主题:病案

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胃痛误诊为胸痹病案

 杨某,女,76岁。2012年7月12日初诊。

  患者自诉左侧胸膺处,往往因劳累诱发,经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。发作时就近在当地卫生院就诊,经过心电图检查呈特征性改变,V4—V6胸导联ST段压低呈水平型。诊为“心绞痛”。患者发病前一天傍晚,邻居送来一小盆已调拌好的凉粉,微辣,进食一小碗。次日凌晨突发上腹部近心窝处胀闷剧痛,按之痛增,胃脘灼热,恶心呕吐,口苦咽干,口渴不欲饮,汗出,心烦。无心悸气短、呼吸困难、喘息不得卧。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  笔者根据症状、实验室检查,中医诊断为胸痹心痛,证属痰浊闭阻,治以清热泻浊,豁痰开结,方用黄连温胆汤加味。

  处方:黄连10克,竹茹10克,半夏9克,橘红12克,茯苓20克,枳实10克,郁金9克,甘草3克。1剂,水煎取汁凉温后随服。嘱卧位立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克,再含服速效救心丸10粒。

  2小时后上腹部近心窝处胀闷疼痛有增无减。立即复查心电图,发现无新增特征性改变。查血清心肌酶正常范围。经仔细询问,知其以往有慢性胃病史。随即改诊断为“胃痛”。辨证为胃中藴热。方用清中汤加减。

  处方:黄连6克, 栀子10克,半夏6克, 茯苓20克,草豆蔻10克,砂仁10克,丹参12克,延胡索10克,甘草3克,一日1剂,水煎服取汁,分3次服。阿托品注射剂0.5毫克静注。

  1小时后胃脘痛显著减轻,口干口渴加重,嘱停用阿托品注射剂。中药原方继续治疗3日,胃脘痛及其他症状消失。随访1年秋季傍晚或情绪激动时,有轻度胃痛发生。

  按  患者年老体衰,病前呈有过食生冷与辛辣史,生冷易耗伤中焦阳气,偏食辛辣易耗伤胃阴,胃失和降,不通而痛。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛与胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段与上腹部,貌似胸痹疼痛,经借助现代仪器心电图检查,结合疼痛持续的时间,以胀痛为主,上腹拒按,并且含服硝酸甘油不缓解,应排除胸痹心痛。笔者首诊之误在于鉴别诊断不清,将患者上腹胀痛拒按及持续时间忽略。问题出现于未能详询病史,误断为胸痹,后改诊胃痛,属于胃中藴热,药与证符,故而取效。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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脊柱外科医疗纠纷案例在研究生教学中的应用

【关键词】  医疗纠纷;脊柱外科;案例;研究生;教学

 很多因素使得医疗纠纷常常难以避免,但采取适当措施可以使其减少。几年来,我科将典型案例分析应用于研究生教学之中,培养学生的高度责任心和良好医德,增强法律意识,预防医疗差错事故,防患医疗纠纷于未然[1],取得了较好效果。现将体会报告如下。

  1 脊柱外科医疗纠纷常见原因

  产生医疗纠纷的常见原因:①医患沟通不足。术前医师与患者沟通不充分,令患者对手术效果预期过高容易引发纠纷。本科曾有2例此类事件,虽无过错但是对日常工作造成一定不良影响。②误诊、漏诊。常因为疾病复杂性和疾病的鉴别困难等造成,有些阳性证据不易找到。门诊的检查相对单一和诊疗时间较短也常常导致误诊、漏诊。③术前准备不充分。只抓主要矛盾而忽视对全局的把握,往往出现合并疾病的并发症,引发医疗纠纷。④内植物引发并发症。导致内植物失效的原因众多,但是如果医生能够做到术前详细交代、术中规范操作、术后密切随访,就可能将不良后果降至最低。⑤相关科室责任引发的脊柱外科医患纠纷。脊柱外科手术以高难度、大手术为主,涉及科室间联合救治多见。尤其是麻醉医师术前未仔细检查患者及查看病历,对患者情况没有全面了解,就可能出现意外,由此引发医患纠纷。或者相关科室未能按规定时间会诊,导致病情延误等[2]。

  2 防患医疗纠纷的措施

  2.1 加强三级检诊

  建立建全三级查房制度。住院医师收集患者资料,观察病情变化,对疾病进行初步判断,进行必要的检查。主治医师查房核实病情,对下级医师的诊疗进行修正、补充,对于疑难杂症及时申请相关讨论、会诊。副主任医师以上及主任查房主要是对下级提出指导性意见,综述相关疾病的最新治疗进展,介绍新技术、新方法。三级检诊制度的完善有利于发现医疗问题,及时处理,为解决医疗纠纷打下良好基础[3]。

  2.2 完善医疗文书资料

  2.2.1 提高病案书写质量

  医务人员入院时要严格审核患者基本信息,由于方言、同音不同字的情况时有发生,一定要正确记录患者的基本信息并由患者签字确认,尤其是涉及车祸、工伤等经济纠纷时。事实证明,认真填写病案首页与病历资料记录中患者的姓名和年龄,是减少医疗纠纷的有效途径之一。认真记录患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查等医疗过程。所有医疗文书资料,做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语。

  2.2.2 建立三级病案质量监控体系

  科室建立以住院医师为一级、主治医师为二级、副主任医师以上及科主任、护士长为三级的病案检查制度,层层严格把关。定期或不定期对各病区的病案进行普查或抽查,发现问题及时指出,立即纠正。对每份病历形成过程中进行质量监控,在将出院病案送交病案室之前 必须对每份病案进行认真的检查,发现错写或漏写应及时纠正并签名,直到符合甲级病案才送出。

  2.2.3 完善病案借阅、查阅、复印制度

  患者有权复印相关病案内容,医护人员及病案管理人员有义务为患者保守秘密,未经患者本人同意,任何人(包括其近亲属)无权要求复印患者的病历中任何内容。因此在受理复印病历申请时,要严格按照国家卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。因科研需要使用病案时,应自觉维护患者的隐私权,不公开患者的有关信息,以保障患者的隐私不受侵犯。

  2.3 以警示案例促进研究生法制观念教育

  为适应时代发展的需要,在外科教学中利用典型案例警示学员,加强防范意识的教育。用医疗纠纷案例教育学生,强调规章制度和医疗技术操作规程的重要性和必要性,作为医务工作者必须增强法律意识,在医疗护理过程中严格按规程办事,同时对临床医疗上一些常见并发症进行普及宣传,从而加深医患之间的相互理解,有效地防范医疗纠纷的发生。

  总之,在脊柱外科教学中正确运用典型案例,既可提高学习兴趣,强化学生记忆,提高学习效果;又可使学生引以为戒,少走弯路,防患于未然,减少医疗纠纷发生,更有利于培养学生高度责任心和良好的医德。

【参考文献】
    [1] 曾逸文,王大林,王黎明,等.医疗纠纷典型案例在骨科教学中的应用[J].现代医药卫生.2008,24(21):3321-3322.

  [2] 林 立,裴国献,顾立强,等.做好术前准备减少骨科急诊术后医疗纠纷的体会[J].局解手术学杂志,2003,12(1):46-48.

  [3]栾玉红,梁丽萍.提高病案质量是防范医疗纠纷的关键[J].医院管理.2008,17(8):127-128.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

一则咳嗽病案的思考

  高建忠老师存有下面一则案例,耐人寻味:

  刘某,女,32岁。2010年10月29日初诊于他医。

  主诉:咳嗽、气短1周。伴有痰白胸闷,纳食欠佳,消化不好,大便干(1次/日)。舌质淡红,舌苔白腻,脉浮。

  处方:杏苏散加减。苏梗10克,杏仁10克,桔梗10克,陈皮10克,蝉衣10克,云苓18克,枳壳10克,川朴10克,浙贝母10克,紫菀10克,款冬花10克,百部15克,桑白皮10克,前胡9克,生甘草6克,炒莱菔子30克,生姜2片,大枣3个。3剂,水煎服,日1剂。

  2010年10月31日,服上方后咳嗽、气短不减,经人介绍就诊于高建忠老师。

  主诉:咳嗽、气短10天。呈阵发性,痰不多,咽痒不利。纳可,便调,口干不喜饮,胸闷,无汗,畏寒。舌质暗,舌苔薄白,脉细弦缓。

  处方:小青龙汤加减。生麻黄3克,桂枝3克,干姜3克,细辛3克,五味子9克,姜半夏9克,生白芍12克,全瓜蒌15克,生甘草3克。3剂,水煎服,日1剂。

  药后1剂气短无,3剂咳嗽止。

  从患者的角度来说,面对两位医生,主诉都是咳嗽、气短。从医生的角度来“听”,内容却不尽相同。

  前医“听”到了咳嗽忽视了气短,“听”到了痰白忽视了胸闷。运用脏腑辨证,病位在肺,辨证为风寒犯肺,肺气失宣,痰浊上扰之证。有是证,用是方,处方杏苏散也在情理之中。

  老师在伴随症状中“听”到该患者的咳嗽呈阵发性,并且伴有气短、胸闷。老师考虑到了风邪、寒饮,选用了小青龙汤。

  分析辨证过程,前医或许这样辨:见脉浮,此有表邪。症见咳嗽,为肺失宣降。究竟何气使然,令肺失宣降?医见咳痰色白,非热邪。且当时已近10月之末,处霜降之后,立冬之前,秋凉渐冷。故辨为风寒犯肺,令肺失宣降。加之患者平素纳食欠佳、消化不好,致令痰浊内生,趁肺失宣降之时,寻机上犯,方用杏苏散加减。

  老师这样辨证:咳嗽伴咽痒不利,考虑有风邪。舌暗、脉细弦主饮停,饮郁。气短胸闷为胸阳不展。有畏寒,而判定饮为寒饮。口干为肺不布津,不喜饮为寒饮内停。治疗当以温散肺家寒饮为法。考虑咳嗽呈阵发性,夹有寒饮,可选用小青龙汤。

  用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是“痰不多”。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。

日期:2013年7月16日 - 来自[临床验案]栏目
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浅议病案档案管理存在的问题及对策

【摘要】  对病案管理现阶段存在的问题进行深入分析研究,针对存在的问题的原因提出解决办法。

【关键词】  病案管理;问题;对策

  随着医疗卫生事业的不断发展,病案在医疗活动中的地位也逐渐提高。特别近年来医疗纠纷的发生呈上升趋势,而病例文书则是定性的重要法律依据,因此,病案文书不仅是医疗单位内部的资料,又是公、检、法等监督的法律文书,更重要的是对于临床、医疗、科研、教学等也有很大意义。因此,病案管理已成为医院管理工作不可忽视的重要组成部分。目前,本院在病案管理中仍存在一些问题,需要在实践中探索解决。现分析总结如下。

  1存在的问题

  1.1对病案工作重视不够医院的管理者,特别是一些科主任认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系,与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此,许多医院管理者及医护人员认为病案的书写是小事,无关紧要,对病案质量管理工作不够重视。

  1.2医生书写病案质量不高由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等,在书写病案时存在这样或那样的质量问题,比如部分病历病案首页项目填写不全,字迹潦草,记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程,医生医嘱、签名无法辨认;上级医生修改病例不签字,对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对,抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书,入院后无上级医生查房,医疗记录与护理记录有不符,患者出院前无末次病程记录,年龄、住院号不符合等错误,使病案存在多方面的质量问题,成为医疗纠纷的隐患。

  1.3法律意识淡漠就医学而言,本身就是一个有诸多不确定因素的科学,到任何时候都不能达到十全十美。再加之新的《医疗事故处理条例》颁布和实施,对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求,职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠,缺乏自我保护,证据意识差,平时不重视医师法的学习,该记录的不记录,该告知的不告知,该签名的不签名,不按规章制度办,造成纠纷不能举证,结果输官司。

  1.4病案管理人员不足,业务素质不高一方面是病案管理人员自身的原因。病案管理人员身兼数职,只忙于应付工作,对病案管理工作的重要性认识不足,只满足于下科室收病历,收回来录入病历、整理、装订、上架等;另一方面是医院的原因,长期以来医院管理者认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响,随着病历数量的不断增加,病案人员明显不足,并且缺少专业人员,缺乏系统的专业知识,很难保证病案质量,很难适应现代化医院管理模式。再则,病案管理人员很少有外出学习、进修的机会,不能及时掌握、更新新的知识、新技能,不利于工作的改进和提高。

  1.5病案丢失在病案整理中发现归档病案数少于病人出院总数。造成病案丢失的原因是:有些患者乘医护人员不注意在出院时自行拿走病案;实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅,调动科室后,病案没有及时归还;医生或医疗机构调阅大批病案进行科学研究,不注意保管,致使病案全部或部分遗失,不利于病案管理工作的发展。

  2加强病案管理的对策

  2.1建立健全的病案管理制度,防止病案丢失制定严格的病案交接、借阅管理等相关制度。规定病案借阅者的权限,即仅本院注册医生、护士可在病案室进行查阅,但不能将病案带出病案室;实习医师、进修医师等不能借阅病案资料。同时严格病案借出的理由,并制定适当的奖罚措施,严格规定外借病案的手续。对发现借阅期间有违反规定的行为,给予严厉处罚。

  2.2加强病案管理人员素质的培养病案管理人员业务素质,直接关系到病案管理质量。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学,病案人员不再是一名单纯的保管者,应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术,不断提高管理水平的病案研究人员和科技工作者。因此,病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平,还要掌握比较全面的医学科学知识、管理知识、电子计算机知识等。此外,病案管理人员还应该能够对病案信息进行加工汇编,配合临床科研的需求,开发各种病种资料的编研。因此提高病案人员的整体素质是一项长期而艰巨的工作。

  2.3完善借阅、复印制度并认真执行 严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。(1)借阅病案:病案资料一旦入库保存,任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。(2)对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时,必须在病案室内完成,不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅,并由病案工作人员做好借阅登记。(3)复印病案:无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时,必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料,方可复印。只要做到病案管理的规范化、制度化,就一定能克服病案资料借阅管理中的不足,病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。

  2.4确定质量目标,加强病历档案质量的管理病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分,病案质量管理是医院质量管理的重中之重。那么,首先应制订质量管理方案,建立质量管理小组制定制度、工作流程,实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育,强化病历档案质量意识,进行病历档案书写规范化培训,使其提高书写水平。其次,对病历档案管理人员要加强自身学习,提高管理水平,做到病案前期、中间和终末质量控制,尤其对中间质控管理更要加大,实现动态质量控制,发现问题及时解决,达到有效提高病历档案质量的管理。

  2.5充分利用现代技术,推进病案管理信息化推行使用电子计算机管理。病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位,应当运用现代化的管理工具,对病案进行科学管理,提高管理效率。随着社会的发展,人们对病案资料的利用越来越多,每天都要接待来自各方面的查阅、复印病案者。病案现有计算机查询系统落后,程序陈旧,使许多输入的病案资料无法调出,不能真正达到资源共享的目的,更不能达到病案管理科学化、规范化的目标。病案室需要不断引进新技术、新设备、使病案管理学科走上可持续发展的道路。医院质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的关键。做好病案管理工作意义非常重大。为了适应新时期病案管理的需要,病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义,不断充实和完善自我,做好医院的病案管理工作。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第4期]栏目

严格归档病案消毒防止医院感染发生

【摘要】  病案是记录患者从入院到出院阶段整个诊治过程资料汇集,通过医护人员手接触纸质病案使病历容易受到污染。病案归档到病案室要重视病案消毒,采用综合消毒法对病案进行灭菌处理,有效防止接触病案者感染。

【关键词】  重视病案消毒;防止接触感染

  AbstractThe medical record is to record data of the patients from admission to discharge stages throughout the treatment process, medical records are vulnerable to pollution, through the hands of medical personnel in contact with papery medical records.We should pay attention to the disinfection when medical records return to record room,using comprehensive disinfection on record for sterilization treatment, effectively prevent the contact record infection.

  Key wordspay attention to the disinfection; prevent contact infection

  病案是记录患者从入院到出院阶段整个诊治过程资料汇集。是医务人员在对病人进行治疗、护理过程中形成的医疗护理文件,这主要包括病案首页、护理记录、病情记录、手术记录单、医嘱、体温单、辅助检查单、各种会诊单及同意书等。每一份病案的产生须经多名医护人员查房了解病情、记录分析病情、制订医嘱、护士执行医嘱、记录体温等一系列医疗行为才能形成。文献报道,由医务人员的手传播细菌而造成医院感染约占30%,而医院感染的传播途径以接触传播最为常见,其中手是重要的传播途径[1]。通过手接触纸质病案使病历容易受到污染,受到污染的病案成为传播媒介,极易造成接触病案者感染。据资料表明在未消毒灭菌病案的平均细菌数量达5.3cfu/ml,灭菌前细菌除表皮葡萄球菌、芽孢杆菌、棒状杆菌属、真菌(霉菌)等环境中常见菌之外,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等院内感染最常见病原菌也大量存在[2]。目前,病案利用已不仅局限于医疗、科研、教学等医疗领域,病案的社会化利用十分广泛,随着社会医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗的发展,病案作为司法伤残鉴定、解决医疗纠纷、意外伤害类事件的法医鉴定、律师调查取证等重要的法律依据。有病人、公检法、保险公司、律师等相关者要复印、查阅病历,因此病案归档到病案室要重视病案消毒,采用综合消毒法对病案进行灭菌处理。病案进行灭菌处理的方法常见以下几种。

  1在病案库房顶部安装紫外线日光灯

  这是一种物理灭菌法,由专人定期对病案进行消毒处理,数据参数为1.5W/m3,每天1~2次,每次1h。

  2配备臭氧消毒灭菌箱

  这是一种化学灭菌法,每天把回收的病案放入消毒灭菌箱消毒,臭氧消毒灭菌箱消毒原理是利用臭氧,臭氧是氧的同素异构体,其分子由三个氧原子组成,具有很强的氧化作用,臭氧直接作用于细菌的细胞膜,通过与脂类的双链起反应,使细胞壁和细胞膜的成分受到损害,通透性发生改变,使细胞内成分变性、溶解,导致细菌死亡。臭氧通过破坏核糖核酸或脱氧核糖核酸物质完成对病毒的灭活。其杀菌作用快速、广谱,属于高效消毒剂。消毒时间需1h。对污染病案灭菌处理后,可以杀灭金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等院内感染最常见病原菌[3]。

  3采用熏蒸剂灭菌(如甲醛、环氧乙烷等)

  这是一种化学灭菌法,每周对病案库房熏蒸1~2次。该方法可以处理大批病案消毒,作用1h后开窗通风,能够达到空气消毒的最佳效果。

  4自然通风

  最廉价的也是有效的消毒方法。经常对库房进行通风,不仅可以防止霉菌产生,还可以降低室内有害气体、挥发物的浓度。外窗应多采用“外推式”,这样会扩大自然风的流量。空调的过滤器、过滤网应定期使用含氯消毒液清洁。

  5病案管理人员每次接触病历后要立即洗手和消毒

  办公室工作面的消毒可采用84消毒液或含氯消毒剂清洁,对消毒过的办公场所通风换气,有利于工作人员身体健康。通过采用综合消毒法对病案保管起到防蛀、防潮、防霉的作用,灭菌处理后的病案更有利于长时间保存。病案管理要加强归档病案消毒工作,建立整套消毒监控制度,明确责任人、消毒范围、消毒方法、消毒标准,做到消毒无死角,并将病案管理人员纳入医院感染监测范围,严格执行《医院感染管理规范》、《消毒隔离技术规范》,完善预防感染措施及效果的监测和评价,有效防止接触病案者感染。

【参考文献】
    1游建萍,黄庆,府伟灵,等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨.中华医院感染学杂志,2005,15(4):426.

  2肖振中,孟繁荣.严格病案消毒做好病案人员自身的防护.中国病案,2003,4(7):14-15.

  3李惠卿,李佩琴,朱红军,等.病案灭菌和防止危害接触者的探讨与研究.中国病案,2007,8(4):5-7.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第5期]栏目
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狠抓病案质量 提高等级医院通过率

【摘要】  目的以等级医院评审为契机,提高病案书写质量。方法以等级医院评审标准为依据,找出病案质量中的不足,并加以改进和完善。结果病案质量得到全面提高。结论提高医疗质量和医疗安全,提升医院内涵质量,促进医院发展。

【关键词】  病案质量;等级医院;通过率

  Pay close attention to quality of medical records to improve hospital grade pass rate

  Riqiong Huang

  Abstract ObjectiveTo improve the quality of medical records in hospital grade accreditation. MethodsFound the identify deficiencies in the medical records according to the hospital grade accreditation standards, and improve and correct the quality.ResultsThe quality of medical records was improved comprehensively.ConclusionMedical quality, medical safety, and the hospital connotation quality were improved so that the development of hospital was promoted.

  Key words quality of medical records; hospital grade;pass rate

  Department of Medical Records, Ninth People's Hospital of Nanhai District of Foshan, Foshan 528203, China

  Correspondence to:Riqiong Huang,Email: hrq3846@yahoo.com.cn

  为了适应医院市场变化,规范医疗行为,提高社会认知度,满足人民日益增长的就医需求,等级医院评审势在必行。等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1],是促进医院规范化管理,提高医疗技术水平、完善医疗服务质量、加快医院发展的一个有效载体。而病案质量是医疗质量的重要内容,是等级医院评审中重中之重,是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。因此我们借助等级医院评审契机,以评促查,以评促改,以评促进的一系列整改过程,使病案质量得到全面提升,从而增强医院的竞争力和发展的可持续性。

  1资料与方法

  1.1资料来源本院2009年1月1日—2011年10月31日出院病案。

  1.2检查方法以《广东省二级综合医院评审标准与评审细则》、《广东省病历书写与管理规范》和《住院病历评分标准》为标准,对所有病历进行全面检查。

  2结果

  2.1病案首页常见缺陷一般情况的漏填和错填,出院主要诊断及出院情况选择错误,出院主要诊断应为本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2];损伤和中毒原因填写笼统或不准确;医院感染、过敏药物和病理诊断漏填,抢救次数和成功次数填写错误;血型、输血次数、输血量项目填写不全;非手术科室常漏填手术名称或手术名称不正确等。

  2.2住院病历套用电子病历模板,相同疾病病历内容一致,缺乏病例个案的特征性,有的医师粗枝大叶,没有根据病情及时进行核对与修改,导致性别、年龄等基本信息错漏,个人史、婚育史张冠李戴,甚至出现男性患者有月经史,女性患者有提睾反射,患肢左右混乱,书写中常见同音错字及空行等严重影响病案质量的现象发生。

  2.3病程记录首次病程记录中诊疗计划记录不完整;鉴别诊断不明确;诊断依据不充分;病程和手术记录没有在规定的时限内完成;抢救六要素(病情变化时间、病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务)未能完整体现,抢救时间医护记录不一致;三级医生查房不齐全;病人住院超过1个月未写阶段小结。

  2.4会诊记录有会诊申请,无会诊记录或会诊记录有缺陷。

  2.5检查、化验单受制于本院条件,一些需送上级医院检查、化验的申请单字迹潦草,申请医生不签全名,致使报告单上患者姓名,住院号写错或以“?”代替,为医疗安全埋下隐患。

  2.6知情同意书漏写或无医生亲笔签名有的医生责任心不强,法律意识薄弱,对一些小手术没签写知情同意书;也有的在手术中发现有伴随病变需要一起切除病灶组织的,术后忘了补签同意书;内置物(如骨科内固定物)术前谈话中未记明选择的类型,手术记录中未记明植入内置物的厂家、类型和数目。手术病危通知书和自动出院同意书只有电子打印的医生姓名,而没有医生的亲笔签名;有的下级医生为图方便而模仿上级医生签名。漏签名在法律上属于无记录,而模仿他人签名更是属于越权和违法行为[3]。

  2.7出院记录未说明随诊时间和需要复查的内容以及出院后的注意事项,语言不规范,出院带药未写出具体用量和用法。

  2.8其他某些特殊的护理操作未履行告知,护理记录没有体现各专科的特点,一些护理记录完全复制医师的病程记录,化验单粘贴不规范。

  3对策

  病案质量的优劣,直接反映出医院医疗质量和管理水平的高低,也是决定能否通过等级医院评审的重要指标。终末病历质控永远无法替代环节质量控制,在医院等级评审中,除了对终末病案质量的检查评估外,还增加了运行病案的评审。因此我们不仅要注重终末质量监控,还要加强病历环节控制,实时督查病历的及时完成和书写质量,提高病历的内涵质量。为确保电子病历甲级率,提升等级医院通过率,我们采取如下措施。

  3.1加强医务人员的责任心,增强法律意识和自我保护意识目前,病历正在从纯粹的医学文书向法律文书转变,因此我们定期组织临床医师学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》等相关法律法规,以提高医护人员对病案质量重要性的认识, 切忌只重视手术操作,轻视病历文书书写的错误思维,尽量减少医疗纠纷,提高医院的社会效益和经济效益。

  3.2强化病历书写培训,提高病历书写质量医学知识和能力培养是写好病历的基础,清晰的医学思维模式是写好病历的关键,因此对新毕业医师进行岗前规范化培训,培养良好的病历书写习惯,使他们认识到记录病历的过程是提高对疾病的认识过程,是对医师思维能力的培养过程[4]。定期组织“三基”、“三严”培训考核,掌握病历书写基本规范和技巧,提高文化修养、书面表达能力和综合分析能力,提高医务人员的业务素质和医疗技术水平。

  3.3实行三级医师负责制由住院医师、主治医师、正(副)主任医师共同对病案等医疗文书及医疗服务行为进行实时质量控制,病案的及时性、准确性、完整性是保证医疗质量和安全的先决条件,是提高病案质量,减少医疗纠纷的有力保障。

  3.4落实病案三级质控管理,并实施动态监控科室一级质控,质控科二级质控,病案质量管理委员会三级质控,层层把关,落到实处。并适时进行动态监控,医务科和质控科定期下科室检查运行病历,把终末质量控制和环节质量控制结合起来,把医疗安全质量隐患消灭在萌芽之中。医院病案管理委员会每月对病案质控中存在的缺陷进行分析、归纳、找出症结所在,并提出整改意见,避免重蹈覆辙。医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题,它是一个不断完善和持续改进的过程[5]。

  3.5制定病历质量奖罚制度将病历书写质量好的给予展示,以鼓励先进,勉励后进;对病案质量考评结果与个人奖金挂钩,奖优罚劣,并作为年终评先、评优的指标之一,对问题严重的将影响到晋升或聘任,坚决杜绝丙级病历的发生。从而督促每个医务人员增加病历书写的责任心和自我约束力,使病案质量得到全面有效地提升。

  4结论

  医院质量是医院医疗技术和管理水平的综合反映,是医院赖以生存和发展的关键[6]。病案质量管理是一项长期的不可松懈的工作,需要全体医务人员共同努力。医院评审不仅是对医院进行的一次认真、细致的全面大检查,也是利用外力推动医院质量改进的有效方法[7],从而促进我院实行科学化、标准化、规范化管理,狠抓病案内涵质量和医疗安全,并取得了显著成效,使医疗技术水平和服务质量得到了质的飞跃。

【参考文献】
    1齐文中,周乃忠.适应医疗市场,促进医院发展.临床医药实践,2004,13(3):239.

  2 广东省卫生厅.广东省病历书写与管理规范,2010.

  3吕颖萍,乔英.从病案质量看医院管理中存在的问题.中国实用医药,2010,8(5):262-263.

  4刘春玲,邓应梅.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养.中国病案,2008,9(8):14-15.

  5李祥元,陆妹娟.以等级医院复核评审为契机管控医疗质量安全.中国老年保健医学杂志,2011,9(3):106-107.

  6胡建理,周瑜,周斌,等.强化医疗质量管理的对策探析.解放军医院管理杂志,2010,17(7):664-665.

  7董炳琨.我国医院评审工作的过去和未来.中国护理管理,2004,4(4):7.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第4期]栏目

加强病历档案管理增强法律意识

【摘要】  探讨增强法律意识加强病历档案管理的重要性,用各种法律条例规范自己的职业行为,提高自己遵法的自觉性,减少医患纠纷的发生,保证了医疗安全。

【关键词】  法律;病历档案;管理;依法

  随着国家法律法规的不断健全,人们的自我法律保护意识也不断提高加强。在现阶段经济条件下医院和病人之间,除服务关系外,主要体现出合同关系。依法就医从医,患者用法律手段维护自身合法权益,医院用法律保护医院和医务人员的合法权利的案例越来越多。医疗中形成的病案它不仅作为医疗信息重要来源之一,在医疗、教学、科研中发挥重要作用。而且,时代赋予其更多的法律效力。这种效力在司法中发挥得越加充分。近年来,完善病案信息的规范化和标准化管理显得越来越迫切,这就必须病案内容向法制化转变,病案管理由规章制度向法制监督的转变。

  1强化病历档案环节管理 病历档案是一种特殊的档案,它既有档案的共同属性——原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性:一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片、化验均由医生完成,除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个患者从入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大,是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料,是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据,也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案,医师可迅速正确诊断与治疗患者,医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病案是患者从入院到出院整个医疗过程的写真,病案法制化管理不能等写好了再管,而是应该贯穿于医疗的全过程,实际上发挥着法律监督的作用。它对医疗安全和医疗质量起着重要的保障作用。所以,加强病案制度化、法制化管理已成为防范医疗过失的事故纠纷的一个重要环节。对此,本院严格按照各项规定狠抓病案内在质量及环节管理,尤其是:反映疾病特点及转归,诊断依据及鉴别诊断,特殊检查结果是否有记载、分析,现病史是否完整,体格检查是否准确等重要内容。杜绝形成过程中由于知识面或粗心等因素造成的漏诊,误诊。使临床医护人员重视病案书写的每一个环节质量,各司其职,把好病案书写关。为保证病案内在质量,本院采取:(1)对住院医师病案实行质量控制,主要由各病区主治医师负责检查,这是最重要的一关,住院医师病案的优劣与主治医师的指导有着直接的关系。(2)按照求真、求全、求快、求细的原则,科主任负责指导住院医师病案,特别是医生采集病史,体检记录,对疾病的描述,诊断依据,问诊,检查是否有遗漏等,这也是对主治医师“把关”的审核。(3)科室护室长审核,检查每一份住院患者护理文书资料,发现问题及时督促,纠正完善,确保护理 操作无差错,护理文书无疑点。(4)业务副院长和医务处,护理部定期或不定期检查,狠抓诊疗过程中病情变化及危重患者各项记录是否及时、认真、准确。把以往病案质量检查的“事后把关”转移到“前沿防御”上来。(5)医院病案质量管理控制办公室,由三名资深主任负责对全院出院的病案进行严格、全面的质量检查,考评,对查出的问题及时反馈给科室和个人,一一梳理解决。(6)病案管理人员认真执行病案管理制度及法规,对归档的每一份病案认真检查,发现有缺陷和质量问题及时通知相关科室,做到依法收集和管理,依法提供资料利用,依法保护各方利益。

  2病历档案的依法管理病案管理的法律观念是病案的重要精神内核,它既可以对病案法治工作起促进作用,也可以起阻碍作用。病案从记录形成、医护人员之间的传递、医患双方的需求应用,到病案保管及提供利用等是一项系统过程。要使其规范有序运转,要靠完善的法规和主体良好的法治观念来实现。也就是说,保证病案管理客观、真实、完整,一靠法律,二靠自律。一方面需有相应的法律和制度,有法可依。另一方面,强化和提高人们的法治观念,用法律原则规范病案管理,是依法治档的基础。 病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。

  2.1病历形成过程中的依法管理病历是患者接受医务人员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。 医护人员病案法律责任意识不强。病案是具有法律效力的文本。以前,病案应用中的法律问题一直没有引起人们的重视。不少案例中的诊疗记录缺乏客观记录,比如“既往史”常常是简单的一个“无”字。一些医生不将客观的指标写进病历,使病历不能成为真正意义上的证据,使医疗纠纷难以得到公正的处理。所以,医务人员对病历的记录及保存的质量方面不了解自己所肩负的法律责任,是病案质量差的根源。病案质量意识淡薄。从目前医护人员的病历行为及记录内容来看,较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度。对病情、手术查房记录不及时,敷衍了事,内容书写不完整。也有一些医务人员不经正常途径行医,治病时不建立任何病历材料,直接影响着病案质量,一旦发生医疗纠纷,就会使有关人员在举证责任倒置中遭遇举证不利甚至败诉的后果。医护人员病历工作行为与病案的客观性、真实性、完整性存在差距。目前影响病案客观真实性的主要表现有:医护人员因工作繁忙或疏忽大意,记录病历有误而涂改;个别医院为了评估升级,把不符合要求的病案重新修改抄写;少数医务人员为了亲朋好友索赔医疗保险,提供虚假病历;或是为掩盖、逃避工作失职的责任或技术事故,修改炮制虚假病历。

  2.2病历形成后的依法管理病历是医务人员对患者诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对患者实施诊治的人员,不是患者的经治医师或未参加患者检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求,在临床医疗中许多医务人员也为患者书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师不得隐匿、伪造医学文书及有关资料。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求,医师每天要诊治许多患者,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公正性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24h内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:(1)病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名”,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。(2)体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。影响病案完整性最多见的原因是丢失。由于病历有医务工作者、患者、律师、司法检察、公安人员等多个用户,在其流通的各个环节中,经常出现因工作失误保存不当,或个别医务人员将一些技术含量高及疑难、罕见病例资料私自留用科研等现象。此外还有霉变、虫蛀、失火等自然损坏,均严重影响了病案质量,在某种意义上,就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

  3增强法律意识减少医患纠纷我国正逐步进入法制社会,依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范,提高自己守法的自觉性,这样有利于保护自己和医院不受损失。例如,从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够,遇到车祸病人不分主次,一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外、精神失常、故意滋事或其他原因撞车,应从病历记载中有所反映,应考虑病历记载对肇事双方负责,对医生本人负责,更应对医院负责,以便为交警、司法部门调查立案提供可靠的证据,并为当事的双方争得法律上的主动。否则要承担相应的法律责任。依法治档病案管理的内在要求,依法治档不仅取决于法规的规范性,还要靠人去实施,而医护人员和病案管理人员是实施法规的主体,他们对法规的认知程度、执法观念、病案法律责任意识等,是关系病案法制化的重要前提。所以,医护人员与病案管理人员都要认真学习,掌握病历记录、保存、传递、利用中有关法规的原则、标准和要求,提高对法规的认知程度。只有懂法,才能守法。目前,面对病历的公开化以及医患纠纷增多的现状,医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识,还必须明确自己在病历形成和利用过程中每一个环节上的法律责任,只有这样,才能牢牢依法规范自己的行为,有效杜绝敷衍、涂改、隐匿病历的现象。既然病案是医疗诉讼中司法鉴定的原始法律依据,那么,医护人员肩负的是双重责任,一是对医院及医护人员的维权责任,二是对患者利益的维护责任。在病历形成和病案管理中,医护人员必须尽职尽责,爱岗敬业,视病案等同于生命,视责任重于泰山。不断培育法律观念和行为。教育是培养观念与行为之本,提高医务人员的法律观念和行为,必须加大病案法规的宣传。只有形成浓厚的病案法制氛围,才能激发和促进人们产生强烈的病案法律观念,增强遵纪守法的主观能动性。要组织医务人员学习《档案法》、《医药卫生档案处理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等法规文件,使病案法制具体化、形象化。要让医务人员明白疾病治疗的全过程也是重要法律凭证的形成过程,既要用医学的思维,也要用法律的思维来对待病案工作,按法规要求,客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理。另外,要建立完善的制度来规范行为。加强病案管理,防范医疗风险是一个系统的管理过程,而完善的制度、明确的职责,可以规范人们的行为,保证病案管理系统正常运转。对此,在病案管理中,依照有关法规的要求,制定与病历记录、传递、利用、病案建立、保管、医务人员与患者查阅以及复印和复制病历等一系列可行性的规章制度和相关的管理程序。同时应建立医务人员与病案管理人员的工作职责。只有这样,医务人员才会有法可依、有章可循地逐步规范有关病案的法律行为。

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第4期]栏目
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提高病案质量管理 实现病案信息化

【摘要】  随着信息时代的飞速发展,现代化病案管理不仅仅局限于对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等物理性机械化管理,还包括对病案信息的提炼、加工、分析并向临床、科研、决策者提供可靠而准确的信息服务的病案信息化管理。

【关键词】  病案质量管理;病案信息化

  病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等资料,并经综合、分析、整理后归档的记录。病案资料是最原始的医疗信息。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求,以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量的好坏直接影响到医疗信息的准确性。提高病案质量管理,实现病案信息化管理,应做到如下几点。

  1 引进和培养

  复合型病案管理人才是实现病案信息化管理的基础随着信息时代的来临,病案管理由物理性机械化管理逐步发展成病案信息管理。这就要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验,而且要掌握相关学科如统计学、医学及医学外语等知识。由于我国大多数在岗病案管理人员没有受过正规的病案管理专业知识的教育和技能的培养,造成病案管理专业人才缺失。实现物理性机械化的病案管理向病案信息管理转变,既要引进掌握计算机技术,熟悉医学病案专业的复合型人才,同时又要对在岗的病案管理人员系统地传授现代化病案管理专业知识、计算机技术等,从而提高整个病案管理人员队伍的素质,为实现病案信息化管理打下坚实地基础。

  2 现代化的病案管理

  手段是实现病案信息化管理的保证利用现代化的病案管理手段对获得的病案信息进行科学的分析,为决策者提供决策的理论依据,为医院等卫生部门带来好的经济效益,使得病案信息管理工作日益受到重视,高新技术逐步应用于病案信息管理,很多医院实现了全院信息系统联网。为改变简单手工操作、检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差等现状,引进了计算机、光标阅读器、条形码、影像视频、触摸屏、光笔胶片、微缩等先进手段,实现了机械化病案管理向病案信息化管理的转变。

  3 全程病案质量

  监控是实现病案信息化管理的必然要求全程病案质量监控是对病案在形成过程中及形成后的全面质量控制。提高病案管理质量,实现病案信息化管理,病案管理人员必须从传统的病历收集、装订、编目登记、保管等终末环节质控转变为病案信息的开发和病案质量的全面控制,将病案的书写质量、病案信息的开发利用等作为病案管理的核心工作来抓。健全病案监控制度,对医务人员进行病案书写质量的培训,对病案质量分级管理,定期组织行政大查房,随机抽查病历,对病历进行审阅评分,汇总各类检查结果,召开质量分析会,讨论有关问题,提出改进措施。以病案的环节质量控制为中心,层层把关,使病案质量管理重点由事后评审转为过程控制,把各种不利因素消灭在病案形成过程中,使得病案信息的提炼、加工和分析更加准确。

  4 开发利用病案信息

  资源是病案信息化管理的最终目的病案信息化管理工作的价值,是通过服务来实现的。近年来,病案信息利用范围不断扩大,利用量也逐渐增多,使用对象不仅是本医院,而且扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用,同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此,病案管理人员应在依法管理和利用病案信息前提下,由过去那种被动服务转变为主动服务方式、深入临床医疗、科研、教学和社会第一线,调查和掌握病案利用者对病案信息的需求和目的,在不违反法律法规的前提下,根据需要,创造性地开展编辑工作,通过加工整理,更及时、更准确、更有针对性地为需求方提供病案信息资料。现代化病案管理是一门集多学科为一体的具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科,涉及多种学科的知识,病案信息管理是一个复杂的信息管理系统工程,是现代化病案管理的重要组成部分 。实现病案信息化管理是衡量现代化病案管理好坏的标准,直接影响医疗、教学、科研和医院管理工作。培养高层次的现代化病案管理专业人才,使用先进的现代化病案管理手段,实现全程病案质量监控,充分开发利用病案信息资源,是提高病案质量管理,实现病案信息化管理的重要体现。

 

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第5期]栏目
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