主题:四逆汤

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四逆汤对心血管系统保护作用机制的探讨

    四逆汤由附子、干姜、甘草组成,始见于张仲景的《伤寒论》。其中附子大辛大热,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效,为君药,其主要成分为乌头类生物碱 干姜性味辛热,具有温中散寒、回阳通脉的功效,在四逆汤中可助附子回阳,为臣药,其主要成分为总挥发油和姜辣素类化合物  。主要药理作用有强心、耐缺氧、升压、抗休克、对缺血心肌保护等。临床运用于冻伤、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏综合征、冠心病、下肢动脉闭塞以及静脉血栓形成等  。有学者从能量代谢的角度提出其“驱散寒邪、回阳救逆”的机制   。其组方较少,配伍简单,疗效确切。本文搜集近几年关于四逆汤对心血管作用机制的研究,试阐述其作用机理。
    对心肌细胞保护的作用
1  改善心肌细胞能量代谢
    吴伟康等  用垂体后叶素造心肌缺血动物模型,心肌超微结构用电镜观察分析,心肌ATP含量用高效液相色谱法测定,四逆汤组缺血心肌线粒体损伤显著减轻,糖原消耗显著减少,乳酸浓度显著下降,心肌营养血流量显著上升,氧自由基浓度显著降低。从而发现四逆汤具有显著改善缺血心肌能量代谢的作用,该作用与其增加心肌供血和清除氧自由基有关。
2对蛋白表达作用的影响
2.1对内皮素的影响  内皮素(endothelin,ET)是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽。研究认为,其在缺血性心脏病的发生发展进程中起着重要的作用。有学者用通过测定ET及四逆汤对ET-1表达的影响,发现四逆汤可显著降低缺血心肌ET浓度,并推测这可能与四逆汤能有效抑制缺血心肌ET-1基因的表达及蛋白合成有关  。
2.2对bcl-xl、xSmRNA表达的影响聂永梅等  用过氧化氢诱导损伤制备乳鼠心肌细胞氧化应激性损伤模型,发现四逆汤含药血清有较好的抗氧化应激性损伤保护心肌细胞的作用,这种保护作用可能通过增加Bcl-xl xSmRNA的表达,降低Bcl-xl xSmRNA的表达来实现。
2.3  对细胞Caveolin-1和eNOS表达的影响  刘勇等  通过建立同型半胧氨酸(Hcy)损伤EAh)r926细胞(人脐静脉内皮融合细胞)模型,通过Westem-blot和荧光定量PCR观察四逆汤对EAh)r926细胞内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和小凹蛋白-1(Caveolin-1)蛋白和mRNA的表达发现,同型半胱氨酸可能通过增加caveo.1in-1的表达进而抑制eNoS的表达损伤人脐静脉内皮细胞,而四逆汤通过抑制caveolin-1的表达从而增加eNOS的表达。而eNOS的表达使得NO的产生增加,从而起到保护心肌细胞的作用。
2.4对转化生长因子-B,的影响  在心肌纤维化发展的过程中,转化生长因子一p1(transforming growth factor—B1,TGF.B1)具有重要的作用,细胞基质中,被激活后,与TGF-B1Ⅱ型受体结合形成受体复合物,并进一步使TBR丝/苏氨酸激酶激活。而Smads蛋白是丝/苏氨酸激酶受体的下游信号分子,也是TGF-B受体胞内激酶的唯一底物,具有转录激活作用。 
    钱孝贤等发现,四逆汤可以抑制髂动脉损伤后内膜TGF-B1的基因和蛋白表达,减少TGF-B1的产生,从而可以防治血管内膜增生和血管狭窄等  。
    而传导TGF-B的主要信息分子是Smad2,而Smad7可与Smad2竞争地结合受体,达到阻止Samd2磷酸化的目的,阻断TGF-B1的效应,最终达到抗心肌纤维化作用。
    廖火城等  用异丙肾上腺素造大鼠心肌纤维化模型,通过免疫组化方法检测心肌Smad2和Smad7蛋白在心肌的表达;RT—PCR法检测Smad2和Smad7 mR—NA表达。发现四逆汤可以有效抑制异丙肾上腺素所致的大鼠心肌纤维化,其机制可能与下调Smad2表达和上调Smad7表达有关。
3调解NO从而保护心肌细胞
    目前研究认为,在基础状态下血管内皮细胞NO释放对维持心血管系统处于恒定的舒张活性状态,调节血压,调节冠状动脉基础张力和心肌血流灌注有重要作用。
    刘艳等发现四逆汤可使急性失血性休克大鼠血中NO含量则明显升高。
    钱国强等  用实时荧光定量PCR方法分析各组心肌组织iNOSmRNA,eNOS(细胞内皮型一氧化氮合酶)mRNA表达的变化,各组大鼠血清中CK—MB、NO的水平变化的方法,发现当归四逆汤有效成分组合缺血预处理对心肌起到了保护作用,其机制与上调eNOS,下调iNOS表达,从而调节NO产生有关。
    还有学者推测,四逆汤之所以能诱导心肌延迟预适应,可能与丝裂原活化蛋白激酶p38的激活有关。p38MAPK的激活与PKC的激活紧密相连,而PKC的激活又与NO的含量呈正相关。 
4对细胞因子的作用
    至慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末表现。心衰代偿期,心排血量减少,交感神经系统,肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RASS),下丘脑一垂体系统均被激活,炎性细胞因子如TNF-a 、IL-1B分泌增多,对心血管系统功能的维持具有一定作用。在充血性心力衰竭(CHF)时,机体常伴随着免疫激活和炎症反应,其中趋化因子作为一类重要的炎症介质参与了疾病的发展过程。此外,最初在1986年美国麻省理工学院癌症研究中心的Baltimore和麻省Whitehead生物医学研究所的Rwiansen发现的近年研究发现的重要核转录因子NF-KBt在信号转导途径所介导的炎性反应及其与细胞凋亡的关系,在心力衰竭发病机制中起着重要的作用。
    黄波等 一用卡托普利做阳性对照药,与心衰模型组比较,使用四逆汤及卡托普利均能降低心衰模型大鼠BNP(血清中脑钠素)及IL-6水平。
    CaN(钙调神经磷酸酶)作为细胞内Ca2’敏感的信号物质,在心衰的发展中起重要作用。实验揭示心肌细胞内存在一条新的致心功能恢复的信号转导通路,即CaN—NFAT3(活化T细胞核因子)信号转导通路  ,而细胞内Ca2’升高是启动这条信号通路的起始信号  。当胞内Ca2’增高时,CaN可使核转录因子NFAT3脱磷酸,使之转位人核,再与另一转录因子GA.TA4相互作用,最终引起心功能恢复。  
    苗维纳等   研究了四逆汤对细胞信号因子的影响,从而发现了其抗心衰的作用机制。他们通过实验检测了心肌组织CaN活性、去磷酸化NFATc蛋白的相对表达、钙含量、及IL-2和IL-4的含量,从而发现四逆汤对细胞Ca2’一钙调神经磷酸酶一活化T细胞核因子(ca“/CaN—NFATc)信号转导通路。而且IL-2及IL-4的含量显著减低,说明四逆汤在治疗心力衰竭过程中降低IL-2、IL-4含量起了关重要的作用。
    对血管的保护作用
1对肾性高/lltN的作用
    有研究表明,四逆汤可能通过调节肾性高血压大鼠心、脑、肾内血管活性物质的表达及其血液内的有效含量,而发挥血压调节作用。郭云良等通过研究表明,sT组大鼠血压明显低于。肾性高血压组。大鼠血清NO、血浆CGRP(降压素基因相关肽)和ET(内皮素)含量四逆汤组均明显高于肾性高血压组,大鼠心、肾ETRA(组织内皮素受体A)表达水平四逆汤组均明显低于肾性高血压组。
2对动脉粥样硬化的影响
    研究表明,神经酰胺作为第二信使在细胞功能的调节中有重要作用,并认为它是细胞程序性死亡的胞内信号。细胞凋亡在动脉粥样硬化形成起着重要作用。四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积,降低动脉组织神经酰胺浓度,减少血管壁细胞凋亡的数量,具有较好的抗动脉粥样硬化的作用。
    用胆固醇高脂饮食喂养新西兰大白兔后观察主动脉病理、主动脉粥样硬化斑块面积、血脂及血浆丙二醛含量,发现四逆汤可显著缩小主动脉斑块面积与及厚度;降低血清TC、TG、LDL-C、apoB,降低丙二醛的含量。四逆汤低剂量组效果优于四逆汤高剂量组。 
    黄河清等  研究发现,四逆汤能增加血流中的NO含量,减少血清中的ET含量,通过抑制血小板的黏附聚集及白细胞黏附、扩张血管等抑制血栓形成。还有研究表明,四逆汤可抑制动脉损伤后血管平滑肌细胞(VSMCS)增殖,诱导VSMCS凋亡。 
3对脑缺血的作用
    颜建云等  应用大鼠大脑中动脉局部阻塞(MCAO)模型,观察四逆汤对脑缺血大鼠的神经功能、丙二醛(MDA)和神经酰胺含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性以及bax、bcl-2表达的影响,发现四逆汤组脑含水量、MDA含量、神经酰胺含量、bax基因在转录和翻译水平的表达明显低于缺血模型组,神经功能评分、SOD活性、Bcl-2蛋白的表达高于缺血模型组。
    结    语
    四逆汤为回阳救逆急救的千古良方,在临床中可用于治疗各种原因所致的休克,对心力衰竭、心肌梗死等心源性休克尤为适宜,亦可用于肺心病、肺炎、中毒性休克以及脱水所致的虚脱,血压下降;其次,消化系统的某些疾病如慢性腹泻、慢性痢疾、胃下垂以及垂体、甲状腺及肾上腺皮质功能低下等皆可用此方治疗,对放射性白细胞减少症、肝脓肿、复发性口腔炎、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病,均有良好疗效。随着病理生理研究的不断深入,四逆汤以其疗效确切,组方简单,因而对其作用机制的研究也较深入。四逆汤很多的作用机制还有待进一步明确,其现代疾病的临床应用相信也会随着越来越深入的药理机制的研究得到更广泛的应用。
日期:2013年7月15日 - 来自[药物与临床]栏目
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肾气丸不可用作益火消阴

  肾气丸在《金匮要略》书中凡五见,高频亮相,备受仲景青睐。现如今,火神派崛起,四逆汤风行于世,备受推崇,肾气丸却颇显冷门。检阅《中医火神派医案全解》及《中医火神派医案新选》二书目录,在611个扶阳医案中,只有3案以肾气丸主治,屈指可数。用四逆汤主治的医案则不胜枚举。

  肾气丸大有被束之高阁,无人问津之感。这种状况肇始于火神派开山祖师郑钦安对肾气丸的批判。郑钦安在其著作中严厉批评将肾气丸用作益火消阴,力倡益火消阴当主以四逆汤,而不宜肾气丸。其文曰:“前贤云:益火之源,以消阴翳,阳八味是也。此方此语相传已久,市医莫不奉为准绳,未有几个窥透破绽,予不能无疑也。疑者何?疑方药之不与命名相符。既云益火之源,以消阴翳,必是在扶助坎中一点真气上说,真气一衰,群阴四起,故曰阴翳。真气一旺阴邪即灭,故曰益火。方中桂、附二物,力能扶坎中真阳,用此便合圣经。何得又用熟地、枣皮之滋阴,丹皮之泻火,山药、伏苓、泽泻之甘淡养阴则利水乎?”“独不思仲景治少阴病,四肢厥逆,腹痛囊缩。爪黑唇青,大汗淋漓,满身全是阴翳,何不重用此熟地、枣皮、丹皮、苓、泽之品,而独重用姜、附、草三味起死回生,其功迅速。”“仲景之白通、四逆,实益火之源,以消阴翳者也。若此方(肾气丸)而云,益火消阴,断乎不可!”(《医法圆通卷四·益火之源以消阴翳辩解》)

  少阴病阳虚阴寒,湿浊凝滞,亡阳厥脱,肢冷脉微。惟四逆汤力能补火消阴,回阳救逆,“离照当空,阴霾四散”。肾气丸难当此重任,“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》),对肾气丸组方特点及功用效能的评价切中肯綮。郑钦安严批以肾气丸而治四逆汤证,本持论公允,与经旨相合。对于肾气丸的运用问题,郑钦安书中并未提及。

  溯本求源,于经典中求之。《金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急、悸、衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”上三条条文依次排列,前后呼应,层层递进,紧密联系,体现了张仲景论治虚劳由轻渐重、由浅而深、先气血后阴阳的辨证思路。

  小建中汤从脾胃气血层面调理阴阳。脾胃为后天之本,气血生化之源。由脾胃虚弱,气血不足,阴阳失调导致的虚劳诸不足,治宜小建中汤建立中气,化生气血以补虚;黄芪建中汤为小建中汤内加黄芪,益气补虚之力强于小建中汤。以方测证,当有少气懒言、倦怠乏力、恶风自汗等气虚症状。其虚弱程度较小建中汤证为重,故治疗亦宜更深一层。然仍未离脾胃气血层面;肾气丸则温阳滋阴,阴阳并补。病已由脾胃而及肾,虚损由气血不足转为阴阳两虚。

  张仲景巧妙地将辨证论治的精神融入到条文编排中,层次井然,章法宛然,充分体现了益气与温阳、养血与滋阴有层次深浅的不同。“条文编排组合之间渗透了辨证法的思想,体现了辨证论治的精神与方法”(《<伤寒论>少阴病篇条文组合的辨证意义》刘渡舟)。读来引人入胜,启迪思维。

  病深一层,治疗亦进一层,方随证转。建中二方立足于脾胃,建立中气,化生气血以调阴阳;肾气丸阴阳并补,温阳滋阴,补益肾气以调阴阳。肾气丸方证乃建中汤方证的虚化寒化。

  四逆汤证乃理中汤证的虚化寒化。四逆汤辛热雄劲,纯刚扶阳,益火消阴;肾气丸阴阳并补,柔剂养阳,益火滋阴。二者均以扶阳建功,在扶阳大旗下各显神通。四逆汤益火消阴,回阳救逆,大能拯危救急;肾气丸益火滋阴,阴中求阳,宜于将息调养。四逆汤证其势为急,阳虚阴盛、亡阳厥逆者宜之;肾气丸证其势为缓,阳虚阴亏、虚羸馁弱者宜之。

  对比分析,肾气丸似乎可以羽翼四逆汤,何以竟遭冷遇而鲜为火神派医家所常用?黄元御关于“燥不敌湿”的理论,足以破疑解惑:《四圣心源卷二。六气解》:“足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,湿为本气而燥为化气,是以燥气不敌湿气之旺”,“太阴以湿土主令,辛金从土而化湿;阳明以燥金主令,戊土从金而化燥。己土之湿为本气,戊土之燥为子气,故胃家之燥不敌脾家之湿。病则土燥者少,而土湿者多也。”《四圣心源卷四·劳伤解》:“盖足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,是以阳明之燥不敌太阴之湿。及其病也,胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也。”阳虚阴盛,水寒土湿,在阳虚的病理状况下,出现土湿者十居八九。四逆汤补火燥湿,正堪重用。脾土恒湿,胃土恒燥,故用四逆汤者屡屡,而用肾气丸者寥寥。

  肾气丸证虽少见,而绝非没有。于临床当如何辨识?试举案以说明:

  某男,47岁,罹患“糖尿病”多年,现苦于大便秘结,常常十数日不得大便。其症肢冷不温,腰膝酸软,舌淡红,舌质无紫黯瘀斑,舌下脉络细小,舌苔薄白见底,脉沉迟。断为阳虚冷秘,处方以肾气丸、济川煎合方而治。药后大便得以畅行,再求中药治其糖尿病。

  本案取用肾气丸的着眼点在于“舌淡红,舌质无紫黯瘀斑,舌下脉络细小,舌苔薄白见底”,舌象反映了阳虚阴亏的病理实质。阳虚阴亏,气血不能上注,则舌见淡红,舌下脉络细小;血脉无凝滞瘀阻,则舌质无紫黯瘀斑;无湿浊内阻,则苔薄见底。明乎此,即识得肾气丸。

日期:2013年6月6日 - 来自[临床讨论]栏目

邹润安论人参

  邹润安在《本经疏证》一书中,记录了自己用含有人参的方剂(茯苓四逆汤、桂枝附子汤、理中汤)救治两个危重症的医案,这是在全书很少见的。他正是在对仲景所有含人参的方剂及其治证的剖析中,来探寻用人参之微旨的。

  用人参除邪气

  人参的主治,《本经》一连用了8个动词,即:补(五脏)、安(精神)、定(魂魄)、止(惊悸)、除(邪气)、明(目)、开(心)、益(智)。看来,其补益作用是很显著的,故本草“十剂”云:“补可去弱,人参、羊肉之属是也。”

  《别录》对于人参“除邪气”作了进一步的宣译,即它认为:人参可“疗肠胃中冷,心腹鼓痛,胸胁逆满,霍乱,吐逆,调中,止消渴,通血脉,破坚积,令人不忘”。

  邹润安指出,对于以上人参所主治的病症,在张仲景著作中皆分别有相对应的方剂,如:主“肠胃中冷”之茯苓四逆汤,吴茱萸汤、附子汤;主“心腹鼓痛”之大建中汤、理中汤;主“吐逆”之平姜黄连黄芩人参汤、麦门冬汤;主“调中”之半夏、生姜二泻心汤、薯蓣丸;主“消渴”之白虎加人参汤;主“通血脉”之炙甘草汤、通脉四逆汤;主“破坚积”之鳖甲煎丸,等。以上相对应者,凡三十余方,皆效验昭著,人参“除邪气”之功可谓大矣。这也说明仲景用药,在处宗法《本经》,而又多方以调剂之,以发挥其最大功效。

  辨人参之可用与不可用

  对此,邹润安联系张仲景著作中诸方证来对此作了较详的辨析。

  1.有表证而邪正不分者不可用。

  邹氏引徐洄溪的话说:“疾病有分有合,合者,邪正并居,当专于攻散;分者,邪正相离,有虚有实。实处宜泻,虚处宜补,一方之中,兼用无碍,且能相济。”

  以小柴胡汤证为例,其方后注有云:“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,就是属于这种情况。“外有微热”及“不渴”,都说明表证尚未解,邪气尚混合不分,故当去人参。

  2.表证已罢,内外皆热,虚实难明者,尤不可用。

  即是说,人参于热盛而虚者可用,实者不可用。如白虎汤证之“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢”即不属于虚证,故不用人参。又如小柴胡汤证,“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚”,也是因为此时“邪聚于上不得泄越”(即不呕),也不属于虚,故不用人参。

  3.表邪已化热,邪正已分者,可用人参。

  如白虎加人参汤证,仲景特别申明是“渴欲饮水,无表证”。邹氏加以解释说:“表证不渴,渴则风寒已化,邪正分矣。”虽然此时尚有“时时恶风”或“背微恶寒”,但它不是常常恶习风或遍身恶寒,说明表邪已经化热,特尚未尽耳。

  4.肠胃中冷、中气不能自立者可用人参。

  理中丸就是这种类型的代表方。邹润安说:凡用人参,必究病之自表自里,“其不由表者,若霍乱之寒多,用理中丸,腹痛更加之,虽头身疼痛,发热,无所顾忌。”

  再如桂枝人参汤证,表里相混难分;黄连汤证,里证寒热难分。前者外热内寒,后者上热下寒,正因为其中气不能自立,故寒热各据一所而不相合,不相合则终必相离而使病情加剧。故两方中皆须用人参之冲和煦育,调补中气而使寒热调和,起一个枢纽以应环中的作用。

  5.脾胃虚弱,更触邪气之呕必用人参。

  邹氏说:“呕者用人参多,欲呕者用人参少,是人参之治呕有专长矣。”

  人参色黄气柔,味甘微苦,惟甘故补益中宫,唯苦故于虚中去邪。故无论寒邪热邪之盛,或病后阴虚阳虚,皆可用人参治呕。如大病差后,喜唾,胃上有寒,宜理中丸;又“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之”。正因为人参之气冲和而性浑厚,“能入阴化阳,故入寒凉队中则调中止渴,入温热队中则益气定逆也”。

  6.诸药之需协调平衡而使药力齐者当用人参。

  比如在乌梅丸、竹叶石膏汤、温经汤、薯蓣丸和侯氏黑散等方中,或以寒药为君,或用寒药甚多,或以热药为君,或补泻错杂,或收散并行,然而诸方中若“非人参则其力不齐,而互相违拗者有之矣”。再如九痛丸之亦用人参者,则在于方中狼牙、巴豆皆非常用之品,且有毒,“乃使跋扈者将兵,而以纯厚长者监之之术。

  总之,邹润安认为,人参为阴中之阳(其草背阳向阴,不喜风日,即由其生长环境使然),其力厚,其性醇,色黄味甘,故首入脾,次入肺,次入肾,次入肝,次入心,愈传效愈著,所谓“主补五脏”也。“其入气药中,则合和而生气;入血药中,则归阴而化气;入风药中,则所至而布气”。既使它在处方中有时不属于君药,或用量亦不多,但它在方中所起的协调、平衡、监制等作用绝不可小觑。

日期:2012年12月17日 - 来自[临床讨论]栏目
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四逆汤加味治脑出血

患者李某,男,58岁。因突发神志不清,口眼歪斜,左半身不能活动,急送当地县医院,CT确诊脑出血(大脑内囊出血约20ml)。入院后病情逐渐加重,在第5天突然昏迷加重,发现头部发红,颈部僵硬,面潮红,下肢冰凉。院方通知家属病危。刻下症见:头面、颈发红,呼之不应,痰湿壅盛,双下肢凉如冰,脐周围发凉,脉象沉细微弱,辨为戴阳症。治以温阳救逆,方用四逆汤加人参:附子100克,甘草50克,干姜15克,红参30克。上药每隔2小时煎1剂,每次取300ml,鼻饲100ml,灌肠100ml,药氧100ml。

5剂药后,病人睁开眼睛,呼之可应,可以饮水。

按:本案患者为脑出血,笔者当时考虑过是否敢用温热法治脑出血,怕用热药更加重出血,但最终坚持了“有是证用是药”的治疗原则,用人参大补元气,附子回阳救逆,取得了好的治疗效果。这位患者复苏后,用补阳还五汤加附子服15剂,半身不遂好转,进而用具有通经活络,开窍醒神之功的牛黄、地鳖虫等药物制成的散剂巩固3个月,患者可行动自如。

日期:2010年6月22日 - 来自[临床讨论]栏目

少阴病通脉四逆汤证

少阴病通脉四逆汤证
《伤寒论》原文︰少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
【通脉四逆汤】甘草二两炙,附子大者一枚生用去皮破八片,干姜三两。
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即渐而出者愈(非若暴出者之自无而忽有、既有而仍无,如灯火之回焰也)。面赤色者,加葱九茎,腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。
太阳篇四逆汤中干姜两半,以治汗多亡阳之证。至通脉四逆汤药味同前,惟将干姜加倍,盖因寒盛脉闭,欲借辛热之力开凝寒以通脉也。面赤者加葱九茎(权用粗葱白切上九寸即可),盖面赤乃阴寒在下,逼阳上浮,即所谓戴阳证也。加葱以通其上下之气,且多用同于老阳之数,则阳可下归其宅矣。而愚遇此等证,又恒加芍药数钱,盖芍药与附子并用,最善收敛浮越之元阳下降也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

日期:2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目
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阳明病四逆汤证

阳明病四逆汤证
总计阳明篇中之病证,大抵燥而且热也,其有不燥而转湿者,此阳明之变证也。于治发黄诸方,曾发明之矣。更有不热而反寒者,此亦阳明之变证也。夫病既寒矣,必须治以热剂,方为对证之药,是则温热之剂,又宜讲求矣。
《伤寒论》原文︰脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。
外感之着人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室、同时,而其病之偏凉、偏热,或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者,外感触动之则其热益甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。
【四逆汤方】甘草二两炙,干姜两半,附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚、干姜三两。
干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑入肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以脾主四肢,脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也。方中附子,注明生用,非剖取即用也。因附子之毒甚大,种附子者,将附子剖出,先以盐水浸透,至药局中又几经泡制,然后能用,是知方中所谓附子生用者,特未用火炮熟耳。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

日期:2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目

孙鹏:浅谈干姜在《伤寒论》中的应用

  干姜为姜科多年生草本植物的干燥根茎,考其药用价值及临床应用十分广泛,张仲景可称善用干姜之圣手,张氏在其所著《伤寒论》中收载药方113个,其中用干姜的配方就有21张,或以为君,或用之伍于他药当中,或治中寒,或治亡阳,或治痰饮,处处体现了张仲景“顾护阳气”的治疗思想。《伤寒论》中干姜的应用实为仲景扶阳学术思想的一个缩影。    ’

  1.对证治疗上,六经证中,除阳明篇以胃家实为病机,清下为基本治法,未见应用干姜条文。太阳篇、少阳篇用干姜多是温中救阳,救误治之逆而设。三阴篇中则多是以扶阳补正虚为主,使中焦脾气健运,下焦肾气充盈。

  太阳篇就有11张方剂应用了干姜。小青龙汤证(40、41)、栀子于姜汤证(80)、桂枝人参汤证(163)、干姜附子汤证(61)、茯苓四逆汤证(69)、甘草干姜汤证(29)、半夏泻心汤证(149)、甘草泻心汤证(158)、生姜泻心汤证(157)、四逆汤证(91、92)、黄连汤证(173)。本篇中除小青龙汤证为水饮泛溢,干犯肺胃大肠,治以解表蠲饮,黄连汤证为上热下寒,治以清上温下外,其他各方均为太阳病误治变证而设,多为汗不如法或误下,伤脾肾之阳,用干姜为君或伍他药以温中回阳救逆。

  少阳篇有1张方剂应用了干姜。柴胡桂枝干姜汤证(147)。柴胡桂枝干姜汤为少阳兼水饮内结而设,方中桂枝、干姜合用振奋阳气,温肺化饮。

  太阴篇提及“四逆辈”。太阴本证病机为脾阳虚,清气不升,太阴虚寒,治疗原则“当温之”,只提出“四逆辈”,却未出方,这就意味着应灵活选用四逆汤、理中汤一类方剂,以温中散寒,补火伏土。

  少阴篇中有5张方剂应用了干姜。四逆汤证(323、324)、通脉四逆汤证(317)、白通汤证(314)、白通加猪胆汁汤证(315)、桃花汤证(306、307)。四逆汤证是少阴本证,阳气大虚,阴寒极盛,故当急温之,方用四逆汤回阳救逆,以防迟则亡阳之变。通脉四逆汤治阴盛格阳证。白通汤及白通加猪胆汁汤治疗阴虚格阳于上的戴阳证。桃花汤治虚寒下利。

  厥阴篇中有3张方剂应用了干姜。乌梅丸证(338)、干姜黄芩黄连人参汤证(359)、四逆汤证(353、354、372、377)。乌梅丸治上热下寒的寒热夹杂证。干姜黄芩黄连人参汤治胃热脾寒,误吐伤胃,误下伤脾,寒热相格证。四逆汤治厥阴病大汗伤阳,阳虚阴盛寒厥证。

  除六经病外,在霍乱病篇也有4张方剂应用了干姜。四逆加人参汤证(385)、理中汤证(386)、四逆汤证(388、389)、通脉四逆加猪胆汁汤证(390)。四逆加人参汤治疗霍乱吐利,气随津泄,阳虚不能温化水谷的泄利不止证。理中丸治邪在阴分,中焦虚寒,寒湿内盛证,治以温中散寒,调理阴阳,复其升降。四逆汤治吐利亡阳,里寒证。通脉四逆加猪胆汁汤治疗汗法攻表,烧针劫汗,伤少阴阳气,出现少阴阳虚证,治以回阳救逆。

  2.配伍上也体现出仲景灵活应用的特点。干姜、附子配伍8次,大辛大热,复脾肾之阳,助阳散寒,回阳救逆;干姜、细辛配伍2次,温中散寒化饮;干姜、栀子配伍1次,清上温下;干姜、炙甘草配伍2次,健脾益气温中;干姜、半夏、黄芩、黄连配伍4次,辛开苦降,以消寒热痞塞之结滞;干姜、赤石脂配伍1次,温中涩肠;干姜、黄连、黄芩配伍1次,辛开苦降,升降阴阳之气;干姜、人参、白术、炙甘草配伍2次,温中健腱以理中焦。

  3.用量上仲景也非常适度,其中干姜3两者9例,2两者3例,1两者5例1两半者3例,10两者(乌梅丸)1例,强人用4两者2例,强人用3两者1例。仲景对干姜的应用量应结合方剂下的煎服法来判定轻重,文中有顿服、分温再服、日三服、日三夜二服等,综合分析轻用多是用于三阴病的治疗中,温中散寒,补火助阳,量轻取其欲迅速发挥通阳的作用;重用多是各经病误治,汗不如法或误下伤阳后,用重量以收复散失的脾肾阳气,以防迟则生变。

  总之,《伤寒论》的精髓在于辨证论治,仲景在干姜的应用上也体现了这一思想,仲景制方不在杂,而求精专,其论证言变多于言常,论治灵活多样,从干姜的配伍应用即可窥见一斑,也为后世“扶阳”一派的发展奠定了坚实的基础。

日期:2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目
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自拟桑归四逆汤治疗雷诺病3例观察

【关键词】  桑归四逆汤 雷诺病

雷诺病又称肢端动脉痉挛病,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性肢端(主要是手指)对称性间歇性发白、紫绀或潮红为临床特点,常因情绪激动或受寒冷所诱发,发作时手指肤色发白继而紫绀,常从指间开始,尔后波及整个手指,甚至手掌伴有局部冷麻,针刺样疼痛,感觉异常而腕部脉搏正常,发作持续数分钟后自行缓解,皮肤转为潮红而伴有烧灼、刺痛感,最后转为正常色泽,往往小指和无名指常首先受累,然后波及其他手指,拇指因血供较丰富多不受累,发作间歇期除手足有寒冷感外无其他症状。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  笔者自1990年以来收治雷诺病患者3例,均为家庭妇女,年龄30~35岁,并且均接受过中西医等多种治疗,仍然遇冬触冷复发。

    1.2  治疗方法  方药:当归15g,桂枝10g,白芍10g,细辛6g,桑枝15g,木通10g,甘草6g,大枣5枚。用法:加水450ml浸泡15min后,武火煮沸后再用文火煎15min,其中细辛后下煎5min即取药液150ml,并入黄酒15ml,每剂煎熬2次分早晚温服,疗程可根据病情增减,最长者30天,最短者15天。

  2  治疗结果

    3例均经连续服用上方后,诸证大减至最后消除。

    3  病案举例

    患者,女,35岁,家住郴州市永兴县。患雷诺病2年余,每当寒冷季节触冷水或发怒后,双手指尖端发白,继而青紫、发麻、厥冷、抽搐、针刺样胀痛,经多次服用中西药治疗无效,来求治。体查:面色青,少华,四肢冰冷,舌淡红、两侧苔厚白,脉细弱。冷水试验:将双手指浸于4℃左右的冷水中,1min后便出现双手指端发白、青紫、麻木、厥冷、刺痛等症状。乃投仲景当归四逆汤加桑枝,连服5剂后,诸证大减,舌两侧白苔稍退,脉以渐实而有力,令其继续服用10剂,诸证已除。随访3年,照常做家务,入冬触冷未发,病者大喜。

  4  体会

    中医认为雷诺病属“厥阴寒证”范畴,为血虚受寒,寒邪凝滞筋脉,气血运行不畅,四肢失于温养所致。肝属阴,主筋,其华在爪,肝不调,气不顺或寒滞肝脉则指端失荣,面色青而少华,舌两侧苔白,脉细弱。投仲景当归四逆汤加桑枝通阳和营祛寒通络。方中当归、芍药养血和营;桂枝、细辛温经散寒;甘草、大枣补益中气;木通通行血脉;桑枝入肝祛风活络(尤宜通利上肢),全方共奏和厥阴散寒邪之功、调营卫通阳气之效。此方出自张仲景之手,万变不离其宗,此病脉证与当归四逆汤证相符,故借方新用,乃收奇效。


作者单位:

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第8卷第10期]栏目
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