主题:病机

+ 关注 ≡ 收起全部文章
336*280_ads

骨质增生症

  骨质增生症是以骨质病理性增生导致局部关节、肌肉、韧带活动障碍,伴发疼痛为主要症状的疾病。可发生在颈椎、腰椎、关节及跟骨等处,包括肥大性脊柱炎、肥大性骨关节病及跟骨骨刺等。本病好发于40岁以上的中老年及从事承重、久站、久坐的工作人员,以活动范围较大的关节、脊椎的病变多见。骨质增生的病因迄今未明,多归属于老年性退行性病变的范畴,关于其病因病机假说甚多,如机械说、机能说、血管障碍、新陈代谢障碍、内分泌障碍等。基本认识是在内因基础上,由外因的诱发而导致发病。目前西医采用非激素类消炎止痛药物、理疗及手术治疗,对缓解症状有一定效果,但迄今尚无特殊有效疗法。

    在中医中无骨质增生的病名,从其病理而论可归属于中医“骨痹”范畴。在《黄帝内经》中已有“骨痹”的病名,指出其临床以“骨重不可举,骨髓酸痛”为主症,病机则有“肾不生则髓不能满”及“寒气至”的内因及诱因,嗣后在《中藏经》、《景岳全书》、《医碥》中都有相,毕关的病因病机论述。

 

    现代中医治疗,以往均未以“骨质增生”立题,于1961年有关于治疗颈项强痛的报道,实际上包含了颈椎肥大症。直至1973年才有“骨质增生”的专题报道:随着社会步入老龄化,中老年人之骨质增生已逐年增多,由此以中医药治疗本病的报道也相继增多,并有相关的综述文献。临床上不仅探讨了对骨质增生症的分型辨治,

 

    近年来,在初步肯定肾虚是本病内在病机的前题下,进行了一些实验研究,如肾虚型骨质增生病人头发中微量元素的测定等。研究发现,此类病人头发中锌、钙含量减少,而骨骼中钙含量增加,为进一步筛选有效的治疗药物提供了线索和依据。并研制了骨刺丸、抗骨质增生丸、软骨丹等成药,进行了多病例的临床验证,有效率达86%~97%。除药物外,还开展了多种其他疗法。如采用中药离子渗透疗法,使药物直达病所,以及针灸疗法等,显示了中医药治疗的优势。
日期:2017年11月29日 - 来自[风湿免疫科]栏目
循环ads

饶向荣辨治动脉粥样硬化性肾动脉狭窄经验总结

    动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾病的重要原因,其发生发展是一个渐进而又缓慢的过程。迄今为止,现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施。研究表明,血管重建风险巨大,且未能对。肾功能和血压的改善,以及心血管事件的减少和死亡率的降低带来任何好处,而支架植入术治疗对肾功能的进展无明确疗效,并会导致手术相关并发症。
    自2001年起,笔者导师饶向荣教授带领研究团队开展了对该病的中医临床研究,并取得较好效果。现将饶师对该病的中医病因病机的认识和治法介绍如下。
1病因病机
    一般而言,动脉粥样硬化(As)的病因病机有气虚血瘀、痰瘀互阻、肝肾阴虚、气滞血瘀等,多从痰、瘀和痰瘀互结来认识。但随着疾病的进展,ARAS不仅表现为痰瘀阻脉,还有毒损血脉等病机变化。在AS过程中,痰、瘀、毒既是疾病的病理产物,又是疾病的致病原因。瘀毒在疾病发展过程中可以相互转化,互为因果,因此,有学者认为,高脂血症应属中医的痰湿,AS多属痰瘀互阻,血脉不通,而易损斑块及伴随的炎症反应和血栓形成则属于瘀毒致变的病机范畴。
    饶师结合自己的临床经验,认为在慢性肾脏病(CKD)患者的血管损伤中,既有类似于传统As的病机变化,又有其独特的一面:与非CKD人群之痰湿瘀阻不同,CKD主要表现为水湿、湿热久蕴成浊,浊毒伤脉,导致浊瘀互阻。浊毒是ARAS发生发展过程中影响CKD预后的重要因素。这与CKD过程中肠原性尿毒素蓄积导致血管内皮受损和AS相一致。
    另外,饶师对ARAS患者进行中医虚损和邪实证候评分发现,虚损证中脾肾气虚证出现频次最高(56.67%),邪实证中血瘀证出现频次最高(88.33%)。气血互根互用,气血失常导致气滞血瘀,气血失和,不荣经脉,产生经脉瘀阻不通等。ARAS多伴眩晕、消渴、胸痹等,病理变化甚为复杂,特别是有肾损害的患者,随着疾病的进行性发展,肾功能不全的进行性加重,病机变化为虚实夹杂,其病在血脉,根在脏腑。虚为脾肾虚,实为水湿、湿浊、湿热、瘀血,湿热痰浊瘀血互结,脉络闭阻,痰瘀梗阻,痰瘀胶结,血管堵塞导致As、狭窄,甚至闭塞。疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机。后期脾肾衰败出现多种内生之邪交织的复杂病机变化,如水瘀互结、痰凝血瘀、瘀热内生、瘀毒阻脉等。
2治法与用药
2.1和胃降浊
    ARAS进展过程中,其重要的病理产物湿热、水湿久蕴成浊,阻碍气机,导致枢机不利,脾胃升降失司,尤以胃失和降为主,日久则浊毒对各脏腑均产生不利影响。特别是浊毒伤脉所致浊瘀互阻是CKD最重要的邪实特征,且能进一步伤及脏腑,导致疾病的进展和浊毒的进一步蓄积。
    生理状态下,肠道微生物所产生的大量有机化合物须由肾脏清除。当肾功能受损时,这些有机化合物通过尿液的排泄将减少,在体内形成蓄积,进而加重尿毒症,即所谓“肠原性尿毒素”,其代表性成分吲哚酚硫酸盐(Is)和对甲酚硫酸盐(Pcs)的突出特点是具有很高的蛋白结合率,难以排泄,易蓄积。这与“浊毒”对机体损伤的病机有相通之处。对此,饶师临证强调和胃降浊法,既要调理脾胃,杜绝生浊之源:又要降逆泻浊,驱除已生之邪,以减轻浊毒之邪对血脉的损伤。处方:陈皮、半夏、太子参、茯苓、黄芩、黄连、柴胡、当归、益母草、牡丹皮、大黄。方用半夏燥湿化痰、散结降逆、和胃降浊为主药;陈皮与黄芩、黄连相伍,陈皮辛散,芩、连苦降,合则辛开苦降、宣达结气,以泄气降浊,体现舍性取用的配伍特点;人参、茯苓以补气健脾,当归养血活血,牡丹皮活血养阴,柴胡、大黄一升一降。全方共奏益气活血降浊之功。
2.2气、血、湿同治
    气、血、湿三者病理关系紧密,相互影响。气有气虚、气滞,血有血虚、血瘀,气虚易致水湿停滞。湿有痰湿、水湿、湿热、湿浊之别,湿邪日久生内热,病久多有血瘀,肺脾。肾气虚,夹湿夹瘀夹热,病情缠绵难愈。ARAS进展过程中,往往表现复杂,属虚实夹杂之证。其正虚证型常见脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚;邪实证型则常见血瘀证、湿热证、湿浊证、水气证、风动证。各证型之间相互关联,相互转化,各证型可互见,如湿热夹瘀、痰湿郁热及湿浊夹瘀等。
    治疗上宜平补气血,活血不破血。ARAS患者多表现气虚、血瘀,故常用益气活血中药。补益脾肾不可过于滋腻,否则易致气滞;若过于温阳,则易耗气伤阴。常用补气药有黄芪、白术、太子参、党参等。对有肾阳虚表现者,不宜用大热之品,如附子、肉桂、干姜等,而用温而不燥之菟丝子、续断、淫羊藿、鹿角片等。对血瘀为主者,以益气养血活血为主,不宜用破血药,否则易伤气,常用药物有赤芍、白芍、当归、鸡血藤、川芎、益母草等。
    另外,ARAS病程较长,尤其是长期有肾功能不全表现者,痰、湿、瘀血等邪实往往是影响预后主要因素,因此,在补益脾肾的同时,不能轻视驱邪,对浊毒的清除应贯穿治疗的始终。常用泽泻、车前草、穿山龙等利湿泄浊。若湿热蕴毒者,常用白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒利湿:水停明显者,加葶苈子、大腹皮利水消肿。
2.3重视心肾同治
    ARAS进展过程中,肾功能不全加重,浊毒内蕴。浊毒为患,不仅具有胶着壅滞的特点,且毒邪性烈善变,可直伤脏腑,壅腐气血,灼伤血脉。
    饶师认为,ARAS进展所致“浊毒蓄积伤脉”是心肾双重危险因素,故治疗时,要注意对脑血管疾病的预治。ARAS常出现难以控制的高血压,这对心肾功能产生非常不利影响。浊毒内阻伤脉,常见胸闷、胸痛、心悸等心脉受阻缺血症状,易发生急性心血管事件。故饶师临证重视心肾同治,在继承戴希文教授经验基础上,创制强心益肾缓衰方(主要组成药物有黄芪、党参、丹参、郁金、葶苈子、猪苓、茯苓、泽泻、黄精、车前草、大黄、大腹皮、檀香)。方中黄芪、党参、丹参、郁金益气活血,葶苈子、茯苓、泽泻、车前草、大黄、大腹皮利湿降浊,檀香温通心脉,加黄精顾护阴液。全方共奏益气活血、化瘀利水降浊之效。
3典型病例
    患者,男,63岁,因“血肌酐升高3月余,双下肢水肿3年”于2012年11月12日初诊。既往有高血压病20余年,甲状腺功能亢进、甲状腺结节病史lO余年,2012年1月因脑梗死遗留有右下肢轻度麻木,2012年7月行冠状动脉搭桥术。查:血压140/70mm Hg(1mm Hg=O.133 kPa),双下肢轻度可凹性水肿。生化检查示:总蛋白76.8 g/L,白蛋白39.1 g/L,球蛋白37.7 g/L,尿酸389 p~nol/L,总胆固醇5.4 mmol/L,三酰甘油2.25 mmol/L肌酐181 Wnol/L,磷1.45 mmol/L。尿常规示:蛋白(+)。血常规:白细胞5.2×10/L,红细胞3.49×10”/L血红蛋白104 g/L,血小板256×10。/L,红细胞压积29.4%。24 h尿蛋白定量630 mg,肾小球滤过率39.7 mL/min。B超示:右肾8.9 cmX4.3 cm,左肾9 cmX4.4 cm,实质1.1 cm。磁共振示:双肾动脉硬化,并左肾起始段狭窄,腹主动脉及两侧髂总动脉多发性动脉硬化症。刻下:乏力,口干口苦,常觉胸闷,无心慌和头晕,纳可,眠差,大便稀、日行2~3次,夜尿2~3次,舌黯红,苔黄,脉弦滑。辨证为气虚血瘀,湿热内蕴。治以益气养阴、清热利湿活血。处方:黄芪15 g,太子参15 g,黄精15 g,当归15 g,川芎10 g,赤芍15 g,白芍15 g,益母草12 g,穿山龙20g茯苓15 g,泽泻15g车前草18 g,黄芩15g牛膝12 g,大黄12 g。每日1剂,水煎服。服15剂后,乏力明显缓解,守方继服30剂,患者胸闷次数明显减少,水肿基本缓解。守方加减继服30剂后血清肌酐维持在100 pmol/L左右。2013年1月查肌酐110 p.mol/L,钾离子3.9 mmol/L,尿素氮6.34 mmol/L,血糖8.18 mmol/L;24 h尿蛋白定量392 mg。症状明显缓解,胸闷偶见。
    按:ARAS所致肾脏缺血缺氧,引起肾功能进行性减退,若合并有糖尿病或高血压,患者往往表现为气阴不足、湿热瘀互阻。本案以益气养阴、活血利水为法,祛邪不伤正,效果显著。
4结语
    
    饶师认为,ARAS为慢性进展性疾病,对该病的早期诊断和治疗具有重要意义。对ARAS的治疗应在积极控制血压的基础上,延缓肾功能衰竭进展,并要积极关注心血管系统的并发症。临床诊疗要明确该病的中医证候特点,仔细辨证,提高疗效。
日期:2014年1月14日 - 来自[名家医案]栏目

从子午流注理论探知中风病之病机

    子午流注是中医学的重要理论之一,它的按时施治思想为时间治疗学奠定了基础,虽然年代久远.但对现代医疗仍具有深刻的指导意义。统计资料显示.中风病的发病时间存在显著的昼夜周期变化规律,以凌晨3~5点为高峰时段。笔者以此中风病的高发时段为切入点,以子午流注理论为主导,以脏腑学说、经络学说为佐证,探讨中风病之主要病机。
1中风病高发时段:肺经当令
    子午流注理论源于《内经》,始成《甲乙经》,盛于金元,统于明代,它基于“天人合一”的整体观,是中医理论体系的重要组成部分。子午代表干支阴阳.表明时间推移,阴阳消长的变化规律。流注比喻人体气血运行.有如流水灌注之意。理论认为人身气血是按一定的循行次序,有规律地走行于十二经脉,期间盛衰有时.如潮涨潮落。气血在十二经的流注次序与时间变化有着如下规律:子时(23:00-01:00)流注胆经;丑时(01:00~03:00时)流注肝经;寅时(03:00-05:00)流注肺经:卯时(05:00-07:00时)流注大肠经;辰时(07:00~09:00)流注胃经;巳时(09:00~11:00)流经脾经;午时(11:00-13:00)流注心经;未时(下13:00-15:00)流注小肠经:申时(15:00~17:00)流注膀胱经;酉时(17:00-19:00)流注肾经;戌时(19:00-21:00)流注心包络经:亥时(21:00~23:00)流注三焦经。中风病的发病高峰时段03:00~05:00正处寅时,而此时气血流注于肺经.肺经当令,故笔者认为中风病之病机必与肺脏的生理、病理密切相关。
2从肺的生理病理探讨中风病之病机
2.1助心行血“肺者,相傅之官,治节出焉”语出《素问•灵兰秘典论》,傅者,辅也,辅助、辅佐之意。此句语列“心者,君主之官”之后,可见肺之“相”是相对于心之“君”而言,肺所辅佐的是心脏的功能。《素问.痿论》日“心主身之血脉”,故肺的功能是助心行血。肺朝百脉,《素问•经脉别论》篇日“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精”。李中梓《内经知要》释为“注于经脉,必流于经,经脉流通,必由于气,气主于肺,而为五脏之华盖.故为百脉之朝会”。一方面肺受百脉朝会,另一方面肺又使血液流向百脉,即血液有赖于肺气的布散和调节而循环于全身。可见“肺朝百脉”的意义亦在于助心行血。肺为生气之主。《素问•五脏生成论》日“肺者,气之本”。《素问•平人气象论》云“人一呼脉再动,一吸脉亦再动”。所谓“气为血之帅”,即肺主气的生理功能是其主治节、朝百脉的基础。
    总结上述肺脏的功能,主要体现在肺气以其推动和调节作用,协助心主血脉的重要机能,肺气充沛。宗气旺盛,气机调畅,则血运正常,若肺气虚弱,无力助心行血,则可导致心血运行不畅,甚至血脉瘀阻。中风病在肺经当令的寅时处于发病高峰,主责在肺主治节、朝3丹参饮之应用
    丹参饮源于《时方歌括》卷下,全方由丹参、檀香、砂仁组成,被誉为胸痹心痛第一方法。于教授认为此方功能活血祛瘀.行气止痛,为血瘀气滞之心胃诸痛而设.且兼顾心与胃.故临床常用此方治疗冠心病心绞痛,疗效甚佳。方中重用丹参为君药,丹参味苦而性微寒,入心、肝经,功能养血活血祛瘀。《本草纲目》云“丹参能活血,通心包络”;《本草正义》言“丹参,专人血分,其功在于活血行血,内之达脏腑而化瘀滞”。取其活血化瘀止痛而不伤气血之功。檀香味辛,性温,归脾、胃、心、肺经,功能行气温中,开胃止痛。《本草备要》云“调脾胃,利胸膈,为理气要药”。砂仁,味辛,性温,归脾、胃、肾经。《本草汇言》云“砂仁,温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷”。于教授指出檀香、砂仁用量宜轻,量大时,易耗散正气。丹参饮全方药,性味平和,气血双调,重在化瘀,心胃兼顾,使气行血畅,阳气宣通,瘀去痛止。实验研究证实,丹参饮可使冠脉扩张。血流量增加,对周围血管也有扩张作用。临床研究表明.当心功能不强时,本方可改善心肌收缩力,促进侧支循环及体内血流的再分配,可降低冠心病患者的血浆黏度,增加红细胞电泳率,进而改善微循环。对冠心病患者血液“黏、聚、滞”的倾向有很好的治疗作用。说明了此方治疗冠心病心绞痛的有效性。
    于教授指出,古方丹参饮虽是化瘀行气止痛的良方,但心血管疾病的临床病理变化复杂,以本虚标实,虚实夹杂多见,故而应用时,应根据病情变化,辨证加减,疗效更佳。于教授根据多年临床经验总结:痰盛者,可加瓜蒌、薤白、半夏以清热燥湿,通阳化痰;气短者,可酌加黄芪、党参、西洋参以补气温阳;胸憋而痛剧者,可酌加川芎、郁金、甘松、延胡索调整气机,以达宣痹止痛之效.但量不宜大:胸憋而心悸者,酌加桂枝、远志、生龙牡、炙甘草等。      
4验案举隅
    患者,女性,59岁,职员,既往阵发性胸闷痛2年,加重1周。于2012年11月10日来本院门诊就诊。患者2年前出现阵发性胸闷痛,活动及情绪变化加重,自服扩血管药物治疗后症状可缓解。2012年6月份患者因劳累再次出现上述症状,左肩臂沉重感,查心电图有ST-T改变.心肌缺血。诊为“冠心病”。曾住院给予扩血管药物对症治疗.病情反复发作,时轻时重。1周前患者因情绪变化上述症状加重,发作性胸闷痛,向左肩臂放散,心慌,胃脘部胀满不适,呃逆,遇寒加重,四肢不温。查:舌质淡暗,苔薄白,脉弦涩。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断为胸痹,证属气滞血瘀。治以行气活血,化瘀通络。拟用丹参饮加味。药用:丹参30 g,檀香7 g,砂仁10 g,川芎15 g,延胡索15 g,枳壳15 g,桂枝10 g,炙甘草10 g。每日1剂,水煎服。服药5剂后,患者胸闷、胸痛症状明显减轻,胃脘部胀满不适。呃逆好转。继续服药10 d,胸闷、胸痛症状未再发作,心电图各导联心肌缺血有明显改善。原方加减,继服15 d,诸症消失。
5结  语
    丹参饮为血瘀气滞之心胃诸痛而设。为心胃同治之方。方中丹参活血祛瘀,檀香调气,砂仁温胃畅中。全方妙在心胃同治,气血兼顾,阴阳并举,以调气化瘀,宣通胸中阳气.达到治疗胸痹的目的。于作盈教授以丹参饮为基础方,辨证加入补气、化痰等其他方药加减,灵活变化,体现了中医的辨证论治,师于古而不泥古,师法而不拘方。笔者希望通过对于作盈教授经验的总结,使临床工作者们重视对疾病的病因病机认识及各脏腑之间的相互关联,以便更好地辨证论治及遣方用药。
日期:2013年12月9日 - 来自[中医中药]栏目
循环ads

史锁芳教授哮病证治经验

   史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任医师。博士研究生导师,师从国医大师周仲瑛教授,深得其传。史师从事中医肺系疾病的研究已20余载,对肺系诸病均有独特的辨治思路,尤善治疗哮病。对哮病的病因、病机及治法均有独到的认识。形成了系统的辨证论治体系。笔者有幸侍诊左右,兹将其对哮病的辨治精粹介绍如下。
1对哮病发病的认识
1.1风邪袭扰为哮病的始动因素史师认为,环境因素与风邪致病密切相关。首先,哮病可见诸多风象。临床发现尘螨、动物毛屑、花粉等变应原诱发的哮病,多发病突然、突发突止,发作时以呼吸困难、胸闷气急、喉中哮鸣为主要表现,符合“风性善行而数变、风性主动、风盛则挛急”的特点。风邪外袭见鼻痒、眼痒、身痒、皮疹等风盛则痒之候。其次,哮病发病与风有关。对于气候变化诱发哮病,归为“肺风”之畴,属外感六淫致病。六淫之中,风为百病之长,又为百病之始。史师认为风邪为六淫之先,寒性体质遇风与寒合而致寒哮.热性体质遇风可化热而致热哮。外感风邪,触发引动伏痰,痰气搏结气道则见胸闷气急之候。饮食不当,进食鱼、虾、蟹等海膻发物亦可诱发哮病,属于“脾风”致病。脾失健运,痰生于脾,饮食不当,诱发“脾风”,痰阻气逆,则哮病作矣。哮病若因忧思郁虑、愤懑恼怒等情志变化者.责之“肝风”为患,属于内风之列。肝主疏泄,情志变化、忧思郁怒均会影响气机的条畅,诱发哮病。史师认为风邪袭扰是形成宿根的重要原因:风邪初袭,肺失宣降,
津液凝聚可化痰湿;外风不散,久伏于内,可化湿生痰,耗气伤正。总之,风邪既是诱发哮病的重要原因.又是哮病发作时的主要症状,还参与宿根形成。导致哮病迁延难愈,反复发作,因此史师提出风为哮病发病的始动因素之说。
1.2肺鼻同病为哮病的一大特点  临床观察发现哮喘合并变应性鼻炎者占哮喘患病率半数以上,变应性鼻炎常为哮喘先兆。史师认为肺鼻同病是中医学五脏一体观的具体体现,是肺系病变的不同表现。其基础在于肺为肺系之主、鼻为肺之窍,肺、鼻生理相连,病理相因;其根本为肺脏功能的失调。《严氏济生方》亦认为鼻病皆由“肺脏不调,邪气蕴积于鼻,清道壅塞而然也”。又论“鼻者,肺之所主。职司清化,调适得宜,则肺脏宣畅,清道自利;摄养乖方,则清气蕴鼻”。肺主宣降,鼻司清化,肺脏不调,导致邪滞鼻窍,见诸多鼻病:鼻失清化势必影响肺主宣降的功能,气机失畅则诱发哮病。
1.3胸痹候为哮病的基本证候胸痹之名见于《金匮要略》,哮病发作多见“喘息咳唾”、“心中痞”、“胸满,胁下逆抢心”、“胸中气塞”诸症,此时运用传统的清化、温化、祛风等法疗效不尽如人意,《医方集解》亦载此惑“世医不知胸痹何病,习用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药,坐视胸中之阳,亦相悬矣”。此时根据胸痹的病机,运用《金匮要略》通阳宣痹之法常豁然取效。由于此类哮病的证候与《金匮要略》所载胸痹相似,其病机治法暗合。故史师将哮病见胸部憋闷、气塞不畅、喉中鸣响,舌苔浊腻,脉象濡滑或细弦滑,治疗需用通阳宣痹之法。此哮病证候命名为胸痹候。
    史师所论胸痹候源于仲景,却又为哮病专病而论,对于其病因病机、病理转化有独到的见解。其认为胸中之阳不得宣畅即为胸痹,胸为清旷之所,内踞心肺。心为君主,如离照当空,旷然无外,阳痹之处必有痰浊阻其间,若阴云笼罩。肺为气海,一有其隙,便致气病。气分阴阳,然胸痹者必为阴邪干之,因阴性气阖,阳性气开不为痹。且哮病宿有痰湿(浊)内蕴,遇外感、饮食、情志之变,则与痰湿(浊)互结,滞于上焦,阻升降出入往来之气,塞上下左右阴阳之位,致肺宣发宿降失司.肺气胰郁,升降失常,气道奔迫,发为肺痹。其适宜的病理变化主要在于风痰互结,清阳失旷,肺痹失展,升降失常。其病理因素以痰湿、痰浊为先,病久则化热、生瘀。阳邪本不致痹,然与湿浊黏滞之阴邪互结最易阻滞气机,故病机转化多倾向于痰湿/湿浊一湿热/痰热一痰瘀,亦可出现湿盛阳微的格局。
2对哮病病机的见解
2.1  “风痰阻肺、胸阳痹阻、肺失宣降”是基本病机史师运用现代统计学方法提出“风痰阻肺证”为哮喘发作期的重要证型,“风痰阻肺、胸阳痹阻、肺失宣降”是本病病机。风邪初袭,肺气壅塞,失于宣降,则津液凝聚而化痰湿;素体脾肾亏虚,痰湿生于脾,水饮生于肾。痰作为继发性病理因素,停聚于肺,遇风则与之搏结,壅阻气道,碍肺之宣肃、气之升降,则致气喘喘痰鸣。《素问•阴阳别论》所谓“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”。逆气与痰邪搏结.占踞于上焦空旷之地,胸阳被遏,气道壅塞,则致清气难人,浊气难出之格局,临床发为胸痹候。其中风痰阻肺是因,胸阳痹阻、肺失宣降是果。
2.2  “本虚标实”为宿根本质  宿根的提出对哮喘的认识有了极大的提高。关于宿根的病理性质,“哮喘专主于痰”、“总不外乎痰火”等论颇精。纵览先贤之论,或有“痰饮、浊痰、寒痰”之异,但总不离“痰”;后世亦有倡“瘀血、肾虚”之论者。史师倡哮喘宿根并非“痰、瘀、虚”某一种病理因素的结果,实为哮病患者本虚标实的状态。本虚包括肺虚、脾虚、肾亏,标实责之于风、寒、痰、瘀、湿。其实际意义在于“宿根”为概括哮病病因病机的综合概念,是对宿根理论的升华——其为哮病发作期的主要病机,为缓解期的防治准则。
3对哮喘治法治则的认识
3.1重视祛风,治分内外风邪致病有内外之殊,祛风之法,史师提出需抓住内外风的特点恰当选择其治法。外风始受于肺,具有夹寒和燥化两大特点。其法适用于感受四时外淫,尤其对于春季接触花粉、尘螨、进食海鲜诱发者。常用药物有:麻黄、苏叶、荆芥、防风、苍耳草、徐长卿、海风藤等。根据风邪兼夹,兼风寒者可配伍麻黄汤;若鼻征著,喷嚏、流涕不止者可加苍耳子散、麻黄附子细辛汤;若肺虚风蕴者常遵参苏饮、玉屏风散之意;风夹热毒多兼皮肤风疹湿疹.风疹湿疹现于上半身予麻黄连翘赤小豆汤.风疹湿疹腹股下肢多见者宜配伍四妙丸;风入营分可与犀角地黄汤化裁。内风始生于肝,有肝风致痉和肝郁化火之殊。治需平息内风佐以治肝之药,药用僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等息风搜剔之品。对于见痉挛性呛咳、胸喘、喉鸣可配合芍药甘草汤制肝缓急,以增平喘之力。史师认为此方轻则无效,芍药首次需15 g,甘草可从15 g起,如不效复诊甘草可增至30 g。对于热哮者生甘草为佳,偏寒者宜炙甘草,寒热之象不显可生炙甘草等量合用。肝郁者可配伍疏肝法,柴胡疏肝散可加减为伍;化火者可仿丹栀逍遥散之意,择牡丹皮、栀子入药。
3.2师从古法,通阳宣痹针对哮病胸痹候的证治.需用通阳宣痹之治法。其法源自仲景,史师受叶天士、王孟英等启发,于通阳宣痹、开肺泄浊之剂中加入流气化湿之品,以瓜蒌薤白半夏汤为基本方,复入石菖蒲、杏仁、桔梗、枳壳、陈皮等品。对于痰湿较甚,见咽喉气管部发紧憋闷兼呕恶者,治宜清宣肺痹,以吴鞠通上焦宣痹汤最为适宜;痰浊化热见口苦心烦、胸脘满闷者,复人小陷胸汤、栀子豉汤清开苦泄;痰多口干,见舌苔腻,常予千金苇茎汤化裁;若痰涎壅盛、口黏胸闷、大便干结,喜用三子养清汤、苏子降气汤;若湿盛阳郁,胸闷口淡不渴,舌苔白滑,可予三仁汤淡渗通阳;若见湿阻阳微,胸闷怕冷,咳痰清稀者,则应复入枳实薤白桂枝汤、薏苡附子散,史师认为湿浊为阴邪,难化之时可少佐阳药,如桂枝、附子之品,此时用量宜轻。
3.3肺鼻同病,整体辨治  临床观察肺鼻同病患者多病程较长,受寒易发。久病气虚,肺气不足卫外不固,或素体气虚,风邪侵袭于外,引动痰饮,则致鼻窍不利、肺失宣降,则哮病作矣。治疗上见鼻病尚未及肺时,可仿《金匮要略》之意,见鼻之病,知先传肺,当先实肺。此类患者采用益气祛风治法即能获效,可选参苏饮、苍耳子散加减。肺鼻同病,治疗上需抓住风邪之因、气虚之本、痰饮之根,采用“益气祛风、宣痹化饮”的基本治法,以参苏饮、苍耳子散、射干麻黄汤、瓜蒌薤白半夏汤加减组成基本方,辨主次兼证化裁。风象明显兼有皮疹则复人消风散、麻黄连翘赤小豆汤;若表寒重,流清涕、怕冷脉沉则予麻黄附子细辛汤化裁。
3.4标本兼顾,治辨主次哮病之治,后世多奉《景岳全书》“未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主”为总则,以为不可移易。然周仲瑛提出“发时未必皆实,故不尽攻邪,当治标固本;平时未必皆虚,亦非全恃扶正,当治本固标”的辨治思想,突出标本兼顾的重要性.似更符合哮病证治的需求,实为哮喘治则的发展进步。标本兼顾并非一概论治,史师对标本的把握:对于新病且病情轻浅者以治标为先。鲜用治本.治标不效又需从本着手。其中最为常用的有祛风宣痹法、益气祛风法,此二法治标为主兼顾治本。对于久病见虚者.从张景岳“哮喘久发,气无不致虚,顾于消散之中酌加温补,或温补之中量加消散”之论,当予消补结合,消时兼补,寓补于消。在益气、祛风、宣痹的基础上,根据脏腑虚实配合补肺固卫、健脾益气、益肾纳气。对于缓解期。虚证为主,可法王孟英“治内伤须于虚中求实”之旨,把握脏腑虚实,分层次用药,补虚为主,兼顾祛邪。对于哮病反复发作,见寒热交混、虚实错杂、多脏同病之症者,治疗上最为棘手,因久哮之人,病变涉及肺(大肠)、脾(胃)、肝、心、肾多脏腑。史师提出此时用药当以调理脾胃为重中之重.待脾胃健运后再从多脏兼调人手.常以六君子汤为先导。
4结  语
  经过历代医家的不懈努力,临床上中医治疗哮病疗效较好。以上为笔者总结史锁芳教授对哮病辨治认识,意在与同道共同探讨中医药辨治哮病的思路,充实哮病的辨证论治体系,服务广大患者。扁桃体肿大伴便秘者加黄芩15 g,配合槟榔行气通便。
日期:2013年12月9日 - 来自[名家医案]栏目

卒中后抑郁中医药治疗进展

  卒中后抑郁症(Post—Stroke—Depression,PSD)是指在脑血管疾病发生后除脑卒中各种躯体症状外,出现以情绪低落、活动能力减退、思维功能迟滞为主要特征的一种情感障碍,是一种继发性抑郁。作为脑卒中后最常见和最重要的并发症。至少1/3脑卒中幸存者在卒中后或早或晚地都有抑郁的表现,且对患者的认知功能和神经功能恢复和生活均有不利影响并增加病死率。目前应用最广泛的抗PSD药物为选择性5-HT再摄取抑制剂,多项临床试验肯定了此类药物的疗效,但选择性5-HT再摄取抑制起效缓慢,通常需2周才能充分起效,且有一定副作用,价格昂贵,患者难以承受。中医药治疗卒中后抑郁,对症用药,效果较佳,而且副作用较小,具有一定的优势,现将近年来中医药治疗卒中后抑郁相关研究综述如下。
    病因病机
    中风病起病急骤,变化迅速多样,使患者短时间内出现半身不遂、言语不利、口眼歪斜,或存在头痛头晕、恶心呕吐的症状,长时间未恢复还可出现肢体挛急紧张,偏身麻木或疼痛,甚至失去生活自理能力。加之家庭关系紧张、医疗费用巨大,患者对这种突如其来的生理和心理功能障碍难以适应,同时对是否能够完全恢复产生害怕和担心的心理。肢体疼痛及障碍和情绪的剧烈波动,可使患者产生忧愁悲观、烦躁易怒、无所适从的情志变化,进而影响脏腑和气血的正常功能而产生“郁证”。现代医家大多认为本病病因病机为中风后气机逆乱,痰瘀内生损及人体阴阳气血,使脑神失养,神失所藏而发病,病变在脑,与肝、心、脾、肾有关,尤以肝失调畅为主,病多虚实兼见。就病因而言,大部分医家多从情志而论,如金普放滕晶等认为情志内伤是PSD的重要病因,高向丽等认为患者因恼怒、思虑、悲哀、忧愁等情志异常,更易使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,而致郁证,认识到郁证是以气郁为先,肝气郁结是其重要的病理因素。李继安等认为中风后的所欲不遂是PsD诱发和加重的主要因素。以上学者从郁证角度认识卒中后抑郁,强调了PSD乃“因郁至病”。而另有学者认为该病继发于中风,中风后的病理状态不仅是发病的病理基础,而且是发病的主要因素,强调了其“因病至郁”的特点。唐学游认为卒中后郁证之郁乃由。肾虚所致,肾虚则气血、五脏俱虚、气血运行乏力,故气机不畅。另有学者认为:中风后血流郁积不通,脑府受损,元神受扰,渐出现心神不宁、多疑易惊、悲忧善哭、失眠健忘和纳差纳少等症,遂发此病,故脑卒中后抑郁的致病因素以血瘀为先为主。从发病机制上,众多医家看法各异,现以虚宴为纲将之太致分为三娄:丛宴面论,王廷蹇结金中风病初期多痰多癖的特点,认为气机不畅、痰瘀互结是PSD的基本病机。刘群霞等认为中风的发生常因虚、火、气、血、风、痰六端,而PSD因并发于中风之后,故其病机多与气血、痰火郁遏有关。马云枝教授则根据大量的临床观察,总结血瘀肝郁是PsD的主要病机。张柱权认为本病发病机理为痰邪上扰于脑,蒙蔽清窍,使神明之腑功能受扰。上述学者均从气、痰、瘀等病理产物的角度阐述对该病病机的认识,其思想来源于朱丹溪提出的气郁、血郁、痰郁等六郁观点。从虚而论:谷巍认为中风后抑郁形成的病理基础是气血亏虚,在此基础上而致气机郁滞,阴阳失调,脏腑功能失常,精神改变。黄宁等认为脏腑虚衰是PsD之病理基础,中风后的大部分病人活动减少,静而生阴,阳气渐衰。亦有部分学者认为。肾虚精亏是脑卒中后抑郁的重要病机。以上学者着重从六郁学说的虚郁角度认识PsD,认为脏腑虚衰、气血亏虚不仅是卒中后抑郁的基础,而且在其病机中占有非常重要的地位和作用。但并非否认了痰瘀气郁等实邪在发病中的作用和意义。从虚实夹杂而论:卒中后抑郁既是因病至郁,又是因郁至病,而中医认为,因郁而病,多为实证;因病而郁,多为虚证。故卒中后抑郁多虚实夹杂之证,但孰虚孰实有所差异。滕晶认为脏腑虚衰是PSD之病理基础,气郁、痰疲、正虚是PSD之病理变化。黄世敬认为,脏腑虚衰、气血郁滞是PsD的主要病机。张燕认为,其病因病机乃因五脏虚损于下,浊邪扰动于上.,脑失清灵而发。在脏腑虚衰的基础上,部分医家进一步强调了五脏中的肾脏在该病发病中的重要作用,如张滨斌总结其导师唐起盛教授的多年经验,提出脑卒中后抑郁的病机为肾虚精亏,气滞血疲,而肾虚精亏是其根源所在。付先军等提出在中风病的整个病理过程中,肾虚与痰疲贯穿始终,它是中风后遗症最基本的病机特点,故PSD的形成以肾虚痰癖阻窍为病理基础,在此基础上复加情志不遂而致气机郁滞,气血阴阳失调,脏腑功能失常,出现精神异常改变。另有学者以阴阳为纲,提出该病病机为阳气不足,浊阴必乘,气郁痰浊乘虚上蒙清窍故见忧郁不乐。
    中药治疗
1中医辨证施治
    吕向阳等将PSD分为心阴不足型、脾肾阳虚型、瘀血内阻型,分别采用百合地黄汤、四逆加人参汤、大黄魔虫丸加减施治。闫咏梅等分为风痰阻络,肝郁气滞、肝阳兼亢,郁火内蕴、气虚血瘀,心脾双损、肝肾不足,忧郁伤神4型,分别用顺气导痰汤合柴胡疏肝散、天麻钩藤汤合丹栀逍遥散、补阳还五汤合养心汤、大宝风珠化裁施治。韩旭等4辨证分为以下6型论治:气郁痰结、蒙蔽心窍,方用半夏厚朴汤加减;肝火挟痰、上扰心神,方用丹栀逍遥散加减;气血不足、心神失养,方用血府逐瘀汤加减;心脾两虚、神志失养,方用归脾汤加减;心肾不交、阴虚火旺,方用天王补心丹加减;心胆气虚、神志不宁,方用甘麦大枣汤加减。结果治32例,有效率达86%。冉云等辨治PSD,采用疏肝解郁法、活血化瘀法、养肝润燥法治疗对应证候,分别采用逍遥散、活血逐瘀汤、杞菊地黄汤加减治疗。厉秀云等4分为气虚血瘀、肝肾阴虚、脾胃虚弱、肝郁化火4型,在通窍活血汤合涤痰汤的基础上,气虚血瘀型加黄芪20g;肝肾阴虚型加枸杞子15g;脾胃虚弱型加党参15g,白术15g;肝郁化火型加郁金10g,山栀子6g施治,有效率达84%。
2经方治疗
    郭振刚以甘麦大枣汤为主治疗脑卒中恢复期并发抑郁症68例,有效率轻症84.3%,重症41.2%。甘麦大枣汤有养心宁神,甘润缓急之功,是治疗该症的有效手段。陈微等应用百合地黄汤治疗PSD79例,随机分为中药汤剂(百合地黄汤)治疗组40例,西药对照组39例。结果,在2组治疗4周后,抑郁评定与治疗前相比明显下降(P<0.01),神经功能缺损评分也明显下降,ADL能力评分则是明显上升。说明百合地黄汤能有效地改善其抑郁障碍,同时也加速神经功能与ADL能力的康复。黄春玲等采用小柴胡汤治疗PSD,气滞痰郁者加瓜蒌皮,心脾两虚者加柏子仁、茯神,阴虚火旺者加丹皮、生地、白芍。并与口服百忧解对照组比较。结果治疗组有效率91.38%,对照组70.00%,2组比较有显著性差异(P<0.05)。田明思采用血府逐瘀汤加减治疗40例,并和西药对照组比较,结果:治疗组临床症状与各项指标均有明显改善,与对照组有显著性差异(P<0.05)。李广霞采用滋水清肝饮治疗,有效率达94.6%。常学辉等以柴胡疏肝散为主治疗卒中后抑郁,血瘀明显者加桃仁、红花;脾虚纳少加半夏、苍术、山楂;善悲欲哭者加浮小麦、大枣;头痛加白芷;有热象者加山栀、丹皮、龙胆草;心烦不寐加柏子仁、茯神,有效率达96%。徐浩刚等采用温胆汤加味治疗痰热上扰型,有效率为95.4%。
3自拟方治疗
    赵殿法等用解郁饮治疗PSD68例,药用柴胡12g,白芍20g,枳实10g,香附10g,当归12g,川芎15g,丹参30g,地鳖虫10g,远志10g,石菖蒲12g,郁金12g。头痛、眩晕加钩藤平肝潜阳;失眠加夜交藤、酸枣仁、山茱萸养阴安神;有热象加牡丹皮凉血化瘀。并设口服阿米替林对照组,结果治疗组有效率86.76%,对照组67.19%,2组比较有显著性差异(P<0.01)。赖群清自拟活血解郁汤(桃仁15g,红花6g,丹参15g,川芎10g,当归10g,地龙10g,黄芪10g,柴胡10g,白芍10g,郁金10g,香附10g,枳壳10g)治疗老年PSD60例,并进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定结果,恢复正常者52例,有效率86.7%。胡玉英自拟解忧调神汤(苍术、茯苓、紫苏、郁金、香附、厚朴、酸枣仁、远志、桃仁、红花、白芍、甘草),治疗治疗PSD78例,有效率达80.8%。作者认为有疏肝解郁、祛瘀化痰、健脾养心之功。活血化瘀药能促进机体代谢,提高大脑皮质兴奋性,配合理气解郁药物,可改善抑郁状态。研究显示,解忧调神汤亦能有效地缓解或消除抑郁症状,使病人树立康复的信心,积极主动地进行康复训练。王晓波等自拟解语开郁汤,药用石菖蒲10g,天麻15g,全蝎8g,羌活10g,胆南星10g,薄荷10g,柴胡15g,青皮6g,远志10g,郁金10g,百合10g,木香6g,山楂10g,麦芽10g,茯苓8g。治疗PSD有效率达88.33%且副作用少。盛力自拟解郁通络汤治疗39例,疗效显著。药用香附15g,郁金10g,川芎20g,柴胡15g,枳壳10g,制半夏10g,陈皮15g,苍术10g,神曲10g。山栀子15g,红花15g,地龙10g,鸡血藤30g,石菖蒲15g,远志15g。气郁化火者加丹皮、龙胆草;心脾两虚者加黄芪、太子参;心慌悸动者加龙骨、牡蛎;夜寐不安者加酸枣仁、夜交藤。
4单味中药治疗抑郁症状的研究
    ①柴胡:为伞形科柴胡或狭叶柴胡的根。柴胡皂苷是主要有效成分之一,王斌等通过强迫游泳模型初步研究了柴胡皂苷和氟西汀的抗抑郁作用,发现4.16mg/kg柴胡皂苷不能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间,氟西汀20~40mg/kg也不能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间,80mg/kg方有作用,而亚活性浓度的氟西汀加上柴胡皂苷能缩短小鼠和大鼠强迫游泳不动时间,说明柴胡皂苷单用难以起到抗抑郁作用,与氟西汀合用能加强其抗抑郁作用。②贯叶连翘:为藤黄科金丝桃属多年生草本,全草人药。近年欧、美国家将贯叶连翘制剂用于抑郁症治疗取得了很好疗效,其浸膏制剂已在德国上市。在德国抗轻、中度抑郁症药物市场约占50%。现代研究表明,贯叶连翘抗抑郁的有效成分主要有3类:苯丙二蒽酮类化合物,黄酮类化合物,问苯三酚类化合物。其作用机制很可能是通过抑制5-HT、NA、DA、MAO再摄取来实现的,抗抑郁作用是各种成分综合作用的结果。在强迫游泳试验中提示贯叶连翘具有抗抑郁作用。国外一项实验综合了23个不同研究小组对贯叶连翘提取物的临床研究结果,其中15组(14组为单独用药,1组为合用其他植物药)与安慰剂进行比较,8组(6组为单独用药,2组为合并用药)与其他药物进行比较,患者共1757人,从轻度到较严重的抑郁症不等,贯叶连翘提取物的用药剂量相差较大(300—1000rng),其有效成分金丝桃索为O.4.2.7mg/d。结果表明,贯叶连翘提取物治疗轻中度抑郁症明显优于安慰剂,与标准抗抑郁剂如丙咪嗪、麦普替林的疗效相当。贯叶连翘组出现不良反应50例(19.8%),停药2例(6.8%),标准抗抑郁剂的不良反应84例(52.8%),停药7例(3.0%)。③巴戟天:茜草科巴戟属植物,具补肾壮阳,强筋骨,祛风湿之功。巴戟天水提取物在小鼠悬尾和大、小鼠强迫游泳等经典的抑郁模型上显示出抗抑郁的药理活性。主要化学成分为菊淀粉型寡糖。动物试验表明,巴戟天寡糖的抗抑郁作用主要通过兴奋5.羟色胺能神经系统起作用。据文献报道,由巴戟天制成的巴戟乐胶囊治疗抑郁症,总的有效率为62.5%,虽然较麦普替林(76%~83%)、米安舍林(83.3%)、国产氯丙咪嗪注射液(74.3%)的有效率低,却高于国产氯丙咪嗪片剂(42.2%),显著性高于安慰剂(34%)。④石菖蒲:天南星科植物石菖蒲的根茎。含挥发油、黄酮类、糖类、氨基酸等成分。李亚明等对石菖蒲水煎剂的抗抑郁作用进行了筛选研究,结果在小鼠尾悬挂试验和大鼠强迫游泳试验中,其水煎剂与氟西汀一样可以使小鼠尾悬挂的失望时间和大鼠强迫游泳的不动时间显著缩短,并呈一定的剂量依赖性,但作用比氟西汀弱。提示石菖蒲水煎剂在行为绝望动物抑郁模型上有明显抗抑郁作用。⑤银杏叶:蒋建章等采用银杏叶片(扬子江制药厂)治疗血管性抑郁症68例,口服,每次2片,3 7欠/d。治疗组有效率为73.53%(50/68),对照组(阿米替林片,口服,100mg/d)81.25%(39/48),2组比较差异无显著性(JP>0.05)。治疗1个月时银杏叶制剂对血管性抑郁症无效,阿米替林治疗有效,HAMD评分有差异(P<0.05)。而治疗3个月和6个月时银杏叶制剂及阿米替林对血管性抑郁症均有效,HAMD评分差异均有显著性(P<0.05)。说明银杏叶制剂对改善卒中后抑郁有较好效果,但需要较长的治疗时间。⑥刺五加:五加科植物,含多种糖苷,其中有胡萝卜甾醇、7-羟基-6,8-二甲氧基香豆精、A-葡萄糖苷、乙基A.半乳糖苷、丁香苷等,尚含芝麻素、多糖等。翁深宏等以丙咪嗪为对照,采用单盲法,考察刺五加胶囊(含刺五加醇提物250mg/粒)对54例轻一中度抑郁症患者的抗抑郁作用,结果刺五加疗效与传统抗抑郁药丙咪嗪相比,没有统计学差异。表明刺五加胶囊具有抗轻中度抑郁症的作用。
    展  望
    大量临床研究显示中医药对PSD的治疗颇具优势,但多为临床报道,严格的应用国际通用的诊断标准筛选病例,按随机、对照、双盲法的临床医学研究原则进行大样本多中心的研究报道罕见。此外,目前还存在着PSD中医临床辨证分型和疗效标准不统一(没有统一的标准,缺乏横向可比性)、中药复方药理作用机制不明确、药物疗效偏于笼统、药物具体作用环节与作用部位不明等问题。卒中后抑郁治疗多在临床症状出现之后,较少有未病先防的记载。中医临床应寻找合适的方法,恰当的设计思路,全面研究卒中后抑郁的辨证论治疗。并可以从“治未病”理论中汲取方法,给予卒中患者较早的临床治疗以治“卒中后抑郁”于摇篮。
日期:2013年12月9日 - 来自[中医中药]栏目
循环ads

心力衰竭中医病机及证候演变研究进展

    心力衰竭(心衰)是由不同病因引起的心脉气力衰竭,心体受损,心动无力,血流不畅,逐渐引起诸脏腑功能失调,进而出现心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重病证。笔者就近年来该病的病机及证候演变综述如下。
1病机演变
1.1  虚证为本  目前心衰病性属本虚标实已得到中医学者的公认,本虚主要包括气虚、阳虚、阴虚,而心气虚是目前公认的心衰虚证的根本。朱明军等指出心气虚是心衰发病的基础,心气虚弱为心衰早期表现,相当于慢性心功能不全的代偿期。肖新凯认为心衰的病因不是单一的,关于发病机制,气虚则是根本。黄春林认为,心衰病机主要为心气虚衰,日久殃及他脏.心气虚为本,是本病的病理基础。张根生认为,心衰证属虚实夹杂,虚主要表现为阳气不足,以心肾两脏为主。武艳慧认为心衰的病机为心(气)阳虚、血瘀水停。张凤岭认为,心力衰竭为阳气亏虚为本,耗损心阳则病情迁延多变。路志正认为,心衰多因感受寒邪而病,日积月累,久病及肾,肾阳衰微,不能温煦心阳而致;邓铁涛认为,心衰病机可以概括为本虚标实.以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,是心衰之内因。罗铨认为,心衰常以内因为根本,以心气虚、心阳虚为本,兼见心血虚或心阴虚;张为等在肯定心衰本虚为气阳不足的同时,提出在心衰长期治疗中会耗损真阴,若单用益气温阳之品恐存弊端,以“阴中求阳”之理认为,加入滋阴之品可提高长远疗效;李七一则认为心衰多偏阴虚,其病机以阴虚为多。严世芸指出在心衰的发病过程中,心气虚是发病的病理基础,而心阳虚是心衰发展的标志,心肾阳虚则是心衰的晚期,病情危重的阶段。综上可以看出,心衰发病确以虚证为本.多数医家以心气(阳)虚为主,阴虚为病变过程中的兼证.极少医家把阴虚作为主证。
1.2  实证为标朱明军、武艳慧等指出血瘀、水结为心衰的标证。黄丽娟认为心衰本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,标实以瘀血、水饮、痰湿居多。杨庆有认为心衰为本虚标实之证,本虚为气虚、阳虚,标实为血瘀、水停、痰饮。石琴大等认为心之阳气或阴血亏虚是慢性心力衰竭之内因,标实是由本虚发展而来.终致血瘀、水饮停聚。张琪认为,心衰的病机为心肾阳虚为本、血瘀水停为标。另有多位学者对心衰的病机进行论述,血瘀、痰饮、水停为心衰的的标实证也已得到公认.气虚血瘀贯穿疾病始终,痰饮水停则是其最终病理产物,只是辨证上根据不同时期侧重点有所不同.有以瘀血为著者,如吴以岭认为,心气虚是慢性心衰发生的病机根本,瘀血阻络是中心环节;时亮等认为心之阳气虚乏,运血无力是心衰病机之本,而络脉瘀阻乃发病的中心环节,因此,心力衰竭也可归于络病。有以痰饮、水湿为著者,王永霞等认为痰饮贯穿心衰发病的始终,分阶段治疗痰饮,早期以微饮内停,痰饮阻滞气机为主,失治或误治后痰饮之邪渐盛,进一步进展可波及中下二焦,脾肾阳气不足,脾失转输,肾失蒸腾气化.痰饮生,治以温阳化饮利水,同时根据兼证,理气、活血并用。故陈可冀教授认为心衰中医病机可以用“虚”、“瘀”、“水”来总结。
2证候演变
    从心衰的病名就可以看出其从发病到发展为末期并不是一朝一夕之事,从心体受损,到心动无力.血流不畅,再到心脉“气力衰竭”,是有其演变过程的。有学者认为,其病机为气虚一血瘀一水停一以致(心)阳虚(心气虚加重),且气虚、血瘀、水停相互影响,一般都遵循着气虚、血瘀、阳虚3个阶段。段艳锋等认为心气虚一气阴两虚、气虚痰瘀一心阳虚衰,气阴两虚证者少见,其余3证多见。但是中医讲阴阳平衡、互根互用.在心衰发病中不可忽视阴虚的存在,阴阳失调是心衰病理演变基础,阳虚证可出现于心衰的各个时期。终末期以阳虚为主,而阴虚主要在心衰的早中期。
3  多脏病变
    心衰病位虽在心,但并不是单一脏腑的病变,而是各个脏腑功能失调,有因心衰引发他脏病变的,有因他脏疾病引发心衰者,故对于心衰的认识及治疗不能单独“以心治心”,比较有代表性的为邓铁涛教授提出的心衰五脏相关理论,程晓昱等认为心衰以心为主,与肺、脾、肝、肾关系密切,初起多在心肺两脏,日久则及脾、肝、肾。黄丽娟认为心衰病位虽在心,但涉及到肺、肝、脾、肾。肾为先天之本,心、肾为水火之脏,水火既济则气血和,五脏安,另外肾阳为一身阳气之根本,心阳为气血运行、津液流注的动力,若心气(阳)虚,累及于肾,阳气渐衰,肾失温煦、摄纳,而致心肾阳虚,日久必致阳虚水泛及阳气虚衰,而发心衰,故心衰“心肾相关”理论也有许多学者尊崇之,以此为纲辨证论治。心、脾、肾诸脏在心衰发病过程中起着很重要的作用,但同时不可忘肺、肝两脏。心主血脉,为君主之官,肺主气,朝百脉,为相辅之官,若心气虚,无力运血,血运不畅,百脉不能朝会于肺,则肺脉瘀滞,失于宣降,而见咳嗽、呼吸困难,不能平卧等症,即相当于现代医学所说的肺循环淤血;心主血脉,肝藏血,全身的血液调节需心肝两脏协同完成.若心气亏虚,无力运血,血滞留于肝,则出现胁下痞块,颈静脉怒张等症,即相当于现代医学所说的体循环淤血,故可见心衰非一脏之病,乃“五脏皆可致心衰,非独心也”。
    总之,心衰乃全身性疾病,心气不足,心血瘀阻,诸脏失养,肺闭不宣则咳喘难卧,肝失疏泄,血藏不泄则胁下癥块.脾失健运则腹胀纳呆,肾失开阖则尿少浮肿。除以上辨治心衰外,还有医者从“宗气、大气”理论研究心衰.临床报道也取得很好疗效,为临床心衰的治疗开辟了一条新路,方显明分析张锡纯关于大气下陷的理论.认为其与现代医学心衰病因相吻合,张锡纯不采用温补心阳之法,而是选用补气升阳之法治疗大气下陷,现代医者曹洪欣、刘玉洁均以此理论、法则用药。临床取得很好疗效。李忠业认为心衰发病与胸中大气不足及下陷有关,强调恢复胸中大气是治疗心衰的重要性。 
日期:2013年12月9日 - 来自[中医中药]栏目

朱良春匡正对痛风病机的认识

  痛风是指体内嘌呤代谢紊乱导致尿酸盐结晶沉积,血尿酸增高,而出现关节红肿、疼痛、变形等的一种疾病。中医多从驱除外邪、清热化湿解毒、活血止痛为治,但长期效果不甚理想,易反复发作,且有久用损伤脾胃的弊端。国医大师朱良春认为,该病久治效果不佳,且易反复发作,其原因是对痛风的病机认识不够明确,应重新审视痛风的病理机制,痛风的发病主要责之“浊瘀”,而不是“湿热”,现在的治疗往往着重清热利湿,而忽视对脾肾功能的调养,使得主要病因“浊瘀”不能从根本上化解。

  朱良春曾于1989年提出“浊瘀痹”病名,并创立贯穿于痛风治疗全程的“泄浊化瘀、调益脾肾”治疗大法,尤其是补充了中医治痛风易忽略的调益脾肾治则。据此思路研制的“痛风颗粒”,其实验研究和临床观察均证实疗效显著。

  本报记者近日采访了朱良春的女儿良春中医医院院长朱婉华,她就老先生对痛风的这种独到见解进行了详细阐述。

  命 名

  “痛风”病名西医提出更早,

  朱良春创“浊瘀痹”中医病名

  “我们认为,痛风是西医的病名,而非中医病名。中医临床必须以中医理论为指导,中、西医病名只能并存和相互对照,而不能并用,更不能以西医病名取代中医病名。中医病名代表中医对疾病最本质的认识,有利于把握疾病的全局和全过程的一般规律,有利于临床施治,临床上对常见风湿病病种都有相对应的中医病名,如:类风湿关节炎称为‘尫痹’,强直性脊柱炎称为‘大偻’,骨关节炎称为‘骨痹’,干燥综合征称为‘燥痹’,系统性红斑狼疮称为‘阴阳毒’,……,唯独嘌呤代谢性紊乱所致的痛风性关节炎中西医病名同为‘痛风’。这不是简单的命名问题,而是对疾病本质的认识问题。”朱婉华向记者解释说。

  朱婉华曾详细查阅中外关于痛风的历史资料发现,一般国人认为痛风病名最早源于我国,而据英国医学图书馆文献资料考证,早在公元前2000年,埃及人就描述了痛风,约2500年前西医鼻祖希波克拉底就对痛风做了详尽的描述:痛风炎症会在40天内消退,痛风活跃在春季和秋季。太监不痛风,也变成秃头;一个女人不会患痛风,除非她的月经停止。而我们中医真正在文献里出现痛风专题论述是元代朱丹溪所著的《格致余论》:“……彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风。寒凉外抟,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”距今666年。故说“痛风”西医提出更早,当是西医的病名。

  另一方面:中医在历代文献中提到的痛风是广义的痹证,包括白虎、历节等。而西医学之痛风则是指嘌呤代谢紊乱引起高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其并发症,病名虽同,概念则异。朱丹溪在《丹溪手镜》中,将痹列为十一,痛风十三,清楚表明二者非同一病症。《中医大辞典》中“痛风”的名词解释亦明确指出并不是现代医学代谢性疾病“痛风”,仅是突出了疼痛的特点。如中西医病名均采用“痛风”,则易混淆,不利于临床治疗与研究。朱良春提出“浊瘀痹”新病名,它概括了痛风“浊毒瘀滞”的病机本质,既有别于西医,又统一于中医痹证范畴,补充了《内经》、《金匮要略》中有关痹证的分类不足,提出浊、瘀、痰内邪互为因果致痹的论点,更是对《内经》“风寒湿三气杂至合而为痹”、外邪致痹理论的继承发展。

  病 机

  浊瘀内阻是主因,脾肾不足是根源

  “对于痛风的病机,历代医家多囿于外邪或兼夹郁火致病之说。我父亲却有着独特的认识。他认为此病决不仅仅是简单的热痹,或热毒瘀滞而致。其背后更深的原因是痰湿阻滞血脉之中,难以泄化,与血相结而为浊瘀,这也是为什么我父亲将痛风命名为‘浊瘀痹’的原因。”朱婉华向记者介绍。

  朱良春认为,痛风多以中老年、形体丰腴,或有饮酒史、喜进膏粱肥甘之品、关节疼痛以夜半为甚、结石,或溃流脂液为特征。这都说明该病正是因浊瘀滞留于经脉,则骨节肿痛、结节畸形,甚则溃破,渗溢脂膏;或郁闭化热,聚而成毒,损及脾肾为痛风的发病机理。凡此皆浊瘀内阻使然,实非风邪作祟。浊瘀是内因,是主因。受寒、受湿、饮食等因素只是体内病变前提下的诱发因素。

  朱婉华进一步解释,浊与清对立而统一,浊是病理现象,浊能生痰、生热、生火,而火热都能转变为毒,就会出现各种复杂的症状。在痛风证治中,浊毒是导致关节肿痛、溃流脂浊,甚则后期出现关格的致病因素,而尿酸盐就相当于人体的浊毒。

  治 则

  泄浊化瘀、调益脾肾贯穿治疗始终

  针对此病机,治疗主要采用泄浊化瘀、推陈致新,调益脾肾、正本清源,善用虫药,协同增效,这是朱良春多年临证体悟的宝贵经验。

  朱婉华补充介绍说,根据朱良春“泄浊化瘀、调益脾肾”的治疗大法,我们研制了医院制剂“痛风颗粒”,选用土茯苓、萆薢、蚕沙、威灵仙等泄降浊毒,通利关节;鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀,利水泄下。至于调益之法,乃调整、促进之义,而不同于单纯的补益,况且补益不当,而产生助热上火、蕴湿生痰、阻遏气机等弊端,更致浊瘀难化。故用苍术、首乌等运脾益肾,燥湿解毒。主药土茯苓,不但有利湿化浊的功效,古代医籍中记载土茯苓还有治梅毒之疗。薏苡仁健脾利湿,兼能化痰浊;蚕砂祛风湿,止痹痛,兼有和胃化浊瘀之功。诸药相伍,共奏激浊扬清、化瘀通络、调益脾肾之功。临床应用十八年,疗效满意。

  朱良春认为,在痛风发病的过程中,湿浊痰瘀是始终贯穿的病理产物。浊毒瘀结内生,与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关,脾肾不足、功能失调是发病的基础,所以调补脾胃至关重要。

  “我父亲曾多次告诫我们:痛风治疗中,脾肾的作用一定不能忽略,这正是痛风反复发作缠绵难愈的内在因素。”脾肾功能失健,其运转输布和气化蒸发失常,水谷精微可化生湿浊、痰饮、瘀血等,停积体内,阻碍气血运行,浊瘀又可损及脏腑的生理功能。如此互为因果,形成恶性循环。所以调益脾肾,正本清源,可以恢复和激发机体整体的功能,以杜绝和防止痰湿浊瘀的产生,从而抑制和减少尿酸的生成。

  众所周知,朱良春为我国著名的虫类药学家,善用虫类药治疗疑难病,虫类药通闭解结功效显著,运用泄浊化瘀药与虫类药配伍,起效很快。朱婉华向记者介绍:“我们沿用父亲的这一思路,关节灼热、焮红肿痛者, 配以羚羊角粉或水牛角、广地龙清热通络;关节剧痛、痛不可近者,伍以全蝎、蜈蚣搜风定痛;关节肿大、僵硬畸形者,参以穿山甲、蜣螂虫开瘀破结;伴有结节,痛风石者,投以僵蚕、牡蛎化痰软坚;腰背酸楚、骨节冷痛者,用以鹿角霜、蜂房温经散寒。在痛风浊毒痰瘀胶固,气血凝滞不宣,经络闭塞阶段,配伍虫蚁搜剔钻透、化痰开瘀之品,往往能出奇制胜,临床很多病例,见效之快,效果之好,简直出乎我们意料之外。”

  疗 效

  分期辨治常获佳效,不易复发

  朱婉华指出,父亲曾多次强调,痛风在自然的病程中有各期的临床特点,如急性期毒热浊瘀突出,炎性反应明显。慢性期痰浊瘀阻与脾肾失调胶结,以虚实夹杂为多见。间歇期虽处于轻微关节症状的缓解状态,但仍存在肝脾肾不足、浊瘀未清、正虚邪恋之征象。

  实质上这正是痛风三期不同阶段所反映“邪盛”、“正虚”消长演变出现的证候变化,浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线。痛风虽表现为局部痹痛,关节病变为主,实际上是脏腑功能失调、升降失常、气血失和的全身性疾病。

  朱婉华在父亲的指导下,2007年承担国家“十一五”科技支撑计划“痛风性关节炎中医综合治疗方案”课题,朱良春风湿病医院组织江苏省内8家医院完成480例临床观察,该方案采取分期治疗的方法,以 “泄浊化瘀、调益脾肾”为主要治法,贯穿痛风性关节炎治疗全过程:急性期以痛风颗粒加新癀片具有明显降低血尿酸水平,消肿止痛、改善关节功能的作用;间歇期采用痛风颗粒能够维持体内血尿酸的正常水平,防止痛风反复发作;慢性期合用浓缩益肾蠲痹丸具有蠲痹消石的功效。“十一五”期间又组织国家中医药管理局痛风协作组5家医院采用上述治疗方案完成205例临床验证,其临床疗效满意,且较为巩固,不易复发,得到行业内及评审专家的认可。很多反复发作、进展很快的病患通过此法病情都得到彻底解决,不再复发。

  朱婉华告诉记者,结石是痛风治疗的难点,国内外尚无良策,而采用泄浊化瘀、调益脾肾的治疗大法,对早中期患者痛风石直径不超过5mm者能消散,对晚期患者结石较多者能控制进展。

  目前,对痛风的诊治仅仅关注急性发作期,而对缓解期和慢性期,伴发高血压、高血脂、糖尿病、痛风结石、肾功能损害等均无较好的解决方法。朱良春提出浊瘀是该病的病理产物,脾肾二脏的调摄是降低痛风发病和并发症发生的根本,这为痛风的治疗提供了安全、可靠、便于推广的临床路径和与时俱进的中医新病名,希望人们重新认识痛风病名病机,纠正对痛风的治疗思路。

  破解疑难病症要从探索病机下工夫

  朱良春先生曾提出,世界上没有绝对的“不治之症”,而只有“不知之症”。对于一些疑难病症,主要还在于没认清其背后的机理,用药就不能有的放矢,难有良效,故破解难症要从深入探索病理机制上下工夫,努力从不知到渐知,转不治为可治。

  对于痛风的辨治,朱良春再次为我们证明了这一点。

  痛风不是普通的关节痹痛,它是体内自身代谢失常导致的疾病,有其内在根源,所以朱良春明确指出它“似风而非风”。该病的治疗难点在于易反复发作,疗效不能巩固,不易根治。

  针对目前痛风辨治多重清热利湿止痛的现象,朱良春提出自己独到的看法——痛风主要责之“浊瘀”,而不是“湿热”,痛风实际上是脏腑功能失调、升降失常、气血失和的全身性疾病。浊毒瘀滞、脾肾失调始终是痛风致病的主线。急性期、慢性期、缓解期不同阶段所反映的恰是“邪盛”、“正虚”消长演变出现的证候变化。

  正因为基于这样深刻的认识,朱良春对痛风的治疗有很清晰的思路和成熟的方药,力求防止复发、进展,所以疗效也较为巩固,包括较为难对付的痛风石也能化解和控制进展。

  记者发现,对于痛风的治疗,一些医生也观察到患者有虚损的表现,提到补益脾肾药物的加减运用,但只作为点滴经验一笔带过,而朱良春却把调补脾肾之法提到很高的、很重要的地位,作为治疗大法贯彻疾病治疗始终。这是朱良春的独特见解。

  此外,朱良春很好贯彻了治病求本的思想,反复强调:忽视对脾肾的调养,则主要病因“浊瘀”不能从根本上化解。脾肾二脏的调摄是杜绝痛风发病和并发症发生的根本。朱良春用药没有只顾眼前的症状,而是深挖根源,尤其是强调间歇期和慢性期的调治,体现了医家的长远眼光。

日期:2013年10月30日 - 来自[临床讨论]栏目
循环ads

参卦象 识病机 治咳嗽

  咳嗽为临床最常见的病症,初之“小恙”,多数经稍事治疗或自身抗邪而获痊,故被医者及病家小觑者屡见不鲜。但亦有一些顽难久咳,因失治误治而缠绵不愈,甚至延至数月或数年,以致医者束手叹息,病家寝食难安。

  肺主治节司呼吸,外合皮毛,为五脏六腑之华盖,位高气清,性娇质嫩,既受不得外来之邪气,又耐不了五脏之浊气。除肺脏有疾可致咳外,其他脏腑、或诸多因素皆可影响肺之宣肃而致咳。故《内经》有:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之说,无怪乎投以寻常疏风止咳、润肺化痰之品而咳嗽不愈者甚多。

  笔者有幸追随国家级名老中医,第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省中医院主任医师胡国俊学习,目睹其别出心裁地治愈了许多久治无效的顽固性咳嗽,思路大开,获益良多,方悟程钟龄所言“医道精微”为何意。现列举两种特殊类型咳嗽的证治如下,以期相互学习交流,共同服务于临床。

  气陷(剥卦)之咳证治

  “剥”为六十四卦之一,下坤上艮,其象为“山附于地”,山落于地,若地基不稳,山即难矗立而易倾;卦辞为“一阳立于五阴,君子困顿也。”此剥卦之根基不稳,呈欲倾之势恰似临床上,中气虚而不举所致的顽固性咳嗽之机因。

  此类病证,咳声轻微而频,痰较少,患者述自觉胸咽不舒而有意咯咳,似乎轻咳几声便可补提不足之气息。病情看似不重,却缠绵不休。经言,“饮食入胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺。”若脾胃虚弱,化生无权,致使中虚不足,肺失所养,久而治节乏权,吐纳不利则致咳。

  此即剥卦中之坤土卑监,艮失基奠而有欲倾之势,故培土强基使其敦阜,欲倾之山始有稳固之望。培土益气升提以益肺金为其必治之法。

  临床此等咳嗽之人,大多面黄少华,形容倦怠,大便溏薄,饮食不丰,或合并其他虚损性疾病:如大病初愈体质较差,或其他原因之久咳致虚者,其中少儿亦复不少;盖因家长喂养不当,患儿恣食瓜果零食、油炸生冷,三餐挑食厌食,久致脾虚肺弱。此种慢性顽咳,常常辗转多家医院,屡用消炎解痉、镇咳化痰之品,或屡服止咳中药,皆少佳效。

  病例

  陈姓患儿,男,5岁7个月。2013年6月14日初诊。

  家长诉:此儿一个月有半月都在咳嗽,不咳时亦有咽部不宁,时时有清嗓之举,病程年余,经治少效。

  刻诊:面瘦少华,精神不佳,不似同龄少儿活泼善动。舌淡润苔薄,脉浮弱。显示脾虚气弱中气不升,肺系虚惫而失治节宣肃之能,治当健脾升清、益气补肺,而稍佐宣肃以利太阴之吐纳。

  组方:黄芪10克,仙鹤草20克,炒白术10克,太子参10克,柴胡6克,桔梗6克,山药15克,蝉蜕6克,僵蚕6克,炙麻黄3克,炒杏仁6克,当归10克,炙甘草8克。7剂,水煎服。

  6月21日二诊。母亲代述,服药4日后,咽部不宁情况渐渐好转,咳嗽亦有见轻,且孩童的胃口也大为好转,言语间颇有喜悦之情。

  上方加大枣5枚,山楂10克,鸡内金6克,去当归,继增培土生金之品。家长言工作繁忙不便早起挂号,予15剂。后于7月底因孩童吃冰淇淋腹泻来诊,言上次二诊药未服完已痊愈。

  按:本案首诊,胡国俊以补中益气化裁,培土升清以养肺金,方中巧妙地运用了仙鹤草。考仙鹤草,又名脱力草,入肺脾、补益疗虚之功甚伟;山药,色白入肺,味甘归脾,此药张锡纯极为推崇,言其滋润血脉、固摄气化、宁嗽定喘、强志育神。

  又有蝉蜕、僵蚕,为他擅用之对药,能轻宣肺气,升阳中之清阳,兼有解痉清咽宁咳缓急之功。当归,《本经》有:“味甘温。主咳逆上气……”之言,《本草从新》又言当归“治虚劳寒热,咳逆上气。”景岳治肺多用,胡国俊亦喜用之,且配黄芪又可调气养血;稍佐宣肃太阴之品,以助治节之恢复。

  二诊守方继进,增培土助运之品以补母益金,且久病多瘀,鸡内金又可去旧而生新。胡国俊言,此等中气虚弱且陷之咳嗽非此法无以奏效,然疗效如此迅速,始料未及。故治病只要谨守病机、先其所因,再药证相合定会取效。

  气冲(夬卦)之咳证治

  夬卦为《易经》第四十三卦,其组成为兑上乾下,兑为泽水,乾为天,水泽万物,然太过则溃决而危及众生灵,故不可使其过盛,正其名而决之,此恰似临床上另一种顽固性咳嗽——“冲气不靖,上逆犯肺”之咳。

  经言,“冲脉者,起于气街,并足少阴之脉挟脐上行至胸中而散”,且“此为病,令人逆气里急”。冲脉属奇经八脉之一,隶属于阳明,与肝肾也有着密切的联系。正如夬卦之兑泽,逆上则满,满则冲溢而危及众生灵,非决之不可,减其冲逆之势则可平也。

  张寿甫于《衷中参西录》明言,“冲气上冲之病甚多,而医者识其病者甚少”,且于“赭石解”下详尽谈及冲气,但关于冲气致咳者并不十分详尽。

  经临床观察,胡国俊发现此类病人,或下元亏虚不镇而致冲气上逆,或性急气躁,肝火携冲不靖,或胃逆上行并冲于肺,病者常自觉有气上冲至胸咽,或觉得咽部有物上顶,以致咳声连连,轻则声微次少缠绵不去,重则咳声剧烈而无片刻安宁,甚亦有面肿涕泪俱下,此皆肺金受逆上冲气之扰撞使然。他于此类咳嗽,辨证明确后辄投以镇逆降冲大法,再佐以调理致冲逆上之本脏,常收桴鼓之效。

  病例

  曹某,女,41岁。2013年5月2日就诊。

  诉:咳嗽阵作不休3月余,屡治少效。患者言家事繁杂劳扰,情志郁郁不舒,常生闷气,口不甚干,时有痰,纳亦不佳,尤以说话及动作时为甚。查:舌质淡边稍红苔白,脉沉小滑,尺弱而寸关稍弦数。此乃冲气不宁上犯,肺金受干而咳,徒治肺无益,法当宁冲降气佐以条肝。

  组方:桂枝10克,茯苓15克,五味子6克,旋复花10克(包煎),代赭石20克(先煎),法半夏10克,合欢皮10克,柴胡6克,黄芩6克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎20克(先煎),降香5克(后下),枳壳10克,枇杷叶10克,炙甘草8克。7剂水煎服。

  5月10日二诊。上方效佳,咳嗽症减约半,精神大振,舌同前,而脉趋平和。再予上方增温摄之品,首方加熟地10克,巴戟天10克,紫石英20克(先煎),牛膝10克。7剂水煎服,嘱舒情悦志,不惑之年不能再舍本逐末、因外悴内了,如果经常生气说不定还会再犯。近期随访,言咳嗽已愈。

  按:本案首诊,胡国俊抓住了患者咳呛久久不已之机因,径投《金匮》“气从小腹上冲胸咽……治其冲气”的桂苓五味甘草汤,方中桂枝甘草辛甘化阳,平冲降逆,茯苓引逆气下行,五味子收敛耗散之气。

  又合以《伤寒》嗳气不除之旋复代赭汤,其中旋复花苦辛而咸,主下气消痰;代赭石,张锡纯言其微凉,善镇逆气降痰涎,且降逆气而不伤正气,又可平肝;半夏又可和胃降气化痰,因其有痰且脉有小滑;龙骨牡蛎,本就质重能镇,陈修园曰:“痰,水也,随火而升,龙属阳而潜于海,能引逆上之火、泛滥之水下归其宅,若与牡蛎同用,为治痰之神品。”

  胡国俊于肝郁喜用合欢皮,言《本经》载其“主安五脏,和心志,令人欢乐无忧”,又配以柴胡黄芩和解之,则既镇又和且疏,肝性自然条达欢快;降香,《本草经疏》言其能辟一切恶气,枇杷叶能清肺止咳降逆,《纲目》言“治肺胃之病…气下则火降痰顺,而逆者不逆…咳者不咳矣”,药后果收不凡之效。

  二诊时,胡国俊考虑到冲气于肾之关系,且病者脉沉尺弱,又于原方增温肾助纳之品,治病固本、防微杜渐,此步步为营、运筹帷幄之策也。

  上述两咳之类型,虽非临床多见,但仍有不少是单独出现者,笔者在学读《易经》时,发现此两咳与六十四卦中之剥、夬两卦辞、象有极其相似的地方,故特将两卦参与其间,简要论述,意在抛砖引玉,望读者临床时细审详察,识得秋毫之末。

日期:2013年10月24日 - 来自[临床讨论]栏目
共 33 页,当前第 1 页 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 :

ads

关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: