主题：类风湿

    类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）药物市场有望迎来一场更替性变革。引发这场变革的有可能是先声药业近期上市的艾得辛（艾拉莫德片），这是一只病症缓解性抗风湿药(DMARDs)药物，主要适应症为类风湿性关节炎。

    临床试验结果显示，其继承了DMARDs药物的传统优势，但是相对MTX和LEF这两只治疗类风湿关节炎的基石药物，艾拉莫德在安全性和副作用方面优势非常显著；该产品的治疗费用也比生物制剂低很多。艾拉莫德有望成为DMARDs药物的下一代一线品种，并且掀起小分子药物在该领域的变革。

    有望替代甲氨蝶呤

    类风湿性关节炎是一种慢性进行性自身免疫性疾病，全世界发病率约为0．5％～1．0％，在我国，类风湿关节炎患病率约为0.36％，全国约有RA患者500万人。

    在RA治疗药物中，尽管NSAIDs（非甾体类抗炎药）和激素类药物可以减轻症状，但是关节炎症和骨质破坏仍可持续发生和进展；而DMARDs药物则可以减轻甚至防止对关节的破坏。

    目前，达到临床缓解或低活动度是RA的治疗目标，尤其早期治疗、联合治疗是重要策略和方案。根据2010年中华医学会风湿病学分会修订的类风湿性关节炎治疗指南，在目前类风湿性关节炎不能被根治的情况下，阻止关节破坏，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量，是类风湿性关节炎的最高目标。因此建议患者早期积极、合理使用DMARDs药物进行治疗。

    但遗憾的是，目前临床可供医生选择的药物还非常有限，常规使用的只有甲氨蝶呤和来氟米特。

    甲氨蝶呤(MTX)是抗代谢类药物及叶酸拮抗剂，2O世纪5O年代被试用于治疗类风湿关节炎，并取得良好疗效。至今，虽然有新药出现，但由于价格便宜、服药简便、疗效确切，MTX仍被广泛用于治疗RA及其他自身免疫性疾病。现在，MTX作为治疗RA的首选药物被写入我国新出台的RA诊治指南。

    但是，作为一种免疫抑制剂，MTX在临床应用时，除了发现肝酶升高、胃肠道不良反应等常见不良反应外，还出现骨髓移植、继发性肿瘤、不可逆的生殖障碍等严重不良反应。

    来氟米特(LEF)则是一种合成异嘿唑类化合物，具有免疫抑制及抗增殖作用，1999年在中国上市。同样，作为一只免疫抑制剂，LEF的安全性也是医生和患者最担心的问题之一。由于LEF存在间质性肺炎、腹泻、脱发等一系列安全性问题，美国FDA曾提议从市场上撤出LEF。

    另有统计数据显示，目前国内只有44%的RA患者得到规范的DMARDs治疗，将近60%或56%的患者没有得到很好的治疗，或者压根就没有用过DMARDs抗风湿病药物，最后导致身体残废。

    艾得辛的临床数据结果显示，作为传统DMARDs药物，最快4～6周即可起效，艾得辛继承了传统DMARDs药物的优势，抑制多种细胞因子和免疫球蛋白的表达，可以明显改善类风湿性关节炎患者的症状和体征，缓解患者的病程和病情，提高患者的生活质量。 同时该产品又具备一些新的优点，与MTX和LEF等传统细胞毒药物相比安全性更好。
    中华医学会风湿病学分会副主任委员鲍春德表示，如果今后临床应用证实艾得辛确实如临床试验的相关结果这样，艾得辛将非常有望成为甲氨蝶呤的替代品。

    看好小分子药物

    作为发病率颇高，且治疗需求远未被满足的疾病领域，RA用药市场近几年非常被各国制药企业所看好，DMARDs药物中，生物制剂和小分子药物成为最受关注的领域。

    就中国市场而言，由于受到医改等各项政策的影响，患者报销比例明显提高，类风湿性关节炎药物销售同比增长高达42%，销售额为39亿元。

    但有机构估算认为，全国RA用药市场的理论市场容量起码超过75亿元，也就意味着还有接近36亿元的未实现市场；并且由于目前类风湿性关节炎就诊率低，误诊率高，不规范治疗较多，DMARDs的市场份额仅为9%，专家相信，随着就诊率和诊断率的不断提升，DMARDs的市场份额会逐渐增加。

    而实际上，除临床常用的甲氨喋呤和来福米特之外，尽管跨国公司近几年在中国上市了多个类风湿领域的生物单抗药物。但月均数万元的治疗费用对一般患者的用药带来了极大的经济负担，因此，尽管它们在疗效方面有一定特效，但是仍长期作为二、三线用药待选。此外，凭借昂贵的价格优势，生物制剂类药物这一领域的销售总金额却获得较好的增长。

    相对来说，小分子化合物的发展优势更被看好。中华医学会风湿病学分会主任委员栗占国认为，小分子化合物将是未来RA药物发展的最重要方向，因为药物价格通常会相对便宜，而且药物安全性容易得到保障，因此将成为类风湿类药品的研发趋势。

    先声药业总裁任晋生表示，艾得辛目前的定价比较客观、合理，也符合患者的承受能力。

    目前，跨国公司对RA小分子药物的关注度非常高，新开发的包括两面神激酶（JAK）抑制剂和脾酪氨酸激酶（SYK）抑制剂，将具有可口服、疗效好、用药费用少等优点。领先的药物包括辉瑞公司的CP-690550，这只药物的Ⅱ期临床试验疗效非常好，目前已经在开展Ⅲ期临床试验。Rigel公司开发的R-788也已完成Ⅱ期临床试验，将成为脾酪氨酸激酶中的领先者。其早期的疗效指标显示，这些药物与抗肿瘤坏死因子抑制剂的疗效相似，但是安全性问题将是这些药物研发的重中之重，这些药物需要提供充足的安全性数据才能获得医患双方的认可和接受。作者：杨俊坚

　　中医认为类风湿属于“痹证”的范畴，人体正气不足时，风寒湿等外邪侵袭，导致经脉闭阻、气血运行不畅，关节疼痛。近年来，随着西医病因学研究的不断深入，多数学者认为类风湿性关节炎为自身免疫性疾病。据此，马志坚常采用的方药如下：

　　主  方

　　无论何种类型的类风湿性关节炎，疼痛一般都会因遇寒而加重。根据病人是否有内在热象（主要通过小便颜色，咽痛、咽干、口渴与否，舌脉等加以判断），可以将治疗类风湿的主方分列如下：

　　1.当归四逆汤

　　对于寒湿较重的类风湿病人，常采用当归四逆汤加减，以温经散寒，养血通脉。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”可用于治疗血虚，阳气不足，寒侵经脉所致的类风湿性关节炎。症状常表现为手足厥寒，疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

　　2.白虎加桂枝汤

　　对于有明显热象的类风湿病人，常采用白虎加桂枝汤加减，以清热通络止痛。《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”可用于内有壮热，或风寒湿邪郁而化热的类风湿性关节炎。病人可伴有小便黄，咽干，咽痛，口渴，舌红苔黄，脉弦数。

　　3.桂枝芍药知母汤

　　对于无明显寒热的类风湿病人，常采用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”可用于治疗病久正虚，风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩所致的类风湿性关节炎。临床表现以身体瘦弱，关节肿大变形，疼痛剧烈而无明显寒热为特征，舌淡苔白，脉沉。

　　配伍用药

　　1.忍冬藤、金雀根、岗稔根合用

　　忍冬藤：味甘，性寒，归肺、胃经。《别录》：“主寒热身肿。”《本草纲目》曰“治一切肿毒，痈疽疥癣”，它是祛风通络药中药性平和且具有清热功效的抗风湿药，是一味兼有抗风湿、消炎止痛、抗过敏、抗变态反应的免疫抑制药。临床可用于治疗各种关节炎，不论热证、寒证、寒热错杂证都可以使用。

　　金雀根：味甘，性微温。《纲目拾遗》：“治跌打损伤，咳嗽，暖筋骨，疗痛风，性能追风活血，兼通血脉，消结毒。”《开宝本草》：“清肺益脾。治头晕，咳嗽，哮喘，五痨七伤，衄血。”有益气活血、祛风止痛的功效，传统上是一味补气活血的强壮药。现代研究表明，它对小鼠的T、B淋巴细胞均有明显的抑制作用，临床上可作为治疗类风湿的常用药，而且还有强壮功效。

　　山稔根：又名岗稔根，味甘，性平。有祛风通络、止血、镇痛的功效，是治疗关节炎的常用药。

　　以上三味药合用，对于治疗类风湿效果极佳。其中忍冬藤可用至30～90克，金雀根、山稔根的用量一般为10～15克。

　　2.制蒲公英：用川乌、草乌炮制蒲公英，可用于代替直接使用川乌、草乌。制蒲公英的使用大大降低了川乌、草乌的毒副作用，缩短了患者的煎药时间，避免了因煎药不当而引起的中毒事件，同时还可达到祛风散寒，温经止痛的药效，用以治疗寒邪偏盛之风湿痹痛。常用量为30～60克。

　　3.制马钱子：善能搜筋骨间风湿，开通经络，透达关节，止痛力强，用以治疗风湿顽痹，肢体拘挛疼痛。由于其有大毒，故用量一般不超过3克，并需嘱咐患者，若服药后有头晕等症状，即服用大量白糖水或停止服药。

　　4.白芥子：可温通经络，利气豁痰，消肿散结止痛，用以治疗筋骨腰节诸痛，对于表里不通尤为有效。常用10克。

　　5.虫类药

　　（1）蜈蚣：与木香作为药对使用，木香可加强蜈蚣的穿透性，对关节、经络深处的病变有良好的效果。其中木香的常用量为6～10克，蜈蚣为1～3条。

　　（2）蚂蚁：可补肾益精，通经活络，解毒消肿。现代研究表明蚂蚁具有抗炎镇痛作用，又能调整机体的免疫功能，特别是对T细胞发挥了免疫双相调节的作用，且毒性低。一般用量为10～15克，对风湿痹痛、手足麻木等都有良好的疗效。

　　（3）僵蚕：可祛风、止痛，对风邪偏盛的抽搐、疼痛有良好的效果。常用10克。

　　（4）乌梢蛇：祛风、通络，对风湿顽痹，久病邪深者有良好的效果，常用20克。

　　根据病人的具体情况，风湿之邪较重者，使用威灵仙、桑枝、防风、羌活等祛风除湿药；肝肾亏虚者，使用杜仲、牛膝等补肝肾、强筋骨药；类风湿病人一般需服药日久，故加神曲、谷芽、麦芽等健脾和胃药以保护胃气。

　　服药方法

　　内服配合外洗：药煎两次后，早晚分两次服用；将药渣煎第三次，用来泡洗手脚，早晚各半小时。根据马志坚大夫多年临床实践，内外合用对病情的缓解有极大的作用。病情稳定后，可将饮片粉碎成末，装入胶囊服用，亦可制成丸药服用。

　　病  案

　　案一：秦某，女，32岁，2009年10月14日初诊。初诊时手指关节肿痛，腰痛，膝关节痛，同时伴有37.5℃低烧。舌红苔黄，脉弦数。持2009年10月12日化验单，化验结果类风湿因子[RFS]为20.6 IU/ML（参考范围为：0～12 IU/ML，下同）。处方为桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，白芍10克，知母20克，白术15克，干姜10克，制蒲公英30克，防风10克，麻黄7克，生甘草15克，忍冬藤30克，金雀根10克，山稔根10克，制马钱子3克，木香10克，蜈蚣两条，蚂蚁10克，威灵仙20克，薏苡仁30克，谷芽15克，生姜10克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　10月22日复诊，关节疼痛有好转，但依旧热象明显，故更方为白虎加桂枝汤加减。后连续服药至11月25日，关节肿痛的症状基本消失，也未发生变形，舌淡红苔薄白，脉平。11月29日复查，化验结果类风湿因子[RFS]为7.1 IU/ML。

　　案二：裴某，女，68岁，2009年12月15日初诊。初诊时右半身疼痛严重，手指关节稍有变形，舌红苔白腻，脉沉。2009年12月14日化验结果类风湿因子[RFS]为13.3 IU/ML。处方为：羌活10克，防风10克，石膏30克，知母20克，生甘草15克，蜈蚣两条，蚂蚁10克，制蒲公英45克，制马钱子3克，忍冬藤50克，金雀根15克，山稔根15克，桑枝30克，薏苡仁30克，白芥子10克，松节15克，威灵仙15克，青风藤25克，谷芽15克，麦芽15克。7服，水煎服，早晚各一服。

　　12月24日复诊，疼痛减轻，舌淡红，即更方为桂枝芍药知母汤加减。后持续交替服用白虎加桂枝汤加减和桂枝芍药知母汤加减至3月16日，化验结果类风湿因子[RFS]为1.2 IU/ML。关节疼痛的症状得到极大改善，关节变形得到控制

做名医：敬业修德心无旁骛做一名好医生，不做庸医，周祖山从医至今，念兹在兹，未敢忘怀。作为湖北省知名中医，他的勤勉、坚韧、尚仁、崇德，映照的正是中医药传承不衰的精神内核。前不久，周祖山为青年医生作关于成...即将发布

　　1月8日，先声药业宣布：全球首个小分子治疗类风湿性关节炎药物“艾得辛”——艾拉莫德片正式上市用于临床。2011年8月，艾得辛获得中国国家食品药品监督管理局（SFDA）国家一类新药证书及药品注册批文。这是一个具有我国完全自主知识产权的抗风湿类新药。

　　风湿性、类风湿性关节炎是全球最大的疾病之一，目前国际上的主要产品都是用于治疗症状，还没有小分子的自身免疫性疾病的治疗药物。而“艾得辛”——艾拉莫德的上市真正实现填补此项空白，针对风湿性、类风湿性关节炎的发病机理进行治疗，将为亿万患者带来健康呵护。

　　据临床专家介绍，艾得辛®作为全球第一个具有我国完全自主知识产权的抗风湿新药，研究表明最快4-6周即可起效，可以抑制多种细胞因子和类风湿因子的表达，具有多重作用。还可以明显改善类风湿关节炎患者的症状和体征，提高病人生活质量，并且与其他传统细胞毒药物相比安全性更好。更为重要的是，作为唯一可以促进成骨细胞分化的传统DMARDs药物，艾得辛®可以有效阻止骨质破坏，减少患者的致残率和致畸率。

　　据介绍，2003年，天津药物研究院和江苏先声药业有限公司对艾拉莫德进行联合开发，2004年获得临床批件，2008年1月由先声药业完成临床研究并向SFDA申报生产，2011年8月获得SFDA的新药批准，适应症为类风湿性关节炎（简称RA），属我国自主研发，具有自主知识产权的创新药物。

　　先声药业集团董事长任晋生表示：“国家一类新药艾得辛的上市将会让中国数百万长期受到类风湿性关节炎困扰的患者获得更高质量治疗的机会，为中国临床医生提供了新的更有效的治疗手段。先声药业一直以来把通过持续创新为患者寻求更有效的药物作为使命，因此一类新药艾得辛的上市也是先声药业药物创新之路的一次重大突破。”

　　业内知名临床专家、中国免疫学会临床免疫学分会候任主任委员、北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授表示：先声药业研发的艾得辛®是全球第一个艾拉莫德制剂，是我国第一个具有自主知识产权的抗风湿新药。艾得辛®的成功研制上市对于治疗和控制风湿性疾病具有极其重要的意义，是我国防治风湿性疾病科技攻关工作的重要里程碑，标志着我国在抗风湿药物研制领域已处于世界领先地位。

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幼年类风湿性关节炎是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性关节炎为其主要特点，并伴有全身多系统的受累，包括关节、皮肤、肝、脾、淋巴结。本病有一定的遗传倾向，年龄较小的患儿往往先有持续性不规则发热，其全身症状较关节症状更为显著，年长儿或成年患者较多局限于关节症状，经治疗多能缓解。

本病属于中医学“痹证”范畴，按其临床表现又与“白虎历节”、“鹤膝风”、“痛风”、“顽痹”等相似。

辨证论治

1. 风寒湿痹证

[证候] 关节疼痛剧烈，时发时止，局部不红不热，动则加重，得热痛减，遇寒加重，肢体沉重，形寒肢冷；舌质淡，苔白或腻，脉沉迟或弦紧。

[治法] 祛风散寒，利湿通络。

[方药] 乌头汤加减。主要药物：麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌。寒盛者加细辛辛温散寒；湿盛者加苍术、薏苡仁健脾燥湿；风盛者加海风藤、乌梢蛇祛风活络；关节腔有积液者加白芥子，重用麻黄；关节肿大变形者加当归、红花、乳香、没药活血通络。

2．风湿热痹证

[证候] 发热，关节疼痛，局部灼热红肿，关节屈伸不利，恶心，口渴，烦闷不安；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

[治法] 清热通络，祛风除湿。

[方药] 白虎加桂枝汤合四妙丸。主要药物：石膏、知母、粳米、桂枝、甘草、黄柏、苍术、怀牛膝、薏苡仁。皮肤瘀斑者，加牡丹皮、生地黄、地肤子、赤芍凉血散风；关节红肿疼痛明显者，加秦艽、防己、海桐皮、姜黄清热除湿、通络止痛。

3．气血两虚，经络痹阻证

[证候] 面色白光白，关节肿胀变形，但无发热，关节屈伸不利，易疲乏，多汗，少气懒言；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

[治法] 补气养血，化湿通络。

[方药] 八珍汤。党参、白术、茯苓、熟地黄、当归、川芎、白芍、甘草。可加桑寄生、牛膝、杜仲补养肝肾，加独活、秦艽、肉桂、细辛散寒祛湿通络。

4．气滞痰瘀，痹阻经络证

[证候] 病程迁延日久，关节疼痛，肿胀，僵硬畸形，活动困难，易乏力，舌质红，苔白腻，脉细弱而数。

[治法] 活血化瘀，祛痰通络。

[方药] 桃红饮加味。桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙、穿山甲、地龙、白僵蚕。临证时加白芥子、胆南星祛痰散结，加全蝎、乌梢蛇以增强祛风通络之功效。

经验方

1．赵锡武经验方

[药物组成] 秦艽、连翘、板蓝根、蒲公英、姜黄、桑枝、生地黄、蚕沙。

[功效] 祛风透邪，清热解毒，活血散瘀。

[适应证]热痹。

[用法用量] 水煎服，每日一剂，分两次服。

2．王伯岳外用方

[药物组成] 生艾叶15克，生川乌9克，生草乌9克，苍术9克，白芷9克，川芎9克，羌活9克。

[功效] 祛风胜湿，清热止痛。

[适应证] 寒痹。

[用法用量] 上药共研粗末，分为两份，用布包好，放入水中煎煮，煮时加鲜大葱四五根，生姜一块，均捣碎，老酒一杯。煮沸后约20分钟，取出一个布包，将水压干，趁热熨痛处，轮流用两个布包热熨。每天早晚各一次，每次约10分钟。—剂可用2～3次，再用时加酒一杯同煮。

3．赵心波经验方

[药物组成] 嫩桑枝10克，青、海风藤10克，南红花6克，生侧柏叶10克，川牛膝10克，桃仁6克，伸筋草10克，松节6克，桂枝6克，威灵仙6克，寻骨风6克，秦艽6克。

[功效] 疏风活络，利节活血。

[适应证] 风寒湿痹。

[用法用量] 每日一剂，水煎分服。

4.赵心波外洗法

[药物组成] 羌活6克，荆芥6克，独活6克，防风10克，白芷6克，红花6克，透骨草12克。

[功效] 疏风活络，散风祛湿。

[适应证] 风寒湿痹。

[用法用量] 加盐、酒、葱，煎水洗患处。

5.朱良春经验方

[药物组成] 虫、炙露蜂房、乌梢蛇各12克，炙僵蚕、蜈蚣各10克。

[功效] 搜风通络，蠲痹止痛。

[适应证] 类风湿性关节炎

[用法用量] 每日一剂，水煎分早、晚服。

6．自拟类风湿汤

[药物组成] 黄芪、秦艽、青风藤、海风藤各20克，防己、桃仁、红花、地龙、桂枝、牛膝、穿山甲珠、白芷、白鲜皮、甘草各15克。

[功效] 通痹行瘀，活血通络。

[适应证] 类风湿性关节炎。

[用法用量] 每日一剂，分早、中、晚3次饭后温服，30天为一疗程。

7．舒关温经汤

[药物组成] 淫羊藿10克，制川乌6克，白芍 20克，威灵仙15克，白芥子10克， 虫6克，熟地黄15克，鸡血藤15克。

[功效] 温经散寒、活血化痰。

[适应证] 类风湿性关节炎。

[用法用量] 每日一剂，煎两次，每次50分钟，分两次温服。

8．自拟祛痹方

[药物组成] 当归20克，川芎15克，赤芍 12克，黄芪30克，桂枝12克，秦艽15克，独活15克，制川乌6克。

[功效] 祛风通络、活血化瘀。

[适应证] 类风湿性关节炎。

[用法用量] 每日一剂，分两次温服。

适宜技术

1．外洗法

海风藤、海桐皮、两面针、桂枝、红花、透骨草各30克，水煎后熏洗关节处，每次20～30分钟，每日1～2次。

注意：用于关节肿痛者；熏洗时注意避风，防止感冒。

2．针灸法

(1)体针：主穴：关节窜痛、游走不定为主之行痹，取膈俞、血海；关节酸痛重着为主之着痹，取足三里、商丘；关节冷痛剧烈、遇热痛减为主之热痹，取大椎、曲池。配穴：上肢疼痛加肩髃、曲池、合谷、外关、阳池、阳溪、腕骨；下肢疼痛加秩边、承扶、风市、阳陵泉、膝阳关、照海、昆仑、丘墟。行痹、热痹以泻法为主，热痹、着痹以平补平泻为主。适用于本证各型。

(2)艾灸：在患处关节疼痛部位，用半个米粒大小的艾绒3～5壮(直接灸)，每天一次，10次为一疗程。用于晨僵较甚的寒湿闭阻。

3．食疗法

（1)赤小豆粥：赤小豆30克，白米15克，白糖适量，熬粥食用。用于湿热痹。

(2)木瓜汤：木瓜两个，蒸熟去皮，研烂如泥，加入白蜜250克，调匀后放于洁净的瓷器内贮藏。每日晨起用温开水调冲1～2匙饮用，能舒筋宣痹止痛。用于各型痹证关节肿痛较甚者。

4．敷贴法

川草膏：生川乌、生草乌、附片、当归、丹参、白芥子各30克，生麻黄15克，干姜15克，桂枝12克，细辛、乳香各10克，三七5克，虎力散4支，葱白4根，白酒适量。

诸药共研细末，马钱子散、虎力散掺入其中，调成糊状。将调好的药入锅内炒至不灼伤皮肤为度。加入麝香0.25克和匀，将药摊于敷料上（约0．5厘米厚），趁热敷于患处，外以绷带固定。每剂可重复使用5～7次。每次重复使用时，须按上法加药，随炒随用。

5．中成药

尪痹冲剂：每次3～5克，每日3次，温水冲服。用于久痹体虚，关节疼痛，局部肿大，僵硬畸形，屈伸不利等症。