【摘要】 目的 探讨中药熏洗减轻狼疮性血管炎患者肢体肿胀、疼痛，促进中药在对狼疮性血管炎的临床护理中的应用效果。方法 选择上海市中医医院风湿科2007年3月至2007年8月入院治疗的系统性红斑狼疮患者60例，随机分为治疗组和对照组。比较肢体疼痛和肿胀程度。结果 中药熏洗能明显改善狼疮性血管炎患者的肢体疼痛和肿胀程度(P<0.01)。结论 中药熏洗在狼疮性血管炎临床护理中有一定的疗效。
【关键词】 中药熏洗;狼疮性血管炎;肢体肿胀;疼痛
Application of Chinese medicine fumigation on lupus vasculitis
XU Jun.
Shanghai TCM Hospital，Shanghai 200071，China
[Abstract] Objective Through the fumigation of traditional Chinese medicine to reduce blood vessel inflammation in patients with lupus limb swelling and pain，to promote Chinese medicine in the application of clinical care.
Methods Chinese medicine hospitals in Shanghai in March 2007 rheumatology-2007 hospitalized in August of 60 cases of systemic lupus erythematosus，randomly divided into experimental and control groups.
Results Fumigation of Chinese medicine can improve in patients with lupus vasculitis of the degree of physical pain and swelling(P<0.01).
Conclusion Fumigation of Chinese medicine in clinical care have a certain effect.
[Key words] fumigation of Chinese medicine;lupus vasculitis;limb swelling;pain
系统性红斑狼疮(SLE)患者常伴有血管炎的症状，如蝶形红斑、环形红斑、网状青紫等。目前治疗系统性红斑狼疮血管炎的方法，包括，西医疗法：丙种球蛋白、抗疟药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等;中医疗法：口服中药、针灸、耳针、按摩;其他：正在尝试使用一些生物制剂。尽管内服药物治疗有较为确切的疗效，但是无论是中药口服还是西医的免疫抑制剂治疗，其疗程较长，而且起效时间太慢，在此过程中患者往往已出现皮肤溃破和肢体肿胀、疼痛等表现，这时临床护理工作就显得尤为重要。
据资料报道：中药熏洗在治疗糖尿病、失眠、痛经等方面有一定的效果，但在治疗系统性红斑狼疮中却无详细的报道和效果显示。我科开展中药熏洗已有两年多，故将这些病例进行整理，对其疗效进行统计和评估，探讨中药熏洗在临床护理中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择上海市中医医院风湿科2007年3月至2007年8月在我院治疗的系统性红斑狼疮伴有血管炎的患者60例，均为女性，年龄18～65岁，观察期间，均未加用激素或免疫抑制剂治疗。
1.2 方法 将60例患者采用随机数字表分成两组(治疗组和对照组)，每组30例。
1.2.1 中药配方 熏洗所用中药采用风湿科苏晓主任经验方：生地30 g，羌活30 g，黄芩30 g，莪术、红花10 g，乌蛇10 g，葶苈子30 g等。作用以养阴清热、活血化瘀、通络止痛为主。由我院药剂科煎制成袋装中药15 ml。
1.2.2 治疗方法 治疗组：中药煎剂15 ml，再加水至8 000 ml，水温为70 ℃，将患肢先熏，待水温降至40 ℃时再浸泡30 min，每日1次。对照组：木桶内放水约8 000 ml，水温为70 ℃，将患肢先熏，待水温降至40 ℃时再浸泡30 min，每日1次。
1.2.3 疗效评定 本课题主要观察患者治疗前后的肿胀和疼痛情况，两项指标均采用标尺法，由患者在标尺0～10中自选一数值，以表示其肿胀和疼痛的程度，并由观察护士确认并记录。
1.2.4 统计学方法 应用统计软件SPSS 13.0，两组数据进行χ2、t检验。
2 结果
2.1 两组治疗前比较 平均年龄：试验组(45.6±9.6)岁，对照组(44.1±10.2)岁。两组年龄无显著性差异(P>0.05);治疗前肢体肿胀治疗组：8.7±1.2;对照组8.5±1.3;差异无统计学意义(P>0.05);肢体疼痛：治疗组9.4±0.3、对照组9.5±0.2，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组肢体肿胀程度比较 见表1。表1 两组肢体肿胀程度比较注：与对照组比较，△P<0.01
表1提示：在肢体肿胀方面两组治疗前无差异，治疗后治疗组较治疗前明显改善，对照组也有改善，但在改善程度上治疗组明显优于对照组。
2.3 两组肢体疼痛比较 见表2。表2 两组肢体疼痛比较注：与对照组比较，△P<0.01
表2提示：在肢体疼痛方面两组治疗前无差异，治疗后治疗组较治疗前明显改善，对照组也有改善，但在改善程度上治疗组明显优于对照组。
3 讨论
系统性红斑狼疮血管炎的患者其发病机制为免疫复合物沉积所致，抗体在血液循环中与抗原结合，形成免疫复合物固定在血管壁，激活补体，促发Ⅲ型变态反应，容易导致血管炎和皮肤溃破、感染及肢体肿胀、疼痛等。
3.1 中药熏洗能缓解肢体肿胀 中药熏洗液中含有生地、红花等活血通络中药可改善肢体微循环;白芥子等可祛痰通络清除血管中免疫复合物，因此能明显改善肢体肿胀;对照组只能微弱地刺激肢体周围。
3.2 中药熏洗能缓解肢体疼痛 中药熏洗液中还有川芎等活血止痛中药，可改善微循环，促进血液运行;桂枝等散寒止痛中药可加速血液运行，所以可达到缓解肢体疼痛的目的。
通过本次试验可以说明，利用中药熏洗对皮肤、经络、穴位的刺激和药物的透皮吸收，达到治疗疾病的目的，它不同于一般的洗浴、温泉浴等，而是按照中医辨证施治的原则，根据不同的疾病，加入不同的药物，进行治疗，因药物不经胃肠破坏，直接作用于皮肤，并通过透皮吸收进入血液，故较之内服药见疗效快，舒适，无任何毒副作用的优点，也不会增加肝脏负担，中药熏洗能明显改善肢体肿胀、疼痛，为中医在临床护理中提供了一条路径，因此被医学界誉为绿色疗法。
【摘要】 目的 探讨显微镜下多血管炎肾脏病变的临床、病理特征，治疗方案以及预后，为正确诊断和治疗该疾病提供参考。方法 回顾性分析28例确诊为显微镜下多血管炎且经过肾活检患者的临床病理资料。结果 显微镜下多血管炎肾损害是一种并不少见的肾脏疾病，以老年男性居多，肾脏病临床多为肾炎综合征，且大多合并肾功能损害。P-ANCA阳性对诊断有特异性，肾脏病理多数表现为新月体肾炎，可见血管纤维素样坏死。给予激素加环磷酰胺治疗效果肯定。结论 显微镜下多血管炎是可累及任一器官的全身性疾病，肾脏临床表现复杂多样，诊断有赖于血清ANCA检测和肾组织活检，一经诊断要加用糖皮质激素与环磷酰胺，效果良好。
【关键词】 显微镜下多血管炎;肾脏;ANCA
显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)是小血管炎的一种，本病与韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征三者同属抗中性粒细胞胞浆抗体(AN-CA)相关的系统性小血管炎。由于临床表现复杂，没有特异肾损害表现，因此临床上易被漏诊或误诊。近10年来，由于临床上ANCA检测的普及，该病诊断逐年增多。本文收集西安交通大学医学院第一附属医院肾内科经肾活检确诊的28例MPA回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我中心2000年1月—2009年1月期间住院经血清ANCA测定和肾组织病理活检确诊为MPA的患者28例。
1.2 临床资料 记录患者症状、血压、体温等体征及并发症。记录患者血、尿常规、肝功能、肾功能、24h尿蛋白定量、免疫球蛋白、结缔组织全套、血清ANCA、胸部X线片等指标,以及患者的肾活检病理统计资料等。
2 结果
2.1 一般情况 28例MPA患者中，男21例，女7例，男女之比为3：1;年龄19～79岁,平均31.8岁;发病至确诊时间为2周～4年。
2.2 临床表现 28例患者中水肿21例，血压高14例，发热17例，乏力11例，恶心呕吐6例，咳嗽咳痰11例，咯血或痰中带血5例，关节痛11例，消化道出血1例，受累脏器包括肾脏和肺脏为主(胸部正位片报告异常的为19例，占67.86%)，其他还有消化道、血液系统等。
肾脏方面的实验室检查中镜下血尿者28例(100%)，蛋白尿28例(100%)，尿蛋白定量高于3.5g/24h者19例(67.86%)，急性肾衰竭者9例(32.14%)。ANCA阳性22例(78.57%)，均为P-ANCA。
2.3 病理检查 本组28例患者均行肾活检病理检查，镜下均可见毛细血管袢不同程度的纤维素样坏死，小管小灶状或片状萎缩，间质灶状或弥漫性炎细胞浸润，小血管管壁节段性纤维素样坏死。其中新月体肾小球肾炎16例(57.14%)，系膜增生性肾小球8例(28.57%)，局灶节段性硬化4例(14.29%)。
2.4 治疗与预后 28例患者均采用强的松口服，其中18例采用冲击治疗，甲基强的松龙 0.5g iv drip，qd×3d;环磷酰胺 0.4g iv qd×2d。冲击结束后强的松50mg/d口服，每月冲击一次，直至半年;6例采用骁悉(麦考霉酚酸酯)治疗，0.75g qd+强的松 40mg/d;2例爱若华(来氟米特)30mg/d+强的松 40mg/d;2例环磷酰胺50mg bid+强的松 40mg/d。28例中26例有效，总有效率92.86%，其中16例完全缓解(57.14%)。
3 讨论
原发性血管炎是以血管壁的炎症和(或)纤维素样坏死为主要病理基础的一类疾病。1999年美国Chapelhill根据受累血管大小将其分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。显微镜下多血管炎(MPA)是原发性系统性小血管炎中的一种。一般认为本病以男性多见，男女比例约为2∶1，且发病年龄多在50～60岁[1,2]。本组患者男女比例3：1，平均发病年龄31.8岁，与文献报道稍有出入。
Guilllievin等[3]曾报道显微镜下小血管炎的临床表现:肾脏损伤78.8%,体重下降72.9%，皮肤改变62.4%，发热55.3%以及高血压症34.1%。可以看出，显微镜下小血管炎临床表现特别不具特异性，本文统计水肿占第一位，可能的原因考虑与肾脏功能减退有关，但是发热、乏力、恶心等足以提示我们需要注意本病的非特异性表现。几乎100%累及肾脏，主要表现为肾小球肾炎，出现血尿和蛋白尿，可伴肾功能不全;RPGN是肾衰竭和透析治疗的主要原因[4]。但是可以看出，所统计病例资料均有肾脏损害，包括蛋白尿与镜下血尿，肾功能损害也不少见(32.14%)，肺部是肾脏以外的最常见受累器官(67.86%)，综合来讲，老年男性出现肾脏损害，特别是同时存在肺部受累时需要将显微镜下小血管炎放在首要考虑。ANCA对原发性小血管炎诊断有重要意义, 其主要靶抗原为PR3和MPO。70%～90%MPA患者ANCA阳性,多为MPO-ANCA (P-ANCA),但PR3-ANCA(C-ANCA)亦不少见[5]。本文中均为MPO-ANCA(P-ANCA)阳性，可能为偶然因素。国内外研究表明,糖皮质激素联合环磷酰胺已成为治疗显微镜下小血管炎尤其是伴有肾损害者的首选治疗方案。本文治疗有效率达92.86%，总体看来治疗以积极使用糖皮质激素与环磷酰胺，虽然没有进行随机对照研究，但是总体认为积极进行免疫抑制治疗效果良好。原发性小血管炎在我国尚少，但是老年人中并不罕见，且病理改变多数较重，如果不及时防治，后果将是不可逆的肾衰竭，临床医师应给予足够重视。对于老年、多系统受累的患者应考虑到本病的可能,可疑患者应及时检测ANCA,尽早行肾活检有助于本病的早期诊断。治疗上采用激素联合环磷酰胺强化免疫抑制治疗可显著改善疾病预后。
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【摘要】 目的 探讨人类白细胞抗原DRw53（HLA-DRw53）基因在变应性血管炎患者治疗前后mRNA表达量的变化。 方法 采用低渗盐析法从外周血中分离白细胞，Trizol试剂提取白细胞总RNA，1%甲醛变性琼脂糖凝胶电泳和紫外分光光度计检测其完整性和浓度。利用随机引物逆转录合成互补脱氧核糖核酸（cDNA），根据HLA-DRw53基因第二外显子序列和管家基因人磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH）的cDNA序列设计序列特异性引物。检测43例变应性血管炎患者治疗前后与24名正常人HLA-DRw53基因mRNA表达量的变化。 结果 治疗前组HLA-DRw53基因mRNA表达与正常对照组和治愈组比较差异有统计意义（P＜0.01）；治愈组表达量与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 HLA-DRw53基因与变应性血管炎之间存在相关性，且可能在抗原呈递中起作用，这对指导变应性血管炎的病因研究以及治疗方向有一定的意义。
【关键词】 人类白细胞抗原DRw53；变应性血管炎；相关性
Expression of mRNA of HLA-DRw53 gene in allergic vasculitis patients before and after treatment.
WANG Zhong, LIAO Zu-yuan, LIU Lian-qing, et al.
（Meizhou Municipal Chornic Disease Hospital, Meizhou 514021, Guangdong, P. R. China）
Abstract：Objective To observed the variations of quantity of human leucocyte antigen DRw53 gene （HLA-DRw53） expressed in allergic vasculaitis patients before and after treatment. Methods The total RNA of leucocyte was extracted 43 allergic vasculitis patients and 24 normal subjects before and after treatment with Trizol reagent and the integrity and concentrations of HLA-DRw53 gene mRNA were determined by agarose gel electrophoresis and UV spectrophotometer after denatured with 1% formaldehyde, the product was transcribed into complementary retroviral synthetic deoxyribonucleic acid （cDNA）, and sequence-specific primers were designed based on the sequences of second HLA-DRw53 gene exon and housekeeping gene glyceraldehyde phosphate-dehydrogenase （GAPDH ） cDNA. Results The expression of HLA-DRw53 gene mRNA in the pretreatmetn group was significantly different as compared with that of the normal control group and cure group （P<0.01）; There no significant differences were observed in the expression of HLA-DRw53 gene mRNA between the cured group and the normal control group （P>0.05）. Conclusion There is correlation between the expression of HLA-DRw53 gene and allergic vasculitis.
Key words：HLA-DRw53; Allergic cutaneous vasculitis; Correlation
研究表明人类白细胞抗原（HLA）复合体参与人免疫反应的多个环节，其中HLA-Ⅱ类抗原（HLA-DR）在调节免疫反应中起关键性作用［1］。变应性血管炎是比较常见的一种疾病，其组织病理有白细胞核破碎的血管炎表现，有皮肤损伤，也有多个内脏损伤。现已证明不同的HLA等位基因及其产物在炎症发病中起易感因素的作用［1］。HLA-DR与变应性血管炎的相关性也开始受到关注。我们通过检测变应性血管炎患者治疗前、治愈后HLA-DRw53基因mRNA表达量的变化，探讨HLA-DRw53基因在变应性血管炎患者发病中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例变应性血管炎患者，均来自皮肤科。男23例，女20例，平均年龄（42±5）岁，病程15d～3年。变应性血管炎治疗前组43例，变应性血管炎治愈组17例。正常对照组24名，男13名，女11名，平均年龄（33±1）岁。入选标准：符合赵辨主编，江苏科技出版社出版的《临床皮肤科学》诊断标准，健康志愿者均来自单位体检者。病史、体检、血清学检查以及脏器功能均未见异常。所有研究对象排除系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病、冠心病以及其他与遗传相关的疾病。
1.2 治疗方法［2］ 根据不同原因及症状进行积极治疗。（1） 除去病因以减少抗原来源，驱除感染灶，如病毒细菌的感染。停用过敏药物及异性蛋白的影响。（2） 服用强地松20～40mg，分次口服。（3） 秋水仙碱0.5mg，每日服2次，（4） 阿斯匹林0.3g加潘生丁25mg，每日服3次。疗程均为4周。
1.3 疗效判定 根据赵辨主编，江苏科技出版社出版的《临床皮肤科学》疗效标准。治愈：皮疹和症状全部消失，或遗留瘢痕。30例治愈患者中随机选17例为治愈组。
1.4 样本采集及测定方法 采用低渗盐析法从外周血中分离白细胞，Trizol试剂提取白细胞总RNA，1%甲醛变性琼脂糖凝胶电泳和紫外分光光度计检测其完整性和浓度。利用随机引物逆转录合成互补脱氧核糖核酸（cDNA），根据人HLA-DRw53基因第二外显子序列和管家基因人磷酸甘油醛脱氢酶（GAPDH）的cDNA序列设计序列特异性引物。上游引物（HLA-DRw53A）：5’-GAGAGTGGCGCCTCCGCTCAT-3’,下游引物（HLA-DRw53B）: 5’-GAGAGTGGCGCCTCCGCTCAT-3’；GAPDH上游引物（GAPDHF）:5’TGGGTGTGAACCACGAGAA-3’，下游引物（GAPDHR）：5’-GGCATGGACTGTGGTCATGA-3’。扩增片段HLA-DRw53为327bp,GAPDH为143bp，上述引物由上海生工生物公司合成。反应条件：94℃ 3min预变性；94℃ 30s变性；55℃ 30s复性；72℃ 1min延伸1个循环，共35个循环；72℃ 5min延伸；4℃短时保温。以管家基因GAPDH的cDNA起始模板数对HLA-D Rw53基因的起始模板进行标化，设定无cDNA样品的空白管作为阴性对照，以阳性产物不同对数的稀释浓度（107、106、105、104、103）和相应的阈值循环数为相应的X、Y轴制作标准曲线，根据各自标准曲线计算出起始模板RNA的浓度，标准曲线的回归系数＞0.96（r2=0.97），认为拟合满意。
1.5 统计学处理 所有数据经SPSS 10.0版软件进行χ2检验、t检验和单因素方差分析，显著水平为0.05（双测）。
2 结果
将各样品定量PCR结果得出的HLA-DRw53基因和GAPDH基因Gt值，根据下列公式计算HLA-DRw53基因cDNA拷贝数相对于GAPDH基因cDNA拷贝数的对数值（即校正后的相对拷贝数），进行单因素方差检验：对数值=（HLA-DRw53每个循环扩增的倍数）Gtl-Gtn /（GAPDH基因每个循环扩增的倍数）Gtl-Gtn；其中Gtn为第n个样本的Gt值，Gtl为第一个样本的Gt值（表1）。HLA-DRw53基因mRNA在治疗前组、治愈组以及正常对照组定量表达的情况经过单因素方差分析结果显示，治疗前组起始模板cDNA对数值为2.295±0.698。治疗前组HLA-DRw53基因mRNA表达明显与正常对照组和治愈组比较差异有统计意义（P＜0.01）；治愈组表达量与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 各组HLA-DRw53基因表达结果比较（略）
注:与正常对照组比较,*P＜0.01，#P＜0.05。
3 讨论
本病以下肢发生红斑结节为主，有压痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、风团、丘疱等皮损。皮肤组织病理表现血管壁有炎性细胞浸润，主要为多核白细胞及纤维蛋白沉积，血管周围有多核白细胞浸润，伴有核尘及红细胞渗出。最常见于药物及感染等引起，此外有内在性的疾病，如冷冻蛋白血症，高球蛋白血症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等也可引起本病［3］。人类的主要组织相容性抗原称为人类白细胞抗原（HLA抗原），其中Ⅱ类抗原（HLA-DRw53）主要表达在活化的Mφ、B细胞、树突状细胞等抗原提呈细胞、血管内皮细胞及活化的T细胞表面。HLA等抗原与患者血中的相应抗体结合，沉积于血管壁，激活补体，释放多种生物活性物质，引起血管壁通透性增高，中性粒细胞浸润，导致血管壁坏死。血小板凝聚及纤维蛋白沉积，并形成血栓，进一步加重血管壁的变性和坏死［4］。在以往对HAL-DRw53基因表达的研究中，多限于半定量的分析，不能在mRNA水平对待测基因做定量检测。荧光定量RT-PCR技术是在传统PCR方法的基础上发展起来的一种新的技术，反应体系中加入了与DNA双链特异结合的染料SYBR Green I，后者可以结合在新产生的双股DNA上，这样可以在每一个PCR循环的终点通过检测荧光信号的量即时检测扩增DNA的增加量。实时荧光定量RT-PCR技术它融合了PGR高灵敏性、DNA双链结合的高特异性和光谱技术的高精确性等优点，可以实时检测PCR过程中的荧光信号积累，通过标准曲线对未知模板进行定量分析。整个过程在闭管状态下进行，避免了因污染导致的假阳性，使结果准确可靠，是一种较为先进的分子生物学技术。在HAT-DRw53基因与炎症的相关性以往的研究中，Lympany等［5］和Dekker等［6］的研究都发现，炎症中等位基因DRw53*0401出现频率均显著低于正常对照组，并认为DRw53*0401可能作为炎症的一个抗性基因。这些研究结果提示HLA-DRw53基因与变应性血管炎之间存在相关性，且可能作为变应性血管炎的一种抗性基因在抗原呈递中起作用，但对HLA-DRw53基因在变应性血管炎患者中的定量表达的情况国内外却鲜有报道。我们应用实时荧光定量RT-PGR法检测变应性血管炎患者HLA-DRw53基因mRNA定量表达情况发现，在变应性血管炎发病患者中表达显著增高，定量较为准确；但是在变应性血管炎治愈患者中却表达不高，提示该基因仅在变应性血管炎发病时表达增高，而在治愈不再高表达，这对指导变应性血管炎的病因研究以及治疗方向有一定的意义。尽管近年来国内外学者对HLA与变应性血管炎的关系进行了较多研究，取得了一定的成果，但由于不同研究者所用的研究方法、研究对象等不同，研究成果多不一致，而且目前多认为变应性血管炎是一种多基因病，单一基因的相关性往往缺乏说服力，需要进一步探讨完善。
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作者单位：梅州市慢性病防治院,广东 梅州 514021； 梅州市人民医院,广东 梅州 514021; 广州金域医学检验中心,广东 广州 510330.
【摘要】 目的 探讨显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis,MPA）临床特征和诊疗方法。 方法 回顾性分析5例MPA患者临床资料。 结果 5例患者中，男2例，女3例，平均年龄40.5岁。发热80%（4/5），皮肤改变60%（3/5），呼吸系统症状60%（3/5），杵状指20%（1/5），肾脏受累包括血肌酐、血尿素氮升高100%（5/5），镜下血尿、蛋白尿80%（4/5），骨骼运动系统受损40%（2/5），眼部症状60%（3/5），P-ANCA阳性率100%（5/5）。2例肾活检。5例均使用过糖皮质激素治疗，4例有效，1例死亡。结论 应重视对MPA的临床认识、诊断和治疗，P-ANCA对MPA的诊断有重要意义，激素和免疫抑制剂治疗有效，肾功能和早期治疗是影响治疗预后的关键。
【关键词】 显微镜下多血管炎；激素；免疫抑制剂
A clinical analysis on five cases of microscopic polyangitis
Gulixati Gongnaisibieke, Tuerxunguli，Aihetire.Urumqi Friendship Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830049，China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical feature, diagnosis and treatment of microscopic polyangiitis (MPA). Methods The clinical data of 5 MPA patients were analyzed retrospectively. Results Among all patients, 2 was male and 3 female. Their average age was 40.5 years old. 80% (4/5) had a fever, 60% (3/5) had skin change, 60% had respiratory systemic syndromes, 20% (1/5) had achropachy, 100% (5/5) had kidney trouble, 40% (2/5) had locomotor systemic damage, 60% (3/5) had eye symptoms and the masculine rate of P-ANCAs was 100%(5/5). 2 cases had kidney biopsy. 5 cases used glucocorticoid, 4 cases was utility and one case was dead. Conclusion We should pay great attention to the recognition, diagnosis and treatment of MPA. P-ANCA is an important index for the diagnosis of MPA. Hormone and immune depressant is useful for MPA. The renal function and early treatment is the key point which can affect the treatment and prognosis.
【Key words】 microscopic polyangiitis; hormone; immunity depressant
显微镜下多血管炎（MPA）过去一直被认为是结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa, PAN）的一个亚型。随着对血管炎认识的不断深入，1993年Chapel Hill血管炎会议正式将本病与结节性多动脉炎分开［1］。本文总结了5例住院患者病历资料，分析报告如下。
1 临床资料
MPA患者5例，其中男2例，女3例；年龄35～58岁，平均40.5岁。病史中发热4例（80%），皮肤改变（皮下结节、皮疹、破溃）3例（60%），呼吸系统症状3例（占60%），主要症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短、爆裂音。杵状指1例（20%）。泌尿系统症状2例（40%），表现为少尿、无尿、肉眼血尿。消化系统症状3例（60%），表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、血便。骨骼运动系统2例（40%），其中1例右无名指、小指指节变黑、破溃、干性坏死，左食指、无名指、小指末端指节干性坏疽，双手指皮温降低，网状青斑，双手指指端灰暗。眼部症状3例（60%），其中结膜炎2例，1例右眼仅有光感，左眼5m以外数指不清，视力0.3。耳部有症状1例，表现为耳鸣、听力下降。意识障碍1例（20%），头痛2例（40%），肢体麻木2例（40%），雷诺氏现象1例（20%），血压升高3例（60%），肝大2例（40%），心包积液1例（20%），双侧胸腔积液1例（20%）。
实验室检查：白细胞计数增高4例（80%），血色素降低2例（40%），镜下血尿蛋白尿各4例（80%），血肌酐、血尿素胆增高各5例（100%），γ-球蛋白增高2例（40%），免疫球蛋白G增高2例（40%），C-ANCA（抗蛋白酶PR3抗体-抗中性粒细胞胞浆抗体）阴性5例，P-ANCA（抗髓过氧化物抗体-抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性5例（100%），补体均正常，抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗心磷脂抗体、抗ERM均阴性。胸片：双肺小片状影1例（20%），双肺纹理增多4例（80%），双肺间质纤维化2例（40%），肺气肿1例（20%），双侧胸腔积液1例（20%），心包积液1例（20%），肺大泡1例（20%）。双肾B超：双侧肾脏弥漫性病变3例（60%）。肾活检：提示符合新月体肾炎Ⅲ型1例（20%），提示子膜增殖性肾炎1例（20%）。
2 讨论
1948年Davson等［2］报告了一组有肾脏受累的PAN中的一种显微镜下形式和血管炎-结节性多动脉炎的显微镜下型。1993年在Chapel Hill血管炎会议上，根据病变累及血管大小进行了重新分类。MPA是累及小血管（毛细血管、微小动脉、静脉）的坏死性血管炎，与肉芽肿形成无关，很少或无免疫复合物沉积，也可涉及小或中等动脉，常具有结节性、坏死性肾小球肾炎，肺毛血管炎也很常见。
本病平均发病年龄50岁，男、女之比1～1.8：1，表现为多系统病变，临床典型三联征：咯血、贫血和X线胸片显示肺泡出血征象。肾脏受累几乎达100%，多为急进性肾小球肾炎，不经治疗迅速恶化，80%为显微镜下血尿，20%为肉眼血尿，90%出现肾功能不全。约一半患者肺部受累，表现为咯血、胸膜炎和哮喘，明显咯血见于5%～29%患者，多伴有呼吸困难的贫血。由于肺部气体交换障碍，可发生严重低氧血症，约12%患者死于呼吸衰竭。其他表现可见肌肉、关节痛或关节炎，皮疹尤其是紫癜多见，并且可以出现腹痛和胃肠道出血、多发性末梢神经炎等［3］。本文报告中，发热4例，关节损伤、肌痛、肌肉萎缩、肢端坏疽、关节痛2例，皮疹2例，腹痛3例，消化道出血2例，胸腔积液1例，心包积液1例，3例耳、鼻、眼损伤。MPA有一半患者肺脏受累，表现为：咯血、胸膜炎、哮喘、双肺湿啰音，明显出血占5%～29%，多伴有贫血和呼吸困难，咯血可出现在弥漫性肺损伤之前，动脉炎也可累及支气管动脉，导致内膜肥厚，内膜弹力层破坏及内膜下结痕。可产生肺泡内出血，血管炎性过程中的毛细血管壁的直接损伤是肺泡内出血的主要原因，大部分肺泡出血是影响MPA病死率的主要因素。如肺泡内出血与近端气道不相通，即使大量的出血存在，临床上也不咯血，因此咯血不是肺泡内出血的必要症状。贫血为失血所致，也可与肾功能障碍有关。该病是引起肺肾综合征（或肺肾出血综合征）的主要原因之一，但与Goodpasture综合征不同，血管壁多无免疫复合物［4,5］。本文中3例有干咳,2例胸闷、气短、呼吸困难，2例贫血，3例咯血（包括痰中带血），其中1例因大咯血而死亡，其中1例肺泡灌洗液中见到含铁血黄素细胞，提示有隐性出血。
实验室检查：白细胞计数、血小板计数增高，红细胞沉降率增快，补体C3、 C4可正常，类风湿因子阳性率39%～50%，抗核抗体21%～33%，镜下血尿100%（多>3g/24h ），该病几乎100%累及肾小球，可引起急进性肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、血肌酐、血尿素氮升高，不经治疗迅速发展为肾功能衰竭。高血压不多见，很少发展为肾病综合征。本文中3例血沉增快，4例白细胞计数升高，4例镜下血尿，5例血肌酐、血尿素氮均升高，2例血压升高。肾组织活检在MPA的诊断中也很重要，本文中只进行了2例。P-ANCA检查也很重要，本文中5例均为阳性。
该病在治疗上主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。其中早期诊断、早期治疗是改善本病预后的主要因素，严重的肾功能衰竭者预后较差，有报道比较确诊时血肌酐>500mmol/L和<500mmol/L两组，前者死亡率47%，后者15%，说明了早期治疗以及肾功能的重要性。临床上有组织缺血及广泛的炎症所致的全身表现，P-ANCA 阳性，即应疑诊MPA，尽快进行各项有关检查，综合做出正确诊断，以便于早期治疗。本文中5例病人均用过糖皮质激素治疗（强的松、甲基强的松龙、氢化考的松），5例用过CTX（环磷酰胺），3例用过MTX（氨甲喋呤），其中4例好转出院，1例死亡。所以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗MPA是有效的，本病一旦确诊，应尽早应用糖皮质激素和免疫抑制剂以提高患者的生存率。
【参考文献】
1 Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitis:Proposal of an intemational consensus conference.Arthritis Rheum,1994,37：187-192.
2 Davson J, Ball J,Platt R.The kidney in periarteritis nodosa.Q J Med,1948,17：175.
3 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2005，1248-1248.
4 Haworth SJ,Savage COS,Carr D,et al.Pulmonary haemorrhage complicating Wegener’s granulomatosis and microscopic polyarteritis.Br Med J,1985,290:1775-1778.
5 Gordon M,Luqmani RA,Adu D,et al.Relapses in patient with a systemic vasculitis.Q J Med, 1993,86:779-789.
作者单位：新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市友谊医院呼吸内科
1、ANCA相应抗原特性及其在不同相关系统性血管炎的比较
ANCA的染色模型可根据间接免疫荧光（ⅡF）检测ANCA的染色模型的差异而分为细胞浆型ANCA（cytoplasmic aNCA，cANCA）和核周型ANCA（perinuclear aNCA，p-ANCA），介于两者之间为非典型性ANCA（x-ANCA）。1988年Falk在第一届ANCA研讨会上提出p-ANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO），1989年Ludemann等在第二届ANCA研讨会上提出c-ANCA的靶抗原主要为蛋白水解酶3CA研讨会上提出c-ANCA的靶抗原主要为蛋白水解酶3（PR3）。现已有十余种ANCA特异性靶抗原被发现并得以纯化（见表1）本文主要讨论与系统性血管炎密切相关的PR3和MPO两类抗原。
表1 已知的抗中性粒细胞浆抗体靶抗原谱
| 蛋白酶3（proteinase3,PR3） | 溶酶体（lysozyme,LYS） |
| 髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO） | 天青杀素（azurocidin） |
| 人白细胞弹性酶（human leukocyte elastase,HLE） | 防御素（defensin） |
| 乳铁蛋白（lactoferrin,LF） | α-烯醇化酶（α-enolase） |
| 组织蛋白酶G（cathepsin G,Cath G） | β-葡萄糖醛酸酶（β-葡萄糖醛酶β-glucuronidase） |
| 杀菌/渗透性增高蛋白（bactericidal/permeability increasing protein,BPI） | |
| 人溶酶体相关膜蛋白2（human lysosomal-associated membrane protein 2,H-LAMP2） |
胞浆蛋白酶3（PR3）存在于人中性粒细胞的嗜天青颗粒和单核细胞的容酶体中，分子量为29KD，是由228个氨基酸组成的弱阳离子蛋白，等电点为9.4。PR3基因测序及CDNA克隆表明，PR3基因长度6.5kbp，由5个外显子和4个内含子组成，与青杀素和中性粒细胞的弹性蛋白形成一个基因族。在炎性环境下，PR3和其它颗粒成份，从细胞中释放出来。PR3能降解许多细胞外基质蛋白，如弹性蛋白、纤连蛋白、Ⅳ型胶原、层连蛋白（laminin）等，但不能降解间质的Ⅰ型胶原和Ⅱ型胶原。α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，α1-AT）PR3的主要生理抑制因子，α1-AT与PR3结合形成不可逆复合物，可以抑制PR3活性。PR3-ANCA复合物干扰PR3与α1-AT结合，破坏了蛋白酶/抗蛋白酶之间的平衡。因此PR3的释放可能损害血管内皮细胞，在血管炎发病中起重要作用。
髓过氧化物酶（MPO）存在于中性粒细胞的嗜天青颗粒和单核细胞的溶酶体中，约占中性粒细胞蛋白总量的5%，是分子量为140KD，等电点为11.0的高阳离子糖蛋白。MPO可以催化过氧化氢（H2O2）与氯化铁反应生成次氯酸，在中性粒细胞的氧爆炸产生超氧离子的过程中发挥作用，并可作为抗生素杀灭吞噬的微生物和细菌。次氯酸及其代谢产物可使组织和血液中的蛋白酶抑制因子失活，如α1-AT。最近研究发现，血浆铜兰蛋白（Ceruloplasmin）能够抑制MPO的超氧化物酶活性，因此，血浆铜兰蛋白可作为MPO的生理功能抑制剂。
随着对ANCA的深入研究和检测方法的提高，ANCA相关系统性血管炎的发病率较以前有所提高，年发病率为30/100万，伴发急性肾衰约5%～6%。抗PR3和抗MPO阳性的血管炎有相似的的临床和组织学特点，如上、下呼吸道损害，肾损害，单神经炎和多神经炎等。有学者将抗PR3和抗MPO在AASV中阳性率的分布进行比较，研究证实大部分WG病人抗PR3阳性，NCGN病人中绝大多数抗MPO阳性，MPA病人中二者的阳性率基本相同。越来越多的资料显示，二者在临床表现、组织病理学、病理生理学方面存在显著差异。
抗PR3和抗MPO阳性病人，显示了不同的疾病谱见表2。在系统性血管疾病中，其累及器官的数量和程度有所不同，通常来说，抗PR3阳性的病人与抗MPO阳性的病人相比，有较广泛的肾外器官受累，抗PR3阳性和抗MPO阳性病人，其肾外器官平均受累数目分别为3.9和2.2。此外，抗PR3阳性病人较多出现肉芽肿，而抗MPO阳性则少见，但有人报道死后调查中，抗MPO-阳性病人也可发现肉芽肿性炎症。肾脏受累率在抗PR3和抗MPO阳性的血管炎病人中差异不大，约为75%～90%，肾脏受累率在疾病病种中可能发生变化。也有学者认为抗PR3阳性和抗PMO阳性的血管炎病人的肾损害基本相同（abstract;Bajema et al,J Am Soc Nephrol 8:927,1997）。但研究发现抗PR3阳性的NCGN病人多伴有急性肾衰，如肾小球坏死，而抗MPO阳性病人多伴有慢性肾损害，如肾小球硬化。此外，Franssen在一项回顾性调查中发现，由肺泡出血导致的急性呼吸衰竭也较多发生于抗PR3阳性的血管炎病保。
表2 与ANCA自身抗体谱相关的疾病
| 相关疾病 | ⅡF荧光染色模型 | 特异性靶抗原抗体 |
| 韦格纳氏肉芽肿（WG） | cANCA,pANCA（少见） | PR3(85%),MPO(10%) |
| 显微型多动脉炎（MPA） | cANCA,pANCA | PR3(45%),MPO(45%) |
| 坏死性新月体型肾小球肾炎（NCGN） | pANCA,cANCA(少见) | PR3(25%),MPO(65%) |
| 过敏性肉芽肿性血管炎（CSS） | pANCA,cANCA(少见) | PR3(10%),MPO(60%) |
| 结节性多动脉炎（PAN） | ANCA（低阳性率） | PR3(5%),MPO(15%) |
| 抗肾小球基底膜疾病（抗GBM病） | pANCA | MPO(30%) |
| 系统性红斑狼疮（SLE） | pANCA | LF,HEL,MPO(少见) |
| 类风湿性关节炎（RA） | pANCA,aANCA | LF，MPO（少见） |
| 药物性狼疮（DLE） | pANCA | MPO（常见），LF，HEL |
| Felty结合征 | pANCA,aANCA | LF，MPO（少见） |
| 溃疡性结肠炎（UC）（50%～80%） | pANCA,aANCA | LF，Cath G，LYS其他 |
| 克隆氏（Crohn）病（10%～20%） | pANCA,aANCA | LF，Cath G，LYS其他 |
| 原发性硬化性胆管炎（60%～80%） | pANCA,aANCA | LF，Cath G，其他 |
| 原发性胆汁性肝硬化（PBC）（30%） | pANCA,aANCA | LF，Cath G，LYS HEL其他 |
| 自身免疫性肝为（AIH） | pANCA,aANCA | LF，Cath G，LYS HEL其他 |
| 囊性纤维化（CF） | pANCA,aANCA | BPI（91%） |
| 其他急性/慢性感染（HIV、阿米厂、细菌等） | pANCA,aANCA | PR3，MPO，BPI，其他 |
2、ANCA在ANCA相关系统血管炎病机制中的作用
ANCA相关系统性血管炎的发病机制较为复杂，涉及到ANCA、致炎因子、内皮细胞及其它免疫效应细胞的相互作用，目前对ANCA的致病作用研究较为深入。1991年Ludemann提出ANCN介导的血管损伤模型，其主要内容为：①细胞因子，如IL-8、IL-1和TNF等刺激中性粒细胞，细胞浆内PR3、MPO等抗原物质相互作用，致中性粒细胞脱颗粒，释放PR3、MPO、HLE等，导致内皮细胞损伤，引起血管火。ANCA在AAVS中的致病作用，其证据主要来自于临床和体外试验，已有充足的体外实验证明ANCA是有害的，但ANCA是血管发生损伤的初始原因还是第二因素，目前尚未定论。抗原成份向细胞表面的移位发生于凋亡的中性粒细胞，进一步认为ANCA与加快性粒细胞的凋亡和释放氧自由基后产生的第二阶段损害有关。以上显示了一个自我放大机制，即ANCA诱导白细胞活化和调亡，又会顺次导致致敏的或凋亡的中性粒细胞表达ANCA抗原，从而产生下一步的ANCA结合。近期Yang等人分别对静息（未致繁）、致敏及凋亡的中性粒细胞表面作ANCA相关抗原和其它颗粒性抗原检测，结果显示：①静息的中性粒细胞表面没有ANCA抗原表达。②在致敏的或激活的中性粒细胞表面有ANCA其它颗粒抗原成份表达。③在调亡的中性粒细胞表面有ANCA抗原表达。由此推测凋亡中性粒细胞表面的ANCA抗原可能参与了ANCA自身免疫应答的好发过程，并且扩大了血管炎的炎症反应范围。
ANCA可直接与内皮细胞表面的PR3和MPO相结合，这些靶抗原是由中性粒细胞释放并粘附种植到内皮细胞上。Sibelius等认为内皮细胞释放并粘附分子的调理。ANCA可阻止活化中性粒细胞释放的毒性产物的中和反应。c-ANCA可抑制PR3与α1-AT的结合，导致抗原和抗原抗体复合物的持续存在。故ANCA可通过以下途径产生损伤：①刺激和激活中性粒细胞，使之释放毒性产物；②直接与内皮细胞结合，导致内皮细胞功能失调或溶解；③对中性粒细胞所释放酶的中和作用给予抑制。已确立有3种细胞毒物质引起组织损伤，包括蛋白酶、活化氧基和一氧化氮（NO）及其衍生物。资料显示NO在内皮细胞损伤中的作用较为局限。NO在内皮细胞中由cNOS(constitutive nO Synthase)产生，可防止血小板聚集及血小板、白细胞粘附至内皮细胞上。在炎症过程中，活化的内皮细胞、PMN及单核细胞主要通过iNOS(inducible nO Synthase)合成大量NO。NO在组织损伤中可作为效应分子。有人曾用Brown-Norwoy猫动物模型来说明NO在AASV中的致病机理。
抗PR3和抗MPO在致病能力上的不同，也部分解释抗PR3阳性和抗MPO阳性血管炎病人之间的差异。抗PR3阳性IG与抗MPO阳性相比，具有较强激活和降解能力。二者在诱导超氧自由基的释放中差异显著，抗PR3阳性-IgG能力较强。
3、ANCA检测方法
常用的ANCA检测方法有间接免疫荧光法（ⅡF），酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫印迹法，免疫沉淀法和放免法等。经典方法为ⅡF，该法有较强敏感性，是区分c-ANCA和p-ANCA的基础。ⅡF法制备中性粒细胞底物片时，可由于固定方法的差异而影响实验结果，用甲醛固定时，ANCA只表现c-ANCA，而无p-ANCA。Falk证明用此固定方法时由于细胞浆中ANCA抗原如MPO不能从嗜天青颗粒中释放，表现为胞浆内均一的荧光染色即c-ANCA。用无水乙醇固定时，MPO等抗原物质可以从嗜天青颗粒中释放出来，由于电荷作用吸附在细胞核周围形成p-ANCA，故ANCA的荧光染色模型是人工形成的。ⅡF检测ANCA时，常因抗核抗体（ANA）存在，而出现p-ANCA假阴性。Pauzner等采用二步法检测ANCA，即先用甲醛、丙酮固定的中性粒细胞检测，阳性血清稀释后再用乙醇固定的中性粒细胞测定，减少p-ANCA假阳性。
80年代后期开始应用ELISA，包括总抗原ELISA和抗原特异性ELISA（以MPO和PR3-ELISA最为重要），抗原特异性ELISA简便易行，但部分抗原（尤其是PR3）纯化过程复杂、价格昂贵，较难开展。总抗原ELISA适用于大批量检测。由于中性粒细胞胞浆中各种蛋白质含量不一，与ELISA的结合能力不同，实际工作不能测到所有靶抗原。
有学者对598份待检血清分别用上述三种方法检测ANCA的结果显示，ⅡF法ANCA阳性率5.85%(35/598)，同时检测ANA阳性39份，总抗原ELISA阳性率4.18%（25/598），抗原特异性ELISA总阳性率为4.35%（26/598），其中MPO-ELISA阳性率3.18%（19/598），PR3-ELISA阳性率1.17%（7/598），结果显示ⅡF法检测ANCA敏感性好，但ANA滴度较高时，结果较难判断。临床上单独使用一种方法，尚不完善，应提倡ⅡF法联合后两方法之一，提高检出率降低假阳性。
4、展望
ANCA作为系统性血管炎的敏感标记抗体，提高了人们对原发性血管炎的认识，产生了ANCA相关系统性血管炎的概念在此基础上，产生了抗PR3系统性血管炎和抗MOP-系统性血管炎的分类。因此探讨不同ANCA亚型与各种临床疾病的关系，将对血管炎性疾病的诊断治疗及相关疾病的鉴别诊断有重要意义。许多实验室工作需要与临床相结合，以便更深入了解AASV的发病机制，对AASV的临床治疗给予指导。
一项新的研究又为“女性喝少量葡萄酒有益于心脏”这一理论增加了新的佐证。该研究发现，妇女适量喝葡萄酒可减少血管炎症的发生。
发表在最近出版的美国《临床营养期刊》上的这项研究称，西班牙研究人员发现，女性在连续4周每天喝两杯葡萄酒后，其体内血液中的炎症物质水平下降了。他们认为，葡萄酒，尤其是红葡萄酒可能具有保护心脏的效果。
有大量的研究已经发现，喝葡萄酒的人患心脏病的危险要比不能喝酒的人低，尽管还不能全面解释这其中的原因，但饮酒者体内的“好胆固醇”水平较高可能是原因之一。
巴塞罗那大学的研究人员把研究目标集中在葡萄酒对炎症的作用方面。慢性和低度炎症可能会引起动脉内壁脂肪物质的沉积。炎症可能还会形成血栓。
研究人员让35名健康女性连续4周吃对心脏健康有益的饮食，但不喝葡萄酒，然后4个星期的午餐和晚餐喝一杯红葡萄酒，他们还用白葡萄酒做了同样的试验。
研究结果显示，饮酒4个星期后，这些女性血液中的“好胆固醇”水平升高了，相比之下，红葡萄酒的促进效果要比白葡萄酒好一些。（曹淑芬）
