主题：原发性

    痛经是指月经期和月经前后出现的周期性小腹疼痛，可放射至腰骶部、大腿内侧及肛flN围，甚则剧痛难忍、恶心呕吐、晕厥，剧痛时可发生虚脱，可分为原发性和继发性两大类。原发性痛经是指无盆腔器质性病变的痛经。因其发病率较高，常对妇女的日常生活、学习和工作造成一定的影响。原发性痛经属于中医的经行腹痛范畴。笔者就近5年中药治疗原发性痛经的报道综述如下。
1辨证治疗
    辨证论治是中医的两大基本特点之一。临床上各医家灵活运用，对原发性痛经进行辨证施治。
    曹向黎将原发性痛经分为4型：气滞血瘀型，治以理气化瘀止痛，药用：当归l0 g、川芎10 g、赤芍l0 g、桃仁10 g、红花10 g、枳壳10 g、延胡索10 g、丹皮10 g、乌药8 g、香附10 g、五灵脂l0 g、甘草10 g；寒湿凝滞型，治以温经散寒祛瘀，药用：党参10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、桂心8 g、莪术8 g、丹皮10 g、3Ii牛膝l0 g、甘草6 g；气血虚弱型，治以益气补血止痛，药用：人参l0 g、黄芪10 g、白术10 g、茯苓8 g、肉桂8 g、当归10 g、川芎10 g、白芍12 g、熟地黄l0 g、甘草8 g；肝肾亏损型，治以益肾养肝止血，药用：当归l0 g、白芍10 g、山茱萸10 g、巴戟天8 g、阿胶10 g、山药10 g、甘草8 g。并注意随症加减。
    李瀚分3型治疗原发性痛经：气滞血瘀型、寒凝血瘀型、肝肾虚损型，按不同证候选方用药，临床疗效卓著。丁树栋等将其分为4型：寒凝血瘀型治以温经散寒，祛瘀止痛；气血两虚型治以气血双补，调经止痛；气滞血瘀型治以理气散瘀止痛；肝肾阴亏型治以补肾养肝，调经止痛。康志媛则将原发性痛经患者分为5型：寒凝血瘀型用少腹逐瘀汤加减；阳虚内寒型选用温经汤加减；气滞血瘀型选用膈下逐瘀汤加减；气虚血瘀型予圣愈汤加减；湿热蕴结者予清热调血汤加减。
    临床上医家常把原发性痛经分为3～5型，其中气滞血瘀、寒凝血瘀、气血亏虚、肝肾亏虚、气虚血瘀等偏寒偏虚者比较常见，亦有见湿热蕴结型。在治疗上均遵循针对病机对证治疗的原则，在遣方选药上则是灵活运用，并注意随症加减，不同医家方药不同，但均获得良好的治疗效果。
2经典方加减
    中医治疗原发性痛经有很多经典方剂。如少腹逐瘀汤、桃红四物汤、芍药甘草汤等。其治疗是基于痛经多血瘀、气滞等病机，在临床上效验颇多。
    少腹逐瘀汤出自《医林改错》卷下，主要功能活血祛瘀，温经止痛。庞玉霞予少腹逐瘀汤治疗原发性痛经，寒凝气闭，痛甚者加制附子10 g、细辛3 g；腰痛甚加续断10 g、桑寄生l0 g；血瘀明显加丹参10 g、桃仁10 g、川牛膝l0 g；气滞明显加香附12 g、郁金10 g；伴恶心呕吐者加吴茱萸6 g、制半夏6 g。葛华、赵小鸟均以少腹逐瘀汤加减治疗原发性痛经，疗效确切。
    桃红四物汤为调经要方之一，是《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的一个方子，其方名始于见《医宗金鉴》，功效为养血活血。陈海标等用桃红四物汤加减，药用：桃仁、当归、川芎、乌药、香附、郁金、柴胡、牛膝各l0 g，熟地黄l2 g，白芍、延胡索各15 g，红花、炙甘草各6 g，若小腹冷痛，遇寒痛甚，得热则舒者加艾叶10 g、肉桂(煽)6 g，自觉腹中灼热、口苦口干，舌红苔黄者去香附，加栀子、黄芩、牡丹皮各l0 g，腰骶酸痛明显者加杜仲、续断各15 g，气虚乏力、头晕心悸者加党参、黄芪各20 g。侯新霞等用桃红四物汤治疗原发性痛经，总有效率为93．8％。李改非等以桃红四物汤加减治疗原发性痛经，疗效明显高于西药消炎痛。
    张银萍用加味芍药甘草汤治疗原发性痛经，药方组成：芍药、甘草、当归、五灵脂、延胡索。随症加减：兼月经量多者，加杜仲、仙鹤草、芥穗、益母草等；兼月经量少者，)加川牛膝、桃仁、红花、三棱、川芎、益母草等；兼恶心、呕吐者，加炒白术、砂仁后下、姜半夏、竹茹等；伴恶寒肢冷、小腹冷痛者，加吴茱萸、艾叶、细辛、巴戟、杜仲等；兼乳房胀痛者，加柴胡、醋香附、川楝子、薄荷等。
3  自拟经验方
    在临床治疗过程中，很多医家在辨证论治的基础上，长期积累摸索，也形成了一些颇有疗效的治疗方法及经验方。
    夏桂成教授自创补肾调整月经周期理论学法治疗原发性痛经，在整个月经周期分7个时期来有针对性的治疗：行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经问排卵期、经前期、经前后半期，并抓住排卵期和经前期两个关键时期，治疗时尤其重视排卵期。褚玉霞教授认为原发性痛经的病机特点以肾虚为本，以寒凝血瘀为标，强调应针对病机的不同分周期调治。非经期拟定二紫胶囊(由紫河车、紫石英、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、熟地黄、丹参、香附、砂仁、川牛膝)补肾养血、理气调经；经前3天自拟方潮舒煎剂(当归、川芎、赤芍、红花、丹参、香附、泽兰、延胡索、乌药、官桂、川牛膝)以治痛经之标，活血化瘀，温经散寒。陈莹教授认为原发性痛经主要是由于患者先天禀赋不足，素体阳虚所致。自拟经痛汤(鹿角霜、巴戟天、菟丝子各20 g，白术、山药各15 g，五灵脂l5 g，荔枝核l5 g，川芎10 g，牛膝10 g，桂枝10 g，甘草10 g，临床取得满意效果。
    张丽娜自拟“活血止痛方”，处方：柴胡g g、当归l5 g、川芎10 g、醋白芍l2 g、延胡索l5 g、粗炒五灵脂15 g、蒲黄12 g、陈皮10 g、甘草3 g。吴彦萍自拟“痛经方”，处方：川芎、干姜、红芪各10g，延胡索9 g，赤芍12 g，蒲黄、当归、五灵脂各15 g，小茴香3 g，鸡血藤20 g。苏联珍等自拟处方：当归、川芎、小茴香、干姜、没药、蒲黄、五灵脂、肉桂、延胡索各l0 g，香附、赤芍、茯苓、杜仲、续断各l5 g，益母草30 g。罗小华用归芍止痛汤。均获满意疗效。
4  中成药
    中药汤剂煎熬复杂，中成药则具有服用方便等特点。而且对于一些希望中医治疗但El服中药汤剂有困难或嫌麻烦的患者而言，中成药是一个不错的选择。临床证实目前有很多用于治疗原发性痛经的有效的中成药。
    王娜等以阿司匹林治疗为对照，对痛经宁颗粒进行了较多的较深人的研究。结果表明中药痛经宁颗粒疗效明显，具有调节精神情绪、降低血清中cs含量，减轻MC细胞脱颗粒，缓节应激，可调节雌孕激素、ET和CGRP，并具有调整精神、情绪，促进机体内环境平衡及疗效巩固的优势：且作用显著优于西药阿司匹林。   
    李莉等采用月痛安胶囊治疗原发性痛经患者，对照组以田七痛经胶囊治疗：经治疗两组总有效率分别为84．0％以及78．3％，疗效相当。朱崇云等采用独一味胶囊治疗原发性痛经患者，对照组采用田七痛经胶囊，进行原发性痛经症状评分。结果表明独一味胶囊与田七痛经胶囊对痛经具有类似临床疗效和安全性。
    贾英以痛经宝颗粒治疗原发性痛经。冯燕等用五加生化胶囊配合山莨菪碱治疗。赵焕芝以丹莪妇康煎膏治疗女大学生原发性痛经。陈磊等以西药吲哚美辛作为对照，观察血府逐瘀口服液对原发性痛经患者的治疗效果，结果治疗组疗效优于对照组，且对兼症的改善率优于对照组。并发现药物可调节患者黄体中、末期血清雌激素、孕激素水平。
5  中药敷贴
    中药不仅用于口服，临床上也经常采用中药敷贴治疗原发性痛经。
    倪建俐用“痛经安”敷贴剂(水蛭3 g、延胡索15 g、徐长卿l5 g、川牛膝l0 g、蒲黄10 g)敷脐。金影以药物组成为吴茱萸l0 g、小茴香l0 g、当归15 g、肉桂10 g、红花10 g、延胡索l5 g、益母草30 g的药方经加工制成粉末，敷脐。董芬用复方香附贴剂(香附、月季花、啤酒花、牛膝、当归各100 g，共研细末，加食醋调为糊状)。用法：于月经前3天，取药糊摊于双层纱布上，分别置于关元穴、曲骨穴、子宫穴，每2～3小时取下贴剂按摩2分钟，贴敷24小时换药l次，5天为l个疗程，连用3个月经周期。
    王澍欣等将制南星、三棱、莪术、冰片等中药研粉，加甘油调配成膏剂，于经前1周开始贴敷中极、关元、气海，治疗气滞血瘀型和寒湿凝滞型原发性痛经患者。
    唐玉秋用愈痛贴敷脐治疗寒湿凝滞型原发性痛经，疗效明显优于痛经贴对照组，并且在改善中医证候方面两组有显著性差异。并且实验表明，愈痛贴能改变患者的微血流，提示愈痛贴是通过神阙穴这一独特的穴位吸收药物、改善患者的盆腔血循环而发挥作用的，针对本病病因而处治的。
    中药敷贴主要用于寒湿凝滞以及血瘀型原发性痛经患者的治疗，所选取的穴位也多为神阙、中极、关元、气海等，这与这些部位的穴位所主也有一定的关系。
6  中药内服合针灸疗法
    单一的治疗方式其治疗效果可能有限，也有很多医家选择综合疗法，在中药内服的基础上，同时进行中药敷贴、或结合针灸等疗法，往往有相辅相成的效果。    。
    刘亚平等以口服少腹逐瘀汤加减配以针刺三阴交、关元、太冲、内关、地机等穴。黄家茹药用黄芪20 g，鸡血藤、丹参各l5 g，当归12 g，五灵脂、蒲黄、川楝子、延胡索各10 g，肉桂6 g，蜈蚣2条，并配合针刺关元、气海、三阴交穴。
    韩延华等以口服温胞止痛饮(小茴香、炮姜、桂枝、蒲黄、五灵脂、当归、川芎各15 g，连翘、白芍、怀牛膝、元胡各20 g，香附25 g，丹参30 g，生甘草5 g)同时配合悬灸关元、气海和针刺双侧三阴交、足三里、太溪、太冲、地机穴。疗效远远高于服用布洛芬的对照组。
    陈燕自拟中药处方：当归、川芎、灵脂、香附、甘草各10 g，延胡索、川楝子、蒲黄各l5 g，益母草、怀牛膝各20 g，白芍30 g；并配合针灸关元、中极、次露、三阴交、公孙，泻法，寒证加灸治疗。
7评价与展望
    目前中药治疗原发性痛经有多样的方法，而同样是口服药物也变化多端，随症加减更是充分的被运用于临床中，但都有较好的临床疗效。相比西药来说，中药能从整体上调节脏腑机能，在改善症状及远期疗效方面体现了明显的优势，同时副作用较小。各医家的经验值得同行借鉴和研究。
  但是严格规范的大样本随机对照试验并不多见，大部分临床观察的分组设置不规范，未做到完全的随机分组，甚至采用了错误的随机分组方法，同时观察数量也普遍偏少，虽然这可能是因为所处城市、医院等级、研究条件等因素的限制，但确实从一定程度上降低了其科研质量以及结果的可靠性。
    大多数文献报道主要关注临床疗效，对治疗机制等相关研究往往极少甚至没有。而对治疗机制有相关研究的，也主要集中在现代医学认为与痛经相关的子宫内膜前列腺素含量等，对机制的研究还不够深入，研究的角度也偏于窄小。
    同样因为辨证论治的原则，临床用药多样，加减变化更是数不胜数，异常灵活，服药时间和疗程也不尽相同，这可能对于疾病辨治和用药的规范化和标准化反而造成了一定的阻碍。
    综上所述，中药治疗原发性痛经疗效明确，有很好的优势，但科研质量有待提高，对机制的研究偏少偏窄，同时不够规范化和标准化。今后应当着眼于其发病机制的研究，通过高质量科研设计，大量规范的临床观察和深入的机制研究，探索出适用范围广、疗效可靠的治疗方案，并达到规范化诊疗以及个体化治疗的有机结合。

高天舒 辽宁中医药大学附属医院

甲状腺功能减退症简称甲减，是较常见的内分泌疾病之一。其中原发性甲减多见，约占甲减的96%，是由甲状腺本身的病变引起的。本病在各年龄段均可发生，以女性居多。及时的甲状腺激素替代治疗能改善甲减症状，恢复甲状腺功能。然而激素替代疗法存在如下不足：长期不适当服用L-T4治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进症。研究显示亚临床甲亢可导致60岁以上患者心房纤颤发生的危险性增加3倍，而心房纤颤可导致动脉栓塞的危险性增加，同样也可导致骨密度显著下降。相当一部分病人，尤其是老年人及有冠心病病人对替代治疗耐受性较差，常诱发心肌缺氧，导致心绞痛，甚至心梗、心衰，防碍甲状腺功能的达标。即使替代成功，甲减致心肌、肾脏、大脑等重要脏器的损伤也很难恢复。

原发性甲减多属于中医“虚劳”、“水肿”、“溢饮”等范畴，临床以脾肾阳虚型为多见。然而，近年来随着发病率的提高，本病越来越引起临床医生的重视，许多甲减患者被早期发现，笔者根据文献和个人临证经验，认为单纯以“脾肾阳虚”不足以概括本病的病机，并提出本病当分初期肝郁、中期脾虚、后期“肾虚”三期辨证论治。

初期：肝郁及脾

原发性甲减初期阶段，临床症状往往不典型，常被误诊为他病。此期多见女性就诊患者，常表现为情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满，或见瘿瘤，或有月经量少、痛经，或见面色不华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，常常伴有轻度体重增加，大便秘结，舌淡苔白，脉弦细或缓等肝气郁滞兼见脾虚湿困之证。追问病史，其病因多为情志不遂，郁怒伤肝，或生活工作压力过大，思虑过度，或脑力劳动太过，劳倦所伤，与巢元方《诸病源候论·气病诸候》“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”的说法不谋而合。此期患者实验室检查完全符合甲减的诊断，但临床表现除以上症状外极少见到肾、脾、心阳不足的证候。

此期辨证要点为：情志抑郁，善太息，或见瘿瘤；兼见面色不华或虚浮，眼睑浮肿，肢体倦怠。舌淡苔白，脉弦或缓。治疗当以疏肝理气为主，此期临床症状较轻，可以单纯应用中药治疗，而且尚无记忆力、智力等的改变，临床用药越早越好。方药：逍遥散加减。脾虚明显者，可合用参苓白术散加减；兼见胸胁胀痛者，可加用合欢、郁金；兼有颈前肿大者，可加陈皮、夏枯草、牡蛎等。肝气郁结是情志病，除用药物治疗外，还应注重精神上的调适。

中期：脾气虚弱，气血不足

饮食、劳逸等各种因素均可损伤脾脏，导致脾虚不运，化生乏源，但是此期病因以情志所伤、劳倦过度多见。七情中以忧思为主，如《灵枢·本神》云：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，或思虑太过，劳神过度而“劳则气耗”，损伤脾气。此外药物影响或甲状腺手术失当等，也可致脾气虚衰。

脾居中属土，具有消化、吸收和转输水谷精微的生理功能，为后天之本，在维持人体生命活动中起重要作用。“内伤脾胃，百病由生”，此期病理表现以脾气虚及气血亏虚为主。证见形寒气怯或四肢不温，肢体浮肿多见于眼睑及胫前，或体重增加，腹胀纳差，面色少华或萎黄，或口唇爪甲无华，皮肤干燥甚则脱屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘结，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉缓弱或沉迟。妇女可伴见月经紊乱或合并有不同程度的贫血。某些病例因气虚无力行血，血虚脉道不充兼见血瘀证的表现，若脾虚水湿不化，聚而生痰，痰气、瘀血结于颈前则发为瘿瘤。方药：补中益气汤加味。如心血不足偏重者，加远志、熟地、茯神、龙眼肉；气血亏虚明显可合八珍汤化裁。考虑到疾病的传变，临床根据患者具体情况配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如贝母、陈皮；祛湿，如苍术、泽泻、薏苡仁；消瘿，如三棱、莪术、夏枯草、牡蛎等中药。

后期：脾肾阳虚衰，水湿内停

这一期也是临床常见到的阶段，病机也较为复杂。“五脏之伤，穷必及肾”，脾阳虚日久可及肾阳，或久病失养，或甲减失治误治，损伤肾之精气，必生多种疾病。又肾为先天之本，中寓元阳真火，人身五脏诸阳皆赖肾中元阳以生发，肾阳虚衰，可导致其他脏腑阳气衰弱：如肾阳不足，命门火衰，火不生土，不能温煦脾阳，或肾虚水泛，土不制水而反为所侮，脾阳受伤，而出现脾肾阳虚；肾阳虚衰，不能温煦心阳，而致阴寒内盛，血行瘀滞，水湿停留则会形成心肾阳虚；肾阳不足，命门火衰，日久则肾阳极度亏损，阳损及阴导致肾之阴阳两亏。其肾阳虚主症为：颜面肢体浮肿，腰膝酸冷，反应迟钝，智力减退，大便秘结，舌淡苔白，脉沉细弱。可兼见脾阳虚及心阳虚之症。

原发性甲减发展到此期多是脏腑机能衰退、气血生化不足，其病变部位是甲状腺，主要责之于肾，也可波及他脏，阳虚生内寒是其主要病理机制。临床辨证要始终抓住肾阳虚这个特点。可以说这一期是甲减的极期，临床表现复杂多样，辨证时必须分清主次，灵活用药。方药：金匮肾气丸加减。脾肾阳虚者除肾阳虚主症外兼见消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢肿甚或全身水肿，压之凹陷不起，食少腹胀，下利清谷或五更泄泻，小便频数或小便不利，舌质淡胖或边有齿痕，脉沉细或沉迟等症。治宜温肾健脾，通阳利水。治用上方合防己黄芪汤、五皮饮加减。心肾阳虚者兼见心悸怔忡，胸闷憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微。治宜温通心阳，补肾益气。治用上方合苓桂术甘汤加减。形寒肢冷明显者，加仙灵脾。根据张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”之理，临症时多用黄精、枸杞之类。在温补肾阳为主的组方中酌配滋补肾阴之品，防温燥伤阴之弊。

典型病例

李某某，女，28岁，以乏力、眼睑浮肿半年余为主诉于2005年8月25日初诊。半年前无明显原因自觉全身倦怠乏力，眼睑浮肿，于外院查甲功三项及甲状腺抗体：FT3为1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4为5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲状腺彩超示：甲状腺回声粗糙，彩色血流减少。刻诊：乏力，畏寒，咽干，纳差，大便干。查：面色无华，双眼睑肿胀，睑结膜色淡，口唇色淡，甲状腺无肿大。心率：62次/分，律齐，心音低钝，双下肢无水肿，舌质淡红，舌苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉细无力。中医诊断：虚劳（脾气不足，气血两亏证）；西医诊断：自身免疫性甲状腺炎（甲减期）。予补益气血、升举清阳之中药，处方：太子参30克，白术15克，黄芪50克，当归15克，升麻5克，柴胡5克，肉苁蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1剂，水煎早晚各1次饭后服。同时配合优甲乐50微克日1次口服。

1周后，患者诉上述症状有缓解，排便正常，上方去肉苁蓉，余不变。再服2周后，患者诉仍感周身乏力，下肢怕冷，其他症状明显缓解，舌暗苔白，舌体胖大，齿痕未消失，脉沉细。化验甲功及抗体：FT3为4.25pmol/L，FT4为12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。将上方黄芪加至85克，加入菟丝子20克。3周后畏寒肢冷症状基本消失，乏力感不明显，化验甲功三项及TGAb均正常。追踪半年，症状未复发。

蔡晓刚 山西省洪洞县中医医院

原发性痛经即功能性痛经，伴随排卵周期而发作，集中在下腹部，常呈痉挛性或绞窄性或持续的钝性疼痛，可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上患者伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛及疲乏感等胃肠道及心血管症状，偶有因剧痛而晕厥及虚脱者。疼痛一般于月经前或月经来潮时开始，24小时后达高峰，48小时后可平息，是年轻女性十分常见的无明显盆腔器质性疾病，随着年龄的增长及婚后妊娠分娩后可逐渐消失。其诱因一般认为与内膜管型脱落（膜性痛经）、子宫发育不全、子宫屈曲、宫颈管狭窄、不良体姿及体质因素、缺少锻炼、变态反应状态及对月经有忧虑的精神因素等有关。本病属于中医学“痛经”、“经行腹痛”范畴，其发生与素体及经期、经期前后特殊的生理环境有关。在经期或经期前后，血海由满盈而泻溢，胞宫气血由气盛血旺至经后暂虚，气血变化急骤，致病因素乘时而作，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻以致“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。其机理有寒、热、虚、实之分，以实证为多。治疗以调理气血为原则。

取十七椎、三阴交。令患者将一侧裤腿往上卷起至膝关节至踝关节的中点处，裤腰部往下褪至骶部，取舒适俯卧位，常规消毒后毫针直刺十七椎1.5寸、三阴交直刺1寸。症状表现为小腹胀痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛，经色黯红，质稠有块，平时或有带下黄稠，小便短黄，舌红黄而腻，脉弦数或滑数等实热证为主的，施以提插捻转泻法，留针30分钟并隔10分钟加强手法一次；症状表现为小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯红不鲜而有瘀块，或如黑豆汁，舌边紫，苔白腻，脉沉紧等虚寒证为主者，施以小幅度的提插捻转手法，留针60分钟，并在留针期间将中间有小孔的硬纸片由针尾部套于毫针上，平放于针刺局部皮肤上，以防止在艾灸时艾灰、火星掉落烫伤患者，接着在毫针尾部插上长约1厘米的纯艾段，用线香由艾段底部点燃，待其自然成灰后将灰去除再如法换另一艾段施灸。针灸于痛经发作前3天开始，每日1次，连续针灸7天，待下一个月经来潮前3天再次针灸。

方中十七椎别名腰孔、十七椎下、上仙，为位于腰骶部、督脉经循行线上的经外奇穴。“经脉所过，主治所及”，督脉为“阳脉之海”总督一身之阳，具有调节全身诸阳经气之功能；从解剖部位来看十七椎穴下有第5腰神经分布，与其他神经形成盆腔神经丛，组成子宫阴道丛等次级神经丛，分布于生殖器官，故取十七椎通调诸阳、疏经活络、调理冲任，以调节子宫肌收缩，解除子宫痉挛性收缩。研究证实，三阴交穴在调理女性内分泌、养颜美容、防病保健方面均有令人可喜的效果，这与三阴交为足三阴经脉交会之处，脾化生气血，统摄血液，肝藏血，肾精生气血有着密不可分的关系。从西医神经解剖角度讲，刺激三阴交穴可影响胸5至腰1交感神经纤维，诱导子宫平滑肌、盆底肌舒张。气血畅通，痛经自然消失。

【关键词】  给药次序; 原发性急性闭角型青光眼; 急性发作

原发性急性闭角型青光眼急性发作是眼科的急症，若不及时救治，可导致视功能永久性损害，甚至失明[1]。其急救措施为尽快降低眼压，挽救视功能，避免房角形成永久性关闭[2]。为有效降低眼压，减轻原发性急性闭角型青光眼患者急性发作期对视功能的损害，选择2007年4月—2008年6月在我院眼科住院治疗的80例原发性急性闭角型青光眼急性发作患者，采用不同给药次序观察瞳孔的变化及病人症状缓解的程度，以期提高手术治疗的成功率并为临床用药提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择在我院住院治疗的原发性急性闭角型青光眼急性发作患者，纳入标准：①患者具备急性发作期的典型表现 ; ②眼压升高≥6.7 kPa(50 mmHg);③ 裂隙灯下房角镜检查房角关闭 ;④角膜雾样水肿，瞳孔中等度散大，对光反射迟钝或消失。排除标准：患者有肾功能异常、糖尿病、心脏病或其他眼疾及全身性疾病者。符合标准者80例，男37例，女43例，年龄46～74岁，平均52.8岁，所有病例均为单眼发作。

　　1.2 方法 按随机原则将80例患者分为试验组和对照组。试验组患者给予20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，20～30 min滴完，视患者病情间隔6～8 h重复使用;滴注完毕30 min给予1%毛果芸香碱滴眼液滴眼，5 min一次，共6次;10 min一次，共4次;30 min一次，共2次，症状缓解或瞳孔恢复正常大小时逐渐减少用药次数至4次/天;点眼时应靠近外眦部并压迫泪囊2～3 min，以减少药物的毒副作用。对照组为20%甘露醇滴注过程中应用1%毛果芸香碱缩瞳。记录每位患者治疗开始后4 h瞳孔直径的变化及患者症状缓解程度，瞳孔直径测量采用眼科瞳距尺测量。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，治疗4 h后两组瞳孔直径和症状缓解程度采用有序多分类资料的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗4 h后两组患者瞳孔直径情况 见表1。表1 试验组和对照组治疗4 h后瞳孔直径(d)的比较

　　2.2 治疗后患者症状缓解程度 完全缓解：患者急性发作症状消失;部分缓解：患者急性发作症状部分消失;无缓解：患者急性发作症状存在，但症状较用药前减轻。两组缓解程度比较，见表2。表2 患者症状缓解程度比较

　　3 讨论

　　原发性急性闭角型青光眼是眼科常见病，多发病及急症，是眼科常见的不可逆性致盲性疾病。急性发作期由于病理性眼压升高，超过了眼睛所能耐受的最高限度，以致造成视神经受压及供血不足，轴浆流中断引起视神经损害、视野缺损，进而致盲[2]。 因此，迅速有效地应用降眼压药物以控制眼压，保护视神经，保存视功能是急性发作期首要的治疗措施。

　　20%甘露醇是一种渗透性利尿剂，具有降低颅内压、眼内压和利尿的作用。快速静脉滴注后，短时间内使血浆渗透压迅速提高，促使房水向血管内转移，眼压下降;此外，玻璃体亦因脱水而体积缩小，眼压随之下降，其起效时间在用药后30 min开始，2 h左右达高峰，是眼科治疗闭角型青光眼急性发作的常用药物[4]。毛果芸香碱是一种拟副交感神经药(缩瞳剂)，该药可直接兴奋瞳孔括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张力，使堆积在前房角周边的虹膜离开前房角前壁，解除虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，增加小梁网通道的房水回流，从而起到降低眼压的作用[2]。

　　原发性闭角型青光眼急性发作时，由于眼压的病理性升高，使虹膜缺血和瞳孔括约肌麻痹，此时应用毛果芸香碱滴眼液滴眼，不仅无效，而且可能加重阻滞，诱发恶性青光眼。本组虽未发生恶性青光眼，但其瞳孔变化及患者症状缓解程度均明显高于试验组。于婷[5]曾报道毛果芸香碱滴眼液滴眼诱发恶性青光眼，其机制可能是当眼压≥50 mmHg时，由于虹膜缺血或瞳孔括约肌麻痹，毛果芸香碱的缩瞳作用被阻滞，但此时睫状肌的收缩及虹膜隔的前移未受影响，从而增加了阻滞，使毛果芸香碱的缩瞳作用难以发挥，甚至诱发恶性青光眼的发生。而先用高渗脱水剂快速滴注后，可使过高的眼压得到部分下降，使睫状肌缺血和瞳孔括约肌麻痹得到缓解，此时应用缩瞳剂毛果芸香碱，两药可相辅相成，使眼压快速得到控制。临床中，我们发现大部分急性发作就诊的患者，经应用脱水剂脱水再用缩瞳剂后，患者1 h内即感症状明显缓解，2 h瞳孔恢复至2 mm大小,同时我们还发现，患者就诊时间越早，症状缓解越明显，瞳孔回缩快。结果表明，先用高渗脱水剂，再用缩瞳剂缩瞳，能有效缓解原发性闭角型青光眼急性发作的症状。

【参考文献】
  　[1]　葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：114��156.

　　[2] 陈采芳，江美銮，许佩芬，等. 急性闭角型青光眼的急救与护理[J].中国民康医学，2006，18(4)：315.

　　[3] 李红渝. 降眼压药物在抗青光眼治疗中的应用及治疗要点[J].当代护士，2003，(7)：32��34.

　　[4] 闫惠青，黄高秀，黄旭，等.两种降低青光眼眼压药物的效果比较[J].广西医学，2008，1(1)：30��40.

　　[5] 于婷. 毛果芸香碱滴眼液致全身中毒反应1例[J].中国误诊学杂志，2007, 7(5)： 1165��1166.

　

【关键词】  中西医结合;原发性直立性低血压;治疗;厥证

原发性直立性低血压是一种少见病，目前全球有明确报道的才数百例。本病的临床特征为直立性低血压，即从卧位或蹲位突然起立时血压明显下降，通常收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，患者伴晕厥、脉率固定(即直立时心率无相应增加)无汗、性欲减退和夜尿等症。患者被迫长期卧床休息，只有在卧位眩晕或晕厥症状方能缓解。本病常累及中枢神经系统，部分病例出现中枢神经损害，目前医学界对本病尚无特殊治疗方法。2008年8月，我科采用中西医结合方法治愈本病1例，现报告如下。

　　1 病例资料

　　患者，女，57岁，因反复发作直立体位昏厥6年，站立、行走不稳，吐词不清1年住院。患者自2002年起在上班途中骑自行车莫名昏厥，当时未在意，亦未采取任何治疗措施。2004上半年昏厥次数增多，多发生在站立体位，已无法坚持上班。2007年5月份起昏厥次数甚为频繁，平均每月发作10余次，有时在散步或吃饭过程中突然发病。2007年8月份患者在昏厥频繁发作的同时出现站立、行走不稳、吐词不清，经多家医院诊断和治疗，无明显效果，遂于2008年8月5日求治于我科。入院时查体：T 36.5℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 166/112mmHg(卧位)，140/96mmHg(坐位)，90/60mmHg(站位)，住院后每30min测量血压1次，前后共监测40次，平均SBP差都超过50 mmHg，DBP超过30 mmHg。专科检查：面色苍白，口唇无华，形体肥胖，神清，构音障碍，语速减慢，吟诗样语言，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动可，未见眼颤，伸舌居中，双咽反射(-)，颈软，四肢肌力肌张力正常，腱反射无亢进，指鼻试验(-)，跟膝腱试验(-)，站立困难，未引出病理征。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。

　　2 入院诊断和治疗

　　入院后中医根据舌脉症辨证为“厥证”乃虚证之血厥也，予补中益气汤合四味回阳饮加减。药用：生黄芪30g，白术15g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，红参10g，当归10g，炙甘草6g，附子10g，炮姜10g。水煎服每天1剂分2次服。此外辅以针灸治疗：取百会、大椎、肾俞、足三里、合谷，平补平泻留针30min，每日1次。西医诊断为原发性直立性低血压。采取一般治疗和药物治疗兼顾的原则。具体方法是：(1)夜间头高、脚高卧位，起床、站立缓慢。(2)穿有弹性的紧身裤，弹力长袜加用弹性腹带。(3)超高压氧治疗每天1h。(4)脑活素20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日1次，胞二磷胆碱0.5g，加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注每日1次，丁洛地尔注射液250ml静脉滴注每日1次，黄芪注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，加兰他敏注射液5mg，肌注每日1次。3 疗效评估

　　病人采用上述方法治疗1周后，精神、睡眠、食欲明显好转，多次测量卧位、坐位、站位血压，SBP平均压差在20mmHg以内，患者能自行站立并能在平地上慢行50m左右。站立、行走过程中未出现昏厥，住院第18天以后，患者不同体位血压经多次测量基本无差异，吐词基本清晰，能较轻松站立并能在平地上步行500m以上。患者共住院33天，住院期间治疗方法不变。出院后每周定期在当地社区卫生服务中心监测不同体位血压，报告血压无差异。随访1年，病情无复发。

　　4 治疗体会

　　本病有三大特点：(1)患者为中年女性，病情长达6年，形体肥胖。(2)以反复直立性晕厥逐渐加重伴站立、行走不稳、吐词不清为主症。(3)卧位时高血压，直立时低血压，其压差SBP>50mmHg，DBP>30mmHg。西医可确诊为原发性直立性低血压。采用超高压氧,脑活素、丁洛地尔、胞二磷胆碱、黄芪注射液可以护脑，营养神经，改善微循环。加兰他敏注射液可以增强肌肉收缩力。中医根据本病舌脉证可辨证为“厥证”范畴。患者发作时突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，站立、行走不稳，吐词不清，语速缓慢，舌质淡，苔薄白，脉沉细，当属虚证之“血厥”，由于素体气血亏虚，不能上承头面部故突然昏厥，面色苍白、口唇无华，气血不能达于四末，筋失肝养则四肢震颤，营阴内衰，正气不固，故气息低微、吐词不清、语声继续，舌淡苔白、脉沉细乃气血亏虚之征，因此使用补中益气汤合四味回阳饮加味可以补益气血，温补肾阳，配伍针灸治疗扶助正气固本培元。中西方法综合运用恰中病机疗效肯定。

　　

【关键词】  痛风;中西医结合

痛风为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。其临床特点是高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉淀，特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和肾尿酸结石形成。单纯西医治疗，易反复发作，且不良反应多，部分患者不能坚持。笔者近几年来采用中西医结合选择性治疗部分原发性痛风，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组20例，年龄45～61岁，全部为男性患者，病程在5～10年，均反复发作多次，全累及�勀钢讣暗谝货胖汗亟冢�其拍片均示不同程度的骨质缺损，血尿酸均显著高于正常范围，伴双足痛风石者2例。均有不同程度的肾损害，其中有肾结石者5例。中医四诊合参：此20例下肢受累关节均红、肿、热、痛，小便黄赤，舌苔黄黑厚而湿润，脉细数。

　　1.2 治疗方法 禁食高嘌呤食物(如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等)，严禁饮酒，多饮水。西医疗法：口服秋水仙碱0.5 mg 每日3次，疼痛缓解后3天停药。另外，积极降压、降脂、减肥。中医疗法:中医辨证：湿热下注。治法：清热燥湿。方名：加味三妙汤。处方：苍术15 g，黄柏12 g，薏苡仁30 g，牛膝12 g，木瓜12 g，青黛6 g，滑石15 g，知母9 g，鸡血藤30 g，当归15 g，赤芍15 g，萆薢12 g，待痛风症状基本消失，舌黄黑苔已退时，改服三妙丸。

　　2 结果

　　患者全部随访1年，痛风症状均基本消失，复查血尿酸均降至正常范围，摄片示患�勀钢傅裙侵嗜彼鸫χ芪Ь�不同程度的骨质增生，肾功能均不同程度的改善，痛风石未增多。

　　3 讨论

　　原发性痛风是一种终身性疾病，经有效治疗可维持正常的生活和工作。笔者选择的这20例痛风患者，据中医四诊合参，均符合祖国医学的湿热痹范畴。痛风一病在祖国医学上早有记载，一般多指类风湿性关节炎或化脓性关节炎而言，这20例患者患足均有红、肿、热、痛、功能障碍，似属于阳证热症的范畴，但一般阳证热症的痹痛多见于上部，惟湿热有向下流注的特点，再加上患者的舌苔黄黑厚腻而湿润，且脉细数，主病湿、热，更证明这是由湿热而引起的，故投用清热燥湿的三妙汤，又因为病有湿热而引起痹痛，所以加味舒筋活络的药来缓解其标证的痛感，通过标本兼顾、中西医结合，因而收到较为满意的疗效。

　　

【关键词】  高血压;护理;健康教育

我国高血压病人每年以300万例的速度增长，使许多人深受其害，但若做好病人的护理及健康教育，可以将其危害降至最低点。现将原发性高血压病人的护理及健康教育浅谈如下。

　　1 病人基本情况估计

　　1.1 护理病史 询问病人有无家族史，病前生活习惯，饮食、嗜好，工作性质及头痛、头晕程度等。致病因素，血压升高主要与以下因素有关。(1)家族史：高血压与遗传有一定关系。(2)生活习惯及饮食：摄入过多钠盐，大量饮酒，喝咖啡，摄饱和脂肪酸过多等，肥胖和超体重，剧烈运动，便秘，吸烟均可致血压升高。(3)精神心理因素及职业：从事脑力劳动和紧张工作的人群发病率高，可能与精神紧张，不良的精神刺激，文化素养、家庭背景、经济条件等社会心理因素有关。(4)其他病史：高血压随年龄增长而增高，男性高于女性，也可能与气候条件、环境噪音等有关。

　　1.2 主要表现

　　1.2.1 缓进型高血压 原发性高血压以缓进型多见。(1) 一期：常无症状或表现为头痛、头胀、心悸、乏力、耳鸣、失眠、四肢麻木等，体检时反有血压升高，临床无心脑、肾受损的表现，为原发性高血压第一期。(2) 二期：血压持续升高，并随着细小动脉硬化，逐渐出现心、脑、肾、眼底等靶器官损害，如有下列一项者：①左心室肥大;②眼底动脉变窄;③蛋白尿和/或血肌酐轻度升高，为原发性高血压第二期。(3) 三期：当心脑、肾重要器官损害发展至有下列一项者：①左心衰竭;②脑血管意外或高血压脑病;③肾功能衰竭;④眼底出血或渗血，视神经乳头水肿，为原发性高血压第三期。

　　1.2.2 急进型高血压 约占1%～5%，多见于年轻人，起病急剧，突然头痛、头晕、视力模糊心悸，气促，血压显著升高，舒张压≥16.9kPa，短期内出现心、脑、肾、眼底改变，发展迅速，病情严重，若不积极治疗，可死于肾功能衰竭或心力衰竭。

　　1.2.3 高血压急症 (1) 高血压脑病：指在高血压病程中脑小动脉持久严重痉挛，发生急性脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高，产生严重头痛，呕吐、烦躁不安，心动过缓、视力模糊、黑矇抽搐、意识障碍甚至昏迷。(2)高血压危象：指在高血压病程中周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，导致血压急剧升高引起头痛，烦躁、恶心、呕吐、多汗、面色苍白或潮红，视力模糊等征象，收缩压可达33.8kPa，舒张压≥15.6kPa。

　　1.3 精神感情状况 高血压病人常具有情绪不稳定，个性脆弱，缺乏主见等性格缺陷，初发时心情紧张，希望药到病除，常会盲目用药，当症状加重无法正常工作、日常生活受到影响时情绪焦虑，后期因心、脑、肾等脏器的病变而郁郁寡欢，丧失自信心。

　　2 护理体检

　　护士重点检查病人血压变化，了解有无合并心、脑、肾病变时产生的相应体征。3 辅助检查结果

　　(1)实验室检查，尿常规检查可见红细胞、蛋白尿、管型尿等，肾功能减退时尿比重降低，血中肌酐和尿素氮增高。(2)胸部X线检查，显示主动脉迂曲、扩张，发生高血压性心脏病时可见左心室增大及肺淤血征象。(3)心电图心脏受累时示左心室肥厚、劳损及各种心律失常等改变。

        4 治疗原则

　　使血压下降，接近或达到正常范围，预防或延缓并发症的发生，是原发性高血压治疗的目的。

　　4.1 降压治疗及护理

　　4.1.1 非药物治疗的护理 不同程度的高血压均应进行非药物治疗，从而去除使血压升高的各种因素，包括：(1)饮食护理，宜适当控制总热量，多食含维生素和蛋白质食物。避免高胆固醇、含饱和脂肪酸及含钠高的食物，限烟酒，不进食刺激性食物，增加摄入蔬菜、水果、高纤维素食物，减轻心脏负荷，防止水、钠潴留，减少外周血管阻力，预防便秘，使血压降低;(2)减肥、控制体重。肥胖者血容量增加，内分泌失调，是高血压的危险因素，应减少每天摄入热量，增加运动来控制血压;(3)体育运动。参加适当体育锻炼和劳动能解除精神紧张，调节生活，不同病人应量力而行，逐渐增加运动量;(4)其他。辅以心理训练、音乐治疗、松弛疗法等措施。

　　4.1.2 降压药物的应用及护理

　　4.1.2.1 常用降压药物 见表1(引自《内科护理学》)[1]。

　　表1 常用降压药物、分类、剂量、给药途径、副作用、适应证

　　分类 药物 常用剂量 给药途径 副作用 适应证

　　利尿剂 氢氯噻嗪 12.5～25mg/d 口服 低钠、低钾、低氯及高尿酸血症 适于早、中期

　　呋塞米 20～40mg 1～2次/d 口服、肌注、静注 同上

　　β-受体阻滞剂 阿替洛尔 50～200mg 1～2次/d 口服 抑制心肌收缩力、心动过缓，使支气管收缩 适于早期

　　钙离子拮抗剂 尼莫地平 40～60mg 2～3次/d 口服 头痛、头晕、面红、消化道不适、皮肤瘙痒 适于轻、中度

　　维拉帕米 40～80mg 1～3次/d 口服 心动过缓

　　血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 12.5～25mg 3次/日渐增至100～150mg/d 口服 头昏、乏力、上腹不适、食欲减退等，肾功受损慎用 适于各期

　　血管扩张剂 硝普甘油 10～30μg/min 静滴 头痛、头胀、面红 适于高血压急症

　　硝普钠 20～100μg/min 静滴 长期大剂量用有硫氰酸盐中毒反应 适于高血压急症

　　利血平 0.125～0.25mg 1～3次/d 口服、肌注静注 鼻塞、胃酸增多、嗜睡、乏力、精神抑郁 目前少用

　　4.1.2.2 药物不良反应观察和预防 药物使用一般从小剂量开始，遵医嘱调整剂量，不可自行增减或突然撤换药物，多数病人需长期服用维持量;注意降压不宜过快过低，尤其对老年病人;某些降压药物有体位性低血压反应，应指导病人改变体位时动作宜缓慢，预防便秘;沐浴时水温不宜过高。当出现头昏、眼花、恶心、眩晕时，应立即躺平，抬高下肢以增加回心血量。

　　4.2 防止并发症及护理

　　4.2.1 高血压的主要并发症 是高血压性心脏病，冠心病，急性脑血管疾病和慢性肾功能衰竭[2]。指导病人摄取治疗饮食，避免情绪紧张，按医嘱服药，适当活动等，以有效控制血压，防止并发症发生。并注意对并发症征象的观察，以便早发现、早治疗。如观察有无呼吸困难，咳嗽、咳泡沫痰，突然胸骨后疼痛发作等心脏受损的表现;观察头痛性质、精神状态、视力，语言能力等急性脑血管疾病的表现，观察尿量变化、昼夜尿量比例，有无水肿以及肾功能检查结果，以便及早发现肾功能衰竭。

　　4.2.2 高血压急症的护理 (1)置病人半卧位：避免一切不良刺激和不必要活动，安定情绪，必要时按医嘱用镇静剂。(2)吸氧：保持呼吸道通畅，如呼吸道分泌物较多，病人自吐能力减低，应用吸引器吸出。(3)立即建立静脉通路，迅速按医嘱选用降压药，一般首选硝普钠，应避光静脉滴注，并严密观察血压变化，注意降压不宜过低以免造成脑供血不足和肾血流量下降，如出现出汗、不安、头痛、心悸。胸骨后疼痛等血管过度扩张现象，应立即停止滴注;也可选用硝酸甘油、硝苯地平舌下含服，制止抽搐用地西泮肌注或静注;降低颅内压，减轻脑水肿用呋塞米或甘露醇快速静滴。(4)密切监测病情变化、严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、神志、瞳孔、尿量。静滴降压药过程中每5～10min测血压1次，如发现异常变化，随时与医师联系。(5)提供保护性护理，病人意识不清时，应加床栏，防止坠床;当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止唇舌咬伤。

　　5 健康教育

　　(1) 劳逸结合：保持良好身心状态，根据血压情况合理安排休息和活动，当血压增高时应卧床休息，减少活动，以免运动使心率增加，血压升高。平时可制定一个有计划的适度运动量，如每天早晨散步，打太极拳、养花侍草或读书看报、写字作画，从事有兴趣的娱乐活动，以放松身心，减少压力，使身心得到良好休息。(2)适应治疗饮食，坚持低盐、低胆固醇饮食，宜食清淡、少量多餐，避免过饱及刺激性食物，合理饮食，对高血压防治起重要作用。(3) 指导病人坚持服药治疗，帮助病人建立长期治疗的思想准备，必须按时遵医嘱服药，不可根据自己感觉随意增减或停服降压药物，只有持之以恒坚持治疗才能控制血压，减少并发症。提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察及护理。(4) 避免各种诱发因素，情绪激动，紧张、心身过劳，精神创伤等可使颅内压增高，病变血管易于破裂而发生脑出血，应使病人懂得自我控制情绪的重要性;严寒刺激可使血管收缩，血压升高，冬天外出严加保暖，室温不宜太低;保持大便通畅，避免剧烈运动和用力咳嗽等，环境宜安静恬适，避免噪音刺激和引起精神高度兴奋的活动。(5) 定期随访血压，病情变化时立即就医。

【参考文献】
  　　1 张审恭.内科护理学， 第3版.石家庄：河北教育出版社，2001：2.

　　2 刘俊，董天宏. 中华中西医杂志,2010,11(1):11.

　　

【关键词】  原发性高血压;饮食;护理干预

原发性高血压是指未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，排除继发性高血压即可诊断。随着人们生活方式的改变以及人口老龄化，我国人群高血压患病率不断上升。据2002年全国居民营养和健康状况调查，我国成年人群高血压患病率为18.8%，比1991年增长了31%，增加高血压患者7 000万，全国有高血压患者1.6亿[1]。高血压是脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭以及其他心脑肾疾病的主要危险因素之一，防治高血压刻不容缓。目前认为，原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用的结果，而环境因素往往通过人们的生活方式作用于人体。膳食因素是与心血管病有关的环境因素中最重要的[2]，合理饮食是防治高血压的有效方法之一。因此对原发性高血压患者饮食护理干预的研究非常必要，本文对其研究现状及进展综述如下。

　　1 饮食干预对原发性高血压患者的意义

　　资料研究显示：在膳食营养素摄入量方面，高血压患者热能、胆固醇和钠的摄入量一般明显高于中国营养学会推荐的营养素摄入量上限。庞蓓蕾等[3]对251例高血压患者饮食结构调查结果显示，肉食组患者高密度脂蛋白胆固醇显著低于荤素搭配组，而体重指数、空腹血糖水平显著高于荤素搭配组。张学明等[4]的研究表明，高血压发病与饮食相关的危险因子由大到小依次为：食盐量>12 g/d、长期大量吸烟、长期大量饮酒、BMI>24、长时间肥胖和长时间油腻饮食。可见原发性高血压与饮食密切相关，因此护理人员应加强对高血压患者的饮食干预。

　　2 原发性高血压患者饮食护理干预措施

　　2.1 减少钠盐摄入 限盐是预防和治疗高血压的基本措施。INTERSALT的研究结果显示：如人们平均摄钠量每日从10 g降至4 g，收缩压均值可降低2.2 mm Hg，如同时补充钾，血压可进一步降低。WHO建议正常人每日食盐量≤6 g。凡有轻度高血压或有高血压家族史者食盐量应控制在每日5 g以下，中度高血压患者食盐量<4 g，血压较高者以1～2 g为宜。除了食盐外还应考虑其他钠的来源，如酱油、味精、咸菜等都含有较高的钠，口味偏重的患者更应重视。护理人员应推广盐勺的应用，同时教会患者及家属估计每日的食盐量，5 ml酱油(中汤匙1匙)相当于食盐量1 g。

　　2.2 控制总热量，保持合适体重 以体重指数(BMI)衡量人体肥胖程度，体重指数与血压水平有明显的正相关关系，减重已成为降血压的重要措施。体重减轻9.2 kg，可引起收缩压降低6.3 mm Hg，舒张压降低3.1 mm Hg。减重的方法：一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入;另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在进行护理干预时，护理人员应教会患者及家属如何估算每日摄入的热卡量，保持合适的体重。

　　2.3 限制脂肪摄入，保持良好的脂肪酸比例 流行病学资料显示：即使不减少膳食中的钠和不减重，膳食脂肪比例控制在总热量25%以下，如果将P/S的比值维持在1，连续40天可使男性血压下降12%，女性下降5%[5]。多不饱和脂肪酸可降低血浆中胆固醇，延长血小板凝集时间，抑制血栓形成，降低血压，预防脑卒中。饱和脂肪酸中的棕榈酸、豆蔻酸和月桂酸可升高血胆固醇，它们主要存在于牛乳脂、牛油和羊油中。因此，增加多不饱和脂肪酸的摄入和减少饱和脂肪酸的摄入有利于降低血压。高血压患者饮食中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸比例以1∶1∶1较为适宜[6]。应鼓励患者尽量食用含不饱和脂肪酸丰富的花生油、玉米油等植物油，减少进食肥肉、动物内脏、黄油、鱼籽等含动物脂肪及含胆固醇较高的食物。

　　2.4 优质蛋白质，高维生素饮食 不同种类的蛋白质对血压的影响不同。其中鱼类蛋白可改善血管弹性和通透性，促进钠排出，使高血压和脑卒中的发病率降低。蛋白质中蛋氨酸可抑制交感神经兴奋，降低血压，酪氨酸也有降低血压的功效。大量的维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，改善心脏功能和血液循环。提倡患者每日蛋白质摄入量占食物总热量12%～15%，饮食中蛋白质以乳制品、鱼类、瘦肉、豆类为主，应多食新鲜蔬菜、水果。

　　2.5 提倡复合糖类饮食 膳食中糖类的种类和数量对血脂水平有较大的影响。膳食纤维能降低胆固醇的吸收，而蔗糖、果糖摄入过多容易引起血清甘油三酯含量升高。因此提倡食用复合糖类如标准粉、玉米、小米、燕麦等含植物纤维较多的食物，促进肠道蠕动，有利于胆固醇的排泄，少食葡萄糖、果糖、蔗糖。

　　2.6 补充钙、钾和镁 含钾高的食物，如新鲜绿色蔬菜、豆类、根茎类、香蕉、杏、梅等;含钙高的食物，如牛奶、豆类等;含镁高的食物，如各种干豆、鲜豆、香菇、菠菜、桂圆等。高血压患者应增加这几类食物的摄入从而达到降低血压的目的。

　　2.7 戒烟限酒 吸烟不仅能使血压暂时升高，还是脑卒中等高血压并发症的重要危险因素。对于青、中年高血压合并缺血性脑卒中，饮酒被认为是独立的危险因素[7]。建议高血压患者完全戒烟，不宜多饮酒，不提倡饮高度烈性酒。男性限制酒量在25 g/d以下，即葡萄酒<100～150 ml，或啤酒<250～500 ml;女性则减半。

　　2.8 科学饮水 水的硬度与高血压的发生有密切的联系。研究证明：硬水中含有较多的钙镁离子，他们是参与血管平滑肌细胞舒缩功能的重要调节物质。如果缺乏，易使血管发生痉挛，最终导致血压升高。因此高血压患者要尽量饮用硬水，如深井水、天然矿泉水等[8]，少饮浓茶、咖啡。茶过浓、茶碱过高，可引起兴奋、失眠、心悸等。由于绿茶含有茶多酚，有较强抗氧化自由基、抗动脉粥样硬化、降低血压作用，可适当饮用[7]。

　　2.9 定时定量进餐 研究结果表明饮食习惯与高血压患者的血压水平也存在明显关系，其中进餐不定量与收缩压呈明显的正相关，而进餐不定时和舒张压也有明显的正相关。进餐定时定量是生活有规律的一个重要体现，紧张而无规律的生活是高血压的一个重要的危险因素[9] 。鼓励患者建立良好的饮食心理行为模式，提高自我控制能力，控制饮食总量和次数，避免暴饮暴食。

　　3 饮食护理干预中患者的依从性情况

　　高血压患者治疗依从性的好坏，直接影响着病情的进一步发展。据史素玲等[10]调查显示，64.7%患者未接受高血压饮食知识教育，50.3%患者不知道合理膳食可以预防、治疗高血压，52.6 %患者不知道饮食不当是高血压的潜在危险因素，57.2 %患者认为改变饮食对血压影响不大，不重视饮食调理。尤其体现在烟酒的戒除及低盐饮食的控制上。影响部分患者不能戒除烟酒及遵从低盐饮食的原因可能与患者对烟酒产生依赖性或长期养成的生活习惯难以改变等有关[11]。唐益民[12]研究显示高血压患者饮食治疗依从率为30.82%，饮食治疗依从性与患者的家族史、病情、文化程度、家庭经济状况及医疗付费方式、不良饮食嗜好、健康信念、社会支持及应用技能等因素密切相关。高血压患者饮食治疗依从性差，提高患者饮食依从性需综合考虑应用技能培养、经济承受能力并争取家人、社区的支持。

　　4 小结

　　原发性高血压是最常见的心血管病之一，是世界各国共有的公共卫生问题。国内外医学专家普遍认为，高血压患者的药物治疗只有与饮食、运动、调节情绪等非药物疗法联合应用才会取得良好的效果。饮食干预是一种重要的非药物疗法。对早期轻度高血压患者，恰当的饮食干预可使血压不需药物治疗就可恢复到正常水平。然而，高血压患者饮食治疗依从性差是一种普遍现象，依从性的好坏直接影响病情的发展和治疗效果。在今后的护理工作中，应着重加强提高患者饮食护理依从性方面的研究，不仅在住院期间为患者提供健康教育，在患者出院后也要建立完善的健康教育管理系统，从而提高患者的依从性，减少高血压的危害。

【参考文献】
  　　1 卫生部，科技部，国家统计局.中国居民营养与健康状况调查报告2002.北京:人民卫生出版社，2005，1-25.

　　2 谢晖，刘纯艳.影响原发性高血压病人疾病知识的因素分析.护理研究，2006，20(2B):478-479.

　　3 庞蓓蕾，刘力松.高血压病患者饮食结构的调查分析.护理学杂志，2006，21(21):63-64.

　　4 张学明，张宏，张福.不良生活方式与高血压病的流行病学调查分析.心血管康复医学杂志，2003，12(6):485-487.

　　5 中国高血压防治指南修订委员会.2005年高血压防治指南.

　　6 杨薇，王静.高血压病人膳食影响因素调查及饮食干预.全科护理，2009，6(B):1578-1579.

　　7 姚玉周.健康教育对高血压患者不良生活方式的影响.护理实践与研究，2009，6(12):118-119.

　　8 阳红，周昀霞.高血压病患者生活方式调查与护理干预的效果分析.中国医药指南，2009，7(8):13-15.

　　9 Ramsay LE，Williams B，Johnston GD，et al.British Hypertension Society guidelines for hypertension management1999:summary.BMJ，1999，319(7210):630-635.

　　10 史素玲，孙圣燕，陈玲丽.高血压患者不遵医饮食原因分析及对策.护理学杂志，2009，24(1):72-73.

　　11 胡秋玲.高血压患者不遵医饮食行为的原因分析和对策.现代医药卫生，2005，21(3):283-284.

　　12 唐益民.高血压患者饮食治疗依从性的调查及干预对策.当代护士，2009，1:72-74.