刘德玉，1953年生。现任陕西中医学院第一附属医院大骨科主任医师，全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省名中医，重点专科学术带头人。刘德玉在40余年的行医生涯中，诊治了很多疑难骨科疾...即将发布
股骨头在人体中担负着重要的承重和活动功能。正常人体股骨头以上（上半身）的体重全部由两个股骨头来承担。股骨头缺血性坏死是由于各种原因造成支配股骨头血液循环的血管受到破坏，股骨头内骨组织得不到营养供应而死亡的一种疾病。这种骨组织的坏死发生很快，从血管中没有血液供应到骨组织的死亡仅需要不到24小时的时间。
由于骨组织死亡，它的正常结构受到破坏，当坏死面积比较大，残留的正常骨结构不能维持股骨头功能时，股骨头会出现塌陷，股骨头表面凹凸不平，久而久之整个髋关节的形态随之改变，从而丧失了髋关节的正常结构和功能。
股骨头坏死的高危人群：
1.因各种原因需长期服用皮质激素（强的松，地塞米松等，＞2000毫克）；
2.长期大量酗酒（每周酒精量超过450毫升）；
3.有髋部创伤和骨折病史；
4.从事水下及管道等减压环境工作；
5.患某些血液病，如高凝状态、镰刀细胞性贫血；
6.器官移植；
7.一侧股骨头已发生坏死等。
股骨头坏死早期自我检测:
1.髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。
2.髋关节僵硬、无力、活动受限，抬腿不灵活，早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。
3.跛行：即走起路来，患肢不敢用力负重，像踮脚样走路。
4.骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后，又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。
5.长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛，多为隐痛、钝痛，常位于髋部外侧和腹股沟中间，活动时明显，休息后减轻。
6.寒湿：天气寒冷时，髋关节酸胀、疼痛加重，功能受限。
7.炎症：感冒发烧时，血沉加快，白血球升高，髋关节疼痛加重。
出现上述情况者，就有可能患有股骨头坏死，需到医院确诊。
【关键词】 缺血性脑血管病;分期;分阶段;治疗
缺血性脑血管病临床须分期、分阶段治疗，尤其对脑血管病的急性发作的治疗十分重要。目前大致可分为三个期、四个阶段治疗，现分别简述于下。
1 急性期(1个月以内)
1.1 第一阶段(超早期)
脑梗死在1～3h内病理上可见细胞和血管周围间隙变宽，血管内皮细胞肿胀，神经细胞和线粒细胞肿胀空化、水肿，梗死区的核心部分在3～6h内已坏死难逆转。所以人们认为在急性期3h内治疗十分重要。不过在发病后3h内即行治疗工作难以实行。部分原因是病人对其症状的严重性没有认识到，结果延误了就医时间。其治疗时间窗在发病6h以内，主要是溶栓治疗，其目的是挽救缺血半暗带，缩小梗塞灶。目前国内外十分热衷于rt-pA(组织型纤溶酶原激活剂)治疗。选择在急性脑梗死症状后3h内应用为佳，由于有脑出血趋向和死亡率增加的危险，故应慎重选择病人，目前尚不能成为常规应用。建议剂量在rt-PA0.48mg/kg体重，最高不超过50mg。10%剂量在1～2min内静脉注射，其余剂量在60min内缓慢静脉滴注。由于有脑出血趋向和死亡率增加的危险，故应慎重选择病人。
1.2 第二阶段(24～48h)
此阶段病理分期为坏死期。大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、巨细胞等浸润，脑组织水肿，此时不可溶栓，防止脑出血危险性。治疗则尽可能减少“血栓-栓塞”的范围和后果;控制脑水肿，预防和减轻并发症，以避免病情进一步加重。可使用降纤、抗凝、保护脑组织治疗。如低分子肝素、中药提取物蚓激酶、甘露醇、右旋糖酐40等。意识障碍者给予安宫牛黄丸或针刺百会、人中、内关等以醒脑开窍。
1.3 第三阶段(3～14天)
此阶段病理分期为软化期，梗死区液化变软，此期病情相对稳定。在第二阶段抗凝、降纤和脑保护剂治疗基础上，应用血小板凝集抑制剂、扩血管、活血化瘀治疗。可给予桂利嗪、尼莫地平、阿司匹林加双嘧达莫、血塞通、川芎嗪、灯盏细辛注射液。其目的是建立侧支循环，促进脑组织毛细血管增加，以逐渐替代部分坏死的组织细胞。
1.4 第四阶段(15～30天)
此阶段脑组织的坏死细胞被吞噬、清除，胶质细胞开始增生，毛细血管开始增多，新的侧支循环有望替代坏死组织细胞，脑梗灶形成瘢痕，大面积脑梗死形成中风囊。此阶段病人耗气伤阴，治疗宜补气活血、益脑通络为主，可予补阳还五汤治疗。
2 恢复期(2～6个月)
此阶段治疗可予中医药辨证治疗为主。(1)肝阳暴亢证，予天麻钩藤饮为主;亦可予天麻素注射液0.6g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml静滴，每日1次，7～14天为1个疗程。(2)风痰阻络证，予半夏白术天麻汤加减;亦可予灯盏细辛注射液、血塞通注射液静滴。(3)痰热腑实证，予半夏白术天麻汤合大承气汤加减;亦可予清开灵注射液30～40ml加入5%葡萄糖液或生理盐水250～500ml静滴，每日1次，7～14天为1个疗程。(4)气虚血瘀证，予补阳还五汤加减;也可予舒血宁注射液、黄芪注射液静滴。(5)阴虚风动证，予镇肝熄风汤加减;可予生脉注射液20～40ml加入5%葡萄糖液或生理盐水250～500ml静滴，7～14天为1个疗程。
3 后遗症期(6个月以上)
这一时期大多数病人被“躯体功能废用”所困扰，治疗重点是予康复训练。根据肢残、语言障碍程度，可给予Bobath、关节松动术、作业疗法、推拿按摩、言语疗法、理疗、假肢功能训练等。病人应适当被动和主动训练，以促进残肢、言语功能渐进恢复。
【摘要】 目的 探讨股骨头缺血性坏死的中医药保髋治疗新途径、新方法。方法 在祖传验方的基础上结合骨伤病临床实践自拟“建华救骨膏”外贴患处。 结果 痊愈813例，显效26例，痊愈率96.9%，全部病例均有效。结论 中医药外贴保髋治疗股骨头缺血性坏死效果满意，值得临床推广。
【关键词】 股骨头缺血性坏死; 自拟外贴“建华救骨膏”;
中医保髋治疗原则股骨头缺血性坏死是由外伤、过量服用激素和长期饮酒以及髋臼发育不良等诸多因素引起股骨头的旋骨内外动脉血循环障碍导致股骨头骺静脉淤滞，输入血量减少，甚至血流中断而发生缺血坏死。股骨头缺血性坏死的主要特征为疼痛、跛行和功能限制[1]。该病在祖国医学称为“骨蚀”。中医认为该病内因是素体肾阴虚损，外因多由于外伤导致气滞血瘀;长期或过量服用激素药物和过度饮酒加剧肾阴亏损，致阴虚火旺灼伤经络，造成旋骨内外动静脉及毛细血管淤滞闭塞，最后导致股骨头供血不足，引起股骨头缺血性坏死。鉴于上述所分析的致病因素，综合立法——清热解毒、消炎止痛;通经活络、活血化瘀;续筋接骨、祛腐生新。在祖传验方的基础上，结合在骨伤病临床实践中自拟外贴“建华救骨膏”，经近十余年骨伤病临床观察，取得了中医药保髋治疗股骨头缺血性坏死的满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为2001—2008年收治的839例股骨头缺血性坏死患者，男458例，女381例，男性发病略高于女性;年龄最小12岁，最大79岁，中位年龄28～55岁;发病在3个月者82例，3～6个月者236例，6～12个月者390例，1年以上者131例。其中双侧股骨头坏死者292例，占全部病例的34.8%;并发强直性脊柱炎者79例，占9.4%;并发单侧下肢深静脉血栓形成103例，占12.3%。所有病例均经CT、MRI全面检查，排除局部急性炎症及全身性疾病。
1.2 症状及体征 (1)有明显的髋部外伤史;(2)长期服用激素、过量饮酒等;(3)髋部疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下放射至膝关节;(4)行走困难，呈跛行，进行性加重;(5)髋关节功能障碍，以内旋外展为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛;(6)X线、CT摄片检查可见股骨头密度改变、肥大变形、半脱位，髋臼不光滑甚或硬化增生，以及中后期的股骨头塌陷。
1.3 治疗方法 (1)在祖传验方的基础上结合骨伤病临床实践采用自拟建华救骨膏外贴患处，3天1贴，30贴为1个疗程，一般3～4个疗程，病情严重者或有并发症者可适当延长1～2个疗程。 方药组成及制法： 白芷30g，草乌30g，川芎30g，红花20g，羌活60g，威灵仙60g，透骨草60g等中药，用植物油500g，按传统熬膏药法加热，榨取粗药料，去渣炼油加铅丹成膏，待温度低于100℃时，将花椒、山甲、乳香、没药、生南星各等分研为细末，加入膏内即成。使用时用膏药外贴患部，3天换药膏1次。(2) 在外贴中药膏的同时，可辅以踏车锻炼法，每天早、中、晚各锻炼1次，每次10～15min。
2 结果
2.1 疗效评定标准 痊愈：行走无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线片股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失; 显效：症状减轻，髋关节活动功能改善，下肢短缩在1cm左右，X线片股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有改善; 无效： 症状无改善，X线片征象无改变[2]。
2.2 治疗结果 痊愈813例，占全部病例的96.9%， 显效26例，占3.1%，全部病例均取得满意疗效。
3 讨论
股骨头缺血性坏死其病因除股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位、无骨折和脱位的髋关节创伤外，尚与长期服用激素、过量饮酒、减压病、放射损伤、烧伤、血液病、长期服用非激素止痛药等有关。晚期可出现股骨头塌陷、髋关节功能障碍甚至残废。通过骨伤临床检验进一步证实“内病外治”这一中医理论的科学性，发扬并丰富中医理论的内涵。正如吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之药即内治之药，所异者法也。”又《灵枢·刺节其邪》云：“虚邪之于身也深，寒与热相搏，久留内著，寒胜其热则骨痛内枯……内伤骨为骨蚀”，这里提出了素体不足，虚邪深入筋骨，寒毒凝于里，经脉受阻，造成气滞血瘀，营卫不通，致使股骨头失去正常的温煦和濡养而发生坏死。据此针对性立法：将“清热解毒、消炎止痛;通经活络、活血化瘀;续筋接骨、祛腐生新”应用于治疗股骨头缺血性坏死的始终。通过对股骨头缺血坏死的综合辨证施治，取得了令人满意的疗效。
【参考文献】
1 李仲廉 .临床疼痛治疗学.天津：科学技术出版社，1994，289-290.
2 孙材江,彭力平. 实用骨伤科手册.湖南：科学技术出版社，2001，530-532.
【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗缺血性心肌病并心力衰竭的临床疗效。方法 运用真武汤加减方配合西医常规治疗。结果 真武汤加减方配合西医常规治疗总有效率达94%，较单纯以西医常规治疗的疗效有明显差异(P<0.05)。结论 中西医结合治疗缺血性心肌病并心力衰竭疗效显著。两者作用互补，不可替代。
【关键词】 缺血性心肌病并心力衰竭;中西医结合疗法
缺血性心肌病隶属于冠状动脉粥样硬化性心脏病，好发于中老年人，以全心扩大，心力衰竭为主要临床特征，常伴有各种心律失常，尤以心房纤颤最多见。2003年3月至2008年9月，我们运用中西医结合治疗方法，以真武汤加减方为主，对30例患者进行了临床疗效观察，取得了一定效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 符合2005年第3版内科本科教材缺血性心肌病，心力衰竭的诊断标准，年龄在55岁以上，中医辨证属于肺脾心肾俱虚，气滞血瘀，水湿泛滥者。
1.2 一般资料 符合上述诊断标准的住院患者50例，随机分为两组：治疗组(中西医结合组)30例，对照组(单纯西医治疗组)20例。治疗组：男18例，女12例，55～60岁11例， 60岁以上19例，平均年龄68岁。在缺血性心肌病的基础上并发右心力衰竭的17例，全心力衰竭的13例，出现心力衰竭病程最长的7年，最短的1个月，心功能Ⅳ级18例，心功能Ⅲ级12例。对照组：男13例，女7例，55～60岁8例， 60岁以上12例，平均年龄68.5岁，在缺血性心肌病的基础上并发右心力衰竭的15例，全心力衰竭的5例，出现心力衰竭病程最长6年，最短15天，心功能Ⅳ级16例，心功能Ⅲ级4例。两组资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 治疗组：真武汤加减方加西医综合治疗。中药真武汤加减方为自拟方。方剂组成：制附片15 g(先煎2 h，以不麻口为度)，茯苓20 g，白术15 g，干姜10 g，红参20 g，丹参20 g，前仁20 g(包煎)，当归20 g，甘草6 g。双侧胸腔积液以及以左心力衰竭为主者加葶苈子15 g(包煎);双下肢肿甚合五皮饮;紫绀明显者加桃仁10 g，红花10 g，桂枝15 g;四肢不温加肉桂6 g(后下)。每日一剂，每剂煎服3次。对照组：西医综合治疗。常规给予持续中流量给氧、抗炎、强心、利尿、扩血管药物，严重低蛋白血症，酌情补充白蛋白。表1 两组疗效比较注：总有效率治疗组明显优于对照组(P<0.05)
1.3.2 观察指标 观察治疗前后心悸、咳嗽、气喘、进食。尿量等临床表现，两肺干湿啰音，肝脏肿大，双下肢水肿等体征及心功能分级情况。
2 结果
2.1 疗效标准 显效：临床症状体征消失，心功能恢复到Ⅰ级以上;有效：临床症状体征明显减轻，心功能恢复到Ⅱ级以上;无效：临床症状体征改善不明显，或无改善，或死亡。
2.2 临床疗效分析 两组治疗结果见表1。
3 讨论
缺血性心肌病好发于中老年人，多属于中医的“心悸”、“怔忡”范畴，右心力衰竭时可诊断为水肿(阴水)，左心力衰竭为主者可诊断为“喘证”、“咯血”，甚至于出现心源性休克(厥脱证候)。其病变主要与心肺脾肾有关。患者年迈阳气衰微，波及脾肺心肾。肺虚则气不布津而聚为水，脾虚则不能制水而反被水所克，肾虚不能主水而妄行，水液积在上焦则为心悸“怔忡”喘咳，中焦则脘腹胀满，下焦则一身尽肿。肾阳虚衰，不能上煦心阳，心虚阳衰，运血无力，血瘀水停。总之，本病以肺脾心肾俱虚为本，瘀血内阻，水湿泛滥为标，为一派本虚标实之象。
治疗过程中，我们基于其本虚标实之证，拟用具有温阳益气，化瘀行水之真武汤加减方进行治疗。方中附子大辛大热，既能上助心阳，又能下补肾阳，以回阳救逆，温经散寒，化气行水。现代药理研究表明附子含有洋地黄类物质，具有强心抗休克的作用。人参甘温，补气益肺，救逆回脱，与附子同用增强其回阳益气固脱的作用。现代药理研究认为人参具有兴奋肾上腺皮质系统，提高应激能力，有抗休克作用。葶苈子泻肺平喘，行气消肿，其提取物含有强心类物质，动物实验证明能明显增加心输出量，降低静脉压，加强心肌收缩力。白术益气健脾，燥湿利水，茯苓利水渗湿，健脾和中，前仁清热利尿，葶苈子、白术、茯苓、前仁均具有利尿作用，可减轻心脏前负荷。丹参一味，功同四物，具有活血祛瘀通络，疏通微循环的作用，从而可降低心脏后负荷。当归补血活血，小剂量当归对心脏有兴奋作用，能扩张冠脉，降低心肌耗氧量。干姜温中回阳，温肺化饮，助附子回阳救逆，甘草调和诸药。诸药合用，可使阳气回复，血脉通畅，水湿得消，脏腑功能得到明显改善。
西医治疗缺血性心肌病并心力衰竭，经典治疗原则为“强心、利尿、扩血管”，强心苷类药物因患者年龄大，机体耐受性差，排泄慢，易蓄积中毒，利尿剂可致电解质紊乱，从而递增了洋地黄中毒出现致命性室性心律失常的危险性。因强心苷，利尿剂具有上述毒副作用及潜在风险，从而限制了它们的使用及长期应用，而中药真武汤加减方亦具有强心、利尿、改善微循环的功效，与西医治疗有着异曲同工之妙，且疗效可靠，作用持久，而又无明显毒副作用，此时两者合用作用互补，不可替代。
【摘要】 总结尼莫地平应用于脑缺血性疾病的护理体会。尼莫地平的扩张血管作用、患者的具体病情及其对尼莫地平的反应性决定了护理上的特殊性。严格调控血压是护理的关键，要对血压进行严密监控，并根据血压情况调节尼莫地平用量。同时，由于脑缺血性疾病的病情复杂多变，故也应根据病情变化和其他药物应用情况调节尼莫地平用量。
【关键词】 尼莫地平;脑缺血性疾病;血压;护理
从病因学来讲，大多数脑缺血性疾病是由于血栓性栓塞或血流动力学不足引起脑缺血损害，如TIA和脑梗死，烟雾病，蛛网膜下腔出血继发的血管痉挛等。对脑缺血表现的患者，我科采用药物，介入及手术治疗，取得了良好的效果。尼莫地平具有扩张血管的作用，增加脑血流量，长期有促进新生血管形成的作用，并且被证实具有神经保护作用[1, 2]，因此我科应用尼莫地平治疗脑缺血性疾病，护理体会如下。
1 临床资料
本组40例中，男25例，女15例。年龄23～68岁，平均46.8岁。短暂性脑缺血发作10例，其中4例接受颅内动脉狭窄支架置入治疗，脑梗死17例，其中4例接受动脉溶栓后用药，另外13例接受单纯药物治疗。动脉瘤夹闭术后14例，其中预防用药10例，其余4例为发生脑血管痉挛后治疗用药。用药方法为尼莫地平24h持续静脉点滴，用输液泵控制滴速，一般疗程为1周，最多不超过两周。
2 护理
2.1 一般护理要点
2.1.1 药物配伍 尼莫地平输液所用溶媒为含有23.7%乙醇和17%聚乙二醇400的混合物。因此，尼莫地平输液禁止与其他药物混合。由于尼莫地平被聚氯乙烯吸收, 所以仅可用聚乙烯微剂量避光输液器，并且24h更换一次输液器。稀释后，须立即使用。
2.1.2 调节滴速 尼莫地平输液不宜过快, 以输液泵输入，严格控制滴速, 开始2h可按0.5mg/h , 约2～3滴/min为宜。如果观察血压无明显下降时, 可增至1mg/h,约4～6滴/min为宜。每次调节滴速要耐心观察3～8min滴速稳定后方可离开，在翻身时观察体位是否影响滴速，以免引起不良反应。使用专配注射器和注射管或避光输液器和注射管。输液方式选择持续注射泵输入，以维持其有效、恒定的血药浓度，利于发挥药效。保持输注通畅，防止管路脱落、扭曲等干扰因素。
2.1.3 血压监测 脑缺血的患者需要保持良好的脑血流灌注，以避免脑缺血进一步发展。而脑灌注压又需要由血压维持，因此，脑缺血的患者应用尼莫地平更应该监测血压。本组患者监测中心静脉压(CVP)，无创动脉血压监测和桡动脉置管持续有创血压监测。
2.2 不良反应
2.2.1 心动过缓 尼莫地平中尼莫地平通过阻滞心肌细胞膜上的钙通道,抑制钙离子内流,降低窦房结的自律性,减慢心率和传导[3]。因此,输液过程中每0.5～1h 测心率、脉搏一次并记录,发现心率减慢,应调慢滴速。若心率< 50次/min 即停药;对合并有心脏病,特别是有传导阻滞者,用药时应进行心电监护,以防发生阿斯综合征。
2.2.2 头痛、头晕 由于尼莫地平的酒精溶媒可出现头痛,嘱患者卧床休息,做好床边护理,包括饮食及大小便等,以防头晕摔倒。注意观察意识、瞳孔及生命体征,头痛性质与程度。头痛重者报告医师并予以处理。
2.2.3 胸闷 此为药物之血管扩张作用所致,减慢滴速,症状可逐渐减轻,观察脉搏、呼吸变化,胸闷症状重时,行心电图检查并对症处理。
2.2.4 过敏反应 尼莫地平输液为酒精溶液,用药前要询问患者有无酒精过敏史,对酒精过敏者禁用。用药过程中勤巡视、多观察,发现过敏情况立即停药,对症处理,应用非那根、地塞米松、扑尔敏等抗过敏药物,严重者按过敏性休克抢救。
2.2.5 疼痛 因使用静脉留置针输注时间过长尼莫地平是酒精溶液，注射时对血管刺激性大，易造成局部渗漏性损伤，硫酸镁溶液能使横纹肌及血管平滑肌弛缓，舒张周围血管，50%硫酸镁湿敷能用于血管通透性高而引起的外渗。
2.3 短暂脑缺血发作(TIA)患者护理 TIA患者在应用尼莫地平的同时，往往应用抗凝药物，所以同时要监测患者有无出血倾向，如注意观察皮肤黏膜有无出血点。另外，尼莫地平可引起个别患者血小板减少，因此，对于合用抗血小板凝聚药物的患者，更应该注意有无出血发生。因此，应教会病人自我保护常识，如刷牙时选用软毛牙刷，不食过硬、过热食物，不用尖锐器械或指甲挖鼻孔、耳朵，注意拔针后按压时间应足够长，注意安全，防止外伤等。另外还应注意观察病人的临床表现，如出现鼻衄、牙龈出血、皮下瘀斑、月经量过多、血尿、腰痛等症状，应引起重视，并重复监测PT变化，必要时及时停药或减量。
对于接受脑动脉狭窄支架置入术的患者，术前2h及术后常规给予尼莫地平持续泵入以解除血管痉挛，向病人解释术后服用这些药物的必要性，使病人主动配合。护理上密切观察生命体征、神志、瞳孔及神经系统定位体征等，定期复查颈动脉B超和TCD，观察血流通畅情况，及时调节尼莫地平用量。另外，要警惕术后高灌注综合征发生，其特征是：典型的偏头痛，短暂的局灶性癫痫发作和脑出血，多在术后7天内出现。护理上严密观察生命体征、神志、瞳孔的变化，当发现患者头痛不适、血压升高，神志变化，瞳孔异常时，应想到术后高灌注综合征可能，及时通知医生处理。颈动脉支架进行颈动脉狭窄扩张时，会直接刺激颈动脉窦压力感受器，造成反射性心率减慢，血压下降，而尼莫地平也可以引起此类反应，因此，如发现血压下降、心率减慢趋势，应减少尼莫地平用量，如症状不缓解，须考虑迷走神经反射可能，可预防性运用阿托品处理，动态观察生命体征，必要时用多巴胺、肾上腺素等。
2.4 脑梗死 对于急性脑梗死而言，尼膜同适合治疗其中的大部分。从临床血压监测来看，血压在正常范围或低于正常的患者(15%)使用尼膜同可能加重病情，一般不使用尼膜同[4]。因此，对于新入院的脑梗死患者，我们在应用尼莫地平之前，均先监测血压一段时间，并考虑到血压波动性，排除一些因素对血压的干扰，如情绪紧张。对于面积较大的脑梗死患者，应用尼莫地平时应特别注意有无脑水肿导致颅内压增高，如发现有头痛、恶心和呕吐，视力下降，应停用尼莫地平，同时通知医生，给予甘露醇等相应处理。
对于动脉溶栓的脑梗死患者，术前扩容、血液稀释以促进侧支循环建立，同时尼莫地平静点以改善缺血区内微循环灌注，这样可能适当延长脑组织对缺血的耐受，或要延长时间窗[5]。我科术前常规应用低分子右旋糖酐及尼莫地平静点以扩容和改善脑微循环。因此，往往需要短时间内应用加大剂量尼莫地平，这就需要密切观察血压。而对术后，再灌注损伤是溶栓治疗的潜在危险，溶栓后血管再通容易引起再灌注损伤，继发脑水肿危及生命。而尼莫地平有增加脑血流、增加脑灌注的作用，因此有可能加重再灌注损伤。因此，动脉溶栓术后应用尼莫地平的患者，若患者述说头痛、头晕，有血压升高，心率减慢、意识逐渐不清时是脑水肿加重的表现，需要紧急降颅压处理并对症抢救，停用尼莫地平。因此要特别注意血压监测，血压过高是再灌注损伤的体征，血压过低提示有可能继发出血。
脑梗死患者往往需要早期进行康复治疗，以促进患者肢体功能的恢复，降低致残率，提高患者的生存质量。因此，由于尼莫地平具有降压作用，在协助患者由卧位坐起、坐位平衡、站立训练和步行训练时，应注意预防体位性低血压的发生。
2.5 动脉瘤夹闭术后 颅内动脉瘤夹闭术后的血压调控非常重要，动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛、再出血等并发症均与血压有关[6, 7]。本组动脉瘤夹闭术后患者均监测中心静脉压(CVP)，每30min测量1次，根据病情，采用无创动脉血压监测和桡动脉置管持续有创血压监测。
部分患者需要控制血压变化，以防止血压升高导致再出血，尤其是术前有高血压的患者。由于尼莫地平有降压作用，因此部分患者可通过调节尼莫地平来控制血压，对于需要应用降压药的患者，注意配伍禁忌，不要与钙离子阻断剂应用。动脉瘤术后患者往往需要有硝普钠控制血压，容易发生血压波动较大，护理上应引起注意。所以，对于应用硝普钠的患者，中心静脉压监测尤为重要，护理时用肝素盐水冲管防止凝血以保持管路通畅;每次变动体位后校正零点，保证测量准确。另外，血压波动也易发生于口服降压药之后，在更换降压药时，要适当调整尼莫地平滴速。
动脉瘤夹闭术后应用尼莫地平防止脑血管痉挛，常常疗程较长，通常为14天。在停药时要注意患者意识，肢体运动情况，以防止发生脑血管痉挛。对于应用尼莫地平治疗脑血管痉挛的患者，由于尼莫地平用量较大，我们均采用桡动脉置管持续有创血压监测。
动脉瘤破裂后约1/3的患者在急性期或慢性期发生脑积水，急性期可使病情发生急骤变化，表现为突发剧烈头痛、呕吐，引起意识障碍甚至死亡;对于发生慢性脑积水的患者，表现为病情缓慢加重或好转后加重，表现为智能障碍，二便障碍等。护理时需注意观察有无脑积水表现，如发生脑积水，需立即停用尼莫地平。
总之，在持续静点尼莫地平治疗脑缺血性疾病中，严密监测血压变化，注意有无颅内压和神经系统变化，同时根据病情变化调整尼莫地平用量，做到出现问题及时处理以保证其疗效。
【参考文献】
1 Zuber M, Touze E, Domigo V, et al. Reversible cerebral angiopathy : Efficacy of nimodipine.J Neurol，2006, 253(12): 1585-1588.
2 Hui C, Lau KP. Efficacy of intra-arterial nimodipine in the treatment of cerebral vasospasm complicating subarachnoid haemorrhage. Clin Radiol，2005， 60(9): 1030-1036.
3 Adsan H, Tulunay M, Onaran O. The effects of verapamil and nimodipine on bupivacaine-induced cardiotoxicity in rats: an in vivo and in vitro study. Anesth Analg，1998, 86(4): 818-824.
4 Fogelholm R, Palomaki H, Erila T, et al. Blood pressure, nimodipine, and outcome of ischemic stroke. Acta Neurol Scand，2004, 109(3):200-204.
5 戴岩.降纤酶与尼莫地平联合治疗脑梗死的多中心临床观察. 中华实用医学, 2003, 5(7)：97-98.
6 陈建良，吴耀晨，陈锦伦, 等. 颅内动脉瘤显微外科手术163例分析.中华神经外科杂志， 2000,4(16):246-248.
7 莫蓓蓉, 曾丽, 刘蓉, 等. 12例颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的观察与护理. 中华护理杂志，2005,40(9):661-662.
【摘要】 目的 通过研究不同病情程度的新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿尿视黄醇结合蛋白(RBP)的变化，探讨RBP在HIE患儿病情评估中的作用。方法 选取130例HIE患儿按病情分为轻度48例，中度57例，重度25例，选取正常足月儿50例作为对照组，分别于出生后第1d、3d、5d、7d留取尿测RBP，比较二者变化。结果 HIE组尿RBP较对照组升高，随着病情程度加重二者比较差异有显著性(P<0.05)。轻度HIE患儿第1d RBP升高明显，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，第3d至第7d渐下降，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。而中重度HIE患儿第3d至第7d改变不明显。尿RBP与HIE病情成正相关关系(r=0.846, P=0.000)。结论 尿RBP可以作为HIE患儿病情评估的有效指标之一。
【关键词】 新生儿缺氧缺血性脑病;尿视黄醇结合蛋白;足月儿
Study on urinary retinol binding protein change in neonatal hypoxic ischemic encephalopathy
ZHU Su-yue,LI Yong. Department of Pediatrics, Suqian City People's Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group, Suqian 223800,China
[Abstract] Objective To explore the evaluation role of urinary retinol binding protein(RBP) in patients with hypoxic ischemic encephalopathy(HIE).Methods HIE group: 130 patients with HIE were divided into 48 mild cases,57 midrange cases and 25 severe cases，according to their pathogenetic conditions. Urinary RBP level was measured in 50 normal term infants as control group and in 130 patients with HIE at 1,3,5,7days after birth.We compared the changes between HIE group and control group.Results Urinary RBP level was higher in HIE group than control group. Especially，the difference was obvious along with the aggravation of pathogenetic condition. In mild cases，urinary RBP level increased at 1 day，but decreased at 3，5,7days after birth. While,the change couldn't be seen in midrange and severe cases. There was positive correlation between Urinary RBP level and pathogenetic condition of HIE(r=0.846,P=0.000).Conclusion The measurement of urinary RBP is important for evaluating pathogenetic condition of HIE.
[Key words] hypoxic ischemic encephalopathy; retinol-binding protein;term infant
新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿常见病和多发病，其临床致死率和致残率引起广泛关注。由于其发病机制尚不明确，目前仍以“三支持三对症”作为主要处理措施[1]。其病情程度不同，预后也有较大差异。因此，我们尝试探讨尿视黄醇结合蛋白(RBP)在HIE患儿病情评估中的作用，以利于临床治疗和评估预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象 系本院新生儿科2008年8月—2009年4月住院的HIE患儿130例。入选标准为胎龄37～42周，体重2500～4000g，母亲均健康。产前胎心、胎动均正常，以出生时有窒息的患儿，符合中华医学会儿科学分会新生儿组HIE的诊断标准[2]，排除其他疾病如：严重颅内出血、颅内感染、新生儿呼吸窘迫综合征等。分为三组:轻度HIE组48例(男23例,女25例)，中度HIE组57例(男30例,女27例)，重度HIE组25例(男10例,女15例)。按HIE治疗协作组所提出的治疗方案治疗[3]。另选择同期出生的正常新生儿50例(男34例,女16例)作为对照组。HIE组与正常组新生儿在母亲年龄、出生胎龄和体重上差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 标本采集 HIE组与正常组新生儿分别于出生后第1d、3d、5d、7d,用一次性尿袋留取新鲜尿液5～7ml,离心后取上清液-40℃保存待测。
1.3 仪器和试剂 采用免疫透射比浊法，在OLYMPUS AU400全自动生化分析仪上检测尿RBP。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件分析，计量资料采用均数±标准差，多组间比较采用单因素方差分析，相关分析采用Spearman相关分析。取α=0.05为检验标准。P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 对照组与HIE组尿RBP的比较 见表1。表1 对照组与HIE组尿RBP的比较注：与对照组比较，▲P<0.05;与轻度HIE组比较，△P<0.05;与中度HIE组比较，★P<0.05
2.2 不同病情HIE患儿尿RBP与病情程度相关分析 r=0.846, P=0.000。两者存在显著正相关关系。
3 讨论
HIE作为新生儿科一种常见病和多发病，越来越受到临床医生的重视。其发病机制尚不明确，因此目前尚无特异性治疗方案。早期积极干预治疗，能明显降低HIE的病死率和致残率。我们通过研究不同病情HIE患儿的尿RBP，以利于临床治疗和评估预后。RBP是一种低分子量的亲脂载体蛋白质，其相对分子质量为21 000。主要由肝细胞合成，广泛分布于血液、脑脊液、尿液及其他体液中[4]。血液中RBP经肾小球滤过后，在肾近曲小管被重吸收而分解。正常人尿中RBP排量极微， 肾小管受损时，影响了RBP的重吸收及降解，尿中含量明显增加[5]。RBP是反映肾近曲小管损伤的敏感指标。若随着病情的恢复尿RBP逐渐降至正常水平，提示为机体在应急状态下产生的、一过性的、功能性蛋白尿，一般无须特殊治疗;若尿RBP持续增高且出现尿蛋白阳性或伴有其他肾损伤指标的异常，表明肾脏有明显的病理改变[6]。本研究显示病程第1天,患儿RBP含量明显高于正常新生儿,且病情越重,含量越高,其程度与缺氧缺血严重性呈正相关。随着日龄增加,其含量逐渐下降,可能的解释是：缺氧缺血后的复苏,血流再灌注与血氧供应恢复,短时间内生成大量自由基并引起脂质过氧化;随着体内自由基被迅速灭活和清除以及由于缺氧缺血导致患儿肾脏损伤随病情好转而渐渐恢复，RBP浓度很快又降至正常水平。病程第3天,中、重度HIE患儿RBP含量仍高,提示再灌流现象持续时间较长、自由基的持续产生和体内仍有脂质过氧化损伤情况存在，患儿肾脏损伤未能很快恢复。新生儿窒息的本质是缺氧，缺氧早期的生理改变为全身血流重新分布以保证心、脑、肾上腺等生命器官的血流量。同时肾脏、胃肠道和皮肤等脏器的血流灌注下降。由于肾小管分布和血液供应的特点决定了肾小管对缺氧缺血特别敏感，尤其是近曲小管[7]。当血流灌注明显下降时可出现肾小管上皮细胞的肿胀坏死，轻微的肾小管损伤即可影响对RBP的再吸收[8]。同时肾脏发生缺血缺氧使肾小球滤过膜通透性增加。RBP的半衰期很短(0.5d),在营养不良早期就明显降低，因此判断机体蛋白质-热量营养不良的灵敏性较高，且能灵敏地反映机体的应激状态[9]。有研究发现当机体补充各种营养后，首先恢复的营养指标是RBP， RBP可作为新生儿营养评价的敏感指标，其水平先于体重、皮下脂肪等人体测量指标的改变[10,11]。另外，Gavi等研究发现[12]，人体的RBP主要由脂肪组织和肝脏分泌，肥胖者的血清RBP水平升高，与体脂异常分布及胰岛素水平相关。RBP通过影响胰岛素受体后信号传导导致机体的糖脂代谢紊乱。由于新生儿的临床症状不明显，因此通过测定尿RBP来反映HIE患儿病情程度有一定参考价值，有利于早期干预治疗以及判断患儿预后。尤其是仅需尿液样本，这种无创伤性检测方法值得临床推广应用，并可避免因反复抽血操作而引起的医源性失血及增加感染的机会。
【参考文献】
1 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学,第3版.北京：人民卫生出版社,2003：762-771.
2 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准. 中华儿科杂志, 2005, 43(8):584.
3 “九五”攻关项目HIE治疗协作组. 新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿). 现代实用医学, 2003, 15(3):195-196.
4 张国林,王希英.急性有机磷农药中毒患者尿视黄醇结合蛋白的检测.中华急诊医学杂志,2005,14(9):757-759.
5 苏良香,陈志祥,张建平,等.尿RBP和mAlb检测对新生儿窒息肾损害早期诊断的价值.检验医学,2009，24(10):759-761.
6 贺建同,付政.尿视黄醇结合蛋白、血肌红蛋白、心肌肌钙蛋白Ⅰ检测在窒息新生儿心肌和肾脏损害中的应用.实用儿科临床杂志,2006,21,20:1434-1435.
7 江浪进,李云慧,刘政.脐静脉血中RBP、PA、TRF在新生儿营养评价中的作用.中国实验诊断学,2005,9(5):781-782.
8 郑建云.新生儿窒息后尿微量白蛋白检测的临床意义.中国妇幼保健杂志，2007，22(5)：594-595.
9 陈浩,田恒力,胡锦,等.脑外伤急性期血清前白蛋白与视黄醇结合蛋白的测定及临床意义.上海医药,2008,31(7):480-482.
10 葛青玮.视黄醇结合蛋白、前白蛋白在新生儿营养评价中的意义.检验医学,2007,22(2):198-199.
11 梁学颖，徐琪寿.视黄醇结合蛋白的分子生物学.生理科学进展，2000，31：277-279.
12 Gavi S, Stuart LM, Kelly P, et al. Retinol-binding protein 4 is associated with insulin resistance and body fat distribution in nonobese subjects without type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92:1886-1890.
【摘要】 目的 探讨申捷治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效。方法 将30例中度足月新生儿缺氧缺血性脑病患儿治疗前后进行对照,治疗时除常规治疗外,加用申捷(GM1)20mg/d，7天为1个疗程。观察治疗前后疗效及新生儿行为神经测定(NBNA) 的差异。结果 治疗前后 NBNA 评分比较,差异有显著性(P<0.05)。在GM1 的治疗过程中,未发现任何不良反应。结论 GM1 治疗新生儿缺氧缺血性脑病有明显疗效。
【关键词】 申捷;缺氧缺血性脑病;足月;新生儿
新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期窒息引起的脑损伤,是引起新生儿死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一,至今尚无满意的治疗措施。神经节苷脂广泛存在于中枢神经系统,对中枢神经系统损伤有一定的治疗和保护作用, 目前多为进口药,费用相对高,为探讨国产单唾液酸四己糖神经节苷脂(申捷GM1)对新生儿缺氧缺血性脑病(H IE)治疗价值及安全性, 我科在综合治疗基础上加用国产GM1注射液,疗效显著,治疗中未发现不良反应。我院新生儿科2006年2月—2010年2月应用GM1 治疗新生儿缺氧缺血性脑病30例,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组病例取自2006年2月—2010年2月新生儿科收治的足月新生儿缺氧缺血性脑病(中度)30 例,诊断依据及临床分度符合新生儿缺氧缺血性脑病的标准[1]。男13 例,女17 例,胎龄37～40+5周(38.7 周)。
1.2 治疗方法 所有患儿均采用支持、对症、脱水、止惊和降颅压等常规治疗,脱水剂应用3天,停脱水剂后应用申捷GM1 20mg/d,7天为1个疗程,并在应用申捷前和应用申捷后7至10天内(新生儿期内)由专人作NBNA测定。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2 检验,计量资料采用t检验,以均数±标准差(〖x〗±s) 表示,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
疗效判定：显效:临床症状、体征(意识、原始反射、肌张力、惊厥、前囟、瞳孔、中枢性呼吸衰竭) 于3d内消退者;好转:临床症状、体征于3～7d 消退者;有效:临床症状、体征于7～14d 消失者;无效:临床症状、体征于14d后仍未完全消失者。以显效和好转例数计算总有效率。两组治疗结果见表1 。治疗前后NBNA比较,差异有统计学意义(P<0.05) 见表2。表1 缺氧缺血性脑病患儿疗效表
3 讨论
许多研究发现,新生儿脑缺氧缺血后脑内神经元间隙中谷氨酸、门冬氨酸大量堆积，大量的兴奋氨基酸过度激活相应的受体,扩大其第二信使的效应,使突触后神经元过度兴奋[1],可引起细胞凋亡。并可通过多种途径产生大量的氧自由基,引起脂质过氧化反应,由于氧自由基在细胞内蓄积,破坏细胞膜的完整性和通透性,可使细胞膜裂解,血脑屏障破坏和脑水肿形成。神经节苷脂广泛存在于中枢神经系统,是一种含唾液酸的神经鞘糖脂,既有脂溶性,又有水溶性,在中枢神经系统中水平丰富,尤以大脑灰质中水平最高。中枢神经系统受损后, GM1是唯一可通过血脑屏障的神经节苷脂, 聚集到受损脑区, 并整合到神经细胞膜发挥作用[2]，同时可加强营养因子对神经细胞的作用,促进神经再生,减少病灶周围细胞的死亡。近年来被广泛用于神经系统损伤和修复治疗中。已广泛应用于临床,但临床用药多为进口产品施捷因针。本组资料应用GM1 治疗HIE,通过治疗前后NBNA 评分结果明显高于治疗前,统计学分析差异有显著性,且无一例出现不良反应。说明神经节苷脂申捷(GM1)治疗中度新生儿缺氧缺血性脑病患儿取得较好的临床疗效,可促进新生儿缺氧缺血性脑病患儿意识、反射、脑水肿、肌张力等神经体征恢复,对新生儿缺氧缺血性脑损伤有明显的神经保护作用。总之,神经节苷脂GM1 作为新型神经保护剂,对缩短新生儿缺氧缺血性脑病病程,提高治愈率,降低致残率等有积极意义,值得临床推广应用。因此,在综合治疗基础上应用国产申捷( GM1)对患儿临床恢复,提高治愈率,降低伤残率,有积极意义。
【参考文献】
1 金汉珍.实用新生儿学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003：765-770.
2 Schengrund CL, Mumment CM. Exogenous gangliosides : How do they cross the blood-brain barrier and how do they inhibit cell proliferation?Ann N Y Acad Sci, 1998,845:279-831.
