尿路感染系微生物侵犯泌尿道引起的炎症，它可以累及肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，但在小儿常常不易确定部位，故统称为尿路感染。本病发病率占泌尿系疾病的第3位，婴幼儿发病率较高，女孩发病多于男孩，男女之比为l：4。小儿尿路感染一般预后较好，但若不及时治疗，反复感染可导致瘢痕形成，甚至发展成慢性肾功能衰竭，影响健康甚至危及生命，加之小儿尿路症状不典型，容易漏诊，故须高度重视。
本病属中医“淋证范畴”，急性期多属“热淋”，慢性期多属“劳淋”。
辨证论治
1．膀胱湿热证
[证候] 小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，小腹胀满，或有腰痛，常伴有发热，恶寒，苔薄黄或黄腻，脉濡数。
[治法] 清热利湿，利水通淋。
[方药] 八正散。主要药物：瞿麦、篇蓄、滑石、车前子、栀子、木通、大黄、甘草、灯心草。
尿血明显者加侧柏叶、白茅根凉血止血；大便秘结、腹胀者，可重用大黄，并加枳实以通腑泄热；尿中有砂石者加海金砂、石韦、金钱草以消热利湿，通淋排石；阴伤口渴者去大黄，加生地、知母养阴清热。
2．肝胆湿热证
[证候] 寒热往来，胸胁苦满，口苦纳呆，烦躁不安，可有呕恶，食欲缺乏，腰酸胁痛，小腹胀满，小便频急，短赤涩痛，苔薄黄或黄腻，舌质红，脉弦数。
[治法] 清肝利胆通淋。
[方药] 龙胆泻肝汤。主要药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。
兼有发热者加大青叶、蒲黄、生石膏、金银花以清热解毒泻火；呕吐者加黄连、竹茹清热降逆止呕；胸闷胁胀者加青皮、乌药、川楝子以疏肝行气。
3．脾肾气虚证
[证候] 病程较长，反复发作，小便淋沥不尽，或尿频而清，夜尿多，神疲乏力，纳呆，便溏，腹胀，腰酸困，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
[治法] 健脾补肾。
[方药] 四君子汤合济生肾气丸。主要药物：党参、白术、茯苓、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、桂枝、附子、川牛膝、车前子。
若小便涩痛者去桂枝、附子，加黄柏、土茯苓清热解毒除湿；腹胀者加陈皮、乌药散寒行气。
4．肝肾阴虚证
[证候] 病情迁延不愈，尿频，尿有余沥，小便黄赤，头昏耳鸣，潮热盗汗，咽干唇燥，腰酸乏力，舌质红，少苔，脉细数。
[治法] 滋阴降火。
[方药] 知柏地黄丸。主要药物：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮。
若湿热留连未清，小便涩痛者加蒲公英、车前草、石韦清热利湿通淋；腰酸痛者加川断、金毛狗脊、桑寄生补益肝肾；伴低热盗汗者加鳖甲、银柴胡、白薇退虚热。
经验方
1．验方一
[药物组成] 车前子、穿心莲、蒲公英各20克。
[功效] 清热利尿通淋。
[适应证]用于热淋之心火热移小肠者。
[用法用量] 水煎每日一剂，分两次服。
2．验方二
[药物组成] 地锦草、车前草、海金沙、薏苡仁、篇蓄、白茅根、白花蛇舌草、栀子等，任选一两种，每味20～30克。
[功效] 清热利尿通淋。
[适应证] 用于急性尿路感染。
[用法用量] 水煎，每日一剂，分两次服。
3.验方三
[药物组成] 土茯苓、蒲公英各30克。
[功效] 利尿通淋。
[适应证] 用于各型热淋尿检白细胞增多者。
[用法用量] 水煎，每日一剂，分两次服。
4.验方四
[药物组成]凤尾草、凤眼草、车前草、墨旱莲各30克。
[功效] 清热利尿通淋。
[适应证] 用于急性尿路感染。
[用法用量] 水煎每日一剂，分两次服。
5．赵心波治尿路感染经验方
[药物组成] 冬葵子10克，篇蓄6克，瞿麦10克，木通6克，石韦6克，车前子10克，萆薢10克，黄芩6克，桃仁5克，生地黄12克，滑石10克，山栀5克。
[功效] 清心热，利膀胱，化湿浊。
[适应证] 用于本病膀胱湿热证。
[用法用量] 每日一剂，水煎分早、晚服。
适宜技术
1.外洗法
野菊花、苦参、黄柏各15克煎汁外洗尿道口，每日洗数次。用于尿道口异物刺激感、尿道口红肿者。
2．坐浴法
金银花、蒲公英、地肤子、艾叶各30克，赤芍、生姜各15克，通草6克，水煎，坐浴，每日1～2次，每次30分钟。用于尿频、尿急、尿痛。
3．针灸法
针刺百会、关元、中极、三阴交穴，每日一次。用于尿频、尿急、尿痛。
4．推拿法
揉丹田200次，摩腹20分钟，揉鱼尾30次；较大儿童可用擦法，横擦肾俞、八髎，以热为度。适用于脾肾气虚证。
5．紫外线疗法
对于反复发作的慢性肾盂肾炎无肾功能不全的患儿，采用肾区紫外线疗法。
6．微波疗法
以圆形辐射器置于肾区，距离10～15厘米，剂量50～100瓦。每次5～10分钟，每日一次，10次为一疗程。用于慢性肾盂肾炎。
【关键词】 老年人;泌尿系感染;护理
尿路感染是老年人群中一种常见病，年龄越大，发病率越高。大多数病人临床表现不典型，容易漏诊而导致其他并发症。老年人尿路感染往往又与患其他病有着不可分割的关系，所以我们在护理工作中针对这些疾病的发生和发展制定出相应的措施和健康教育，使他们对自己所患疾病的发展有一个知晓过程，了解一定医学知识，对治疗和预防老年尿路感染起到重要作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集近两年我院住院病人共100例，年龄在60～85岁，尿液检查有白细胞，中段尿菌落计数≥105/ml，清洁离心中段尿沉渣白细胞>10/HP，结合临床表现可作出诊断。
1.2 病因及相关因素 发生尿路感染及相关因素较为复杂，以前列腺增生最多58例,占58%;尿路结石17例,占17%;糖尿病8例,占8%;留置尿管4例,占4%;长期卧床9例,占9%;泌尿系统手术3例,占3%。
2 讨论
老年人尿路感染症状不典型，容易忽略造成误诊和漏诊至病情迁延，使其发病率较高，常达15%左右。在临床护理工作中，我们针对病情特点采取相应的护理措施，并反复进行健康教育，使病人熟知各种诱发因素，以便更好地配合治疗和预防。
2.1 心理护理 认真做好老年人的心理护理，使老年人保持着良好的心理状态。针对病情，对病人进行充分的宣教，解除患者心理恐惧和失望感，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2 前列腺增生患者 对前列腺增生患者要早期治疗，以减少此类感染的发生。随着年龄的增长，前列腺增生的发病率随之增长，65岁以上的男性，75%有前列腺增生引起梗阻和膀胱排不净，这时容易引起细菌感染，同时还严重影响患者的生活质量，产生尿潴留等症状。只有早期诊断，积极治疗，才能更好地改善症状。工作中，我们向病人解释前列腺增生的治疗过程、注意事项及可能发生尿路感染、尿潴留等并发症，使患者认识到及早治疗的重要性。
2.3 尿路结石 尿路结石是发生尿路感染的重要因素之一。因为尿路结石可引起不同程度的尿路梗阻，有利于细菌的繁殖生长，引起尿路感染，严重者引起肾积水、肾功能衰竭。有泌尿系统结石症状者，除及早治疗外，平时要多饮水，可根据身体状况做一些弹跳运动，有利于小的结石排出体外。
2.4 糖尿病 女性尿路感染的主要原因，糖尿病为首要因素。除积极配合医护对糖尿病情控制外，还要做到：重视预防工作，注意做好个人卫生，特别是外阴部的清洁卫生;密切观察糖尿病患者有无泌尿系感染的迹象，及时做尿培养和药敏试验做到早期诊断、早期治疗;糖尿病患者定期做尿常规，对尿中白细胞超标的，应警惕尿路感染;为预防感染的发生，糖尿病患者除必要时不可导尿。
2.5 留置尿管病人 应严格执行无菌操作，认真做好护理，做好膀胱冲洗和集尿袋更换工作。教会病人定时放尿，引流袋位置不能高于膀胱位置，嘱病人多饮水，保持会阴部及周围皮肤清洁防止逆行感染。
2.6 长期卧床病人 除做好生活护理，保持床单位清洁，防止床单位不洁引起上行感染，做好解释工作，加强皮肤会阴部护理，定期检查尿常规，及早诊断和治疗。
2.7 对手术后病人 要密切观察病情变化，严格执行无菌操作，加强健康宣教，指导病人适当锻炼，加强营养摄入，增强抗病能力，杜绝尿路感染的发生。
【摘要】 目的 探讨留置导尿后尿路感染的发生及降低感染率的方法。方法 对2007年1月至2008年1月留置导尿患者进行前瞻性护理管理。结果 363例留置导尿患者通过前瞻性目标监测，尿路感染发病率4.95%，明显低于全国监控网医院感染发病率。结论 留置导尿所致尿路感染与留置时间、无菌技术操作、会阴部清洗消毒、抗菌药物合理应用等有关;导尿后尿路感染是可以预防及控制的。
【关键词】 留置导尿;尿路感染;前瞻性监测
留置导尿是临床常见的治疗技术操作，也是导致尿路感染的主要原因。尿路感染在医院感染中占据很重要的位置，仅次于呼吸道感染[1]。如无菌操作和选用抗菌药物不当，则导尿后的尿路感染必然发生。为了控制留置导尿后的尿路感染，降低感染率，我们于2007年1月至2008年1月对363例插管患者进行了前瞻性目标监测，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2008年1月对武汉科技大学附属天佑医院363例插管患者进行前瞻性目标监测，男150例，女213例，年龄24～83岁。363例中插管48 h 145例，72 h 51例，4～7天62例，7～14天47例，2周以上58例。原发病包括前列腺肿瘤、前列腺增生、脑血管意外、脑外伤、糖尿病昏迷、外科手术前插管等。
1.2 管理方法 医院感染质量控制小组依据PDCA法则从插管患者的各个环节入手，围绕医院感染的内部管理、无菌操作、消毒技术、留管时间、抗菌药物合理应用等进行逐项分解，寻找留置导尿患者医院感染影响因素和控制措施。
2 管理程序
(1)根据留置导尿患者的特点制订医院感染控制措施。医院感染专职人员每日到病区进行监督指导，每月考核，考核内容与质控奖金挂钩。(2)加强对医护人员、患者及家属关于留置导尿致尿路感染的知识宣传教育，提高医护人员责任心及控制意识，患者及家属积极参与。(3)控制导尿后尿路感染的措施：严格执行无菌操作，因会阴部有细菌长驻，稍有不慎就会将细菌带入膀胱。严格执行无菌操作是预防尿路感染的关键。插管后尽早拔管，如在留置期间无尿路感染征象不做膀胱冲洗，以免增加感染机会。每次护理操作前必须认真洗手、戴手套、口罩，减少手上的细菌量，减少感染机会。加强导尿后的护理，使用一次性密闭集尿系统，尿袋置于膀胱的水平面以下、保持尿管通畅、每日更换尿袋，分离导尿管前必须先消毒再分离。会阴部每日用0.5%活力碘清洗消毒，也是预防尿路感染的日常工作。根据细菌培养及药敏试验结果合理用药。
3 结果
留置导尿患者363例，发生尿路感染18例，医院感染发病率4.95%。病原菌种类及构成比：尿培养检出的病原菌中大肠埃希菌8例占44.4%，真菌感染6例占33.3%，粪肠球菌4例占22.2%。
4 讨论
我院留置导尿致尿路感染的患者尿液中分离的菌株以大肠埃希菌为主，与文献报道一致[2]。绝大多数的尿路感染途径是上行性，肠道细菌先在阴部定居、繁殖、然后污染尿道口，加之护理清洗消毒不到位、细菌从尿管旁、尿道黏膜分泌的黏液间隙中逆行进入膀胱，造成尿路感染。
导尿所致尿路感染除与尿道口细菌有关外，还与导尿留置的时间长短有关。本院留置导尿患者48 h 145例、72 h 51例均无感染、4～7天62例无感染、7～14天47例感染4例，医院感染发病率8.5%、2周以上58例感染14例，医院感染发病率24.13%。从以上数据说明插管时间越长，感染机会越多，感染率越高。由于尿管长期置于尿道内，破坏了尿道的正常生理环境，破坏了膀胱对细菌的机械防御，从而削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗力，影响了膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌容易逆行致泌尿系生长繁殖引发感染[2]。
抗菌药物应用问题，本院留置导尿优势菌株是革兰阴性杆菌、真菌，与临床追求高新抗生素不合理应用广谱抗生素有关。这就提示临床医生严格、规范，根据细菌培养及药敏试验结果合理应用药迫在眉睫[3]。
预防留置导尿致尿路感染是护理技术操作的重要课题，需要更进一步探讨。加强无菌操作、消毒技术、责任心、缩短拔管时间、合理应用抗生素等是可以降低尿路感染发病率的。
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【摘要】 目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析53例PCNL应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的患者资料。男21例，女32例;年龄27～73岁，平均49岁。左侧25例，右侧28例;结石最大4cm×7cm,最小0.8cm×1.1cm。结果 PCNL术后结石完全清除50例(94.4%)，行Ⅱ期PCNL取石2例(3.8%)，联合体外震动波碎石术(ESWL)1例(1.9%)。术中无患者输血，平均住院时间8天，5例(9.4%)出现术后低热，全组病例均未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘及邻近器官损伤等并发症。结论 PCNL联合第四代EMS是治疗上尿路感染性结石安全、有效的方法。
【关键词】 经皮肾穿刺取石术;第四代EMS;感染性结石
Application of percutaneous nephrolithotomy and the fourth generation of EMS in treatment of urinary infection stones
HAN Guang-ying,SHEN Ji-hong,LONG Jiang,et al.First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031,China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of the percutaneous nephrolithotomy lithotomy (PCNL) and fourth generations of EMS treatment for urinary tract infection stones.Methods Retrospectively analyzed 53 cases of PCNL and fourth generations of EMS treatment for urinary tract stones. 21 cases were male，32 cases were female，aged 27 to 73 years，with an average age of 49 years. The left side was in 25 cases，right in 28 cases，the largest stone was 4 cm × 7 cm，the smallest 0.8cm × 1.1cm.Results 50 cases (94.4%) were completely removed after PCNL，2 cases did stage Ⅱ PCNL，1 case was combined with external shock wave lithotripsy (ESWL). No patients was for blood transfusion，the average hospital stay was 8 days，5 cases (9.4%) had postoperative low fever，the whole cases had no serious bleeding，septic shock，renal arteriovenous fistula and adjacent complications such as organ damage.Conclusion PCNL combined with fourth generations of EMS is a safe and effective method for the treatment of urinary tract infection stones.
[Key words] percutaneous nephrolithotomy; fourth generations of EMS; infection stones
感染性结石除有通常肾结石的表现外，还有结石不易取净、复发率较高的特点，上尿路感染结石的治疗一直是泌尿外科的一个难题，但随着经皮肾穿刺取石术(PCNL )和取石设备的不断改进和发展，大部分患者均能通过PCNL达到治愈的目的。我院自2008年9月-2009 年9月，采用标准通道PCNL并应用第四代EMS超声碎石清石系统治疗上尿路感染性结石患者53例，结石取净率100%，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例中，男21例，女32例;年龄27～73岁，平均49岁。左侧25例，右侧28例;32例患者有不同程度患侧腰腹胀痛，21例无临床症状;发热23例;53例均有不同程度患侧腰部叩击痛，可触及腰部包块7例;血常规白细胞升高25例;尿常规白细胞(+～++++)38例;5例肾功能异常;影像学检查示肾结石45例，输尿管上段结石8例，其中肾铸型结石29例，结石最大4cm×7cm,最小0.8cm×1.1cm，并发积水24例，CT示肾积脓7例。
1.2 术前准备 本组病例入院后均给抗炎对症治疗，待无发热，血常规白细胞正常，尿常规基本正常，行手术治疗。
1.3 手术方法 在全麻下，取截石位做输尿管逆行插管，插F6输尿管导管，接无菌生理盐水造成人工肾积水，留置导尿管。患者翻身为卧位，腹部垫枕，根据术前影像学检查，B超定位，调整穿刺针入针的方向、角度、深度，穿刺中组肾盏。穿刺针穿刺入肾集合系统拔出针芯见有尿液流出，留取尿液行细菌培养加药物敏感性试验，后插入“黑泥鳅”导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器，顺导丝逐步扩张至F21，再推入F24经皮肾镜鞘，放置肾镜，观察寻找结石。采用第四代EMS，输出能量100%，超声波能量设置70%。联合使用弹道与超声两个系统，进一步将结石粉碎并清除;检查肾盏、肾盂及输尿管上段无残留结石后，顺行置入F6双J管，退出肾镜、置入F20肾造瘘管并退出镜鞘。
1.4 术后处理 术后给予抗炎止血治疗，密切观察生命征及肾造瘘管引流液颜色及引流量，术后3天复查腹部平片(KUB)，如显示无大块残留结石，梗阻已解除，造瘘管引流液色清可拔除造瘘管;若患者残余结石较大或估计排出困难者则行Ⅱ期经皮肾镜取石术或者体外冲击波碎石术;术后4～6周拔除双J管。
2 结果
53例手术均获得成功，无1例术中转开放性手术，均行Ⅰ期PCNL治疗,包括术中证实5例肾积脓患者。手术时间60～110min，平均82min;1次取净结石50例，结石一次取净率94.4%，术中无患者输血;术后有5例(9.4%)患者出现低热，其中包括术中证实为脓肾的患者3例;患者平均住院时间8天;术后复查KUB，2例(3.8%)患者肾内残留有结石较大，行Ⅱ期PCNL结石取净，1例(1.9%)患者肾内1.0cm残石，术后1个月行体外冲击波碎石治愈。肾穿刺尿液培养出大肠埃希菌14例，普通变形杆菌6例，奇异变形杆菌4例，绿脓杆菌2例，术后随访3～10个月，无1例复发。全组病例均未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘及邻近器官损伤等并发症。
3 讨论
感染性结石指由持续性或复发性尿路感染引起的尿石，通常指分解尿素细菌感染而形成的磷酸镁铵和磷酸钙结石(即鸟粪石和磷灰石)。主要病原体是变形杆菌。病原体产生的尿素酶使尿中尿素分解，致尿铵、碳酸氢离子浓度增加，尿液变碱性，尿中磷酸镁铵和碳酸磷灰石的成分达超饱和状态，结晶析出，从而形成感染性结石[1]。肾脏感染性结石常呈鹿角状。
随着腔内泌尿外科技术和设备的发展,经皮肾镜碎石应用日趋广泛,并逐步取代开放手术来治疗肾及输尿管上段感染性结石，使感染性结石的治疗有可能取得较满意的效果。但经皮肾镜术后系统性感染的严重性却不能忽视,即使进行充分的术前准备,仍难以完全避免[2]，尤其是感染性结石在结石裂隙内，甚至在结石核心，都藏有致病菌，肾盂壁没有损伤的时候,对细菌有一定的抵抗力,但是由于手术时肾盂壁的正常结构被破坏,细菌或毒素容易进入血液,引起术后发热[3]。细菌学因素是PCNL术后SIRS发生的最重要的因素[4],如手术取石后仍有残余碎石遗留或结石碎屑没有彻底清除，感染不能根除，以致这种结石复发率较高。
PCNL手术过程中,需借助高压水泵以保持较好的清晰视野,该过程可致肾盂内压显著增高,液体可经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内外毒素可通过返流至血液,从而引发术后高热[5]。持续高压较长时间下,术后患者易出现高热、白细胞增高及出血量增加。
瑞士EMS第四代超声碎石系统将超声碎石、气压弹道碎石术和负压吸引系统结合在一起，适用于泌尿系统内任何部位的结石。与泌尿外科原有的碎石技术相比，更为先进。特别针对体积大、硬度高的结石，超声碎石系统能明显提高碎石、清石效率，缩短碎石时间，降低残石率;对于肾脏积脓、感染性结石，由于负压吸引的作用，可保持体内低压或无压力的状态，极大降低了感染性结石引起菌血症、脓毒血症以及术后出现尿外渗等并发症，还可使用超声吸附装置清理肾集合系统内合并存在的脓液和脓栓，整个碎石过程不需要取石钳或者套石篮等器械操作，不需要反复进出输尿管肾镜进行冲洗，从而减少了手术出血等并发症的几率。超声负压吸附清除影响视野的血块和絮状物，使视野能更加清晰;对于隐藏在肾盏内的小结石，可以通过超声吸附功能吸出肾盏进行处理，提高结石清除率。本组病例清石时间为20～60min，平均35min，本组病例术后除5例在短期内出现低热外未出现其他并发症。
术中5例患者证实为脓肾，均实行Ⅰ期手术治疗，术中要注意控制灌注压力,以低压冲洗,并注意轻柔操作,手术时间不应太长,同时术后使用敏感抗生素和必要的支持治疗以改善患者的全身状况和降低手术风险。本组5例脓肾患者平均取石时间为25min，有3例患者出现术后低热，术后复查无结石残留，采用经皮肾镜联合EMS治疗结石性脓肾安全、有效,可作为结石性脓肾的首选治疗方法[6]。
术中操作应注意的几个问题：(1)为确保到肾盂，放置输尿管导管需要在输尿管直视下放置，此法可保证人工肾积水的效果，术中根据此管寻找肾盂和输尿管，可以此顺行留置双J管。(2)穿刺点的选择原则应考虑既能最大限度观察肾盂和各个肾盏，并尽可能取出其他肾盏的结石，同时能较容易通过肾盂输尿管连接部进入输尿管以便处理输尿管上段结石。(3)碎石过程中不要急于将大块结石一下全部打碎，在清晰视野下应用超声探杆沿着结石边缘逐渐“蚕食”，防止小结石移位而残留。(4)操作中进水压力不可过高，应随时确保负压吸引管通畅以免形成肾内高压。
感染性结石患者术后早期复查也是关键，早期发现术后复发或残留的结石，在结石体积尚小时及时处理往往可以达到治愈的目的。本组除有2例行Ⅱ期PCNL取石术，1例术后1个月行体外冲击波碎石术，术后复查均未见结石残留，配合术后针对性抗炎治疗，随访3～10个月未见结石复发。
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6 刘永达,袁坚,李逊,等. 腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾. 临床泌尿外科杂志，2005,(01) ：33-34.
【摘要】 探讨糖尿病并发尿路感染的有效诊断及有效防治措施。对本院收治54例糖尿病合并尿路感染的患者，进行尿常规，尿菌培养及药敏情况进行回顾性分析。54例糖尿病合并尿路感染的患者，经1～3周控制血糖，抗感染治疗后，除1例外，余均痊愈。控制血糖，适当选择敏感抗生素是控制糖尿病并发尿路感染的关键。
【关键词】 糖尿病;尿路感染;抗生素;临床分析
糖尿病(diabetes mellitus)是由多种原因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。糖尿病发病率正在呈逐年上升趋势，其合并感染的发病率较高，而尿路感染是糖尿病最常见的并发症之一，糖尿病合并尿路感染病情重，不易控制，常常威胁患者生命。对本院3年54例糖尿病合并尿路感染的患者进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 54例患者，男40例，女14例，年龄28～72岁,患者有糖尿病病史2～20年，其中膀胱炎49例，肾盂肾炎5例。
1.2 临床表现 高热、寒颤1例，中度发热15例，腰部酸痛，肾区叩痛明显4例，尿路刺激征5例。54例患者给予尿沉渣检查示白细胞大于10个/HP,清洁中段尿培养阳性，细菌计数大于1000个/ml均诊断为尿路感染，尿培养致病菌大肠埃希氏菌38例，变形杆菌4例，金黄色葡萄球菌6例，克雷白杆菌4例，白色念珠菌2例。
1.3 治疗方法
1.3.1 控制血糖 采用饮食控制和药物治疗糖尿病，皮下注射胰岛素及口服降糖药治疗，将空腹血糖控制在70mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。
1.3.2 抗感染 根据药物敏感试验选择有效抗生素，如头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林、氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素。其中联合静脉用药3例，同时膀胱冲洗4例，余为单一用药。除1例外使用4天后，体温均有一定下降。平均疗程为2周。
2 结果
经过1～3周治疗后，患者血糖均可维持在6.6～7.9mmol/L，尿路感染症状消失，复查尿培养无细菌生长。1例膀胱炎患者出院后1周症状反复。
3 讨论
糖尿病患者由于长期血糖控制不好，长期高血糖状态有利于细菌生长繁殖[1],加上其免疫功能低下，中性粒细胞趋化，吞噬能力和杀菌能力降低，特别是高血糖时，血细胞大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的杀菌能力下降而易于感染[2]。因此血糖的水平与感染的发生率明显有关。
本组54例患者中有明显尿路刺激征5例，余多数为轻微症状或无症状菌尿患者，在诊断方面极易造成漏诊、误诊，故应仔细询问排尿特点，进行尿液相关检查，对尿路感染的早期诊断很有意义。本组尿培养致病菌大肠埃希氏菌38例，变形杆菌4例，金黄色葡萄球菌6例，克雷白杆菌4例，白色念珠菌2例，病原菌以革兰阴性杆菌为主，抗生素对控制感染有效，但继发真菌感染明显增加[3]。
通过本组病例分析糖尿病合并尿路感染的患者应尽早行尿液相关检查，争取早期确诊，一旦诊断成立应积极使用胰岛素有效控制血糖，这是控制尿路感染的关键，并尽早行尿培养及药敏试验，应用敏感抗生素，这些可使糖尿病合并尿路感染的患者尽快控制病情，减少二重感染机会，减少并发症的发生，缩短病程提高治愈率。
【参考文献】
1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1989：283.
2 董硕虎，钱荣立.糖尿病及并发症的当代治疗.济南:山东科技出版，1993：94-95.
3 姚民秀，商永芳.糖尿病患者继发真菌感染分析.中华医院感染学杂志，1997,7(3):162.
【摘要】 目的 了解老年护理医院尿路感染患者革兰阴性菌分布并进行耐药性分析，为临床用药提供依据。方法 对本院2006年1月—2009年12月尿路感染患者的革兰阴性菌分布及耐药情况进行回顾性分析。结果 本院老年病房尿路感染分离革兰阴性菌中，大肠埃希菌占63.9%，变形杆菌占24.2%;药敏试验显示，2008年1月—2009年12月大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南的耐药率降低;铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林的耐药率降低;鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、左氧氟沙星的耐药率增高。结论 本院老年尿路感染革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占首位，变形杆菌、铜绿假单胞菌检出率逐年有所升高。临床上宜选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，或联合运用抗生素，作为治疗老年尿路感染的首选;左氧氟沙星耐药率高，不主张单药使用。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，可有效降低细菌耐药率。
【关键词】 尿路感染;革兰阴性菌;耐药性分析
【Abstract】 Objective To investigate the distribution and drug resistance of gram-negative bacteria of the patients with the urinary tract infection in aged care hospital, so as to provide the basis for clinical medicine. Methods Analyzed retrospectively about the distribution and drug resistance of gram-negative bacteria of the patients with urinary tract infection from January 2006 to December 2009 in the hospital.Results E.coli accounted for 63.9% and proteus 24.2% in gram-negative bacteria of urinary tract infection in the hospital. Susceptibility test showed that, from January 2008 to December 2009, the drug resistance of escherichia coli to cefotaxime oxime, cefoperazone/sulbactam, cefepime, imipenem decreased, and so did P. aeruginosa to cefepime, cefoperazone/sulbactam, piperacillin, but the drug resistance of acinetobacter baumannii to defepime, levofloxacin resistance increased.Conclusion In gram-negative bacteria of urinary tract infection in elderly care hospital, escherichia coli is top in the list; meanwhile, the detection rate of proteus and pseudomonas aeruginosa has increased year by year gradually. The clinical treatment should choose β-lactamase inhibitor compound, or joint use of antibiotics for the treatment of urinary tract infection of elder patients; the resistance rate of levofloxacin is so high that it is not recommended to be used alone. Strict implement of the Guiding Principles of Clinical Use of Antibiotics can effectively reduce the bacterial resistance rate.
【Key words】 urinary system infection; gram-negative bacillus; drug resistance
尿路感染是一种常见的细菌性感染疾病。在我国的医院感染中，尿路感染仅次于肺部感染，位于第2位。探讨尿路感染的文章屡见不鲜，而针对老年护理医院的尿路感染革兰阴性菌特征及耐药表型的分析报道不多。为此，笔者回顾性分析了4年来本院老年住院患者清洁中段尿培养中革兰阴性菌感染的耐药菌情况，旨在了解老年患者尿路感染革兰阴性菌分布及耐药特征，从而更好地指导临床经验用药。
1 材料与方法
1.1 标本来源
查阅我院老年护理病房2006年1月—2009年12月间住院患者资料。选择经实验室和临床证实有尿道革兰阴性杆菌感染的病例作为研究对象，其中男330例，女403例;年龄77～103岁，平均85岁。将2006年1月—2007年12月定义为前2年;2008年1月—2009年12月定义为后2年，分前后2个时期进行比较，分析其病原菌分布及耐药性分析。
1.2 细菌的鉴定和药敏试验
运用生物梅里埃API鉴定系统和K-B纸片扩散法进行细菌鉴定和药敏试验，依据美国NCLLS药敏指南判断药物敏感性试验结果。所有标本由上海瑞金医院卢湾分院检验科行细菌鉴定和药敏试验。
1.3 尿路感染诊断标准
参照1985年第二届全国肾病学术会议制定的尿路感染诊断标准。
2 结果
2.1 革兰阴性杆菌构成分布
4年来本院老年护理病房尿路感染分离革兰阴性菌共733株，其中主要为大肠埃希菌共469株，占63.9%，其次为变形杆菌共177株，占24.2%，铜绿假单胞菌30株，占4.1%，鲍曼不动杆菌28株，占3.9%，沙雷菌属、其他假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗蒙地枸橼酸杆菌均小于2%。见表1。表1 历年革兰阴性杆菌病原菌构成比变迁分析
2.2 常见革兰阴性杆菌主要抗生素耐药率
2008年1月—2009年12月(后2年)中大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率，分别为46.7%、18.8%、33.3%、28.6%;大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率分别为12.5%、4.0%、40%;大肠埃希菌、变形杆菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为36.3%、26.7%、13.3%、21.4%。见表2。表2 常见革兰阴性菌主要抗生素耐药率
3 讨论
随着社会老龄化的日趋严重，慢性病患者增多，各种先进的侵袭性诊疗技术的广泛应用，抗生素的大量滥用，使医院感染的形势越来越严峻，不同地区和医院临床分离细菌的种类和构成也在不断变化。在老年患者中，尿路感染病原菌中革兰阴性杆菌占52.2%，且耐药率高[1]。因此，了解尿路感染革兰阴性杆菌分布特征及其耐药性对防治尿路感染有重要意义，同时对指导临床合理使用抗生素提供一定参考。
3.1 常见的革兰阴性菌构成分析
2006年1月—2009年12月泌尿系革兰阴性菌感染结果显示，本院老年患者主要病原菌为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。在前2年与后2年比较中，大肠埃希菌检出率略有下降，由67.3%降至61.1%，但仍为本院老年患者尿路感染的主要病原菌;鲍曼不动杆菌由5.0%降至2.8%，有明显下降。但是，变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗蒙地枸橼酸杆菌的绝对数及检出率均增加;变形杆菌所占比例由21.8%上升到26.2%，铜绿假单胞菌由2.9%上升到5.1%，肺炎克雷伯菌由0.3%上升到1.3%，弗蒙地枸橼酸杆菌由0上升到1.5%。
3.2 主要细菌耐药性变化
大肠埃希菌：左氧氟沙星曾经作为尿路感染经验用药的一线药物，但是本结果显示，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已高达68.7%，故已不适于单独作为尿路感染的经验用药，与唐蕾等报道结果相似[2]。由于本院第一二代头孢及氟喹诺酮类的广泛使用，使其耐药率高于国内其他文献[3，4]。近2年来本院根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，分级管理头孢三、四代及碳青霉素烯类抗生素使用，严格按病原学检查结果选择敏感抗生素，前后2年比较，大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南的耐药率降低，这一结果说明，有效的制度管理，可以降低细菌耐药率。
铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌具有多重耐药性的特性，能天然抵抗多种抗菌药物。本结果显示，后2年铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林的耐药率降低，这与本院严格执行抗生素分级管理有关。王益群等报道铜绿假单胞菌对氨基糖苷类耐药率低[5]，但本结果显示铜绿假单胞菌对氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素)的耐药率有所增加，由0～28%上升到14.3%～42.89%，与之不相符合。有文献报道，约20%铜绿假单胞菌在单药治疗时发展为多重耐药，所以认为早期经验性治疗时以联合用药更可靠[6]。氨基糖苷类抗生素可提高对铜绿假单胞菌的膜通透性，联合使用β-内酰胺酶类抗生素，能有效达到控制感染的目的。本研究结果提示的铜绿假单胞菌对氨基糖苷类耐药率增高的原因，可能与我院单独用药有关。我们同时观察到，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率也明显增加，这与临床上广泛使用喹诺酮类治疗尿路感染有关。
鲍曼不动杆菌：前后2年比较显示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率由75%降低到13.3%。但是，鲍曼不动杆菌对头孢吡肟的耐药率从18.8%上升到60%，对左氧氟沙星的耐药率从62.5%上升到86.7%，提示鲍曼不动杆菌耐药情况已非常严重，且耐药速度惊人。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，对氟喹诺酮类耐药与gyrA和parC基因突变有关[7];β-内酰胺酶类抗生素耐药机制与β-内酰胺酶产生、青霉素结合蛋白亲和性降低、膜蛋白缺失及苯唑西林酶产生等有关[8，9]。因此，临床上治疗老年尿路感染时应高度重视鲍曼不动杆菌的耐药性问题，宜选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等，此类抗生素可抑制耐药菌株产生的各种β-内酰胺酶，增强抗菌作用。
本院老年尿路感染革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占首位，临床上宜选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，或联合运用抗生素，作为治疗老年尿路感染的首选;左氧氟沙星耐药率高，不主张单药使用。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，可有效降低细菌耐药率。
【参考文献】
1 黄革. 老年患者尿路感染菌群分布及耐药模式分析. 中华医院感染学杂志, 2007, 17(1)：97-99.
2 唐蕾，等. 女性泌尿道感染常见细菌菌群分布及耐药性分析. 中国微生态学杂志, 2007, 19(5)：450-454.
3 李家泰. 2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究. 中华检验医学杂志, 2005, 28(1)：19-29.
4 赵雅. 781份尿液标本细菌培养结果分析及病原菌的耐药性检测. 国外医学·临床生物化学与检验学分册, 2003，24(6)：353-354.
5 王益群.重症监护病房细菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂志, 2007,19(1)： 94-96.
6 翟新海，古东东，裴兰.长期气管切开的老年患者医院感染微生物检测.中华医院感染学杂志，2001，11(3)：193-194.
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8 A Fzal-shah M, Woodford N, Livemore DM. Characterization of OXA25, OXA-26, and OXA-27, molecular class D beta-lactamases associated with carbapenem resistance in clinical isolates of acinetobacter baumannii . Antimicrob Agentes Chemoth, 2001,45(2): 583-588.
9 Fernandez-cuenca F, Martinez-martinez L, Conejo MC, et al. Relationship between beta-lactamase production, outer membrane protein and penicillin-binding protein profiles on the activity of carbapenems against clinical isolates of A cinetobacter baumannii. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2003, 51(3):565-574.
