清宫医案中收载了一首专为慈禧太后而设的美发干洗方，名香发散。该方由玫瑰花、零陵香、檀香、公丁香、大黄、丹皮、细辛、白芷、辛夷、苏合油等组成。其制法和用法是：先将诸药细末，用苏合香油拌合，晾干，再研细面...即将发布
痤疮，给许多年轻人带来了无限烦恼。现代医学尚无特效办法，在跟师侍诊时，我们经常遇到一些年轻学生因面部严重痤疮找路志正老师看病，还包括外国留学生。路老临证时，多喜欢加入一些辛味风类发散药，起初理解不深，时间长了便悟出了一些道理。
中医认为，痤疮属于内热盛，不得发散，郁久化毒，波及血分而成。《内经》早有记载，《素问·生气通天论》说“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”。都说明痤疮的发生，与“寒湿外侵，内热郁闭”有关。从发病部位来讲，面部属阳明胃，口唇属太阴脾，而痤疮最易发于这些部位，另外肺合皮毛，所以本病和肺、脾、胃相关；从病机讲，心主血，“诸痛痒疮皆属于心”，肝主疏泄，肝气郁结，不得发散，化火成毒，故心、肝两脏亦关系密切。中医讲“气有余便是火”，“六气皆能从火化”，五志郁久亦可化火，火郁，是内热（尤其是湿热）产生的主要原因之一，而痤疮，就是这种“火郁”证外在表现之一，治疗的方法，当遵照《内经》“火郁则发之”之理。所谓“发”，为发散之意，张子和谓“发为汗之，令其疏散也”。风类药具有升散之性，可以发散火邪，治疗热证属于火郁者。路老临床常用此法治疗痤疮，而取得满意效果。常用发散药物有僵蚕、金蝉花、升麻、柴胡、薄荷、芥穗、防风、羌活、蝉衣等，对于肺胃热势偏重者，加入石膏、知母、黄芩、黄连等苦寒或甘寒之品，少阳热盛者，加入青蒿、黄芩、栀子、郁金等，肾虚相火偏旺，加入黄柏、知母等。因本病波及血分，所以也常加入凉血之品如元参、茜草、茅根、紫珠草、生地、赤芍等。
一男性患者，19岁，学生，初诊口唇四周及头部痤疮1年余。一年前无明显诱因头部出现脓疱疹，随即到医院诊治，诊断为“痤疮”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”。先后予以外涂及口服中药治疗，病情时轻时重，近两个月口唇四周亦发。初起时疹发色红疼痛，瘙痒，1～2天后顶部出现白色脓疱。4～7天左右脓疱结痂而愈，但其他部位复起，此起彼伏，诸药无效。晨起口苦，纳食可，脘部按压时恶心呃逆，时有疼痛，睡眠尚安，小便时有黄赤。舌体胖，色淡红，苔薄微黄。脉弦滑小数。路老看过病人，认为证属肺胃郁热，当清肃肺胃，发散火郁。
处方：藿香（后下）10克，焦栀子10克，生石膏30克，枇杷叶15克，茜草12克，黄芩10克，薄荷（后下）10克，炒枳实15克，炒三仙各12克，生苡仁20克，防风12克，当归12克，黄连8克，炒苡仁20克，黑元参10克，青连翘12克，蝉衣10克。
茶饮：葛根12克，赤小豆20克，绿豆衣15克，丹皮12克，芦茅根各30克，炒苡仁30克，六一散30克，玉米须30克。
服药后病情明显好转，口唇四周脓疮消失，红肿亦见好转，虽亦有新发痤疮，但数量明显减少。路老遂在上方基础上稍事增减，巩固月余而痊愈。
就这一病人来讲，患痤疮一年，屡治乏效，路老用“火郁发之”理论治疗，以芩、连、膏、栀等清热解毒利湿，当归、元参、茜草、丹皮、茅根入血分，杏仁、杷叶宣肺，赤小豆、绿豆衣、六一散、生炒苡仁、玉米须利湿，重要的是用了防风、蝉衣、葛根、薄荷等风药发散火郁，给邪以出路，则热邪清，痤疮退。
一个单纯的痤疮治疗，竟包含这么多的经典道理。看来，路老的学术思想还要细心体悟，否则，就不能理解其深刻理论内涵。
凡新产后，荣卫俱虚，易发寒热；身痛腹痛，决不可妄投发散之剂，当用生化汤为主，稍佐发散之药。产后脾虚，易於停食，以致身热，世人见有身热，便以为外感，遽然发汗，速亡甚矣，当於生化汤中加扶脾消食之药。大抵产后先宜补血，次补气。若偏补气而专用参耆，非善也。产后补虚，用参、耆、芎、归、白术、陈皮、炙草，热轻则用茯苓淡渗之药，其热自除，重则加干姜。或云大热而用姜何也？曰此热非有余之热，乃阴虚内生热耳。盖干姜能人肺分，利肺气，又能入肝分，引众药生血，然必与阴血药同用之。产后恶寒发热腹痛者，当主恶血；若腹不痛，非恶血也。
产后寒热，口眼歪邪，此乃气血虚甚，以大补为主，左手脉不足，补血药多於补气药；右手脉不足，补气药多於补血药，切不可用小续命等发散之药。
属性：六君子加乌梅、草果等分，姜枣煎。三因和四脏以辅脾，故名四兽饮。
王(司前，十三岁) 液被泻损，口渴舌白面黄，不是实热，血由络下，粪从肠出，乃异歧也(指明豁然。)炒归身 炒白芍 煨葛根 炒南星 炒焦麦芽 炒荷叶
钱(七岁)暑风上入，气分先受非风寒停滞，用发散消导者，气分窒痹(气分何以窒痹，总为燥劫津液耳。)头岑腹痛，治之非法，邪热入血分矣(遍阅全部伤寒论，止是存津液为主。自西昌喻氏法律一书，通首发明此旨，故先生得力处全在于此。六气病邪原先伤气分，治之非法，燥液劫津，即延入血分矣。)连翘心 竹叶心 犀角尖 益元散 绿豆壳 南花粉从来治病要诀，皮毛之邪，轻剂发散，疏之泄之，微汗即已。若热入肌肉，渐留经络脏腑，此时郁热在里，汗出津津，燥烁津液，即应存养津液以达邪。若夫脏腑真阳发露，亟予滋补，惟恐不及矣，敢燥烁乎?
徐(二十四岁) 据述暴惊动怒，内伤由肝及胃，胃脉衰，肝风动，浮肿下起。若漫延中宫，渐次凶矣。两年余久恙，先议薛新甫法。八味丸(二两五钱，匀十服)
谢(葑门，三十四岁) 上下失血，头胀口渴溏泻。若是阴虚火升，不应舌白色黄，饥不纳食，忽又心嘈，五十日病中吸受暑气热气，察色脉须清心养胃(辨症细切，用药清灵，工夫到此，踌躇满志矣。)人参 竹叶心 麦冬 木瓜 生扁豆 川石斛
张三十九岁 中年色萎黄，脉弦空，知饥不欲食，不知味(胃阴枯矣。)据说春季外感咳嗽，延秋气怯神弱，乃病伤成劳。大忌消痰理嗽(此一句保全无数生灵，人知消痰理嗽为要务，此以消痰理嗽为大忌。医理精超极矣。)
属性：阳气有开有阖，气即流运宣通。盖少阳为枢，少阴亦为枢。至于阳泛开阖，不但阳微，少阴亦亏损。肾既不能化气，更以肺药损真，故独宜于(济生)肾气汤也。
沈(三十三岁) 初春时候尚冷，水涸开湖。挑脚劳力，居于寒湿冷处，是脱力内伤，气弱嗽加，寒热，大忌发散清肺(发散清肺，治嗽不误，杀许多人耶。)
【摘要】 培养学生发散思维和聚合思维能力是培养学生创造能力的重要途径。在儿科学的教学中尝试着利用发散思维和聚合思维的原理进行临床课程教学的改革，收到了较理想的效果。学生的创造思维实际上并不是教师教的，而是在教师的引导下通过对实际问题的思考悟出来的。作为教师，应从学科内容的本身去寻找激发学生积极思维的热情，要有意识地培养他们对知识的探索和创造精神，使学生真正成为知识的探索者。只有这样医学教育的改革才能真正达到目的。
关键词 发散思维 儿科 教学
21世纪是医学生命科学的新纪元，迫切需要大批综合素质高、科技意识强的跨世纪人才，为医学科学事业的发展奠定坚实的基础 ［1］ ;21世纪是知识经济及知识爆炸的时代，个人获取和掌握知识的能力、适应与处理环境的能力越来越倚重于个人的综合素质;21世纪的教育其最大特点就在于“创新精神和创新能力的教育”。因此要把培养医学生创新精神和实践能力作为医学教育的重点，要对医学教育进行改革。学校应该在传授专业知识的同时，重视学生综合素质的培养，要引导和培养学生独立获取知识、分析和解决问题的能力，帮助学生掌握科学的学习方法，逐步掌握创造性思维能力和实践的能力。发散思维和聚合思维 ［2］ 是美国学者吉尔福德依据思维进程的方向特征对思维所作的分类方法之一。吉尔福德认为，人在解决问题时思维常常“从同一的来源中产生各式各样为数众多的输出”，即在一段时期内不拘一格地朝着多种方向去探寻各种不同的方法、途径及答案，这种呈散射型或分叉型的思维模式就叫作“发散思维”，也称“求异思维”。同时，思维也常常“从所给予的信息中产生逻辑的结论”，即以已有的事实或问题为起点遵循传统思维逻辑，沿着单一的或归一的方向进行推导，并找到一种合意的答案，这种呈集中型或直线型的思维模式就叫作“聚合思维”。也称作“求同思维”。近年来，笔者在儿科学的教学过程中尝试着利用发散思维和聚合思维的原理进行临床课程教学的改革，收到了较理想的教学效果。
在儿科学临床课程教学中，将教学内容分解为5个步骤 ［3］ 。第一步:前次课内容上完后留3～5min时间为下次课作准备，即将下次课讲授的内容-疾病的概述引出，如疾病的流行情况、发病率、临床重要性等，同时提出1～2个思考性的问题交给学生。第二步:教学内容讲授，根据教学大纲的要求将疾病的概念、分类、病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗和预防等内容通过讲授法进行教学;此过程是临床课教学最重要环节，以启发式的方法或自问自答等方式重点讲授教学大纲中的重点内容和难点内容及回答前次课布置的思考题，使学生在教学过程中紧跟教师的思路思考，从而达到理解性记忆的目的，同时使学生适应临床课教学的规律和思路，使所学知识系统化;在教学中还应做到重点难点突出，内容精简，语言简单明了、生动、流畅、抑扬顿挫等。第三步:病例分析提出;将本次课讲授内容完成后留5min左右时间，教师根据临床实际工作的特点及要求精选2～3个难易程度不同的病例，通过多媒体或打印出来交给学生，然后提出一系列的问题，如该患儿目前需选择什么实验室检查?目前该患儿主要考虑什么诊断?为什么?还应该考虑哪些诊断（发散思维）、该患儿目前如何处理等等，创立了诸多的问题情境。由于病例和临床实际紧密结合并涉及到讲授内容，极大的激发了学生的好奇心，产生了强烈的求知欲，充分地调动了学生思维活动的积极性和自觉性，很多学生为了找到理想的答案纷纷进入图书馆查资料找答案、反复的钻研教学内容，充分地发挥了自己的想象能力及思维能力，同时对疾病的理解和记忆也进一步加深。第四步:病例讨论，在下一次课课前安排一定时间进行讨论，由于做了充分的准备，课堂气氛也相当活跃，同学们参与的积极性也很高，纷纷提出了自己的见解和诊断，此步骤的时间安排根据内容的难易程度和重要性而定。第五步:病例总结（聚合思维），约用5min的时间由教师进行归纳总结，在总结时重点分析小儿疾病的临床特点，同时注意联系同系统疾病并和有关系统疾病进行类比联想、对比联想，以扩大及开拓同学们的思路。在整个归纳总结的过程中，伴随着期待（我的想法对吗?）、惊讶（原来如此思考!）、新奇（我怎么就没想到呢?）、满足（我终于明白了）等情感的产生，无形中激励并维持了学生主动、积极的学习情绪，培养了学生科学的逻辑思维能力。笔者还对此方法进行了问卷调查，调查结果得知:学生赞成使用该法教学的占85.0%以上。从问卷调查结果也可以看出，由于采用该法教学，学生课后进图书馆的时间比平时多占80.1%，同时在相同进度的2个平行班的课后吸收率的测验中，采用病例教学法的班级成绩优秀占51%，不及格占3%;按传统教学法的班级成绩优秀占23%，不及格占9%。由此可见，采用这5个步骤的教学方法实际上是利用了发散思维和聚合思维的原理，充分发挥学生的主观能动性，促进学生的主动思维发展，提高了学生分析、判断、解决问题的能力，使学生能将所学得知识纵横联系，融会贯通，加深对理论知识的理解、掌握和应用，达到理论联系实际的教学效果。吉尔福待认为，发散思维是创造性思维 的主要基础 ［4］，它有3大特点:流畅、变通、独特。流畅是指思维灵敏，在单位时间内能产生出大量的信息，映现出较多的观念;变通是指思路灵活多变，触类旁通，能从不同的视角观察问题;独特是指对问题能表现出超乎寻常的见解，提出不同凡俗的观念，从全新的角度解决问题。因此培养学生发散思维和聚合思维是培养学生创造能力的重要途径之一。
培养学生创造性思维能力不仅有病例分析一种方法可采取，亦可根据不同的教学内容，采用不同的思维训练途径，以达到激活学生思维的敏捷性、灵活性、深刻性、广阔性的目的。如在儿科先天性心脏病的教学过程中，笔者抓住先心病患儿血流动力学改变的特点，以室间隔缺损为典型，通过逻辑推理的方法将其血流动力学改变导出，同时引出临床表现的特点及辅助检查的选择，然后请同学自学其他内容后，将其它的先心病通过自学、课堂讨论的方法进行检验（发散思维），然后在课堂上进行简单的总结（聚合思维）。使学生既获得了知识，又锻炼了思维能力，为培养学生的创造性思维奠定了一定的基础。结果表明这一教学法明显提高了该内容的教学效果，启发了学生思考，提高了学习兴趣。 学生的创造思维实际上并不是教师教的，而是在教师的引导下通过对实际问题的思考悟出来的。教师应想方设法将学生的积极性思维活动调动起来，千方百计地调动学生的想象力、学习兴趣、求知欲、好奇心及责任感和荣誉感等，促使学生去顽强地思考，积极地探索，经久不倦;最终达到愉快地、积极地、主动地学习目的，同时使其思维能力达到一个较高的层次，为日后的临床实践和科研打下坚实的基础。笔者在进行多次临床教学课程改革的尝试中，同时也对学生的创造性思维能力进行了观察。发现多数学生由于在应试教育的长期影响下，在目前的教学法体系的影响下，在学习中依然习惯遵循常规的思维方式，多数学生仍然习惯于将书本的知识“复制”入大脑，因而无形中成了教师“任意输入信息的载体”。且学校目前所采用的考试题记忆性的内容相对比重较大，而学生创造性思维能力的综合性题目量偏小，使得多数学生的创造性思维积极性较低，学习上的创新和竞争意识受到明显的抑制。尽管在课堂讨论时气氛活跃，但真正积极主动发言的只占15%左右，在发言者中，大多数学生思路不宽，提供的诊断仅限于本系统的疾病，不能触类旁通，不能从不同的视角观察问题，只有极少数的学生得出比较满意的答案。笔者认为，由于历史的、客观的原因，“创新精神和创新能力的教育”即对学生进行综合素质的教育任重道远，作为教师本身应当具备“创新精神和创新能力的教育”的意识，从学科的内容本身去寻找激发学生积极思维的热情，有意识地培养学生对知识的探索和创造精神，使他们真正成为知识的探索者。只有这样医学教育的改革才能真正达到目的。
参考文献
1 郭立.中国医学教育研究进展，第2卷.北京:学苑出版社，1998，8;221.
2 王有智，欧阳仑.心理学基础-原理和应用.北京:首都经济贸易大学出版社，2003，137.
3 章志光.发散思维、辐合思维与创造性活动.www.szii.gov.cn/study_garden/hong/881207.htm28K，2002，-3-26.
4 高树生.启发式六层次教学法在临床课教学中的应用.医学与社会，2003，16（1）:63.
作者单位:410000湖南师范大学医学院儿科教研室
（收稿日期:2004-10-28）
（编辑莉 莉）
