【摘要】 目的 总结隐匿性胰岛素瘤的诊治经验，探讨其各种定位诊断方法的价值及手术方式的选择。方法 对2009年4月至9月本院4例隐匿性胰岛素瘤患者资料做回顾性分析。结果 定位诊断：3例行超声造影，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声+手术探查，均获检出(100%)。手术：4例患者中3例单发(分别位于胰体部、胰头部和胰尾部)，1例多发(位于胰体部和胰尾部);2例行单纯肿瘤切除术，1例行Beger术，1例行胰体尾切除术(保留脾脏)。术后均无复发。结论 胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描、IOUS结合手术探查对于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断阳性率较高。手术是根治该病的最好方法，应根据肿瘤部位、性质决定术式，尽量采用损伤小的手术方法，术中血糖监测对于手术的成功也有重要意义。
【关键词】 胰岛素瘤;定位诊断;手术
Clinical diagnosis and treatment analysis of 4 cases of occult insulinoma
BAO Zhao-kang，HUANG Xin-yu，ZHENG Qi，et al.Department of Surgery,Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital,Shanghai 200233,China
[Abstract] Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of insulinoma.Discuss the value of its localization diagnosis methods and the selection of the operations.Methods The clinical materials of 4 cases of insulinoma treated in our hospital from Apr.2009 to Sep.2009 were analyzed retrospectively.Results Localization diagnosis：2 of 3 cases were detected by CEUS(66.7%); All of 3 cases were detected by pancreatic thin-section dynamic real-time enhanced spiral CT(100%); All of 2 cases were detected by ASVS,but 1 case was located inexactly(50%); All of 4 cases were detected by IOUS with operation exploration(100%).Surgery:3 of 4 cases were solitary (located in the body,head and tail of the pancreas respectively) and 1 case was multiple (located in the body and tail of the pancreas); 2 cases underwent enucleation of tumor,1 case underwent duodenum-preserving pancreatic head resection,1 case underwent spleen-preserving distal pancreatectomy.None recurred after surgery.Conclusion Pancreatic thin-section dynamic real-time enhanced spiral CT,IOUS with operation exploration are more effective in the localization diagnosis of insulinoma.Surgical resection is the best curative method.The selection of the operations should be based on the location and the nature of the tumor.And it’s better to choose the operations which cause less injury.Monitoring blood glucose is also significant for the success of surgery.
[Key words] insulinoma;localization diagnosis;surgery
胰岛素瘤(胰岛β细胞瘤)是一种最常见的胰腺内分泌肿瘤，其在人群中的发病率为1～4/百万人口[1]。在低血糖时，胰岛素瘤仍可自行合成和分泌胰岛素，导致自发性低血糖及特有的临床症状群。目前手术治疗仍是根治该病唯一的方法。但胰岛素瘤的定位诊断是临床上的一个难点，有相当一部分患者仅能从生化检查上证实，而难以通过普通的影像学检查获得肿瘤的准确定位，称之为隐匿性胰岛素瘤。本文回顾性总结2009年4月至9月我院4例隐匿性胰岛素瘤患者的临床资料，分析各种定位诊断方法的效果、手术方式的选择及疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 2009年4月至9月我院共诊治4例隐匿性胰岛素瘤。其中男1例，女3例。年龄38～80岁，平均57.75岁。病程2～14年，平均7.25年。所有患者均有典型的Whipple三联征，2例患者有意识障碍、昏迷、抽搐等症状。禁食试验诱发发作时血糖均<2.48 mmol/L，平均为2 mmol/L;胰岛素均>16.44 uU/ml，平均为39.56 uU/ml;胰岛素/血糖均>0.4，平均为1.133;C肽水平均≥1.5 ng/ml，平均为4.19 ng/ml，见表1。
1.2 定位诊断 本组4例患者通过普通的超声均未发现病灶;3例行螺旋增强CT未发现病灶，1例因“碘过敏”未做增强CT;3例行超声造影(CEUS)，检出2例(66.7%);3例行胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描，均获检出(100%);2例行选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS)，均获检出，但其中1例定位不准确(50%);4例行术中超声(IOUS)+手术探查，均获检出(100%)，见表2。
1.3 手术 所有患者均进行了手术。其中3例为单发，肿瘤分别位于胰体部、胰头部和胰尾部，1例为多发，胰体部和胰尾部各一处肿瘤。肿瘤直径0.9～2.1 cm，平均1.58 cm。2例行单纯肿瘤切除术，1例多发性胰岛素瘤行胰体尾切除术(保留脾脏)，1例因肿瘤紧贴胰管，行保留十二指肠的胰头切除术(Beger术)。术后病理均为胰岛素瘤，均为良性。术后1例发生胰瘘，通过引流及其他相关治疗2周后痊愈;其他患者未发生手术并发症。所有患者经随访2～6个月，未再出现低血糖症状，见表3。表1 一般资料及禁食试验结果表2 各种定位诊断方法结果
2 讨论
2.1 关于诊断 胰岛素瘤的定性诊断并不困难，根据典型的Whipple三联征，禁食试验后测定血糖、胰岛素、胰岛素/血糖以及C肽水平，多能得出诊断。胰岛素瘤的定位诊断对手术治疗有重要意义，但长期以来一直是临床上的一个难点，超声、CT等传统影像学检查的检出率较低。我院超声科及放射科将一些新的诊断方法成功地运用于临床，并且加以改进，提高了隐匿性胰岛素瘤的检出率。
2.1.1 超声造影(CEUS) 胰腺位置较深，常规超声易受胃肠道气体的干扰，难以定位隐匿性胰岛素瘤。近年来新型微泡造影剂的出现使超声造影技术更多地应用于临床。研究显示CEUS对于微小的肿瘤有较高的特异性和敏感性，对于胰腺良恶性肿瘤的鉴别也有很大帮助[2]。本组3例患者行CEUS，检出2例。
2.1.2 选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素(ASVS) ASVS是一种功能性定位方法，它通过动脉(胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉近段、脾动脉远段)插管分别注射钙剂，刺激肿瘤分泌大量胰岛素，再取血测定胰岛素含量来寻找肿瘤的供血动脉，进而推测肿瘤的位置。国外报道其对胰岛素瘤的定位准确率可达87.5%～100%[3～4]。本组2例患者采用此方法在术前推测肿瘤所在的区域，但其中1例通过手术发现定位不准确。
2.1.3 胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描 胰岛素瘤在增强CT上的典型表现为动脉期强化明显的结节影，也有学者[5]认为胰腺实质期对显示胰岛素瘤比动脉期更好。目前的报道[1，5，6]认为双期或多期薄层螺旋CT对胰岛素瘤的敏感性较高，检出率可达80%以上。但本组中的3个病例通过上腹部双期薄层螺旋CT都未能发现病灶所在。我院放射科对扫描方式进行了改进，针对胰腺进行薄层CT的动态实时增强扫描，结果在动脉期早期发现了肿瘤。通过回顾性分析，笔者发现CT扫描诊断胰岛素瘤时，个体差异仍较大：本组3例患者虽然肿瘤均在动脉期早期显影，但其CT值的峰值以及与胰腺CT值差值的峰值(即对比度的峰值)出现的时间都有差异。所以，笔者认为对于隐匿性胰岛素瘤患者，CT应实行个体化，应针对胰腺行动态薄层实时扫描，并请经验丰富的医师读片，这样才能提高隐匿性胰岛素瘤的检出率。
2.1.4 术中超声(IOUS) 术中仔细扪诊并结合IOUS是寻找隐匿性胰岛素瘤的一种很有效的方法。手术中能将胰腺充分暴露，因此术中超声可紧贴胰腺组织探测，这就排除了腹壁、肋骨和胃肠气体的干扰，使影像更清晰，另外还可从多方位、多角度探测胰腺组织，从而提高胰岛素瘤的检出率。相关文献认为其对胰岛素瘤的检出率可达95%以上[1，7，8]。本组4例患者手术中均以超声辅助探查，全部发现了肿瘤，其中1例术前仅发现单个肿瘤，通过IOUS发现为多发性胰岛素瘤，为手术的成功提供了重要的保障。
2.2 关于手术 胰岛素瘤多为良性肿瘤，因此多数情况下手术可以根治该病，预后良好。对于术前难以准确定位的，通过术中仔细扪诊及结合超声探查多可以发现肿瘤。术中应监测血糖，同时以葡萄糖液维持，防止发生低血糖。手术方式的选择主要根据肿瘤所在的位置及肿瘤的性质而定，术中应取标本送冰冻病理。笔者认为若肿瘤为良性小肿瘤且不在胰管附近，不论在胰腺哪个部位,均可以行单纯肿瘤切除术;对位于胰体尾部良性大肿瘤或靠近胰管者，可行胰体尾部切除，尽量保留脾脏;对位于胰头部较大的良性病灶或病灶紧贴胰管时，可行Beger术或Whipple术;恶性胰岛素瘤应切除原发肿瘤和可能的转移灶，这些切除包括胰体尾部病变的远端胰腺切除和胰头部病变的胰十二指肠切除[8]。本组患者术中病理均提示良性，1例胰头部，紧贴胰管，行Beger术;1例多发(肿瘤分别位于胰体部、胰尾部)，行胰体尾切除术(保留脾脏);1例胰体部，1例胰尾部，均行单纯肿瘤切除术。对于手术探查仍不能发现病灶的患者，不应行盲目的体尾部切除术，现在认为隐匿性胰岛素瘤位于胰头部的概率要高于体尾部[9]，盲切很可能导致手术失败[8～9]。肿瘤切除后血糖没有上升到术前的2倍或切除后1 h没能上升到5.6 mmol/L以上，则提示肿瘤可能为多发性，还存在未切除的病灶，需立即再次探查[8]。本组患者中有1例肿瘤单纯切除后，血糖上升缓慢，IOUS探查发现胰尾部另有一处肿瘤，遂行胰体尾切除术，手术成功。
综上所述，笔者认为胰腺薄层螺旋CT动态实时增强扫描、IOUS结合手术探查等方法对于隐匿性胰岛素瘤的定位诊断阳性率较高，但由于病例数较少，目前无法得出确切的结论。手术方面，应根据肿瘤部位、性质决定术式，尽量采用损伤小的手术方法，术中血糖监测对于手术的成功也有重要意义。
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【摘要】 目的 探讨隐匿性乳腺癌的临床病理特征，对其诊断和鉴别诊断进行讨论。方法 收集6例隐匿性乳腺癌，观察其临床病理特点并进行免疫组化分析。结果 本组6例均为女性，最小38岁，最大65岁，中位年龄50.1岁;本组均是腋窝淋巴结转移为首发症状;淋巴结转移的肿瘤细胞6例 CK7(+), 5例ER(+)，4例PR(+)，6例CEA(-)，CK20(-) ， HMB45(-) ， MART-1， TTF-1(-)， S-100(-)， Tg(-)。结论 隐匿性乳腺癌为一种极少见的肿瘤，根据其组织学特征和免疫组化结果可与其他肿瘤鉴别，有助于临床正确的治疗和预后判断。
【关键词】 隐匿性乳腺癌;淋巴结转移肿瘤;免疫组织化学
[Abstract] Objective To study the clinicopathological features of occult breast carcinoma(OBC) and to elucidate its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinicopathological data were reviewed retrospectively and immunohistochemical stains were performed in 6 cases of OBC. Results The all 6 cases were female at the age from 38 to 65 years with average age of 50.1 year . Axillary node enlargement was presented as fist sign and no breast mass palpable inphysical examination . Metastasis tumor of lymphnode were positive for CK7,and 5 cases tumor were positive for ER, and 4 cases tumor were positive for PR, but negative for CEA, CK20, HMB45, MART-1, S-100, TTF-1 and Tg . Conclusion Occult breast carcinoma is a rare tumor. It can be differentiated from other tumors based on the histopathologic features and immunohistochemical findings. Histological type of the tumor is important for clinical therapy and prognostic evaluation.
[Key words] occult breast carcinoma; metastasis tumor of lymphnode;immunohistochemistry.
隐匿性乳腺癌(occult breast cancer, OBC)是一种比较少见的特殊类型的乳腺癌，临床上常因病人无意中发现腋窝肿块前来就诊。 文献报道构成比占同期乳腺癌的0.3%~1.0%[1，2]，收集1998年1月—2009年10月本院本科常规病理检查的隐匿性乳腺癌6例。并结合文献对其临床病理、免疫组化和诊断进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者均为女性，共6例，年龄最大65岁，最小38岁，平均年龄50.1岁。病程最短2周，最长6个月。查体每例患者一侧腋下可触及质硬肿块，触摸乳房其中2例可触及少许增厚的乳腺脂肪组织，其余双乳均未触及明显肿块，术前3例查乳腺X线钼靶，1例仅考虑乳腺癌可能，6例均行双侧乳腺B超检查，1例报告出现低回声区0.8cm×1.0cm，内光点欠均匀，考虑乳腺癌的可能。本组6例术前X线胸片、腹部B超、CT等各种检查均未发现其他部位病变。 具体临床资料见表1。表1 6例隐匿性乳腺癌的临床及病理资料
1.2 方法
所有标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规5μm切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用S-P法，均用石蜡切片染色，免疫组化染色抗体选CK7、CK20、CEA、ER、PR、S-100、HMB45、MART-1、TTF-1、Tg(抗体购自福州迈新公司)，每次均设阳性和阴性对照。
1.3 病理检查
1.3.1 乳腺外淋巴结
6例送检标本为包膜完整的结节，其中1例结节融合，表面尚光滑。镜检为淋巴结结构，但其结构破坏，被细胞质丰富呈片状、簇状及条索状、数量不等的细胞所取代，肿瘤细胞异型性明显，可见病理核分裂象，部分癌巢中可见肿瘤性坏死，呈粉刺样癌图像。
1.3.2 乳腺改良根治标本
巨检：5例找到原发灶，原发灶最大径大小在0.7~1.0cm之间。原发灶与周围组织界限不清，周围乳腺组织均有不同程度的增生。镜检：3例为浸润性导管癌，癌细胞丰富，呈片状、巢状及条索状，部分可见腺样结构，部分癌巢中可见肿瘤性坏死，呈粉刺样癌图像，细胞质丰富，核深染异型性明显，可见较大核仁;1例为浸润性小叶癌，肿瘤细胞呈印度列兵样分布于纤维结缔组织中，细胞异型性明显，胞浆丰富，嗜酸性。1例为黏液癌，镜下可见癌细胞为圆形、多角形边界不清，核呈圆形或卵圆形，癌细胞成团块状或片状漂浮于淡蓝色的“黏液湖”中，黏液中无细胞成分。1例经多次取材切片未找到原发灶，但腋下淋巴结9/25见癌转移。
2 免疫组化结果
6例CK7(+), 5例ER(+)，4例PR (+)，6例CEA(-)， CK20(-)， S-100(-)，HMB45(-)， MART-1(-)， TTF-1(-)， Tg(-)。
3 讨论
3.1 临床表现
隐匿性乳腺癌是指乳腺未触及肿块，而以腋窝淋巴结或其他部位转移为首发症状的乳腺癌，是一种比较少见的特殊类型的乳腺癌，Halsted于1907年首先描述，由于原发灶很小，常<1cm，且往往位于乳晕下或乳腺组织的深面，或同时伴有其他乳腺病变，或表现为微小病灶，或癌组织本身弥散不形成肿块，所以临床上不易觉察。Owen等分析隐匿性乳腺癌的原因[3]，(1)原发灶的生长受机体特异的生物免疫防御机制表现为微小病灶与转移瘤形成的差异性生长;(2)纤维性乳腺炎造成的乳腺组织增厚及病灶深，于是妨碍了小原发灶检出;(3)癌组织的弥散不形成肿块。另有学者认为，隐匿性乳腺癌应有两个含义[4] ，一是指所有的原位癌，不管其范围有多大;二是指<1cm的浸润癌。临床上常有腋下淋巴结肿大发现转移癌而被怀疑，有的切除标本肉眼检查时亦难发现，只有在显微镜检查并仔细观察才能确诊。乳腺癌偶尔首先以转移癌的形式出现，最常见的是腋下淋巴结，这种病例中的多数最终都在乳腺中找到原发癌[5]，其病变形态和淋巴结中所见者相似。据资料报道乳腺淋巴液约75%引流到腋窝淋巴结群，所以当腋窝出现肿块而被证实是转移癌时，应首先考虑为同侧乳腺癌转移而来。有的成年妇女出现腋下淋巴结肿大被证实转移癌而临床和放射影像均显示正常乳腺，别处亦无肿瘤证据[6]，此时90%的病例也被诊断为转移性乳腺癌。
3.2 诊断及鉴别诊断
隐匿性乳腺癌的诊断，首先确定腋窝肿块是淋巴结病变还是原发乳腺尾部肿瘤病变，如果在病灶周围未发现正常的乳腺组织，且有淋巴细胞或淋巴被膜包绕，则可认为是淋巴结病变，且行细针穿刺细胞学或切除活检并证实为淋巴结转移的腺癌，乳腺及全身其他系统检查阴性即可确定。乳腺的检查应特别注意有无局部增厚改变，尤其是乳晕内外侧。乳腺辅助检查的方法较多，乳腺X线钼靶是临床常用的检查手段，可以发现直径3mm的微小肿瘤，检出率约50%，钙化往往是隐匿性乳腺癌的唯一X线表现[7]。乳腺超声、乳腺红外线检查的敏感性和特异性均不高，对微小病灶的识别率差。乳腺薄层CT检查有助于发现隐匿性病灶，MRI强化扫描有较高的灵敏性，可作为隐匿性乳腺癌检测的辅助手段[8，9]。非乳腺来源的肿瘤发生乳腺和腋窝转移的较罕见，约90%腋窝转移淋巴结癌来源于乳腺癌，但同时应仔细查找乳腺外有无癌灶，以便排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、肺癌、甲状腺癌、胃肠道癌等。据报道，大约1/4的恶性黑色素瘤以腋窝淋巴结肿大为首发症状[10]。这些非乳腺肿瘤通常伴有各自临床的阳性症状和特征。在病理组织学上各有特点,如转移癌呈实性癌巢或伴有粉刺性坏死则支持乳腺癌的诊断;分化差或癌细胞胞浆有黑色素者则支持黑色素瘤的诊断;高柱状分泌黏液的腺癌或形成充满嗜酸性碎屑的腺体并出现明显坏死则支持胃肠道癌的诊断等。隐匿性乳腺癌病理分型以浸润性导管癌多见，且伴有淋巴细胞浸润，癌周淋巴管常受侵，癌细胞一般分化较差[11]。免疫组化对乳腺癌和非乳腺癌的诊断有一定的参考价值，如ER、PR、CK7阳性，CK20阴性者则有助于支持乳腺癌的诊断;HMB45、MART-1、S-100阳性者则有助于支持恶性黑色素瘤的诊断;TTF-1、Tg 阳性则有助于支持肺癌或甲状腺癌的诊断;CEA、CK20阳性，CK7阴性则考虑胃肠道来源的癌等。本组6例免疫组化结果 6例CK7阳性，5例ER阳性，4例PR阳性，6例CEA、CK20、S-100、HMB45、 MART-1、TTF-1、Tg均阴性，可排除其他乳腺外肿瘤转移腋窝的可能。但ER、PR都阴性者并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断[12]。隐匿性乳腺癌的诊断有以下几点可提供诊断依据：(1)病灶首发部位均在乳腺外，以同侧乳腺腋窝多见，偶尔可见于同侧胸骨旁或锁骨上;(2)各种辅助检查均可排除乳腺外肿瘤转移病变;(3)局部肿块活检及免疫组化检测对于明确诊断有重要的参考价值;(4)乳腺X线钼靶摄片和核磁共振可作为常用检查的手段;(5)乳腺超声可常用于隐匿性乳腺癌的检测，但检出率较低;(6)Stomper等[13]则将流式细胞计数仪(FCM)应用于隐匿性乳腺癌的检测，53%的恶性病变可检测到异倍体的存在，随着分子生物学的发展，分子诊断可能成为隐匿性乳腺癌的第一诊断。
3.3 治疗和预后
隐匿性乳腺癌患者原发灶明确需进行乳腺改良根治术或病灶切除保乳术。如果应用各种检查手段仍不能查到原发病灶，且这一癌的形态与乳腺原发性肿瘤类似，排除乳腺外肿瘤转移的可能时，则诊断乳腺癌确诊无疑，那么即使该例乳腺无阳性病灶发现，此时进行同侧乳腺切除也是合理的[14]。隐匿性乳腺癌原发灶小，预后一般较好，文献指出[8]，隐匿性乳腺癌预后优于或相似于乳腺内有肿块且伴有腋下淋巴结转移的乳腺癌。关于隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗并无特殊性，应等同于其他原发灶存在的乳腺癌，术后根据具体情况采用化疗或内分泌治疗[15]。
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【关键词】 隐匿眶下间隙异物;感染
1 病历摘要
患儿男，6岁，因右眼部红肿，疼痛，睁眼困难1周来院就诊。检查：右眼睑肿胀，以下睑及眶下缘红肿明显，波动感，压痛，局部皮肤无破溃，睁眼困难;因疼痛，致张口轻度受限，口内颊黏膜，前庭沟，上下牙均未见明显异常。门诊以“右眶下间隙感染”收入院，急诊做平行下睑缘切口，脓肿切排引流，术中引流出黄白色黏稠脓液约5ml，放置橡皮引流片。
术后给予抗炎及局部换药(每日2次)治疗;完善眼眶，副鼻窦CT扫描示：双侧慢性上颌窦炎;脓液培养为金黄色葡萄球菌。术后3天，右眼眶下缘红肿明显减轻，睁眼受限明显缓解，眼球检查未见明显异常;但切口引流处仍有少许脓性分泌物。坚持抗炎，换药治疗;术后第六天，局部肿胀减退，切口较前愈合，缩小，睁眼，张口正常;清洗换药时探出一长约1.5 cm条状木屑样异物。追问病史，家长回忆于入院十余天前，患儿在玩耍时似有跌伤，伤后口内少许出血，但未做特殊检查及治疗，患儿亦无明显不适。继续抗炎治疗4天，切口愈合，痊愈出院。
2 讨论
眶下间隙位于眼眶前部下方，上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘，外以颧骨为界;其感染多由上颌前牙，前磨牙，鼻侧部及上唇部位化脓性炎症所致，一旦脓肿形成，应及时切开引流[1]。本例患儿上牙无炎症改变，眼面部及口内均未见明显外伤及创口愈合痕迹;结合病史分析考虑，异物由右侧上前庭沟进入眶下间隙，残存致感染的可能性较大;且口内伤口愈合后未遗留明显瘢痕;而CT扫描虽具有较高的分辨率，但因其部分容积效应，细小低密度异物可能会漏诊[2];加之由于异物的大小、位置、摄片及阅片水平等因素影响，植物性异物并不容易显影。尤其是儿童，检查、治疗不合作，因而对隐匿性植物性异物发现及探查困难。通过本病例，对无明显感染因素致眶下间隙感染者，需详细询问病史，考虑外伤致异物残存可能是必要的。
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2 李文华.现代影像学眼异物定位.济南：山东人民出版社，1995，98-100.
李主任说，隐匿性肾炎在临床上比较常见，多发生于青少年，一般没有什么特异的临床症状，镜下检查可发现尿中红细胞较多，以多形性红细胞为主，没有或仅有少量尿蛋白（﹤1克/24小时尿），病理改变相对较轻，肾功能正常。在急性期，尤其是感冒或发烧时，可出现发作性肉眼血尿，尿蛋白增高，待体温正常后，肉眼血尿也会随之消失。由于隐匿性肾炎早期可以完全没有症状或者症状较少，常常被人们所忽视，多数患者都是在体检或因为其他疾病就诊时发现，有的发现时已经发展成慢性肾炎，出现肾功能不全，甚至肾衰或尿毒症。
隐匿性肾炎在稳定期一般不需要作什么特殊的治疗，在急性期可在医生指导下根据病情进行干预性治疗。李主任说，隐匿性肾炎目前尚不能完全根治，但如果平时注意观察，及时规范治疗，防止出现急性发作，完全可以保持几十年都很稳定的状态，有的终生可能都不会影响正常生活和学习，也不影响肾功能，不必过度紧张或有什么心理负担，但对其可能出现的变化要保持高度警惕，勤观察，早发现，早干预。
第一，平时要注意加强身体锻炼，增强机体的免疫和抗病能力。天气变化时注意及时增减衣服，尽量减少感冒。如果经常发作扁桃体炎，反复出现肉眼血尿或蛋白尿，可考虑在控制炎症后摘除扁桃体，有些病人的病情会因此而稳定下来。
第二，要养成良好的生活方式，生活要有规律，避免过度劳累，有些药物可以进一步加重肾脏的损伤，因此不要自行随意用药，如需要用药可在医生的指导下服用。
第三，如果患有高血压、糖尿病等慢性疾病，要积极有效的治疗。这些慢性疾病与肾脏疾病互为因果，肾脏疾病可以引起高血压等疾病，而高血压、糖尿病等疾病若得不到良好的控制，也会导致肾功能的损害。
第四，要定期进行尿常规筛查，最少每年一次。一个既简单又经济的尿常规检查就可以发现大部分肾脏疾病。尤其是对已经诊断为隐匿性肾炎，或有高血压、糖尿病等高危因素的患者，更要定期检查。可以1~2月检查一次，及时观察尿常规的变化，尤其注意要动态观察肌酐清除率，它能较早地反映肾小球滤过功能损坏程度，在多数成人中，当肌酐清除率下降50％左右时，血清肌酐才会开始升高，而这时肾脏功能已经严重损害，错过了最佳治疗时机。
第五，如果出现尿蛋白大量增加、血压明显升高、肾功能减退等临床症状，需要及时明确原因，适时做肾穿活检，在医生指导下积极进行干预治疗。如果镜下血尿较多，可间断服用保肾康等活血化瘀的药物。
【摘要】 目的 研究隐匿性颈淋巴结转移癌的超声血流特点，探讨能量多普勒血流显像（Power Doppler Imaging，PDI）在该病中的诊断价值。方法 43例行颈淋巴结清扫术的头颈癌患者，术前接受颈部PDI检查，选择短轴最大直径＜10mm的淋巴结64个，记录其PDI结果，术后标本经病理检查确定有无癌转移，证实良性淋巴结30个、恶性淋巴结34个，回顾性对比分析良、恶性淋巴结的PDI资料。结果 良性淋巴结的血流分布以中央型为主，血流强度多为I 级，恶性淋巴结则以周边型或混合型为主，血流强度多为II 级以上，若以出现周边型或混合型血流作为恶性淋巴结的判定指标，其诊断敏感性、特异性、准确度分别为76.5%、93.3%、84.4%，血流速度、血管阻力指数、搏动指数在良、恶性淋巴结间无显著性差异。结论 隐匿性颈淋巴结转移癌多表现为淋巴结周边出现丰富血流，PDI对其具有重要的诊断价值。
【关键词】 癌；能量多普勒; 颈淋巴结;转移
Blood flow features of occult cervical lymph nodes metastases of cancer with color doppler imaging.
KE Chao-yang, LIU Ming, ZHANG Wei, et al.
Shenzhen Municipsl People's Hospital, Second Clinical College of Jinan University, Shenzhen 518000, Guangdong, P. R. China
Abstract：Objective To investigate the blood flow feature of the occult cervical lymph nodes metastases of cancer and explore the diagnostic value of power Doppler Imaging（PDI）． Methods The PDI results of 64 pathologically verified cervical nodes（30 benign，34 malignant）obtained from 43 cases of head and neck cancer and measured less than 10mm in minimal axial diameter were analyzed retrospectively. Results Benign cervical lymph nodes showed characteristics of central vascular pattern and grade I vascularity，malignant cervical lymph nodes showed characteristic features of peripheral or mixed vascular pattern and grade II or grade III vascularity，the sensitivity，specificity and accuracy of peripheral or mixed vascular pattern in detection malignant cervical lymph nodes were 76.5%、93.3% and 84.4% respectively. There were no significant difference between benign and malignant cervical lymph nodes in blood flow velocity and vascular resistance. Conclusion The occult cervical lymph nodes metastases of cancer show affluent peripheral blood flow. PDI has important value in the diagnosis of the occult cervical lymph nodes metastases.
Key words：Cancer; Power Doppler imaging（PDI）；Cervical lymph nodes；Occult metastases
头颈癌颈淋巴结的准确分期对制定手术方案或放疗设野至关重要，临床病理资料显示，约24%～27%的转移性颈淋巴结大小在10mm以下［1］，一般称为隐匿性颈淋巴结转移癌，但目前常用的影像手段如二维B超、CT、MRI对这部分淋巴结转移癌的诊断特异性不强，以淋巴结肿大超过10mm为临界水平,存在一定的假阳性和假阴性。为此，本研究试图从淋巴结血流变化的角度观察隐匿性颈淋巴结转移癌的血流特点，并探讨能量多普勒血流显像（Power Doppler Imaging，PDI）在该病中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组64个颈淋巴结的临床病理资料来自于43例行颈淋巴结清扫术的头颈癌患者（下咽癌16例、声门上喉癌14例、甲状腺癌8例、舌根癌5例）。患者在术前接受颈部PDI检查，选择短轴最大直径＜10mm的淋巴结，记录其PDI结果，术后标本经病理检查确定有无癌转移，其中良性淋巴结30个、恶性淋巴结34个。
1.2 PDI检查方法
所用仪器为Acuson Sequoia-512和Philips HDI-5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～13.0MHz，取样容积1mm，声速与血流夹角＜60°。先用二维超声扫查患者颈部，发现最小轴径＜10mm的淋巴结后，用PDI显示其内血流情况，记录血流分布类型（①中央型：中心部位突出一根血管，呈放射状，或对称、规则；②周边型或混合型：沿淋巴结周边显示有血流信号、有或无分支进入淋巴结者为周边型，中心部位也有血流者为混合型；③无血流型：淋巴结内检测不到血流信号），并依血流信号的丰富程度，按I～III级记录血流强度（I级：血管分布面积小于淋巴结横断面的1/3；II级：血管分布面积在淋巴结横断面的1/3～2/3间；III级：血管分布面积大于淋巴结横断面的2/3）。
测量收缩期血流速度（PSV）、舒张期血流速度（EDV）、血管阻力指数（RI）、搏动指数（PI）时，一般选取三条血管采样，如果一个淋巴结内有3条以上血管，则选取最明显的3条血管采样，若一个淋巴结内只有2条血管，则在最明显的那条血管的不同部位采样2次，另一条血管上采样1次，若只有1条血管，则在不同的3个部位分别采样。
1.3 统计方法
分别比较血流分布类型、血流强度分级、PSV、EDV、RI、PI在良、恶性淋巴结间的差异有无显著性，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用两样本均数比较的t检验。
2 结果
2.1 良、恶性淋巴结中血流分布类型
见表1，良性淋巴结的血流分布以中央型为主（图1），恶性淋巴结则以周边型或混合型为主（图2），这两种血流分布类型在良、恶性淋巴结中的出现具有高度显著性差异（P＜0.01）。表1 良、恶性淋巴结中血流分布类型恶性淋巴结（略）
若以出现周边型或混合型血流作为恶性淋巴结的判定指标，其诊断敏感性、特异性、准确度分别为76.5%、93.3%、84.4%。
2.2 良、恶性淋巴结中血流强度分级
见表2，良性者多为I 级，恶性者则多为II级以上，经χ2检验，良、恶性淋巴结的血流强度显著不同（P＜0.01）。表2 良、恶性淋巴结中血流强度分级Ⅰ级（略）
2.3 动脉血流频谱检测结果
①良、恶性淋巴结中PSV分别为10.73±4.72、12.36±5.16，EDV分别为4.61±1.02、4.78±1.10，经统计，PSV、EDV在两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。②良、恶性淋巴结中RI分别为0.60±0.11、0.61±0.09，PI分别为0.92±0.23、0.93±0.27，经统计，RI、PI在两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
肿瘤的生长和转移依赖于新生血管的形成，肿瘤血管生成是肿瘤发生的早期病理改变，研究表明，恶性肿瘤的体积超过1～2mm3即会诱导产生新生血管，从而改变肿瘤本身及周围组织的血流状况［2］，这为通过检测肿瘤及其周围组织的血流变化来对肿瘤进行早期诊断提供了病理学基础。
能量多普勒血流显像是一种以能量模式显示血管内血流信号的彩色血流成像技术，具有显示血流信号不受角度因素的影响的优点，能显示完整的血管床或血管树，特别是对微小血管和弯曲迂回的血管更容易显示，而且显示的信号动态范围广，灵敏度高，能显示低流量、低流速的血流，正逐渐应用于肿瘤血管的检测。许多研究证实，PDI对于评估正常或肿大颈淋巴结的血流状况非常敏感，对于鉴别肿大颈淋巴结的良恶性具有重要价值，其准确度达88%，特异性高达97%［3～6］。
本研究采用PDI观察了正常大小的良恶性颈淋巴结的血流特点，研究发现，良恶性淋巴结的血流分布类型显著不同，良性者主要为中央型，恶性者主要为周边型或混合型，两者间差异有高度显著性，因此，可以将其作为判断良恶性淋巴结的鉴别指标，本研究结果显示，若以出现周边型或混合型血流作为恶性淋巴结的判定指标，其诊断敏感性、特异性、准确度分别为76.5%、93.3%、84.4%。
血流强度是PDI提供的另一个非量化的诊断信息，本研究结果显示，良恶性淋巴结的血流强度显著不同，良性者血流强度多为I级，恶性者多为II级，显示该指标在鉴别淋巴结良恶性方面具有一定的诊断价值，但值得注意的是，良、恶性淋巴结在血流强度分级上有部分重叠交叉，提示将其作为指标来鉴别淋巴结的良恶性，可能不及血流分布类型准确、敏感。
血流速度和血管阻力指数、搏动指数是PDI提供的量化参数，以往研究显示，对于肿大淋巴结，恶性者PSV、RI均显著高于良性者，是一个具有鉴别诊断价值的指标［7］，但本文研究显示，对于正常大小的隐匿性转移性淋巴结，其PSV、EDV、RI、PI均与良性淋巴结无显著差异，提示他们不能作为诊断隐匿性转移性淋巴结的鉴别指标，可能与隐匿性转移淋巴结处于肿瘤病变早期，血管受压、扭曲的程度不显著有关。
总之，本研究显示，隐匿性转移性淋巴结多表现为周边出现丰富的血流，PDI因其方便、经济且准确率高而具有重要的诊断价值，结合超声引导下穿刺活检有望进一步提高诊断准确性。
【参考文献】
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［7］孙彬，陶静，初洪钢，等．浅表淋巴病变的声像图特征及病因病理分析［J］．中华超声影像学杂志，2001，10（11）：679～681.
作者单位：暨南大学第二临床学院（深圳市人民医院）耳鼻咽喉科，广东 深圳 518020.
【关键词】 乙型肝炎，隐匿性;治疗
多年来我们在临床治疗过程中经常会遇到一些原因不明的肝功能反复异常的患者，部分患者因有乏力、纳差等临床症状来就诊，还有部分患者因体检而被发现，而常规的肝炎系列检查均为阴性，整个病程中既没有劳累、感染、药物、饮酒等诱发因素，也没有糖尿病、脂肪肝、肺结核等慢性疾病史，多数患者入院经保肝、降酶等治疗后，肝功能可恢复到正常，少部分患者肝功能持续异常，且容易反复发作，甚至有个别患者发展成为肝硬化。在临床观察中我们发现隐匿性乙肝患者多为20～50岁的青年或中年人，男女比例男性略高于女性，部分患者还伴有其他疾患，如HIV、丙肝、甲状腺功能减退、自身免疫性肝病、糖尿病等。
1 病例介绍
例1，患者男，27岁，自述2006年9月查体发现肝功能ALT(74 u/L)异常，其余各项指标正常;乙肝五项、丙肝抗体均阴性，病前无明显诱因，也无任何自觉症状，未引起重视，自行在外口服保肝药，2007年5月24日在市人民医院复查肝功能：ALT 122 u/L、AST 161 u/L;较前明显上升，意识到问题严重，又到市内多家医院就诊皆未能查明原因，于2007年6月23日来我院就诊，门诊以病毒性肝炎(病因不清)收入科，入院后所查结果与院外基本无异，遂行肝脏穿刺并送病理及免疫组化检查，结果显示：HBsAg(+)、HBcAg(+);诊断为隐匿性乙型肝炎。
例2，患者女，38岁，因腹胀、纳差伴双下肢水肿近9个月于2007年9月21日入住我科。缘于2007年1月初无明显诱因出现上腹部胀痛、食欲减退、双下肢中度水肿，当时未予重视，未接受任何治疗。7月初自觉上述症状加重，自服“吗丁啉、酵母片”后无明显好转，后到市某中医院住院，查肝功能提示：ALT 112 u/L、AST 230 u/L、TBIL 52.7 μmol/L、DBIL 47.9 μmol/L;乙肝表面抗原及丙肝抗体均阴性;AFP(-);超声提示：肝内光点增粗，门静脉、脾静脉增宽，脾大;诊断为肝硬化，给予保肝、降酶、利尿等治疗半月后好转出院。8月27日复查肝功能：ALT 69 u/L、AST 142 u/L、TBIL 51.6 μmol/L、DBIL 36.9 μmol/L、ALB 27 g/L;为进一步治疗于2007年9月21入住我科。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，腹软，脾肋下2 cm可及，质硬，移动性浊音阴性，双下肢轻度压陷性水肿。入院后查各型病毒性肝炎标志物均为阴性，自身免疫肝病检测：抗线粒体抗体(-)、抗Sp100(-)、抗肝肾微粒体抗体(-)、抗Gp210抗体(-)、抗肝细胞质液抗体(-)、抗可溶性肝抗原抗体(+);提示：自身免疫性肝炎Ⅱ型;肝穿病理提示：肝细胞浊肿、气球样变、汇管区及肝细胞间慢性炎细胞浸润、纤维组织结节状增生、符合肝硬化改变;免疫组化HBsAg(-)、HBcAg(-);PCR-HBC-DNA 1.2×103;诊断为隐匿性乙型肝炎。
2 讨论
近年来随着分子生物学等技术在病毒检测中的应用，发现部分复制水平较低的乙型肝炎病毒携带者血清中检测不到HBV表面抗原(HBsAg)，这种感染状态可发生于抗HBs或抗HBc阴性的患者;也可见于HBV标志物全阴性的患者;部分HBsAg阴转的急性或慢性乙肝患者，其血清中仍可检测到低水平HBV-DNA或肝组织中检测出HBsAg或HBcAg，从而提出“隐匿性HBV感染”的概念。
隐匿性HBV感染的发生机制目前仍不十分清楚，有学者认为主要由于S基因突变或相关区的基因重排，常见的是S基因第145位密码子甘氨酸被丙氨酸替代，它虽仍在产生HBsAg抗原，因有变异，用目前酶联免疫法的抗HBs不能结合，呈阴性反应，可以出现其他乙型肝炎病毒指标，甚至抗HBs也可出现阳性，其主要区别是HBs DNA复制水平仍较高，ALT/AST升高。在人口中HBsAg阴性的HBV变异株流行率1.9%易对人群造成漏检。作为临床专科医师在实际工作中如遇到一些不明原因的转氨酶异常的患者，应该考虑到隐匿性HBV感染的可能性，只要条件许可开展定性或定量PCR来检测肝功能异常者外周血HBV或HCV的病毒载量，但对于检测结果阴性者，仍不能排除体内HBV的存在，免疫组织化学法检测肝组织中HBV对于HBV-M阴性或仅有HBV抗体阳性的肝功能异常者就显得尤为重要，从而使这部分患者得到及时的诊断，与其同时越来越多的临床医生对隐匿性乙型肝炎的概念有了理性的认识并引起重视，诸多的隐匿性乙肝患者被临床确诊从而得到及时病原学的治疗，有效地改善了患者的生化学和病毒学指标以及临床症状，阻断和延缓了疾病的进程。因此类患者e-抗原阴性有的甚至HBV-DNA也是阴性;所以对于这一类患者抗病毒药物的选择、疗效的观察、具体的疗程目前还没有明确的共识，还需要我们在今后的临床工作中不断的加以研究和探索。
(本文编辑：丁 林)
作者单位：721004 陕西，解放军第三医院传染科
【关键词】 自拟慢肾口服液 隐匿性肾炎
隐匿性肾小球肾炎以往称为无症状性蛋白尿和（或）血尿；以轻、中度蛋白尿和（或）血尿、病程迁延为特点，多不伴有水肿、高血压及肾功能损害的一种疾病。本病临床常见，且缠绵难愈，我们采用慢肾口服液观察治疗隐匿性肾炎出现血尿者56例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例血尿病例中，男30例，女26例，年龄7～63岁，平均32.4岁，病史均在6个月以上，最长2年。56例患者中，依就诊次序随机分为治疗组36例，对照组20例。
1.2 药物组成 慢肾口服液一号由人参、炙黄芪、薏苡仁等组成；慢肾口服液二号由炙黄芪、白芍、五味子等组成；慢肾口服液三号由鹿茸、炙黄芪、桂枝等组成；慢肾口服液四号由鹿角胶、女贞子、山药等组成。
1.3 中医处方方法 在辨证施治基础上，兼风热外感加白茅根、蒲公英；兼风寒外感加防风、紫苏叶；阴虚内热加旱莲草、女贞子、阿胶补益肝肾，凉血止血；瘀血阻络加三七、茜草、蒲黄凉血止血，同时蒲黄又能活血化瘀；湿毒内盛加白花蛇舌草、白茅根、蒲公英清热解毒，利尿通淋。采用韩国进口煎药机煎制浓缩，每服75 ml，每日二次，饭前温服。
1.4 诊断标准 采取第七届全国中西医结合肾病学会制订的肾脏病诊断与治疗及疗效标准：（1）轻至中度肾小球性血尿和（或）蛋白尿。（2）没有水肿、高血压和肾小球滤过率（GFR）减少。（3）多在体检时发现。（4）排除继发性隐匿性肾炎综合征（如由SLE等引起）便可诊断原发性。（5）如仅有蛋白尿，可称为单纯性蛋白尿，如仅有血尿，可称为单纯性血尿。
1.5 治疗注意事项 西药目前无有效疗法，所以应该中西医结合治疗。中医治疗应辨证论治，不宜使用免疫抑制药物，3个月应检测1次尿常规和血压，半年检测1次肾功能。
1.6 疗效判定标准 根据国家中医药管理局1987年制订的疗效判定标准：（1）完全缓解：蛋白尿持续阴性。尿红细胞持续消失。（2）显著缓解：多次测定尿蛋白定量＜1 g/24 h，血白蛋白明显改善，肾功能正常或接近正常。（3）有效：尿蛋白持续减少≥25%。尿红细胞持续减少≥25%，（4）无效：蛋白尿及尿红细胞均无明显变化［1］。
1.7 治疗方法 治疗组口服慢肾口服液加减，每服75 ml，每日两次，饭前温服。对照组口服公藤多苷片5～20 mg，3次/d，维生素C片0.2 g，3次/d，以上治疗均根据不同患者调整剂量。两组患者治疗期间均卧床休息，病情严重者加用盐皮质激素，合并其他泌尿系统以外的疾病，按常规处置。疗程为6个月，治疗期间尽量不用其他药物。
1.8 观察指标 如有感染、高血压、酸中毒、水电解质紊乱，给予相应处理。
1.9 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，两组疗效比较用秩和检验，计量资料用自身前后配对t/t′检验。
2 结果
统计两组治疗效果见表1。治疗组完全缓解率和总有效率分别为27.8%和86.1%，明显高于对照组20%和75%（P<0.01）。
3 讨论
《三因方·尿血》：“病者小便出血，多由心肾气结所致，或因忧劳房事过度，此乃得之寒热，故养生篇云：不可专以血得热为浑溢为说。”本病按其临床表现可归属于中医尿血、腰痛、虚劳等范畴。笔者认为其主要病机为湿热邪入侵，损伤脉络所致。阴虚内热、脾肾气虚为本，邪毒阻滞为标，本虚标实，湿热毒邪最易化燥伤阴耗血，本病迁延，久病入络，血脉瘀阻，血不循经，而至尿血诸证。表1 两组疗效比较
我们以慢肾口服液加减，辨病与辨证相结合，强调补益肝肾以治本，止血、化瘀、凉血、补血诸法以治标，诸药相伍，标本同治，共奏补益肝肾、止血养血、化瘀凉血之功。在本病治疗中，我们严格掌握辨病与辨证相结合、注重扶正与祛邪结合、清热与养阴并举、活血与止血兼顾四个关键，随时观察病情变化及各种生化指标的波动，调整药物用法用量。研究药理证明，阿胶的药理作用主要为补血、抗休克，对进行性营养性肌变性症的影响、改善钙代谢平衡、调节免疫功能、止血、促进淋巴细胞转化率等。研究还发现阿胶有对抗内毒素引起的实验动物的血液黏滞性增高和改善微循环障碍等活性［2］。旱莲草具有止血、抗菌、调节免疫三重作用；女贞子能显著增加白细胞和巨噬细胞的吞噬功能、白花蛇舌草能够促进网状内皮细胞增生、提高白细胞吞噬能力从而抗炎、促进免疫复合物清除；三七具有促凝和抗凝双向调节的作用；茜草、蒲黄具有良好的止血、抗炎、抑菌作用。经过疗效观察，效果满意。
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作者单位：066500 河北青龙，青龙满族自治县中医院
【摘要】 目的 探讨踝关节隐匿性骨折的MRI诊断价值。方法 对14例骨挫伤X线平片检查无异常而临床关节疼痛不能解释的患者MRI检查。常规进行轴位、矢状位、冠状位T1W/SE、T2W/FRFSE、STIR序列扫描，回顾性分析、总结其MR表现。结果 14例均有不同程度骨髓异常信号，表现为网状、地图状稍长T1信号、等或稍长T2信号；2例有关节软骨局部缺损，3例有软骨下骨小梁骨折。其中关节腔积液5例，内侧副韧带损伤2例，部分撕裂1例，外侧副韧带损伤1例，损伤韧带表现为韧带不同程度增粗，正常低信号内出现不规则高信号；撕裂表现为韧带明显增粗，呈弥漫性高信号，韧带的连续性部分或完全中断。结论 MR检查可很好地显示踝关节隐匿性损伤的各种表现，可作为其重要或首选手段。
【关键词】 踝关节；损伤；磁共振成像
Diagnostic value of low-field MRI on occult ankle injury
JIANG Xiao-long，LIU Sheng，ZHOU Jing-hua.MRI Room,Nanhua Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421002,China
［Abstract］ Objective To analyze the MR diagnostic value of the occult fracture of ankles.Methods To 14 patients who had ankles joints injured，negative results of pian radiographs，and serious pain in local traumatic ankle in clinic，MRI with T1W/SE,T2W/FRFSE,STIR were used to investigte the ankle and positive MRI features were retrospectively reviewed and evaluated.Results The abnormalities of bone marrow was detected in all，MR appeared net or piece-like long T1 and long T2 signal，2 cases manifested irregular caticular cartilage of ankle，3 cases were bone trabecula fractures under cartiage.Joint effusion were in 5,the tibial ligament sprains in 2 and tears in 1，the fibular collateral ligaments sprains in 1，MR appeared contusive ligaments as irregular hyperitensity in swollen ligament，and teared ligament present as diffusive hyperintensity and total or partial interruption in the injuried ligaments.Conclusion MR image can accurately demonstrate the various appearances of ankle occult injury.MR should be used as a routine or important method in diagnosis of ankle trauma.
［Key words］ ankle joint；injury；magnetic resonance imaging
踝关节损伤是临床上较为常见的损伤之一，X线或CT可诊断骨折情况，但不能发现单纯隐匿性骨折，MR应用于膝关节隐匿性损伤文献报道较多，踝关节较少。笔者分析14例X线平片检查无异常而临床关节疼痛不能解释的患者的踝关节损伤ＭＲ表现，探讨低场MR在踝关节隐匿性损伤中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集南华大学附属南华医院2004年至2009年踝关节骨挫伤患者14例，男11例，女3例，年龄17~52岁，平均31岁，病程2天~1个月，均有明确外伤史，4例石膏固定。临床表现主要有关节肿痛、压痛、活动障碍、受限等。全部患者MR检查前CR或DR检查均未见骨质异常。
1.2 MR检查方法 采用膝关节线圈或包裹式表面线圈，扫描体位：病人仰卧，足先入，足处于中立位，其中3例足背屈、1例为侧位。所有病例先常规轴位SE序列T1WI扫描、再行轴位、冠状位和矢状位SE、FSE和GRE序列，所有病例同时扫描了STIR序列。FOV为120~160 mm，层厚3~4 mm，矩阵256×256。
2 结果
14例均有不同程度的骨髓异常信号，其中距骨5例，跟骨7例，胫骨远端5例，腓骨远端骨2例，表现为网状、地图状稍长T1信号、等或稍长T2信号，压脂序列上表现为明显不均匀高信号。2例距骨穹隆表面软骨不规则缺损，表现低信号软骨中断；3例有软骨下骨小梁骨折，表现为T2WI上线样高信号或片状高信号水肿。关节腔积液5例。内侧副韧带损伤2例，部分撕裂1例，外侧副韧带损伤1例，损伤韧带表现为韧带不同程度增粗，但韧带连续性仍然存在，正常低信号内出现不规则高信号；撕裂表现为韧带明显增粗，呈弥漫性高信号，韧带的连续性部分或完全中断。
3 讨论
踝关节创伤临床上较常见，发病率仅次于膝关节，一般以X线平片作为首选检查手段，但不能直接显示隐匿性骨折，而往往是依据经过一段时间后的骨膜增厚或局部骨密度增高、骨质增生来追踪确诊，不能及时指导治疗。MRI对软骨和骨髓异常病变非常敏感，加上高组织对比和多平面成像能力，使其在对足、踝关节隐匿性骨折判别中具有重要作用，尤其适用于其他影像学检查正常但无法临床解释的病例［1］。隐匿性骨折又称细微骨折、骨挫伤，是由于骨小梁的微小断裂、互相嵌顿重叠，造成髓腔内出血、水肿，在MR表现为稍长T1信号、等或稍长T2信号，T1WI较T2WI明显。本组病例中14例CR/DR检查未发现异常。而MRI显示均有不同程度骨挫伤，与临床症状及病理改变相符合，所有病例随访复查临床症状消失，3~6个月后复查MRI表现正常。软骨损伤、软骨下骨折也是常见的踝关节表面隐匿性骨折，这些轻微的骨折在X线平片上往往无明显改变。MRI能显示软骨信号改变，对软骨损伤诊断是其他影像学检查无法比拟的，本组2例显示关节软骨局部缺损及信号改变。软骨下骨折是软骨下骨小梁的微小断裂、互相嵌顿重叠，造成髓腔内出血、水肿，表现为T2WI高信号，STIR序列为高信号，但在儿童踝关节成像时，正常骨骺、干骺端STIR序列可见不均匀高信号，特别合并关节腔积液时应注意鉴别。MRI可清楚显示距小腿韧带的正常结构和踝部任何韧带的急性损伤，通过观察韧带信号类型、厚度、轮廓和连续性改变，明确韧带撕裂的部位和范围。韧带的全程显示有利于对其全面评估，其显示与扫描体位有关。李在坡等［2］认为足在完全背屈时，距腓前后韧带及内侧副韧带在横断位显示最好，冠状位显示内外侧副韧带，斜冠状位胫距前韧带及胫舟韧带全长，斜横断位显示胫距前韧带及跟腓韧带全长。正常韧带在所有序列上呈低信号，而韧带损伤以在T2WI、T2*WI序列显示为佳，在MR上主要表现为撕脱、连续性中断、松弛和信号异常［3~5］。本组共有内侧副韧带损伤2例，部分撕裂1例，外侧副韧带损伤1例，损伤韧带表现为韧带不同程度增粗，但韧带连续性仍然存在，正常低信号内出现不规则高信号；撕裂表现为韧带明显增粗，呈弥漫性高信号，韧带的连续性部分或完全中断。韧带的增厚或波浪状轮廓提示陈旧性创伤或慢性损伤，常伴有受累韧带的机能不全。MR不仅能显示X线或CT检查所不能发现的踝关节骨损伤或关节积液，而且能同时发现副韧带的损伤，从而使患者得到及时的治疗，减少并发症，且为外伤鉴定提供准确的依据，因此，对外伤后，X线表现正常而临床症状明显且不能缓解的患者应尽早行MRI检查。
【参考文献】
1 Delank KS，Meurer A，Kreitner KF.Occult fracture of ossified Achilles tendon without associated reupture of the tendon.Unfallchirurg，2000，103（3）：248-250.
2 李在坡，韩群颖，王鹤，等.踝关节内、外侧副韧带的断层解剖学研究.交通医学，2003，17（5）：602-603.
3 Cotton A，Jacobson J，Brossmann J，et al.Collateral ligaments of the elbow：convention MR imaging and MR arthrography with coronal oblique plane and elbow flexion.Radiology，1997，204（3）：806-812.
4 Nakanishi K，Massatomi T，Ochi T，et al.MR arthrography of elbow.Skeletal Radiol，1996，25（7）：629-634.
5 Sugimoto H，Oshsawa T.Ulnar collateral ligament in the growing elbow：MR imaging of normal development and throwing injures.Radiology，1994，192（2）：417-422.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：421002 湖南，南华大学附属南华医院MRI室
