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丽江内镜超声引导引流应用项目通过成果评价

5月20日,按照科技成果评价的标准及程序,第三方专业科技成果评价机构中科合创(北京)科技成果评价中心在昆明组织专家,对丽江市玉龙纳西族自治县人民医院完成的内镜超声引导下胃壁全层切开内引流治疗胰腺...即将发布

日期:2017年5月22日 - 来自[待分类信息]栏目
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肛周脓肿一期治疗的术式探讨

【关键词】  肛周脓肿;手术根治;术式

    肛周脓肿(perianal abscess)是肛肠科常见病,具有起病急,发展快,以及自溃或切开排脓后遗肛瘘的特点[1]。以往不主张一期根治术而采取二期手术,即先对脓肿进行单纯的切开排脓,待其形成肛瘘后再行根治术。近年来,临床应用肛周脓肿一期根治术越来越广泛,其术式日渐多样,现综述如下。

  1  一次性切开术

    一次性切开术适用于低位脓肿,如肛周皮下脓肿,肛管后间隙脓肿,甚至高位粘膜下脓肿,切开排脓后同时处理内口及感染的肛腺,使脓腔及内口完全暴露,通畅引流,达到了一次性根治的目的,避免了二期手术之苦。国内有学者以此法为首选术式治疗低位肛周脓肿,取得肯定疗效[25],甚至有报道称治愈率可达100%,且无一形成肛瘘[6]。如不进行原发病灶的处理,脓肿自溃或行单纯切开引流后肛瘘发生率高达97%。但对于大多数高位脓肿,由于术中必然会部分切断肛门直肠环,则会损伤重要的肛门括约功能而导致肛门失禁、畸形的可能,故此法并不适用。

  2  一次性切开挂线术

    此法多适用于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、肛管后深浅间隙脓肿和直肠后间隙脓肿、乳婴肛周脓肿及特异性肛周脓肿,内口与脓肿在同一方位者。传统理论认为该法以橡皮筋的弹力使局部组织缺血坏死,使肛门括约肌慢慢断开,边断边生长,使肌肉断端与周围组织粘连固定,避免一次切断括约肌造成的肌肉回缩而致大便失禁;挂线本身起到引流的作用,慢性切割是在缺血的条件下进行,也减少了桥形愈合,从而一次性根治肛周脓肿,不致后遗肛瘘。该疗法在切开引流的基础上加上挂线法来处理肛周脓肿(无论低位或高位),既处理了内口,又通过挂线的慢性勒割、异物刺激和引流作用,达到了一次手术治愈肛周脓肿的目的。对于小儿肛周脓肿,如行一次性切开术,日后易造成肛门失禁、畸形等功能障碍,挂线术可以很好地解决这一问题,使风险大大减少。另外,挂线疗法还适用于特异性肛周脓肿,即如克罗恩病、结核病和艾滋病等原因引起的慢性肛周脓肿,但术中不予紧线,运用其长期的引流和异物刺激作用可使得局部炎症消散,防止其蔓延。

    本术式由于同期处理了内口,其成瘘率明显低于单纯切开引流[7]。但也有学者称某些位置深且复杂性脓肿,术后仍有约7.3%的复发率,尤其是蹄铁形脓肿,就算经挂线和置引流管处理,复发率仍达18%。原因可能为:一期手术中难以完全清理坏死组织;脓腔难以完全充分敞开引流;脓腔有多个内口或多个盲管,术中未能及时发现及处理,不能完全避免假性愈合和死腔的形成,但其手术成功率仍远远高于传统的切开引流疗法[8]。值得指出的是,如果高位脓肿内口并不明确,有学者认为挂线后仍易造成肛门变形,愈后漏粪、漏气等现象,只要脓腔与肠壁不穿透,就应尽量保护肠壁,高位人工内口挂线是欠妥的。此外,现普遍流行的挂线法要求务必挂线至高位脓腔底部最高处,这样所挂入的组织多、位置高,术中操作有难度,紧线后病人疼痛较甚;即使使用长效镇痛剂,患者仍有较明显的牵拉疼痛和坠胀感;部分病人后遗不完全肛门失禁,少数病人有溢液现象。陈玉根[9]采用适当降低挂线高度为特征的浅挂线法新技术,使手术难度降低,并保证治愈率,减少术后并发症。

  3  切除缝合术

    本疗法可用于瘘管性肛周脓肿,缩短疗程,不后遗肛瘘。李浩增[10]等在一期根治的基础上加上内口缝合结扎术治疗肛周脓肿,均治愈且无复发。另有学者运用此术式及此术的改良术式治疗肛瘘,认为可缩短住院时间,减少术后疤痕及出血,更好地保护肛门功能[11]。本法无菌条件要求高,有时不易一期愈合而失败。使用切开、剥除和一期缝合及抗生素应用治疗肛周脓肿,疗效满意,但其复发成肛瘘的可能性仍引起学者们的担心。

  4  一次性切开对口引流术

    本术式适用于坐骨直肠脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙及肛管后深间隙等多间隙复合性脓肿。此法在切开引流的同时去除了原发病灶,清除了日后继发肛瘘的主要因素。对范围较大的脓腔,如蹄铁型肛周脓肿,行虚挂橡皮条对口引流,可保护肛门括约肌功能,不仅使伤口引流通畅,而且组织损伤少,同时橡皮条有刺激创口肉芽生长的作用,克服了传统手术因弧形切开脓腔而切断肛尾韧带等肛周组织,而导致肛门移位及创面过大等缺点。国内多位学者采用此法取得肯定疗效,杨运添[12]认为肛瘘的发生率和脓肿复发率仅为3.6%,更有个别报道称无复发及肛瘘形成[1314]。史仁杰[15]运用此法时注意到在内口切开后,可将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除,这样可以较彻底处理好内口,同时也可减少粘膜创缘出血。对于内口以上的脓腔,经主切口伸入弯血管钳,沿脓腔方向抵达高位脓腔顶部后可突破直肠壁做一人工创口,经脓腔伸入单股或双股橡皮筋纵向松松地挂在脓腔顶端与内口间。这样做可使内口远离肛管直肠的高压区,有利于创面的生长,减少感染的机会,但亦有部分学者认为如高位脓肿未溃破穿透直肠,不宜行人工内口高位挂线,避免过分损伤。

  5  保存括约肌术式

    保存括约肌术式包括保存括约肌挂线术和推移皮瓣挂线术。前者适用于大多数非特异性肛周脓肿。谷云飞[16]设计的此术式不仅清除了原发病灶,减少了形成肛瘘及复发的可能,并且使内口下移,即将部分内括约肌切断,使原内口从齿线处移至压力与大气压相近的肛缘附近,大大减低了内口处的压力,使因高压而进入瘘管的感染物质大为减少,避开肛门直肠高压区,减少感染机会,使脓腔闭合加快,较完整地保留了肛门自控肌层,最大限度地保护了肛门功能。冯静娟[17]等采用保留括约肌挂线术治疗肛周脓肿所得出结论一致,手术前后肛肠动力学测定结果示保留括约肌挂线术对于肛门功能保护优于肛周脓肿一期根治切开术。

    推移皮瓣挂线术适用于除了非瘘管性肛周脓肿、粘膜下脓肿及括约肌间脓肿外的大多数肛周脓肿。该法不仅具有挂线引流术的优点,运用引流作用和异物刺激作用原理,采用非勒割性挂线处理主引流切口及分支脓腔,减少了组织损伤,缩短了愈合时间,彻底清除原发感染灶;并且推移皮瓣覆盖“原内口”,避免感染物污染切口,杜绝复发隐患。术中搔刮原脓道而不完全切开,及时修补清除原始感染灶造成的内括约肌缺损,最大限度减少了肛门括约肌尤其是外括约肌损伤,最大限度保护肛门自制功能。目前临床上还存在其他多种治疗肛周脓肿的保留括约肌术式,如肛周脓肿保存括约肌一次性根治术、缝合内口提脓化腐保存括约肌术、直肠壁内挂线、切开虚挂引流术、不损伤括约肌挂线法、内引流术、肛尾韧带切断术等,在各种手术方式中,一次性解决内口是手术成败的关键,解决了内口再大的脓疮也成为无源之水,终将枯竭而愈合。

【参考文献】
   [1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1996.167.

  [2] 曹传敏,高秋霞,邢国良,等.一次性根治术治疗肛周脓肿528例体会[J].河北医学,2009,15(4):459-460.

  [3] 刘 刚.肛周脓肿一期根治性手术的探讨[J].天津医药,2007,35(5):334.

  [4] 缪剑辉.肛周脓肿一次性根治术临床体会[J].结直肠肛门外科,2008, 14(2):122.

  [5] 刘文双.一次性根治术治疗458例肛周脓肿临床分析[J].中国实用医药,2008,12(3):93.

  [6] 李洪林,岳柏年,戴运刚.一期切开根治肛周脓肿267例疗效观察[J].中国实用医药,2007,2(29):60.

  [7] 吕小平.切开挂线术治疗肛周脓肿的临床对照观察[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(4):270-271.

  [8] 张继堂,切开引流加挂线术治疗肛周脓肿[J].中国现代医生,2007,45(7):12-29.

  [9] 陈玉根,孙桂东,李国年,等.浅挂线法治疗高位肛周脓肿的临床研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(5):591-592.

  [10] 李浩增.一期戳洞置管引流和内口修补术治疗肛周脓肿49例临床观察[J].中国肛肠病杂志,2004,24(5):33.

  [11] 阮超群,蒋慧娟.一期根治肛周脓肿的临床分析[J].中国现代实用医学杂志,2008,7(11):34-35.

  [12] 杨运添.一次性切开对口引流术治疗肛周脓肿83例[J].广东医学院学报,2008,26(2):191-192.

  [13] 詹 成.放射状梭形切口一次性根治术治疗肛周脓肿54例[J].中原医刊,2004,31(21):31-32.

  [14] 陈 强, 吴大国,张 上.多切口挂线引流术治疗肛周脓肿42例临床体会[J].结直肠肛门外科,2008,14(2):117-118.

  [15] 史仁杰,黄继承.多切口虚挂引流术治疗多间隙高位肛周脓肿32例[J].河北中医,2008,30(2):136-137.

  [16] 谷云飞; 陈红锦; 史仁杰,等.保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘的临床研究[J].南京中医药大学学报,2007,23(1):20-23.

  [17] 冯静娟.采用保留括约肌挂线术治疗肛周脓肿的临床观察[J].西部医学,2009,21(7):1188-1189.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目

徐廷翰主任临证经验总结

    徐廷翰,主任医师,研究员,曾任四川省中医重点专科——四川省第二中医医院肛肠科科主任、中国中西医结合学会大肠肛门病专委会副主任委员、四川省中西结合学会大肠肛门病专委会主任委员、四川省学术技术带头人、四川  省名中医,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。徐主任从事肛肠专科近40年,具有较高的专业理论水平和丰富的临床经验。本文对徐主任治疗痔、肛漏病、肛痈的特点进行了总结。
1痔疮的注射、手术疗法探讨
1.1化痔易粉针剂(原名祛痔强注射剂):为徐主任研制的注射治疗I~Ⅳ期痔疮的药物,该药是在中医酸敛收涩、活血化瘀的理论指导下研制而成的纯中药制剂,剂型采用柱状扇形双层注射法,即先将药液扇形注入隆突的痔核内,再向肛垫上部边进针边推药,使药液在痔区呈扇形柱状分布,当针到达肛垫顶端时再斜向刺入直肠肌层推注药液 。其机制是利用药液的收敛固涩作用,加强肛垫的支持固定作用。药液使断裂或松驰的Treitc肌纤维与周围组织黏连固定,有效固定脱出的肛垫使其复位。
1.2翼形切缝结扎内注术:该术式由徐主任新创,用于环状混合痔伴肛门狭窄者  。这一术式的操作要点是先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔,以环状混合痔的外痔高突点为中心作4~6个扁棱形切口,以保护肛管过度区(anaitransitionai zone,ATZ)上皮、彻底切除外痔增生病变组织;然后钳夹一外痔顶点于两侧各作一三角形切口,使成翼形切口,一般该切口上缘切口距齿线0.5~0.8 cm,下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0.5 cm处棱形缝合切口两侧,再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔,用“4”号丝线作“8”字缝扎使成翼形状,   主要适用于环状混合痔伴肛门狭窄者。 
2复杂性肛瘘的根治和功能恢复方法
    目前,根治复杂性肛瘘、保护肛门功能最好的术式应是黏膜肌瓣下移封闭内口多切口引流术。但由于其适应症的限制,对于多内口、多次手术的高位复杂肛瘘的治疗仍无能为力。采用挂线多切口引流术虽可解决这一问题,但对肛门功能的保护不够理想。徐主任认为,黏膜肌瓣下移封闭内口小切口引流术、挂线多切口引流术是目前治疗复杂性肛瘘的最佳选择术式。
2.1黏膜肌瓣下移多切口引流术:属于保留括约肌术,这一术式适用于内口在齿线或齿线附近2 cm以内、3个内口以内、无明显感染和瘢痕的高位肛瘘与低位复杂性肛瘘。具体操作:常规准备、麻醉下显露内口,作横棱形切除,并连同其下瘘道病变组织一并切除。再在切口下缘中部顺肛管作放射状切口,达肛门白线或肛缘切开皮肤与皮下组织。将内口切口上缘由内括约肌外侧用小血管钳向上作钝性分离1.5 cm使其成一黏膜肌板,将其连同黏膜用阿力氏钳夹拖向肛缘外并与放射切口皮肤全层缝合,封闭内口。最后将外口作成呈放射状切口,连同瘘道尽量向上剥离切除。若有多个外口如法处理,但瘘管组织不一定全部切除,外口均作放射状小切口以减少肛周组织损伤使其引流通畅。若为高位瘘道过深或感染明显,可放置渴龙奔江丹药条以使瘘道变浅或消除脓性分泌物。 
2.2挂线多切口引流术:是中西医结合的新术式,融中医挂线西医切开引流术为一体,改变了西医切口过大、前后切口的不足。本法使用小切口、多切口的方法,结合病情酌情使用提脓化腐中药治疗,达到损伤小、引流通畅的目的  。这一术式适用于任何肛瘘,尤其是内口多、深、高,多次手术的患者。具体操作:用探针经外口进入,轻轻由内口探出,由内口向外口顺探针切开皮肤及皮下组织,将肛缘外3 cm的瘘管顺探针切开,切除外口、部份管道(若瘘管外口距肛缘在3 cm以内则仅切除外口)常规挂线处理。其他瘘管如法处理。  所挂胶线除一根拉紧结扎外,其他均较松结扎,半个月后再酌情紧线,以利于肛门功能的保护。
3肛周脓肿诊治要素
    肛周脓肿为肛管直肠周围脓肿的简称,指肛管直肠周围软组织及其间隙内发生急性化脓性感染形成的脓肿。徐主任提出诊治时应注意以下问题。
3.1  熟悉肛周脓肿的病因病机,有的放矢,力求对因治疗:①因为这类肛周脓肿多是肛窦肛腺或部分中央间隙感染所致,又称为瘘管性脓肿。对有确切或可疑内口的肛周脓肿一定要采用根治术治疗,彻底处理好内口,保证脓肿引流通畅,防止假愈合,使脓肿一次治愈而不致形成肛瘘。②未见确切或可疑内口的肛周脓肿,多为非瘘管性脓肿,常因血源性感染或皮脂腺囊肿等因素所致感染而致。对此可先行引流或切除局部脓肿。不要盲目行根治术,更不能盲目制造内口而行根治术,造成不必要的损伤和后遗症,待脓肿不愈形成肛瘘后再行手术根治。③免疫功能低下或体质虚弱者,应增强免疫功能以提高患者的抗病能力。④对于雄激素水平过高者,应予相应治疗。一般用中药如知柏地黄丸类治疗可收良效。⑤常规作脓培养或活检明确病变组织类型和致病菌,选择性地使用抗生素以提高疗效。对于结核性感染应予抗痨治疗。⑥纠正两种不恰当的处理办法:一种是对已确诊的肛周脓肿进行常规穿刺抽脓、脓腔内推注抗生素,这种方法处理体表脓肿有效,但对于肛周脓肿却无益;另一种是肛周脓肿的手术时机选择不当。
3.2熟悉肛周脓肿的症状、体征与特点:防止误诊,做好及时正确的治疗。肛周脓肿的诊断一旦确立,应采用相应方法尽早根治,若因特殊原因不能作根治术时也应及时切开排脓引流,防止病情恶化。
3.3准确彻底地处理内口、保证引流通畅是治愈肛周脓肿的关键:肛周脓肿能否治愈不复发、不成为肛瘘,关键在于内口的处理是否彻底、引流是否通畅。如果内口处理好,杜绝感染物继续侵入,同时引流通畅,则必然治愈;否则容易复发或形成肛瘘。
3.4既要根治脓肿,又要尽量减少损伤、保护肛门功能:①认真确定肛周脓肿的类型和所在位置,选择、制定正确的治疗方案。传统将肛周脓肿分为肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿。前者为高位、后者为低位,按理论上讲完全正确,且对临床有指导意义。单内口、单间隙者按挂线切开引流术治疗,单内口或多内口、多间隙脓肿按挂线多切口引流术处理,对于多处挂线者术中仅拉紧l处或两处,其他可放松留线待术后10~12 d后再紧线;若为单一内口高度不超过1.5 cm、无明显炎症者可作内口封闭切开引流术;多间隙脓肿应作多切口引流术,以保护括约肌。如此治疗不仅可使引流通畅、消除感染源,又可因挂线使慢性切割、组织修复同时进行,有效保护肛门的括约功能。或用内口封闭避免括约肌损伤,以避免严重的后遗症。②提倡微创,避免不必要的损伤:徐主任根据微创、小切口、多切口和应用提脓化腐生肌药的原则,主张脓肿引流切口不用弧形切口,而用与肛门呈放射状的小切口,切口外缘与脓肿腔的外缘平齐即可;对于多间隙的半蹄铁型脓肿做2~3个小切口,对于蹄铁型脓肿做3~5个小切口,同一方位可分段作小切口;小切口配合中药煎汤熏洗以清热解毒排脓、活血化瘀,再用化腐生肌药提脓拔毒生肌。脓液多时脓腔内放置渴龙奔江丹药条引流。但孕妇不宜用丹药。如果感染已经局限可采用缝合内口引流的方法治疗,但不要关门留寇。③对婴幼儿的处理应提倡微创,避免损伤。  不论脓肿位置高低,均应采用挂线小切口引流或结合缝合的方法治疗,原则上不用化腐提脓的丹药。
3.5仔细了解患者全身情况:要对手术适应症、禁止症、可能发生的情况做出正确判断,不可盲目手术。
日期:2013年7月15日 - 来自[名家医案]栏目
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经皮穿刺引流治疗肺脓肿

【关键词】  肺脓肿;经皮穿刺引流术

肺脓肿的治疗原则是抗菌治疗和痰液引流[1]。传统的痰液引流是改变体位嘱患者咯出痰液和用纤支镜冲洗、吸引及外科手术切除病变肺叶。近年来经皮穿刺引流术逐渐成熟,我院应用经皮穿刺引流术治疗肺脓肿13例,疗效显著,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组13例均为住院患者,其中男9例,女4例。年龄40~73岁。脓肿最小直径3.8cm,最大直径11.2cm,右肺8例,左肺5例。

  1.2 仪器与设备 螺旋CT机,电视透视机,骨科用小C型臂,16-18G穿刺针,超滑黑泥鳅导丝,5-9F猪尾巴导管。

  1.3 方法

  1.3.1 术前准备 详细了解临床情况,仔细分析胸部正侧位片,CT等影像学资料,设计穿刺引流道。穿刺道的理想途径为病变至皮肤垂直最短距离,无重要结构。术前常规检查及化验。与患者及家属签订治疗知情同意书。

  1.3.2 穿刺引流步骤 透视下或CT引导下确定穿刺点后,常规消毒,铺巾,进针点局麻,将穿刺针垂直刺入达脓腔部位,经透视或CT扫描证实针已正确位于脓腔内,并抽出脓液示穿刺成功。穿出的脓液立即送细菌培养及药敏试验。抽出脓液后,经穿刺针插入超滑导丝,拔出穿刺针,沿导丝插入猪尾巴导管。使导管正确进入脓腔后,退出导丝,调整导管头位置,使其放置于脓腔最低部位,尽量冲洗干净脓液,用含抗生素(青霉素、先锋铋等)的生理盐水或甲硝唑等低压缓慢冲洗脓腔,经数次冲洗,抽吸后,将导管固定于皮肤上,导管接三通并关闭,包扎穿刺口。此后每日用上述液体冲洗脓腔两次。

  2 结果

  13例患者均经引流治疗后咳嗽、咳痰、发热等症状消失,胸部正侧位片提示脓腔基本消失后拔管,引流管引流时间为7~15天,2例患者出现少量气胸,未加处理,自然吸收。

  3 讨论

  经皮肺脓肿引流术可保证较高成功率,效果满意[2]。但目前临床应用不是很广泛,文献报道也较少。笔者认为,经皮穿刺引流术方法安全、有效、创伤小,并发症少,可最大限度保存正常肺组织。与外科肺叶切除术比较,可避免外科肺叶切除术带来的手术创伤,有功能肺组织丧失和术后一系列可能发生的并发症外。还有痛苦小,不限制病人活动,引流冲洗方便等优点。与内科单纯抗菌治疗相比较,可明显缩短治疗病程,基本能保证疗效。

【参考文献】
   1 李麟蓀,贺能树.介入放射学-非血管性.北京:人民卫生出版社,2001:3.

  2 李彦豪.实用临床介入诊疗学图解,第2版.北京:科学出版社,2007:4.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第4期]栏目

胰十二指肠切除术完全性胰液外引流的观察及护理

【摘要】  目的总结预防胰十二指肠切除术后胰瘘的护理措施。方法回顾性介绍2004年1月—2011年12月35例胰十二指肠切除术病例的病情观察及护理疗效经验。结果35例中均无胰瘘发生。术后发生肺部感染9例,腹部伤口感染6例,其中2例合并切口裂开,右胸腔积液2例,胰腺残端出血、腹腔脓肿、胃排空延迟各1例。结论采用完全性胰液外引流同时加强病情的细致观察和精心护理,对于预防和处理胰十二指肠切除术后胰瘘是非常重要的。

【关键词】  胰十二指肠切除术;胰瘘;引流;护理

  胰十二指肠切除术是普外科常见手术,由于手术涉及器官多、范围广、时间长,术后并发症多,尤其以胰瘘最为常见及棘手,常常会产生严重后果甚至危及生命。本科自2004年1月—2011年12月共行胰十二指肠切除术35例,由于采取了完全性胰液外引流,同时加强护理观察及措施的落实,取得了较满意的疗效。现将护理体会报告如下。

  1临床资料

  1.1一般资料本组35例,男21例,女14例;平均年龄54.6岁;胰头癌7例,十二指肠癌2例,壶腹部癌26例。以上病例均经过术后病理检查确诊。

  1.2手术方式 本组病例均在气管插管全麻下行胰十二指肠切除术,在消化道重建前,首先把硅胶管(与主胰管等粗或稍粗的硅胶管)插入胰管深度约4~5cm,0号线围绕胰管断端做烟包缝合3~4针,抽紧烟包缝合结扎,使胰管贴近硅胶管。确保胰液无外渗及导管无滑脱。距胰肠吻合口约15cm处经空肠引出体外,然后进行child式消化道重建[1]。

  1.3结果本组35例,均无胰瘘发生。术后发生肺部感染9例,腹部伤口感染6例,其中2例合并切口裂开,右胸腔积液2例,胰腺残端出血、腹腔脓肿、胃排空延迟各1例。

  2观察及护理

  2.1胃管观察术后当天引流出100~300ml褐色液体,以后每日量渐多,颜色变为黄色,拔除胃管前每日抽取胃液进行淀粉酶测定。术后如发现引流不畅,可用生理盐水10~15ml缓慢低压冲洗胃管,每日2次。推注时如遇阻力不可强行注入,以防吻合口破裂,也不宜强力回抽以防吻合口周围黏膜出血。注意:术前胃管置入深度要长些,约55~60cm,以使胃管头端置于各吻合口附近,通过充分引流减少胃肠内液体对吻合口的压迫。术后肠蠕动未恢复前禁止将胃管向外拔出或拔出后又重新插入。

  2.2腹腔引流管观察术后当天引出100~400ml血性引流液,以后每日减少,颜色变为黄色,术后第7~8天拔除。每日正确留取腹腔液进行淀粉酶测定,正常情况下腹腔引流液为血性液,不应含有淀粉酶,如术后5~10天,腹腔引流液增多,淀粉酶值增高伴有腹痛应疑为胰瘘。加强观察每天引流液的量及性质。

  2.3胰引流管观察术后当天引流出清亮胰液30~60ml,以后每日量增多,禁食期间约为300~500ml/d,术后3~5天开始进食,进食后800~1300 ml/d,术后2周左右拔除胰管。胰瘘多发生在术后5~7天,如出现突发性上腹部剧痛,继而发热、黄疸加重,胰管无胰液流出,腹腔引流管引出胰液,说明胰瘘。胰引流管较细,为保持胰液引流通畅,要保持有效的负压引流, 自上向下经常挤压引流管,防止堵塞。胰管引出皮肤处用胶布妥善固定,做好标志,翻身防止扭曲、受压。下床活动时应防拽出、逆流、脱出移位或敷料被拉扯,勿扭曲或折叠引流管。观察胰管引出处皮肤情况,有无渗出液。严密观察胰管引流情况,每天更换引流袋,严格无菌操作,观察引流液的量及性状,并做好记录。

  2.4观察出血包括切口出血、胆道出血及应激性溃疡出血,胰十二指肠根治术,因手术范围大、吻合口多,最易出现腹腔内出血, 临床主要以失血性休克症状出现及腹腔引流管排出少量鲜红色血性液为判断依据。本组1例术后8h腹腔引流管流出鲜红色液体200ml,即给止血芳酸0.4g加5%葡萄糖250ml静滴,立止血1kU im后,未再出现出血症状。应严密监测心率、血压、尿量的变化,及早发现先兆。

  2.5呼吸道护理由于术后卧床时间较长,手术采用气管插管麻醉,又因伤口疼痛,患者惧怕咳嗽、咳痰,易造成阻塞性肺不张及感染。鼓励患者早期床上活动,术后2h生命体征平稳即开始给予翻身、拍背q4h,鼓励咳嗽,尽量排痰,深呼吸;常规给予沐舒坦30mg超声雾化吸入每日2次,对痰液粘稠者,可增加雾化吸入次数,防止肺部感染;保持口腔清洁湿润,胃肠减压期间,予以冷开水漱口q4h,减轻胃管引起的不适。

  2.6营养支持本组多为肿瘤等消耗性疾病,术前均有不同程度的营养不良,以及术后禁食、引流管引流、感染发热、组织修复等皆导致蛋白质分解代谢亢进,出现负氮平衡,易发生感染、伤口不愈合、切口裂开、水肿等,故均给予高蛋白、高维生素、高热量饮食,必要时给予肠外营养,输全血、血浆、白蛋白。注意观察用药作用及不良反应,并向家属交待注意事项,进食后实行少量多餐, 观察食欲情况、摄入量,大便性状、次数, 保持稳定的血糖值。

  3讨论

  胰十二指肠切除术已成为胰头区域肿瘤的标准治疗术式,在普通外科比较常见而且难度较大的术式,其手术并发症多,其中胰瘘最常见,其发生率为25%。胰肠吻合口瘘发生后,被激活的胰酶漏入腹腔,腐蚀和消化周围组织引起腹腔内不易控制的严重感染或出血,导致死亡高达40%以上[1~3]。因此,预防胰十二肠切除术后胰瘘是降低围手术期死亡的关键所在,加强手术前后病情的细致观察和精心护理是非常重要的。胰十二指肠切除术完全性胰液外引流,把胰腺外分泌的胰液完全引流出体外,使到各吻合口尤其是胰肠吻合处处于“无胰酶状态”,从而使吻合口不被胰腺分泌的胰酶进行自我消化,防止胰瘘的发生[4]。因此,术后胰引流管的护理尤其重要,确保胰引流管固定,做好标识及防脱管告知,防止堵塞、脱出、移位或敷料被拉扯,勿扭曲或折叠引流管,保持引流通畅。胰十二指肠切除术后,护理重点是保持各引流管通畅并密切观察引流液的性质、色、量及生命体征。不容忽视的是感染的预防,本组病例出现肺部感染9例,伤口感染6例,术后体温升高是常见现象,体温持续升高达39℃以上应考虑感染的发生。护理人员要严格执行各项无菌操作,术后予以足量合理抗生素来预防感染。加强呼吸道护理及营养支持同样重要。本组病例均因及时发现病情,给予积极治疗和精心的护理后康复出院。

【参考文献】
    1吴国忠,刘华安,姜杰,等.完全性胰液外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘.中国现代手术科学杂志,2005,9(3):225-227.

  2徐泽宽,苗毅,蒋奎荣,等.手术在胰十二指肠切除术后并发症处理中的疗效.中华肝胆外科杂志,2007,13(3):171-173.

  3郑永波,奇生伟,徐振辕,等. 胰十二指肠切除术后胰瘘预防的研究进展白求恩医学院学报,2007,5(2):95-96.

  4吴国忠,姜杰,庞绍春,等. 完全性胰液外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘的机理分析. 中国现代手术科学杂志,2011,8(4)218-220.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第18期]栏目
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“密闭式集尿壶”的制作与临床应用体会

【关键词】  制作;密闭;集尿壶

  保留导尿患者尿袋内尿液达到一定容量时,通常的做法是观察、记录后打开引流袋开关阀,将尿液引流在塑料桶或者塑料盆内,再倒入卫生间处理,无论是桶还是盆,均为广口容器,尿液的气味必然会弥散在病房内或尿液溅在地面,避免这些情况和现象的发生,在环境相对密闭、无菌要求较高的ICU病房尤其重要。为了减少尿液对室内空气和环境的污染,我们设计制作了“密闭式集尿壶”,特介绍如下。

  1材料

  一个足够大的小口径塑料壶。(我们就地取材,选用纳石灰包装塑料壶)1个内径12mm快速接头。2根10cm左右,直径12mm的山耐斯气管。1根乳胶胆道引流管。

  2制作

  取1根山耐斯气管与快速接头衔接,将壶盖口中央戳一12mm圆孔,将山耐斯气管插入圆孔,山耐斯管远端套接一乳胶胆道引流管,(无尿液引流时,乳胶胆道引流管呈闭合状态,达到防止气味乃至尿液反流的目的)壶盖圆孔周围戳4~6个细小的排气孔。另一根山耐斯气管作为连接尿袋与集尿壶上快速接头的“连接管”(见图1)。图1

  3使用方法

  当尿袋内尿液需要引流的时候,首先观察、记录,然后将消毒后的“连接管”两端分别与集尿壶上的快速接头与尿袋引流管衔接,再打开引流袋开关阀,尿液即引流至集尿壶内。尿液引流完毕后关闭引流袋开关阀,拔去“引流管”即完成一次尿液收集。(“引流管”一人一换,浸泡消毒,避免交叉感染。集尿壶清水冲洗后消毒备用)。

  4体会

  ICU患者几乎全部需要保留导尿,通常由护士在特定的时间,观察和记录各患者尿袋内颜色、性质、数量后,再由护工将尿袋内尿液引流在专门的桶或盆内,然后倒入卫生间处理,在收集尿液期间,使用的收集用具无论是桶或是盆,均为广口容器,使收集尿液的过程中ICU室内弥散着尿味,不仅污染室内空气,还有碍整洁,不利于室内工作人员和患者的健康与康复,偶尔突发的忙乱将它打翻就更加麻烦。我们自制的“密闭式集尿壶”使用方便,收集尿液过程中不仅没有了尿液气味,保障了ICU空气质量和环境的清洁,同时看上去也非常规范。制作简单、成本低廉,值得推广。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目

肝包虫术后并发胆瘘的护理

【摘要】  目的探讨肝包虫术后并发胆瘘的护理方法。方法回顾22例肝包虫术后胆瘘患者的综合护理措施。结果20例患者经保守治疗痊愈出院。2例再次行手术治疗痊愈出院。结论术后认真做好临床护理,早期发现胆瘘症状并及时处理是预防该并发症发生的关键措施。

【关键词】  肝包虫术后;胆瘘;护理

  肝包虫病是西藏地区的常见病、多发病。是棘球蚴的幼虫寄生在人体内引起的疾病,是一种危害严重的人畜共患性寄生虫病。在农牧区工作、生活的人和密切与牲畜接触的人都有可能感染此病, 此病早期无临床特异症状,就诊时病程较晚,药物治疗往往不能达到满意疗效。目前主要以外科手术治疗为主。肝包虫病传统术式繁多,内囊摘除术中囊液外溢造成播散和种植,术后常有复发。肝包虫外囊切除术是目前常规首选术式其潜在的危险性较肝包虫内囊摘除更严重,并发症也相应增加,胆瘘是最严重、最常见的并发症之一,多发生在手术后,如不及早发现、及时妥善处理,将会导致严重后果[1]。胆漏是指胆汁或含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出的现象。因胆瘘易发生胆汁性腹膜炎、腹腔内感染、复发性胆管炎、营养不良,病程长,治疗复杂困难,影响患者的身体恢复,延长住院时间,增加患者经济负担,同时也给临床护理工作提出了更高的要求。现将2009年1月—2010年12月期间,本科收治的22例并发胆漏的肝包虫外囊手术患者护理体会报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组2例胆瘘患者,男16例,女6例;平均年龄58岁,均为藏族。肝包虫残腔引流管漏15例,外囊摘除术后肝创面漏6例,胆管损伤漏1例。其中术后第1天发现胆漏16例,术后3天发现胆漏5例,术后1周发现胆漏1例。22例中20例经保守治疗痊愈,2例再次行手术治疗后痊愈出院。

  1.2临床表现肝包虫手术后如出现腹胀,腹痛,高热,腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症征,B超提示腹腔积液,腹腔穿刺抽出胆汁或腹腔引流管有胆汁引出,其量在100ml/d以上者应高度怀疑胆瘘;部分患者如出现持续右上腹痛,肩背部放射痛,恶心、呕吐,白细胞增高,低热等全身症状时也应考虑胆瘘的可能[2]。

  1.3治疗方法发现胆漏并未发生弥漫性胆汁腹膜炎的患者,早期一般采取保守治疗,治疗措施:(1)取右侧卧位和半卧位;(2)禁食行胃肠减压;(3)重新安置引流管,保持引流通畅;(4)补充水、电解质纠正酸碱平衡;(5)使用抗生素预防感染;(6)行完全胃肠外营养支持疗法;(7)给予生长抑素及激素序贯疗法;(8)介入疗法:在B 超和CT引导下行腹腔穿刺胆置管经内镜行十二指肠乳头切开,胆总管置管内引流,胆管内支架;(9)对于并发弥漫性腹膜炎或早期采用非手术疗法无效者应行剖腹探查,腹腔冲洗、引流,根据病情行胆管重建,修复后T管支撑引流。

  2结果

  22例患者中20例经保守治疗痊愈,2例再次行手术治疗后痊愈出院。

  3护理体会

  3.1心理护理胆道术后一旦发生胆瘘,势必造成患者住院时间延长、住院费用增加、精神负担加重,甚至需要再次手术或置管引流;患者会出现焦虑、恐惧,对治疗缺乏信心等心理问题,常会拒绝不接受再次手术。此时护士的心理护理非常重要。护士应细心观察患者的情绪变化,根据不同原因做出针对性的心理疏导,耐心安慰患者,对其痛苦表示同情和理解,以取得患者的信任,消除医患之间潜在的障碍。同时给患者讲解放置引流管的作用和重要性,说明心理因素、精神状态对本病预后的影响。使患者对疾病知识有所了解,并增强患者树立战胜疾病的信心,从而减轻心理压力,主动配合治疗和护理,使医护工作能够顺利进行。

  3.2引流管护理[3]术后并发胆漏患者引流管放置的时间较长,给患者造成活动不便及疼痛,给患者带来痛苦。(1)护士应经常巡视病房,注意观察并准确记录引流液的量、颜色、性质,有异常及时报告医生做相应的处理;(2)每天更换引流袋严格按无菌操作规程和消毒隔离制度执行,同时注意引流袋不能高于引流管口,避免逆行感染;(3)正确并及时挤捏引流管,以保持引流通畅;引流管的长度应适宜便于患者活动;防止扭曲、受压和滑脱;(4)重患者协助其翻身加强皮肤护理预防压疮发生;(5)如果胆汁从引流管外周流出或从伤口内流出,应立即用生理盐水擦洗皮肤擦干后局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤。

  3.3饮食护理出现胆漏时应禁食、禁水、持续胃肠减压、遵医嘱给予静脉高营养。待患者腹痛、腹胀消失,肠蠕动恢复后,拔出胃管进少量流质饮食,逐渐由全流食改为半流食直至普食。进食期间禁酥油茶、风干肉等油腻、胀气食物。并随时注意有无腹痛及腹胀,如有不适立即通知医生处理。

  3.4病情观察术后出现腹痛、腹胀、皮肤黄染、发热、局部或全腹有压痛反跳痛,腹腔引流管内有胆汁样引流液应考虑有并发胆漏的可能。加强巡视病房严密观察生命体征变化、观察腹痛及腹胀情况、引流液的性质和量。如患者腹痛及腹膜炎症状加重立即通知医生并做好急诊手术准备。

  3.5支持治疗、预防感染[4](1)胆漏患者需维持水电质和酸碱平衡,及时补充能量、蛋白和维生素,适时合理使用抗生素;(2)密切观察有无感染体征出现如发热、寒战、腹膜炎体征等。有效控制感染的方法是保持有效的引流;(3)患者采用斜坡卧位,鼓励患者有效咳痰,痰液粘稠不易咳出者给予翻身拍背、雾化吸入,既有利于呼吸,又有利于渗漏胆汁的引流;(4)根据病情鼓励并协助患者及早下床活动,促进肠蠕动,防止肠粘连,减少深静脉血栓的发生。

  3.6发热的护理发热因胆管炎、腹膜炎、二重感染而引起。首选物理降温,病情允许可鼓励患者多饮水,并及时补充液体。及时更换衣服做好皮肤护理。若中毒症状严重,可在大剂量抗生素的同时给予小量激素以对抗毒素作用[5]。

  3.7出院指导根据患者的不同情况制定出合理的出院宣教,嘱患者出院后进清淡饮食,忌油腻辛辣刺激饮食,戒烟酒保持大便通畅预防便秘,切忌暴饮暴食。保持良好心情,注意个人卫生及休息,与牲畜分开住。告知复查的准确时间及重要性。带引流管出院的患者要详细交代妥善固定引流管的方法,观察引流液的性质和量,随时挤捏防止引流管扭曲、折叠,引流管口高于引流袋保持有效的引流,必要时做好书面教育单,便于患者和家属更好地掌握自护知识。一旦发生引流管脱落立即到医院处理。遵医嘱服用消炎利胆及保肝药物。在拔管后,还需要密切观察腹部体征变化,如再次出现胆漏表现,需重新置管引流。适当体育锻炼,以增强体质及抵抗力。

  4讨论

  肝包虫术后造成的胆瘘,给患者心理及身体上带来不同程度的痛苦,因此,术后病情观察及护理甚为重要,是胆瘘治疗不可缺少的重要组成部分。护士要密切观察病情的进展情况, 对引流管的护理高度重视,及早发现胆漏的早期症状,考虑到患者有胆瘘的可能,及时报告医生, 采取积极的治疗和护理措施,为医生和患者赢得宝贵的治疗时间,从而缩短胆瘘的时间,促进瘘口早日愈合,使患者早日康复出院。

【参考文献】
    1巴明臣,毛静熙,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的原因及对策.中华普通外科杂志,2004,19(1):77-78.

  2梁蕾.胆道术后并发胆瘘的护理.山西医药杂志,2011,1(1):98-99.

  3熊云新.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2001:6.

  4黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗.肝胆外科杂志,2005,13(5):397-381.

  5鲁连桂.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2010:71-78.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目
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封闭负压引流术治疗骨筋膜室综合征的护理

【摘要】  目的探讨封闭负压引流术VSD(vacuum sealing drainage)治疗骨筋膜室综合征患者的护理。方法32例四肢骨折并发骨筋膜室综合征患者手术减压后采用VSD持续治疗7~10天,维持125~450 mmHg负压。行游离植皮时同样使用VSD覆盖术,术后行体位护理,创面的观察及护理。结果32例骨筋膜室综合征患者全部得到迅速控制,肢体肿胀消退。切开减压创面肉芽生长新鲜,无1例发生创面感染。游离植皮表面再次使用VSD覆盖后,植皮存活率100%,存活面积95%~100%之间。结论封闭负压引流术能迅速彻底对骨筋膜室减压,避免创面污染,有利于创面早期愈合,缩短治疗时间,减少患者痛苦,减轻工作量。为患者实施全面的整体护理、健康指导可促进患者的早期恢复。

【关键词】  封闭负压引流术;骨筋膜室综合征;四肢骨折;护理

  骨筋膜室综合征是四肢骨折后的常见并发症,一旦确诊需立即切开减压。减压后的创面因渗液多需要经常换药,医生工作量大,患者换药时痛苦,治疗时间长,同时也易合并创面感染。本科于2007 年11月—2009年8月收治32例四肢骨折合并骨筋膜室综合征患者,行手术切开减压后,创面采用封闭负压引流术处理,取得明显的效果。现将护理体会介绍如下。

  1临床资料

  1.1一般资料本组病例32例,其中男22例,女10 例;年龄17~56岁,平均33.6岁。上肢尺桡骨闭合性骨折5例。下肢胫腓骨闭合性骨折27例。

  1.2封闭负压引流术封闭负压引流术是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料,来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈合的一种高效的治疗方法。

  1.3材料(1)维斯第VSD:为武汉维斯第医用有限公司生产的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫。它是一种无毒,组织相容性好,吸水性和通透性好,质地柔软而抗张力强的白色海绵状医用材料,自带多侧孔硬质硅塑引流管。具有临时替代皮肤的功能,原包装为10cm×15cm×1cm,可按创面的大小和形状适当裁剪。(2)半透性粘贴薄膜:英国S & N 公司生产,它易于粘贴,无过敏原性,透气透湿性好。(3)三通接头。(4)负压引流装置:使用中心负压吸引或电动负压吸引器持续吸引,维持125~450 mmHg(1mmHg=0.133kPa)负压。

  1.4手术方法首先对患侧肢体的骨筋膜室进行彻底切开减压,对骨折进行复位,采用内固定或穿针外固定器固定,止血确定无活动性出血。取与创面大小相似的VSD一块(或数块连接在一起),覆盖于创面之上,使其与创面充分完全接触,适当剪裁VSD使之与皮肤边缘对合无过多重叠,间断缝合VSD与皮肤边缘以固定。用75%酒精脱去VSD边缘皮肤皮脂,用干纱布擦净。用生物半透膜粘贴封闭整个创面,薄膜覆盖的范围应超过VSD边缘2cm以上,引流管位于VSD内于薄膜下引出,注意封闭引流管出处和多块VSD结合处,将2根以上引流管用三通管逐个连接,最后由一个三通管与负压吸引器连接,打开负压,检查是否漏气以查漏补缺,VSD与薄膜明显塌陷并引流管型显露说明密封良好,负压效果满意。维持中心负压在125~450 mmHg。无需换药,引流期间若出现漏气,管型消失,引流不畅等,可适当调整VSD装置。7~10天后打开VSD,依肢体切口张力大小选择直接缝合切口或行游离植皮闭合切口。游离植皮表面再次使用VSD覆盖,10天左右揭开VSD。

  1.5结果32 例骨筋膜室综合征患者的症状全部得到控制,肢体肿胀消退。切开减压创面肉芽生长新鲜,无1例发生创面感染。前臂5例骨筋膜室综合征患者,3例直接缝合闭合切口,2例行游离植皮。小腿27例骨筋膜室综合征患者,其中2例两侧直接缝合,其余一侧直接缝合,另一侧采用游离植皮闭合切口。游离植皮表面再次使用VSD覆盖后,植皮存活率100%,存活面积95%~100%之间。所有病例,无全身和局部并发症。

  2护理

  2.1充分的术前准备除做好常规的术前准备外,医护人员应耐心细致的了解病史,表现出高度的责任心与同情心,取得患者的信任,向患者讲解手术的目的和方法,消除患者恐惧心理。患者回病房前须安装好中心吸引装置,并开放负压,将负压值维持在125~450mmHg连接好三通管和负压引流瓶,使各项装置都处于备用状态。

  2.2负压的观察与护理负压值应保持在125~450mmHg,负压值过大过小均不利于创面愈合,负压有效地标志是创面的敷料明显塌陷,创面干燥无液体聚集。若创面敷料隆起,创面潮湿,即引流管堵塞或连接管压折,应立即处理,直到创面清洁干燥,无坏死组织及液体溢出,水肿消退。如果创面感染严重,有小血块堵塞管道时,用生理盐水加庆大霉素,逆行冲洗管道,解通引流管,必要时可多次操作或更换引流管,保持管道无堵塞、无扭曲打折,负压瓶的位置应低于创面,有利于引流,每日更换负压瓶,观察并记录引流量。

  2.3末梢血运的观察骨筋膜室综合征往往伴随末梢血运的变化,因此必须密切观察末梢血运,根据皮温以及肢体末梢的皮肤颜色判断肢体末梢的血供情况,防止出现组织的缺血坏死影响手术和护理的效果。

  2.4创面观察创面周围出现水疱红肿表明对透明贴膜过敏应及时停用,经常更换卧位,用垫圈、被子将肢体抬高置于舒适位置,防止压迫引流管,引流管与创缘皮肤之间应用纱布进行有效衬垫,防止出现压疮,并进行适当的功能锻炼[1]。

  2.5观察生命体征若体温升高,则提示创面引流无效,或有感染加重的趋势,应及时更换敷料,同时给予抗感染治疗。

  2.6加强营养支持,防止发生负氮平衡每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应鼓励患者加强营养,可进食高蛋白、高维生素、高热量饮食,宜少食多餐,注意补充维生素以及一些微量元素,必要时应用氨基酸和复合维生素有利于伤口的生长愈合和防止相关并发症的发生。

  2.7患肢护理(1)切开减压后的肢体不应加压包扎和抬高,防止大量坏死组织的毒素进入全身血液循环而引起并发症。(2)在肢体固定于良好体位后,可行患肢主动或被动活动以防止发生挛缩。

  3讨论

  VSD负压封闭引流术治疗骨筋膜室综合征,有以下优点:(1)引流高效、全面,全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织对毒性产物的重吸收,减压效果好。(2)避免了创面污染,应用半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面,有利于创面早期愈合。(3)缩短治疗时间,减少患者痛苦。减轻了工作量[2,3],效果显著。而且其操作简便,易于掌握。在应用VSD技术过程中,护理配合很重要,术前与术后加强相关护理,减少并发症。是一种治疗骨筋膜室综合征的有效方法,易于临床推广。

【参考文献】
    1李进,迮仁浩,杜靖远,等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗大面积皮肤缺损.临床外科杂志,2007,15 (7) : 471-472.

  2Webb LX.New techniques in wound management:vacuum-assisted wound closure.J Am Acad Orthop Surg,2002,10:303-311.

  3 Labler L,Trents O.The use of vacuum assisted closure(VAC) in soft tissue injuries after high energy pelvic trauma.Langenbecks Arch Surg,2007,392:601-609.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第6期]栏目
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