异病同治指不同疾病若病因相同、病机吻合时，可采用相同的治法，这是中医辨证论治的内涵之一。异病同治，核心是辨证，临床上应着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”的治病原则。在辨证同时也注意辨病，做到证与病统一，有的放矢地治疗。三仁汤（杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏）是清代吴瑭《温病条辨》中治疗湿温之良方，其主要功能是宣畅气机，清利湿热。笔者临证应用三仁汤加减，异病同治250例，包括高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化症、缺血性中风、出血性中风、冠心病、脂肪肝等，收效良好。
三仁汤中杏仁苦辛，清开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香苦辛，行气化湿；薏苡仁甘淡，渗利湿热；半夏、厚朴行气散结，除湿消痞；飞滑石、白通草、竹叶增强渗利湿热之功。诸药合用，宣上畅中渗下，湿利热清，使上、中、下三焦气机通畅，而愈因湿、热所致诸症。若脏腑、经脉、气血、筋骨、关节、肌肉等被湿邪所伤，影响气机通畅可出现不同疾病，应用三仁汤加减治疗，均可直中病机。
临证应用时，可根据不同疾病特点和兼见症状进行加减。如脾虚湿盛加白术、苍术或四君子汤；纳差加麦芽、鸡内金、山楂；痰湿加天南星、石菖蒲、白前、旋覆花；痰热加贝母、天竺黄、黄芩；气滞加枳实、佛手、香附、柴胡、乌药、元胡；血瘀加川芎、丹参、红花、泽兰、水蛭、三七粉、郁金等。笔者治疗的250例不同疾病患者，因其证候基本相同，根据异病同治的原则，应用三仁汤加减治疗，收效良好。
案一：中风（缺血性中风）
患者李某，男，58岁，以主诉“左侧肢体麻木无力伴头晕一天”而住院。患者体胖，有糖尿病史6年。来院时神志清楚,面色暗淡，舌体胖，舌质暗，舌苔黄厚腻，脉弦滑。肝区有压痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征阳性。头颅MRI示右侧丘脑腔隙性脑梗塞，腹部B超示脂肪肝。中医诊为中风（痰湿瘀滞，脑络痹阻）、消渴，西医诊为脑梗塞、2型糖尿病。西医常规对症治疗，降糖、降压，并予中成药“通心络胶囊”。
上述方案治疗两日后，患者肢体麻木无力、头晕未见明显好转，面色暗淡，精神不振，稍有舌强，腹胀，纳差，大便不爽，舌体胖有齿龈，舌质暗淡，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。辨证属湿热痰阻，浊气上扰，脑脉不畅。予以三仁汤加减：杏仁15克，飞滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹叶6克，厚朴6克，生薏苡仁18克，半夏15克，天南星10克，川贝10克，黄芩15克，丹参20克，川芎15克，泽兰10克，山楂20克。每日一剂，水煎服，每日3次，每次300毫升。服药6剂后，左侧肢体麻木、头晕等症状明显减轻，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。继以上方加钩藤25克，天麻10克，数剂后主要症状消失。
案二：胸痹（冠心病心绞痛）
患者张某，男，55岁。平素喜食肥甘厚味，本次因快餐后突发心前区疼痛一小时而住院诊治。患者心前区疼痛，面色苍白，汗出，精神不振，舌体稍胖，舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉而濡。心率82次/分，律齐，无杂音，血压160/90mmHg。心电图示广泛前壁心肌缺血。诊为冠心病心绞痛。西药常规及对症治疗3日后，心前区疼痛、面色苍白、汗出等症状明显好转。但患者仍觉胸闷且隐隐作痛，身困乏力，纳差，脘闷腹胀，舌体稍胖，舌质淡暗，苔白厚腻，脉弦滑。中医诊为胸痹、心痛（痰湿瘀阻、心脉不畅）。治宜祛湿化痰，活血通脉。方用三仁汤加减：杏仁15克，飞滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，厚朴6克，生薏苡仁18克，半夏15克，丹参25克，川芎25克，红花18克，元胡10克，赤芍10克，郁金10克，三七粉（冲服）4克，焦三仙各15克。水煎服，每日一剂，每日3次，每次300毫升。
4剂后上症逐渐减轻。上方去飞滑石、白通草，加石菖蒲12克，枳实9克，又调服14剂后，心电图缺血性改变已基本恢复正常，患者病情稳定而出院。
退休赋闲，有隙常忆往日临床之得失；遇疾久治不愈则惘然若失，沉疴得愈则终生乐而不忘。笔者1960年刚出师时曾治一例疑难病症，服药过程中由于病情骤增而受到病家的嗔怪，稍时又峰回路转而告愈，现将其整理如下。
吕某，男，32岁。1960年7月某日初诊。既往患肾盂肾炎（在上级医院确诊）一年迁延至今。二天前因饮冷失度而致恶寒发热，呕、泻而病情加剧，遂来求治。刻诊：面色黄白，脘痞呕恶，腰痛酸楚，小溲涩痛，大便溏薄，舌质红，苔黄腻秽浊，尺肤热，脉弦细而数。诊为湿温，投清热利湿三仁汤佐以芳香化浊之品：炒杏仁15克，白蔻10克（后下），薏苡仁20克，川朴15克，半夏12克，通草6克，滑石15克（包煎），竹叶10克，藿香15克，香薷10克。5剂，日1剂，水煎服。
服完4剂药后，腰痛突然加剧，腹胀，小溲点滴而下，家人搀扶来诊，患者表现极其痛苦，汗出濈濈，呻吟不已，当即请西医会诊，终未明确诊断，遂决定转县医院治疗。由笔者护送坐马车在乡间土路颠簸疾驰。途中病家疑笔者用药不当溢于言表，车约行1个小时左右，病人疾呼小解，小解时竟排出一个似枣核大小的暗褐色东西，触之坚硬，病家问这是何物？笔者亦懵然不识，须臾顿悟此物必结石也，俄顷病人腰腹痛胀若失，病家面色也随之“多云转晴”，遂调转车头打道回府，将息旬日而康复。
按：三仁汤出自《温病条辨》一书，是治湿热互结所致湿温之名方。《张氏医通》谓：“石淋者……正如汤瓶，久受煎熬，底结白碱，宜清其积热，涤其砂石。”此言热邪煎灼日久，熬炼津液而成结石，与三仁汤方证病机相同。三仁汤清热利湿，疏通水道，服后排出湿热胶结形成的结石虽为预料之外，但却在异病同治法则的情理之中。嗣后，笔者临床用三仁汤加海金沙、金钱草、鸡内金自称三仁三金汤，腰痛甚者加白芍、甘草治疗石淋，只要谨守“湿热”病机，多效。
或曰：“沙石得下，乃转诊颠簸使然。”余曰：“非也，药后湿浊清，则石无所附，水道通，则荡石下行，腰痛骤剧，此乃砂石下移之征，小溲点滴而下则砂石将出之兆也。‘颠簸’仅使沙石速下耳。”后愈4例皆无车马颠簸之经历也。
患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻，气机不畅。治以清化湿热，疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黄芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。3剂，水煎服。
3日后再次至其家，谓药后周身轻爽，鼻通涕无，咽利痰清，纳增便畅。取效之捷，引发了笔者对三仁汤的思考。
三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”
上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
在原文本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。由此明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者，则用分消”，尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。
这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此，笔者更加体会到“湿热治肺，千古不易”这句后世名言的含义。看来，温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中，患者药后所感觉到的身周轻松，上下畅通，正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。
至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别。
患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻，气机不畅。治以清化湿热，疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黄芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。3剂，水煎服。
3日后再次至其家，谓药后周身轻爽，鼻通涕无，咽利痰清，纳增便畅。取效之捷，引发了笔者对三仁汤的思考。
三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”
上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
在原文本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。由此明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者，则用分消”，尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。
这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此，笔者更加体会到“湿热治肺，千古不易”这句后世名言的含义。看来，温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中，患者药后所感觉到的身周轻松，上下畅通，正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。
至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别。
【摘要】 目的 观察枳实三仁汤治疗慢性胃炎的临床疗效。方法 选择慢性胃炎患者80例分为治疗组50例，对照组30例，治疗组用枳实三仁汤，对照组用多潘立酮治疗，1个月后观察疗效。结果 枳实三仁汤治疗组总有效率为92%，对照组总有效率为73%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 枳实三仁汤治疗慢性胃炎疗效较好，有较高临床实用价值。
【关键词】 慢性胃炎;中医治疗;枳实三仁汤
慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症，其中幽门螺杆菌(Helicobacter.pylori,Hp)感染为其主要原因。其发病原因尚未完全明确，一般认为与感染、理化因素和自身免疫有关，病理过程组织改变不外乎炎症、萎缩和化生，笔者在临床运用吴瑭《温病条辨》三仁汤加枳实治疗慢性胃炎50例，并与同期运用多潘立酮治疗慢性胃炎30例比较，取得了明显疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性胃炎患者80例均具有上腹部胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状，经X线、胃镜及超声、生化等检查排除消化道器质性疾病。病例随机分为两组，治疗组50例，其中男36例，女14例;年龄18～70岁，平均39.8岁;病程5个月～8年。对照组30例，男17例，女13例;年龄16～67岁，平均38.3岁;病程6个月～7年。两组临床比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 治疗组用三仁汤为主方：枳实15 g，杏仁10 g， 飞滑石20 g，白通草10 g，白蔻仁10 g，竹叶10 g，厚朴10 g，生薏苡仁25 g，半夏10 g，水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程。运用时湿重者加藿香10 g，佩兰10 g，芳香化浊，热甚者加川黄连6 g,山栀子10 g,清热，对照组服多潘立酮10 mg，每日3次，饭前30 min服，亦以1个月为1个疗程。治疗期间停用一切其他药物。
1.3 疗效判定标准 上腹部胀痛或隐痛，纳呆、嘈杂、身重肢倦、脘腹痞闷等症状完全或基本消失为显效;症状减轻或部分消失为有效;上述消化不良症状减轻或加重为无效。
2 结果
见表1。表1 两组疗效比较注：两组差异有统计学意义，P<0.05
3 讨论
慢性胃炎临床表现与中医“胃痛”，“痞满”，“嘈杂”基本相符，其病因病机多由于机体的脾胃素虚，加之内外邪乘袭所致，主要与饮食所伤，七情失和等有关，亦可因感受湿热、交阻于中焦而致病，病位在胃，与肝脾关系密切，其病机总为“不通则痛”或“不荣则痛”。三仁汤为《温病条辨》名方，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也，脾失健运，胃失纳降而运化失职，湿从内生，外湿侵犯，内湿与外湿互结化热而成湿阻，综合观之，暑湿阻遏气机，湿重热轻而脾胃湿热失调，方中枳实破气，厚朴散湿，半夏行痰，散结除痞，自无胶固难愈之势。杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化;白蔻仁芳香化湿，行气宽中;薏苡仁甘淡性寒、渗利湿热，而健脾加入滑石，通草、竹叶甘寒淡渗，增强利湿清热之功。诸药相合，三仁相伍，宣上畅中渗下，使气畅湿行，暑解热清，脾气健旺，三焦通畅，诸症自除。现代药理研究证实枳实、厚朴能提高胆碱能神经功能，提高血浆胃动素水平，从而促进胃运动，加速胃排空，杏仁质润多脂，味苦而下气，白蔻仁能促进胃液分泌，增进胃肠蠕动，祛除胃肠积气，有良好的芳香健脾作用，薏苡仁能清热利湿，促进胃的蠕动功能，通草、竹叶、滑石能使胃气上达而通畅以清胃气而达润燥之功，半夏具燥湿消食之效，因此，三仁汤既能祛湿清热，宣畅气机，又具有促进脾胃运动，增强调节作用，且具有抗炎功效，从而取得满意的疗效，有较高的临床实用价值。
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：558307 贵州,平塘县摆茹镇卫生院
【关键词】 三仁汤 临床应用
三仁汤来源于《温病条辨》，是治疗湿温病的代表方。《温病条辨》明确地记载了三仁汤的主治与证候：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤组成为：“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。”其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合三焦同治的特点，这也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则。笔者运用三仁汤加减，灵活运用，辨证施治内科杂症，获益匪浅。
1 临床验案
1.1 盗汗 患者，女，49岁，于2006年10月19日初诊，一个月前，患者因丈夫突然病故，出现夜寐出汗，不寐、烦躁、纳少。曾到过省某医院就诊，诊断为更年期综合征，给予己烯雌酚和安定治疗后，症状改善不明显，故前来我院要求中药治疗。症见盗汗，汗后淅淅恶寒，一身困倦，同时伴有心烦、胸闷、口干苦、善太息、大便干结2～3日一行，纳呆、舌红苔黄腻，脉数而有力。患者形体偏胖，平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸以致盗汗。治宜清热利湿，宣化气机。方用三仁汤加减:杏仁15 g，薏苡仁30 g，蔻仁15 g，滑石30 g，通草10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，瓜蒌仁10 g，黄芩10 g，栀子10 g，牡蛎50 g（先煎）。服用5剂，心烦胸闷均止，盗汗减轻，大便通顺，舌淡红苔黄微腻，脉略数。又继服3剂，盗汗止，心情愉快，随访1年，盗汗未复发。按：盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，寐中汗出，醒后即止称之盗汗，多属于阴虚之证。而本案盗汗由湿热所致。病性属实，湿热熏蒸，入于阴分，阴液不得内守，被逼外出所致。因此在治疗上清利湿热。湿化而热无所附，热清而湿无所存。故用三仁汤治之。方中杏仁苦辛，轻开上焦肺气，气化则湿亦化，蔻仁芳香苦辛，行气化湿；薏苡仁甘淡渗利湿热；法半夏、厚朴，行气除湿；滑石、通草增强渗利除湿之功。组成轻可去实的方剂，用于湿热盗汗，故奏良效。
1.2 自汗 患者，男，45岁，于2007年8月27日以“多汗、失眠、腹泻”收入医院干部病房。因住院治疗多日，疗效不佳。目前患者可见一身自汗出，尤以头面、胸背部为甚，动则益甚，一旦吃饭、喝水立即全身自汗出，故心中焦虑，一身酸软，纳少，小便黄而少，大便稀而不成形，少寐，舌红苔腻，脉濡。辨证属湿热阻遏气机，郁而化热，熏蒸津液而致。治宜调理三焦，宣畅气机而解除湿热。方用三仁汤为主，佐以收涩止汗、解郁之品。药用：杏仁15 g，白蔻仁15 g，薏苡仁30 g，滑石30 g，厚朴10 g，法半夏10 g，竹叶6 g，白通草6 g，龙骨50 g，牡蛎50 g，郁金15 g，酸枣仁25 g。同时保持水和电解质平衡。服用3剂后腹泻止，自汗及失眠明显改善，舌淡红苔微腻，脉濡。又继服4剂以上诸症皆消失，痊愈出院。按：自汗分为营卫不和、肺气虚衰、心肾气虚、热郁于内等四类证型，并分别主以桂枝汤、玉屏风散、保元汤或芪附加味汤以及竹叶石膏汤加减治疗。但本案临床见证则与上述各类证型情形迥异，无以上各类型的见证，反而有湿热之象，因此从湿热辨治而治验。自汗之症，乃是水液代谢功能障碍所致，而《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之管，水道出焉”，因此本病病位在三焦，分属肺、脾、肾三脏，治疗当以调理三焦为关键，分治三脏，并引水液自下焦膀胱而出，则邪去汗自止。而三仁汤主治诸证则以三焦气化受阻为病机之关键，侧重于宣畅气机而解除湿热、三焦并调，佐以淡渗清利之品，引湿热下行，则诸证自解。正合此类自汗病例之病机，再根据具体病情佐收敛止汗之品，则汗自止而效立显。
1.3 眩晕 患者，女，36岁，2007年10月25日初诊。眩晕不能站立2天。2天前不明原因出现眩晕，伴头痛耳鸣，胸闷脘痞，心悸，呕吐，腰膝困重，舌淡苔黄白微腻，脉濡缓。体检：体温、血压、血尿常规均正常。西医诊断为梅尼埃病，中医诊断为眩晕，证属湿热阻滞，气化失司。治以宜渗三焦，清热利湿。方以三仁汤加味：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，竹叶10 g，白术20 g，滑石30 g，厚朴10 g，通草6 g。服用2剂呕吐、心悸止，又继服3剂诸症消失，随访1年无复发。按：梅尼埃病属中医眩晕范畴，病因多端，风、火、痰、湿皆可致之，但以痰湿多见，《金匮要略直解》云：“清阳出上窍，支饮留于气分，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人冒眩也。”湿停三焦，清气被遏，头空失济，眩晕乃作，可见湿浊是致病之源。方以三仁汤宣化三焦之气，辛开肺气宣达于上，芳化燥湿降化于中，甘淡渗湿利窍于下，故能收效。
2 讨论
三仁汤以三仁为君药［1］。其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿化，此即宣上；白豆蔻辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，振复运化水湿之机，此即畅中；薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。三仁分入三焦，宣发肺气，以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿去热清。治湿不利小便，非其治也。方中配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，其中滑石兼能解暑，竹叶轻灵透发，既可利湿，又能清透湿邪所化之热，使热透于外，湿渗于下，三药共为臣药。半夏燥湿和胃，厚朴行气化湿，二药可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无湿燥辛散太过之弊，有宣上、畅中、渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除。以此方所治之病均具有湿热或痰湿证的共同特点。临床上不仅要重视主证，而且更应注重兼证的变化。尤其观察舌脉变化是辨证施治的重要环节。《辨舌指南》说:“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”舌质淡，苔白厚乃湿浊内盛，阳气被遏所致。舌质红苔黄腻，乃脾胃湿热，气聚上泛之候，脉濡缓或濡数主水湿和湿热，脉滑数为痰热。由此可见，观舌切脉是诊治本组病例的重要依据，也是疾病发展变化及预后转归的主要标志。应用三仁汤治疗内科杂症，既要遵循于古方，又不能拘泥于古方，要根据邪居部位辨证施治。湿郁上焦以芳香化浊为主，湿阻中焦以苦温燥湿为主，湿困下焦以淡渗利湿为主。同时也要根据兼症而具体加减，但化裁不宜过多，以不失古方用药原则及整体功效为则。总之，应用三仁汤加减，治疗内科杂症，贵在辨证精辟，立法准确，配伍严谨，才能收到良效。
【参考文献】
1 李飞.中医药高级丛书：方剂学.北京:人民卫生出版社，2002，103-104.
作者单位：130062 吉林长春，长春市绿园区中医院
三仁汤
出处：《温病条辨》
本方由杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生苡仁、半夏诸药等组成。用于湿温初起之头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡等症。有宣畅气机、清热利湿之功。
本方治疗证属湿温初起，卫气同病，湿气留恋三焦，湿重于热者。吴鞠通认为此时不宜用汗、下、滋阴等法，应以芳香苦辛，清宣淡渗之法，方可中的。方中诸药合用，既可轻宣上焦肺气，又可畅通中焦气机，还可渗利下焦湿热，使湿利热清，诸证自解。由于方中杏仁宣肺气，白蔻仁调中气，生苡仁利下湿，以“三仁”为主药，通利三焦湿热，故称“三仁汤”。
