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大容量全肺灌洗术患者的术中护理

【摘要】  对10例尘肺病患者采用大容量全肺灌洗术治疗。在静脉复合全麻下,用双腔管置病人气管与支气管内,一侧肺纯氧通气,一侧肺采用生理盐水反复灌洗,清除尘肺患者肺泡内,支气管内的粉尘,改善呼吸功能。经灌洗后其胸闷气喘得到缓解,无一意外发生。术中,灌洗护理配合尤为重要。严密的观察灌洗液,正确采集血气分析标本,及时准确的术中用药,气囊导尿管在灌洗中的应用,可保障大容量全肺灌洗术顺利进行。

【关键词】  大容量全肺灌洗;术中;护理

  大容量全肺灌洗术,由于全身麻醉及药物灌注液对患者的影响,术中护理配合尤为重要。本院2010年10月11—21日共至尘肺患者10例,术中及时准确护理配合,无一意外发生,均获得满意效果。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  10例患者均为男性,年龄40~59岁,平均46岁,其中煤工尘肺1例,矽肺7例,电焊尘肺2例。

  1.2 大容量全肺灌洗操作前准备

  患者仰卧于手术台上,建立两组静脉通路(一组补液,一组输入麻醉药)连接多功能监护仪监护生命体征,面罩吸氧,麻醉诱导,气管插管,听诊确认支气管就位,连接麻醉机纯氧正压通气进行双肺分隔。必要时采用纤维支气管镜观察对位情况。

  1.3 灌洗方法

  首先将灭菌的灌洗瓶与Y型管连接,悬挂于距腋中线40cm高处,引流瓶与Y型管连接置于腋中线60cm低处,Y型管另一端与灌洗侧支气管导管连接,用两把止血钳控制灌洗液的进出。每次灌入量500~1500ml,37℃无菌生理盐水,灌洗次数,一侧肺灌洗次数不超过12次。每次灌入时间1~2min,引流时间2~3min。于3,6,9次引流未进行加压通气以提高血氧分压及拍尘效果。

  1.4 结果

  10例尘肺病患者进行大容量全肺灌洗术治疗后,其胸闷气喘得到缓解,改善了生活质量。

  2 术中护理

  2.1 术前准备

  物品准备包括灌洗瓶,灌洗连接管,储瓶箱,恒温箱,生理盐水。药物准备包括麻醉诱导药品,术中常备药品,导尿包。在术前准备要有预见性,准备充足的物品可提高工作的主动性。患者在医务人员的陪同步入手术室,检查是否有活动义齿,建立静脉通路,保护好患者的眼部。

  2.2 体位的摆放

  患者平卧手术床,两手约束带固定关节。手术时间长,长时间被动体位易引起压疮和静脉血栓。在灌洗术中定时按摩受压部位,以保障局部的血液循环,防止压疮和静脉血栓。

  2.3 灌洗液温度及室温保持

  术中用恒温箱将无菌生理盐水加至37℃,若灌洗液温度超过37℃,可引起肺泡变性易使肺内毛细血管破裂出血,温度过低可引起小气道痉挛,毛细血管收缩影响气体弥散。室温控制在22℃~24℃之间,若过低引起术后呼吸道感染及其他疾病。

  2.4 灌洗液的观察

  灌洗瓶高度距腋中线40cm,切忌提高灌洗瓶高度来加快灌洗的注入速度。若灌洗中注压过大,灌注时间过长可引起灌洗侧肺循环严重受阻,右心室负荷加重,甚至造成肺泡和终末微小支气管损伤同时也使灌注液向对侧肺部渗漏。引流时,应注意引流瓶置于腋中线下60cm,引流速度应尽可能快,缩短引流时间,减少血液分流,预防低氧血症的发生。认真记录灌洗液与引流液量,灌洗次数,引流颜色,浑浊程度,是否有出血。并将每次引流液单独瓶装标记,以备分析检查。

  2.5 气囊导尿管在灌洗中的应用

  术中常规使用利尿剂以促进灌洗残留液吸收尽早恢复肺顺应性为第二肺灌洗创造条件[1]。 气囊导尿管操作简单容易固定,不易滑脱。在灌洗中常规使用中应严格无菌操作,导尿管选择以硅胶管为宜男性12~16号,插入深度20~22cm,气囊注水10~15ml一般不注气体,以免滑脱,待肌力恢复方可拔尿管。

  2.6 术中用药

  术中用药包括诱导麻醉药,并发症防范用药,用药执行都是口头医嘱,在执行过程中护士一定要重述,重复后执行医嘱,并保留空安瓿、术后补写医嘱。诱导麻醉时,根据药物作用剂量,按一定顺序及速度给药,防止和降低心血管应激反应。

  2.7 术中观察

  术中观察生命体征变化,尿量,发现异常及时汇报。术中心律失常用药时,注意药物的滴速特别是在使用西地兰时缓慢滴入。尿量多少是调整钾用量的关键,血标本的采取和处理是否得当,直接影响测定结果[2]。血液气体分析均采用动脉血,术中股动脉取血时,先用注射器吸取少量肝素溶液,转动活塞,使管壁附有肝素,推出多余液体,勿残留气泡。采血部位准确,皮肤要刺破足够深度,勿用力挤压,让血液自然流出,操作要快,抽毕立即塞上软木塞,并减少血液与空气接触机会,采血部位需按压5min以上。

  3 讨论

  3.1 大容量全肺灌洗术是治疗尘肺病安全,有效的方法

  其针对尘肺病患者始终存在着的粉尘性和巨噬细胞性肺泡炎,消除肺泡腔和支气管树内的粉尘,吞尘巨噬细胞,致炎性和致纤维化因子,起到去除病因,改善呼吸功能的作用[3]。术中积极配合,细致观察是术中护理的重要环节。

  3.2 术前准备要有预见性

  准备充足可提高工作主动性。对及少用的药物必须准备好,发现短缺积极筹备。

  3.3 人力准备应充足

  保证以最快的速度最好的工作质量,做到井然有序,忙中不乱。

  3.4 掌握护理操作技能

  平时要加强专科及相关知识的学习,掌握各种仪器的使用,动作要敏捷,操作要熟练,执行医嘱要准确,从而提高工作效率。

 

【参考文献】
    1 陈驰.气囊导尿管在WLL术中应用引起疼痛的分析与处置.中国疗养医学,2007,16(1):46-47.

  2 陈志远.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程.北京:北京科学技术出版社,2004,1(1):30.

  3 陈志远.大容量全肺灌洗术的临床应用与进展.中华劳动卫生职业病杂志,2009,27(5):313-315.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第20期]栏目
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支气管肺泡灌洗液ADA定量检测在肺结核诊断中的应用

【摘要】  目的 探讨支气管肺泡灌洗液中腺苷脱氨酶(ADA)定量检测在肺结核诊断中的临床价值。方法 对61例不明原因肺部阴影患者在行支气管镜检查时留取支气管肺泡灌洗液进行ADA定量检测。根据最终确诊结果分为结核组(25例)和非结核组(36例)。结果 结核组患者支气管肺泡灌洗液中的ADA浓度明显高于非结核组患者支气管肺泡灌洗液中的ADA浓度,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 支气管肺泡灌洗液rPADA定量检测在肺结核的诊断中具有较高的应用临床价值。

【关键词】  支气管肺泡灌洗液;腺苷脱氨酶;肺结核;诊断

 肺结核病是由结核分支杆菌感染而引起的慢性传染病,是由单一致病菌导致死亡最多的疾病,其病理变化复杂,同时临床表现和影像学表现复杂而多变,且无特异性,给临床诊断造成困难。各型肺结核与各种类型的肺部肿瘤、肺部非特异性炎症病变的鉴别诊断仍然是临床上一个十分常见而又棘手的问题。我们检测肺部病变部位支气管肺泡灌洗液浓度(BALF),旨在探讨其对肺结核诊断和鉴别诊断价值。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  于2008年2月—2010年6月我们对61例不明原因肺部阴影患者在行支气管镜检查时留取BALF进行ADA定量检测。根据最终确诊结果分为结核组(25例)和非结核组(36例)。结核组25例患者中,男15例,女10例;年龄26~67岁,平均年龄(48.5±7.2)岁;BALF、痰及支气管刷片有10例找到抗酸杆菌,病理组织学诊断结核12例,其他3例。非结核组36例患者中,男22例,女14例;年龄24~70岁,平均年龄(50.2+7.8)岁,其中肺癌19例,所有患者均经病理学证实,非特异性炎17例,包含肺炎14例,支气管扩张并感染3例。两组患者在性别组成、年龄结构等方面差异均无统计学意义(P>0.05),病例资料具有可比性。

  1.2 检验方法

  1.2.1 标本收集方法

  所有受检对象均常规行纤支镜检查,按照中华医学会呼吸病学分会制定的肺泡灌洗液常规检查方法进行支气管肺泡灌洗,经负压吸引收集支气管肺泡灌洗液,其中2ml进行ADA定量检测,10ml送检抗酸染色及找癌细胞,灌洗后并在病变部位刷检,涂片抗酸染色及找癌细胞。

  1.2.2 诊断标准

  肺结核的诊断标准:痰及支气管刷片找到结核菌,纤支镜钳检及手术切除标本等的病理组织学检查,X线、CT影像学检查结合诊断抗结核治疗、纤支镜复查,出院后半年至1年不等的随访等。非特异性肺炎的诊断依据:病史、痰、纤支镜检查,BALF细菌学检查、病理组织学检查、抗感染治疗2~4周后复查X线胸片后胸部 CT检查示病灶完全或基本吸收。纤支镜复查等。肿瘤均须病理诊断确诊。

  1.2.3 ADA检测方法

  ADA用改良的Martine法测定1]。整个检验程序均由专人操作。

  1.3 统计学方法

  数据采用SPSS16.0软件进行统计学处理,数据采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  肺结核组患者支气管肺泡灌洗液中的ADA含量明显高于非结核组患者BALF中的ADA含量,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。本次研究中,肺结核组患者中有22例BALF中ADA浓度>11U/L,而非结核组中仅有2例大于此浓度。表1 两组患者支气管肺泡灌洗液中ADA的含量比较

  3 讨论

  腺苷脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷代谢中最重要的酶类之一2]。ADA广泛分布于机体各种组织与细胞中,其在肺组织以及淋巴细胞中的含量最高3]。其主要由活化或分化的T淋巴细胞产生,在单核细胞成熟过程中发挥作用4]。肺结核是由结核分支杆菌引起的一种慢性传染病,其病理变化过程中有大量的T淋巴细胞浸润、活化,并伴有单核细胞的浸润、活化和转变成巨噬细胞。因此,结核病变部位的ADA含量应较其他非淋巴细胞和单核细胞参与的病变区域高得多。大量的研究表明,ADA作为结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎等的诊断指标具有很高的临床实用价值5,6]。而通过检测肺部病变部位支气管灌洗液中ADA浓度来诊断肺结核,国内外目前报道较少。由于肺结核病变组织中含有较高浓度的ADA,该部位的BALF中也应含有较高浓度的ADA。本研究发现,肺结核组患者支气管肺泡灌洗液中的ADA含量明显高于非结核组患者BALF中的ADA含量,差异均有统计学意义(P<0.05),与王西华等7]的报道结果一致。

  本研究认为,ADA检测具有方法简单,灵敏、成本低等特点,可作为肺结核诊断及与其他肺部疾病的鉴别诊断的重要指标,可列入临床常规检查指标之一;行纤支镜检查的同时行BALF的ADA检测与细菌学检查,可有助于提高肺结核的诊断率。

【参考文献】
  1 杨振华.腺苷脱氨酶测定方法.南通医学院报,1981,1(1):82-85.

  2 王安生.王颖.夏湘宣,等.支气管肺泡灌洗液细菌学检查和腺苷脱氨酶活性测定对痰涂阴肺结核患者的诊断价值.临床内科杂志,1997,14(4):l91-192.

  3 刘建琼,金方强.支气管肺泡灌洗液ADA测定对肺结核与肺癌的鉴别诊断意义.浙江医学,2007,29(12):1260-1261.

  4 房三友,伏俊,闻寅.腺苷脱氨酶在结核性胸膜炎中的临床意义.中国现代医学杂志,2005,18(12):1770-1772.

  5 Piras MA,Gakis C.Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in tuberculosis meningitis.Enzyme,1973,14(2):331.

  6 Burgess L J,Maritz F J,Roux I I,et al.use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy.Thorax,1995.50(6):472-474.

  7 王西华,高庆梅,杨远,等.支气管肺泡灌洗液腺苷脱氨酶对肺结核鉴别诊断的临床价值.临床,2004,19(23):1333-1335.

  

日期:2013年2月26日 - 来自[2011年第11卷第3期]栏目

土茯苓黄芪汤灌洗治疗慢性宫颈炎宫颈糜烂疗效观察

【摘要】  目的 为了更方便、经济、有效地治疗宫颈糜烂,挖掘并发扬中国医药的临床应用。方法 用土茯苓、黄芪两味中药煎成汤药后按疗程灌洗治疗宫颈糜烂。结果 对宫颈糜烂的治疗取得了比较满意的疗效。结论 土茯苓黄芪汤药灌洗治疗方案方便、经济、疗效好,无创伤、无痛苦、无毒副作用,也在一定程度上开拓了中药的应用。

【关键词】  土茯苓黄芪汤;灌洗治疗;宫颈糜烂

笔者2008-2009年门诊应用土茯苓黄芪煎成汤液后按疗程灌洗治疗宫颈糜烂患者62例,取得满意疗效,现报告如下。

  1 临床资料

  随机抽取2008-2009年门诊典型宫颈糜烂患者62例,分为试验组和对照组,对照组采用妇炎洁清洗外阴后内放消糜栓的治疗方案:每次月经干净后第3天开始,每晚用妇炎洁洗液清洗外阴,然后放入消糜栓至后穹隆,连用7天,连续用药3个月为1个疗程,完成1个疗程后复查。试验组采用土茯苓黄芪两味中式煎成汤液灌洗治疗的方案:每次月经干净3天后开始,每天早、晚用土茯苓黄芪汤液灌洗治疗(每次灌洗前煎熬中药10~15min,煎熬药时用干净纱布闷盖在药罐上使其蒸汽消毒,而后用这块纱布过滤汤药至一干净容器内,凉至温度约32℃后,再用妇科灌洗器灌洗,留药10min,每次用药1剂。治疗期间禁止同房),每月连续治疗10天,连续治疗3个月为1个疗程,完成1个疗程后复查。经上述两种治疗方案后统计结果见表1。表1 两种治疗结果比较从表1中可以看出试验组的疗效高于对照组。

  2 讨论

  慢性宫颈炎是妇科常见病,也是治疗比较棘手的病,尤其是宫颈糜烂在基层妇科门诊就诊率较高。现在的治疗方法很多:药物治疗法主要是外洗外阴后用阴道后穹隆放药的方法;物理疗法有电凝、激光、冷冻、宫颈切除术等。但在基层没有开展物理治疗的条件,长期用外用药价格较高,不方便,效果也不太理想。

  中药土茯苓属清热解毒药,其性甘、淡、平,归肝胃经,有解毒、除湿、利关节的功效,多用于梅毒或服汞剂而致肢体拘挛者,火毒痈疖,热淋尿赤涩痛之症,现多用于内服治疗宫颈癌。笔者采用其解毒、除湿、杀梅毒螺旋体及抗宫颈癌的作用。中药黄芪是补气生肌药,其性甘、微温,归脾肺经,有补气升阳、益胃固表、托毒生肌、利水退肿的功效。用于脾肺气虚或中气下陷之证,用于气虚所致之表虚自汗证、用于气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛,用于浮肿少尿。现研究有强心、扩血管、降血压、免疫调节作用和激素样作用,用于妇科之宫颈糜烂可充分发挥其上述药理作用[1,2]。

  这两种药物联合应用,使其直接作用于局部发挥解毒、抗癌、免疫调节、托毒生肌的作用,就像皮肤黏膜创伤后的换药处理一样,用药而不妨碍组织的正常代谢,使用方便,取材简单,价格低廉,效果优良,又不致导致菌群失调。

  尽管土茯苓黄芪汤液灌洗治疗宫颈糜烂疗效提高不多,但是它有着良好的社会效益和经济效益,取材方便,价格低廉,可自行治疗,无创伤,无痛苦。挖掘并发扬了传统中药在妇科治疗中的特殊作用。改变了24h用药的理念,使机体发挥了正常的新陈代谢机能,间接利用了黏膜吸收作用。其降低宫颈糜烂的癌变率,有待进一步研究。对不同的患者因个体差异,要视情况加减药量,对Ⅲ度宫颈糜烂效果缓慢,有时需要口服中药以助疗效。

【参考文献】
   1 凌一揆,颜正华.中药学.上海:上海科学技术出版社,1994:56;212.

  2 徐增祥,史常旭.现代妇产科治疗学.北京:人民军医出版社,2005:141-142.

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第7卷第3期]栏目
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浅谈腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的护理要点

【关键词】  腹腔灌洗;重症急性胰腺炎;护理

随着人们生活水平的不断提高,饮食结构的改变,社会交流的增加,急性胰腺炎的发病率有逐年上升的趋势。而重症急性胰腺炎是一种发病急、病情凶险、并发症多和死亡率高的内科急腹症。近年来,本科对重症急性胰腺炎在内科常规治疗基础上,采用腹膜透析液进行腹腔灌洗取得良好治疗效果,现将其护理简述如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2008年6月-2010年7月,本科共收治重症急性胰腺炎11例,其中男9例,女2例;年龄37~82岁,经过CT、B超及生化检查等诊断,符合重症急性胰腺炎标准,患者存在明显腹痛、腹胀、腹肌紧张、发热等症状。4例因饮酒后发病,3例因饮食不当而发病,2例因混合性高脂血症而诱发,其余2例原因不明。5例患者合并有糖尿病,3例合并有高脂血症及高血压,其中1例在治疗过程中发生急性肾功能衰竭。

  1.2 方法

  由专科医生进行床边腹腔置管术,根据患者病情和症状选择不同浓度的腹透液,本院采用的是广州百特医疗用品有限公司生产的腹膜透析液,每袋2000ml,浓度分别为1.5%、2.5%和4.25%,采用间歇性腹腔灌洗的方法,每天灌洗8~12次,每次灌洗量700~1000ml,每次在腹腔内停留1h,一般灌洗4~7天。最后根据患者病情,灌洗液的颜色、性质、量及各种检查结果综合分析,如患者腹膜刺激征消失,灌洗液清亮,灌洗液各项生化指标好转或正常,掌握停止腹腔灌洗的时间。

  2 护理

  2.1 置管术前护理

  由专科医生进行术前谈话,告知腹腔灌洗的目的、方法及注意事项,并由患者或家属在手术、侵袭性操作同意书上签字,同时对患者进行心理疏导,消除患者思想顾虑及紧张、恐惧的心理,同情和理解患者的痛苦,鼓励患者积极配合治疗,争取早日康复。

  2.2 腹腔灌洗的护理

  (1)灌洗过程严格掌握灌洗液量、速度、温度,保持37℃恒温,避免过冷、过热给治疗带来影响。(2)严格执行无菌操作:遵守操作规程,遵医嘱在腹透液中加入抗生素。(3)观察腹腔置管伤口有无红肿、渗血、渗液,发生渗血、渗液时及时给予换药,保持局部干燥,妥善固定引流管,避免引流管脱落、堵塞、扭曲,保持引流通畅。(4)观察灌洗液的颜色、性质,每日或隔日进行灌洗液生化检查并准确记录腹透液的入量与出量,保持出入平衡或出量约大于入量。

  2.3 一般护理

  进行腹腔灌洗同时严密观察患者病情变化,认真听取患者的主诉,严格执行和落实各项治疗护理措施。(1)落实分级护理制度,按时巡视病房,观察患者意识状态,定时监测T、P、R、BP、SPO2和血糖的变化及腹部情况并做好记录。(2)做好基础护理及口腔护理,鼓励患者勤翻身防止压疮和口腔感染的发生。(3)做好各种管路护理,如胃肠减压管、静脉输液管、输氧管、尿管等护理,保持其通畅,避免脱落、扭曲、受压、堵塞、打折,尤其使用微量泵24h维持静注奥曲肽等,由于时间长应加强巡视,严格执行床旁交接班,观察有无堵塞、扭曲、受压、打折或局部皮肤出现红肿、胀痛等,保证各种治疗药物顺利输入。(4)严格落实禁食医嘱,有的患者病情好转后,因禁食、禁水几天后,有饥饿感,就想进食,护理人员一定要讲明禁食、禁水的重要性及其进食给病情带来的影响,强化患者遵医行为。(5)及时准确采集各种标本,如血、尿、腹水标本等,保证各种检查及时进行,为医生治疗提供有利的依据。(6)准确记录液体出入量,保持水、电解质平衡。(7)健康宣教,进行胰腺炎相关知识教育,改变患者不良生活行为,避免暴饮暴食及酗酒,治疗诱发疾病,避免胰腺炎的发生。

  腹腔灌洗引流能将炎性介质、多种酶及生物活性物质,连同渗液一起排出体外,减轻胰腺及全身的炎症反应,并能迅速降低腹腔内压力,解除腹腔高压状态,从而降低器官衰竭的发生率[1],本组病人于发病24h内开始进行腹腔灌洗,迅速改善患者腹痛、腹胀症状,避免了各种并发症的发生,为治疗赢得了时间,最终取得很好的治疗效果,痊愈出院,无一例死亡。

【参考文献】
   1 罗鹏,张庆凯,肖东.早期局麻下腹腔置管灌洗在41例重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征治疗中的应用.当代医学,2010,16(14):85.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第13期]栏目

经尿道前列腺等离子电汽化切除术中膀胱灌洗的应用

【摘要】  目的 本文探讨在经尿道前列腺等离子电汽化切除术中对膀胱灌洗正确应用及护理,保证手术顺利进行,减少手术并发症的发生。方法 采用0.9%生理盐水为灌洗液进行膀胱灌洗,并在术中选择合适的灌洗液温度、压力、速度。结果 手术过程顺利,术中生命体征平稳,患者无不适主诉。结论 对膀胱灌洗采用正确的应用方法,有效保证手术顺利进行,使患者平稳渡过手术期。

【关键词】  前列腺;等离子电汽化切除术;膀胱灌洗;应用

经尿道前列腺等离子电汽化切除术(PKRP)采用双极回路,电流通过回路而释放射频能量,利用电割和电凝切除增生的前列腺并电凝出血的血管,具有低温切割,热穿透不深,能有效地防止闭孔神经反射;均匀切割,留下无烧灼变性的标本;用生理盐水冲洗,防止水中毒的发生。与TURP相比,PKRP在安全性与适应性方面更胜一筹。 经尿道前列腺等离子电汽化切除术其手术操作简便,创伤性小、效果好、恢复快、安全性高、适应范围广且费用不高,而更被医生和患者所接受[1]。2008年6月至12月在我院接受经尿道前列腺等离子电汽化切除术的患者80例,术中对膀胱灌洗正确应用,取得了满意的效果。现将护理资料报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料 

  本组患者80例,年龄56~80岁,平均63岁。根据临床症状和直肠指诊(DRE)、前列腺特异性抗原(PSA)、超声、最大尿流率(MFR)检查结果,诊断为良性前列腺增生症,并排除了前列腺癌。其中前列腺Ⅱ度增生38例,Ⅲ度增生42例。

  1.2  方法

  1.2.1  手术方法

  手术采用OLYMPUS带影像监视系统全套双极等离子体汽化设备。汽化切割功率为280 W,电凝功率为100 W。术中采用Baxer的3 L软袋装0.9%生理盐水为灌洗液进行膀胱灌洗。切割前列腺增生组织,用Ellik吸出切割的前列腺组织送检。术后留置22 F三腔导尿管接生理盐水作持续冲洗。

  1.2.2  灌洗液的应用 

  术中采用Baxer的3 L软袋装0.9%生理盐水为灌洗液进行膀胱灌洗。将膀胱灌洗液提前用恒温箱加热,使灌洗液温度达到32 ℃~33 ℃。一般将灌洗液距患者耻骨联合高度保持在60~80 cm,注速度为自然流量340 ml/min,术中采用持续低压灌洗法。

  2  结果

    本文观察的患者,手术时间为30~150 min,平均80 min。术中生命体征平稳,无低温刺激引起的心律失常、心动过缓、凝血功能下降或术中出血增加等情况发生。无一例输血,无一例中转进腹。手术过程顺利,无膀胱过度充盈、膀胱痉挛等影响术者操作的情况发生。术中保持视野清晰,符合手术操作要求。患者无不适主诉,无电切综合征发生。

  3  讨论

  3.1  选择合适的灌洗液 

  采用0.9%生理盐水为灌洗液进行膀胱灌洗,可避免发生稀释性低钠血症;延长手术时间,避免电切综合征的发生。

  3.2  选择合适的灌洗液温度 

  膀胱灌洗液温度过低及反复刺激三角区,膀胱颈和后尿道,易刺激膀胱平滑肌,使膀胱敏感性增强,引起膀胱平滑肌无抑制性收缩,引起膀胱痉挛;术中低温刺激,可引起心律失常、心动过缓、凝血功能下降、术中出血增加[2]。因此,要积极采取保暖措施,预防术中膀胱痉挛,增加患者舒适度,减少并发症的发生。

  3.3  选择合适的灌洗液压力 

  注意灌洗液的高度,太低可因流量不足影响视野清晰度而影响手术操作;太高可使灌洗液大量吸收,血容量迅速增加,从而增加手术风险。术中要经常排空膀胱,防止膀胱过度充盈,要使膀胱始终保持较低内压。

  3.4  选择合适的灌洗液速度 

  灌注速度过快可引起膀胱负担增加,刺激交感神经,使其兴奋性增高,血中去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等儿茶酚胺类物质增多,因而心率增快、血压升高,同时对呼吸中枢产生反射性刺激致呼吸加速[3]。同时,也可增加对膀胱壁的机械性损伤;灌注速度过慢,虽对生命体征无影响,但有时可造成手术视野模糊,影响手术操作。因此,恰当的灌注速度既可保证手术野的清晰度,符合术中要求。又使患者生命体征保持平稳,顺利渡过手术期。

  4  小结

    在经尿道前列腺等离子电汽化切除术中膀胱灌洗是重要环节。应对膀胱灌洗采用正确的应用方法,并加强护理,根据手术需要选择合适的灌洗液、控制灌洗温度,适时调节灌洗速度及灌洗压力,可提供稳定的手术条件,有效保证手术顺利进行,增加患者舒适度,减少手术危险性,使患者平稳渡过手术期。

【参考文献】
    1 王耀辉.76例经尿道等离子前列腺电切术的手术配合.当代护士,2008,2(12):77-78.

  2 游畅,刘秋秋.温灌洗液对经尿道前列腺电切术患者体温及寒颤的影响解放军护理杂志,2006,23(10):6-7.

  3 郑乐君.心功能不全.何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学.上海:上海医科大学出版社,1998,124-125.

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第6卷第24期]栏目
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支气管肺泡灌洗治疗肺部感染19例临床分析

【摘要】  目的 探讨支气管肺泡灌洗(BAL)对肺部感染的临床应用价值。方法 回顾性分析19例肺部感染患者纤维支气管镜肺泡灌洗的临床资料。结果 19 例肺部感染患者经支气管肺泡灌洗加局部药物注入,结合全身药物治疗,取得满意的临床疗效,并且缩短了病程。结论 采用支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染,临床观察效果好,是肺部感染治疗的又一重要方法,其简便、安全,有较高的临床应用价值。

【关键词】  纤维支气管镜; 支气管肺泡灌洗;BAL;肺部感染

 [Abstract] Objective To investigate the bronchoalveolar lavage(BAL)of pulmonary infection in clinical application.Methods Clinical data of 19 cases of pulmonary infection in patients with lung lavage bronchofibroscope were retrospectively analyzed.Results 19 cases of pulmonary infection by bronchoalveolar lavage of patients with local drug injection,combination of systemic drug therapy,achieved a satisfactory clinical efficacy,and shorten the course of disease.Conclusion The use of bronchoalveolar lavage for the treatment of lung infections ia better, is another important method for treatment of pulmonary infection. It is simple,safe and has a high clinical value.

  [Key words] fiberoptic bronchoscopy; bronchoalveolar lavage; BAL; lung infection

  被用于治疗肺部感染的纤维支气管镜技术主要是支气管肺泡灌洗(BAL),在治疗某些常规治疗无效或疗效甚微的肺实质性疾病, BAL作为呼吸系统的治疗手段,目前已广泛应用于临床,并取得了可观的临床疗效[1,2]。随着BAL的广泛应用,局部灌洗及应用抗菌药物治疗肺部疾病成为一门新的治疗学,其地位越来越显得重要。本科自2008 年1月—2009年4月,对肺部感染的病例,在一般内科治疗的基础上,应用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和局部注入抗生素治疗, 取得了良好的疗效。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  19例均为住院患者, 男14例,女5例;年龄29~74岁,平均57.2岁;病程3天~2个月。其分布是慢性支气管炎并感染8例,急性肺脓肿1例,支气管扩张并感染4例, 外科术后肺不张3例,吸入性肺炎致肺不张2例,外伤致肺不张阻塞性肺炎1例。所有患者均行X线胸片、肺部CT、血常规、痰培养等明确诊断;临床症状都有不同程度的发热、咳嗽、咳脓臭痰,甚至部分患者有咯血和呼吸困难;体征为肺部有湿啰音;血常规示白细胞数增高。入院前曾应用抗菌药物7天以上,效果差。 全部病例均给予抗感染、止咳、祛痰、平喘等治疗,病情无明显好转情况下行纤支镜下支气管肺泡灌洗术(BAL)。

  1.2 术前准备

  熟悉病史及血气分析。阅读胸片,了解患者全身及病变部位。向患者解释此治疗的目的及意义,以取得患者合作。术前禁食6h,术后禁食2h,所有患者均接无创血氧饱和度(SaO2 ) 和心率监测,高频喷射呼吸机供氧,氧气驱动压为0.6~0.8MPa,吸呼时比为1:1.5或1:2,呼吸频率60~100次/min。按常规局部麻醉,选用2%利多卡因,总量超过0.2g,肌注地西泮和阿托品各1支。

  1.3 操作步骤

  患者平卧,头后仰,有假牙者取出。经鼻或口腔插入纤支镜至气管。吸净气管及支气管腔内分泌物。如分泌物过于粘稠,将纤支镜堵塞,可用生理盐水冲洗。如堵塞无法消除,可将纤支镜退出,再通后插入。将纤支镜顶端固定在经胸片定位有肺不张或大片状阴影的肺段或亚段支气管开口处,将连接注射器的硅胶管通过纤支镜活检通道插入。分次缓注37℃左右生理盐水灌洗,每次10~20ml,总量100~150ml,均在注射后,用负压吸引,负压达500~600cmH2O。留取肺泡灌洗液送细菌及真菌培养和药敏试验。灌洗后常规用阿米卡星0.4~0.8g或头孢曲松钠1.0~2.0g (或根据术前药敏试验选用抗生素)或0.5%甲硝唑10ml 加地塞米松5~10mg[3],用37℃生理盐水5ml 稀释后,注入病变支气管内,每周治疗2~3次(每隔2~3天灌洗1 次),疗程1~3次。

  1.4 疗效判断

  按卫生部颁发的“抗菌药物临床研究指导原则”分为治愈、显效、有效和无效评定。治愈:发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状消失,白细胞计数及分类正常,胸片或胸部CT示病灶完全吸收或仅遗留少许纤维索条阴影者;显效:咳嗽、咳痰、气促症状明显好转,肺部啰音明显减少或消失,体温正常,外周血白细胞、血气分析正常,胸部影像学示炎症阴影基本消失、肺不张复张,痰细菌、真菌培养阴性;有效:体温下降,咳嗽减轻,痰量减少,白细胞总数下降,胸片或胸部CT示病灶有吸收;无效:症状无缓解,胸部影像学示病灶不吸收或扩大者。治疗前后无显著变化。

  2 结果与讨论

  19例患者在应用支气管肺泡灌洗术后,体温均恢复正常,咳嗽、咳痰等症状明显减轻,白细胞计数及分类均恢复正常,8例湿啰音消失,1例完全治愈。 1例肺不张患者术后肺完全复张,4例支气管扩张并感染患者3例炎症基本吸收。 胸部影像学检查显示其余患者的炎症均明显好转。究其原因:这些疾病多为一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合所致的感染,临床用药治疗比较棘手。全身应用抗菌药物时,一方面,支气管腔内痰液中抗菌药物浓度低;另一方面,存在血-气管屏障、肺泡、毛细血管屏障、组织包裹、脓液的理化性质及炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和痰液引流不畅等因素常造成全身用药疗效不佳[4]。采用支气管肺泡灌洗术治疗时,支气管镜插入病灶部位,易于吸出炎性分泌物,通过反复灌洗和吸引,充分引流管腔中的痰液,起到局部清洗作用,更重要的是局部注药可提高局部药物浓度,直接达到杀菌作用,再结合全身用药,内外并治。另外,灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射,利于炎性分泌物排出,改善局部血循环,利于病灶吸收好转,而且气道通畅,不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖。 总之,采用支气管肺泡灌洗术治疗肺部感染,临床观察效果好,成为肺部感染治疗的又一重要方法。其简便、安全,有较高的临床应用价值,若无纤支镜检查禁忌证时,值得临床推广应用[5]。结合本科室治疗19例患者的疗效,更证实了BAL的临床应用价值和重要。

【参考文献】
   1 吴福蓉,肖和平,唐神结.经纤支镜灌注治疗肺结核的近期疗效观察.中国内镜杂志,2001,4:13-14.

  2 中华医学会呼吸病学分会支气管镜组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,23(3):134-135.

  3 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):202.

  4 刘昌起.呼吸疾病治疗学.天津:天津科学技术出版社,2000,95.

  5 秦文婧,孟德荣,冯志军.支气管-肺泡灌洗术治疗肺部炎症20例.第四军医大学学报,2007,28(5):464.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第5期]栏目

左半结肠梗阻全结肠灌洗一期切除吻合56例报告

【摘要】  目的 总结左半结肠梗阻全结肠灌洗,行一期切除吻合的经验。方法 回顾性总结分析我院1995—2009年收治的56例左半结肠梗阻患者,在切除病变肠管后行全结肠灌洗一期吻合术的临床资料。结果 本组降结肠癌9例,乙状结肠癌20例,直肠、乙状结肠交界处癌15例,直肠中上段癌10例,乙状结肠扭转2例,经全结肠灌洗后均行一期吻合术。术后并发切口感染4例,肺部感染2例,吻合口瘘2例,均经保守治疗痊愈。近期临床疗效良好,随访无不良反应。结论 恰当掌握适应证,术中经充分全结肠灌洗后实施左半结肠一期切除吻合是安全可行的。

【关键词】  左半结肠梗阻;全结肠灌洗; 一期切除吻合

我院1996—2009年收治的56例左半结肠梗阻患者,经全结肠灌洗后行一期切除吻合,疗效满意。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组患者56例,男39例,女17例;平均年龄52.7岁(33~79岁)。临床以阵发性腹痛、腹胀及肛门停止排气、排便为主要表现。立位腹部X线片提示低位肠梗阻。所有患者经手术探查证实为左半结肠梗阻,其中癌性梗阻54例,乙状结肠冗长扭转2例。肿瘤发生部位:降结肠癌9例,乙状结肠癌20例,直肠、乙状结肠交界癌15例,直肠中上段癌10例。肠梗阻至手术时间6h~4d,平均2.1d。本组中有3例术前口服20%甘露醇,2例行结肠镜检查前口服蓖麻油而诱发急性肠梗阻。

  1.2 手术方式 探查腹腔明确梗阻部位,确认肿瘤无远处转移、腹腔播散及周围器官浸润后,切除病灶肠段。在近端结肠断端作一荷包,接直径2cm螺纹管,术者双手依次交替挤压肠段,排出肠内容物。切除阑尾,经残端插入一次性输液管或粗导尿管至盲肠内,持续灌注快速输入温生理盐水进行全结肠灌洗,量约8000ml,直到螺纹管引出液清亮为止,最后向结肠灌入甲硝唑200ml保留10~20min,拔除进液管,切除阑尾,荷包包埋缝合。修整两断端,二层吻合,吻合口附近放置引流管,术毕扩肛,排出肠腔内液体。

  2 结果

  本组患者全结肠灌洗后均行一期肠切除吻合。术后病理证实:低分化腺癌9例,黏液腺癌12例,中分化腺癌16例,高、中分化腺癌8例,高分化腺癌9例。Dukes分期:B1期12例,B2期23例,C1期7例,C2期10例,D期2例。2例D期患者术后复查B超、CT发现肝转移。术后并发切口感染4例,其中裂开1例,经局部引流、理疗、伤口二期缝合治愈;并发肺部感染2例,经拔除胃管、雾化吸入、调整抗生素应用治愈;吻合口瘘2例,经禁食、通畅引流、肠外营养支持痊愈。死亡1例,死亡原因为中毒性休克。

  3 讨论

  结肠梗阻症状出现较晚,一旦梗阻则是闭袢性,特别是回盲瓣功能良好者,导致肠壁重度扩张,缺血、坏死、代谢紊乱,病情进展迅速,因此需急症手术治疗。近年来,左半结肠梗阻急诊一期切除吻合的临床应用价值逐渐为国内外学者所接受[1]。我们认为此类患者的处理应注意以下几方面:(1)严格掌握手术适应证,选择梗阻时间短、全身情况良好、梗阻近端肠管血运良好,水肿轻,拟定吻合肠管口径相当,吻合后无张力。 (2)积极做好术前准备,纠正水电解质失衡,有效胃肠减压和全身应用抗生素。 (3)术中充分有效的全结肠减压和灌洗,最大限度消除粪便对吻合口产生的张力,减少肠腔内细菌和内毒素的含量。有效的术中肠腔灌洗是决定吻合口一期愈合、预防吻合口漏的重要措施[2]。由于多数患者的梗阻肠内是以粪便为主,直接吸引是徒劳的,往往会造成粪便的溢出,污染术野。我们术中结肠灌洗采用经阑尾根部置管。这样能选择近端较粗的冲洗管来节省术中冲洗时间,缩短手术过程;同时阑尾根部作荷包包埋缝合易于愈合;冲洗时作引流的螺纹管远端置入一封闭垃圾袋,以减少对术野的污染;向肠腔内注入甲硝唑和卡那霉素,杀灭肠道内细菌,关腹前温生理盐水冲洗腹腔,防止腹腔感染。(4)吻合口的处理是一期切除吻合的关键。吻合时应做到吻合口附近肠壁血供良好,炎症水肿不严重,浆膜完整,吻合口无张力,远近端肠管悬殊的要先整形,再吻合。 (5)手术结束时常规扩肛至2~3指,必要时于术后24 h再次扩肛,使患者术后1~3天内呈失禁状态,以利排气,防止肠腔内压力过高使吻合口裂开。(6)术后常规于吻合口附近置放引流管,吻合口漏多发生在术后第5~7天,引流管放置时间以超过该时间为宜[3]。(7)加强围手术期营养支持,术后适当补充白蛋白、新鲜血浆,促进吻合口愈合。左半结肠恶性梗阻患者多为老年男性,肺部感染是最常见并发症,术后应嘱患者早期下床活动。手术操作中易于污染切口,本组手术切口感染4例,经换药、引流后好转。关腹时用双氧水、生理盐水反复冲洗切口;术后常规伤口理疗可有效预防手术切口感染的发生。

【参考文献】
    1 Bai L,Jian B,Chen K. The choice of the surgical treatment of ileus caused by left ehmicolonic carcinoma. Chinese Journal of Clinical Medicine Reseach,2003,72:11906-11908.

  2 刘宝国.灌洗与减压性造口在左半结肠癌Ⅰ期手术中的应用.现代中西医结合杂志,2005,14(16):2169.

  3 王春祥,张始业,王培林.左半结肠癌急性梗阻的外科治疗.大肠肛门病杂志,2005,11(2):114-115.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第9卷第12期]栏目
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尘肺支气管肺泡灌洗术患者的心理护理

【摘要】  目的 探索尘肺灌洗的心理护理特点,为尘肺灌洗提供心理护理依据。方法 对本院两年来进行的77例支气管肺泡灌洗的心理护理进行分析。结果 肺泡灌洗中患者存在不同程度的心理问题,如紧张、恐惧等现象。结论 护理人员应关注患者的治疗情况,为肺泡灌洗创造舒适的治疗空间。

【关键词】  尘肺病;肺泡灌洗;心理护理

重庆市职业病防治院自2007年起开展支气管肺泡灌洗术,在灌洗操作过程中,护士配合医生对患者进行积极的心理护理,取得满意的效果,现就心理护理过程中的一些体会进行分析以供参考。

  1 临床资料

  2007年12月至2009年2月在我科住院,经体检适宜支气管肺泡灌洗治疗的患者77例,全部患者均为男性;其中尘肺76例,肺泡蛋白沉着症1例;确诊尘肺Ⅰ期46例,Ⅱ期30例;年龄最小31岁,最大63岁。

  2 心理护理

  2.1 术前的心理护理 因低容量支气管肺泡灌洗术是患者在清醒状态下进行,患者的依从性相对较差,所以术前的心理护理十分重要。患者入院时,护士要热情的接待,做到态度亲切、语言和蔼、关心体贴,与患者建立良好的、值得信任的护患关系。患者在灌洗术前均会有不同程度的恐惧心理,护理人员要主动关心他们,注意倾听及回答患者提出的各种问题,讲解以往成功灌洗患者的实例,向患者介绍手术的目的、特点及过程,让患者了解灌洗的全过程,增强治疗疾病的信心,必要时请灌洗过的患者做现身说法,介绍操作医生的技术水平,增强患者对操作人员的信任,告诉患者在麻醉时及灌洗过程中如何配合,消除患者紧张、恐惧的心理,使患者以稳定的心理状态进行肺灌洗。

  2.2 术中的心理护理 患者进入灌洗室先进行环境介绍,以消除患者的陌生感,然后向其讲明注意事项以取得配合,提前告诉患者将要发生的情况,让患者处于有心理准备的状态下接受治疗,协助患者摆好体位,并通过安慰或暗示方法分散患者的注意力,告诉患者有痰时,不可剧烈咳嗽,应用舌头轻轻顶出,用纸擦拭;有异常情况应举手示意,不可自行将纤维支气管镜拔除。术中说些鼓励性语言,如:“xxx,配合得很好,继续坚持一会就行了。”利用谈话转移患者的注意力,提高耐受程度,而达到满意效果。

  2.3 术后的心理护理 治疗后身体的不适感有可能让患者对疗效产生怀疑,可以告诉患者咽喉部的不适感将逐渐减轻,很快消失。一天之内也许会有轻微的胸闷是因为还有少许液体在肺内造成的,但很快会吸收。患者在下一次的治疗中不适感会进一步减轻,疗效会更好[1]。嘱患者卧床休息,持续吸氧,不宜剧烈咳嗽;3 h后可进食,多饮水,以稀释痰液,促进排痰。建议患者保持心情愉快,养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒,同时1周内应注意休息、保暖,预防感冒。

  3 讨论

  尘肺灌洗在国内开展已二十余年,随着医学的发展,从使用大容量全肺灌洗到采用支气管镜分段逐步分次进行灌洗。肺灌洗以达到清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞及其产生的致炎症、致纤维化因子具有去除病因、改善呼吸功能、明显改善症状,可遏制和延缓病变升级,减轻病情和改善患者的生活质量。而在整个尘肺灌洗的操作过程中,对患者的心理护理尤为重要。从理论上讲,与患者进行细致的沟通,使患者对这样一种治疗方法和具体执行灌洗操作的医护人员充满信任,以使对患者的不良刺激降到最低,从而使患者保持良好的心态进行灌洗,以达到最佳的效果。

【参考文献】
   1 白志贤.支气管肺泡灌洗术护理配合中的心理护理.农垦医学,2006,28(6):320.

  (本文编辑:江 宇)


作者单位:400060 重庆市职业病防治院

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第6卷第16期]栏目
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