由国家发改委起草的《药品流通环节价格管理暂行办法》(以下称“暂行办法”)正在酝酿当中。近日，本报记者获得该法规在今年2月份征集意见稿文本内容指出，法规的主要目的意在加强药品流通环节差价率(额)的监管，“使药品价格管理从单一注重‘管水平’,到‘管水平’和‘管行为’并重”，“抑制流通环节不合理加价”，“减少经济利益对用药行为的影响”。
“这个办法并没有从根本上改变医疗机构进价越高获利越多的反向激励机制，”中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出，“它所带来的改变只是将原来的回扣套现，从药品流通环节上移到药品生产环节。”
中欧国际工商学院卫生政策和管理中心主任蔡江南认为，政府单方面行政定价的方式正是价格机制在医药领域失效的表现之一。
剑指药品流通环节
按照暂行办法征集意见稿第三条的规定，该办法调控的药品流通环节主要包括两个方面：一个是药品经营者的批发环节，另一个则是医疗机构的销售环节。
起草说明认为，价格主管部门按照现行法律法规实行的药品最高零售价格管理，对抑制药品价格过快上涨的势头起到了非常重要的作用，但对药品流通环节加价过高的问题缺乏有效约束，导致差价过大，且不利于引导医疗机构合理用药。
在当前的制度下，药品生产企业大都采用“底价包销”的方式，即生产企业以较低的出厂价格将药品销售给代理商，由代理商完成药品从流通到进入医疗机构销售的整个过程。
在这种模式下，出厂价一般只包含原辅材料、加工费用和少量利润，而包括期间费用、销售利润以及“以药养医”所带来的制度性成本都转而发生在流通环节，由代理商承担。而这种极低的出厂价格，则在某种程度上也是部分药企占领市场的手段之一。
在流通环节存在巨大差价的同时，医疗机构的销售环节由于执行15%的加成政策，而出现了“低价药加得少、高价药加得多”的问题。而这被认为是医疗机构热衷“高价药、大厨房”的重要原因。
起草说明中指出，暂行办法的主要目的是充分利用价格杠杆，抑制流通环节不合理加价，规范市场交易价格行为，压缩商业企业用于不正当促销的价格空间，促进流通行业结构调整，减少经济利益对用药行为的影响。
“高价低差率，低价高差率”
暂行办法没有对药品生产企业的实际供货价进行控制，而重点指向流通环节。按照暂行办法征集意见稿第八条的规定，药品经营者批发环节的实际差价率(额)，按照“高价低差率，低价高差率”实行上限控制。
以批发环节差价率(额)控制标准为例，出厂价在10元以下，差价可达30%，出厂价在40-200元之间的，差价则只能是10%。而一旦药品出厂价超过2000元，差价最多只能是185元。
“这种方式确实击中了目前底价报销模式的要害，一旦暂行办法出台，很多靠倒票生存的代理企业将难以生存。”一位医药行业人士如是说。
“如果暂行办法推行，可能起到调整药品流通领域多、小、乱、提高行业集中度的作用，”但牛正乾担忧真正的问题可能仍然存在，只不过将转移到生产企业，由生产企业通过广告宣传、会务差旅等费用完成套现。
就在3月底，国家发改委发布了《关于加强药品出厂价格调查和监测工作的通知》，要求各地物价部门做好药品出厂价格调查和检测工作；同时要求企业从2013年起，还应在每年4月30日前报送上一年度的最低、最高和平均出厂价格及年销售收入和数量等。
“未来暂行办法一旦实行，那么药品加价就将向生产环节转移。如果要实现控制药价的话，掌握真正的出厂价格就是基础工作。”牛正乾如是说。
重点仍在公立医院改革
对于暂行办法的执行时间，起草说明还专门指出，“考虑到流通环节价格监管是一项全新的工作，将对药品经营行为产生较大影响，企业和医疗机构需要一定时间熟悉和调整，”暂行办法要求经营者在下一年(即2013年)4月31日前完成信息报送。
由于暂行办法计划推行的时间迫近，有关医药企业应对措施的讨论也已悄然展开，包括提高药品出厂价格、改变包装规格、提升财务处理税票能力等等。牛正乾也指出，由于套现的压力将转向生产企业，财务处理难度将加大，有可能迫使企业对整个产品结构作出调整。
依照当前的分析，暂行办法的实行很有可能推动流通行业的整合以及生产企业的调整，但蔡江南认为，这种政府单方面的行政定价方式正是价格机制在医药领域失效的表现之一，也是致使价格机制失效的根本原因。
蔡江南指出，价格体系扭曲，不仅无法使资源得到有效配置，而且还会造成甚至加剧医药领域内的问题和混乱。
如果按照征集意见稿中医疗机构差价率(额)的标准来计算，购进价10元的药品差价额为10×15%+0.5=2元；而购进价40元的药品差价额则为40X10%+1.5=5.5元。也就是说，如果将40元的药改为4个10元的小规格药品，加价总额为8元，超过原来2.5元。
这就意味着，暂行办法真正发挥降低药品费用支出的效果，仍需要改变医疗机构在现有制度下追求高药价、大处方的激励机制。一位参与意见征集的行业协会人士表示，“尤其是推进公立医院的改革，解决公立医院的筹资问题，真正实现医药分开。”
为了力加强仪器设备的管理，确保实验教学、科研工作的正常进行，进一步做好仪器设备的维修和保养工作，使仪器设备经常处于完好可用状态，延长使用寿命，以达到挖掘潜力、节约经费、提高使用效益的目的，根据我院实际情况，特制定本暂行办法。
一、由实训中心协同各系部全面负责仪器设备的维修管理工作，合理安排使用维修经费。随时掌握全院教学、科研仪器设备维修工作进展情况，协调处理维修工作中出现的问题。
二、仪器设备的维修管理工作，应坚持预防为主的原则，各系、部实验训室仪器设备管理人员负责本室仪器设备的维修管理工作。实训中心要督促实验训室技术人员对仪器设备经常的进行维修、保养。例如： 防潮、防尘、防腐蚀等。
三、使用仪器设备都应制定合理的操作规程，从严要求，违章操作要追究责任。特别是大型精密仪器更应严格按照操作规程使用、进行定期保养、维护，并随时做好使用检修记录。如仪器发生故障损坏应及时向实训中心报告。并组织有关人员进行事故分析，查明原因，写出书面报告， 由实训中心协同系、部组织技术人员检修或聘请校外专家维修。
四、为保证人机安全，每个实验训室都应装备合格的地线。
五、每学期末实验训室管理人员对仪器进行一次全面检
查，列出故障仪器清单并填写仪器设备维修申请表一同汇总报实训中心， 由实训中心协同系、部组织技术人员对故障仪器设备进行维修或联系厂家安排维修。其维修费用按学校财务管理办法办理。
六、新购进仪器设备发生故障，在保修期内非人为造成的故障，必须与厂方联系维修或索赔。
七、对需维修的仪器设备要认真及时检修，并做好维修记录，仪器修复后，由送修人员现场验收合格后，在仪器设备维修申请表上办理签字手续。
八、专职、兼职维修人员、实验训室技术人员对检修仪器设备所需的零配件，费用由设备维修费中列支。
九、为了便于维修管理，提高工作效率，调动一切积极因素，各系、部对实验训室技术人员可记维修 工作量，对有贡献的工作人员可进行一定的物质奖励。
在等待判决时，石荣丰的律师郭世荣发现，北京医学会未对昌平区医院做出负主要责任的结论，很可能与《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》有关。
今天，北京市卫生局将再次召开研讨会，研究修改《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》的部分条款，这是全国第一个针对《医疗事故处理条例》的实施细则。2005年9月，这个办法在一片反对声中通过，并从2005年11月1日正式实施，实施之后被一些人批评为过分严厉、无法执行。
如今，批评人士的预言变成现实，过于严厉的罚则事实上难以执行，这也促成了卫生行政部门开始酝酿修改。
责任不同差别大
1月26日，在昌平区南口镇虎峪村的家里，阚久财边抽烟边想着心事。
同样的病历、尸检报告等资料，昌平区医学会鉴定不是医疗事故，北京医学会鉴定为一级甲等事故。这让阚久财很难理解，更让他想不通的是医院担负责任的问题。
“您说，我儿媳妇生完孩子以后突然死在医院了，现在鉴定说是医疗事故，但医院只负次要责任，那谁应该负主要责任呢？”阚久财不解地问。
阚久财的疑问也曾困扰过他的代理律师之一郭世荣。不过，郭世荣很快找到了一个合理的解释。
为郭世荣解惑的是一份文件，名为《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》（以下简称“暂行办法”），于2005年9月26日公布，并于当年11月1日生效。郭世荣说，暂行办法明确规定了发生医疗事故后，卫生行政部门如何处罚医疗机构和医务人员的细则。
根据暂行办法，医疗事故依造成伤害的后果分为12个等级，同一级医疗事故因医院负有责任的程度而处罚不同，负责任的等级分为完全、主要、次要、轻微四级。
暂行办法第10条规定，出现一级甲等事故的医院，如果负有轻微责任或次要责任则会被停业整顿，如果负主要责任或完全责任，将被卫生行政部门吊销执照。
“次要责任是停业整顿，但主要责任就要吊照了，就差一个字，但后果差别就大了。”郭世荣怀疑，北京医学会的专家们也是出于这种担心，才不敢把责任定为主要责任。
郭世荣的怀疑得到了北京医学会有关负责人的印证。
北京医学会医疗事故鉴定办公室副主任刘海英介绍，暂行办法出台以后，一些鉴定专家反映，涉及医疗事故的医院和医生也将面临行政处罚，而且动不动就是停止执业或吊照，让他们很为难。
出台前遭广泛反对
暂行办法给鉴定专家带来的难处，也许是北京市卫生局不曾预料到的。不过，他们非常清楚出台暂行办法的意义。
北京市卫生局副局长邓小虹说，2002年，国务院颁布了《医疗事故处理条例》（以下简称“条例”）。其中规定，卫生行政部门要对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处罚。
“但条例中并没有明确哪种级别的医疗事故要进行哪种程度的行政处罚。”邓小虹说，如果不出台细则，条例将难以落实。
这样，北京在全国率先提出制定条例实施细则的动议。邓小虹说，在制定暂行办法过程中曾召集了医学会、专家等各方人士征求意见。
刘海英说，在一次征求意见的会议上，北京医学会提出了反对意见。据她了解，18个区县的医学会中，12个医学会的代表都不同意。大家认为，暂行办法不具备可操作性，也很可能影响专家对医疗事故鉴定公正性的判决。
不过，暂行办法还是在一片反对声中过关了。2005年9月26日，北京市卫生局正式下发了暂行办法。
暂行办法一经公布，医疗界和司法界人士的评论有褒有贬，但质疑的声音占了上风。原北京法医科学技术鉴定研究所研究员刘鑫的评论十分具有代表性。
刘鑫认为，暂行办法将条例细化，便于行政部门执行，具有积极进步的一面。但他同时认为，暂行办法对医院和医生的处罚明显偏重。这必然会使医学会鉴定专家组尽量就低做出鉴定结论，从而可能将医患矛盾集中到医学会。
此外，由于处罚过重，卫生行政机构很可能做不到按照暂行办法的有关规定，对医疗机构和医务人员进行处罚。这样，卫生行政机构面临成为行政诉讼被告的风险。
一些来自医院的人士对暂行办法有些畏惧，但他们也认为卫生行政部门按照暂行办法处罚的可能性很小。昌平区医院医务科科长聂增尧说，暂行办法实施前，行政部门并没有征求他们的意见。颁布以后，医院多次开会研究对策。
“不过，真的要按照暂行办法实施处罚肯定很难。”聂增尧说，国家博物馆要扩建可以关门，但医院不能关门停业呀！
聂增尧说：“昌平区三家大型医院，只有我们是综合性医院。如果停业，一天1500多的门诊病人上哪儿去看病，还有400张病床上住院的病人，怎么能赶他们走呢？”
在聂增尧看来，暂行办法难逃成为一纸空文的命运。
暂行办法难执行
聂增尧的判断被过去一年多的实践证实了。
2006年，北京市一共做了144起医疗事故鉴定，事故率约为47％，即：去年共有68起医疗事故。这些医疗事故中有大约40起属于一级甲等事故。
“医疗行为存在违规问题，并和患者死亡有关的医疗事故都是一级甲等事故。”刘海英说，鉴定出的一级甲等事故中，负主要责任和次要责任的医院都有，且事故都集中在大型医院。
北京市卫生局卫生监督处的统计显示，2006年，针对发生医疗事故的医疗机构和医务人员，本市卫生行政部门警告过18家医疗机构和11名医务人员，其中3名医务人员被暂停执业。
显然，在过去的一年当中，并非所有发生医疗事故的医疗机构都被处罚了，也并未按照暂行办法的规定进行处罚。
根据暂行办法，发生一级甲等、一级乙等事故的医疗机构最低将面临停业整顿的处罚，但并未有一家被停业整顿，更没有医疗机构因医疗事故被吊照。
“如果因为一起医疗事故，对一家医院，尤其是三级综合性医院，做出停业或吊照的处罚，成千上万市民就诊将受到影响。”邓小虹说。
面对暂行办法实际未被严格执行的局面，邓小虹说：“我们不是先哲，也不是完人，在出台任何法规和文件之前，也不可能想得非常的周全。”
邓小虹介绍，在暂行办法出台以前，卫生局曾调阅过以前十几年医疗事故鉴定的有关资料，发现医院发生一级甲等事故且负完全责任的情况几乎没有。
“如果发生一级甲等事故还负完全责任，我们当时认为医院在管理上存在问题，可能会影响到医疗安全。”邓小虹说，不过，暂行办法出台后的一年来，北京发生数起医院一级甲等事故且负完全责任的情况。
邓小虹说，卫生局这才发现暂行办法里最严厉的罚则是可能被应用的，而且会剥夺很多市民就医的权利。
“这样，我们也意识到暂行办法存在不成熟的地方。”邓小虹说，卫生局正在研究如何修改暂行办法。
今天，北京市卫生局将第三次召集暂行办法的研讨会。不过，邓小虹表示，目前，暂行办法完成修改尚无时间表。
(责任编辑：石翔)
