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论外感热病辨体质与辨证的关系

    外感热病是感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现发热,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的外感病证,其范畴包括现代医学的多种急性感染性和传染性疾病。辨体质与辨证在治疗和预防疾病中具有重要意义。深刻认识辨体质与辨证的概念、特点及相互关系有助于提高外感热病的治疗效果,对预防其发生也有着重要的意义。
1  外感热病的病因病机
    外感热病的病因主要包括六淫、疠气、虫毒等。其病机为六淫、疠气乘虚由皮毛肌腠或口鼻侵入人体,正气奋起抗邪,正邪激烈交争出现的阳气偏亢,邪热过盛而致发热。外感热病的发生、发展与转归取决于内外两个因素,外因即外感邪气,内因即体质因素。
    体质是正气盛衰的体现,因而决定发病的倾向。当人体体质强盛,正气充足时,外感之邪入侵,抗邪有力,则不发病:或虽邪气已经进入,但正气盛,能及时消除邪气,故亦不发病:或虽发病,但邪气难以深入,病较轻浅,预后良好。若正气虚,即处于病理体质状态,抗邪无力,邪气乘虚而入,则易引起外感热病的发生,并会因病理体质的差异而致外邪的从化,或表里证同时出现。
2外感热病的辨体质
    有学者认为,体质是人群及人群中个体在遗传的基础上,在环境的影响下,在其生长发育和衰老的过程中形成的,在机能、结构、代谢上相对稳定的特殊状态。这种特殊状态往往决定着其对某些致病因子的易感性及其所产生病变类型的倾向。
    王氏按照体质类型概念框架的确立和亚量表的设定、条目的收集和条目库的形成、条目的精选、问题的形成、预调查和评价等过程,编制了由平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质共9个亚量表构成的以自填为主的标准化量表。结果显示,该量表的再现性、尺度内一致性良好,可作为进行中医体质类型辨识和评估的标准化测量工具。通过填写《中医9种基本体质分类量表》,可对个体体质做出初步预测,再对《中医体质分类判定标准》9个量表中相对应的量表进行量化评分,即可判定出受试个体的体质类型。
    在同一季节、地域环境中,六淫及疫疠之气对人群的侵犯,即感邪机会是均等的,却可因个体体质的不同,或发病或不发病,发病后的临床表现也可不同。如同为春感风热之邪,素有肝阳上亢者,热势往往较高,面色潮红,头胀头痛显著,舌质迅即转红,脉象由弦转弦数。   
3外感热病的辨证
    “证”是机体在致病原因和条件的作用下,整体体质反应特征和整体与周围环境之间、脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现,是人体在疾病过程中具有时相性的本质性的反映。
    外感热病的辨证重点在于:分清表里、辨明寒热、确定虚实。分清表里,以确定病变部位。一般而言,表证发热与恶寒并见,半表半里证发热与恶寒交替出现,而里证与虚证则发热与恶寒只见其一或均不出现。辨明寒热,可以确定病变寒热属性,又可分辨感邪性质。确定虚实,可以判断病变虚实属性,了解邪正消长变化趋势。一般而言,外感热病的前、中期为正盛邪实,后期则为正衰邪微。
4辨体质与辨证的关系
4.1相似点
    辨证与辨体质都是采用中医诊断学的四诊方法,两者都是“以临床机能变化为主的定型反应形式”。从古至今,中医理论对于证型和体质类型逐渐达成共识,形成了许多约定俗成的名称和内涵。
4.2  不同点
4.2.1体质与证候形成因素不同  体质禀承于先天,得养于后天。先天禀赋决定着群体或个体体质的相对稳定性和个体体质的特异性。后天各种因素对体质的形成、发展和变化具有重要影响。一般来说,体质与感邪没有直接关系。但若感受外邪后久病不愈,正气虚耗过度,会造成体质的改变。
    外感热病的证候表现是病因作用于机体之后产生的一种反应形式,没有外感病邪的各自特点,即没有证候的不同表现,这就可以解释为什么不同的外感热病会有各自证候的特点和
规律。同时,没有个体体质的差异,也就没有外感热病的证候变化,这可用来解释为什么同一种外感热病在不同的个体会出现不同的证候表现。病因和体质是构成证候的两个基本要素,外感热病辨证综合反映了病因、体质和证候的辩证关系,可为治疗提供客观可靠的依据。
4.2.2辨体质与辨证的时相性不同  从时间的时序来看,体质包括过去和现在,是相对稳定的;证是当下的,是变化的。体质是一种按时相展开的个体生命过程的特质,体质的发展经历“生、长、壮、老、已”不同的体质阶段,从而反映出个体体质发展的时相性或阶段性。其中,每个阶段的体质有相应的特点和差异,这些不同的体质阶段随机体的增龄过程而相互连续,共同构成体质发展的全过程。由于体质的形成和先天禀赋有密切关系,其演变又具有生命周期的时相性,故表现为长期存在,相对稳定,并具有一定的演变规律。一般外感热病的病程不长,不易造成体质的改变。对于感邪久病患者,正虚邪恋,有后遗症者,体质则可能发生一定改变。
  外感热病的证候变化是疾病发展不同阶段的综合表现,证候的时相性体现在疾病的变化过程中。在外感热病中,其证候都有一定的变化规律,并且是普遍存在的。外感热病如诊断明确,治疗得当,预后较好;但若出现失治、误治等情况,外感热病的证候往往变化较快,其变化过程是自表入里、由浅而深的传变。
4.2.3辨体质与辨证目的和对象的不同  对外感热病来说,辨证是为了治疗,辨体质则更多地为了预防和调护。辨体质所指向的目标主要是“人”,将人作为研究的主体。改善体质的偏颇状态主要用于“治未病”,是为了预防外感热病的发生。根据体质类型建立辨体质防治方案,积极改善特殊体质,纠正体质偏颇,增强自身的适应能力和抵抗力,从而实现对特殊人群的病因预防,防止外感热病发生。在外感热病的调护中,可以针对个体体质特征,通过合理的精神调摄、饮食调养、起居调护、形体锻炼等措施,改善体质,提高人体的康复能力。
    辨证的指向目标是“病”,是指外感热病某一阶段的特殊表现。证候主要阐述某一疾病的发展变化过程中,病因、病位、病性、邪正关系等方面一系列变化,以更客观、全面、动态地反映疾病的特点。通过对四诊所收集的信息进行分析,加以概括为某种性质的证,再确定相应的治疗方法。辨证施治的目的主要是“治已病”。
    外感热病的证型治疗相对容易,而体质类型的调整往往较为困难。当病因去除后,病证可以消失而体质仍存在。所以,若结合病证与体质同治,往往能获得良好的效果。
5结语
    在外感热病临床实践中,体质和证候从不同的角度、不同的层面反映了其本质与特征。因此,弄清楚“辨体质”、“辨证”的特点及相互之间的关系,有利于对疾病本质的全面认识。同时,“辨体质”、“辨证”诊察方法综合运用,二者有机结合,不仅有助于对外感热病患者的病情分析,也有助于提高中医防治外感热病的效果。
日期:2014年1月14日 - 来自[中医中药]栏目
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刘月婵主任医师治疗外感咳嗽经验

    刘月婵主任医师,为第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,业医40余年,医理精湛,学验俱丰,在咳嗽性疾病方面有丰富的经验,主张咳嗽证治应辨病与辨证相结合,治标与治本相结合。其治法简明,方药平正,匠心独具,疗效明显。笔者有幸侍诊左右,获益良多。现将其对外感咳嗽证治经验总结如下。
1明辨内感外伤。深谙病因病机
    咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,可分为外感咳嗽与内伤咳嗽,刘师认为虽然两者都以宣肺止咳为治法,但各有玄机,先当明辨表里。外感者病程短、起病急、病情轻,病因多为外感六淫,且多以风寒、风热为多.临床治疗重在发表祛邪、宣肺止咳。内伤者病程长、病势缓、病情重,则以调理脏腑为主。但临床可见部分患者病情反复,则多为表里同病。外感与内伤均可引起咳嗽,两者可相互影响,但病因病机不同。对于外感咳嗽的病因病机,刘师认为,病变性质属实,为外邪犯肺。肺失宣肃所致,但病变过程中可出现风寒化热.风热化燥,或肺热炼液成痰,以痰浊阻肺与气机上逆为主要病机。对于表里同病者,多为人体正气虚弱,卫外不力.易受外邪,使肺卫宣降失常,导致气机郁闭而咳嗽反复。外感咳嗽病位表浅,故治疗当以疏散外邪为主.因势利导,则邪去正安,不宜过早使用收涩、镇咳之品,以免关门留寇,致使咳嗽缠绵难愈。咳嗽不离于肺,但也不只限之于肺,至于表里同病者,则根据病情,表理同治、先表后里或先里后表,总之以宣肺止咳,兼顾他脏为法。
2四诊合参。问望为先
    刘师认为咳嗽的辨证有赖于四诊资料的完备,四诊合参才能辨证准确,然而在外感咳嗽中,问诊、望诊尤为重要。在诊病过程中,刘师重视以下几点。(1)咳嗽之长久。如新咳则忌盲目止咳敛肺,宜宣肺散邪:如咳嗽日久则必伤肺气,应酌加收敛肺气药,此为治疗外感咳嗽之要点。(2)咽喉症状。咽喉是外邪犯肺的必经之路,所以通过问、望咽部症状可以帮助辨证治疗。如咳嗽,身痛恶寒,但喉不干,无喉痒、喉痛,望诊咽部多充血不明显,则为风寒,治疗以辛温解表,用药可以选用麻黄、荆芥、防风等;如身热,无恶寒,咽痛,咽红充血,痰黄,则为热症,用药当选用牛劳子、金银花、连翘之类;若伴有咽干,可加芦根、苇茎等清热生津;若咽痒,遇刺激加重,则夹风邪,可以选用守宫、僵蚕以息风止咳。(3)咳嗽症状。咳嗽时作,白天多于夜晚,咳嗽急剧、声重,多为外感风寒;呛咳,连声不止,稍遇刺激即发作,则为风邪袭肺,肺气不宣;咳声重浊,痰难咯出,多为痰热蕴结,需清热化痰;如痰热伤阴可佐以滋阴药,使痰变稀,易于咯出,可用黄芩、栀子、桔梗、芦根等;晨起咳嗽,痰白浊,多为表里同病,痰气互结,当化痰理气,可用瓜蒌、茯苓、枳壳、桔梗之类,理气导滞,促痰排除。(4)望舌苔。望舌在咳嗽辨证中尤为重要,要辨舌质颜色、形体、荣润,苔之厚薄腻、颜色。舌苔薄白为风寒咳嗽;舌苔薄黄则为风热犯肺;舌苔薄黄,质红、干而少津则为风燥伤肺;舌苔白腻为痰湿,舌质红苔黄腻,则为痰热。
3治病求因。重理气化痰
    外感咳嗽之为病,多为感受外邪致病,邪正相争,肺失宣降而为咳,故治疗上应治病求因,根据寒热不同,分证治之,解表散邪,以除病因。外感咳嗽多病程短,宣肺止咳为治法,但不论何种咳嗽.均以痰气为其主要病理变化,所以治疗当以重视因势利导,理气化痰。如虞抟《医学正传》所言“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,当以顺气为主”。刘师强调,肺主宣肃,两者协调,方能肺气出人通畅,呼吸均匀,反之,肺失宣发则肺气郁闭,肺失肃降则肺气上逆,均可致咳,故治当宣降同用,一升一降,才能使肺气调畅,咳嗽自止。宣以宽胸理气,疏通肺气为主,在临床上常用的药物有桔梗、荆芥等;降法主要以降气化痰平喘为主。常用的药物有葶苈子、紫苏子、紫菀、款冬花等。无痰不作咳。外感咳嗽多与痰并见,临床症见咳嗽气息粗促,痰多而稠黄,不易咯出,舌红苔黄腻,为痰热壅肺,肺失清肃,用药多选黄芩、桔梗、杏仁、浙贝母、鱼腥草等;若大便干结,加葶苈子泻肺逐痰,牛蒡子润肠通便;如痰热伤阴,加芦根、玄参清热养阴生津。如湿热所致咳嗽,以清化上焦湿热为主.刘师多用三仁汤加减,常用黄芩、淡竹叶清上焦湿热,浙贝母、射干清化肺中凝结之热痰。若痰色稀白,舌淡,则为寒痰,当以温药止咳化痰,刘师多用白前、百部、紫菀、款冬花、紫苏子、苏梗、陈皮、防风、橘红。
4用药轻灵。重三因制宜
    刘师强调.外感咳嗽多因六淫之邪侵袭。肺失宣肃而致咳嗽,故临床上治以轻宣,用药须以“轻灵”为原则,常用药物有杏仁、薏苡仁、制半夏、桑叶、连翘、芦根、桂枝等,这些药物多为味薄气清,轻巧灵动,芳香人肺,有升降之性。外感咳嗽与时令密切相关,应天人和参,因时施治,春季咳嗽常挟风邪,治疗当加荆芥、防风、紫苏叶等疏风之品驱邪外出;夏令咳嗽多挟暑湿,用藿香、厚朴、茯苓、半夏则可祛湿止咳;如火热为炽盛可用黄芩、知母、石膏等寒凉之品以清泄肺热;秋季性燥,宜加桑叶、杏仁、芦根等润燥之剂;冬令气寒,以温药止咳化痰.宜佐橘红、百部、紫菀、款冬花、陈皮宣肺散寒之品。广州地区地处东南,气候温热潮湿,多湿热致病,故治疗上应以清化上焦湿热为主,刘师多以三仁汤为基本方,酌加黄芩、金银花、连翘、辛夷花、紫苏叶等,取其轻灵之性,奏宣通肺气、醒脾化湿之效。
5调理体质兼顾根本
    外感咳嗽虽为感受外邪而发.但感邪与患者体质密切相关,尤其与脾胃相关。刘师在治疗上重视调理患者体质,即可鼓邪外出,又可减短病程。“脾为后天之本”,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,故刘师在治疗上尤重调整脾脏。刘师认为,咳嗽多痰,若专事祛邪排痰,而不治生痰之本,痰可暂去而犹可复生,故临床上除常选用化痰止咳药外,在咳嗽后期常辅以党参、黄芪、茯苓、白术、山药等益气健脾祛湿之品,以绝生痰之源。如《医宗金鉴》日“参、苓、术、草皆甘温,有健运之功,冲和之德,故称为君子,先培中土,使药气四达则周身气机流通,水谷精微敷布。何患药之不效”。如咳嗽因外感反复诱发,则多用玉屏风散,以扶正固表。
6摄生调护增强疗效
    刘师治疗咳嗽,注重摄生调护,对每位患者谆谆告诫注意事项,主要包括以下方面。调节情绪:所谓调护之道,首先要调节好情绪,清心寡欲,保持乐观的精神,以利肺气通畅。饮食清淡:强调在用药同时戒烟.忌煎炸、香辣、甜腻、冰冻、水果及汤类;煎炸、香辣、甜腻易致痰湿,水果酸收,易敛肺气。忌乱用药:广州患者,一但咳嗽,往往不辨寒热,妄用大苦大寒之药,损伤阳气,延误病情,应及时就诊,明辨寒热,酌情用药。
日期:2013年12月9日 - 来自[名家医案]栏目

推拿治小儿外感咳嗽

  小儿咳嗽是较为常见的一种病症,秋冬季节尤为多见,如不及时治疗可能会影响到孩子的正常发育。中医认为,咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之别,小儿以外感咳嗽多见。其治疗原则为宣肺止咳。风寒咳嗽辅以祛风散寒,宣肺化痰止咳;风热咳嗽佐以疏风解表,清热止咳。

  外感咳嗽多见咳嗽有痰,鼻塞,流涕,恶寒,头痛。若为风寒者,兼见痰、涕清晰色白,恶寒重而无汗。若为风热者兼见痰、涕黄稠,汗出,口渴,咽痛,发热。治疗应健脾宣肺,止咳化痰。推拿手法主要有

  推坎宫  坎宫位于自眉心起至眉梢成一直线。术者用两拇指自眉心向两侧眉梢做分推30~50次。此法有疏风解表,醒脑明目的作用,常用于治疗外感发热、头痛等。

  下推膻中  膻中穴位于两乳头连线中点,胸骨正中线上,平第四肋间隙。操作时,术者用食指、中指自胸骨切迹向下推至剑突约50~100次。此法具有宽胸理气,止咳化痰之功效,适用于治疗呕吐、咳嗽、呃逆、嗳气等疾病。

  揉肺俞  肺俞穴位于第三胸椎棘突下,督脉身柱穴旁开1.5寸。操作时,于两侧的肺俞穴上按揉50次左右。此法具有益气补肺,止咳化痰之功效,能调肺气,补虚损,止咳嗽,适用于一切呼吸系统疾病。

  揉乳根  乳根穴位于乳头直下一肋间,平第五肋间隙。操作时,术者以拇指螺纹面于双侧该穴按揉30~50次。此法具有宣肺理气,止咳化痰的功效,适用于治疗咳嗽、胸闷、哮喘等疾病。

  揉丰隆  丰隆穴位于外踝尖上8寸,胫骨前缘外侧,胫腓骨之间。操作时,揉50次左右。此法具有和胃气,化痰湿之功效,适用于治疗痰涎壅盛、咳嗽气喘等病证。

  随证加减  外感风寒咳嗽者,加揉外劳宫30次,推上三关300次,拿合谷5~10次,拿风池10次;外感风热咳嗽者,加清肺经500次,退下六腑500次,推天柱骨100次。

日期:2013年10月30日 - 来自[临床讨论]栏目
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小儿外感发热中医内治法概述

    外感发热是儿科临床常见症状,也是儿科临床常见的急症。小儿脏腑功能娇嫩,为纯阳之体.抗邪能力不足,热邪传变迅速,易致邪气枭张而致壮热,甚者可出现邪热内陷心包,或热极生风、肝风内动之危象。中医药治疗小儿外感发热疗效较好,现就中医内治法在治疗小儿外感发热中应用作一概述。
1病因病机
    小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体,易虚易实易寒易热,发病容易,传变迅速。小儿外感发热病因较为复杂,但不外内因、外因两端。张秀华指出饮食劳倦、气血虚弱是小儿外感发热主要的内在原因.而在内因中特别重视“郁滞”,认为外感之邪、脾胃虚弱、饮食劳倦可郁遏卫阳、郁闭中气、阻止中焦,郁闭不通是发热的主要病机。刘以敏指出小儿外感发热与温病的特点极为相似,有从外感邪、病性为热、发病迅速的特点,其发病与湿热之邪、食积密切相关。魏建平   认为,小儿形体脏腑娇嫩,卫外乏力,不能很好地适应外界环境,感邪后易从火化而发热,以表证、热证、实证最为常见,养护失宜、脏腑功能失调、食积化热、热结肠壅、湿热痹阻、瘀血阻络、营卫失谐等因素,均可导致小儿发热迁延不愈。
2  内治法    
    中医对于小儿外感发热的治疗积累了丰富的经验,有内治和外治两类。外治法包括中药洗浴、中药灌肠、中药滴鼻、针灸、推拿等。内治法主是依据中医理论辨证论之,立法处方,汤药内服。目前临床常用的有调理气机法、宣肺解表法、消食导滞法、表里双解法、清热解毒法、卫气双解法、渗湿化热法、扶正去邪法、活血化瘀法等。
2.1调理气机法小儿脏腑娇嫩,外感之邪与内生之热交织可导致肺气郁闭,气机郁滞,肺失宣降,肠失传导,形成壮热、咽痛、咳嗽、大便秘结等症。治疗当从调理肺与大肠人手,宣肺透邪兼通腑泄热,调畅气机。韩峥等以升降退热汤(连翘、薄荷、牛蒡子、桔梗、枳壳、僵蚕、生大黄、炙甘草)为基本方调气解表.治疗外感发热患者166例,结果全部患儿均退热。
2.2宣肺解表法《幼科发挥》云“有外因者,如感冒风寒温湿之气而发热者,宜即发散之和解之,以除其热可也”。风热外袭,肺闭失宣,可致发热恶风,微有汗出,口渴引饮等外感发热之证,治当以宣肺解表。徐丽认为外感发热初期,邪在肺卫,宣肺当为大法,细而论之当辛温、辛凉并用。单用辛凉之剂,易致汗出不透:只用辛温,往往又有汗出而热不解之虞。傅培鑫以小儿解表颗粒(主要成分为金银花、连翘、牛蒡子、葛根、荆芥穗、紫苏叶、防风、蒲公英、黄芩、牛黄等)以宣肺解表、清热解毒、豁痰定惊治疗小儿外感发热60例.取得较好疗效。
2.3  消食导滞法  小儿脾胃稚嫩,转输运化之力不足,饮食不知节制,常使水谷不化,积于中脘,郁久化热,气蒸于外,卫表失固,内外合邪,热势尤甚,治当消食导滞。王明洲用消导法治疗小儿外感夹滞所致发热,取得满意疗效。李淑英等用清热消食散治疗小儿发热,其总有效率为96.7%。于文艳等用自拟柴石汤治疗风热伴食滞型外感发热,总有效率为97.56%。马淑霞运用表里双解法,以经验方黄花双解汤治疗小儿风热夹滞型外感发热118例,收到良好效果。
2.4表里双解法  小儿内外不固,在外易为六淫之邪所伤,在内易为饮食、积滞所伤,故极易表现为表里同病,故应表里兼顾,疏清并举。郑景用表里双解汤(荆芥、防风、桔梗、金银花、连翘、玄参、牛蒡子、薄荷各10g,滑石、生石膏各20 g,芦根30 g,甘草6 g)加减治疗小儿外感发热80例,结果80例中痊愈52例,显效15例,有效10例,无效3例。总有效率96.3%。侯凤霞    以防风通圣散(防风、桔梗、连翘、荆芥、蝉蜕、僵蚕各10 g,滑石、生石膏、金银花各20 g,大黄、芒硝、炒栀子、甘草、白术各6 g)加减治疗小儿外感发热68例中,痊愈33例,显效24例,有效8例,无效3例。总有效率为95.6%。张骠以疏风清热,和中化滞为法.自拟银葛清解汤(桑叶6~9 g,荆芥6-9 g,金银花6-9 g,葛根6-9 g,薄荷4-6 g,淡豆豉6~9 g,陈皮6 g)治疗小儿外感发热患儿30例,血象改善、主次症状积分、退热起效时间均优于中成药组和西药组,其总有效率为90.00%.高于中成药组的63.33%以及西药组的73.33%。刘卫等用柴胡清解汤(柴胡、黄芩各5~10 g,金银花、连翘各10~15 g,牛蒡子、薄荷各5 g)治疗小儿外感发热80例,总有效率为97.5%。
2.5  清热解毒法  《医碥》云“凡病多发热.热生于火.火本于气。其理不外气乘与气郁两端”。王烈指出小儿外感发热,多是有毒所致。无毒则热不发。热因毒而起”。热毒是小儿外感发热病机中的重要方面,清热解毒法以消退郁热清解毒素,是治疗小儿外感的重要治法。王氏予小儿抗毒汤(紫草3 g,重楼10 g,射干10 g,青篙10 g,石膏15 g,野菊花10 g,黄芩10 g,柴胡10 g)加减治疗小儿外感发热,其总有效率为86.67%。远高于常规西药治疗对照组的63.33%,差异有统计学意义。田德茂在西医常规治疗的基础上加用清热颗粒(主要成分:板蓝根、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、黄芩、栀子、荆芥、桔梗、天花粉、枳壳、苦杏仁、川芎、赤芍、甘草)治疗小儿外感发热310例,结果发热、咳嗽、喘憋、咽部红肿、肺音、斑疹、腮腺炎等主要观察指标的改善时间均短于只用常规西药治疗的对照组。
2.6卫气双解法  小儿外感发热与温病发病特点相似,卫气营血辨证很适于小儿外感发热的辨证治疗。郭雪霞等自拟双解汤(荆芥穗、淡竹叶、柴胡、薄荷、黄芩、知母、生石膏、金银花)加减予以治疗外感发热患儿80例,其总有效率为96.25%,高于青霉素对照组的63.33%。周琦以银翘散(金银花10 g,防风6 g,连翘6 g,豆豉10 g,荆芥6 g,薄荷3 g(后下),桔梗10 g,牛蒡子3 g,竹叶10 g,芦根10 g,石膏20 g,杏仁10 g,黄芩10g,栀子10 g,茯苓lO g,莱菔子10 g,生谷芽10 g,大黄3~5 g(后下),甘草3 g)加减治疗小儿外感发热30例,痊愈9例,显效14例,有效6例,无效1例,总有效率96.67%。
2.7渗湿化热  渗湿化热即清热利湿法。小儿脏腑稚幼,抗邪能力不足,长夏之际易于触冒暑热之邪。暑多加湿,感病之初就易见暑湿之证。陈锡军等[19’以新加香薷饮(香薷1-3 g,厚朴3~10 g,金银花3-10 g,连翘3~10 g,炒白扁豆3-10 g,芦根5~15 g,荷叶5~10 g)清热祛暑,解表化湿,治疗小儿外感发热48例,总有效率为97.92%,而西医常规治疗的对照组总有效率为89.58.差异有统计学意义。熊亚星等用甘露消毒丹(藿香、茵陈、滑石、木通、菖蒲、黄芩、连翘、贝母、射干、薄荷)以利湿化浊,清热解毒,治疗发热患儿31例.疗效优于服用安痛定的对照组。
2.8扶正祛邪法  《内经》云“正气存内,邪不可干”。外感热病的转归和传变过程与阳气的盛衰关系密切。发热为正邪交争的结果,阳盛则祛邪有力.正盛邪退.热退身凉。扶阳护阴,鼓舞正气,祛邪外出是治疗外感发热的重要治法。聂武辉以扶阳清热饮(荆芥、防风各9 g,薄荷6 g,黄芩9 g,黄柏9 g,柴胡9 g,玄参12 g,石膏20 g,地骨皮9 g,葛根9 g,连翘9 g,金银花9 g,大青叶12 g,黄芩9 g,蝉蜕9 g)治疗小儿外感发热160例,总有效率为91.3%,常规西药治疗的对照组为87.2%,两者差异有统计学意义。
2.9  活血化瘀法  外感六淫之邪,入里化热,热灼津液,可致瘀血、痰凝,是小儿外感发热病机中不可忽视的部分。研究表明,外感热病治疗的治疗中适当配伍活血化瘀类中药可起到协同增效作用。吴亚玲等以解表清里、清热解毒、活血化瘀立法,自拟退热清解汤(柴胡10 g,生石膏30 g,赤芍12 g,牡丹皮10 g,知母12 g,鱼腥草25 g,板蓝根20 g,羌活12 g,夏枯草25 g,甘草9 g)治疗外感高热83例,疗效显著。周华凤认为暑邪为病,极易伤津耗气,常可导致瘀血内结,外感高热患者多有血瘀症候,由卫分证向气分证的传变过程中.瘀
血有加重的趋势。因此,周华凤以清热保津、祛瘀解毒立法,自拟羚桃白虎汤(生石膏30 g,知母lO g,生甘草6 g,粳米15 g,羚羊角粉29 g(冲服),桃仁10 g,板蓝根30 g,大黄15 g,羌活10 g,金银花15 g,赤芍15 g)治疗外感高热患者320例,疗效显著。
3结  语    
    中医内治法治疗小儿外感发热理论日臻完善,临证处方重视辨证施治。针对不同病因病机特点给予调理气机、宣肺解表、消食导滞、表里双解、清热解毒、卫气双解、渗湿化热、扶正去邪、活血化瘀法等不同治法.体现了同病异治的中医治疗特点,对其伴随症状.机圆法活,随症加减。临床表明,中药内服退热效果明显.效果持久,治病求本,标本兼治,不良反应较少,很少出现病情反复。但是,其不足之处我们也应看到,主要体现在以下几点:(1)内治法剂型较为单一,特别是内服汤药煎服较为麻烦,而且药味苦涩,患儿服用困难;(2)药理作用研究不足,对中药退热机制的研究较少:(3)临床报道的文章较多,而大样本的研究较少,实验研究更为缺乏,与之相关的基础研究体系和临床实验研究体系尚未形成,研究层次和水平有待于提高。在今后的临床及研究中,应改善剂型上下大功夫,开展大样本多角度的研究,积极开展基础研究,严格进行随机对照的临床研究,提高中医内治法治疗小儿外感发热的疗效,推广其应用。
日期:2013年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

袁长津临证 祛风散邪辨治外感头痛

  头为诸阳之会,元神之府,又称髓海,脏腑之精血阳气皆上注于头。在病理情况下,或风、寒、湿、热等外邪侵袭,诸经痹阻;或少阳枢机不利,阳气内郁;或肝胃虚寒,浊阴上逆;或脾肺气虚,清阳不升;或血瘀阻塞脑络;或痰饮蒙闭清窍;或血虚脑神失养;或肾亏精髓不足;或肝阳化风上扰,等等,皆可引发头痛及脑鸣、昏眩等病证。我临床辨治头痛,多按外感头痛、少阳头痛、肝火(阳)头痛、血瘀头痛、痰饮头痛、气(血)虚头痛、肾亏头痛等分类进行。下面介绍外感头痛的治疗。

  外感头痛皆与风邪相关,多属实证,治疗应以祛风散邪为主。临床可分风寒、风热、风湿3型辨治。兼寒者温之,兼热者清之,兼湿者化之。

  风寒头痛

  头痛连及项背,畏寒恶风,手足发凉,多发于虚寒体质,舌淡苔薄白,脉浮或浮紧。治宜祛风散寒,温经活血;以当归四逆汤化裁。

  方药:桂枝、当归、白芍各12克,羌活、川芎各10克,生姜5片,红枣5枚,细辛5克,炙甘草6克。

  方解:方中主以桂枝、羌活、细辛,温经散寒、祛风止痛;辅以当归、芍药、川芎,养血祛风,活血止痛;生姜、大枣、炙甘草,调和营卫,温中散寒,共为佐使。

  临床加减:鼻塞流清涕者,可选加荆芥、辛夷、苍耳子。

  风热头痛

  头痛而胀,发热或微恶风寒,面红或目赤,口干喜饮,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉浮数。治宜祛风清热;柴葛解肌汤化裁。

  方药:柴胡、羌活、白芷、川芎、菊花各10克,葛根、黄芩各15克,生石膏30克,甘草6克。

  方解:方中主以羌活、柴胡、葛根,分别疏解太阳、少阳、阳明诸经之风邪;辅以石膏、黄芩清热泻火,白芷、川芎祛风止痛;佐以以菊花散风热、利头目,使以甘草调和诸药。

  临床加减:鼻塞流黄涕者,可选加辛夷、连翘、薄荷;咽痛者,加桔梗、僵蚕;大便秘结者,选加生山栀、大黄。

  风湿头痛

  头痛如裹,身体困重,胸闷纳呆,小便不畅,大便溏薄,舌苔白腻,脉濡。治宜祛风生湿;羌活胜湿汤化裁。

  方药:羌活、独活、防风各10克,川芎、藁本、蔓荆子、炙甘草各6克。

  方解:方中主以羌活、独活、防风,祛风胜湿;辅以川芎、藁本、蔓荆子,皆为祛风治头痛的要药,其中川芎善治两侧头痛,藁本长于治疗头顶疼痛,蔓荆子则以疏散风热、清利头目为专长。

  临床加减:胸闷纳呆者,选加厚朴、枳壳、神曲、砂仁;恶心呕吐者,加法夏、陈皮、藿香;小便不利者,加茯苓、川木通;腹泻者,加苍术、薏苡仁。

  验案举隅

  辛某,男,27岁,2013年7月30日初诊。

  患者主诉头痛、发热、鼻塞、咽痛已3天,曾在某医院急诊科以“上感”留观治疗2天,但头痛、发热等症仍未见改善。患者现整个头部胀痛欲裂,伴有肌肤发热、时汗出而微微恶风、后颈部僵胀不适、面红目赤,鼻塞黄涕,咽痛、口渴、大便干,小便黄,舌质红,苔黄厚而腻,脉浮数。查:双侧扁桃体红肿,腹胀而软,查血常规:白细胞1.2×109/L,体温38.5℃。

  辨证:风热束表,三阳痹阻,表里俱热。

  治法:祛风清热,表里双解。

  方药:柴胡、葛根、黄芩各15克,羌活、连翘、山栀子、白僵蚕、桔梗、白芷、菊花、辛夷各10克,石膏30克(另包先煎),甘草6克。3剂。每天1剂,水煎,分3次口服。

  患者服完1剂后,即汗出热减,头痛缓解。3剂服完而诸症痊愈。

  按:头为诸阳之会,风热易扰。头痛的部位和性质,可以判断外邪侵扰何经。邪侵太阳,多以后头痛及颈项僵痛为主;邪郁少阳,多表现为头两侧胀痛;邪扰阳明,则以头额部疼痛为著。该患者以整个头部胀痛欲裂为主要表现,可见是风热侵扰三阳,经脉痹阻而头痛。故以治疗风热头痛的基本方加减治之,以疏解三阳经风热为主,兼清里热为辅,有的放矢,表里同治,故效如桴鼓。

日期:2013年8月30日 - 来自[名家医案]栏目
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外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)住院中医临床路径

1外感发热(上呼吸道感染)中医临床路径标准住院流程
1.1  适用对象  中医诊断:第一诊断为外感发热(TCD编码为:外感热病类BNW,感冒病:BNW010.时行感冒病BNW011,外感高热:BNW020)。西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染(ICD-10编码:J06.903)或流行性感冒(ICD-10:J11.151)。
1.2诊断依据(1)疾病诊断。中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXHfrll-2008)。西医诊断标准:参照《内科学》第7版(陆再英、钟南山主编,人民卫生出版社,2008年)、《流行性感冒诊断与治疗指南201 1版》。(2)证候诊断。参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热(上呼吸道感染)诊疗方案”(见附件)、卫生部“流行性感冒诊断与治疗指南2011版”。外感发热(上呼吸道感染)临床常见证候:风寒束表证,风热犯表证.暑湿袭表证,卫气同病证。
1-3治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热(上呼吸道感染)诊疗方案”(见附件),及卫生部办公厅发布的《流感诊疗方案(2011版)》。(1)诊断明确,第一诊断为外感发热(上呼吸=道感染)或时行感冒(流行性感冒)。(2)患者适合并接受中医治疗。
1.4标准住院日  为3~7 d。
1.5进入路径标准  (1)第一诊断必须为外感发热(TCD编码为:外感热病类BNW,感冒病:BNW010.时行感冒病BNW011,外感高热:BNW020)/上呼吸道感染(ICDl0:J06.903)或流行性感冒(ICD-10:J11.151)的患者。(2)患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的f临床路径流程实施时,可以进入本路径。(3)内伤发热患者不进人本路径。(4)妊娠期、哺乳期妇女;合并有严重的慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)等易发生重症病例的高危人群.不进入本路径。
1.6  中医证候学观察  四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
1.7入院检查项目  (1)必需的检查项目:血常规、尿常规、粪常规;肝功能、肾功能、电解质;心电图;胸部x线片。(2)可选择的检查项目:根据病情需要而定,如痰培养、咽拭子培养、血培养、血清病毒抗体、病毒核酸检测、快速病毒抗原检测、病毒分离、心肌酶谱、传染病相关检查等。
1.8  治疗方法  (1)辨证选择口服中药汤剂或中成药。风寒束表证:解表散寒。风热犯表证:解表清热。暑湿袭表证:清暑祛湿。卫气同病证:透表清气。热毒袭肺证:清肺解毒。(2)中医特色退热治疗,包括针灸、刮痧、中药擦浴等。(3)静脉滴注中药注射液。(4)基础治疗:卧床休息,必要时补液。(5)护理:辨证施护。(6)西医对症治疗方法。退热:对高热(体温>39°c)持续大于4 h病例可以采用物理降温或药物降温,药物降温可选择对乙酰氨基酚、布洛芬口服治疗。咳嗽可选用复方甘草片,咯痰可选用必嗽平、沐舒坦。疗程1周。
1.9  出院标准  (1)体温恢复正常超过24 h以上、上呼吸道症消失或明显减轻;或流行性感冒患者体温正常3 d,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定.可以出院。(2)没有需要住院治疗的并发症。
1.10有无变异及原因分析  (1)治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时,退出本路径。(2)出现并发症或转成重症,如继发细菌性肺炎,其他病原菌(支原体、衣原体、真菌等)感染所致肺炎,以及其他病毒性肺炎.Reye综合征,心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征、肾衰,多器官功能衰竭(MODF)和弥漫性血管内凝血(DIC)等,退出本路径。(3)因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。
患者姓名:    性别:    年龄:
住院号:
发病时间:  年月  日  时
住院日期:  年月  日
出院日期:  年月日
标准住院日3~7 d    实际住院日:  d
2外感发热中医临床路径住院表单


日期:2013年8月24日 - 来自[临床讨论]栏目

崔金海主任医师诊治外感温热病的临床经验

   中医学蕴藏着治疗外感温热病的丰富的经验。崔金海主任医师在长期的临床实践中,远则沂源《灵枢》、《素问》,问道长沙,降至明清的叶、吴及历代医家的经验精华,均苦心钻研,专心学步,进与病谋,退与心谋,不泥古不非今,兼纳并蓄,在长期的医疗实践中形成了自己的思路和方法。笔者先将崔老临床诊治外感温热病经验介绍如下。
1理论基础
    崔老认为中医的治法是中医学理论的重要组成部分,每个疾病的治疗方法是运用中医理论根据其病因、病机、病理以及正气盛衰、邪气消长而拟定的。清热解毒法是治疗温热病的重要方法之一,是针对温热病的热、毒而设立的,是热病的早、中期不可或缺的方法。有人将其与抗生素的作用等同起来,这是错误的。清热解毒是清除热症、解除毒邪使人体恢复正常生理功能.不完全是抑杀病原体,而是令病原体失去生存的环境条件和提高机体的免疫力,此法泻中有补。在温热病治疗中要正确运用清解法,要避免一提热病就是清解法的形而上学思维,要把清解法与其他方法有机的结合起来。崔老认为,在辨证上,不论六经,还是卫、气、营、血,以及三焦辨证,不拘一格纳为己用,灵活把握。在用药上既用长沙的麻、桂、姜、附,又用叶、吴的辛凉苦寒.因病、因证、因人、因时、因地而异。临证时重视病因、病位、病性、病势的分析,截断病势以防变证坏证的发生:又注意病理产物痰、湿、瘀血症等的辨认,及早清除之。更重视在邪正交争中正气盛衰状况,辨虚实以决断扶正以祛邪或祛邪以扶正。
2治法分析
2.1  清解勿忘益气养阴  温邪内侵或寒邪外袭人内化热,初期即可伤津耗气,津伤气耗之症在初期被热势所掩盖,难以辨认,治疗上往往被忽视。当病情发展到中后期,阴伤液耗之症明显显露出来时,如气短、自汗、心悸、口干咽燥、口渴欲饮,脉细数等再采取措施,已晚矣。崔老主张及早益气养阴,“时时顾护津液”。发病初期,在清解的同时佐以益气养阴之品,否则邪毒传变迅速,或逆传心包或致厥脱危候。常用益气养阴之品如芦根、沙参、石斛、天花粉、天冬、麦冬、西洋参、阿胶、太子参、黄芪等,吴鞠通的银翘散、桑菊饮,颇具其义.阴无阳无以长,阳无阴无以生,阴阳互根,益气养阴不可分离,只是在病程不同阶段有所侧重而已。
    案例:尹某,男性,80岁,于2011年11月5日因肺感染住院,半月来体温始终波动在38.5-39℃之间.静滴多种抗生素无效。崔老诊时,患翁神疲乏力,气促偶咳,痰黄不易咯出,口干欲饮,便干溲赤,舌质红。苔黄干,脉浮细数无力。年迈体衰,复感外邪,入里化热,伤阴耗气,病变仍在肺经气分,随立益气养阴、清热解毒、化痰通便之法。处方:西洋参15 g(先煎),沙参15 g,麦冬9 g,杏仁9 g,川贝母10 g,金银花15 g,连翘9 g,鱼腥草15 g,桑白皮9 g,黄芩lO g,银柴胡15 g,大黄6 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,分4次服。服药2剂。体温降至正常,便通纳馨。再以益气健脾,滋阴养血药以善其后。l周后痊愈出院。崔老认为八旬之躯正气衰败,无力驱邪外出,如不能及时扶正以祛邪,必将阴竭阳亡,故重用西洋参益气养阴,佐以清解润肺之品以挽危候。
2.2清解勿忘通里攻下  温邪传经入里,伤津耗气。邪粪互结,势必出现少阳、阳明腑证。现在的感染性疾病如上焦的肺感染,中焦的急性胆囊炎、胰腺炎,下焦的急性尿道炎、盆腔炎等等乃至三焦同时感染.几多影响肠道,胃肠升降失调,传导失职,大便燥结肠毒不能下泄,邪与燥屎互结热势驰张,全身中毒症状重笃.甚或浊毒攻心、痰迷心窍,或现厥脱血证,变证丛生。故而崔老在应用清热解毒法治疗时,时刻注意腹症。“温病下不厌早”。前人根据不同病机创立了承气汤类、增液汤、大柴胡汤、大陷胸汤等方药,诸方多具有通便泄热、排毒活血之功,使邪毒从大便而出,急下存阴。在通下药里以大黄为优,性味苦寒,归脾胃肝、心、大肠经.其通里攻下泻积作用强,且有清热解毒泻火、活血止血、.软坚健中之功,依便秘的不同机理辅以行气、软坚、滋阴、益气、活血等药。大黄的剂量依病情而定,多则曾用至100 g,少则3-5 g/d。把握用药时机,阳明腑实证已成甚则痞满燥实坚即可投之,中病即止,不可久用,以免损气伤阴。     
    案例:刘某,男性,26岁,于2008年7月3日因发热、右下腹疼痛以阑尾周围脓肿、局限性腹膜炎住院,静滴抗生素1周效差,诊时患者形盛体实,体温39℃,纳少,大便7 d未行,舌红苔黄燥,脉滑数。右下腹肿块8 emxlO cm,触之软。疏以清热解毒、通便排脓之方,大黄牡丹汤加生薏苡仁30 g,败酱草30 g。生大黄用至100 g,每日l剂,水煎取汁400 mL,4次服用,当日排便6次,第2日肿块缩小至3-4 cm,体温37.5℃,随后减大黄至lO g,大便保持在2-3次/d。肿块局部外敷以醋调金黄散,10 d后肿块消,血象正常,痊愈出院。
2.3清解勿忘化痰除湿  痰、湿、水、饮是病理产物,同源异辙.为气血运行失常,津液不循常道渗漏脉外停聚而成。痰湿可有形可无形,湿邪可内生可外感,二者可布陈五脏六腑,四肢百骸、脑海。饮与水可有形,多渗出在胸腹腔、肠腔、心包、脑室、躯壳等组织之间,病因复杂。外感热病发展过程中崔老强调要注意痰浊、湿邪水饮的产生.及时清除,否则又成为变证的病因。整个温热病发展过程中要准确判断痰湿水饮产生的部位和程度,及时应用祛痰、化痰、祛湿、化湿、利水蠲饮诸法,清除病邪。痰蒙心窍可用开窍化痰法恢复神志。,药如安宫牛黄丸、涤痰汤等;痰浊阻肺要清肺化痰止咳,可选用贝母瓜蒌汤、千金苇茎汤等;痰湿在心可益气强心化痰。可选用黄芪桂枝五物汤、苓桂术甘汤、真武汤等;痰湿在肝胆者,要舒肝利胆、镇惊化痰法,方如温胆汤、龙胆泻肝汤等:痰湿在脾胃者,可用健脾益气化痰法,可选泻心汤、二陈汤等;痰饮在肠者,分别选用已椒苈黄丸、羌活胜湿汤、五苓散等,以荡涤肠饮,散风燥湿,利水化饮:痰湿在肾可选用八正散、五皮饮等;痰湿在皮肤、肌肉、四肢、关节,可运用散风祛湿、散结化痰法,方选羌活胜湿汤、甘草附子汤等;痰湿在膜原可选达原饮化浊除湿等。痰湿无处不到,几乎无病不有。不但热病可出现痰湿水饮,杂病同样可产生。有形之痰以祛之,无形之痰以化之。
2.4清解勿忘凉血散血温热病叶氏的辨证纲领可分卫、气、营、血。血证往往在热病的极期、后期出现,但也有一部分传染病出现在早中期。无论何时出现,血证是病重的征兆。血证的概念即在热病发展过程中出现血液黏稠、瘀血和出血症。崔老主张为了避免血证的发生或减轻血证的危害,应早期发现迹象,预见可能发生血证之时,加强预防措施如加大清解扶正药力,辅以凉血散血活血之品,可扭转病势。这种思路是有理论实践依据的。疾病的发展过程中是分不同阶段的(证),各个阶段之间有质的区别,各阶段之间有相互联系、相互交错的,上一阶段孕育着下一阶段形成的因素。这是预防和治未病的理论依据。疾病发展的不同阶段出现不同的证侯,运用相应的治疗法则,正如叶氏的“在卫汗之可也.到气方可清气,人营犹可透热转气,人血唯恐耗血动血.直须凉血散血”的论述是治疗温热病的通则。
    案例:李某,女性,42岁,以急性化脓性胆管炎住院,体温39.5℃,右上腹疼痛拒按,大便5 d未行,舌绛,苔黄厚燥,脉弦细数。静点抗生素治疗3 d无效,血压80/60 mmHg,自汗,尿少,肢端冷凉轻度绀紫,血小板明显减少,诊断为厥证,血证早期,急投以清肝利胆、解毒通便、凉血活血重剂,方选龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。服汤药5剂体温降至37.8℃,便通尿增,黄疸明显减轻.肢端变温,血压、血小板恢复正常。又经中西结合调治1周,痊愈出院。
3结  语
    清热解毒的治疗方法广泛应用于温热病和杂病。随着科学的发展医生的望诊延伸,机体深部局部病变变为可见性,使辨证方法进一步发展,出现了局部和微观辨证。崔老认为机体出现热毒的损害即可使用清热解毒方法,但一定要与机体整体证候协调,才能达到予期的治疗效果。现代药理研究表明,清热解毒能够治疗感染性疾病等,并非单纯抗菌抗病毒,主要是对细胞因子网络调节,抑制炎症介质产生和释放,减轻炎症反应与组织损害。达到治疗效应。
日期:2013年6月9日 - 来自[名家医案]栏目
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叶天士治咳经验管窥

    叶天士,名桂,号香岩,别号南阳先生。天士“贯彻古今医术”,后人称其为“仲景、元化一流人也”。其对整个中国的医学史,贡献巨大。笔者就叶天士治疗咳嗽一病,略作管窥。
    治则治法
    咳嗽一症,古代认为有所区别,近代则合为一症。《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。陈修园更明确地指出:“咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”《活法机要》日:“咳谓无痰而有声,肺气不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而生痰也。咳嗽是有声有痰,因伤肺气,复动脾湿也。”咳嗽是肺病之证,然而他脏之病皆能涉肺而致咳嗽。但是,咳嗽一症总的说来不出外感与内伤二大类。外感之邪多有余,内伤之病多不足;外感易治,内伤难愈;外感仅祛邪之数法而已,内伤分五脏六腑之异,治法众而复杂。
1治疗外感咳嗽
    风寒咳嗽,法宜和之,治以辛温。叶氏常用桂枝汤加减来治疗外感寒邪所致的咳嗽。如《临证指南医案》中“寒伤卫阳,咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大枣”;“寒热咳嗽,当以辛温治之,桂枝汤去芍,加杏仁”。二者兼是由于外感寒邪所致的咳嗽,治疗时用桂枝汤辛温解表散寒,加用杏仁肃肺降气止咳;所以去芍药,可能是嫌其阴柔恋邪之故,加用薏苡仁,当是兼夹湿邪之因。其次,对于“寒包火”之证,则用麻杏石甘汤治之,麻黄、杏仁宣肃肺气,石膏辛寒清散肺热,共奏奇效。
    风温咳嗽,开其上焦,肃其肺卫。叶氏认为:“风温肺病,治在上焦。”风温之邪上侵,最常见的症状是咳嗽,痰黄,或兼头胀,发热,咽喉不利,甚者失音,咽痛,舌红,脉数。皆因“温邪上侵肺气不清故耳”。叶氏清上焦用“辛甘凉润剂”,选用杏仁、川贝母、马兜铃、鲜枇杷叶、沙参、薄荷、连翘、桑叶等。叶氏治上焦常用所谓“微苦微辛”之法。盖大苦则伤肺而走下,故取微苦,以其味轻上行而不伤肺气;大辛则过于香散耗气,不利于“扶体”祛邪,故取微辛为宜。总结叶氏治疗特点是:若以下焦为出路者,则用药宜重;以上焦为出路者,则用药宜轻;三焦均理者,则用分消法。
    燥邪咳嗽,宣上凉润,标本兼治。叶氏以润燥为主,或配以甘寒清热、益气养津之品。并提出“上燥治气,下燥治血”的理论,已成为后世治疗燥病的分水法则。认为“秋令感伤,恰值夏日发泄之后;温自上受,燥自上伤,均是肺气受病,当以辛甘凉润之方”。此即师法《素问》“燥者濡之”的原则。出现干咳、喉痒、咽燥、少痰或无痰、舌干等症状。先生善用宣上凉润,用桑叶宣肺润燥为主,象贝母止咳化痰,枇杷叶、杏仁味苦以泻肺气,兼润太阴,桔梗苦心利滞,冬瓜仁濡枯养肺。此为单纯燥邪上侵之证。若伴有痰饮,患者脉搏沉弦,气逆而咳,中焦痞闷,则当先以辛凉清泄之剂,解除上燥,用沙参、杏仁诸味,再配以橘红、瓜蒌皮、郁金之属,化痰理气,标本兼治。
2治疗内伤咳嗽
    中焦脾胃咳嗽,咳久不愈,培土生金。肺为贮痰之器,脾胃为生痰之源。胃气不和,痰气上逆,痰浊阻于清道,肺失肃降。证见咳嗽而呕逆,《内经》称此谓“胃咳”。叶氏遇此症,以旋复花、代赫石、人参、半夏、橘红、苏子、干姜、桑白皮、杏仁、桔梗等药治之,和降肺胃、化痰浊,其旨在于祛邪,以顺下行之性。若外感引起者,治疗首先重肺重表,胃次之,若无外感之邪,则多由痰浊作祟,其邪由胃达肺,治疗当重胃,肺次之。叶氏治内伤咳之肺胃不和累及于脾土,虚象显露,渐见咳而声怯、气逆作呛、纳呆、形瘦乏力、易汗等证,此俗称“子病及母”也。凡属此症,治肺必无效,咳必不能止。叶氏指出当宜养肺胃。其曰胃者,实则指脾。若见脾胃气虚者,投人参、炙甘草、粳米、南枣健脾益气,若见脾胃阴乏者,主以玉竹、麦冬,沙参、扁豆、人参、莲子等甘淡之剂滋养脾胃之阴。肝性咳嗽,开泄郁热,平肝降肺。咳喘病从肝论治肇始于《素问》。书中载“有所坠恐,喘出于肝”。天士认为肺为华盖,五行属金;肝居其下,五行为木;肺气从右而降,肝气从左而升,金能制木,则升降有序。然肝为刚脏,内寄相火,一遇忧思恼怒,则肝气怫郁;常致肝郁化火,肝火反侮,木火刑金则咳嗽阵作,喘促昏冒。叶氏明确提出“肝阳逆行,乘肺则咳”,“肝阳化火,旋扰不息”。治法应“解木郁之火”,使金免火刑;另一方面“填补和阳熄风”,使肝无生火动风之变。曾治一人“两寸脉大,咳甚,脘闷头胀,耳鼻窍闭”,叶氏认为“此少阳郁热,上逆犯肺,肺燥喉痒”,其治疗应“先拟解木火之郁”,投用羚羊角、连翘、杏仁、瓜蒌皮、栀子皮、薄荷梗、菊花叶,使郁火解散,肺得宣肃,则久咳可愈。肾性咳嗽,补肾纳气,金水同治。叶氏谓:“若肾虚下元不固,肾失摄纳,气不归根,则可上逆而咳;肾虚不能制水,水饮上逆,亦可导致咳嗽。若阳气式微,不化水谷之精微,聚湿而成饮邪。饮为浊阴之邪,其邪上逆,射肺而咳”。肾为水脏,若肾阳衰微,蒸化不及,水湿之气上不能化津,下不能达膀胱,遂聚而为饮邪上逆,证见咳嗽气逆、腹膨胀、肢体浮肿、便塘、呕恶,叶氏以真武汤重剂温阳化饮;若咳嗽而气短促甚者,此为下虚,冲气上逆,叶氏用五味桂枝甘草汤治之,方中五味子味酸性涩,善敛气纳冲,有敛正不恋邪之特点。另外,若肾阴不足,虚火炎上,循肾脉上贯肝膈,人于肺中,刑金灼肺,煎熬津液为痰,亦致咳喘不止。叶氏云“更有阴虚劳症,龙相之火,上炎烁肺,以致痰嗽者,此痰为津液所化,必不浓厚,若欲消之,不惟无益,而徒伤津液”。肾性咳嗽日久缠绵,伴有气短不足以息,活动后诸症加重,形赢神疲,腰酸乏力,舌淡脉弱。治疗时必须肺肾同治。用“熟地、白扁豆、北沙参、麦冬、川石斛”。细究叶氏治法,尚有深意:熟地黄用量为四钱,而白扁豆的用量则为5钱,其意虽重在滋补肾阴,但熟地本滋腻之品,有碍于脾胃之运化,而伍以白扁豆,可奏补而不滞之功。肾精足,自可充养肺阴;肺津充足,自无干咳之虞。案中并无一味药是用于治疗咳嗽的专用药,但却味味药针对咳嗽而设,这也正是叶氏用药的高明之处。
    久咳不已,五行相传,三焦受之外感咳嗽若失治或治之不当,日久不愈,耗伤肺气,损及清肃之机,肺虚气弱,卫表不固,常因气候变化或寒冷季节复感外邪,令咳嗽加剧。积年累月,肺脾肾受累,三焦俱伤,则致诸症蜂起。如叶氏所述:“当世治咳,无非散邪清热,皆非虚损治法”。故叶氏屡屡告诫“按《内经》云:‘久咳不已,则三焦受之’,是不专理肺可知矣”。脾居中州,职司运化,又为肺金之母,是故肺病易于传脾。脾脏一旦受损,肺脏不能得其布精以濡养,则更难痊愈。因而叶氏最重理中补母之法,指出建中“治咳嗽而中宫虚,乃补母之义,具古圣相传之正法”。治一病咳嗽年久者,由其咳而气急,脉见虚数,即可知道不是外寒束肺、内热迫肺之所致,而是“馁弱无以自立,短气少气,皆气机不相接续”之咳。因此,虚则补其母,培土以生金。用黄芪建中,土健金旺,则不治咳而咳自止。肾居下焦,上连于肺,为元气之根蒂,有纳气之功,所以肺咳不仅可影响到脾,而且也易累及到肾,以脾肾阳虚最为常见。正如嗽甚不得安卧,伴有背寒足跗厥冷,汗多颜面色白等,乃三焦均病,阳虚无制,甚则浊阴乘机挟饮上犯。单纯理脾已不足用,当脾肾同治,取黄芪建中加附子以温脾肾之阳为法。概而言之,叶氏治咳嗽,或以建中宫为主,或以金水并补,或以三焦同治,断非汲汲从肺治之者可比。
    叶氏于咳嗽案中,强调“平素体质,不可不论”。药饵是为祛病而设,若体质素虚,则非单纯药物之力所能解决。因此,对于年老体弱或中气素亏者,“当调寝食于医药之先”,以合《内经》“谷肉果菜,食养尽之”、“待其来复”之旨。若从体质着眼,调其饮食、安其脾胃、补其中气,则咳嗽自愈,而“不必穷究其嗽”。以人参、莲子、茯神、炒麦冬、生谷芽等药治之,实现了其“调寝食”的目的。在叶氏《温热论》温热病的论述当中,有一段颇为系统的论述。从辨证治法上,强调“面色白者,需要顾其阳气”;“面色苍者,需要顾其津液”。叶氏认为老年久咳,始因体质低下,后外邪侵人,久成老年痰火。由上可知,叶天士治疗咳嗽,立法精当,用药独特,加减化裁,机圆法活。
    叶氏医案辨证论治
    近贤程门雪称颂《叶氏未刻本医案》道:“内容未经选择修饰,浑朴可珍。案语虽简率,处方却极精细,药味不多,而选药至严,运用古法,变化尤妙,真属天士手笔。”华岫云评天士治疗咳嗽已达“运古法而仍周以中规,化新奇而仍折以中矩”的境界。从《临证指南医案》中可见,其论证词简理达,文仿汉魏;处方简洁明净,罗罗清疏,颇为后世业医者所效法。
l辨邪气所属。宣达开肺
    咳嗽之证,有因于外邪内郁不解而致者,外邪伏郁于肺未解、肺失宣肃,咳嗽终不能除。叶氏指出,此类咳嗽可伴见鼻塞、恶寒发热、脉右数大等症,应治在气分。如“咳嗽鼻塞,究属邪郁于肺”(《未刻本》),治当清泻肺中郁火.方用泻白散。再如一人“咳已百日,脉右数大”,叶氏认为“夏季伏署内郁”,当“治在气分”《指南•咳嗽•某案》),用杏仁、苏梗、桑叶、石膏、甘草等以宣肺化湿,使其内郁伏暑外达,则咳嗽可愈。又如一人“久咳诞沫,欲呕,长夏反加寒热”,则“此皆疏泄失司,为郁劳之证”(《指南•咳嗽-范姐案》),当疏表解郁,方用小青龙汤去麻黄、细辛、甘草。
2培土以生金。补脾益肺
    叶氏根据《内经》“久咳不已,则三焦受之”之训,指出咳嗽“是不专理肺可知矣”。三焦内含脏腑,其中与肺有密切生理关系者首推脾胃。若脾胃虚弱、土不生金,可致咳嗽迁延难愈。叶氏医案所记载的此类咳嗽的伴见症有气弱、神倦、汗出、食减、便澹、便泻等,指出治法若“见咳治肺,生气日疲矣”,应“法当建立中宫,大忌清寒理肺,希冀止嗽,嗽不能止,必致胃败减食致剧”(《指南•咳嗽•某案》)。叶氏进一步阐述说:“从来久病,后天脾胃为要。咳嗽久非客症,治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽。”《指南•咳嗽•吴姐案》)药物常选用北沙参、麦冬、白芍、山药、陈皮、扁豆等,方剂多选用小建中汤、异功散、麦门冬汤加减.如叶氏治一人咳嗽不止,然因“乱药杂投,胃口先伤,已经减食便塘”,嘱“急急照顾身体,久病宜调寝食”(《指南•咳嗽•吕案》),方用异功散去白术之燥,加炒白芍、炒山药以培土生金。由于脾胃不足有阴虚与阳虚之分,故培土生金又有补阴与补阳之别。    
    若脾胃之阴虚导致咳嗽,当以滋养脾胃阴液为治。如一人“久咳三年,痰多食少,身动必息鸣如喘。诊脉左搏数,右小数。自觉内火播燎”,叶氏辨证为“乃五液内耗,阴少制伏。非实火也”,应“常以琼玉膏滋水益气,暂用汤药,总以勿损胃为上”(《指南•咳嗽•钱案》),遂用北沙参、白扁豆、炒麦冬、天花粉以扶胃土、滋胃阴,使土健而生金,则咳嗽可止。
3制下虚上逆,补肾摄纳
    肺为人体气机升降出入之枢纽,肾为气之根蒂。二者同气之出纳,均有直接关系。若肾虚下元不固、肾失摄纳、气不归根,则可上逆而咳;肾虚不能制水、水饮上逆,亦可导致咳嗽。由于肾虚恢复较慢,此类咳嗽常日久不愈。又若咳久伤肺,肺虚则金不生水,进而肺肾俱虚,复加重咳嗽,咳与肺肾俱虚互为因果,以致迁延难愈。对于此类久咳,叶氏归纳其常见伴症,有夜卧气冲咳甚、行走亦气短喘促、行动头胀、下体自汗、遗泄、形寒怯冷、气急、失音、咽干、足冷等。其治疗应以补肾摄纳为主,兼以治肺。正如邵新甫所说:“因水虚而痰泛,元海竭而诸气上冲者,则有金水双收,阴阳并补之治,或大剂滋填镇摄,固先天元精。”药物常选用熟地、五味子、山药、巴戟肉、胡桃肉、肉桂、沉香等,方剂多选用六味地黄丸、金匮肾气丸、都气丸、贞元饮等。
    如一人“冬季咳嗽,吐痰,渐至卧则气冲喘急起坐,今三载矣”,叶氏诊见“脉右弦左沉”,认为由“肾气不收”所致,其治“不必因痔患而畏辛热”(《指南•咳嗽•某案》),方用肾气丸去牛膝、肉桂,加沉香蜜丸。又如一人“脉左弱右搏,久有虚损,交春不复,夜卧著枕,气冲咳甚,即行走亦气短喘促”,叶氏认为“此乃下元根蒂已薄,冬藏不固,春升生气浅少”,其治“急当固纳摄下”,谓“世俗每以辛凉理咳,每致不救矣”(《指南•咳嗽•汤案》),遂投水制熟地、五味、胡黄连、芡实。方药平和温补,固肾纳气。
4散木郁化火,滋肝熄风
    正常情况下,肺主气之降,肝主气之升,二者各司其职,则升降有序、机体健康。但因肝为刚脏、内寄相火,且忧、思、恼、怒等情志的影响,常致肝郁化火。肝火反侮于肺,形成木火刑金的病理状态,由此而引起的久咳在临床亦不鲜见。叶氏明确指出:“肝阳逆行,乘肺则咳;肝阳化风,旋扰不息,致呛无平期。”此类咳嗽,常伴胸闷头胀、喉痒、喉痹、胁痛、胁中拘急、耳鼻窍闭等症。在治法上叶氏提出,一方面应“解木郁之火”,使金免火刑;另一方面则应“镇补和阳熄风”,使肝无生火动风之变。用药则选羚羊角、桅子皮、桑叶、杏仁、篓皮、丹皮、青黛、鸡子黄、牡砺、天门冬、生地等。
    如一人“两寸脉大,咳甚,头胀,耳鼻窍闭”,叶氏认为“此少阳郁热,上逆犯肺,肺燥喉痒”,其治应“先拟解木火之郁”《指南•咳嗽•范氏案》),投用羚羊角、连翘、桅子皮、薄荷梗、苦丁茶、杏仁、瓜篓皮、菊花叶,使郁火解散、肺得宣肃,则久咳可愈。又如“昨议上焦肺病,百日未痊,形肌消灼……肺气从右而降,肝气由左而升;肺病主降日迟,肝横司升日速。咳呛未已,乃肝胆木反刑金之兆”,叶氏辨日“此肝阳化风,旋扰不息,致呛无平期”,并谓“清寒滋阴,不能骤其速功”。用阿胶、鸡子黄、生地、天冬、女贞子等。全方滋肝和阳熄风,使肺无火刑风扰,宣降复常,不治嗽而嗽自止。正如徐灵胎赞日:“此篇咳嗽治法精切稳妥……此方清和滋润,大为可法。”
5资肾健脾。培元固本
    咳嗽与肺、脾、肾三脏功能异常密切相关。因人体水液代谢正常与否与三脏功能紧密相联,故水液代谢异常,则可聚湿为痰或水涸不润,造成咳嗽。如《万病回春》所说:“大抵咳嗽者,多属肾气亏损,火炎水涸,或津液涌而为痰者,乃真脏为患也。须用六味地黄丸壮肾水,以补中益气汤养脾土,久之自愈。”叶氏指出:“古人咳嗽,都从脾肾子母相生主治,更有咳久,气多发泄,亦必甘补敛摄。”此类久咳,多伴脾肾俱损证候,可见痰多食少、身动息鸣如喘、心悸、汗多、背寒足附常冷、嗽甚不得卧、食减神倦、色萎脉濡、脉细数等。叶氏提出,其治应“中宜扶胃,下固肾阴”、“中宫理胃,下固肾真”,药物多选用白芍、芡实、莲米、山药、熟地、白术、紫衣胡桃肉、附子、紫石英等,方剂多选用建中汤加附子、济生肾气丸加减。如“秋令,天气下降,上焦先受,其咳症最多,屡进肺药无功……六旬又三,形体虽充而真气渐衰……兹议摄纳下焦于早服,而纯甘清燥暮进,填实在下,清肃在上。凡药味苦辛宜忌,为伤胃泄气预防也”(《指南•咳嗽•丁案》)。用济生肾气丸去泽泻、丹皮、肉桂、附子,加五味、建莲、紫衣胡桃共为末,再用蒸熟猪脊去膜捣丸,早开水送服。又用北沙参、麦冬、扁豆、南枣、甘草煎汁,晚上开水化服。如此脾肾双补,则本源得固,咳嗽自可痊愈。又如一人“色菱脉濡,心悸,呛痰咳逆”,叶氏辨为“劳心经营,气馁阳虚,中年向衰病加,治法中宫理胃,下固肾真,务以加谷为安”、“药用大半夏汤,早服附都气丸”(《指南•咳嗽•徐案》)。总之,叶氏治疗咳嗽,既重视肺与疾病的联系,又重视肺与肝、脾、肾的密切生理关系及病理上的相互影响。在治则上以补养脾肾为主,同时不忽视驱散外邪与疏泄肝火。处方用药则察病机所在而灵活运用。故自古难治之咳嗽,叶氏治之得心应手。
日期:2013年1月30日 - 来自[名家医案]栏目
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