【关键词】 脑脊液;鼻病修补术;内镜;护理
脑脊液鼻漏是指前、中颅窝的蛛网膜及硬脑膜均有损伤和破损，脑脊液自破损处漏出到硬膜外，进入鼻腔及鼻窦，再由前鼻孔或鼻咽部流出的一种疾病。它是颅脑外伤的严重并发症，其病理基础为蛛网膜、硬脑膜、颅底骨质及鼻黏膜缺损。按病因分为外伤性和非外伤性。我科于2007年12月至2009年4月共收治3例外伤后导致脑脊液鼻漏患者，并对其进行经鼻处内镜下脑脊液鼻漏修补术。经全体医务人员的精心治疗和护理，患者治愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
例1，患者男，29岁，农民。2007年10月被重物砸伤头部，即出现昏迷，在本院治疗后清醒，继而出现左侧鼻腔流清亮液体，尤以头低位明显。于12月17日以“左侧脑脊液鼻漏”入院。
例2，患者男，28岁，农民。2002年车祸致伤头部，经治疗后外伤治愈出院。伤后出现右鼻腔有少量清亮液体流出，以晨起时明显，患者未引以重视。10天前摔伤鼻部，感右侧鼻腔液体流出增多，偶有头痛症状，在院外治疗无好转。于2009年2月1日以“脑脊液鼻漏”收住入院。
例3，患者男，54岁，农民。2008年因车祸致伤头部，经治疗痊愈出院。3个月前晨起时右侧鼻腔流清亮液体，患者未重视。近1个月出现发热，头痛，在外治疗无好转。于2009年3月21日并发意识障碍8 h入院治疗。4月3日以“脑脊液鼻漏”入住我科。
以上都是因外伤导致鼻腔流出清亮液体，1例出现脑膜炎症状。明确诊断后及时采取经鼻鼻内镜下脑脊液鼻漏修补手术，术后经过医护人员的精心治疗，护理康复出院，至今无一例复发。
2 术前护理
2.1 心理护理 以此3例来看，患者存在对相关知识及疾病认识不足或没有认识;其次因为需手术治疗，患者对手术的安全性和效果产生怀疑，情绪低落。作为护理人员应做好相关心理护理，耐心听取患者和家属的问题并给予细致解答。让患者和家属了解相关知识，使其能积极配合医务人员，同时鼓励患者，以良好的心态接受手术。严密观察生命体征变化，尤其注意脑脊液鼻漏流出液体的量及颜色。保持鼻腔清洁，当患者有脑脊液从鼻腔流出时，应用无菌纱布或棉球擦拭干净，严禁向鼻内填塞敷料或冲洗。
2.2 饮食护理 给予清淡，低盐，多膳食纤维食物，适当控制饮水量。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，以防引起颅内压升高。注意保暖，预防感冒，准确按医嘱使用抗生素，并嘱患者严禁擤鼻涕。术前准备：护理人员应详细了解该手术治疗的准备和操作程序及要达到的目的，配合医生进行各项术前检查以了解患者情况。手术护士在术前一天对手术区域进行备皮，并向其讲解相关知识：如麻醉方式;术后可能出现的症状及患者应该采取的措施;局麻患者因为意识是清的，所以术中如有不适应该告诉医务人员，其次在局麻中可能出现的情况也告知患者以及相关的配合措施;全麻者应通知术前禁食时间及术后一般禁食时间，便于患者配合手术。
3 术后护理
3.1 体位改变 术后需卧床休息1周，采取半卧位，床头抬高20°~30°，以缓解颅内压，促进瘘口的愈合;并向患者说明卧床休息及保持卧位的重要性，使患者理解，积极配合治疗。
3.2 病情观察 严密观察生命体征、瞳孔、神志变化，有无颅内压升高表现(头痛)以及脑脊液流出的量，定时翻身拍背，保持床单整洁，杜绝褥疮发生。同时作好心理护理，使患者保持愉快、平静心情，避免过度激动，注意保暖、预防感冒、打喷嚏及咳嗽，严禁擤鼻，以免颅内压升高，从而防止修补处再次裂开，导致手术失败。
3.3 护理人员遵照医嘱严格执行 向患者静脉滴注抗生素，降压药及相关的药物治疗，因甘露醇是降压药物且损伤血管，所以应做好保护静脉的工作，并遵医嘱按时分次给予静脉滴注。
3.4 饮食护理 强调清淡，低盐，多膳食纤维饮食，保持大便通畅的重要性，如大便难解时切勿用力，以防引起颅内压升高;患者应及时告知医护人员并说明情况以便医生掌握病情，正确开以处方对症处理，必要时选用缓泻剂(开塞露)。
4 出院指导
出院后应指导家属及患者注意饮食尽量清淡，禁干燥及辛辣食物。预防感冒，严禁擤鼻及过于剧烈的运动，并定期复查，如有不适应及时随诊。
【摘要】 目的 总结腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏4例的护理体会。方法 分析2006年9月至2009年9月腰椎间盘突出症术后发生脑脊液漏患者的护理过程，总结护理经验。结果 采用头低脚高位，腰下垫枕压迫平卧休息，所有患者均在5~10天脑脊液漏停止，伤口愈合，其中1例术后6 h出现较明显的头昏头痛症状，及时采取措施后低颅内压反应减轻，未出现感染病例。结论 腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏比较常见，处理和预防都非常重要，患者采用体位引流，充分补液，严密观察病情和精心护理，患者均可治愈。
【关键词】 腰椎术后;脑脊液漏;护理
脑脊液漏是腰椎间盘突出症(LDH)术后的较常见的并发症，处理和预防都非常重要，如处理不当，可能引发严重后果[1]。我科在2006年9月至2009年9月实施腰椎间盘突出症手术共有169例，其中并发脑脊液漏4例。由于处理及时并进行严密病情观察和精心护理，无一例发生脑脊髓膜炎和后期并发症，现将治疗和护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共4例，其中男1例，女3例，年龄45~65岁，平均52岁。术中出现脑脊液漏3例，术后出现脑脊液漏1例。4例均行保守治疗，无一例发生脑脊髓膜炎，5~10天脑脊液漏停止。1例术后6 h出现较明显的头晕头痛、恶心欲吐症状，及时采取措施后低颅内压反应减轻。
1.2 治疗方法 (1)头低脚高位;(2)尽力缝合硬脊膜破口;(3)术后腰部垫枕压迫平卧休息;(4)充分补液治疗。
2 护理
2.1 严密观察患者的病情变化 术后监测脉搏、呼吸、血压，直至平稳，术后24 h内，每4 h测体温一次，正常后改为每日2次[2];观察患者头晕头痛及腰部疼痛症状并记录头痛性质、程度，及时报告医生。
2.2 体位 采用头低脚高位，抬高床尾20~30 cm，腰下垫枕压迫绝对平卧休息，头痛间隙期2~4 h更换体位一次，行轴线翻身，预防褥疮及增加患者舒适感。
2.3 切口及管道的护理 由于脑脊液外漏，漏口皮肤切口难以愈合，需要严密观察切口敷料渗血渗液情况并做好记录，及时更换，保持局部干燥、清洁，防止切口感染;保持引流管引流有效、通畅、固定并准确记录引流液的量、色，早期发生脑脊液漏可以通过观察引流液量、色、质来判断，术后24 h内引流液为血性液体，一般不超过100 ml[3]。如24 h引流液流出多，且颜色变浅考虑有脑脊液漏，必要时可提取引流液做培养，如为脑脊液，培养液中蛋白质增高。
2.4 低颅内压反应的护理 患者出现脑脊液漏后，易发生低颅内压反应，患者表现为头晕、头部疼痛、恶心呕吐症状加重。此时采取头低脚高位卧床休息，遵医嘱通过静脉补充液体，以改善脑脊液的循环，有助于脑脊液压力上升，头痛症状很快得到缓解、控制。
2.5 心理护理 出现脑脊液漏的患者，都存在不安、紧张、焦虑情绪，护士应安慰患者，告知脑脊液生成原理，对今后的生活没有影响，以缓解不安心理，积极配合治疗和护理工作。
2.6 饮食指导 嘱患者进食营养丰富、易消化、忌辛辣食品，保持大便通畅，减轻腹内压。出现低颅内压症状时多饮水，最好是温盐开水，每天达到3 000 ml左右。
2.7 功能锻炼 指导患者循序渐进行腰背肌康复锻炼，如：屈膝屈髋晃腰锻炼法、拱桥式腰背肌锻炼等，来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化和萎缩。
3 讨论
3.1 脑脊液漏的原因 (1)术中操作不细致所致;(2)术中损伤硬脊膜且缝合不彻底;(3)术后患者用力解便或咳嗽、体位不当导致脑脊液压力过大致使脑脊液外漏。
3.2 预防 术中操作细致避免损伤硬脊膜和蛛网膜，术后病房护士正确安置体位，避免脊柱扭曲并行轴线翻身，正确放置引流管，严密观察引流管引流是否有效、通畅、固定，并准确记录引流液的量、色、质。加强与手术医生的沟通交流，了解患者术中有无损伤硬脊膜和修补情况，以便进行针对性的护理。
3.3 脑脊液漏患者的心理干预 患者出现低颅内压的症状，往往表现为烦躁不安、紧张、焦虑，担心预后不佳，病房护士积极主动与患者沟通交流，使患者能够积极合治疗及护理。
【参考文献】
1 陈建明.腰椎间盘突出症术后严重并发症的诊治及预防.颈腰痛杂志，2005，26(4):302.
2 曹伟新.外科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005，74.
3 姜贵云.康复护理学.北京：人民卫生出版社，2002，149.
【关键词】 颅脑损伤;腰大池置管引流
腰穿置管持续引流(lumbar continous drainage of fluid,LCDF)是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术。我科自2005年1月-2009年12月，在治疗70例颅脑外伤患者中应用腰池置管引流技术均获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者，男52例，女18例;开颅术后切口脑脊液漏7例，外伤后脑脊液耳鼻漏12例，开颅术后颅内感染4例，外伤性蛛网膜下腔出血35例，开颅去骨瓣减压术后颅内压持续增高12例。
1.2 操作方法 本组病例均采取L3～4椎间隙穿刺，用18号硬脊膜穿刺针将一次性硬脊膜外麻醉导管引入腰池，并留置于腰池，外接引流袋。对于单纯性耳鼻脑脊液漏，切口漏，颅内感染患者笔者选用直径1.2mm硬膜外麻醉导管，对于开颅术后蛛网膜下腔出血患者笔者通常采用直径较粗一点的深静脉留置管导入，末端接控制阀及无菌袋，每日更换无菌袋。引流速度Fishman等[1]认为流量控制在2～5滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置时间为1周左右，4例颅内感染患者在2周左右。
2 结果
本组无死亡病例，2例无效，其余患者疗效较满意，颅内感染控制，脑脊液生化及培养正常;血性脑脊液逐渐变为无色清亮脑脊液;脑膨出者回位，意识障碍明显好转，漏口愈合。
3 讨论
治疗外伤术后颅内感染，单用抗生素治疗效果欠佳，联合使用抗生素易致二重感染，多次反复腰穿释放脑脊液操作繁琐，且给患者带来较大痛苦，采用LCDF治疗后在同样使用抗生素的前提下能及时排除颅内的细菌、毒素及坏死组织等，能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且还可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少脑膜刺激和癫痫发作，鞘内注射抗生素方便，同时可以监测颅内压有效控制颅内压，还能随时行脑脊液生化常规及细菌学检测，针对性的选用抗生素，避免长期、盲目使用抗生素而带来的副作用，还可以减少因使用高渗脱水剂引起的不利因素，如肾功能损害、水电解质紊乱等，明显缩短治疗周期，并可节约医疗费用。
治疗颅脑损伤开颅术后和外伤性蛛网膜下腔出血血性脑脊液患者，血液进入脑室系统可阻塞脑脊液循环通路，血液堵塞蛛网膜颗粒绒毛孔，影响脑脊液吸收;血性脑脊液刺激脑膜可引起脑膜炎性反应及脑水肿，后期可发生粘连，甚至可形成脑积液;蛛网膜下腔出血直接刺激，或血细胞破坏后引起5-羟色胺及内皮素等促血管痉挛物质释放，局部脑血管可发生痉挛甚至可继发脑梗死[2];采用LCDF治疗后能更快的清除颅内有害物质，有效地预防和减少梗阻性、交通性脑积液发生的机会，大大减少患者远期需行V-P分流的机会，减少患者手术的痛苦。同时能降低颅内压，提高脑灌注压，改善促进脑功能的恢复。
治疗各种脑脊液耳鼻漏、手术后切口漏，当发生脑脊液漏时，脑脊液不断从破口流出，导致破口长期不能愈合，严重时逆行颅内感染危及患者生命。有人统计48例颅脑外伤术后切口漏或耳鼻漏进行LCDF治疗后有效率达98%[3]，采用LCDF治疗后能有效降低颅内压，减少或杜绝脑脊液经上述破口流出，切口张力明显下降，可促使破口早日愈合。本组19例患者发生脑脊液漏，2例无效，其余均有效，本组2例外伤性脑脊液鼻漏引流无效，后行修补探查发现颅前窝筛板处骨折严重，硬脑膜破裂口较大。
LCDF禁忌证：(1)有脑疝征象者;(2)颅内压明显增高者;(3)穿刺部位皮肤及软组织感染者;(4)患者躁动不安，不能合作者;(5)高颈段脊髓压迫性病变;(6)L3以上脑脊液循环通路梗阻原因未解除者;(7)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者。(8)颅内有活动性出血倾向未彻底处理者[4]。
LCDF术后并发症及注意事项。LCDF技术虽较为安全，但仍有一些并发症，如头痛、头晕、呕吐，气颅，低颅压综合征，颅内感染，硬膜下血肿，神经根性疼痛等。本组病例中有3例出现神经根性疼痛，拔出引流管后自行缓解，未出现其他并发症。注意事项:(1)术后严密病情变化，严格无菌操作，术后加强护理，防治逆行感染，置管时间以1周为宜，最好不超过2周。(2)严格控制流速及流量，本组患者流量控制在10ml/h，尤其遇明显颅内高压者，开始释放脑脊液时一定不能过快，待颅内压恢复常压后再进行常规操作。若脑脊液引流过快，颅内压急剧下降，桥静脉受牵拉断裂有形成硬膜下血肿的可能。(3)注意防止各种原因引起的引流不畅，如引流管扭曲、受压、脱落，脑脊液破碎组织阻塞导管等。(4)保持置管处敷料清洁干燥，并注意观察局部皮肤有无红肿，外引流装置每天更换并注意无菌操作，避免脑脊液逆流及空气进入颅内。(5)及时观察，每日留取脑脊液进行生化及常规检查，必要时进行细菌学检测。
总之，腰大池置管引流技术在颅脑外伤性疾病治疗过程中，是一种安全、疗效可靠、经济实惠的治疗措施，特别在基层医院更加实用，值得推广。
【参考文献】
1 Fishman AJ,Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerbrospinal fluid drainage in the management of CSF leak follwing acoustic neuroma surgery.Laryngoscope,1996，106(8)：1002-1004.
2 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，9-19.
3 Hang CI,Huang MC ,Chen IH,et al.Diverse applications of continuous lumar drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgical patients.Ann Acad med Singapoe,1993，22(3Suppl):456-458.
4 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1988，151-152.
【关键词】 腰穿脑脊液引流;大量脑室出血
1 病例资料
患者,男，52岁，2006年11月23日劳动时突发头痛、恶心及呕吐，呕吐胃内容，意识欠清，门诊测血压180/120mmHg，查头颅CT(发病后5h)：左枕顶叶脑出血5ml，并破入脑室，双侧脑室量约75ml,中线右移1cm。查体：嗜睡，痛苦面容，双眼底视乳头水肿，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，肌张力可，颅神经、全身感觉及运动查体不配合。初步诊断：(1)脑出血(左枕顶叶出血破入脑室 80ml);(2)3级高血压(极高危)。予以脱水降低颅压，止血，预防上消化道出血和感染，补液治疗;请神经外科会诊，建议开颅脑室引流，家属拒绝手术。入院后7日中，患者头痛和意识进行性加重，头痛难以忍受，双侧瞳孔时不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，并出现颈部抵抗。复查头颅CT(2006年11月29日)：左顶枕叶血肿大小无改变，其周见水肿带，左侧脑室血肿有所吸收，中线右移0.5cm。考虑蛛网膜下腔有血渗入，故加尼莫地平片20mg口服,每日4次,减少脑血管痉挛。11月30日，脱水后腰穿测颅压25cmH2O，缓慢放出淡红略带血丝脑脊液40ml; 12月2日，脱水后缓慢放出淡红略带血丝脑脊液12ml; 12月4日，脱水后腰穿测颅压25cmH2O，缓慢放出淡红略带血丝脑脊液28ml。3次脑脊液引流术后患者头痛、意识不清及脑膜刺激征逐渐消失，无神经损害体征，无不适，12月20日步行出院。复查头颅CT(2006年12月19日)：原左枕叶及脑室系统内出血已明显吸收好转，现残余血量约8ml。
脑脊液常规检查(2006年11月30日)：WBC 100×106/L，中性38.1%，淋巴52.3%，中间9.6%，RBC10×109/L，蛋白弱阳性;脑脊液常规检查(2006年11月30日)：WBC 160×106/L，中性34.9%，淋巴50.5%，中间14.3%，蛋白弱阳性。
2 讨论
CSF引流清除了红细胞及其产物和血中活性物质，减少血性脑脊液对脑膜刺激，加上口服尼莫地平，减少脑血管痉挛，明显改善头痛及意识障碍;脑室内积血下流，起脑室引流作用，改善CSF循环，降低颅内压，防止了脑积水的发生。本例患者大量脑室出血，常规治疗为脑室引流术，但该患者家属拒绝手术，经腰穿引流，病情改善明显，无后遗症。腰穿引流脑脊液应为治疗脑室出血首选方法之一，因其安全有效，可迅速消除头痛及脑膜刺激征，避免脑积水发生，缩短病程，减少患者住院时间，减少后遗症，提高生存质量;与脑室引流比较创伤小，感染机会少，操作简单，易开展;减少患者因感染、后遗症所受痛苦。
本例患者颅内压25cmH2O，予以引流。CSF循环不严重受阻，颅内压高可以引流，只要控制滴速就行，外院有报道，颅内压高达36cmH2O引流的成功病例。
引流时机的选择：在出血的早期，脑室内血液由于脑脊液的循环作用而呈流动状态，易于引出。故笔者认为引流时机是越早越好，以免血肿阻塞脑脊液的循环通路， 病情急剧恶化，失去救治机会。
本操作可以改进之处：(1)可把硬外膜导管放入蛛网膜下腔固定后，连接无菌引流袋，以开关控制滴速，持续引流;(2)可注入地塞米松以抗炎、防渗出及蛛网膜粘连。
【参考文献】
1 黄如训，苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2001，326-328.
【关键词】 脑脊液置换 尼莫地平 静点 蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是神经内科急性脑血管病中预后较差的急重症之一。其发病率高，起病凶险，病死率高。急性期病死率约25%，存活者大部分可生活自理，恢复正常工作。因此降低蛛网膜下腔出血病死率、致残率是治疗的关键。2003年以来，我院收治21例蛛网膜下腔出血的患者，进行脑脊液置换联合尼莫地平持续静点治疗，致死率、脑血管痉挛及脑积水的发生明显降低，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，均发病后1～24h内入院。男12例，女9例;年龄42～65岁，平均48岁。均经头颅CT或磁共振检查确诊为蛛网膜下腔出血。入院时均有头痛、呕吐。浅昏迷4例。
1.2 治疗方法
常规予以绝对卧床、吸氧、脱水、止血、镇静。昏迷者予以进食，血压过高者予以降压治疗。入院后即予以尼莫地平注射液(江苏济川产)持续静点，每小时1～2mg，一般持续5～7天，症状重者可持续14天。血压较低的患者可减慢滴速或减量。入院第二天予以脑脊液置换，置换前常规静点20%甘露醇125～250ml。腰穿后测脑压，缓慢放出脑脊液5ml。注入等量生理盐水，留置5min后，重复2～3次。脑压过高者先注入生理盐水后，缓慢置换脑脊液，以免脑压骤然下降形成脑疝。最后1次注入生理盐水中加入地塞米松3mg，测终压。根据病情每1～2天置换一次，共4～7次。至脑压正常，脑脊液颜色清晰、透明为止。
2 治疗结果
21例患者静点尼莫地平后头痛减轻，无脑积水发生。1例第8天发生脑血管痉挛，经加大尼莫地平用量及脑脊液置换后恢复正常。脑脊液初压为160～380mmH2O，终压为80～200mmH2O，平均压力160mmH2O。脑脊液置换后头痛明显减轻，可持续6～10h。置换2～3次后，颈强减轻。7～14天头痛完全消失。所有患者均于14～28天出院，平均住院21天。所有患者均无肢体功能障碍，无积水发生，无死亡。
3 讨论
蛛网膜下腔出血为神经内科常见疾病,约占出血性脑血管病的20%，与其他脑血管病相比致残率最低，存活者几乎不留明显后遗症。以往约15%～20%的患者经标准治疗后发生脑卒中或死于脑血管痉挛，提高蛛网膜下腔出血治疗水平，具有极高的临床意义和社会价值。蛛网膜下腔出血并发迟发性脑血管痉挛、脑积水及蛛网膜粘连的发生率与程度，与血量成正比。脑脊液置换可以降低颅压，减少血性脑脊液对脑膜的刺激，防止脑血管痉挛。早期应用尼莫地平能有效地预防脑血管痉挛的发生，以减少蛛网膜下腔出血相关的严重神经功能缺损，降低患者的死亡率和致残率。应用地塞米松可防止蛛网膜粘连，减轻神经根刺激症状。以上疗法能缩短病程，减轻患者疾病痛苦，减少并发症，降低病死率。
【摘要】 介绍1例自发性脑脊液鼻漏经鼻内窥手术的护理措施。运用心理护理、生活护理及正确的卧位可以避免脑脊液鼻漏患者颅内压增高，促进漏口尽早闭合，预防逆形感染。密切的病情观察可以及早发现病情变化，及时治疗。正确的护理措施和健康教育是患者顺利康复的重要保障。
【关键词】 自发性脑脊液鼻漏;鼻内窥镜;护理
脑脊液鼻漏多见于外伤、肿瘤、感染和先天性畸形，是神经外科常见的并发症。常可引起颅内感染而危及患者生命。因此，积极预防感染，促进漏口愈合具有重要意义。而自发性脑脊液鼻漏较为罕见，可能与颅底及硬脑膜畸形有关。本科曾治愈1例无颅脑畸形的自发性脑脊液鼻漏的患者。现将其护理报告如下。
1 临床资料
患者，女，36岁。因不明原因每低头时右鼻腔内有清水样物溢出6个月，每分钟约3～5滴，呈咸味。咽部异物感，刺激性咳嗽，咳白色粘痰，头昏、伴发热，于当地医院间断抗感染治疗后头昏，发热好转。无嗅觉减退及视力下降。来本院门诊以“脑脊液鼻漏(自发性)”收住。入院后查血常规、尿液分析、肝肾功能、心电图、胸透均正常。行颅底鼻窦冠状位CT扫描：右侧筛窦内渗出样病灶，未见明显漏口，颅底诸骨窗下未见异常缺损。鼻漏出液生化检查：糖定量3.9mmol/L，无凝块，符合脑脊液。一切检查准备完毕，在全麻下行鼻内窥镜下右鼻腔脑脊液漏定位，筛顶脑膜膨出切除，脑脊液鼻漏修补术。修补材料为生物胶加明胶海绵加中鼻甲粘骨膜加碘纱填塞鼻腔。术后予抗感染、止血、降低颅内压等治疗，2周后痊愈出院，随访无复发。
2 护理
2.1 心理护理 患者术前担心手术效果，术后担心抽鼻腔纱条时会疼痛、出血，加上长期卧床生活不能自理，几度出现烦躁、恐惧心理。烦躁、紧张情绪易导致患者血压升高，引起颅内压升高。应经常巡视患者，了解患者需要，给予必要的帮助。同时向患者讲解手术的目的、方法，告知患者医生操作时会尽量动作轻柔，减少组织损伤，减轻疼痛，使患者心情平和，积极配合治疗、护理。
2.2 体位 脑脊液鼻漏患者可借助脑的重力作用压闭漏口。因此确诊为脑脊液鼻漏后即嘱患者绝对卧床休息。全麻术后常规下卧床6h后将床抬高15°～30°，完全清醒后采取半坐卧位或坐位。使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈合。
3 生活护理
将患者安置在单人病房，尽量减少人员流动，避免受凉、感冒引起咳嗽、打喷嚏。嘱患者深呼吸或用舌尖顶住上腭以控制打喷嚏。患者术后有咳嗽，拍胸片无异常，考虑可能与反流的鼻涕、渗血刺激有关。鼻腔分泌物填塞可让患者张口，并向咽后方吸气，在咽部形成相对负压，吸咳出分泌物，以防逆行感染及影响漏口愈合。
嘱患者进食高营养、高维生素的饮食，增强营养，促进漏口愈合。多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，避免用力大便引起颅内压增高。
保持口腔清洁，因口腔与颅内有缝隙相通，每次进食后用朵贝氏液漱口，避免引起颅内感染。
4 病情观察
(1)观察脑脊液的性质、颜色和量。随时注意有无头痛、头昏、视力模糊、尿量过多等低颅内压症状。
(2)监测生命体征、神态、瞳孔、意识、肢体运动变化，做好记录，注意有无颅内感染发生。
(3)观察眼部情况，如有无复视、视力减退、眼球运动障碍及眶周血肿，了解有无鼻内窥镜术后并发症。
(4)观察有无脑脊液鼻漏再次出现，术后经常询问患者咽后壁流下物质的性质，鼻腔填塞物取出后是否有清亮液自前鼻孔流出或自觉有带咸味的液体流入咽部。
该患者术后第1天，体温37.7℃。左侧瞳孔直径3mm,右侧瞳孔直径4mm，给予抗炎、止血、降低颅内压治疗，加用能渗透血脑屏障的药。术后第2天体温降至正常。第3天瞳孔恢复正常，停用甘露醇治疗。患者无头痛、恶心、呕吐，无视力障碍及眶周血肿，神志清楚，肢体运动正常。
5 出院指导
本例脑脊液鼻漏经检查未能发现颅脑畸形，考虑多与数次感冒后咳嗽、打喷嚏引起脑膜破裂有关。因此嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏，勿屏气、抠鼻。定期复查，不适随诊。
【关键词】 鼻内镜;脑脊液鼻漏;护理
脑脊液鼻漏是脑膜破裂,脑脊液自颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔,由前鼻孔或鼻咽部溢出的疾病[1],可引发颅内感染而危及生命,手术修补是最有效的治疗方法。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补是一种有效的方法,方便、成功率高、并发症少、可重复多次修补，具有面部无瘢痕，术野暴露满意，术中漏口判断准确等优点。因此,术前针对性地做好心理护理及术前准备,术后严密观察病情及有效的护理,对避免颅内高压、感染及脑脊液再漏等术后并发症的发生,具有十分重要的意义。2007年 9月—2009年 8月收治脑脊液鼻漏13例,经精心治疗和护理,未出现并发症 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者13例,男9例,女4例;年龄 23～51岁，平均 32.6岁。13例患者中,自发性脑脊液鼻漏9例，医源性2例，鼻内镜鼻窦手术1例，颅内感染病史1例。
1.2 治疗方法 全身麻醉，寻找漏出部位， 1%地卡因 20ml加 1‰肾上腺素 2ml,棉片浸湿后填入颅内,充分收缩鼻腔，根据影像学检查资料初定脑脊液鼻漏的大致位置，暴露漏口，以漏口为中心，清除漏口周围黏膜约2～4mm宽度，将已制定好的自体颞肌肌筋膜碎块或者腹壁脂肪组织填塞于漏口处，充分盖住漏口，观察无渗液，用生物蛋白胶滴注在周围组织，明胶海棉填塞表面，最后用碘仿纱条压紧并填塞鼻腔。
1.3 护理
1.3.1 术前护理 护理人员关心体贴患者，向其讲解疾病的相关知识，加强与患者及家属间的沟通，介绍鼻内镜手术的优点及成功手术的病例，讲解手术前后的注意事项，消除患者紧张恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心，积极配合各项治疗和护理工作。观察脑脊液的颜色、性状和量。估计漏出液量的方法是：于前鼻孔轻放棉球，勿紧，当脑脊液浸透后及时更换，24h计算棉球数，粗略估计漏出量[2]。禁止挖耳、抠鼻、擤涕或屏气等动作; 避免冲洗鼻腔、经鼻置胃管或吸痰。保持口腔清洁: 入院开始用复方硼砂液漱口,防止口腔疾患。术前1天修剪鼻毛,男性剃胡须,按医嘱备大腿内侧皮肤,指导患者练习张口呼吸。术前预防感冒，养成规律排便习惯,术前训练患者在床上大小便。
1.3.2 术后护理 患者回病房后常规按全麻术后护理。给予去枕平卧头偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧5L/min，持续心电监测，血压、心率及血氧饱和度监测。全麻清醒6h后，改头高位或半卧位，头部抬高30度，绝对卧床休息，保持此位至术后1周。翻身时避免头部突然大幅度转动，避免大力拍背咳痰，以免影响漏口愈合。1周后起床需以无头晕为前提，指导患者按循序渐进的原则进行活动。饮食予以低盐低糖高蛋白粗纤维易消化食物，由流质饮食逐渐过渡到软食，禁食辛辣、干硬或过热食物。避免咳嗽，保持大便通畅。术后密切观察有无出血、脑脊液鼻漏复发、颅内压增高、颅内感染等并发症的表现,密切观察神志、体温、脉搏、血压变化,注意瞳孔大小、对光反射、球结膜有无水肿,有无剧烈头痛、喷射状呕吐、颈项强直及四肢活动情况;观察鼻腔填塞物在位情况,有无松动及脱出、是否伴有脑脊液,询问是否有咸味液体流入口咽部,观察药物的不良反应。术后为降低颅内压，常规使用20%甘露醇快速静脉滴注，每天2次，连续5天，使用抗生素5天，鼻腔填塞碘仿纱条1周取出，2周取出膨胀海绵，4周后鼻内镜检查，观察3个月无脑脊液漏。
2 结果
本组均未出现术后并发症，治愈出院。
3 讨论
脑脊液鼻漏多见于外伤、肿瘤、先天性畸形，是神经外科常见的并发症,常可引起颅内感染而危及患者的生命。目前，鼻内镜修补术是治疗脑脊液鼻漏的首选术式。优点在于，进路简单直接，损伤小，可在直视下操作，操作准确，可以明确漏口的位置和大小，避免并发症的发生，能完好地保留嗅觉，手术成功率高。其缺点是手术涉及颅内重要结构，特别是颈内动脉、海绵窦，一旦发生损伤，处理相当困难，有发生重大并发症甚至死亡的可能。脑脊液鼻漏患者的护理重点在于积极预防，及时发现，早期治疗，预防逆行性颅内感染，避免颅内压增高，促进漏口尽早闭合。除了手术者精湛的医术，还需护士认真细致地做好患者的心理护理和健康教育工作，才是手术成功和患者康复的重要保证。
【参考文献】
1 田勇泉 .耳鼻咽喉头颈外科学，第6版.北京 ：人民卫生出版社,2007,60 - 62.
2 任选梅.外伤性脑脊液鼻漏、耳漏的观察与护理.中国中西医结合耳鼻喉科杂志,2000(8): 720- 721.
【摘要】 目的 探讨腰大池置管持续引流在临床上治疗颅内感染的疗效。方法 分析本院2008年6月-2009年10月应用腰大池置管持续引流方法治疗颅内感染患者40例。结果 临床治愈36例，死亡2例，自动出院2例，治愈率为90%。结论 腰大池置管持续引流治疗颅内感染疗效确切，安全性好，并发症少。
【关键词】 腰大池置管;引流术;颅内感染
颅内感染是一种严重的外科感染，与身体其他部位感染不同，由于抗菌药物大多不易通过血脑屏障，难以在颅内形成有效血药浓度。因此单用抗生素治疗效果不佳，而反复多次腰穿又会增加感染机会。本院自2008年6月-2009年10月应用腰大池置管持续引流脑脊液治疗颅内感染40例，现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者40例，男22例，女18例;年龄9～73岁，平均46岁。其中脑外伤术后21例，脑出血术后9例，脑肿瘤术后10例，术后给予抗生素预防感染。患者出现颅内感染时间为术后4～7天，平均为5.8天。
1.2 病例选择 (1)术后4～7天出现发热，体温在38.5℃以上。(2)脑膜刺激征阳性。(3)血常规白细胞计数大于15×109/L。(4)腰椎穿刺显示脑脊液白细胞计数大于500×106/L。
1.3 脑脊液细菌培养加药物敏感测定 全部病例均行脑脊液细菌培养加药物敏感测定，培养结果阳性者为5例，阴性者为35例。
1.4 方法 病人采用侧卧位，头及双下肢屈曲。取腰3～4椎间隙或腰4～5椎间隙，局麻下用18号硬膜外套管针穿刺至腰大池蛛网膜下腔，将直径约1mm引流管置入腰大池内10cm左右，保持导管引流通畅，拔出套管，固定引流管，导管末端接无菌引流袋。控制每日引流量为150～200ml。每日送检脑脊液常规，生化检查，定期行脑脊液细菌培养+药敏化验，根据药敏结果全身应用抗生素。幷给予鞘注稀释抗生素如头孢曲松，庆大霉素等。病人体温降至37.5℃以下且脑脊液常规及生化检查连续3次正常时拔管。
2 结果
本组病人36例治愈，2例病人死于多脏器衰竭，2例病人治疗过程中自动出院。1例出现硬膜下血肿，行开颅手术治愈，3例出现引流不通畅，给予更换引流管。治愈率为90%。
3 讨论
颅内感染发病急，进展速度快，病死率高[1]。以往多通过药物降颅压，静脉点滴抗生素，反复腰穿及鞘内注射等方法治疗，效果较差。目前腰大池置管持续外引流(lumbar Contiuous drainage of fluid, LCDF)在神经外科领域里应用越来越多[2]。是一种疗效显著，并发症少的治疗方法。
颅内感染发生后，炎性脑脊液刺激导致脑水肿从而出现颅内高压，颅内感染合并颅内高压是导致患者死亡的重要原因[3]。颅内感染后颅内压弥漫性增高，行LCDF可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，不易形成脑疝。
我们分析认为，LCDF能有效治疗颅内感染主要有以下4方面原因：(1)通过持续引流脑脊液起到降颅压作用，并减少脱水药物用量，避免出现急性肾功能不全，水电解质紊乱等并发症。(2)感染的脑脊液引流至体外，可促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，对炎性脑脊液起到冲洗置换作用。(3)该方法方便鞘内注射抗生素，增加脑脊液内药物浓度[4]。(4)脑脊液持续引流可动态观察脑脊液外观及颅内压，取标本行脑脊液常规生化检查，细菌培养+药敏试验，指导治疗。 行LCDF时，可在术前快速静点20%甘露醇250ml，能预防脑疝发生[5]。行LCDF可能出现下列并发症：(1)引流过快过量，致颅内出血。可调整引流袋高度及阀门控制引流量，一般控制在每日150～200ml。(2)引流管脱出或堵塞，置管后可用长保护膜固定引流管，给病人翻身拍背时注意保护。如堵塞时可用生理盐水冲洗，必要时更换引流管。(3)少数病人术后出现神经根刺激症状，拔除导管后，症状可消失。
综上所述，腰大池置管引流对治疗颅内感染疗效显著，安全简单，可在临床推广使用。
【参考文献】
1 柳国良，罗世祺，王涛. 开颅术后颅内感染死亡原因及教训. 中华神经外科杂志，1995，11(5):228-229.
2 Huang CI. Diverse applications of continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid in neursurgical patients. Ann- Acad- Med- Singapore,1993,22(3 suppl):456-458.
3 陈锷，唐建建，张俊卿.腰大池持续引流治疗术后颅内感染. 临床和实验医学杂志，2004，3(3)：143-145.
4 吴锋. 鞘内注射治疗颅内感染的临床进展. 中国综合临床，2002，18(12)：1059-1060.
5 李洪荣，王静. 腰大池持续引流治疗开颅术后合并颅内感染脑脊液漏的临床分析. 河南外科学杂志，2005，11(3)：5-6.
