进入7月以来，广州的天气常常又闷又热。在频频出现的“桑拿天”里，不仅一些老风湿病患者的关节疼痛再次发作，一些原本看似健康的年轻人也因吹空调或饮食不当等原因成为风寒湿邪入侵的对象。广州市中医医院杂病科主...即将发布
【关键词】 割治少府穴 外敷中药 风湿性心瓣膜病 疗效观察
风湿性心瓣膜病是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病，简称风心病。在中医学中属于心痹的范畴。笔者采用祖传穴位割治加敷中药的方法治疗风湿性心瓣膜病，疗效确切、患者满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为笔者2006年所治疗的11例患者，其中男3例，女8例，年龄最大55岁，最小37岁;此11例患者均于术前在三级甲等以上医院行彩超检查，其中二尖瓣关闭不全2例，二尖瓣伴主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣狭窄伴左房增大1例，二尖瓣关闭不全伴左心室肥厚3例，二尖瓣、三尖瓣主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全伴房颤1例。
1.2 治疗方法 笔者取手少阴心经少府穴，在局麻下做一纵向切口(长约0.8cm)，取出里面淤积炼化的“脂肪球”，并于术中泄厥阴之邪，补少阴之正，同时根据患者年龄、脉象决定补泄程度。术后敷以具有豁痰开窍、修补瓣膜功效的中药。嘱患者保持伤口清洁、干燥，避免感染。且于术后第二天开始常年按压伤口(即少府穴)。
所有患者均施术3次，两手轮替进行，2次间隔21天，每次术后第5天换药1次(注意事项：术后戒烟戒酒，治疗期间忌食辛辣)。
2 治疗效果
疗效判定以患者自身感觉及心脏彩超检查结果为判断依据。3次术后11例患者均感觉症状明显减轻。术后半年症状消失，行彩超复查，显示11例患者心瓣膜功能形态均大致正常。
3 典型病例
患者，女，46岁，河北省河间市人，主因“胸闷、气短5年加重伴心悸1年余”来诊。患者于5年前感觉劳累后胸闷、气短，当时并未在意。近年来症状日益加重，曾去医院检查诊断为“风湿性心脏病”。而在家服药治疗(药品名称、剂量不详)，但病情并未得到控制，且逐渐加重，先走路稍快、稍远就胸闷气短呼吸困难。2个月前因严重心悸而去沧州医院，在医院检查心电图示：(1)房颤;(2)心肌供血不足。彩超示：(1)二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全;(2)左室舒张功能减低;(3)房颤。住院十余天好转出院。现今依然感觉心悸、气短，在家只能从事简单的家务劳动，干活稍重或走路稍快一点就感觉呼吸困难。今来我处治疗。查体：T 36.7℃，P 56次/min，R 16次/min，BP 110/65mmHg。
患者口唇及甲床均发绀。心脏叩诊心浊音界不大，各瓣膜听诊区均可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。双肺底可闻及少许湿性啰音。肝脏轻度肿大。腹平软、无压痛。余无异常。脉象：沉、细、结代不齐。给予割治少府穴加敷风心一号药治疗。
治疗效果：第一次术后20天：患者感觉，走路不憋气了。
第二次术后20天：患者感觉很好，走路如常人一样，体力活动也比以前有明显进步，口服药已减量。
第三次术后随访半年：半年来一直未服药，现已如常人一样能承担一般体力劳动。说服患者去医院复查彩超显示：室间隔基底部增厚，左室舒张功能略减低，各瓣膜口未见返流，余无异常。
4 讨论
风湿性心瓣膜病在中医学中属于风痹的范畴，是因素体先天稟赋不足，加之饮食不节，外受风寒湿邪侵扰，寒湿癒痹日久火化成痰，痰滞于心，致使心脉蔽塞而发病，故应采用理湿化痰、活络通痹之法。 笔者之所以选手少阴心经少府穴是因少府穴为少阴心经中的荥穴，具有储蓄调节心脏本身所需气血精华的作用。在此施术达到清瘀通络，再敷以具有祛痰开窍、修复瓣膜功效的中药。加之术中泄包络之邪补心络之正，以此祛邪扶正，固本培元，以起到治疗的效果。
此法治疗风湿性心瓣膜病疗效确切，患者满意。已集数十年临床经验，保存数千位患者病历可供查访。但因药方为祖父心血所研，故实不敢在此泄露万一，还望各位同仁谅解。
当然，以上只是笔者拙见。中华五千年文明史所孕育的中医文化无比深奥，事实证明此方法治疗风湿性心瓣膜病确实疗效非凡，只是其中道理还有待研究罢了。这也是笔者发此文的目的，笔者着实希望能有有识之士加盟其中，总结归纳、探本求源，以便能使此疗法发扬光大，为国人所用。
操作方法：我们为患者采用直肠注入疗法，取复方风湿宁注射液4ml加痹通药酒5ml，用20ml的注射器将药液吸入后，取掉注射器针头，用注射器连接一次性使用肛门管，按照直肠注入疗法操作规范将药液缓慢推注进直肠。后嘱患者俯卧几分钟，并防止药液流出。
典型病例：患者李某，女，43岁，患风湿性关节炎5年，病情时好时坏。2008年4月，患者因腰部僵硬、疼痛，其不能活动，并伴低热2天，急由家人送至我所治疗，诊断为风湿性关节炎活动期。我们为患者应用复方风湿宁注射液4ml加痹通药洒5ml行灌肠疗法治疗，每日2次。患者治疗3天后，腰部疼痛、僵硬感明显减轻，体温恢复正常。继续治疗1周后，腰部疼痛消失，可自由活动，各方面症状有所缓解，自我感觉良好。我们遂嘱患者口服复方风湿宁片，每次2片，每日3次，坚持服用一年。一年后，经随访患者腰部僵硬、疼痛消失，未再发作，且服药期间未发生胃肠不适反应。
临床讨论：复方风湿宁注射液是由广东罗浮山国药股份有限公司生产的，其具有显著的抗炎、镇痛、活血通络、温经止痛、活血祛风的作用。该药与痹通药酒合用，可使药效倍增。综上所述，我们认为采用复方风湿宁注射液与痹通药酒直肠注入的疗法可有效治疗风湿性疾病。此法不仅操作简单，且经济实惠、无副作用，适合基层医疗单位推广应用。
1.风湿性心脏病病机应从脾论治
经曰：肾为先天，脾为后天。人体之盛衰、水液之统摄和饮食精微之输布，皆赖脾之功能。一旦功能失调，一脏致病，多脏受累。五行中有生克乘侮的病理传变，在治则上有虚则补其母、实则泻其子的治法。原有治肝当先理脾之治法，故综合性慢性疾病，应从整体辨证综合施治。 字串9
2.病案举例 陈某，男46岁，8月就诊。主诊：住某院2年余，中西医合治，病情有增无减，经检查：脑电图示脑血管硬化，心电图示左心房肥厚，拍片示腰椎骨质增生，合阳痿一年多，诊其脉大小涩结不规则。舌诊：舌体肥胖，质暗淡，苔白厚腻，面唇暗黑，大便时硬时溏，小便清长，体肥胖。中医诊断为综合性风湿性心脏病，属心脾阳虚、肝风上逆、湿盛气滞血瘀为患，宜温阳化湿、活血破瘀、通络利水、补肾平肝、升清降浊。处方如下：自拟方：党参、北芪、丹参、制附子(先煎一小时)、茯苓、苍术各30克，薤白、干姜、桃仁、红花、木香各10克，瓜蒌仁12克，桂枝、代赭石、山萸肉、五味子20克，半夏、陈皮、赤芍、当归、川芎、牛膝、槟榔各15克，泽泻、葛根30克，大枣5枚，共5剂，每日1剂，水煎2次，分2次服。次诊自觉舒畅。依原方每五天逐渐加附子5克至50克为止。一月后加参七散(红参、田七各等份共研细末)，早晚各5克冲服。五日一诊，治疗四个月后痊愈。随访一年未见复发。
3.体会 方中党参、北芪、苍术、陈皮、半夏、木香为六君子汤温健脾胃主药；丹参、薤白、瓜蒌仁、半夏为治胸痹主药；川芎、当归、赤芍、桃仁、红花为活血破瘀之主药；附子、桂枝、茯苓、泽泻、代赭石、牛膝、八味肾气合镇肝之主药。全方包括六君子汤、肾气丸、镇肝熄风、桃红四物、瓜蒌、薤白通窍活血，六方综合加减化裁而成。方中重用附子为振发心阳；重用苍术者，最振脾阳燥脾湿；葛根提升胃气，并防止诸药之燥热；槟榔助祛瘀利水降逆之功；干姜助温中并防止附子之毒；五味子之酸以敛元气并制苍术之燥。诸药合用，切中病机。
为了做到“知其然，又知其所以然”，我们在临床治疗中对此药的组方和治疗方法进行了深入探讨，得知该药物由两面针、七叶莲、宽筋藤、过岗龙、威灵仙、鸡骨香6味药材配伍而成。此方中的任何一味药都是民间用于治疗风湿的“经典”药，而6味药科学配伍合用，实为“经典”之中的“上上之方”。该药物中作用尤为突出的是作为君药的两面针、七叶莲。芸香科植物两面针具有行气止痛、活血散瘀及祛风除湿之功，民间多用于跌打损伤、风湿痹痛、胃痛、牙痛、毒蛇咬伤、烫伤。
两面针配以宽筋藤，有祛风养血、止痛之功。主风湿行痹，临床可见肢体关节酸痛游走不定、急性期红肿、触之热感等。七叶莲配以威灵仙，有散寒、止痛之功，主风湿之痛痹，临床可见肢体关节冷痛不移、局限一处得寒则甚遇热则缓。过岗龙配以宽筋藤，有渗湿化浊、益气消肿、止痛之功，主风湿着痹，临床可见肢体关节沉重酸胀，甚则肿胀，但不移、不红。威灵仙配以鸡骨香，有清热解毒、活血止痛之功，主风湿热痹，临床可见肢体关节疼痛，痛处红肿、灼热，肿胀疼痛剧烈得冷稍舒等。上述6味药配伍合用，疗效甚佳。
我们选取本院门诊的100名风湿病患者进行了为期半年的疗效观察。他们患病都在5年以上，最长16年，年龄为42岁～63岁，男性32名、女性68名。
治疗方法：口服复方风湿宁片。
疗效观察：治疗前和治疗后两周随诊检查，同时检查血常规、尿常规、肝肾功能各一次，并记录病情的发作时间、次数。
观察结果：患者痊愈58例、显效10例、有效30例，其血沉下降，肝、肾功能无损害；另有２例患者无效。该药物治疗风湿性关节疾病引起的疼痛有效率达95.8%、功能障碍有效率达92.6%。
在临床中我们发现，应用复方风湿宁治疗各类风湿，患病时间短、病情轻的患者仅需1～2个疗程，患病时间较长但在10年以内、病情稍重的患者需2～5个疗程。
对于15年以上的患者，我们推荐用“冲击”疗法：
一、晨僵严重、疼痛感明显的患者，用药第一天早晨服药5粒，中午、晚上各服3粒。
二、晚上疼痛明显的患者，晚上服药5粒，早晨、中午各服3粒。
三、早、晚疼痛不明显的患者，第一、二天的早晨、中午、晚上各服3粒，第三天恢复正常用量。
在临床治疗中，我们还发现部分患者用药初期有症状加重反应，如腿、背有“僵凝”感，一周左右可消失，属好转反应。
【摘要】 目的总结风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴小左心室病人外科治疗的围手术期特点。方法对我院2002年1月至2007年12月行二尖瓣替换（MVR）的586例病例资料进行回顾性分析，其中重度二尖瓣狭窄伴小左心室62例。根据手术前是否使用前列腺素E1（PGE1）将小左心室患者随机分为：A组（未使用PGE1）26例；B组（使用PGE1）36例。并且对手术后主要并发症及病死率进行对照分析研究。结果术后早期的总死亡率为2.9%，非小左心室的死亡率为1.5%，而小左心室的死亡率为14.5%。小左心室患者中A组死亡5例，病死率为19.2%；B组死亡4例，病死率为11.1%。A组术后低心排血量综合征、肺部并发症的发生率及病死率均高于B组（P＜0.05）。结论重度二尖瓣狭窄伴小左心室仍是影响患者术后恢复及生存的高危因素。术前注重降低肺动脉压，加强围手术期处理，可以有效减少并发症及早期病死率。
【关键词】 二尖瓣狭窄；小左心室；二尖瓣替换
Surgical treatment of severe rheumatic mitral stenosis associated with small left ventricle
ZOU Xiaoming, CAI Kaican, LIU Xin （Department of Cardiothoracic Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510515, China）
Abstract: Objective To summarize the perioperative features of surgical treatment in patients with severe mitral stenosis associated with small left ventricle. Methods Mitral valve replacement (MVR) was taken for 586 patients with severe rheumatic mitral stenosis from January, 2002 to December, 2007， of witch 62 patients belong to SMS associated with small LV. All these cases were analyzed retrospectively. According to use or not use of prostaglandin E1 (PGE1) in the preoperative, They were divided into two groups: 26 cases in the group A (unused prostaglandin E1), 36 cases in the group B (used prostaglandin E1). Compared and analyzed statistically about the major complications of postoperative and the mortality. Results The total mortality was 2.9% in the postoperative early, the mortality of the nonsmall left ventricle was 1.5%, and the mortality of the small left ventricle was 14.5%. In the small left ventricle group, the postoperative mortality was 19.2%(5/26) in the group A; and 11.1%(4/36) in the group B. The incidence of low cardiac output syndrome and the complications, and the mortality in the group A were higher than that in the group B (P＜0.05). Conclusions SMS associated with small left ventricle still be considered as a high risk factor for recovery and survival after operation. To reduce the pulmonary hypertension in the preoperative and strengthen the perioperative management can effectively reduce the complications and early mortality.
Keywords: mitral stenosis; small left ventricle; mitral valve replacements
风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄（SMS），因瓣口及瓣下结构狭窄，长期慢性的左心室充盈不足，左心室做功相应减少，心排血量降低，体力活动受限，导致左心室前负荷慢性降低，使左心室内径明显缩小，形成小左心室。而瓣膜置换则是治疗二尖瓣重度狭窄的有效方法［1］，但由于此类患者心功能差以及交感神经活性较高，常导致体内脏器功能不良，给手术治疗和术后恢复带来困难。本文作者对本院2002年1月至2007年12月586例风湿性心脏病二尖瓣病变行二尖瓣替换术（MVR）的病人中重度二尖瓣狭窄伴小左心室62例病人的临床资料进行回顾性分析，总结围手术期处理的特殊性。
1资料与方法
1.1临床资料
对2002年1月至2007年12月收治的单纯二尖瓣狭窄（MS）或伴轻度返流行MVR手术的586例患者，依据术前心脏超声测得的左心室舒张末期内径小于等于40 mm或左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）小于等于60 mL/m2判断为小左心室［2］，共选择62例。按术前是否使用前列腺素E1（PGE1）分为：A组，术前未使用PGE1；B组，术前使用PGE1。两组病例的术前一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
A组共26例，男16例，女10例，年龄（35.5±8.4）岁，病程（10.2±6.1）年。心功能NYHA分级：Ⅲ级11例，Ⅳ级15例。心胸比率0.64±0.06；术前肺动脉收缩压（PASP）平均为（41±16.35）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中5例（19.2%）肺动脉压大于等于60 mmHg。术前二维心脏彩超检查：左心室舒张末期容积（LVEDV）平均为（49.5±11.3）mL，LVEDVI平均为（38.6±0.46）mL/m2，射血分数（EF）（42.25±5.71）%，缩短分数（FS）（31.54±5.12）%，瓣口面积平均（0.8±0.14）cm2。
B组共36例，男12例，女24例，年龄（36.8±8.1）岁，病程（10.2±6.1）年。心功能NYHA分级：Ⅲ级22例，Ⅳ级14例。心胸比率0.67±0.05；PASP平均为（44.8±5.5）mmHg，其中8例（22.2%）肺动脉压大于等于60 mmHg。术前二维心脏彩超检查：LVEDV平均为（47.5±8.3）mL，LVEDVI平均为（37.3±0.18）mL/m2，EF（44.31±6.63）%，FS（30.83±5.31）%，瓣口面积平均（0.72±0.21）cm2。
1.2围手术期处理
1.2.1术前处理A组26例均常规间断吸氧、强心、利尿，纠正水、电解质紊乱，静脉滴注钾镁极化液（葡萄糖、胰岛素和钾溶液GIK）14 d。B组36例除与A组相同处理外，另外给予静脉微量泵入前列腺素E1降低肺动脉压，共14 d。
1.2.2术中处理手术均采用常规气管内插管静脉复合全麻，中度低温和血液稀释体外循环。心肌保护采用含血心脏停搏液及心包腔内放置冰屑。MVR同时行三尖瓣环缩成型，A组14例，B组21例；左房血栓清除，A组5例，B组6例。两组病例的术中情况无显著性差异（P＞0.05）。
1.2.3术后处理两组病例术后均继续强心、利尿，维持酸碱和水、电解质平衡，控制感染，降低肺动脉压，静脉滴注钾镁极化液和输血支持治疗7 d。呼吸机辅助呼吸15～36 h，对需要辅助48 h以上而不能拔管者行气管切开术。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分数表示。两组间数据比较采用多个均数间的两两比较，以P＜0.05为有统计学意义。
2结果
术后早期586例行二尖瓣置换患者的总死亡率为2.9%，其中非小左心室的死亡率为1.5%，而小左心室的死亡率为14.5%。小左心室患者中A组死亡5例，病死率为19.2%，其中3例为严重低心排血量综合征继发多器官功能衰竭死亡，1例为顽固性心室颤动导致心跳骤停死亡，1例为术后突发急性右心衰竭死亡；B组死亡4例，病死率为11.1%，其中2例为严重低心排血量综合征导致多器官功能衰竭死亡，1例为突发急性右心衰竭死亡，1例为急性肾功能衰竭死亡。余53例患者正常出院。两组术后早期并发症发病率及病死率见表1。表1小左心室瓣膜置换术后早期A、B组并发症及病死率比较
3讨论
风湿性二尖瓣狭窄的主要病理改变是前后瓣叶交界处粘着融合，造成瓣口狭窄，随后瓣叶、瓣下腱索及乳头肌增粗、钙化、挛缩，进一步加重瓣膜狭窄，使血液在舒张期从左心房注入左心室受限，左心室舒张期充盈量下降，前负荷减少，从而影响到左心室收缩和舒张的功能。二尖瓣慢性狭窄引起的小左心室是左心室对容量负荷减少所产生的一种适应性改变。长期慢性的左心室充盈不足，左心室做功相应减少，部分心肌细胞不做功，而处于类似“冬眠”状态，心排血量降低，患者体力活动受限，从而使部分患者左心室舒张末期内径及左心室舒张末期容积指数明显变小，甚至可能使小左心室发展成左心室萎缩。重度二尖瓣狭窄合并小左心室的患者往往合并有严重的肺动脉高压以及右心功能不全，从而导致肝肾功能不全，营养不良甚至可发展到心脏恶液质综合征。
本文回顾性分析结果显示，小左心室患者MVR术后早期的死亡率明显高于非小左心室患者，而在术前使用PGE1降低肺动脉压的小左心室患者术后低心排血量、呼吸衰竭以及早期死亡率均明显低于未使用组。因此，本文认为在外科治疗风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者的过程中应注意围手术期处理。①术前处理：术前3～5 d给予抗生素雾化吸入，必要时静脉使用抗生素。口服或静脉给予扩张肺动脉药物，如PGE1。注意禁用降低前负荷药，慎用转换酶抑制剂，重点应控制心室率、限制活动和间断或持续吸氧。肝功能受损、血浆蛋白偏低者，交替使用血浆及白蛋白等支持疗法，加强利尿效果，积极纠正电解质紊乱，预防低血钾所致心律失常。静滴极化液及二磷酸果糖1～2周，增加心肌能力储备，防止术后高能磷酸盐水平降低，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生。②术中处理：使用含血心脏停搏液加强心肌保护。建立体外循环时，操作要轻柔，及时左心减压引流。术中彻底清除血栓，用大量生理盐水冲洗心腔，特别要注意肺静脉口和左心耳有无遗留血栓。积极进行超滤脱水处理，使用人工膜肺，尽量缩短体外循环时间，以减少肺间质水肿［3］。对于严重二尖瓣狭窄合并小左心室患者，选用合适的人工瓣膜，常规将碟瓣大开口朝向室间隔，以防瓣膜功能障碍；同时因小左心室、尤其在心室萎缩者，其左心室后壁变薄，更应防止左心室破裂，尽可能保留二尖瓣后瓣及部分瓣下结构［4］，有利于维持正常左心室张力环及左心室的几何形态，防止左心室过度舒张和加强其收缩力，减轻和或预防低心排血量综合征发生。心脏复跳后，存在心肌顿抑现象，要及时应用血管活性药物，加强心肌收缩力，特别是使用多巴酚丁胺不仅能够提高心率，还能够降低后负荷、扩张肾动脉。预防性应用利多卡因。常规放置心脏起搏导线，以便术后调控心率和心律。三尖瓣有中度以上关闭不全者需行Devega环缩成形术，彻底纠正三尖瓣返流，有助于手术后肺功能的恢复，减轻胃肠道瘀血，避免术后早期病变加重，发生右心心力衰竭。③术后处理：注意补足血容量，加强利尿并常规应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物和硝酸甘油及硝普钠等血管扩张药。待心率、血压等循环指标稳定后逐渐改用口服强心药物。若发生低心排血量，不应立即停硝普钠，因为硝普钠可解除低心排时末梢血管的痉挛状态，有利于低心排的纠正。如果低心排血量不易纠正，应积极应用主动脉内球囊反搏。将钾离子保持在正常较高水平（4.5～5.5 mmol/L），并密切监测钾离子变化，补钾的同时要重视补充镁离子［5］，可以有效预防严重室性心律失常的发生。虽然术后肺动脉高压多数可以逆转［6］，但是部分病人仍有肺弥散功能降低和肺不张等肺部并发症［7］。因此呼吸机辅助时间应适当延长并适当作PEEP呼吸支持，充分镇静，合理使用利尿剂，减轻肺水肿。常规使用扩血管药物降低肺动脉压，必要时加用前列腺素E，加强术后呼吸道的湿化及痰液稀释，鼓励并协助病人咳嗽排痰，尽早下床活动等，避免因术后肺不张及肺部感染影响心功能。
风湿性二尖瓣重度狭窄合并小左心室患者往往发病时间长，全身状况差。并且多合并有肺部感染、肺动脉高压以及心律失常等。这些都为手术治疗带来了很多困难，降低了手术成功率。本文认为，对于二尖瓣重度狭窄合并小左心室的病人应及早发现、及时治疗。术前注重降低肺动脉压，加强围手术期处理，可以有效减少术后病发症及早期病死率。
【参考文献】
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［5］ 于伟勇，张宝仁，梅举，等.主动脉瓣病变合并巨大左室患者瓣膜替换术的围术期处理［J］.解放军医学杂志，1999,24(4):256-258.
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（编辑：余汇洋）
作者单位：南方医科大学附属南方医院胸心外科，广东 广州 510515
中医学认为本病原因为人体正气虚损，外邪乘虚而入，久留不去或反复侵袭，累及心脏称为心痹，心痹则使气血运行不畅，气滞血瘀。心肺痹阻而使肺气贯心脉而行呼吸之功能受阻，肺气壅塞不行，肃降受阻而为气短，喘咳。肺络瘀阻，可发生咯血。心脉痹阻口久也累及脾肾二脏，脾肾阳虚，脾的运化失调，肾的气化功能降低，均影响水的通调而致水湿泛滥，小现尿少浮肿，水饮凌心射肺等严重症。饮食、劳倦、情志，房事均为本病的诱发性因素。
现代医学认为急性风湿热，风湿性心脏炎瓣膜及其基底部发生炎性渗出而粘连，这种渗出物如能完全吸收，则不致留下永久性粘连，但如风湿反复活动，渗出物即不易吸收而形成赘生物，使瓣膜纤维化及粘连，形成瓣膜狭窄及关闭不全。
治疗
(一)普通康复疗法
(1)限制体力活动。
(2)预防上呼吸道感染及感染性心内膜炎，在拔牙、术前、术后用抗生素2～3天。
(3)检查有无风湿热活动，若有应抗风湿治疗：阿司匹林l片，每日3次;同时合用硫糖铝1克，每日3次，以减轻对胃的刺激。3个月为1疗程。
(二)中医分型与中药治法
1.痰瘀痹阻
面颊紫红，气急咳嗽，咯痰，甚则咯血，头晕乏力，心悸怔忡，舌质青紫或有瘀斑，苔腻，脉细滑数或甚则咯血，头晕乏力+b悸怔忡，舌质青紫或有瘀斑结代。
[治法] 化痰祛痰。
[方药] 薤白瓜蒌半夏汤加减：薤白12克，瓜蒌壳16克，法夏12克，竹茹12克，丹参25克，田七粉3克(冲服)，桂枝12克，炙甘草12克，黄芩12克。
2.心气不足
心悸怔忡，活动后加剧，乏力短气，舌体胖，苔薄，脉细或细数。
[治法] 补益心气。
[方药] 补心丹加减：黄芪25克，党参16克，炙甘草7克，白术12克，当归12克，枣仁12克，麦冬12克。
3.心肾阳虚
面色晦暗，咳嗽喘急，肢冷面青，不得卧、手足发凉，心悸，浮肿，舌淡体胖苔溥，脉沉细弱或结代。
[治法] 温阳利水。
[方药] 真武汤加减：制附片12克(先煎)，防已16克，茯苓25克，桂枝12克，白术12克，黄芪16克，车前草16克，泽泻12克，大腹皮16克，人参12克，干姜12克。
4.脾肾阳虚
神倦乏力，面色苍白、脘闷纳呆、腹部胀满或胀大有水，下肢水肿，小便短少，舌质淡苔薄，脉沉细或沉弦、结代。
[治法]健脾补肾。
[方药]归脾汤合金匮肾气丸：白术12克，黄芪16克，党参16克，当归12克，茯苓25克，炙甘草7克，制附片12克(先煎)桂枝12克，熟地25克，枣皮12克，淮山25克，泽泻12克，丹皮12克。
(三)现代西医西药治疗方法
1.心力衰竭
单纯二尖瓣狭窄，左心房衰竭引起肺瘀血或肺水肿，若为窦性心律者，则不宜使用洋地黄制剂与扩动脉的血管扩张剂，宜使用利尿剂、氨茶碱、硝酸甘油静滴，若合并房颤，房扑则应用洋地黄制剂如地高辛，若合并关闭不全，则治疗原则见心功能不全章节所述。
2.心房纤颤、扑动
(1)降低心室率：心室牢快者可先用西地兰o.2～o.4毫克加5%葡萄糖液20毫升静注，然后用地高辛每日0.25毫克维持。若用地高辛降低心室率不满意，又无心功能不全者，可酌情加用硫氮草酮15毫克，每日2—3次。
(2)复律：可用电复律或药物奎尼丁转复，复律的适应证：①房颤发生在1年以内，超声心动图查左房无血栓形成;②左心房不是巨大;③尤活动风湿热。转复后可用奎尼丁200毫克，每日2～3次，地高辛每日o.15一o.25毫克维持，或赛列o.3克，每日1～2次。
(3)感染性心内膜炎：积极长疗程抗感染。
(4)栓塞：扩血管药物加抗凝治疗。
(5)介入性治疗;经皮球囊导管瓣膜扩张成形术：适于单纯二尖瓣狭窄，中度狭窄，瓣口面积0.8-1.2平方厘米无明显关闭不全，无房颤与血栓。
(6)外科治疗：二尖瓣分离术适应证同上。瓣膜置换术适用于联合瓣膜病变或合并二尖瓣关闭不全，瓣膜钙化，呈漏斗型狭窄二尖瓣分离术后再狭窄。
(四)单味药与经验方治法
(1)风心方;桂枝、炙甘草各7克，淮小麦、生牡蛎、生龙骨各35克，黄芪、百合，麦冬各16克，太子参25克，大枣7枚。
(2)风心饮：桂枝7克，川芎12克，红花7克，香附12克，赤芍12克，桃仁12克，丹参25克，益母草25克，郁金12克。以上方药每日1剂，水煎分2次服。
【关键词】 慢性肾功能衰竭；风湿性多肌痛
1 病例资料
患者，男，57岁。因“腰酸乏力7年，发热，肩胛、双侧臀部、双腿疼痛10天”于2008年4月10日入院。患者6年前开始出现腰酸乏力，头晕，无眼睑及双下肢水肿等，在我院就诊，查尿常规PRO（3+），ERY（2+）；肾功能BUN 14.42mmol/L，UA 433μmol/L， CREA 296μmol/L，B超示双肾萎缩，皮质变薄，结合病史，诊为“高血压病3级（很高危）、高血压肾病、慢性肾功能衰竭（代偿期）”，一直坚持饮食、纠酸、降压等治疗，肾功能缓慢恶化，2005年进入尿毒症期，进行规则肾脏替代治疗，透析充分。近10天来患者无明显诱因下出现发热，肩胛、双侧臀部、双腿疼痛，以双腿肌肉疼痛为甚，跛行，严重时行走困难，不能站立，活动及休息均无缓解，局部无红肿发热，饮食正常，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无乏力、盗汗、消瘦，无小便。1977年发现高血压病，血压最高达240/160mmHg，规则降压治疗；2003年发现2型糖尿病，间断口服拜糖平治疗，血糖控制可；否认冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认中毒、外伤、手术史。查体：T 37℃，P 118次/min，R 20次/min，BP 121/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。推车入病房，双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，神经系统检查：生理反射存在，未引出病理性反射。实验室检查：WBC 14.2×109／L，N 68.8%，PLT 428×109／L；肝功能正常；透前BUN 30.5mmol／L，Cr 1007．2μmol／L，PTH 220.0pg／ml，BMG＞ 50000ng/ml；透后BUN 16．9mmol／L，Cr 485．6μmol／L，PTH 189.0pg／ml，BMG 45600ng/ml；大便正常；血沉（ESR）101mm／h，C反应蛋白77.9mg/L；UA 416μmol/L，Ca 2.34mmol/L，PHOS 2.17；RF（-），ASO（-），ANA、DS-DNA、ENA及ANCA （-），癌相关抗体示正常，CK、LDH正常，甲状腺彩超未见异常，下肢肌电图示周围神经中度电生理表现，轻度肌原性损害；双下肢血管彩超示双下肢动脉轻度粥样硬化改变（内中膜厚度0.8mm，管腔内散在强光斑）。入院后间断发热，最高38.5℃，经抗炎、积极血液滤过及营养神经等对症支持治疗1周，血BMG、PTH等中分子物质水平明显下降，但血象及CRP、ESR未见明显降低，发热时有反复，疼痛无明显好转，分析有风湿性多肌痛可能，停止抗炎治疗，改甲基泼尼松8mg口服调节免疫后体温恢复正常，疼痛逐渐减轻，最终完全消失，带药出院，嘱逐渐减量，随访患者病情无复发。
2 讨论
2.1 诊断 风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica，PMR）临床上较少见，1957年Barber等学者首先报道。该病诊断无特异性，主要依据临床表现，诊断标准［1］有6点：（1） 发病年龄大于50岁；（2） 持续1周以上颈、肩胛带及骨盆带至少两处出现肌痛及晨僵感，时间≥1周；（3） 血沉明显增快，C反应蛋白升高；（4） 受影响肌肉无红、肿、热，亦无肌力减退或肌萎缩；（5） 排除其他疾病，如多发性肌炎、皮肌炎、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等；（6）小剂量糖皮质激素，如泼尼松10mg/d疗效明显。
2.2 鉴别诊断 本例病历的诊断较为困难。除需与类风湿性关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合征、糖尿病相关并发症等相鉴别外，还须与尿毒症患者易伴发的尿毒症周围神经系统病变、尿毒症肌病等鉴别。
尿毒症周围神经系统病变在尿毒症透析患者中较多见，多表现为缓慢进展、远端对称的感觉-运动神经病变，“烧灼足”或“不安腿综合征”（即肢体麻木、瘙痒、烧灼等感觉异常），多发生在晚上，运动后可缓解；肌肉易激、痉挛性疼痛或虚弱。体征包括肌肉萎缩、深腱反射消失、反射异常或缺失，感觉受损。其临床表现非特异性，难以和其他原因引起的周围神经病变鉴别，但上述症状常可在充分透析清除毒素后缓解，且主要累及下肢远端肌肉，有感觉和神经传导的障碍，跟腱反射消失。尿毒症肌病也较常见。主要表现为易于疲劳、肌无力和肌肉萎缩。体格检查可发现肌力减退，尤其是下肢近端肌肉较上肢肌力减退出现早且严重，肌酶浓度正常或降低，腱反射亢进。
总之，尿毒症肌肉疼痛的发生原因是综合性的。通常认为，维生素D的缺乏是主要原因，其他尚与继发性甲旁亢，钙、磷代谢紊乱，血管钙化等因素有关。本例患者肌肉疼痛与血管钙化、尿毒症肌病、尿毒症周围神经病变等因素相关，但关键在于风湿性多肌痛的确诊，在此过程中，治疗反应给临床工作者提供了较大的反思空间。从本案例可以看出，在诊疗疾患当中，临床思维应开阔，提倡“一元论”的同时，也不可过于牵强附会，及时从治疗反馈信息中寻找突破点显得异常重要。
【参考文献】
1 胡绍先.风湿病诊疗指南，第2版.北京：科学出版社，2005，81.
作者单位：518033 广东深圳，深圳市中医院肾病科
