主题:质控

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北大肿瘤医院获北京市癌痛规范化诊疗质控示范单位称号

  为了加强肿瘤规范化诊疗水平,改善肿瘤患者的生存质量,保障医疗质量与医疗安全,北京市卫生计生委于2015年起委托北京市疼痛治疗质量控制和改进中心开展了癌痛规范化诊疗质控督导检查。经检查验收,北大肿瘤医院成绩优异,被北京市疼痛治疗质量控制和改进中心授予“2015年度癌痛规范化诊疗质控示范单位”。

  医院对此项工作高度重视,成立了由郭军副院长任组长、邢沫副院长和李萍萍教授任副组长的癌症疼痛质控小组,质控小组积极开展工作,制定了2015年度工作计划、确定医院备查科室及院内自查方案,由医务处组织医疗、药剂、护理等相关专业专家对放射治疗科和介入治疗科两个备查科室的癌痛规范化诊疗工作进行全面自查。两个备查科室积极准备,对院内自查中发现的问题及时改进,不断推进科室的癌痛规范化诊疗工作。

  在新的一年里,医院将发挥示范作用,继续完善癌痛规范化诊疗工作,推进无痛医院建设,为患者提供全程无痛的肿瘤规范化治疗。

  (文/杨煦)

编辑:玉洁

 

日期:2016年6月2日 - 来自[北京大学医学部]栏目
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动物药质控插上现代生物技术之翼

为推动动物药的健康发展,保证动物药质量、提升检测技术,6月5日-7日,“2015年动物药质量控制热点问题及检测关键技术”在山东东阿县召开。记者了解到,胶类中药应用现代生物技术检测分析的质控模式为动物药发展树立了样板。

据了解,动物药在我国有悠久历史,近代的《中药大辞典》收载动物药多达740味,中医临床常用动物药约有200多种,其中列为“细料药”的有几十种。

“动物药为血肉有情之品,其独特的活性成分具有作用强、使用计量小、疗效显著而专一等特点,尤其对某些顽症、重病疗效确切,在临床上具有不可替代性。” 中国食品药品检定研究院中药民族药检定所所长马双成介绍。

由于质量标准不够完善,目前,动物药及其制剂在质量控制上仍存在一些问题,中检院研究员魏锋表示,“有的动物药掺伪、掺杂使假、参差不齐,一致性差。在质量标准上,多以性状和杂质检查为主,鉴别方法缺乏专属性,含量测定项缺乏或指标欠合理。”

“动物药是中药研究领域特有分支,只采用植物药研究思路去解决动物药面临的问题是不够的。”马双成表示,“应在动物药研究上广泛使用生化分离技术、蛋白质组学技术、DNA标记分析技术等现代生物技术。”

为提高质量标准,目前一些中药领军企业利用现代生物技术,逐步解决了动物药质控难题。会上,国家胶类中药工程技术研究中心主任、东阿阿胶股份有限公司副总裁周祥山介绍,该公司通过寻找牛、驴、马和猪的种属特异性SINE序列,设计合成引物,又用独创方法提取阿胶中DNA,采用PCR扩增技术成功鉴别阿胶真伪,获得2012年山东省科学技术进步一等奖。东阿阿胶还和中检院等单位合作共同攻关,利用蛋白质酶切技术和(HPLC-MS/MS)多肽识别技术,找出不同动物同类型胶原蛋白的氨基酸序列差异,以鉴别胶类中药。这两项质控技术均填补了国内空白。刚刚发布的2015版《中国药典》也收载了阿胶专属性特征肽段鉴别方法,该方法可对阿胶、龟甲胶、鹿角胶等胶类中药及其制品进行鉴别和准确定量,方法简单、快速、准确。

专家通过对《中国药典》中动物药统计发现,目前,国内动物药基础研究仍非常薄弱,动物药的研究主要局限在少数品种上。其中,胶类中药的研究水平和质控发展思路为其他动物药发展提供了样板。

据了解,东阿阿胶股份有限公司以打造国内领先的胶类中药创新平台——国家胶类中药工程技术研究中心为起点,整合了国内最强的技术资源,进行技术、研发平台建设,每年科研投入占销售收入的比例保持在5%以上。该公司还构建了以博士后科研工作站、泰山学者岗位为人才建设支持层的技术创新组织体系,实现了内外部科技资源的整合。通过高水平技术平台的建设,使公司在胶类中药装备工程化技术、在线质控技术、制备工艺技术、质量标准、产品开发等方面一直走在国内同行业的前列,代表了国内胶类中药产业技术发展的最高水平。

东阿阿胶还通过加强质量基础能力建设、实现规模化养驴等方式保障胶类中药产品的质量可控。2011年,总投资15亿元的阿胶生物科技园项目开工建设,产业园集生产、质量在线检测、物流、文化体验等功能于一体,采用光伏发电等六大新技术,实现近红外在线检测和全过程控制,以高性能设备设施水平保障产品质量的可控。截止目前,东阿阿胶已在全国建成20个毛驴药材标准养殖示范基地,成立了665个养殖专业合作社,启动两个“100万头”的毛驴基地建设,并且在全世界十多个国家布局海外驴皮资源市场。

“动物药质控,不仅要加强现代生物技术的应用研究,更从动物药资源保护和可持续利用等实现全面发展。”马双成表示。

会议由中国食品药品检定研究院中药民族药检定所、中国中药协会中药饮片专业委员会等四家单位联合主办,国家胶类中药工程技术研究中心和东阿阿胶股份有限公司承办。

日期:2015年6月15日 - 来自[生物医药]栏目

山西省人民医院计算机病历(电子病历)在临床中的应用情况

【摘要】  随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》(施行)、《电子病历功能规范》(施行)征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统(CIS)应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如:全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。

【关键词】  病历书写规范;计算机病历;质控点

  随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》(施行)、《电子病历功能规范》(施行)征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台。本院在2006年与导通公司合作使用电子医嘱系统基础上,于2010年2月份再度与导通公司联手开发并试点内科和外科各一个专业使用临床信息系统(CIS)到同年6月份全院普及使用近一年来,各系统运行良好,现就本院计算机病历(电子病历)开展和管理情况予以交流。

  1 计算机病历模板首先依据卫生部

  《病历书写基本规范》新增项目和新旧的区别处、卫生部2009年医疗质量万里行全国三级综合医疗病历复评中《病历质量评价表》、本省卫生厅《住院病历评价标准》及本省卫生厅2010版的《病历书写规范》更改之处和具体要求,设计全院统一公用计算机病历模板。(1) 医院病历文书中使用的单位正式名称:山 西 省 人 民 医 院 (四号宋体一字间隔居中)(2) 病历文书页眉组成:姓 名 住 院 号 (五号宋体一字间隔)(3)页脚内容: 第 页(五号宋体三字间隔)(4) 病历的页码无需自动生成,直接在页脚输入页码。(5) 病历的纸张大小:A4打印纸。(6) 病历文书的打印顺序:按住院病历排列顺序。(7) 病历文书的项目标题:用二号宋体加粗一字间隔居中与上下1.5间距。如:山 西 省 人 民 医 院入 院 记 录姓名 住院号(8) 病程记录内容中小标题用小四黑体不加粗,记录时间(按新规范要求用24h计时法)和正文输入用小四宋体,行距选用固定值20磅。小标题示例: 首次病程记录主治首次医师查房记录 阶段小结记录时间和正文示例:2002-10-2 8:45患者诉头疼,左侧肢体麻木、无力,无恶心、呕吐。精神差。查体:血压140/80mmHg,体温36.8℃,嗜睡,言语较流利,反应迟钝。双眼球仍向右侧凝视。左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左。左侧肢体肌张力减低。左侧肢体肌力……此处为手工签字(9) 病历文书记录中医师签字直接用手工签字,上级医师查房记录同样进行手工返签字;签字的位置在各项记录下一行的右下角。(10) 每页病历用纸留出左侧装订线2.5cm。(11) 医嘱中日期及时间录入形式,如:4月7日下午5点半,日期输入形式为7/4,时间输入形式为17:30;液体分步开出,用插入符号①、②、③、④标明,每步液体开出后,另起一行(下一行)录入用法;医师手工签字。(12) 病历中其他记录用全院统一计算机打印模板格式,各项记录医师均用手工签字。

  2 医院计算机病历书写的基本要求及注意点

  (1)计算机病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)病历书写应规范使用医学术语,表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)打印病历应当按照卫生部《病历书写基本规范》和本省卫生厅2010版《病历书写规范》的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。(4)全院及科室公用计算机病历模板打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。(5)打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。(6)严格按照全院统一计算机病历模板格式书写病历各项记录。(7)录入病历中各项记录后,医师要进行审核,避免拷贝严重错误、同音异字和标点应用不当现象。(8)有自动生成项目带有大括号的病历打印时,要点击清洁打印。

  3 医院使用信息系统的医务处质控医院的质控

  工作已随着时代的发展进入信息化管理阶段,充分发挥网络质控的优越性-实现病历实时监控,从根本上提高病历质量,规范医疗服务行为,预防和阻止医疗质量缺陷,减少或杜绝医疗纠纷隐患的发生。其分为自动质控和手工质控两个部分。自动质控:主要是对病历书写的格式规范即外在质量的质控;手工质控:是针对病历书写的内涵质量即内在质量诊断和治疗的质控。

  3.1 医院计算机病历书写时间质控

  病历书写时间质控是指超出规定时限书写病历文书,计算机可做提示,医师需提出申请,经审批后方能书写。根据书写时间超时长短不同,审批权限分为三级,第一级是二线医师,第二级是三线医师,第三级是医务处。其质控点包括:未在规定时间内完成入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入死亡记录、首次病程记录、交接班记录、转入转出记录、阶段小结、抢救记录、出院(或死亡)记录;对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录,至少每天1次;对病重患者,未做到至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,未做到至少3天记录一次病程记录;死亡记录中记录死亡时间与抢救记录中记录的死亡时间或与病重(病危)护理记录中记录死亡时间不一致;有创操作(如:胸穿、腰穿、腹穿等)临时医嘱,计算机也可做有创操作记录提示。

  3.2 医院住院病案首页计算机质控点

  通过计算机管理病历可以做到以下几个方面的质控:首页任一项未填写;患者身份证号位数不对;患者身份证号与出生年月不符;患者出生年月日与年龄不符;户口地址,农村未填至X乡X村,城市未填至X街X号X室;手术名称与手术记录或麻醉记录不一致;血型和RH填写与血型检验单不符;输血品种填写与医嘱输血种类和量不符;以上各项未填写或填写错误,计算机均可提示医师填写或予以更正。患者职业填写时,计算机可显示全部工作类别,提示医师做出正确选择;首页药物过敏项,初始默认为(-),若入院记录既往史或临时医嘱或体温单有过敏药物,计算机可提示医师予以填写具体过敏药物名称;传染病系列检验结果,首页初始默认为(1),若与检验结果不符,计算机也可做出提示予以更正;死亡患者,计算机可提示填写尸检项。

  3.3 医院计算机病历入院记录质控点

  其质控点有:主诉超过20个字,计算机提示精炼主诉;既往史记录某脏器切除,体格检查中出现该脏器的记录;男性患者,入院记录中出现月经史;女性患者,体格检查中出现前列腺;昏迷患者,病程陈述者为本人或体格检查中出现听力正常,计算机均可提示医师更正。

  3.4 医院围手术期计算机病历书写质控点

  如:若患者入院后三天没有主刀医师查房记录;术前一天没有病程记录;术后24h未完成的手术记录;术后前三天未做到每天至少一次病程记录;患者术后前三天没有主刀医师查房记录;上述情况计算机都可做出提示。

  3.5 医院电子医嘱质控点

  电子医嘱可自动做到的质控点有:抢救计费医嘱,计算机提示医师书写抢救记录;会诊医嘱,计算机提示医师写会诊记录;手术医嘱,计算机提示医师是否完成术前系列检查,手术知情同意书,术前小结或术前讨论记录;输血医嘱,计算机提示医师在当日病程中做记录;有创诊断/操作医嘱,计算机均可提示医师填写有创诊断/操作同意书。

  3.6 医院合理用药在计算机病历的质控点

  包括:抗菌药物的用药监控,围手术期用药监控,药物配伍禁忌用药监控。

  3.7 核心制度在本院计算机病历书写质控点

  有:三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡讨论制度、会诊制度均可通过计算机病历予以监控及提示书写对应的相关记录。

  3.8 五种病人上报在本院计算机病历的监控

  2008年本院领导提出了“五种病人”的管理思路,针对危重病人、住院超过一个月病人、重大手术病人、新技术应用于临床的病人及特殊病人。形成了病情报告、跟踪督导、领导关怀、组织协调的管理模式,逐年统计分析,明显地降低了医疗纠纷百分点。可通过计算机病历自动上报医务处,如:住院超过一个月的病例;发病重、病危医嘱的;大手术和脏器移植手术;二次手术病例;根据住院证上填写的籍贯、职业,是外宾、省级、厅级领导者;根据住院证上填写的工作单位为本院职工者。

日期:2013年9月26日 - 来自[2011年第9卷第4期]栏目
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质量控制在护理管理中的应用

【摘要】  目的探讨护理质控在护理管理中的应用。方法通过护理三级质控管理组织,实施护理质量全程监控、进行环节质量专项检查、规范季度护理质量考评、切实加强护理安全管理等措施,明确了护理质控管理的任务和内容。结果通过建立合理、完整的护理质量管理体系和护理质量控制标准,实施全程、动态监控与考评,在管理过程中严格掌握标准,加强质控,使护理质量明显提高。结论护理部定期对各护理单元进行考评结果的纵横比较分析,明确了护理质控管理中的任务,对提高全院护理质量起到了积极的作用。

【关键词】  质量控制;护理管理

  随着医学模式的转变以及护理管理理念的更新,人们对医疗卫生工作的需求日益增加。在临床工作中,病人和家属对护理服务及护理技术的要求越来越高。因此,护理质量也面临着持续改进和发展的问题,而护理质量全程控制的内涵也在不断扩展,从2010年起本院实行在护理部主任领导下的科护士长、病区护士长负责制,即护理工作实施三级护理质控管理。护理质量控制是护理管理工作的核心,也是护理管理工作的重点[1]。在各项管理工作中如果离开质量控制,就意味着管理工作的失控,质量控制是管理的基础,是管理的生命线。通过质量控制能使护理质量不断改善和保持在较高水平的有效保证[2]。经过近三年的实践探索, 本院将国际管理模式应用到护理管理中,逐步建立了一套科学化、规范化、标准化的质量管理体系,为提高本院全程护理管理水平发挥了一定的作用。 现将主要做法报告如下。

  1建立合理、完整的护理质量管理体系

  1.1健全质控组织并严格履行职责合理、完整的质控组织是做好护理质量管理工作的保证[3 ]。本院建立了一套完整的护理管理体系, 形成了以主管院长领导下的护理部主任-科护士长-病区护士长三级护理质量管理网, 并成立了由护理主管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院的护理质量监控;各护理单元成立了护理质控小组, 负责病区护理质量的检查监控。三级组织严格履行各自职责,自下而上,一级向一级负责,确保质控工作的顺利进行。在院领导大力支持下,各级质控组织严抓细管,敢于负责,改变过去质控工作中“松”、“懒”、“散”现象,增强质控组织的权威性,努力提高护理质量的达标率。

  1.2完善质控制度并严格制度管理落实制度是搞好质量管理工作的保证。要想使护理质控工作取得好成效,必须要有一套科学、完整、切合实际的质控管理制度,并在工作中一丝不苟地执行。本院在制度管理上努力做到“一个健全、三个保证”。一个健全即修订完善《医院护理质量管理要求》,明确医院、科室、病区三级质控组织的职责、任务和工作质量要求,实行检查-反馈-整改-提高的循环管理,定期总结、评比,保证护理质控工作在健全的制度中正常运行。三个保证:一是保证制度的严肃性和稳定性。执行制度时必须严肃认真,照章办事,不能随意变通,用制度的严肃性、稳定性保证质控工作的顺利进行。二是保证制度的针对性和超前性。质控制度及管理规定要切合实际,解决问题,便于操作,充分体现与时俱进、以人为本、以病人为中心的工作要求,合理满足病人对护理服务的需求,提高护理服务质量及病人满意度。三是保证制度的彻底落实。护理质控组织定期、不定期的现场检查、抽查和网上控制,随时了解制度的落实情况,将检查中存在的问题与奖金、年终评优、考核、晋升等挂钩,用处罚体现警示性,保证各项质控制度在实际工作中的贯彻落实。

  2建立科学、完善的护理

  质量控制标准科学、完善的护理质控标准是做好护理质量管理工作的基础,是控制、评价护理质量的尺度[4]。随着优质护理示范病房的开展,护理服务的内涵也发生了深刻的变化,以病人为中心,提供全程优质的护理服务,满足病人生理、心理等多方面的需求,对护理质量提出了新的更高要求, 护理质量的评价标准也需改进。依据医院分级管理要求及有关护理工作的管理规范,护理质量管理委员会重新修订完善了几十项护理管理考核标准和护理规章制度,健全了各级护理人员职责、护士行为评价标准、整体护理效果评价标准及各项护理质量检查标准。修订了专科护理常规,规范了各种护理表格及基础护理技术操作规程,统一了护理文书书写规范和护士长手册记录内容及要求,使各项护理工作制度化、规范化、标准化。同时要求护理人员在熟练掌握常规技术的基础上,学习掌握本专业的新技术、新方法、新理论,提高专业技术水平及科研创新能力,加强护理人员“三基”训练和急救技能的培训,开展年轻护士规范化培训和新护士岗前培训,确保护理质量不断改进与提高。

  3落实护理质量标准,实施全程、动态监控与考评

  3.1实施护理质量全程监控全程、动态监控与考评是做好护理质量管理工作的关键。一是全员监控, 即全院护理人员人人都是监控接受者, 人人又是监控实施者。在重视护理管理者管理素质的同时,加强护理人员质量意识教育,使人人重视质量,人人关心质量,形成人人参与管理的氛围。二是全岗监控,即临床、门诊、医技科室、行政职能部门各个护理岗位都有明确的质量标准和具体监控措施,各岗位严格执行标准,实施质量监控,保证各项工作都在监控中正常运转。三是全项监控,即护理工作中的各项质量达标,基础质量、环节质量、终末质量都在监控之列。四是全时监控,即不分昼夜及节假日,病房护士长每天查,科护士长每周查,护理部主任每月不定期抽查4~ 6次,实行护士长夜间查岗制,院际、院内疑难护理会诊制、院领导节假日值班制,做到24h跟踪监控,使护理质量在全天候的监控中不断加强。

  3.2进行环节质量专项检查加强基础护理、危重病人的抢救护理、消毒隔离、病房管理、健康教育、护理记录书写等的质控力度, 通过专项检查、问卷调查和实地了解,对各项护理环节中的薄弱环节随机监控,进行针对性专项治理,重视反馈,责任到人,做到发现问题、及时反馈、限时改正。

  3. 3规范季度护理质量考评按照护理部工作计划每季度末组织护理质量管理委员会人员分组对各临床科室根据护理质控评价项目:即病房管理、基础护理、特一级护理、技术操作、服务态度、消毒隔离、医德医风、“三基”训练、护理文书等内容进行一次全面质量大检查,检查后各小组对检查中存在的问题现场反馈给病房护士长,提出整改意见限时整改。通过定期检查与随时检查、全面检查与重点检查、考评与解决问题相结合,紧紧围绕基础质量、环节质量、终末质量三个环节进行全过程、全方位、全面的护理质控管理,要求检查人员严格执行标准、不徇私情、不留情面、认真讲评,分析缺陷存在原因,提出相应整改意见,及时反馈考评信息,真正起到发现问题及时整改及提高护理质量的目的。

  3. 4切实加强护理安全管理护理管理要围绕护理安全下工夫,在质量检查中能及时发现制度执行中的松散、操作执行中的疏忽、护理工作中的缺陷。组织护理人员学习新的《医疗事故处理条例》和《护士工作条例》及有关护理安全方面的案例,分析原因,吸取教训,探讨本案例应该采取的措施;对身边发生的缺陷小中见大,注重整改时效;对未发生的缺陷或随时可能发生的缺陷要制订应急预案,组织大家学习本科室常见病的应急预案程序,并熟练掌握应急预案措施以更好地运用于临床护理工作中。对各种护理问题责任到人、到岗,严格制度,奖惩分明。建立层层负责制,严把护理质量关,防患于未然,确保护理安全。

  4客观、公正地对待考评结果

  客观、公正地对待考评结果,并使之起到进一步促进质量管理工作、不断提高质量水平的作用是做好护理质量管理工作的根本。在将考评结果与科室、个人的效益工资挂钩的同时,通过分析找出护理活动中存在的问题,制定解决问题的办法和措施,限期整改。做到: 考评结果要公正、公平,避免人为因素;及时反馈、公布考评结果,将考评情况及时进行汇总、分析、通报,尤其是对存在问题的科室和有关人员,点名反馈,激励先进,鞭策后进,奖惩兑现,建立个人考评档案,定期进行考评结果的纵横比较分析,使本院护理服务质量明显提高。通过采取以上措施后,护理质量达标率为100%,质控制度落实率为100%,病人满意率达98.75%,护理事故、差错及纠纷为零,在历次省级医院护理质量检查中名列前茅,受到上级主管部门的表彰。因此,在护理管理中按照质量标准重点检查各病区的护理质量,从而规范了护理质量控制工作的各个环节,也使护理服务的各个环节始终处于受控状态,从而有效地发挥质量控制中的监督职能,对全面提高护理质量起到了积极地、不可估量的作用。

【参考文献】
    1潘绍山,孙方敏,黄始振. 现代护理管理学. 北京:科学技术文献出版社, 2000: 201-212.

  2赵红彦, 李岩. 护理工作全面质量管理中的做法. 中国医院管理,2003, 23 (8) : 51.

  3程传苗, 尚秀花.医疗质量管理及其基本要素.中国医院管理, 2002,22 (1) : 20-21.

  4尹曦华, 李争, 翟鸿雁. 加强医疗质量控制, 提高医疗服务效益. 中华医院管理杂志, 2003, 19 (5) : 279-280.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第19期]栏目

质控网络在医院质量管理中的运用

【摘要】  探讨提高医院全面质量管理的有效方法。通过强化医院三级质量控制网络体系建设,开展质控网络小组的活动,渗透医院全面质量管理过程。三级质量控制网络体系的建设,对医院质量进行动态的实时控制,可有力保障医院全面质量管理落实。

【关键词】  质量控制网络;医院管理;全面质量管理

  全面质量管理(total quality management,TQM)是指医院以质量为中心,以全员为基础,确保患者满意和本院所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。其目的在于监管医疗过程并排除质量环中可能导致不满意的原因,也就是对影响医护质量的各环节、各因素制定规范条例,并在其实施过程中进行连续评价和验证,对发现的问题及时处理并采取纠正措施。因此,医院通过实施TQM是一种科学的、有效的、全面的管理手段。医院全面质量管理离不开医疗质量控制。通过综合医疗过程的前馈控制、现场控制和反馈控制,实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制,实现医疗质量的循环上升。为实现优质高效的医院全面质量管理,本院建立的三级质量控制网络体系,对医院质量进行动态的实时控制,取得了较好效果。

  1强化质控网络体系的建设

  1.1医院质控网络体系构建近年来,本院结合开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动,从质量意识教育入手,建立质控网络体系。质控网络体系是医疗质量控制的前提和保证。本院组成三级质控网络体系。一级质控组织由院长直接领导的医院质量控制管理委员会。具体职责为:制订全院质量控制方案和管理制度;调整医疗质量控制订期考评标准;督促指导质控网络开展工作;根据医疗缺陷讨论结果,评价、制定整改措施并予以落实;定期分析医疗质量中存在的问题,提出整改意见,督促落实。二级质控组织:成立质量控制办公室。主要职责为:在质量管理委员会的指导下,突出目标管理,完善考核方法;充分发挥协调、反馈、控制、监督、推广作用,促进各项工作落实;组织对医院全面质量进行调查研究与分析,强化内部质量体系自检与监督,协同相关职能部门加强考核工作;将工作中存在的问题客观分析评价,及时反馈,提出建议,跟踪落实。负责质控网络系统的建设和运转。三级质控组织为科室的质控网络小组,由科主任、护士长及一名高年资医生组成。主要职责制订本科室医疗质量控制方案和考评制度,对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控;及时请示汇报科室医疗质量方面的重大问题;参与医院组织系统性的督查、互查;接受质量反馈信息,提出整改意见,督促落实。近年来,质控网络系统通过开展质控活动,抓制度落实,抓执行能力,保证每一个诊疗环节按规范去执行。使医院医护质量进一步提高,医疗行为进一步规范,医疗安全进一步得到了保障。

  1.2领导重视是质控网络系统发展的基石本院建立院长直接领导医疗质量管理的工作制度,直接管理三级质控网络。领导的重视体现在对质控网络活动全过程的支持。领导应用质量管理的理论和方法,积极参加质控网络的一些活动,对质控网络活动的过程进行检查指导和督促,并能充分调动质控网络成员的积极性。领导的参与,是以具体的行动让网络成员感受到领导抓质量工作的决心,激励和鼓舞网络成员去深入学习研究,自发地、主动地开展质控活动。

  1.3提高质控网络人员素质是质控网络持续发展的保证随着医疗改革进程加快带来的机遇与挑战,如何迎接挑战,并且抓住机遇,就是要不断提高人的素质,而提高人的素质的有效方法是培训和教育。对质量教育不仅限于全面质量管理知识和方法的培训,而是要不断更新和吸取先进的思想管理方法和科学知识。质控网络人员要有强烈的质控意识,努力提高业务技术素质,掌握诊疗技术规范,不断完善知识结构。质控网络活动不仅要向深度、广度发展,而且要向医疗、服务全过程渗透和延伸,及时发现问题,控制和消除各种隐患因素,做到预防为主,实现在过程中进行质量控制。这就要求质控网络成员要不断学习,采用走出去、请进来,互相交流,增强培训效果。坚持“始于教育,终于教育”,培训骨干,以点带面,带动全体人员学习的热情,促进质控网络向前发展。

  1.4不断创新,是质控网络发展的方向 江泽民同志说过,“创新是一个民族前进的不竭动力”,所以质控网络系统也要不断创新。首先,我们应针对出现的问题提出合理化建议,用创新思维去解决。调动多方人员共同参与,充分发挥质控人员的潜能以及积极性和创造性,提高质控网络活动的水平。其次,拓宽质控网络活动的范围,从工作质量、管理质量、拓展至环境质量等。随着科技不断的高速发展,带来的将是知识的不断更新、方法的不断更新、思路的不断更新。质控网络系统的管理参与人员只有努力学习新知识,运用新方法,才能拓宽思路,才能促进质控网络活动的发展,提高质控网络活动的水平,适应新形势下的竞争需要,才能取得医院全面质量管理的实效,为医院、为社会取得“双赢”。

  2充分认识质控网络体系的重要性

  2.1有力保障医院全面质量管理落实落实全面质量管理要求建立现代化监控手段,营造职工与职工之间、患者与医务人员之间诚信协调的医疗环境。质控网络体系的建立是应用新的质量哲学观,灵活应用质量管理循环即戴明环PDCA循环(Plan计划,Do执行,Check检查,Action处理四个阶段)的管理方法[1,2],通过医院整体大戴明环衔接着各个部门的小戴明环的良好运作,形成管理综合性的循环,四个阶段紧密衔接、连成一体,形成纵查与互查相结合的网络,强调依章办事,严格执行,落实好具体流程,质量管理每循环一周提高一步,实现质量“爬坡”运动[3]。

  2.2提高事前控制和事中控制的执行力 质量管理如同医生治病,治标不能忘固本。现实中存在“重结果轻过程”的质量管理误区,造成该现象是因为结果控制者因为改正了管理错误,得到职工和领导的认可;而默默无闻的过程控制者,不容易引起职工和领导的重视。最终导致管理者忽视对预防式的事前控制和事中控制。

  2.2.1单纯事后控制存在严重的危害首先,员工的质量意识会下降,警惕性下降造成医疗质量下降甚至事故发生;其次,因为缺乏过程控制,各环节间缺乏详细的标准,造成各部门间互相扯皮,极大地降低了工作效率;第三,医疗质量的下降会影响医院的信誉,甚至带来巨额赔偿,给医院造成经济损失。

  2.2.2建立质控网络体系是提高事前控制和事中控制执行力行之有效的方法每个环节都有质量监督员进行质量控制,出现质量问题要及时反馈,及时整改,本院将专项督查结果通过现场、书面反馈及院周会上实名反馈等多种形式,保持反馈渠道通畅,实行问题跟踪督查直至整改落实。防患于未然,使医院全面质量管理得以落实。

  2.3 强化全民质量意识,提高管理水平 随着社会主义市场经济体制的形成和发展,医疗保障制度的改革也不断深化,医疗机构正面临前所未有的挑战,但同时也是难得的机遇。医院要求得生存和进一步的发展,只有加强内涵建设,大力提高医疗质量和服务质量,以质量求发展,向管理要效益。全面质量管理是以质量为核心的一种以预防为主、重要的全程质量控制的现代化管理活动。因而它是一种先进的、科学的、全面的质量管理。建立质控网络体系是应用全面质量管理的理念,对制定措施的强化落实,是遵循全员参与的质量管理原则,强化全民质量意识,从而保证了医院全面质量管理,促进医院管理工作水平的提高。综上所述,建立、完善质控网络建设,强化质控网络末梢功能,发挥质控网络员作用。他们往往是一线情报员,熟悉医疗环节的每一个细节,调动他们的积极性和主动性是全民参与质量管理的基础,使医疗过程质量得到动态监测,健全医疗质量的反馈控制机制,是实现医院全面质量管理的有效保证。

【参考文献】
    1 任真年.世界管理方法解读-全面质量管理.中国卫生质量管理,2007;1(14):84-85.

  2张斌渊,袁克检,陈丽红.运用PDCA循环法提高医疗质量管理.中国医院管理,2005;25(增刊):160-163.

  3史自强,马永祥,胡浩波,等.医院管理学.上海:上海远东出版社,1995:1.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第2期]栏目
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中药材质控链令人心惊

如果把中药产业看做一个由多环节组成的长链条,从药材种植到存储、运输、生产……要保证患者吃到安全、放心、管用的好药,就要确保每个环节都有规可依、有规必依。否则,如果在某个环节出现了问题,中药材质量就会“掉链子”。

储存:不少药商用剧毒药防虫

中药分动物药、植物药、矿物药三类。为了能发挥最好的药效,最好使用当年产的中药材。中药材中,人们耳熟能详的金银花、菊花、枸杞等不少品种可以每年产出。不能每年产出的品种,如果能有计划、有步骤地利用,也可以最大程度地发挥其药效。

近年来,中药材的价格波动大,为了获取最大利润,囤积惜售的药商越来越多。一位药商告诉记者:“去年,中药材价格暴涨。一旦出货,补货就得花更高的价钱,不少人就索性存货观望。”因此,中药储存越来越成为重要的环节,防霉、防虫的重要性也越来越突出。

记者在北方某省一家中药材种植机构的饮片室暗访时发现,几乎每个展柜的饮片旁,都放着一小碟灰白色、烟灰样的粉末。解说员告诉记者,这种粉末是磷化铝,亦称磷毒净,是一种剧毒化学药剂,常用于粮食仓储杀虫,近年来也应用于中药杀虫。

据了解,常规的磷化铝使用方法是:在已堆垛好的药堆上覆盖多层麻袋,然后施磷化铝于麻袋上,立即密封库房或用塑料薄膜罩帐熏蒸。按仓库空间每立方米用5克~7克施药,一般投药后密闭3天~5天即可达到杀虫效果。磷化铝的杀虫效果能保持几个月,如果储存一年,要投药3次~4次。如果是在更容易霉变生虫的南方,杀虫次数可能还要增加。

据介绍,磷化铝的施药技术要求很高,既要把握量,又要控制好周边环境。人畜一旦吸入或误食,都可能引起中毒甚至死亡。近年来,因使用该方法不当致人死亡的新闻数次见诸报端。

对于磷化铝熏蒸问题,在全国最大的中药材市场之一的河北安国,一位受访的药商显得不以为然:“这还是好的呢!我知道的还有人直接在干草上撒上大量敌敌畏粉,然后点燃,用毒烟杀虫。”

运输:包装简单随意

在河北安国采访时,当地人介绍,安国虽然也产中药材,但产量、品种都有限。安国药材市场上目前有超过2000种中药,绝大多数是从外地运来的。(下转第3版)(上接第1版)

中药材质控链令人心惊

日期:2012年8月16日 - 来自[中医药行业]栏目

护理质控在护理管理中的重要性

【摘要】  护理管理纳入法制化轨道,护理质量从经验管理转入科学管理模式,护理教育管理体制的形成通过质控管理逐步地、不断地解决了护理工作中出现的问题,使各项护理指标合格率均达标,及时、准确地控制、反馈、评价,充分发挥护理三级管理系统的整体功能,从而保证护理工作沿着健康的轨道不断发展。

【关键词】  护理质控;管理;重要性

护理管理旨在提高护理质量,护理质量又是管理水平的体现,而护理质控是护理质量进一步提高切实可行的管理手段,护理质控在护理管理中发挥了不可低估的作用。现将我院护理质控情况简介如下。

  1 建立健全护理质控方案

  1.1 制定护理管理目标及质量考核标准 医院护理质量标准可包括护理技术操作质量标准、护理管理质量标准、护理文件书写质量标准及临床护理质量标准。

  1.1.1 护理技术操作的质量标准 护理技术操作包括基础护理技术操作和专科护理技术操作。总的标准为:严格执行三查七对;正确、及时、确保安全、节力、省时;严格执行无菌操作原则及操作程序,动作熟练。标准值为90%~95%。计算公式为:

  护理技术操作合格率

  =考核护理技术操作合格次数 考核护理技术操作总次数×100%

  1.1.2 护理管理的质量标准 根据我院实际情况,制定相应的达标措施及考核办法,护理工作的科学管理主要是通过护理部主任、科护士长、护士长实行三级管理,病房、门诊、手术室、供应室等是护理基本单位,这些部门的质量直接关系到全院的护理质量,因此对医院各护理单位及各级护理人员岗位责任应制订质量标准,进行质控管理。

  1.1.2.1 病房管理的质量标准 (1)病房管理:①病房室内外要求清洁、整齐、安静、舒适。具体要求走廊光亮、配膳间、污物间、洗涤间及厕所清洁、整齐、无臭味、治疗室、换药室、处置室工作有秩序,物品存放整齐。病室内空气新鲜,设备规格化,床单位清洁整齐。毒麻药、贵重药有专人管理,药柜加锁,账物相符。②加强对探视、陪住人员的管理。③预防医院内感染及护理合并症的发生。④定期征求患者意见,并进行卫生宣教。每月至少如开一次工作座谈会。(2)基础护理与重症护理:①观察病情仔细、及时,做到五掌握(诊断、病情、治疗、检查结果及护理),并掌握陪住人数。②患者床单位清洁、整齐。③患者口腔、头发清洁,皮肤清洁无压伤,指(趾)甲清洁。④各种引流瓶及管道清洁通畅,达到要求。⑤晨、晚间护理认真执行。⑥及时为危重患者制订护理计划、提出专科护理要求,并严格执行,无合并症。⑦抢救时,配合技术熟练,药品、器材准备齐全,执行医嘱准确、及时。(3)无菌操作与消毒隔离:①各项无菌操作如注射、导尿等符合无菌要求。②浸泡器械的消毒液的浓度、更换时间及液量达到标准。③扫床按“一人一巾”湿扫,扫床巾浸泡消毒。每个患者小桌用一块抹布擦拭,用后消毒。餐具每次用后消毒。便器用后消毒。④治疗室、处置室、换药室严格执行消毒隔离制度,定期用紫外线消毒空气并做细菌培养。每次细菌培养有日期与结果的登记。⑤传染病患者要求严格执行隔离制度。⑥所有无菌物品均要写明灭菌日期,确保无过期物品;有菌、无菌物品严格分开放。⑦了解使用的各种消毒液的浓度、应用范围及配制方法。⑧分清生活垃圾及医疗废弃物,医疗废弃物严格按照(医疗废弃物管理条例)处理。(4)护士素质、服务态度:①穿清洁、整齐的工作服、工作鞋、戴帽,举止大方。②对患者态度和蔼、热情主动地做好各项护理工作。③关心爱护集体,待人诚恳,团结协作。④语言温和,礼貌待人,贯彻保护性医疗制度。⑤严格遵守各项规章制度,坚守岗位、尽职尽责。

  1.1.2.2 门诊护理工作的质量标准 (1)门诊管理:①工作人员要坚守岗位。②工作人员应服装整齐,仪表端庄大方。③诊室清洁整齐。建立良好的候诊秩序。④经常进行卫生宣传,并有宣传资料。⑤门诊各项工作制度健全,并严格执行。(2)服务台工作:①认真细致地进行预检分诊,做到传染病患者不漏检。对疑似传染病患者,及时给予隔离处置。②做好开诊前的准备工作,预习病历,询问病情,备齐各种检查报告单、透视单及摄片报告等。③组织好患者的候诊与就诊。配合医师进行诊疗工作。对患者态度和蔼,彬彬有礼,耐心解答,做到四不(不推、不硬、不冷、不顶)。④无菌操作和消毒隔离:同病房质量标准要求。⑤岗位责任制:同病房质量标准要求。

  1.1.2.3 手术室质量标准 (1)无菌操作和消毒隔离:①严格执行无菌操作规程:无菌手术感染率<0.5%;Ⅱ类切口感染有追踪登记制度。②有严格的消毒隔离制度,并认真贯彻。③每月定期进行细菌培养,对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测,达到标准。④无过期的灭菌物品。(2)手术室管理:①清洁卫生、安静,有定期的清洁卫生制度。②工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。③对参观人员、实习人员有管理制度。④高压灭菌达到无菌要求,定期有灭菌效果监测。⑤健全各项登记制度,交接班本书写完整。(3)手术室各岗位工作质量:①巡回护士根据手术要求做好物品准备,并保证及时供应、性能良好。能主动、准确地配合手术及抢救工作,无差错。摆好患者体位,注意患者的舒适与安全。②洗手护士:能熟练地配合手术,严格执行无菌操作。认真做好查对工作(手术部位查对,用药、输血查对,器械敷料查对,手术标本查对)。保证术后伤口内无遗留物。

  1.1.2.4 供应室质量标准 (1)有健全的岗位责任制,以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度,并认真贯彻执行。(2)所供应的无菌物品均写明灭菌日期、无过期物品、确保医疗安全。(3)高压灭菌达到无菌要求。每锅均有指示剂监测灭菌效果,并定期抽样作细菌培养。对无菌物品存放室、输液器刷洗与包装间及高压灭菌消毒室,定期作空气培养。(4)无菌、有菌物品、已灭菌区和未灭菌区严格分开。传染病患者用过物品另行处理,按要求进行双蒸灭菌。(5)各种物品下收下送。收发无差错。(6)输液器、输血器,注射器数量配备合适。按洗涤操作规程及质量检验要求,做到光亮、干净、灭菌、无致热原。(7)各种治疗包、检查包,敷料包,物品齐全、适用,质量合格。(8)急救物品供应齐全,备足数量,保证临时医疗、抢救时应用。(9)物资保管好、定期清点、维修、杜绝浪费和丢失。

  1.2 健全组织结构,实行三级质量管理 (1)各护理单元均成立由护士长参加的质控小组,每周自查,不定期的抽查。(2)科护士长对所管辖的区域每月进行质量检查和评分。并将其结果上报护理部。(3)成立护理质控组:由护理部主任、科护士长等人组成。其任务是对全院各项护理质量进行检查和监控。根据其检查内容,组成了五个专项护理质控小组:①护士长工作质控小组;②病房管理质控小组;③消毒隔离质控小组;④护理文件书写质控小组;⑤护理理论、操作考核质控小组。各小组分工明确,职责清楚。

  在检查考核的过程中,充分发挥护理部主任-科护士长-护士长三级管理体制的作用。按照各级职责分工,一级抓一级,逐级控制。在护士长自查、科护士长检查考核的基础上,护理质控组采取定期检查和随机抽查相结合;全面检查和重点检查相结合;明查与暗查相结合的方法,进行全员全面目标管理的量化考评,狠抓环节质量控制,注重解决重点和难点问题,确保护理质量。考核结束,及时召开护士长会议,进行护理质量分析。对存在的问题,反复讨论,查找原因,制定改进措施,限期改进。其措施是否落实,则作为复查的内容。做到及时反馈,定期分析,加强终末质量控制,促进护理质量的提高。

  2 质控重要性

  2.1 实行了护理管理的制度化、程序化和规范化 通过质控管理,逐步建立和完善了一整套行之有效的护理管理制度,并逐条逐项地狠抓落实。为了进一步达到规范化管理,根据儿科病房管理特点,制定了儿科病房管理规范化标准、各班护士工作程序及服务规范。以工作程序为主线,以病房管理规范为核心,将服务规范也就是语言规范和行为规范,贯穿于护理工作的全过程,三者融为一体,充分体现了护理人员的语言美、行为美和心灵美。塑造了良好的护士形象,展现了护理人员的精神风貌,提高了护理人员的整体素质。

  2.2 增强了护士长的质量意识,提高了护士长的管理水平 护理部抓好质量的关键,首先是增强护士长的质量意识,把质量为第一目标的思想贯穿于工作的全过程。护士长的主要职责,就是督促和检查。要善于发现问题、解决问题。为保证护理管理的系统性、连续性,充分发挥护士长在护理管理中的作用,明确规定护士长对各项工作检查的次数,各种护理文件抽查的份数。对护士长的业务能力、管理水平以及自身的管理,每月考评,年终总评,与职务津贴挂钩。由于严格控制了护士长的工作质量和护士长对科室工作量的管理。因此,护士长必须根据护理部的要求以及质控标准,严格检查,严格管理。通过质控组的检查、考评,及时反馈信息,对护士长的工作给予具体指导。由于护理部宏观控制,护士长微观管理,做到层层把关,连续不断地管理,充分发挥了护士长在质控管理中的主导作用,督促了各项管理制度的落实,建立了自我约束机制,优化了护士素质,提高了护士长的管理水平。

  2.3 护理落实,服务到位 通过质控管理,以病人为中心的观念在护理工作中逐步得以体现。在护理人员编制紧缺的情况下,发挥了最大的主观能动性,变被动护理为主动护理。做到职责明确、责任到人,分房包干、晨晚间护理、重病护理等落实到位。根据工作程序安排,增加了各班护士巡视病房的次数,输液完后,主动加药,主动拔针,加强了病情观察,发现问题,及时解决。消除了家属寻找护士的烦恼。由于增加了与患者接触的机会,她们主动与患者交流,主动与患者沟通,主动向患者介绍患者想知道的一切,耐心地解答患者提出的各种问题。尽最大努力去满足患者的需求,尽最大努力为患儿提供一个整洁、舒适的住院环境。护士参与管理的意识得到了增强。使患者高度满意、早日康复,成为她们护理工作的目标。走进病房,听到的是对护士的赞扬,看到的是信任的目光,得到的是真诚的感谢。护士找到了自己的社会位置,护士价值得到充分体现。

  通过质控管理,逐步地、不断地解决了护理工作中出现的问题,提高了护理质量,加强了病房管理。近几年来,各项护理指标合格率均达标。在质控管理中,护理部注意抓好全员管理中的诸环节,保证了系统与分系统的良性运行。及时、准确地控制、反馈、评价,充分发挥护理部三级管理系统的整体功能,从而保证了我院护理工作沿着健康的轨道不断发展。

 

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第2期]栏目
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围手术期病历质量实例分析及质控构想

【摘要】  从全面质量管理出发,对围手术期的病历质量进行了分析和总结,从具体数据中寻找围手术期病历中存在的问题,归纳了原因,结合相关法律条文对围手术期的病历质控提出了相应对策:即对围手术期病历书写要提高认识,强化法律观念,注重培训,终末质控和环节质控并举,才能建立良好病历书写的质量控制体系。

【关键词】  围手术期;病历书写;质量管理

 本文分析围手术期病历书写的重要性与现状及病历质量管理的实例,查找围手术期病历书写存在的问题,并提出了对病历质控构想和建议。

  1 围手术期病历书写的重要性与现状

  病历质量管理是医疗质量控制的基础,是医院管理工作的重点内容之一 ,病历既是临床实践工作的总结,又是处理医疗纠纷的法律依据。而在病历质量控制中,手术前后的记录是至关重要的一环,因手术治疗占整个医疗活动的比重较大,而且聚集了较高的风险。围手术期病情复杂多变,个体差异大,风险贯穿全程。在手术前后的病历书写中,既有手术相关记录,又涉及医疗告知制度及知情同意原则,而在医疗损害赔偿案例中常常由于医疗机构在履行告知义务和患者的知情同意权方面出现争议[1,2],个别手术医生也存在着重手术过程,轻手术记录的现象,部分手术医生对知情告知原则的法律意义不甚明了,而出现了诸如无效委托或无效签名等情况,从而在医疗纠纷中处于被动地位。《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》,《病历书写基本规范(试行)》等法律条文中均对手术相关记录及知情同意原则有明确规定,患者有权知道自己的病情,且可以对医务人员所采取的医疗措施进行取舍,如医方侵害了患者的知情同意权,则要承担相应的法律责任。医学专业的特点决定医师很难在有限的时间内让患者及家属深刻理解所有的医疗风险,且其告知过程往往受到文化道德、伦理、法制发展进程的影响[2],这就要求医务人员要有高度的责任心,病历书写及告知过程要及时、严谨、有效。

  2 围手术期病历质量管理的实例分析

  我院质控办根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》等规定,对我院2009年第四季度围手术期的部分运行病历书写质量进行了专项检查,共抽查了围手术期病历310份,并按我院自行设计的表格对术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录等几大类分别进行细化统计及分析,对缺陷病历进行原因剖析并提出了整改对策。现将结果报告如下。

  2.1 术前小结和讨论内容 310份围手术期病历中含急诊手术19例,非急诊手术291例。其中术前小结和讨论内容完整,书写正确者为262例,占84.5%;缺术前小结及讨论者17例,占5.5%;内容欠缺者为27例,占8.7%。

  2.2 手术知情同意书 内容完整、正确者为225例,占72.6%;无患方签名者1例,占0.3%;欠缺者84例,占27.1%。

  2.3 手术记录 内容完整、正确者225例,占72.6%;无手术记录者7例,占2.25%;欠缺者78例,占25.2%。

  2.4 术后首次病程录 内容完整、正确者166例,占53.5%;无术后首次病程录者4例,占1.3%;欠缺者140例,占45.2%。围手术期病历书写内容虽然较多,涉及面广,但却是整个病历质控管理系统中最重要的环节之一,而且常常关乎知情告知、委托同意等法律相关问题,如若记录不当,又是医疗纠纷的焦点之一[3]。术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录在《病历书写基本规范(试行)》等规定中对其书写都有明确规定,很多医院为了减轻临床医生的负担,也为了提醒临床医生不要遗漏相关内容,对其中的部分内容已进行了表格式设计,理论上应该抽查结果较为满意,但事实上发现还是有些不尽如人意的地方。

  3 围手术期病历书写存在问题的原因分析

  3.1 思想观念 少数医务人员存在着重临床行医及手术过程,轻病历书写的思想,认为只要手术做的好,结果满意,能为医院创造效益就可以了,因此询问病史时马虎了事,如果手术记录不及时,很多细节容易遗忘,导致记录不全面,病历资料失真、不全甚至错误。

  3.2 手术记录简单,欠完整、规模 手术过程风险大,环节多,常常是急危重病人的抢救场所,工作时紧急、快速,常有口头医嘱,可能出现忙乱现象,特别是一些重大手术,由于手术时间过长,操作步骤过多,术后医生疲劳,常会使手术记录简单,欠完整、规范。

  3.3 部分临床医生对医疗相关的法律条文不熟悉,自我保护意识欠缺 病历中出现患方签名与告知授权委托书不一致,产生无效告知,或者补充告知无医患双方的签名、日期,手术记录中无手术名称及麻醉方式等。这都给医疗纠纷埋下了隐患。

  3.4 专业知识不扎实,基本功培训不到位 部分临床医师医学知识面偏窄,只注重自己所从事的专业,而其他医学知识掌握甚少。由于人体是一个整体,不能绝对割裂开来,手术前后总要牵涉到其他专业的临床知识,如有缺失,则影响书写质量。

  3.5 忽视了相关病案学的学习 医学院校的诊断学授课中,病历书写方面的内容偏少,只侧重于大病史及一般病程录的学习,对于围手术期的相关记录因为牵涉到专业知识及法律条文,在诊断学学习时给予培训似乎为时太早,而进入工作岗位后,又只注意专业知识的学习,忽视了相关病案学的学习。

  3.6 医师对完成病案的时效性掌握欠佳 本次抽查主要是手术后的运行病史,部分临床医师对完成病案的时效性掌握欠佳,至出院后再行弥补,因此,终末病史可能会好于运行病史。但如果临床医师不能及时、有效地完成病史记录,如遇突发事件或医疗纠纷,病史被突然封存,就会对医务人员的自身保护不利。另外,各医院甚至各科室知情告知、委托书、术前小结、手术记录等无统一格式,且品种繁多,部分内容有重复,增加了临床医师的工作量。

  3.7 大型综合性医院“三生”较多 部分医生对他们重使用,轻培训、指导,有些病案记录由进修、实习医师书写,而有些实习生文字表达基础差,语句不通,有错字、别字现象,上级医师仅签名了事,不注意核对、修改,把关不严,造成病案的疏漏和出错。

  4 病历质控构想和建议

  4.1 加强临床医师法律知识的培训,规范医疗行为 加强医疗法规的宣传力度,使临床医生明白依法行医的重要性,加强职业道德教育,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗规范,强化病案记录的重要性,病案是法庭诉讼举证的依据,应客观、真实、准确、完整、及时的记录,才能维护医患双方的合法权益[4]。

  4.2 提高认识,突出写好病案的自觉性 尤其围手术期的记录,包括告知书及委托书、知情同意书的填写要符合法律要求。一份完整的病案记录既是临床医生从事医疗工作不可缺少的档案资料[5],更是医疗纠纷处理的重要依据,病案的书写既可以看出医生的业务能力和文化素质,又能反映医生的责任心和工作态度。

  4.3 加强病历书写的规范化培训 “三基”培训中可以给年轻医生,尤其是“三生”进行病历书写,特别是围手术期的病历书写方面的补课,对常见、共存的记录不足之处,予以通报,组织讨论,防止类似问题再次发生。同时,鼓励年轻医生多参加“三基”培训,尤其是跨学科的培训,增加临床医生思维的广度和深度,以保证病历记录的准确性。

  4.4 重视病历质量的“三级质控”,拓展病历质量控制的功能定位 主治医师、主任医师应认真审查下级医师的病历记录,而不是草率签名,不做修改和核对。目前,很多医院都在启动信息化对医院进行管理,如若有相应的监控软件,就可以通过电脑进行完成时限的提醒,书写内容的实时监控,将检查出的问题及时反馈给当事医生,以确保医生及时知晓病历书写中存在的缺陷,并督促改进。避免过去对运行病史检查面不广,病历书写的评价多限于出院病历而产生的事后质量管理。从而扩大环节质控面,并与终末质控相结合。

  4.5 设计统一的病情告知书、委托书及知情同意书 为减轻临床医生的负担,同时使医院的各种告知书、委托书更为严谨,符合法律条文,是否可由行政主管部门牵头,由医学专家和法律专家共同参与,设计统一的病情告知书、委托书及知情同意书,术前小结、手术记录等,这样既便于医生填写又有利于保护医患双方的权益,同时,减少医务人员的逆反及抵触情绪,也使病历质控的制度和流程得到优化。通过这次对围手术期病历抽查,我们认为临床医生要从思想上提高对病历书写,尤其是围手术期病历书写的认识,要以高度的责任心,准确、及时、规范的书写病历,另外,病历质控要强化从终末质控向环节质控全面延伸,做到事前防范,减少漏洞,一旦发现问题要及时反馈,既要有严格的质量评价控制体系,又要进行人性化管理让临床医生自觉参与到病历质量管理中,同时,建立机构合理、激励约束措施得当的组织运行机制,将病历质控融汇在医疗质量控制的核心中。

【参考文献】
   1 谭莱茵,陈奇.知情同意类型及法律属性探讨.中华医院管理杂志,2008;24(12): 830-832.

  2 李金林,申玮. 从某院案例谈医患知情同意原则的完善.中华医院管理杂志, 2008;(24): 280-282.

  3 李景波,郭继卫,姬军生,等.我院病历全面质量管理的构想与实践.中华医院管理杂志, 2008;24(4): 217-219.

  4 龙福德.病历终末质控存在的问题分析与对策.中华现代医院管理杂志, 2006;3(24): 105-106.

  5 姬军生, 张勇, 郭继卫, 等. 病历质量控制中应注意的几个问题.2008;24(4): 220-221.

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第8卷第8期]栏目
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