●对“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病变部位的上下，病居高位为上，直折其上逆之势亦为上；病居低位为下，通腑沉降亦为下。“上病下治”总属中医“治病求本”之法，临床应以谨守病机为前提，辨证论治，整体调解。
●星蒌承气汤总属于承气类方药，是中风病“上病下治”的代表方剂，药效学研究和临床研究都证实其有较好的临床疗效，临床上可加减化裁使用。但要严格明确其应用指征，中病即止，不可尽剂，更不可长期服用，必要时可参考现代理化检查等指标，防止矫枉过正。
●以通里攻下，化痰通腑为代表的“上病下治”法治疗中风病有一定的普适性，它为临床提供了一种执简驭繁的治疗方法，早期应用可以降低致残率和病死率。
星蒌承气汤是中国工程院院士王永炎教授创制的治疗中风病的方剂。由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成。功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，临床证实对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有显著效果。本文就星蒌承气汤的处方用药思路和对临床的启迪借鉴作用探讨如下。
病生于下，伏其所主先其因
中风病病位在脑髓血脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，临床虽有中脏腑、中经络之分，表现为突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木等诸多症状之异，但治疗仍当遵《内经》“必伏其所主，而先其所因”之训，从下治之。此即《内经评文》：“前叙病源，是叙其所由生；下叙病机，是叙其所由成”之意。
中风病病因多端，总以因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒为诱因。《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则高梁之疾也。”此外，文中还有“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”之论。其所言之“仆击、偏枯、厥”以及“九窍不利”的窍闭神昏证，部分相当于西医所谓之脑卒中，其临床表现也与中风病的临床表现高度一致。
因此，“病在上，取之下”，上病下治，从恣食肥甘，偏嗜醇烟，脾胃受损，调理脾胃入手进行治疗，有其理论依据，此即《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”之意，体现了治病求本。
病势向上，降其冲逆求其属
《素问·至真要大论》所言的“求其属”，是为了探求证候与治法的联系以剖析病机，辨别证候属性以确定治法。
中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食膏粱厚味及烟酒诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之病，求其病机所属，为“气满发逆”无疑，急当折冲降逆。
《素问·调经论》：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”之“大厥”；《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”之“煎厥”，皆因于气血鸱张亢奋，冲逆向上而不得沉降所致，其导致的“暴死”、“目盲不可以视，耳闭不可以听”等昏厥之症与中风病同。因此，上病下治，折其冲逆之势，“疏其血气，令其调达，而致和平”乃针对病机之治。王冰注：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”详之矣。
本虚标实，釜底抽薪治其急
中风病乃本虚标实，以气血内虚为本，脏腑阴阳失调，气血逆乱为标，即《本草经疏·治法纲》“五虚为本，五邪为标”，其证候病机为“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”（《素问》）。更因其猝然发病，六腑不通，浊毒聚积，胃肠壅实，普遍存在腑气不通问题。
为降低致死率，减少致残率，依《素问·标本病传论》“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”之论，当“急则治标”，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑气，降气泻火，导热下行。如此则腑气得通，浊毒得泻，气血得以敷布，气血逆乱得以纠正，其燎原之势断绝，不能上冲犯脑扰神，血不外溢而脑络通畅，痹阻解除，腑气通而神志清。
年长求腑，因人制宜归其类
中风病依据不同年龄人的气血状态、发病特点有所差异，治疗亦应因人制宜。以故《素问·示从容论》倡言：“年长则求之于腑”。《类经》也有：“夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之于腑以察其过”之论。
中风病多发于中老年患者，为“膏粱之疾”，“肠胃之所生”。《素问·通评虚实论》曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也”。中风病虽病在脑髓血脉，但病变涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，“五脏不平”，“六腑闭塞”是其病变特征之一。且脑为奇恒之腑，六腑以通为用，腑病以通为补，故“上病下治”察其过，调理肠胃“求之于腑”，对中老年患者尤其适宜。此处之“求腑”可理解为调理肠胃传导运化，当是防治中风病的重要手段。
星蒌承气，承顺胃气通病络
“急性中风后常有内生瘀毒、热毒、瘀热互结，毒邪损伤脑络，浸淫脑髓，这些毒性病理产物，继发成为重要的致病因素”（王永炎《名老中医学术思想源流》）。“毒损脑络”理论的提出，是对中风病发病机制的深入认识，脏腑虚损为本，气血逆乱，痰、瘀、火毒蕴结，营卫失和，化毒损络为核心病理机转。“毒邪是风火痰瘀由量变到质变的结果”。所以，浊毒损伤脑络，治疗重在“通”、“调”，通络解毒，辨证以施治（王永炎《中风病防治要览》）。
《灵枢·百病始生篇》“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的论述和中风病的病理机制相同；《素问·调经论》“病在脉，调之血；病在血，调之络”，以及“上实下虚，切而从之；索其结络脉，刺其出血，以见通之”，为中风病“以通为治”提供重要理论依据。
王永炎教授所创星蒌承气汤，依《内经》理论制方，由全瓜篓、胆南星、生大黄、芒硝组成，功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度，具有显著效果。
现代研究发现，化痰通腑能改善新陈代谢，稳定血压，排除毒素，增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，缓解机体应激状态，降低颅内压，缓解中风急性期脑水肿，改善脑循环等。临床上常因腑气得通而神志转清，偏瘫症状相应得到好转。此法在中风急性期脑水肿中如能运用得当，往往成为病情转归的决定性因素（许顺权《浅谈中风急性期脑水肿的中医治疗方法》）。
泻下浊毒，截断扭转拔病根
中风病发作如疾风之速，中人迅捷如矢石之猛，起病急，变化多，发展快，危害重，治疗必当兵贵神速，直捣病巢，拔除病根，阻止恶化，争取治疗时间，与防治疫病同理。《温疫论》：“知邪之所在，早拔去病根为要。”《松峰说疫》：“真知其邪在某经……单刀直入，批隙导窾。”，都强调治疗疫病要早期治疗，单刀直入，直捣病所。《说文解字》：“疫，民皆病也”。晋·吕忱《字林》：“疫，病流行也”。
中风病发在颅内（上），治在胃肠（下），也属早期治疗，拔除病根的截断扭转治法。截断，切断，打断，阻其燎原之势；扭转，纠正或改变其发展方向，逆流挽舟，化险为夷。姜春华先生的“重用清热解毒，早用苦寒泄下，及时凉血破瘀”，对中风病治疗有借鉴意义。
中风病气血乖逆，升降失调，风火相煽，毒邪弥漫扰窍，毒邪上逆，毒损脑络，治疗当泻下通腑，驱逐毒邪，调畅气机，此为切中病机之举。
临床研究发现，通过泻腑热，降浊毒能够提高中风病的治疗效果，改善中风患者的意识障碍，防止病情加重和降低病损程度。其作用机制一是使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络，促进半身不遂等症的好转；二是可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，以防内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。（王永炎《名老中医学术思想源流》）上病下治，通里攻下，泻下浊毒，截断扭转，拔除病根确是中风病治疗的重要方法。
善其应用，通泻之药亦无陨
星蒌承气汤由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，泻下作用猛烈。瓜蒌味甘微苦，性寒。功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠，用于肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，结胸痞满，乳痈，肺痈，肠痈肿痛，大便秘结。胆南星苦微辛凉，功能清热化痰，熄风定惊。用于痰热咳嗽，咯痰黄稠，中风痰迷，癫狂惊痫。大黄苦寒，功能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于大便燥结，热结便秘、壮热苔黄以及火热亢盛、迫血上溢等症。芒硝咸苦寒，功能泻热通便，润燥软坚，清火消肿，用于实热便秘，大便燥结。
诸药共用，承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用，标本相得，邪气乃伏。
从本质上来看，星蒌承气汤总属于承气类方药，因而临床应用有严格的应用指征和适应症、禁忌症。但对于中风病患者而言，凡见痰热腑实之证，不问症状出现的早晚，也不论临床表现的轻重，急投之或可保无虞。
【摘要】 目的 丹参与柴芍承气汤联合治疗重症急性胰腺炎的临床观察。方法 56例重症急性胰腺炎患者，随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规治疗的基础上加用丹参和柴芍承气汤，而对照组采用常规治疗。治疗结束后进行对比并做统计学分析。结果 治疗组治愈率86.7％，总有效率96.7％，对照组治愈率76.9％，总有效率92.3％，治疗组的住院日明显短于对照组，差异有非常显著性（P<0.01）；应用丹参与柴芍承气汤治疗越早越好，无明显不良反应。结论 对于重症急性胰腺炎患者在常规治疗的基础上应尽早使用丹参与柴芍承气汤。
【关键词】 丹参；柴芍承气汤；治疗；重症急性胰腺炎；临床观察
paiban急性胰腺炎（ＡＰ）是临床常见的急腹症，重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）的患者临床经过凶险，尽管近年来，众多学者在ＳＡＰ的发病机制、病变过程、治疗方法等方面进行了大量研究，取得了很有价值的成果，但病死率仍达５％～１０％。本院自２００３年以来，共收治56例急性重症胰腺炎患者，随机分治疗组和对照组，并进行临床对比，收到满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例患者,其中男32例,女24例;年龄14～74岁,平均49.7岁。全部病例均具备AP的临床表现和生化改变,且具有下列情况之一者:局部并发症（胰腺囊肿,胰腺坏死）,器官衰竭,RANSON评分≥3,APACHEⅡ评分≥8,CT分级在Ⅱ级或Ⅱ级以上者。其年龄、性别、诊断标准对照组与治疗组均相匹配。
1.2 治疗方法 对照组:采用基础疗法即:禁食、胃肠减压、补足血容量、维持水电解质和酸碱平衡、抑制胰液和胰酶分泌、抗菌药物的应用及镇痛等处理；治疗组:在基础疗法的基础上加用丹参20ml+5％葡萄糖液250ml静滴（血糖明显升高者改用0.9％氯化钠250ml），每天1次,连用7～10天;柴芍承气汤［柴胡10g,枳实10g,白芍10g,厚朴10g,黄芩10g,玄明粉10g（冲）, 生大黄10g煎2min后下］，每次1剂,每天2次,连用7～10天,从胃管灌入。
1.3 治疗结果 治疗组与对照组比较见表1。治疗组治愈率明显高于对照组,差异有非常显著性（P＜0.01）。治疗组总有效率也明显高于对照组,差异有显著性（P＜0.05）。治疗组的住院日也明显短于对照组。表1 治疗组与对照组疗效比较
2 讨论
迄今为止急性胰腺炎的确切发病机制尚未完全阐明。随着认识的深入,目前认为,SAP实质是一种严重的全身炎症反应综合征,其机制是由于不同致病因子引起胰腺腺泡细胞损伤,引发活性胰酶释放,单核巨噬细胞和中性粒细胞激活,释放大量炎症介质包括细胞因子,且通过这些炎症介质网络,引起连锁和放大效应,导致SAP患者全身病变和远处脏器损伤。加上SAP患者的细胞免疫功能减退,细菌菌丛及内毒素从结肠移位,引起胰腺感染,感染又再度激活细胞因子趋化更多的中性粒细胞积聚于胰腺及其他器官组织内,造成多器官功能障碍甚至衰竭。而丹参有抑制血小板凝聚、降低血粘度、改善微循环、抑制溶酶体酶及细胞因子趋化作用,阻止钙离子内流、抗氧化作用,减轻炎症及组织损伤;柴芍承气汤中的柴胡、枳实有促进胃排空的作用,枳实、厚朴、玄明粉增加小肠蠕动,黄芩降低血甘油三酯与胆固醇,减轻脂质过氧化,也抑制肠球菌、大肠杆菌,防止内毒素,生大黄为主药,它抑制胰酶活性,减少炎症细胞因子及自由基的释放,抑制血管通透性,维护肠管屏障功能,防止肠菌易位,且能促进结肠蠕动。故采用丹参与柴芍承气汤治疗SAP有重要的意义。
笔者的临床观察显示在常规疗法的基础上加用丹参与柴芍承气汤治疗SAP能明显提高患者生存率，缩短住院时间和减少患者死亡率,故有利于在基层推广,具有良好的应用前景。进行更大样本多中心的研究，将有助于进一步明确其临床意义。
【参考文献】
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3 钱可大.重症急性胰腺炎治疗进展.浙江中医学院学报,2002,4（26）:1-3,8.
4 郑芝田.胃肠病学,第3版.北京：人民卫生出版社，2000，1377-1389.
（编辑：邓 锋）
作者单位：332005 江西九江，九江市庐山区人民医院
【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗肠梗阻的疗效。方法 通过治疗30例肠梗阻，在西医禁食、胃肠减压、抗感染、补液等常规治疗下，加用调肠通腑，理气散结，活血化瘀的中药治疗及配合对患者的心理疏导。结果 30例患者治愈17例，好转12例，无效1例，总有效率96.7%。结论 加减五磨饮合承气汤治疗粘连性肠梗阻疗效显著。
【关键词】 肠梗阻；中西医治疗；五磨饮；大承气汤
粘连性肠梗阻是外科常见并发症之一，以腹部手术为多，粘连性肠梗阻用单纯西医保守治疗效果欠佳，开腹手术由于再粘连发生率可能性较大，故粘连性肠梗阻一直是临床上治疗的一大难题，笔者于2004～2008年，收治30例患者采用中西医结合治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中，男17例，女13例，年龄35～90岁，平均55岁。肝胆术后9例，胃肠术后13例，阑尾术后3例，肿瘤术后5例。患者都有腹胀腹痛症状，有恶心，大便不通，腹部可见肠形蠕动波，有压痛，无反跳痛，无肌卫，无腹部刺激症状，听诊肠鸣音亢进；腹部X线平片有气液平面；实验室检查：血白细胞轻度增高。
1.2 治疗方法
1.2.1 西医治疗 禁食、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持、维持水、电解质酸碱平衡。酌情给予解痉止痛药物治疗。
1.2.2 中医治疗 调肠通腑，理气散结，活血化瘀；方用五磨饮合承气汤治疗，方药组成：香附、枳实、枳壳、生大黄、郁金、 莱菔子、六神曲、八月扎、佛手、红藤、槟榔、蔻仁、桃仁、红花等；体质虚弱加用党参、黄芪等；呕吐严重者加用旋复花、代赭石；腹痛较重者加用川楝子、延胡索。治疗期间随时观察病情变化，注意患者生命体征变化，病情加重，随时转手术治疗。
2 结果
2.1 疗效评定标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》。治愈：患者腹痛、腹胀消失，排便正常，进食半流质饮食后无恶心、呕吐，腹部无压痛，腹部X 线片无明显异常。好转：临床症状减轻，即腹胀腹痛发作次数明显减少。无效：患者腹胀、腹痛加重，肛门无排气排便，腹部压痛明显，甚至有肌紧张，腹部X线片、腹部CT 提示梗阻征象无减轻或加重，以及出现腹膜炎、肠绞窄情况者。
2.2 治疗结果 30例患者治愈17例，好转12例，无效1例，总有效率96.7%。
3 讨论
粘连性肠梗阻由于手术可造成再次粘连，应尽量采取非手术治疗，尤其对于术后早期粘连性肠梗阻，多为纤维素性粘连所引起，容易被吸收，且很少引起肠绞窄，因此一般采用非手术治疗。但如经非手术治疗无效或怀疑有肠绞窄可能时，应立即手术探查。肠梗阻属中医学“关格”、“肠结”、“腹胀”范畴，由于饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻、瘀血留滞、燥屎内结或蛔虫聚团等，使肠管气血痞结，通降功能失常，滞塞上逆而发。肠腔梗阻不通，不通则痛，初期腹痛为阵发性，并感有气体在腹内窜行为气痛，后期腹痛持续，腹部压痛为固定不移为瘀血痛；肠腑闭阻胃肠之气上逆则呕；气滞于中，水谷精微不能上升，浊气不能下降，肠内积聚气体和液体则胀；肠道不利，传导失司，大便、矢气不通则闭。故临床上本病具有痛、呕、胀、闭四大症状。中医学认为“六腑以通为用”，“通则不痛”，故用五磨饮合承气汤治疗，其中大黄味苦性寒，具有泻火解毒、攻积导滞的作用。研究表明：大黄促进肠蠕动，加速体内致炎因子排泄的作用；利用大黄泻火解毒的作用，抑制肠黏膜充血、水肿，减少肠道致炎性因子的产生，对肠道可起到一定的保护作用；香附有理气解郁、抗菌镇痛作用；枳实、枳壳、槟榔有破气消积，化痰散痞作用；郁金有行气化瘀，清心解郁作用；莱菔子消食除胀，降气化痰；八月扎有疏肝理气，散结止痛的功效；红藤清热解毒，活血止痛。上述药物合用有利于腹腔炎性渗出物、肠道水肿吸收，促进肠蠕动功能恢复，使肠梗阻逐渐缓解。在中西医结合治疗的同时，做好患者的心理疏导工作，告知患者平时注意饮食卫生，多食易消化的食物，不宜暴饮暴食；避免饭后剧烈运动。总之，中西医结合治疗无痛苦，疗效好，胃肠功能恢复快，避免了手术后再度粘连，无不良反应，临床上值得推广。
作者单位：200336 上海，上海市长宁区中心医院中医科
芒硝 (三钱)、大黄 (二钱)、枳壳钱)、半厚朴 (二钱)、 甘草 (一钱) 攻下火结之通剂。
桃仁 (五钱) 、大黄 (二钱) 、芒硝 (三钱) 、桂枝 (二钱)
桂枝禀肝经木火之气, 肝气亢者, 见之即炽, 肝气结者, 遇之即行, 故血证有宜有忌, 此方取其辛散, 合硝黄桃仁, 直入下焦, 破利结血瘀血去路, 不外二便, 硝黄引从大便出, 而桂枝兼化小水, 此又是一层意义。
方剂组成 当归, 大黄, 各四钱. 甘草, 芒硝, 各二钱
主治功效 治燥热里热, 火郁为病, 或皮肤枯橾, 或咽干鼻干, 或便溺结閟, 通宜此方
作者见解 右B3咀. 入姜煎服
方剂组成 桃仁, 半两, 去皮尖. 大黄炒, 一两. 甘草, 二钱. 肉桂, 一钱
主治功效 治瘀血小腹作痛, 大便不利, 或谵语口软, 漱水不咽, 遍身黄色, 小便自利, 或血结胸中硬满, 心下手不可近, 或寒热昏迷, 其人如狂
作者见解 右姜, 水煎, 发日五更服
