小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，而第97条似专为解释96条而设。第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故...即将发布
小柴胡汤证的主症，依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。临床上，我们可以见到表现典型的小柴胡汤证患者。曾治疗一老者，女性，感冒后...即将发布
成无己在《伤寒明理论》中是从和解表里作解的。
“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗。邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒，黄芩味苦寒。《内经》曰：热淫于内，以苦发之。邪在半表半里，则半成热矣。热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故以柴胡为君，黄芩为臣，以成彻热发表之剂。人参味甘温，甘草味甘平，邪气传里，则里气不治，甘以缓之，是以甘物为之助，故用人参、甘草为佐，以扶正而复之也。半夏味辛微温，邪初入里，则里气逆，辛以散之，是以辛物为之助，故用半夏为佐，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温，大枣味甘温。《内经》曰：辛甘发散为阳。表邪未已，迤逦内传，既未作实，宜当两解，其在外者，必以辛甘之物发散，故生姜、大枣为使，辅柴胡以和表。七物相和，两解之剂当矣。”
此处和解表里，实即两解表里。后世通常解读为柴胡解表，黄芩清里，人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。
但半表半里证，既非表证，也非里证，与后世所说表里同病是有区别的。从两解表里解读小柴胡汤，似欠妥贴。
清代医家王子接在《绛雪园古方选注》中指出：“柴胡汤，不从表里立方者，仲景曰：少阳病，汗之则谵语，吐下则悸而惊，故不治表里，而以升降法和之，盖遵《经》言。”
从升降法作解，则柴胡升清，黄芩苦降，人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。升降复则半表半里之邪或出表，或入里，随证治之。
也有不从表、里、半表半里作解，而从脏腑作解者。如章楠在《伤寒论本旨》中指出：“人身阳气，由肝胆而升，从肺胃而降，邪客少阳，则升降不利。柴胡味薄气清，专舒肝胆之郁，以升少阳之气；黄芩味薄苦降，凉而解热，同半夏从肺胃散逆止呕。此三味通调阴阳，以利升降之气也。人参、甘草补中，生姜、大枣调营卫，上下表里之气皆调达，故为少阳和解之主方。”
外邪初客，甚或五六日、十余日，治疗立方仍着眼于祛邪外出，而从舒肝胆、降肺胃、补中调营卫着眼，似非捷径。倘用小柴胡汤治疗内伤病，此解颇为可从。
此解中，“上下表里之气皆调达”一语，尽管并非指全方之效，但移用于全方，似颇吻合。服用小柴胡汤确有使“上下表里之气皆调达”之效。
证之临证，柴胡可升可散。综合诸家之论，可以认为：小柴胡汤中，君以柴胡升散，臣以黄芩清降，二药相合，以治半表半里之郁热。他药和中扶正为佐使，以治正气之不足，所以谓之和解表里之名方
《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
徐灵胎在《伤寒论类方》中指出：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，“此四句申明小柴胡之功效如此，所以诸症得之皆愈也。”
服小柴胡汤可使上下通达，里和表畅。也就是说，小柴胡汤具有和畅表里，通达上下之功效。
那么，凡是具有表里不和、上下不畅之病证，都可以考虑使用小柴胡汤加减治疗。
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
“伤寒五六日中风”，似乎文义不通，我们可以解读为或伤寒、或中风（或者其他外感），发病已有数日（并非刚起病）。诸见症颇为杂乱，烦、呕、满、痛等似多属里证，但身有寒热又有表证之嫌。综合诸症，既无法得出病邪在表不在里，也无法得出病邪在里不在表之结论。同时，既有胸满、心烦、咳嗽等上焦见症，又有喜呕、心下悸、胁满、腹痛等中焦见症，也有小便不利等下焦见症。面对此类病证，单纯使用汗法、下法甚或吐法，皆不足取，唯以小柴胡汤和畅表里、通达上下。上下表里既畅，气机升降出入复常，诸症自解。即或有残邪留于一隅，也可随证祛之。
笔者曾会诊一临产患者，高热5日，胎儿不能娩出。诊见急性病容，胸憋腹胀，端坐喘息，口苦咽干，心烦喜呕，舌红苔白，脉象弦数。辨为少阳病小柴胡汤证，治用小柴胡汤加减。处方：柴胡12克，黄芩12克，姜半夏9克，党参9克，枳实9克，生姜3片，生甘草3克，益母草15克。当日下午分2次服完1剂，晚上热退，胎儿自然娩出。
小柴胡汤似乎与分娩无关。但表里和畅、三焦通达，当是自然分娩的有利条件。本案中，胎儿能够自然娩出，当得益于使用小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”之结果。
段某，女39岁，2011年10月20日初诊。主诉：五日前，因劳动时不慎，跌伤右胸，时日又感风寒，发热恶寒，体温达39℃，胸痛阵作，口干口苦，食纳不佳。今日胸痛时有加重，呼吸引痛，寒热互作，二便尚可，肢...即将发布
案1 吴某某，男，44岁。2009年6月5日初诊。低热2月余，曾做西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射生理盐水、抗生素、激素等药物，治疗2月，仍无效。刻诊：患者自觉头痛，体温37.5℃，纳可，眠可，二便正常，脉象稍弦细，别无异常。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克。共服3剂，低热全退，患者自觉全身舒适。
案2 刘某某，女，63岁。2009年11月21日来诊。自述患冠心病，心律失常2年多，曾反复用中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见。诊为肝郁气结，痰湿不化，治以疏肝理气，化痰清热，方用小柴胡汤加味：柴胡15克，黄芩15克，半夏10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，瓜蒌20克，鸡内金12克。服上药5剂，诸症好转，继服10剂后心悸消失，心电图复查正常。患者自觉已经好转，不再按时吃药，过几天心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。又以小柴胡汤加味治疗，服药一年后随访诸症消失，未再复发。
按：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。案1患者低热、头微痛，脉稍弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。心律失常从心论治有不效者，多究于肝气郁结，少阳经气不利。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠，口干，口苦，脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小柴胡汤。其中夹痰者，加瓜蒌以宽胸祛痰；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者加逍遥散。
小柴胡汤为治少阳病之主方。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。
关于“半表半里”这一术语成熟的年代，不论是从考证文献看，还是从《伤寒论》的主要内容看，半表半里是八纲的病位概念，是由病位概念表、里衍生而来。“半表半里”最早出现于《伤寒论》而且成熟于《伤寒论》，时代应属东汉。
《伤寒论》不仅最早提出“半表半里”，而且明确了半表半里的证候特点，如再进一步分析，可知《伤寒论》已记载对半表半里证的详细治疗，如第97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。不但记载了小柴胡汤的具体适应证是无表证之证，亦不是在里之证，即半表半里证，同时亦说明，服小柴胡汤半表半里证没有了，而出现阳明病即里阳证，则不再服小柴胡汤，而以治里阳明为法。《伤寒论》有关小柴胡汤的论述有17条之多，足以说明东汉经方对半表半里的认识已十分成熟。
更值得注意的是，《伤寒论》对半表半里的认识，还反映在半表半里又分阳证（少阳病）和阴证（厥阴病），即“少阳病之为病，口苦、咽干、目眩也”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同时记载治疗少阳病的方证多达15个，如小柴胡汤方证、柴胡去半夏加瓜蒌汤方证、柴胡桂枝汤方证、四逆散方证、泽漆汤方证、黄芩汤方证、黄芩加半夏生姜汤方证等；记载治疗厥阴病的方证亦多达15个：乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证、黄连汤方证、半夏泻心汤方证、甘草泻心汤方证、八味肾气丸方证等。
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，历代注家有所探讨，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”但阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在其所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，并指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满，(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，而呈现(阳)微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。此二条，并未直接指明该方证六经何属，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热，心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证；不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。可知，《伤寒论》早已明确疾病有半表半里证，并进一步明确证分阴阳而为少阳病和厥阴病，对其证治记载翔实。
由仲景所论“热入血室”得到启示，以柴胡剂为主，合用祛瘀剂，或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，或大柴胡汤合桃核承气汤加减，见证选方，可治疗某些神经症。
“热入血室”之名出自伤寒论。《伤寒论》直接论述热入血室，在太阳病篇有3条，阳明病篇有1条。《金匮要略》将这4条尽纳入妇人杂病篇。根据原文所述，“热入血室”出现了一系列精神症状，且其主治方小柴胡汤之主症亦多精神症状，颇似今之神经症。
“热入血室”原文
“热入血室”在太阳病篇的三条论述：“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”
阳明病篇的一条论述:“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”
“血室”男女皆有
多数医家认为血室乃子宫。子宫前足太阳膀胱，后足阳明胃肠，在表里之间，正所谓半表半里、少阳所主。据仲景原文，太阳病篇之“热入血室”乃妇人伤寒或中风，经水适来，血室空虚，邪热遂入，传入半表半里，不独热结于胸胁，亦血结于子宫，以胸胁、子宫皆在半表半里，属少阳之位。然据阳明病篇之“热入血室”，不独指妇人，则知男子亦有此证。故知所谓血室者，妇人则子宫，男子则泛指下焦可也。读古人书不可死于句下，揣仲景行文之例，以伤寒统百病，示人以规矩，所以不论伤寒、中风，亦不论妇人、男子，有是证，用是药可也，正所谓“随证治之”，仲景之法也。
治当“随其实而取之”
太阳病治疗
太阳病篇“热入血室”三条，归纳其主要症状，大致如下：“如疟状，发作有时”；“胸胁满，如结胸状，谵语”；“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”。其中暮则谵语者，乃热入血室，迫血下行，未与热结，有热随血出而自愈之势；若与热结，瘀阻胞宫，则必昼夜谵语，如见鬼状，出现幻视、幻听之症。关于治疗，仲景出二法，或与小柴胡汤，或刺期门。期门穴正在胸胁处，能泻胸胁之热结。虽然吴又可说《活人书》治以柴胡汤，然不如刺期门之效捷，汤本求真亦言本条之病证，刺络有效，但笔者未试，不敢妄论。原文曰：“胸胁满，如结胸状”，用小柴胡汤通胸胁之结滞，自当不误。笔者试用于临床，效果并不理想。细思之下，热入血室，瘀血在下焦，但用小柴胡汤通其上焦，而不及下焦，无怪乎不效也。
仲景又言当“随其实而取之”，其“实”不独结在胸胁，亦结在血室，细玩文义，则不但当“取”胸胁之热结，亦当“取”下焦之血结也。考诸医家，许叔微于《本事方》加生地以通血痹；马印麟则曰当去半夏加花粉、桃仁、红花、牡丹皮、生犀角，甚则加熟大黄以微利之；尤在泾说当加丹皮、赤芍等；钱乙说当加牛膝、桃仁、丹皮之类。笔者根据以上诸家之说，参考汤本求真之经验，凡见小柴胡汤所主之神经症者，以小柴胡汤“取”其上“实”，以桂枝茯苓丸“取”其下“实”，二者合方加减，若见口干舌燥加生石膏，大便干结加大黄，疗效较单用小柴胡汤明显加强。
阳明病治疗
阳明病篇之“热入血室”，其症“下血谵语”，其治“当刺期门”。期门者，祛胸胁之结，乃少阳所主，本条又冠以阳明病，故知本病乃少阳阳明合病。若不用刺期门之法，则当用大柴胡汤，无疑义矣。大柴胡汤主治“郁郁”、“微烦”，亦是神经症。然大柴胡汤徒能逐少阳阳明之热结，而不能驱“热入血室”之下焦瘀血。
该条曰“随其实而泻之”，然则泻下焦瘀血，当用何方？笔者认为本条当与“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”条合观。“喜忘”即今健忘症。“屎虽硬，大便反易”，以“下血”之血所润之故。
抵当汤不独治喜忘，仲景屡言其治血瘀下焦之“少腹硬满”、“其人发狂”。故以抵当汤驱下焦血室之瘀血，正当其用。但是抵当汤善驱陈旧性之久结瘀血，若瘀血新结，则又当采用桃核承气汤，以桃核承气汤亦治“其人如狂”也。故凡见少阳阳明证之神经症者，笔者常用大柴胡汤合桃核承气汤加减，既祛胸胁胃肠之热结，亦祛血室之血结。
总之，笔者临床由仲景所论“热入血室”得到启示，以柴胡剂为主，合用祛瘀剂，或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，或大柴胡汤合桃核承气汤加减，见证选方，用于某些神经症的治疗，确能取得一定疗效。
