹、口渴、夜寐不佳,舌红苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿,凉血通络。

  处方:龙胆泻肝汤加减。龙胆草15g,泽泻15g,木通10g,车前子10g,当归15g,柴胡15g ,甘草10g,生地15g,栀子15g,丹皮10g,全蝎6g,僵蚕10g。

  口渴引饮者,加麦冬10g,天花粉12g;咽喉肿痛者加牛蒡子10g,板蓝根15g;疼痛较甚者,加川芎12g,地龙10g;大便秘结,加生大黄10g(后入)。

日期:2006年4月16日 - 来自[面瘫防治300问]栏目

肝胆湿热型面瘫如何辨证针灸选穴治疗?

  此型面瘫临床表现:面瘫(周围性)症状与肝胆湿热症状并见为审证要点。症见:口眼斜,头晕目眩,口苦咽干,耳鸣重听,耳廓疱疹,耳痛,尿短赤,苔黄腻,脉弦滑。本型多见耳源性感染和享特氏综合证。

  治宜清泻肝胆湿热,通络牵正。

  处方:中渚、翳风、风池、听会、地仓、颊车、阳白、合谷、牵正、太冲。

  局部症状可随证取穴,病因辨证尚可加取阴陵泉、阳陵泉、三阴交等。

日期:2006年4月16日 - 来自[面瘫防治300问]栏目
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阴户肿痛

阴户肿痛   病证名。见《医学入门》。多因郁怒伤肝,肝胆湿热下注所致,症见阴户肿胀作痛,或小便黄赤涩滞,下腹部不舒,甚则伴有寒热等。治宜清热利湿,方用龙胆泻肝汤加减,局部可用蛇床子、地肤子、黄柏、防风、苦参煎汤熏洗。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母Y]栏目
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