中医先贤仰观俯察，知“天气左旋下交于地，地气右旋上腾于天。”岐伯曰：“气之升降，天地之更用也。”观宇宙自然造化之机，浮沉为阴阳之本体，升降为造化之妙用。升含乎开，降含乎合，是以升降合度则天地之气和，成交泰之势。天地并气，故能生物。人在天地气交之中，升降浮沉出入归常则健康，反之，升降失调，出入无序，亢害生则病。故临床用药必本阴阳升降浮沉气化之理。
升降有序，气化有常
中医认为人与宇宙大自然的天地阴阳相通。正如《医学源流论·阴阳升降论》指出：“人身象天地。天之阳藏于地之中者，谓之无阳。元阳之外护者谓之浮阳。浮阳则与时升降，若人之阳气则藏于肾中而四布于周身，惟元阳则固守于中，而不离其位。”在一年二十四节气中，阴阳二气升降浮沉产生四季气化而化生万物。阳动阴静，阳升阴静，在一年之中，春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生长收藏化，阴阳五行升降浮沉相因而气化有常。一日之中亦相应之，早为春，午为夏，傍晚为秋，夜为冬。人身阴阳之气亦相应之，如肝应春之气等等。现代科学揭示：人的血压、体温、基础代谢、脑细胞电活动等基本的生理活动就存在日变化节律中，而这种日变化节律又与太阳活动密切相关。
肺主宣发肃降，脾胃主升清降浊，心司鼓运血流，肾司水精藏化，肝胆司升降疏调，反应了五脏协同以维持升降出入的动态有序平衡状态。人体五脏六腑之间，阴阳表里还相互配合，气化运动相互协调，五脏属阴主里，六腑属阳主表，五脏藏升为和，六腑通降为顺。脾升胃降，肝升胆降，心宜升小肠降，肾宜升膀胱降。
人体脏腑之间在生理上的相互联系，相互流通要靠气化运动互相联通来实现。如水液的升降出入运动是由脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化活动完成。其中包括两个部分：第一部分为水精的生成及转输，即饮水入胃，胃气通降，脾气升清，上归于肺，肺气宣发，水精四布；第二部分为水浊的处理，即肺气肃降，通调水道下归于肾，肾气蒸化，水精复升，水浊下降，注入膀胱，排出体外。又如人体呼吸运动是肺、肝、肾三脏共同气化活动来完成的，肺气宣发根于肝气升动，肺气肃降赖于肾气摄纳。再如人的精神思维活动，有心、肾、脾、胃、肝、胆等脏腑参与，心降肾升，心肾相交；脾升胃降，沟通牵和；肝升胆降，拨转调解。脏腑经络运行气血，传递信息，要依据经气的气化来完成。皮毛、肌肉、筋膜、骨骼及九窍的功能活动同样是以气、血、津、精为基础，以气化运动来完成。所以《素问·六微旨大论》指出：“升降出入，无器不有”。
升降失常，出入无序
人体气机气化亢害失常，有内外因素。《内经》言，生于阳者，风雨寒暑；生于阴者，饮食居处，阴阳喜怒，开病因之先河。由于六淫致病特点不同，所以致病后对人体气机升降出入影响也不同，如风火为阳邪，其性升浮，寒湿为阴邪，其性沉降，暑有阴阳之别，燥有温凉之分，暑多夹湿，所以暑与燥致病后，对气化升降影响比较复杂，但是有一个规律，阳热升，阴寒降。七情致病则更直接地影响气化升降，“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。
气机升降出入障碍，是疾病的基本病理过程。五脏的气化升降失常比较复杂，它包括不及、太过及反作。如肺气失宣，心火上炎，脾气下陷。六腑气化升降失调，主要是通降不利，气机上逆。如胃气上逆，胆热上炎等。气血津液出入无序，运行失常，不仅可以出现气血的虚证和实证，津液的不足与聚积，还可能由于气血津液运行动态趋向变化，而引起脏腑的升降失调，甚至会出现危重证候，阴阳气不相接为厥证，窍闭神昏为闭证，精气外泄为脱证。所以《素问·六微旨大论》说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。
调理升降，治以归常
在指导临床上，《素问·至真要大论》指出：“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之。”张介宾说：“高者抑之，欲其降也，下者举之，欲其升也。有余者折之，攻其实也，不足者补之，培其虚也。”临床上许多病证都可涉及阴阳升降失常的问题，根据人体发病部位的上、下、表、里不同和病机过程中气机上逆及下陷差异，采取调和升降，调和开合的不同治法，应用升降浮沉的方药，使之升降调和，气化归常。治肺病应注意宣降，宣降正常，则津气通畅，呼吸调匀。脾胃为四运之轴，升降之枢。脾胃升降正常，则水谷精微得以上输，糟粕得以下降；心肺气血得以下行，肝肾精气得以上升。如果脾胃升降失常，不仅水谷的纳运发生障碍，五脏气机亦将受到影响。治肝病亦应注意升降。肝性升发，气的上升外达都与肝的疏泄功能有关。肝的升降失常，常从太过与不及两个方面表现出来。若系升发之机被遏，则呈肝郁。根据抑者散之的治则，治当疏肝解郁，遂其升发之性。若系肝气升腾太过，呈为肝阳上亢，根据高者抑之的治则，又宜平肝潜阳，使肝阳不致过亢。治肾病应注意肾的气化功能是否正常。肾为主水之脏，水液能在体内运行不息，有赖肾阳的蒸腾气化，才能正常升降出入而使“水精四布，五经并行。”若阳气不足，气化失常，升降失司，水液不能下行外出而停蓄，治宜温阳化气以调其水液的升降出入。
在升降浮沉论药物的配伍运用上，药物有升降浮沉的性用不同，治法亦有升降浮沉的因势利导，两者参合而行之，则治法甚多，变化无穷。临床上有升降气机、升降肺气（宣降法、升降法）、升降脾胃（升清降浊）、升降肠痹、升阳泻火、升阳散火、升降相因、升水降火（交通心肾）、开上通下（腑病冶脏、下病上取）、提壶揭盖（以升为降）、上病下取（脏病治腑）、轻可去实、逆流挽舟、釜底抽薪、行气降气、引火归原、介类潜阳（养阴潜阳、潜阳熄风）、重镇摄纳等十八大法。临床总宜重视整体辨证，分清因果关系，注意脏腑联系。如《素内·六微旨大论》所言“亢则害，承乃乃制，制则生化”。
实 阳
实脉：浮沉皆得。脉大而长。微弦应指愊愊然《脉经》。
愊愊。坚实貌。
《脉诀》言：如绳应指来。乃紧脉。非实脉也。
【体状诗】
浮沉皆得大而长，应指无虚愊愊强，热蕴三焦成壮火，通肠发汗始安康。
【相类诗】
实脉浮沉有力强，紧如弹索转无常，须知牢脉帮筋骨，实大微弦更带长。
浮沉有力为实。弦急弹指为紧。沉而实大微弦而长为牢。
【主病诗】
实脉为阳火郁成。发狂谵语吐频频。或为阳毒或伤食。大便不通或气疼。
寸实应知面热风。咽疼舌强气颠胸。当关脾热中宫满。尺实腰肠痛不通。
经曰。血实脉实。曰脉实者水谷为病。曰气来实强是谓太过。
《脉诀》言。尺实小便不禁。与《脉经》尺实小腹痛。小便难之说。何反洁。古不知其谬。诀为虚寒，药用姜附。愈误矣。
数 阳
数脉：一息六至。《脉经》。脉流薄疾。《素问》。
数为阴不胜阳。故脉来太过。
浮沉迟数脉之纲领。《素问》《脉经》皆为正脉。《脉诀》立七表八里。而遗数脉止于心脏。其妄甚矣。
【体状诗】
数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦，浮沉表里分虚实，惟有儿童作吉看。
【相类诗】
数比平人多一至，紧来如数似弹绳，数而时止名为促，数见关中动脉形。
数而弦急为紧，流利为滑，数而有止为促，数甚为疾，数见关中为动。
【主病诗】
数脉为阳热可知，只将君相火来医，实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。
寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡，当关胃火并肝火，尺属滋阴降火汤。
数脉主腑，有力实火，无力虚火，浮数表热，沉数里热，气口数实肺癣，数虚肺痿。
中药升降浮沉是指药物在人体内作用的趋势，是中药配伍理论的重要组成部分。千百年来，一直卓有成效地指导着中药的临床实践。为了更好地探讨中药的升降浮沉关系和更好地指导临床配伍用药，对中药升降浮沉，笔者从以下几个方面谈谈自己的认识。
1 升降浮沉与疾病趋向的关系
升降浮沉学说在人体生理、病理的运用最早见于《内经》，即“清阳出上窍，浊阴出下窍”；气机紊乱“出入废则神机气灭，升降息则气立孤危。”若由外感、内伤或痰食等导致气之运行障碍，可出现郁滞、逆乱、上逆、下陷、内闭、外脱等病证，中药的升降浮沉是从药物作用于疾病的趋向上对其功效的概括。中药中升浮的药物大多具有升阳、解表、催吐、开窍等功效，可用来改善或消除疾病趋向是向下或向内的病证，如腹泻、脱肛、崩漏或表征不解等。沉降的药物大多具有清热泻火、泻下通便、降逆止呕、止咳平喘、潜阳熄风、利水渗湿等功效，可用来改善或消除病势趋向上或向外的病证，如呕吐、喘咳、肝阳上亢、自汗或盗汗等。大部分药物升降浮沉的作用趋势是明显的，但少部分药物升降浮沉的作用趋势不明显或存在二向性，如麻黄既能发汗，又能平喘、利水。川芎既能上行巅顶止头痛，又能下行血海通月经，这就需要我们在临床应用中辨证施治。
2 升降浮沉与性味和质地的关系
药物的升降浮沉是天生就有的，它是由药物气味厚薄、四气五味和质地共同决定的，它同时也是中药临床运用时具体功效的生动体现。药物气味厚薄能够决定其作用的升降浮沉，张元素之《医药启源》创造了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，以阴阳为纲对每味药的气味厚薄加以分析；汪昂在《本草备要》中云：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者可升可降”。精辟地概括了气味厚薄与升降浮沉的关系。一般来说，辛夷花、薄荷、麝香等味厚之品药性多升；大黄、黄芩、丁香等气薄之品药性多降；防风、荆芥等气厚之品药性多浮；五味子、浮小麦等味厚之品药性多沉。
中药四气即寒热温凉，不同气性的药物升浮之性不同，即四气也能决定中药的升降浮沉。李时珍《本草纲目》云：“寒无浮，热无沉”。强调了四气与升降浮沉的关系。一般地讲，具温热之性的药物如防风、白芷、干姜、细辛等多升浮，寒凉之性的药物如大黄、黄芩、栀子、苦参、五倍子等多沉降。酸苦甘辛咸五味对中药的升降浮沉同样起到决定作用，王好古云“味者地也，辛甘淡地之阳，酸苦咸地之阴，阳则浮，阴则沉”，这是从五味与阴阳对立的关系上对中药升降浮沉的论述。李时珍云“酸咸无升，甘辛无降”。进一步阐明了五味与升降浮沉的关系，一般而言，辛甘淡之品药物，如辛夷花、细辛、当归、干姜等多升浮，酸苦咸之品药物，如芒硝、五味子、车前子、木通等多沉降。
除了四气五味之外，中药的质地也是决定中药升降浮沉的一个重要因素，药物质地有轻泡重浊之别，这是药物与身俱来的特性，中药质地不同，则升浮沉降之性有别，张元素《医学启源，用药备旨》云：“（麻黄）体轻而浮升，（桂枝）体轻而上升，（石膏）体重而沉降，（杏仁）浊而沉降”。一般而言，花叶皮枝等体轻之品，如薄荷、辛夷、桑叶、桂枝等药性多升浮，而种子果实、矿物、贝壳等药物，如石决明、龙骨、朱砂、赭石、鳖甲、苏子、枳实等质重之品多主沉降，但是中药的升降浮沉具有一定的特殊性，如花叶质地松泡药物，本主升浮，但旋复花却能降气止呕，其性沉降；槐花凉血止血治肠风下血，番泻叶泻下导滞均不具升散之性，丁香辛温，专于降气止呕，本性沉降，子实质重之品，本皆沉降，但蔓荆子上行头目，内外疏散表邪；苍耳子外散风寒，上通鼻窍；牛蒡子上清头目，利咽喉，外散风邪，均具升浮之性。
3 升降浮沉与加工炮制和配伍的关系
炮制是通过外部条件使药性变化，克服药物偏性，使之更适合病情的需要。张元素《医学启源》中云：“黄连、黄芩、知母、黄柏治病在手梢皮肤者，须酒炒之，借酒力上升也，咽之下，脐之上者，须酒洗之，在下者，生用，凡熟升生降也”。陈嘉漠在《本草蒙荃》中也云：“酒制升提，姜制发散，入盐走肾中软坚”。如药物经酒炒则性升，姜汁炒则性散，醋炒则能收敛，盐水炒则能下行。药物在复方配方中，升浮的药物在同较多较强的沉降药物配伍时，其升浮之性可受到一定蹬制约，沉降的药物在同较多较强的升浮药物配伍时，其沉降之性亦能受到一定程度上的制约。桔梗“辛苦，阳中之阳，渭之舟楫，诸药中有此一味，不能下沉”。为舟楫之剂，方中配合应用可引诸药上行，伍以牛膝则引药下行。《本草蒙荃》中云：“橘皮同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降，但随所配而补泻升降也”。《本草纲目》也云：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”。这说明升降浮沉在一定条件下是可以相互转化，而不是一成不变的。因此临床用药时，除掌握一般原则外，还要了解它的转化规律，以便运用自如。
升降浮沉只是药物性能的一个方面，在应用药物的时候，如果只掌握药物的升降浮沉，而忽略了四性五味，归经等性能，是不够全面的，因此必须把几方面结合起来，以指导临床应用。
作者单位： 430400 湖北武汉，武汉市新洲区中医医院
（编辑：宋 冰）
