主题:弥漫性

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骨斑点症1例

【关键词】  骨斑点症;X线表现

 1 病历摘要

  患者,男,24岁,左踝部外伤30min就诊。查体:左踝部肿胀,局部压痛,活动稍受限。拍摄左踝关节X线片,发现左踝关节邻近诸骨及跟骨、跗骨可见弥漫性斑点状致密影。遂对该患者的骨盆、右踝关节及双腕关节进行X线片检查(图A~D)。发现近关节骨松质内多发斑点状、类圆形高密度影,大小不等,分布不均,边缘清晰,均未累及长骨骨干;双侧肢体呈对称性分布,双侧髋关节、骶髂关节分布较密集,无骨质破坏,无骨膜反应。建议该患者做实验室检查,血钙、磷和碱性磷酸酶均正常。诊断:骨斑点症。 图A~D示:双髋关节、双骶髂关节、耻骨联合、双腕关节、右踝关节临近骨松质及跗骨骨松质内多发、大小不等、斑点状或类圆形高密度影,边界清晰

  2 讨论

  骨斑点病又称弥漫性致密性骨病、局限性骨质增生、家族性弥漫性骨硬化症、点状骨和弥漫性致密性骨炎等,是一种罕见的发育异常[1]。据有关文献报道发病不足人群1/1000万,1905年由Stieda首先描述,1916年Ledoux正式命名[2]。病因不明,常有家族史。从胎儿到60岁以上的所有年龄均有报道。男性发病率较女性高。大多数病人没有临床症状,为良性病变,X线检查时偶尔发现。血液、生化正常。本病无骨髓纤维化征象,与骨皮质和骨骺软骨无关,亦不发生炎症、坏死、病理性骨折和恶性变。

  此病X线表现具有特异性:在松质骨内有多发的圆形或椭圆形的骨致密灶,一般大小0.2~1.0cm,边缘光滑锐利。主要分布于手、足的腕骨、跗骨以及长骨的干骺端,也侵犯骨盆、肩胛骨等扁骨、不规则骨,很少累及颅骨、肋骨、脊柱、胸骨、锁骨[3]。一般病灶呈对称性分布,越靠近关节越密集,且密度越高,骨膜及关节软骨不受侵犯,关节间隙均匀,周围软组织无肿胀。一般无骨质破坏及病理性骨折征。 本病X线表现比较典型,诊断比较容易,但需与骨条纹病、骨蜡泪样病、点状骨骺发育异常、骨减压病、成骨性骨转移瘤等疾病鉴别。一般无需治疗,有症状可对症治疗。

【参考文献】
    1 王云钊,曹来宾,兰宝森.骨骼肌肉疾病影像诊断图谱.福州:福建科学技术出版社,2003:1045.

  2 杨云辉,马志强,单西云,等.骨斑点症影像诊断3例报告.云南医药,2006,27(1):84-85.

  3 邱伟江,侯文忠.骨斑点症的X线分析(附5例报告及文献复习).实用医学影像杂志,2008,9(5):312-313.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第7期]栏目
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多排螺旋CT对肺部弥漫性病变的诊断优势

【关键词】  肺部弥漫性病变;多排螺旋CT;诊断

  肺部弥漫性病变(DLD)是一种较为复杂的一组病变总称。其广泛累及肺实质和肺间质,以后者为主,两者并存。该疾病病因复杂,种类多,包括感染性、免疫变态反应性、药物反应性、肿瘤性、结缔组织性疾病、呼吸道疾病、职业病及特发性疾病等。因此单从病理或普通影像学诊断较为困难。先进的影像设备和技术能快速、准确诊断DLD。随着影像设备不断更新换代如CR、DR及多排螺旋CT应用,为临床观察DLD肺细微变化提供了极大方便。可在短时间,薄层及任意平面断层重建、三维影像重建或其他数字化重建技术,更好显示细微组织结构。正确认识DLD影像学表现是鉴别诊断的关键。DLD影像学鉴别诊断目前主要依赖于高分辨率CT,特别是肺间质性疾病的诊断中有独特的价值。DLD分为浸润性肺病和间质性肺病,其基本表现如下。

  1间质性改变

  DLD间质性改变包括肺小叶间隔增多、增厚,小叶核心结构异常,蜂窝形成,支气管血管周围间质增厚及胸膜下线影等。高分辨率CT对此病的类型分布、纤维化范围和蜂窝样肺时比常规CT更准确和敏感。小叶间隔增多、增厚多见于间质性肺病。如肺出血、纤维化、炎症细胞或肿瘤细胞浸润的结果。增厚的小叶间隔在形态上可表现为光整,念珠状和不规则形,前者多为肺水肿,后者多为淋巴性转移、结节病、尘肺等,不规则小叶间隔增厚者以特发性肺间质或其他间质性肺炎为多见。小叶核心异常及蜂窝的出现是DLD终末期的标志,表现为支气管增厚或肺动脉分支的管径增粗,多见于间质性肺水肿、肺淋巴转移、结节病、肺纤维化等[1]。

  2实质性改变

  主要表现为实变、结节影、毛玻璃影及弥漫性的钙化等。典型的肺实变可在普通X线胸片可诊断,高分辨率对少量的气腔实变检出较高,毛玻璃样影出现对临床治疗具有十分重要的意义。

  3胸膜及胸腔改变

  胸膜炎和胸腔积液是结缔组织性DLD最多见的表现。积液为渗出性、以淋巴细胞为主。可维持数月至数年不变,长期者导致增厚或钙化。综合分析各种临床资料是诊断DLD的有效方法。正确的影像学诊断是以病理学为基础来解释影像的征象,结合临床学表现及其他检测手段来进行综合分析,得出正确结论。必须强调的是肺组织活检,仍然是确诊DLD的“金标准”[2]。实践证明高分辨CT是除肺活检之外,对DLD诊断最佳方法,它具有快速、准确、敏感等明显的优势。

【参考文献】
    1潘纪戍,陈起航.肺部高分辨率CT.北京:中国纺织出版社,1995:13.

  2郑金旭.间质性肺病支气管肺泡灌注液Ⅱ型前胶原的临床意义研究.医师进修杂志,2002,25(1):30.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第8期]栏目

32例弥漫性轴索伤的护理体会

【关键词】  弥漫性轴索伤;护理

2006年5月至2009年10月西安凤城医院共收住32例弥漫性轴索伤(DAI)患者。现将护理资料报告如下。

  1 临床资料

  本组32例DAI患者,男26例,女6例;年龄19~51岁。其中车祸15例,高处坠落9例,其他8例。入院时分别有不同程度的昏迷,格拉斯哥(GCS)评分3~5分3例,6~8分21例,8~12分8例。入院后给予防止脑水肿、大剂量激素冲击、促醒、预防消化道应激性溃疡等治疗。结果29例存活,恢复良好生活可完全自理16例,轻残8例,中残2例,重残2例,植物生存1例,死亡3例。

  2 护理

  2.1 严密观察 观察意识瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化,保持水、电解质、酸碱平衡。

  2.1.1 临床表现 DAI患者以意识障碍为主要表现,生命体征变化快。我们通过认真及时地观察瞳孔意识变化每30 min一次,有变化时随时观察并迅速报告医生,给予7.5%的高渗盐降低颅内压。

  2.1.2 体温的观察 DAI患者均有不同程度的高热、多汗。临床中多采用亚低温治疗方案,可以减轻脑水肿、降低脑组织耗氧量。冬眠药物加持续冰帽、冰毯降温。在此过程中我们应严密观察降温效果,使患者肛温保持在32 ℃~34 ℃为宜。

  2.1.3 严密观察循环系统变化 伤后72 h为颅高压脑水肿高峰期。其中血压、心率变化直接反映颅内压的变化。血压高、心率慢、呼吸深慢等库欣综合征表现[1]预示颅内压增高,脑疝即将发生,而亚低温治疗患者心率<60次/min。心律失常,面色苍白,血压下降,肢端发绀,说明微循环障碍,冬眠过深,体温过低,应立即停用冬眠药物并予以保暖。必要时使用血管活性药物。反之,肢端温暖面色红润、血压正常、脉搏有力说明亚低温治疗有效。

  2.2 保持呼吸道通畅 彻底清除呼吸道分泌物、呕吐物,中枢性呼吸抑制患者应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸。气管切开者应严格无菌操作,注意保持气道湿化,定时做血气分析,血氧饱和度应维持在95%以上,每2 h翻身拍背一次,预防肺部感染。

  2.3 消化道应激性溃疡的预防

  2.3.1 药物预防 常规使H2受体拮抗剂预防应激性溃疡,近年来有学者通过临床研究认为质子泵抑制剂奥美拉唑能安全有效的预防应激性溃疡。其效果明显优于H2受体拮抗[2],每日1~2次静脉给药。

  2.3.2 患者伤后早期营养通道的建立 这是保证患者顺利康复、降低病死率和致残率的重要环节[2],也可促进胃肠功能恢复,预防消化道应激性溃疡。一般在48 h内给予肠外营养(PN),48 h后逐渐由PN过渡到肠内营养(EN),留置胃管保证合理足够的营养摄入。

  2.4 做好基础护理 加强口腔护理每日2次保持皮肤清洁干燥,每日温水擦浴2次,皮肤受压、皱褶处涂爽身粉,保持舒适体位,躁动者可适当约束四肢,安放床档,避免坠床碰伤。

  2.5 保持头部引流管及胃管通畅 观察引流物色质量,准确记录24 h出入量。训练膀胱功能,及早评估拔除尿管,预防泌尿系感染。

  2.6 康复治疗 除应用脑组织营养药物和促醒药物外,还可以使用音乐疗法,听家属说话声刺激脑神经恢复。早期行功能锻炼,按摩肌肉,活动关节防止肌肉萎缩和关节僵硬。恢复期配合高压氧治疗。

  3 小结

  DAI是一种死亡率、致残率极高的重型颅脑损伤疾病。通过32例DAI患者护理体会到保持患者安静、保持呼吸道通畅、保持循环稳定、保持二便通畅是我们的护理重点,也是提高患者治疗效果和生存质量的重要前提和保障。

【参考文献】
   1 顾沛.外科护理学.上海:上海科学技术出版社,2002,185.

  2 江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南,第3版.上海:第二军医大学出版社,2007,172,175.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目
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早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤

【摘要】  目的 探讨早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤疗效。方法 78例确诊为弥漫性轴索损伤的患者在生命体征平稳后,尽早行高压氧治疗;具体方法:8人纯氧舱,升压20min,稳压40min,减压30minn,每天1次,10次为1个疗程,共2~5个疗程。结果 恢复良好15例,中残15例,重残20例,植物人6例,死亡22例。结论 早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤,恢复良好率提高,死亡率减低。

【关键词】  弥漫性轴索损伤;高压氧治疗;格拉斯哥预后评分

 [Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of hyperbaric oxygen treatment in earlier period of diffuse axonal injury.Method. Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible, after the basic life sign of 78 patients who were diagnosised as diffusive axon injury were stable.Result 15 patients recoverd well,15 patients moderate disability,20 patients severe disability,6 patiets vegetative state,22 patients dead.Conclusion Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible for patients diagnosised to diffuse axonal injury,which could improve good recovery and decrease mortality.

  [Key words] Diffuse Axonal Injury(DAI),Hyperbaric Oxygen,Glasgow Prognosis Score(GOS)

  弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)约占重型颅脑损伤的28%~40%,死亡率高达50%,恢复良好者不及25%,早期高压氧治疗弥漫性轴索损伤作为一种有效的治疗方法,已被广泛应用[1,2]。回顾性总结我院1997年12月-2007年1月应用早期高压氧治疗的78例DAI病例,对其临床疗效总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  男53例,女25例;年龄11~82岁,平均48.6岁。受伤类型:交通伤72例,高处坠落伤6例。

  1.2 临床特点

  昏迷时间均大于6h。GCS昏迷评分:3~5分43例,6~8分35例。瞳孔改变:一侧散大16例,双侧散大11例,忽大忽小9例。病理征阳性者37例。生命体征不稳定者23例。

  1.3 影像学检查

  CT示脑白质、胼胝体、基底节区、脑干背外侧一个或多个小出血灶或挫裂伤灶;中线无明显移位者61例;伴颅内血肿、脑挫裂伤、中线移位者12例;CT未见异常者5例。

  1.4 治疗

  12例有颅内血肿、严重挫裂伤、中线移位≥5mm者,急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术;其余予以脱水、降颅压、促醒等治疗。生命体征平稳后,尽早行高压氧治疗,所有病例均在2周内进行。具体方法:8人纯氧舱,升压20min,稳压40min,减压30min,每天1次,10次为1个疗程,共2~5个疗程,2个疗程之间间隔2天。

  1.5 疗效评定

  临床疗效采用格拉斯哥预后评分量表(GOS)5级划分,其中恢复良好(5分),中残(4分),重残(3分),植物生存(2分),死亡(1分)。观察时间6个月以上。

  1.6 统计学方法

  采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计学处理,采取t检验进行比较,取P<0.05差异有显著性。

  2 结果

  详见表1,2。表1 治疗前后GCS评分比较表2 格拉斯哥预后评分(GOS)

  3 讨论

  弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时,因剪应力而造成的神经轴索损伤,病理改变主要位于脑的中轴部分,即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑上脚等处,多属挫伤、出血及水肿,镜下可见轴索断裂,轴浆溢出,稍后可见圆形回缩球及血细胞溶解后的含铁血黄素,最后呈囊变及胶质增生[3]。DAI损伤原因大多数为交通事故所致,少数为坠落伤或殴打伤所致。在CT诊断的DAI中,34%~51%患者入院时有瞳孔改变,可表现为双侧瞳孔不等,单侧或双侧散大,光反射消失,同向凝视或眼球分离[4]。DAI的诊断标准[5]:(1)有旋转加速度、角加速度外力及脑内剪应力形成的外伤机制,伤后昏迷大于6h;(2)头颅CT未发现异常,但临床症状严重;(3)颅内压增高不明显但患者状况差;(4)CT/MR发现大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干、脑室或小脑等部位的出血灶,直径小于2cm,中线结构基本居中,或非出血性损伤,或有弥漫性脑肿胀;(5)无明确脑实质结构异常的创伤后持续植物状态;(6)创伤后弥漫性脑萎缩或伴有较多神经缺损后遗症;(7)尸检可见DAI病理征象。

  DAI目前尚无特殊治疗,但研究表明微血管障碍是加重DAI的重要因素,早期改善微循环治疗是有效的。高压氧治疗可以促进血管内皮细胞修复和再生,促进侧支循环建立,改善微循环,使受损的神经组织重新获得丰富的血供和氧供,同时抑制血小板及红细胞的聚集,减低血粘度、防止血栓形成;可使椎动脉血管扩张,增加椎动脉的血流量,使网状激活系统、脑干等部位的氧分压相对升高,激活上行网状激活系统,提高神经兴奋性,有利于改善生命机能活动[6]。同时高压氧治疗还能增加血氧含量,提高氧分压,增强血氧弥散作用,纠正脑组织的缺血缺氧,改善脑细胞代谢,使部分处于可逆状态的受损脑细胞功能恢复[7]。高压氧治疗还可使脑血管收缩,脑血流量减少,血管通透性减低,抑制脑水肿;促使神经轴索发生新的侧支循环,建立新的突触联系,促进神经功能的恢复[8]。

  本组早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤,恢复良好率提高,死亡率减低,除外以上因素,还考虑以下原因:(1)在高压氧环境下,脑组织有氧代谢恢复,三磷酸腺苷生成增多,有利于病灶处脑细胞功能恢复;(2)自由基反应存在于颅脑损伤中,是诸多继发性颅脑损伤中的一部分,自由基在颅脑损伤后脑组织能量代谢障碍及细胞膜结构破坏等病理过程中起重要作用,高压氧可抑制或清除自由基,减少或降低其对脑细胞的损害。笔者认为,早期应用高压氧治疗弥漫性轴索损伤应注意以下几点:(1)进舱前密切观察意识、瞳孔及生命体征,保持呼吸道通畅,注意有无禁忌证,确保生命体征平稳后,尽早行高压氧治疗;(2)进舱前用1%麻黄素滴鼻,收缩黏膜血管,减轻水肿,通畅咽鼓管;(3)进舱后患者平卧,头偏向一侧,抬高15~30°;开放尿管,排空膀胱,升压前关闭尿管;气管套管带气囊的,排空气囊,注入5ml生理盐水;(4)应用促醒、神经营养药物等,配合理疗、针灸,加强功能锻炼;(5)注意水电解质平衡,防止肺部感染。总之,对于弥漫性轴索损伤的患者,在生命体征稳定后,尽早行高压氧治疗可以显著提高患者的恢复良好率,降低致残率和致死率,提高生活质量,减轻社会和家庭的负担。

【参考文献】
   1 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.北京:人民卫生出版社, 2001:155-157.

  2 赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床治疗水平.中华创伤杂志,2000,16:583-584.

  3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2005:422-423.

  4 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学,第2版.上海:第二军医大学出版社, 2004:545-555.

  5 贺晓生,章翔,易声禹.弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志,1999,15(1):58-60.

  6 高春锦,杨捷云.实用高压氧学.北京:学苑出版社, 1997:126.

  7 王汉勋.高压氧防病治疗160问.北京:金盾出版社,1997:59-60.

  8 房广才.临床高压氧医学.北京:华文出版社,1995:292.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第8卷第2期]栏目

弥漫性轴索损伤58例诊治体会

【摘要】  目的 探讨弥漫性轴索损伤(DAI)的临床表现及其诊断和救治方案。方法 对58例DAI患者的诊治总结损伤原因,救治措施和预后情况。结果 58例DAI患者,多为车祸伤及坠落伤,治愈11例,中残20例,重残13例,植物生存2例,死亡12例。结论 DAI的患者死亡率高,早期诊断治疗是抢救成功的关键。

【关键词】  弥漫性轴索损伤;诊断;治疗

[中图分类号]  R651        [文献标识码]  B        [文章编号]  1681102X(2011)01003002
[Abstract]  Objective  To explore the clinical manifestations and diagnosis and treatment plan of the diffuse axonal injury (DAI).Methods  The diagnosis and treatment of patients with DAI 58 cases, summarized injury reason,treatment measures and prognosis.Results  The 58 patients with DAI, were more for accident or falling injury, 11 cases healed, 20 patients were middle disabled, 13 cases were severely disabled, 2 cases were in plants survival, and 12 patients died.Conclusion  Patients with a high mortality rate of DAI, early diagnosis and treatment is the key to successful rescue.
[Key words]  diffuse axonal injury; diagnosis;treatment

    弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是原发性脑损伤的一种特殊病理类型,是一种严重的闭合性颅脑损伤,占重型颅脑损伤的20%,死亡率仅次于硬膜下血肿[1],高达42%~46%。本课题组选择从1996年1月-2010年12月收治的58例弥漫性轴索损伤患者,现就其特点及临床诊治讨论如下。

      1  临床资料
1.1  一般资料  本组男42例,女16例;年龄10~70岁,平均37.2岁。致伤原因:车祸45例,坠落伤10例,打击伤3例。入院时患者全部处于昏迷状态,GCS计分3~5分25例,6~8分33例。
1.2  临床表现  本组病例伤后均有原发昏迷,持续时间长,无中间清醒期,入院时双瞳孔散大固定6例,单侧瞳孔散大15例;双侧瞳孔缩小固定10例,去大脑强直状态4例;有明显的血压波动与呼吸节律改变16例;无明显神经定位体征6例。
1.3  影像学表现  全部患者伤后均行头颅CT检查,未发现明显异常5例;32例可见脑实质内小出血灶,形态是圆形或卵圆形;数目在单个到数个不等,多位于大脑半球灰白质交界处,胼胝体体部或压部,脑干上端18例伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血,7例伴有弥漫性脑肿胀,急性硬膜下出血12例,颅底骨折13例。中线移位者18例。
1.4  治疗  本组病人入院后先采取非手术治疗,包括:(1)积极维持血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度及颅内压在正常范围;(2)监测电解质、血糖、维持电解质、酸碱平衡;(3)对呼吸不稳者行气管插管人工辅助呼吸;(4)并注意防止感染、应激性溃疡;(5)早期应用大剂量纳洛酮或甲强龙治疗;(6)脱水、止血、抗感染及亚低温治疗。对中线移位超过5mm者或有弥漫性脑肿胀的病人采用单侧或双侧大骨瓣开颅减压术或颅内血肿清除术。

      2  结果
58例中死亡12例,其中手术治疗22例中死亡6例,保守治疗36例死亡6例。根据GOS评分,治愈11例,中残20例,重残13例,植物生存2例,死亡12例。

    3  讨论
DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤,它是指颅脑损伤导致的大脑半球,胼胝体、脑干(有时为小脑)轴突的弥漫性损伤[2]。其发病机制是由于头部遭受加速度旋转外力作用时,因剪应力而造成的神经轴索损伤。DAI有两种形式,损伤后即刻断离或损伤后几分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索或损伤后轴索,保持连续的为非断离性轴索损伤。后者在伤后数小时到数十天经历了一个序贯性轴索继发断离的病理过程,即轴索的第二次切割;DAI中,主要为此类损伤,占损伤轴索的80%~90%;尤其是昏迷时间长而缺乏神经定位体征的DAI患者。这种轴索的继发性断离是导致颅脑损伤患者神经功能缺失的最主要原因之一。目前对于DAI尚无特效的治疗措施,但是对于DAI患者的抢救,首先应尽早明确诊断:(1)了解受伤时的情况及着力部位,尽快行CT及MRI检查;(2)伤后昏迷情况:伤后早期出现昏迷,昏迷时间常在6h以上;(3)患者意识状况和头颅CT检查结果不符合;往往昏迷深,但头颅CT显示脑肿胀不显著,出血量不大;(4)保持呼吸道通畅,防止脑缺氧的发生,对于严重的呼吸功能障碍的患者,应尽早行气管插管或气管切开,必要时给予辅助呼吸;(5)根据伤情及CT或MRI结果判断是否需要急诊手术,以迅速解除高颅压是成功治疗的关键。手术指征为,DAI合并颅内血肿或存在脑水肿导致中线结构明显移位;CT或MRI显示弥漫性脑肿胀,环池消失,患者昏迷或脑疝危象;(6)对于暂不需要手术病人采用多种药物交替降颅内压,有条件可行颅压监测。这样可减少肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症的发生。(7)脑的综合保护措施:亚低温治疗可减少脑耗氧量,提高中枢神经对缺氧的耐受性,减轻脑水肿,降低颅内压[3]。早期应用大剂量糖皮质激素3~5天,主要是缓解DAI急性期的脑神经损伤和脑水肿。DAI病人均有蛛网膜下腔出血,容易发生脑血管痉挛,从而加重脑损害,影响预后。目前国内外临床上主张早期(6~8h)应用细胞膜钙离子拮抗剂(尼莫地平或尼莫通),效果最佳,但伤后2~3天应用也有效果。(8)营养支持治疗同时积极防治并发症;DAI病人意识不清,不能主动进食,机体处于创伤后应激状态,机体代谢率高,易造成机体负氮平衡,使病人免疫力下降易发生感染。同时应控制血糖,勿使其过高,必要时给予胰岛素。(9)脑神经营养药物的应用以促进脑神经功能的恢复,并早期在病情许可的条件下及时行高压氧治疗,住院期间发生脑积水,择期行侧脑室-腹腔分流术,对改善预后有较大影响。
总之,正确有效地处理DAI,是降低颅脑损伤死亡率、致残率的关键,如果能阻止非断离性轴索损伤的继发轴索断离或能促进损伤轴索的恢复,则可以提高DAI的救治水平。早期正确诊断和采取有效的综合治疗措施是使患者获得良好预后的关键。

【参考文献】
  1 陆静,赵继宗.弥漫性轴索损伤研究的历史与现状.首都医科大学学报,2001,22(4):370-372.
2 Adams JH,Doyle D.Diffuse axonal injury in head injury,definition,diagnosis and grading.Histopathol,1989,15:49-59.
3 陈保东,袁先厚.亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志,2004,9:47-48.

(本文编辑:孔 亮)

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第8卷第1期]栏目
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肺部弥漫性病变的影像学研究

【摘要】  目的 探讨肺部弥漫性病变(Diffuse lung disease,DLD)影像学表现特征。 方法 回顾分析病理及临床证实的76例有感染性、肿瘤性和心源性肺部弥漫性病变的影像学表现。其中58例行平片和CT检查,12例行CT和HRCT检查,6例行平片、CT和HRCT(high resolution CT)检查。对比分析各种检查技术的诊断价值。 结果 在76例中,弥漫性肺实质性病变31例(39.6%),弥漫性肺间质性病变25例(32.8%),同时弥漫性累及肺实质与肺间质性病变21例(27.6%)。 结论 肺部弥漫性病变,HRCT扫描对判定病变范围、部位和性质明显优于胸部平片和常规胸部CT扫描,但没有明确的特征性表现, 结合临床和病史对肺部影像学征象进行分析,对提高此类病变的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。

【关键词】  体层摄影术 X线计算机 肺弥漫性病变

肺部弥漫性病变是指病变累及双肺或单肺的全部或大部分,并在胸片或CT上形成各种影像表现的肺部疾病的统称,是一种非特异性术语。肺部弥漫性病变病种繁多,而且许多疾病的临床症状及体征较为相似,其胸片表现、CT征象也大同小异,给诊断和鉴别诊断带来极大困难,所以肺部弥漫性病变的诊断一直是临床值得深入研究的课题[1]。

  1  材料和方法

  1.1  临床资料  76例,男49例,女27例。年龄16~82岁,平均(37.8±12.3)岁。临床表现各不同。发病分类总结为:感染性29例,其中间质性肺炎8例,支气管扩张并感染4例,慢性支气管炎伴肺部感染3例、弥漫性细支气管炎4例、粟粒性肺结核3例,类鼻疽3例,金葡菌肺炎2例,干酪性肺炎1例,血源性肺脓肿1例;肿瘤性18例,其中肺转移癌14例,细支气管肺泡癌3例,癌性淋巴管炎1例;心源性15例,各种原因引起心功能不全的肺间质性肺水肿7例,肺泡性肺水肿6例,含铁血黄素沉着症1例;胶原性5例,其中系统性红斑狼疮肺炎2例,结节病2例,韦氏肉芽肿1例;创伤性3例。严重车祸伤导致创伤性湿肺;少见和特殊6例,其中肺血管肉瘤1例,尘肺1例,肺广泛性间质纤维化1例,长期吸风油精引起肺损伤1例,成人呼吸窘迫综合征1例,纵隔恶性淋巴瘤肺浸润1例。

  1.2  影像学资料  58例行胸部平片和CT检查,12例行胸部CT和HRCT检查,6例行胸部平片、CT和HRCT(high resolution CT)检查。所得影像学资料经3位以上分别为高年资主治医师、副主任医师、主任医师组成的小组成员观察分析。观察内容:病变的的部位、范围、大小、形态、密度、边缘。按累及病变部位分为:肺实质性病变,肺间质性病变,同时累及肺实质与肺间质性病变。

  1.3  手术病理  经手术病理、肺穿刺活检、实验室培养、纤维支气管镜、B超或随访证实且资料完整的76例病例。1例表现较罕见,经多次肺穿刺活检病理证实为肺血管肉瘤,该病人起病初,临床类似肺部感染性病变症状,影像学表现弥漫性和多样性,按感染性病变治疗,病情反复,未见好转,后经病理证实治疗,稍有好转,后因经济原因未能持续治疗,病情反复,后转省外大医院再治疗但因病情严重而死亡。

  2  结果

  2.1  肺实质性病变征象  31例(39.6%)表现为双肺弥漫性细小点状病灶,可见于细支气管肺泡癌、含铁血黄素沉着症;对表现为双肺弥漫性大小不等小结节病灶,分别见于肺部转移癌、血源性肺脓肿、金葡菌肺炎;对表现为小或大片影、可见于慢性支气管炎伴肺部感染、支气管扩张伴感染;对表现为双肺门旁蝶翼征,可见于心源性肺泡性肺水肿。

  2.2  肺间质性病变征象  25例(32.8%)双肺结节状、网状和线样改变,可见于肺转移癌、癌性淋巴管炎、粟粒性肺结核、结节病、胶原性疾病、特发性肺广泛间质纤维化、间质性肺水肿、细支气管炎。

  2.3  同时累及肺实质与肺间质性病变征象21例(27.6%):分别见于细支气管肺泡癌、肺转移癌、心源性肺水肿、创伤性湿肺、金葡菌肺炎、肺血管肉瘤、吸风油精引起肺损伤,成人呼吸窘迫综合征、纵隔恶性淋巴瘤肺浸润。
以上病变具有的共性点是均有肺部弥漫性阴影或病灶,但又具有各种疾病的个性。

  2.4  对比各种检查技术的诊断价值  影像学诊断与临床、病理诊断符合率,结果见表1。

  表1  三种检查技术对诊断肺部弥漫性疾病诊断(略)

  3  讨论

  3.1  肺实质性病变  肺泡内部分气体被漏出液、渗出液、血液、纤维蛋白物、肿瘤等病理性液体级细胞成分所取代,是肺腺泡病变的病理学基础[2]。对于本组病例,常见疾病有弥漫性肺炎、肺泡细胞癌、肺泡性肺水肿、湿肺。根据肺泡实变的形态和分布特点:双肺实变影多见于肺泡癌、肺挫伤出血(图1)等,单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺挫伤出血等为主;双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性细支气管炎、尘肺等,而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等。

  图1  双肺实变影:肺泡癌 (胸片、CT)(略)

  3.2  肺间质性病变  病变累及肺泡壁、小叶间隔、支气管、血管周围结缔组织[2]。在本组病例内,常见疾病有粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、间质性肺炎(图2)、尘肺、胶原性疾病、结节病、支气管扩张伴感染、慢性支气管炎、肺间质纤维化等。根据支气管血管束、小叶间隔的异常、各种异常的线形、网状、蜂窝状影像和磨玻璃密度影像:双肺网状阴影多见于间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等,单侧以癌性淋巴管炎多见。

  图2  间质性肺炎(略)

  3.3  肺弥漫性结节病变征象  根据血行播散结节、淋巴管周围结节和小叶中心结节的形态特点及其与肺脏固有结构的位置关系,例如结节与胸膜、支气管血管束、小叶间隔及肺小叶结构的位置关系,这对于鉴别诊断十分重要[3]。间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等,实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎。

  3.4  分布特点  (1)磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿,分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润。(2)均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等;粟粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性细支气管炎、尘肺和肺泡炎等,不均匀者以肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌性淋巴管炎等为主。(3)支气管扩张主要分布于中央区,而蜂窝肺以外周为主,另外蜂窝肺导致肺体积缩小更明显些。(4)粟粒型肺结核中,结节均匀分布、大小一致、密度均匀;粟粒性肺转移瘤的粟粒结节分布、大小、密度大多不均匀;而毛玻璃征肺结核较粟粒性肺转移瘤多见;肺内其它改变:肺转移瘤较肺结核的肺门和纵隔淋巴结增大、胸腔积液、心包积液多见。两者在螺旋CT表现特征明显不同,这些特征与它们的血行播散途径和相应的病理解剖改变有密切关系[4]。(5)纵隔恶性淋巴肿瘤肺内浸润:表现为两肺满布细小点状影.化、放疗后肺内病变吸收好转。

  3.5  病变的密度  肺炎性实变密度均匀,内可见支气管气像;肺不张性实变密度均匀,内无支气管气像;肿瘤性实变(如淋巴瘤和肺泡癌)密度不均匀,内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀,而弥漫性细支气管炎的结节内可见低密度空腔。

  3.6  结合临床,分类诊断  对肺部弥漫性病变,既要注意观察其共性点,又要注意各种疾病的个性点,密切结合临床病史和相关检查,进行分类诊断。心影增大的基础上出现线样间质肺,即表现有Kerley A、B、C线的肺部弥漫性病变,首先考虑疾病是心源性间质性肺水肿的可能,而且影像特征通过临床治疗迅速消失而得到确诊。如果在胸部平片上未表现为心脏大血管的形态学改变,心源性疾病基本可除外。有明确外伤史,首先考虑创伤性引起湿肺。有全身皮肤关节或胸腔积液病变的,应考虑到胶原性疾病的可能。肺门或/和纵隔淋巴结肿大,则应联想到结节病、癌性淋巴管炎、霉菌病的可能。无相关职业病病史时,诊断尘肺不能成立。痰中或纤支镜找到结核菌或癌细胞,考虑肺结核或肺肿瘤的诊断。

  3.7  感染性病变  在本组76病例中,占比例最大,也是临床最常见的一组弥漫性病变。如随访复查短期内吸收,先考虑炎症,如进展扩散明显,则血源性肺脓肿、金葡菌肺炎的可能;如进展缓慢则考虑霉菌感染或肺结核的可能。但本组病例中类鼻疽感染,则有其特殊性,主要是因为接触污染的土壤或水而感染[5,6],属于一种热带感染性疾病,类鼻疽感染临床上可以从无症状(亚临床)性感染到致死性急性肺炎或系统性感染。肺部感染是类鼻疽最常见临床类型,影像学上均出现弥漫性肺部感染征象(图3),可速形成两肺弥漫性肺结节灶,最后发生多器官功能受损及呼吸衰竭,病情凶险,死亡率高,特别是类鼻疽肺炎患者[6,7]。影像学检查对于该病的部位、范围、程度及数目仅能如实反映,血液、脓液及分泌物等培养是确诊本病的唯一方法,故早期的痰培养及血培养对鉴别诊断至关重要[8]。

  图3  类鼻疽:肺部弥漫性病变 (略)

  综上所述,对于肺部弥漫性病变,既要掌握好影像学特点和分类诊断类型,又要密切结合临床病史,对于难于确诊的病例(图4)(如本组罕见病例-肺血管肉瘤),还需及早进一步行HRCT、纤维支气管镜或肺穿刺活检、痰培养及血培养检查,当然影像学的追踪复查以及随访对诊断也是十分重要。

  图4  肺血管肉瘤(略)

  发病45d,病情进展迅速,大片渗出性病变和多发结节灶基础上,累及肺间质。发病69d,病灶累及范围扩大,进一步累及了心包、胸膜,肺部病灶较前明显增多(约1个月后病人呼吸衰竭死亡)。

【参考文献】
    [1] 周新华. 肺部弥漫性病变中肺癌和肺结核的CT影像鉴别[J].中国医师进修杂志,2006,07:1~4.

  [2] 白人驹,马大庆,张雪林,等.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005,239~242.

  [3] 马大庆,任晓黎,王红剑.呼吸系统疾病论文写作的几个问题[J].中华放射学杂志,2001,35(10):791~793.

  [4] 原珍团,余建群,杨志刚,等.粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的螺旋CT鉴别特征[J].实用放射学,2006 ,22 (2 ):195~198.

  [5] 李俐. 海南岛人群类鼻疽血清学调查及该地首例病人发现的报告[J]. 中国人兽共患病杂志,1990, 6:38~39.

  [6] 周爱莲. 人类类鼻疽病12例临床分析[J]. 广东医学院学报,1997,15:234~236.

  [7] Mukhopadhyay A, Lee KH, Tambyah PA. Bacteraemic melioidosis pneumonia: impact on outcome, clinical and radiological features[J]. J Infect, 2004, 48:334~338.

  [8] White NJ. Melioidosis. Lancet, 2003, 361:1715~1722.


作者单位:海南医学院附属医院放射科CT室,海南 海口 570102

日期:2010年1月13日 - 来自[2008年第8卷第6期]栏目

急性弥漫性腹膜炎的诊治

【关键词】  急性弥漫性腹膜炎

急性腹膜炎是常见外科急腹症,其病理基础腹膜壁层和(或)脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同,病程、治疗也有较大差别,对此类患者的救治是普外科医生的基本功,正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段,其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。

  1  原发性腹膜炎病因诊断及治疗

    原发性腹膜炎通常是指腹腔内没有明确原发感染灶的弥漫性腹膜炎。多发生于呼吸道,皮肤和泌尿系统感染或患有肝硬变腹水,肾病综合征基础的病人。细菌可经四种途径进入腹腔:(1)血性播散,致病菌通过呼吸道或泌尿系统的感染灶通过血性播散到达腹腔。婴幼儿的原发腹膜炎大多属于这一类。(2)上行性感染,来自女性生殖道的细菌通过输卵管直接上行扩散到腹腔,导致腹膜炎。(3)直接扩散,如泌尿系感染时细菌可直接通过腹膜扩散至腹腔。(4)肠道细菌的易位,其病变基础是多有肝硬变,长期禁食,营养不良机体抵抗力弱时,细菌及内毒素通过肠壁进入腹腔从而引起弥漫性腹膜炎。

    原发性腹膜炎致病菌主要是G+细菌,多数是肺炎双球菌和溶血链球菌,少数为来自肠腔内G-大肠杆菌。近年来发现致病菌谱情况有所变化,肺炎双球菌和溶血链球菌引起的原发性腹膜炎减少,G-大肠杆菌、克雷伯杆菌引起原发腹膜炎呈上升趋势,并且合并厌氧菌感染的原发性腹膜炎病例增多,可能与肠道细菌易位有关。

    原发性腹膜炎临床表现不具特殊性,主要表现为发热,腹痛,腹肌紧张。有的表现为低体温和休克,一小部分病人无任何症状。较继发性腹膜炎而言原发性腹膜炎如下临床特点:(1)腹腔无原发感染灶。(2)常有上呼吸道感染。(3)腹膜炎体征较轻,且较弥散,而女性病人左侧腹痛、左下腹部压痛、反跳痛较右侧明显,多为细菌通过左侧输卵管逆行感染至腹腔有关。(4) 腹穿液多为清亮稀薄液体,多形核白细胞(PMN≥0.25×109)。(5)CT扫描显示腹水或局部网系膜增厚,密度、清晰度改变、脂肪间隙模糊等。(6)原发性腹膜炎治疗一般以非手术为主。但如病情恶化,腹部体征加重,全身感染中毒加剧,出现腹腔囊肿,腹腔积液分离,脏器继发感染和穿孔或不能排除继发性腹膜炎应及时行腹腔镜探查术,以确定病因并可置管引流。

  2  继发性腹膜炎病因诊断及治疗

    继发性腹膜炎是最常见腹膜炎,占全部腹膜炎的98%,多由腹内脏器炎症穿孔、损伤破裂、内脏自发破裂出血、血运障碍坏死、术中腹腔污染或术后吻合瘘等引起。最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔,其次是胃十二指肠溃疡穿孔引起的腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠杆菌最为常见,其次为厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等,一般为混合感染。此类患者普遍表现为腹痛程度较重,腹肌紧张,腹肌抵抗具有明确定位体征。继发性腹膜炎较原发性腹膜炎而言有如下特点:(1)炎症性病变如急性阑尾炎,急性胰腺炎,急性胆囊炎。起病相对缓慢,腹痛持续,有明确病史,随着病变的发展,腹痛和腹膜刺激征逐渐加重,范围扩大,用单手食指叩击原发灶部位患者对疼痛反应程度较其他部位明显,全身症状较重。阑尾炎多在腹部X线透视时可见右下腹部2~3个小气液平,可作为一提示原发病灶的诊断线索。急性胰腺炎CT扫描可见胰腺周围大量渗出及网膜囊积液。急性胆囊炎CT扫描可见胆囊增大,壁增厚水肿,胆囊窝积液;(2)急性穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见,其特点是起病急骤,突发上腹部刀割样剧痛,并迅速扩散至全腹,患者不敢平卧,全腹呈板状硬,全腹有压痛、反跳痛,肺肝界限下移,叩击痛位于上腹部,腹透可见膈下(75%)游离气体;(3)原发性肝癌破裂出血,全腹疼痛程度较轻,起源右上腹部,但以失血休克为突出表现,腹肌紧张程度较轻,腹水征。腹部CT多可见大量腹水,并肝脏肿瘤征象。输卵管妊娠破裂出血,腹痛源自下腹部,多突发,病程进展急速,失血性休克表现尤明显,但腹膜刺激征也多较炎症性腹膜炎为轻,根据停经史及腹穿或后穹隆穿刺抽出血性液,结合输卵管超声检查,多能明确诊断;(4)腹部脏器破裂损伤导致的腹膜炎表现各异,实质脏器如脾破裂导致的腹膜炎,程度多较炎症为轻,肝脏稍明显。而空腔脏器破裂导致腹膜炎程度多较重,对合并颅脑损伤的病人在诊治腹膜炎时尤为注意,因其意识状态原因使医生不能完全了解其腹痛程度,腹膜炎轻重的判断也会出现一定的偏差,故要加强对此类患者的诊治力度,及时的诊断性腹腔灌洗及剖腹探查可避免对此类患者病情的延误治疗。对脏器穿孔类患者腹部CT扫描,多显示腹膜增厚,优先显示穿孔部近区域,网膜、系膜改变亦可显示穿孔临近部位。并强调立位腹部X线片以观察有无膈下游离气体。对于以上几种原因导致的腹膜炎以积极手术治疗原发病为主,术中做到正确的腹腔冲洗和充分的腹腔引流;(5)老年性腹膜炎对急性腹膜炎反应性差,腹痛程度与腹内脏器病变程度不成比例,同时腹膜炎表现程度较轻与实际病理变化较重情况多不相符, 全身表现尤不明显。小儿腹膜炎因大网膜发育不全,腹膜炎易于弥散,检查多不合作,诊断难度加大。妊娠期间孕妇免疫力有所下降。妊娠期腹膜炎最常见原因是妊娠合并急性阑尾炎,随着妊娠子宫增大,盲肠和阑尾的解剖部位不断向上、向后推移,对于上述特殊类型的腹膜炎及时手术优于保守治疗,应积极充分地做好术前准备,积极有序地纠正水和电解质失衡,同时应用适宜抗生素药物。

  3  第三类型腹膜炎的诊治

    多数腹膜炎经敏感抗生素及手术治疗后治愈,但有一部分腹膜炎经积极治疗72h后腹膜炎仍然存在,故称为第三类型腹膜炎。常发生于病情较重或免疫状态功能低下的病人,营养不良,治病菌耐药及高龄成为其发病基础。而第一次的外科处置存在不完善因素,如引流不畅成为其发病重要环节。此类患者有的腹腔培养液有明确细菌,有的培养液仅为炎性,其余无腹腔积液的细菌学与检验证据。第三类型腹膜炎并发症发生率及病死率较高,死亡原因多为难以控制的脓毒症及多器官衰竭,治疗原则为支持疗法,外科处理和合理抗生素的应用。再次手术时,宜采用大剂量的生理盐水冲洗腹腔,以减少细菌数量,清除异物及坏死组织,合理充分引流显得尤为重要。


作者单位:136400 吉林双辽,双辽市中心医院

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第9卷第10期]栏目
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脑弥漫性轴索损伤的CT诊断及临床分析

【摘要】    目的 分析脑弥漫性轴索损伤(DAI)的CT表现并和临床症状相结合,探讨CT对DAI的诊断价值。进一步加强对DAI的认识。方法 回顾分析临床确诊的106例DAI病例的CT资料,并与临床症状相对照。结果 106例DAI均可见弥漫性脑水肿,脑室变小及脑沟变浅或闭塞的CT表现,98例脑白质内见到单个或数个点状出血灶,主要位于胼胝体、皮髓质交界处,基底节区、脑干及小脑;蛛网膜下腔和(或)脑室出血82例;8例未见明确出血灶。结论 DAI的CT征象有其特点,脑CT扫描是临床诊断DAI的有力依据。

【关键词】  轴索损伤 脑水肿 体层摄影术 X线计算机

  脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal infunl,DAI)病情严重,是常见的重型脑损伤,死亡率及致残率高,已受到临床的高度重视。对急性颅脑损伤患者,争取早期CT扫描,为临床诊断DAI提供有力依据非常重要。收集2004年至2008年急性颅脑外伤患者1 135例作为研究资料,回顾分析了其中106例确诊为DAI的CT资料,并与临床症状加以对照,以期进一步提高对DAI的认识。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组106例患者中,男78例,女28例,年龄16~71岁,平均44岁,其中车祸致伤80例,高处坠落伤26例,所有患者均有伤后原发性昏迷病史,持续时间在数小时至数天不等,部分患者呈持续性昏迷,死亡31例(18例在伤后24 h内死亡),93例在伤后1~22天内做了1~6次CT复查,其中伤后24 h内复查者35例。

  1.2 检查方法 机型为GE prospeed FI,以OM线为基线,层厚10 mm,层距10 mm,根据需要局部加扫3~5 mm薄层。

  1.3 诊断依据 临床表现:(1)有确切外伤史;(2)伤后立即出现昏迷;(3)有瞳孔、眼球位置的改变;(4)颅压增高的程度与临床病情严重程度不一致;(5)CT无明显改变而临床表现重; CT表现:脑组织弥漫性水肿,灰白质分界不清,其交界处散在斑点状高密度出血灶,可伴有蛛网膜下腔出血;脑室变小,脑沟裂变浅。

  2 结果

  2.1 弥漫性脑水肿 本组106例CT检查(其中首次CT检查阴性16例,复查呈阳性)均见双侧皮髓质界线不清,呈弥漫性脑水肿改变,脑室变小,脑沟裂变浅。

  2.2 实质出血灶 共98例,其中单发23例,多发75例,直径小于10 mm者79例,10~20 mm者13例,大于20 mm者6例。形态呈类圆形及斑点状,其中,胼胝体区28例,皮髓质交界36例,基底节区21例,脑干13例,25例为上述两个或多个部位受累。

  2.3 蛛网膜下腔和(或)脑室出血 共82例,其中73例伴脑实质出血。出血主要位于小脑幕附近,四叠体池、环池、侧裂池、纵裂池及顶叶脑沟内。

  2.4 合并症 合并硬膜外血肿43例,硬膜下血肿34例,颅骨骨折58例。

  3 讨论

  3.1 DAI致伤机制的探讨 目前较一致的看法是当头部在旋转暴力作用下,产生加速尤其是成角加速运动时,由于脑内各种组织的质量不同,坚韧性不同,因此,其运动的加速度和惯性也不同,又由于脑组织的不易屈性,以致突然地加、减速运动,可使头部各种组织间产生相对位移,导致一种剪切样力,造成神经轴索的断裂和毛细血管撕裂,而白质和灰质交界处,两大脑半球之间的胼胝体以及脑干的头端则是剪切力作用的易损区[1~4]。

  3.2 CT表现特征

  3.2.1 好发部位 典型的弥漫性轴索损伤发生有以下4个部位:(1)胼胝体;(2)皮髓质交界区;(3)上部脑干;(4)基底节区。胼胝体剪切力伤以压部更为多见,脑干剪切伤典型部位为中脑的背外侧1/4处,可为单侧/双侧[4]。本组有10例发生中脑背外侧部,并且双侧者5例中死亡3例。

  3.2.2 典型CT表现 (1)弥漫性脑水肿:主要表现为双侧大脑半球皮髓质呈境界不清的广泛低密度区,脑组织呈饱满状,脑沟、脑裂减少或消失,且多叶受累。本组病例均有此征象,且10例相对更低密度者均死亡,提示程度愈重死亡率愈高。(2)脑实质出血灶,呈点状或小片状,多出现在前述好发部位,直径约为20 mm,多发为主[1~3]。(3)蛛网膜下腔和(或)脑室出血:蛛网膜下腔出血以颅底池多见,本组发生于四叠体池38例;环池23例。(4)合并硬膜下/外出血,颅骨骨折及中线结构移位,本组病例半数左右合并2种以上并发症。

  3.3 通过本组病例笔者总结以下几点 (1)车祸致伤较多,对严重车祸伤者要警惕DAI存在;(2)受伤当时CT检查往往正常或仅轻微脑水肿表现,但临床症状出现昏迷,表现较重,即CT表现与临床表现的矛盾;(3)受伤部位和对冲部位并未出现血肿,却在皮髓质交界处出现多发小点状出血,一般约为20 mm,即受伤部位和出血部位的矛盾,此点可作为DAI与普通脑挫裂伤的鉴别点;(4)累及脑干者较多,部分患者有颅内高压征象,出现呼吸-心率增快,血压变化等生命体征的改变;(5)出血灶多发、细小,多不构成大血肿,中线多无偏移,弥漫性脑水肿多见;(6)患者病程较长,且预后差,常导致弥漫性脑萎缩;(7)伴有血肿者,及时清除血肿后意识也不恢复;(8)16例患者伤后首次CT表现基本正常,12~24 h复查脑CT均出现局限或弥漫性脑水肿表现,其中4例出现大脑皮髓质交界区小点状出血,4例出现蛛网膜下腔出血。故首次CT检查正常者并不能排除DAI,对临床高度怀疑DAI者要随时进行CT扫描复查或做MRI检查。MRI在诊断非出血性DAI及观察CT可能漏诊的小出血灶方面有明显优势[1,5];(9)死亡病例中环池缩小或显示不清26例,说明环池显示清楚与否直接反映颅内压增高的程度,受压明显者死亡率高,与文献报道一致[6]。总之,DAI诊断需要临床表现与CT表现相结合,CT为DAI诊断提供有力证据,特别是进行CT扫描复查,对于我们及时发现病灶和判断预后有较大帮助。

【参考文献】
    1 郭会利,张敏,李树新,等.脑弥漫性轴索损伤MRI诊断价值.临床放射学杂志,2003,22(4):270-273.

  2 胡小吴,赵孟尧,过宗南,等.脑弥漫性轴索损伤的病理研究和CT研究.中华放射学杂志,1993,27(8):528-531.

  3 邹翎,肖家和,周翔平,等.弥漫性轴索损伤的CT表现.实用放射学杂志,2002,18(5):384-386.

  4 沈天真,陈星荣.神经影像学.上海:上海科学技术出版社,2004,587-590.

  5 扬贵昌,李文进,周平,等.MRI诊断非出血性脑弥漫性轴索损伤的临床价值.中国医学影像学杂志,2003,11(4):273-274.

  6 徐方元.脑弥漫性轴索损伤的CT诊断价值.实用放射学杂志,2002,18(5):387-388.


作者单位:422700 湖南,新宁县人民医院CT室

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第8期]栏目
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